Habilidades de Comunicao: Abordagem centrada na pessoa

Mariane Ceron

Mdulo Psicossocial

HABILIDADES DE COMUNICAO: ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

da F A M I L I A

E M

Sumrio

Habilidades de Comunicao: Abordagem centrada na pessoa..... 21

Introduo ........................................................................................ 25 Axiomas bsicos da comunicao ....................................................... 27 Elementos que influenciam a comunicao........................................ 30 Comunicao no verbal ................................................................... 34 A entrevista clnica centrada na pessoa ............................................... 36 Referncias ........................................................................................ 41

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Introduo
Raras so as pessoas que no tenham qualquer histria de insatisfao em relao aos profissionais de sade. Na maioria das vezes, as queixas sobre o atendimento dizem respeito a falhas de comunicao com o profissional: a inabilidade em acolher e escutar o suficiente para tirar concluses; a utilizao de jargo excessivamente tcnico e pouco compreensvel ao ouvinte; ou mesmo certa frieza demonstrada pelo profissional diante da situao global de vida do paciente. No contexto da Estratgia Sade da Famlia, a comunicao possui importncia ainda maior. fundamental conquistar e manter vnculo com as diversas famlias do territrio de sade, visando realizao do cuidado em acordo com os princpios da universalidade, da longitudinalidade e da integralidade do SUS. Somos a porta de entrada do sistema e nos encontramos expostos s mais diversas demandas, queixas e pedidos da comunidade. Para problematizar ainda mais nosso papel, devemos lembrar que as famlias, na maioria das vezes, foram historicamente educadas segundo: o paradigma assistencialista centrado na dor/ doena; a crena na cura mgica pelo acesso aos equipamentos de ltima gerao do hospital; e a f na histrica figura do mdico, que teria o poder quase divino de salvar vidas. Nesse universo, portanto, no nada fcil a tarefa de coordenar as aes de cuidado s famlias de acordo com as possibilidades apresentadas pela equipe e pela rede de servios. No nvel da Ateno Primria, no possumos acesso a esse campo das curas imediatas, desejado pela populao. Nossa clnica diferente, pois trabalhamos de acordo com outro modelo assistencial visando promoo e preveno de sade, apostamos nas mudanas de hbitos de vida e na transformao sociohistrica e participativa dos determinantes de sade. Construmos nossas prticas a partir do princpio da integralidade do atendimento, unificando nossos olhares sobre as mais complexas dimenses do contexto bio-psico-social familiar e comunitrio, por meio da soma de esforos da equipe interdisciplinar. Ao lidar com o complexo contexto social, ambiental, histrico e humano do territrio de sade, ampliamos nossa viso, e a equipe passa a ser uma instncia estratgica de atuao, mais do que apenas um profissional especfico por exemplo, o mdico. Nesse contexto, as tecnologias leves de cuidado passam a ter elevada importncia, pois passam a fazer parte dos nossos objetivos: a capacidade de diagnstico precoce visando preveno de agravos; a capacidade de reconhecer situaes socioambientais que comprometam a sade; a capacidade de estabelecimento de vnculo visando transformao;

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a capacidade de sensibilizao; a capacidade de motivar para adeso aos cuidados sade; a capacidade de educar a comunidade fortalecendo o seu empoderamento, para a construo ativa e participativa do SUS.

Saiba MaiS... As tecnologias leves se encontram em contraste com as tecnologias pesadas, tais como os equipamentos especializados, de ltima gerao, presentes em hospitais e laboratrios especializados, especialmente no nvel tercirio de Ateno Sade. So as habilidades de comunicao verbais e no verbais, a capacidade de vnculo afetivo e as atitudes em relao aos usurios que melhoram a qualidade do atendimento e sua resolutividade.

O desafio no desenvolvimento de habilidades de comunicao se traduz na capacidade que temos de ser mais assertivos em nossas intenes teraputicas. O primeiro passo substituir a tradicional relao distanciada, aparentemente neutra e livre de afetos com o paciente, por nveis mais profundos de acolhimento e vnculo com as famlias. A relao se torna mais humanizada e horizontal por meio de falas, perguntas, posturas e gestos capazes de gerar empatia e acolhimento, minimizando os lugares de poder historicamente institudos no relacionamento entre profissionais de sade e pacientes. Assim, os pacientes transformam-se em sujeitos. Empregamos de 85% a 90% de nosso tempo de trabalho nos comunicando, e sabemos que a qualidade dessa comunicao aumenta a adeso ao tratamento, melhora o prognstico, aumenta a satisfao e diminui denncias e processos contra profissionais de sade. Certos questionamentos passam a fazer sentido: O que uma boa comunicao? Do que precisamos para nos comunicar melhor? Que aspectos da minha forma de me comunicar podem ser transformados para melhorar minha clnica?

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Axiomas bsicos da comunicao

GloSSrio
O grupo Escola de Palo Alto, conjunto de pesquisadores que se reuniu no final da dcada de 1950 para estudar o fenmeno da comunicao humana, debruou-se sobre essas indagaes. Em 1971, depois de estudar os princpios elementares da Ciberntica e da Teoria Geral dos Sistemas, o grupo (na poca eram Watzlawick, Beavin e Jackson) realizou experimentos sistemticos com pacientes esquizofrnicos, estabelecendo 5 axiomas bsicos da comunicao. Grupo EScola dE palo alto: Conhecida como Colgio Invisvel, o grupo Escola de Palo Alto surge nos anos 1950 tendo como base uma equipe de pesquisadores (Jackson, Haley, Weakland, entre outros) liderada por Gregory Bateson. Fonte: <http://es.wikipedia.org/ wiki/Escuela_de_Palo_ Alto>.

1) 2)

Resumidamente, so eles: No possvel no se comunicar.

Estamos sempre interagindo uns com os outros. As diversas formas de agir, olhar, portar-se, falar, gesticular etc. sempre comunicam algo. Ainda que no considere a existncia de outra pessoa no ambiente, estar comunicando algo: indiferena ou indisponibilidade, por exemplo. Toda comunicao tem um aspecto de contedo e um aspecto relacional.

comum a percepo de sutilezas na forma como o outro nos passa alguma mensagem. Um exemplo corriqueiro quando algum diz sim, mas na verdade est querendo dizer no. O indivduo tem inmeras formas de mostrar que a negativa mais verdadeira do que a mera palavra sim. Isso significa que a comunicao muito mais do que seu mero contedo. O entendimento do contexto relacional fundamental para uma melhor compreenso da comunicao. Sem a devida considerao do contexto relacional dos interlocutores, no possvel compreender a mensagem. A interpretao de ironias e cinismo, por exemplo, depende disso. So duas formas comuns e corriqueiras de comunicao que se manifestam justamente por meio de maneiras invertidas de explicitar contedos. Nessas formas de comunicao, o sim quer dizer no, o bonito quer dizer feio, e assim por diante. E essas colocaes podem denotar inimizade entre os interlocutores, ou apenas uma piada, dependendo do contexto relacional. Outra situao comum quando ambos falam apenas aquilo que esto autorizados a falar um para o outro, mesmo que no estejam de acordo com o que est sendo dito.

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Por exemplo, no ambiente de trabalho, frequente a equipe concordar com ideias que racionalmente no so to adequadas, sem question-las. Por questes hierrquicas, medo e/ou competitividade, as pessoas estabelecem falsos consensos. Um bom observador, no entanto, percebe que h sinais de objeo no verbais ideia colocada seja na forma exagerada e teatral com que as pessoas exibem concordncia, seja pela reao de apatia, cabea baixa, desvio de olhar, de ateno etc. Um exemplo comum na clnica de Ateno Primria Sade quando informamos e orientamos os pacientes para a mudana de hbitos. O paciente comumente orientado a adequar seus hbitos de vida aos chamados hbitos saudveis de promoo e preveno sade. Praticar exerccios fsicos e parar de fumar, de beber e de comer doces, frituras e sal etc. so algumas das orientaes corriqueiras. comum que ele concorde superficialmente com o plano. No entanto, j sai do unidade de sade certo de que no realizar o que foi proposto. O relacionamento entre paciente e profissional no foi suficiente para que ele colocasse verdadeiramente suas formas de entendimento, seus sentimentos, suas dvidas etc. nem que refletisse sobre como adequar seu cotidiano aos novos padres. A falha na comunicao faz com que se crie uma rotina na qual se ouve o que se tem de ouvir e se responde o que se tem de responder, num crculo vicioso que esvazia o sentido das consultas, baixa a resolutividade das aes de promoo e preveno e, por fim, faz pacientes e profissionais se sentirem desmotivados.

3)

A natureza da relao depende de sequncias de comunicao prvias estabelecidas pelos comunicantes.

As diversas formas de comunicao so apreendidas ao longo das histrias de vida de cada sujeito, influenciando em como cada um age em relao aos demais. As bagagens apreendidas por cada comunicador influenciam na forma como vo se comunicar um com o outro no momento presente, pois os predispe a um conjunto maior de sinais e mensagens, que sero interpretados e compartilhados por ambos. Os aspectos relacionais entre os interlocutores, bem como o entendimento sobre o que dito, so historicamente determinados por interaes prvias entre ambos e por padres culturais definidos. Isso conspcuo quando observamos pessoas que j se conhecem muito bem e que possuem histria prvia de entendimento e boa comunicao. Um casal que vive junto h algum tempo, por exemplo, capaz de reconhecer, mesmo de longe, quando o cnjuge est gostando de uma festa, ou quando est incomodado e querendo ir embora. Prescindindo de linguagem oral, so capazes de reconhecer os sinais no outro que expressam opinies e posicionamentos. Histrias prvias nas quais os membros possuem dificuldade de comunicao tambm refletem aspectos relacionais. Seja por apatia, desconfiana ou desinteresse, a qualidade da comunicao cai. Por exemplo, se a cada nova conversa acontecem novas formas de agresso

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e ofensivas, o crculo vicioso pode aumentar em espiral at migrar para agresses fsicas, ou os membros podem vir a no mais acreditar na capacidade de resoluo de seus conflitos por meio da comunicao, o que causar uma ruptura de vnculo ou uma minimizao da importncia das consideraes do outro.

4) 5)

Os seres humanos se comunicam tanto digital como analogicamente.

O termo comunicao digital utilizado para designar a forma comunicativa dos contedos explcitos a partir da linguagem convencional pertencente cultura vigente entre os comunicantes podendo ser verbal ou gestual. J a comunicao analgica representa a modalidade relacional da comunicao, utilizando mais recursos no verbais e tipicamente imprecisos, tais como expresses faciais, posturas, sinais paralingusticos (como entonao de voz), e assim por diante. Ambas acontecem simultaneamente, por meio dos mltiplos canais da expressividade humana (expresses faciais, postura, olhar, movimentos do corpo, toque, entonao de voz, ritmo da fala etc.). impossvel, por exemplo, falar uma palavra sem qualquer entonao. E a dimenso da entonao vincula o contedo com o contexto relacional, determinando o sentido da mensagem.

Todos os intercmbios comunicativos so simtricos ou complementares, respectivamente, e se baseiam na igualdade ou na diferena.

Complementaridade e simetria so conceitos inspirados em formas geomtricas e assinalam que a comunicao pode ser compreendida mediante conceitos vindos da geometria e suas formas. Com o tempo, optou-se por nomear essas regras a partir de conceitos mais abrangentes, e no to relacionados s formas geomtricas, pois o carter da comunicao , muitas vezes, mais vago do que uma forma geomtrica. Assim, esses conceitos geomtricos foram substitudos pelos conceitos mais genricos de igualdade e diferena de comportamento, que tambm buscam mostrar que a dinmica comportamental dos interlocutores obedece a regras bsicas. Os comportamentos dos interlocutores se desenvolvem a partir do primeiro comportamento do emissor, em sequncia temporal. Segundo esse axioma, estabelece-se uma lgica na forma como se desenvolvem, seja ela complementar/igual, ou simtrica/ diferente. Por exemplo, se um dos interlocutores comea com agressividade e o outro responde com passividade, trata-se de complementaridade ou diferena. Se mesma agressividade o outro responder tambm com agressividade, ser um comportamento simtrico ou baseado na igualdade.

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Elementos que influenciam a comunicao

O grupo Escola de Palo Alto tambm desenvolveu consideraes sobre os elementos que influenciam a comunicao, e os dividiram entre dois tipos: rudos e interferncias. Os rudos so elementos fsicos externos aos participantes da comunicao, por exemplo, sala de recepo inadequada Unidade de Sade, uma enorme quantidade de pessoas, arquitetura e decorao inapropriadas, interrupes consulta (como chamadas telefnicas). J as interferncias so internas aos comunicadores, dividindo-se em trs classes: as interferncias cognitivas, as interferncias emocionais e as interferncias socioculturais. As interferncias cognitivas dizem respeito incapacidade do paciente de se expressar de maneira compreensvel, devido, por exemplo, a fortes crenas mgicas sobre o papel do mdico, ou convices sobre aspectos de cuidar ou curar. Por parte dos profissionais de sade, tambm h crenas baseadas nos princpios tradicionais, mecanicistas e cartesianos da cincia, alm do aspecto supostamente neutro e distanciado da figura do mdico. Este tambm tende a ignorar aspectos psicossociais de seus pacientes, o que tambm atrapalha a comunicao. As interferncias emocionais se apresentam quando os pacientes possuem algum transtorno psiquitrico (depresso, ansiedade etc.), ou emoes extremas (ressentimento, agressividade). Ou ainda, nos casos em que o entrevistador disfuncional e demonstra desresponsabilizao, desinteresse, ou mesmo uma excessiva projeo sobre o paciente (por exemplo, pressupor que adolescentes grvidas so irresponsveis e imorais, generalizar e tratar todas com sermes moralistas, sem nem sequer escutar as histrias de vida delas). As interferncias socioculturais so exacerbadas quando h notvel diferena sociocultural entre o paciente e o profissional. Isso incide nas crenas de custo-benefcio sobre a comunicao pretendida: Para que me dar ao trabalho se ele no vai me entender, pois vive em outro mundo?. Devido s diferenas, o princpio da reciprocidade ou seja, da capacidade que um tem de influenciar o outro , colocado em xeque. A partir do momento em que o processo de comunicao se inicia, tambm comea o processo de formao da imagem do outro. Desde o incio, criamos esteretipos, antecipamos conhecimentos sobre o outro, visando suprir nossa falta de conhecimento prvio. Isso faz parte do modo como o ser humano funciona em sua busca por conhecer o mundo ao seu redor. Porm essa primeira impresso no pode se perpetuar ao longo do desenvolvimento da relao com o outro. Muitas pressuposies prejudicam a comunicao e fazem com que os esteretipos se perpetuem, diminuindo a qualidade do vnculo.

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fundamental que ns nos percebamos como seres humanos, que, como outros, vivemos tecendo ativamente esteretipos sobre os demais. O autoconhecimento o ponto de partida de qualquer transformao. A ideia refletir sobre nossas prprias tendncias pessoais a estereotipar os demais, buscando analisar quais so as origens dessas tendncias. preciso ter reflexo, autocrtica e percepo do outro para manter o esteretipo em suspenso e permitir a emergncia do outro tal como ele . O profissional de sade deve cuidar de suas prprias tendncias em vez de estereotipar seus pacientes. Assim, ter menores chances de desenvolver problemas no vnculo com estes. Sem a problematizao de seus prprios pontos de vista, o profissional acaba por potencializar o chamado efeito halo, segundo o qual o esteretipo invade tudo o que o paciente faz. Por exemplo, as queixas que os profissionais fazem de seus pacientes so frequentemente generalizantes, tais como: so todos ignorantes, no entendem nada, no gostam de se cuidar, no adianta falar, pois no escutam... Dessa maneira, perde-se o potencial do encontro e a capacidade de transcender barreiras em direo ao paciente. Nos momentos em que o conformismo toma conta do discurso dos profissionais de sade, cabe chamar ateno para um erro fundamental de atribuio que costuma fazer parte do nosso cotidiano: interpretar nos outros algo que inconscientemente atribumos a ns mesmos. Por exemplo, o profissional inseguro acerca de seus conhecimentos poder desenvolver a ideia de que seus pacientes no sabem de nada e so completamente ignorantes, no adiantando lhes explicar nada acerca da doena. Nesse processo, o profissional se vincula competitivamente ao paciente, a partir da projeo de seu prprio sentimento de insegurana e inferioridade, ou mesmo ignorncia. Antes de olhar para si mesmo, tender a estereotipar seus pacientes. O conceito de profecia autorrealizada explicita exatamente esta situao: as expectativas que temos sobre os pacientes fazem com que, inconscientemente, nos impliquemos mais, ou menos, na relao teraputica. Pensando em possveis solues para tais problemas, algumas estratgias podem ser interessantes. Nas situaes em que o paciente causa incmodo e irritabilidade por algum motivo, o profissional pode procurar imaginar aspectos positivos nele, exercitando o olhar compreensivo. Tambm fundamental analisar a contratransferncia, ou seja, realizar a anlise sobre os sentimentos e sensaes que o paciente nos desperta e que fazem mais parte de nossa histria de vida do que do prprio contexto do encontro. O profissional deve refletir sobre sua histria de vida e identificar a origem dos sentimentos e esteretipos que surgem do vnculo teraputico. Outro cuidado importante a anlise das expectativas do vnculo estabelecido com os pacientes, evitando a formao de iluses de parte a parte. Na construo de um processo comunicativo de qualidade, tambm fundamental a preocupao com a construo da nossa imagem profissional. Nesse sentido, aspectos cenogrficos so bastante importantes, tais como: a organizao da consulta, o jaleco, o estetoscpio etc. A preocupao com a aparncia fundamental. Cuidados com o aspecto externo, o respeito, as maneiras e as caractersticas do profissional, a cordialidade, a receptividade

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e as suas demonstraes de interesse pelo paciente so muito bem-vindos. Um dos atributos importantes o fortalecimento do sentimento de empatia entre profissional e usurio, o que diferente de simpatia. A empatia a capacidade do ser humano de se colocar no lugar do outro e entrar em sintonia com as formas pelas quais este passa pelas circunstncias da vida. um sentimento geralmente vivido em mo dupla. No se trata de estar sempre sorrindo, com simpatia, mas, sobretudo, de estar junto com o outro, compartilhando o momento vivido. So ainda qualidades do profissional que se comunica bem: A reatividade, ou capacidade de responder ao outro a partir de um ritmo condizente ao ritmo do outro, sem atropel-lo, nem abandon-lo em um monlogo. Diz respeito, portanto, ao tempo entre o momento em que o paciente parou de falar e o profissional comea; A assertividade a capacidade de o profissional atuar com deciso, clareza e sabendo o que pretende a cada momento, com atitude ativa, mas sem ser rude. So critrios para comunicao eficaz na entrevista clnica: Profissional e paciente concordam sobre o contedo da entrevista e seus objetivos; As maneiras de demonstrao de interesse pelo paciente: a maneira de escutar. Esta exige habilidades psicomotoras, tais como sinais faciais de acordo com o relato, olhar que mostra interesse, mudanas dinmicas e sintnicas com as reaes do paciente de alegria, solidariedade, tristeza etc. Durante a escuta, o profissional deve procurar manter um estado mental de serenidade, concentrao e interesse genuno pela outra pessoa; a maneira de falar tambm muito importante. Sabe-se que o indicador mais utilizado pelo paciente para saber se o profissional ou no competente. o modo como o profissional aparenta seu grau de segurana em relao s suas tcnicas e conhecimentos. Os gestos mais associados insegurana so: pr as mos sobre a boca, jogar o corpo bruscamente para trs, pigarrear, falar como se fizesse um ditado.

As habilidades de comunicao so tecnologias leves de cuidado fundamentais para o cumprimento dos objetivos da entrevista clnica em sade: construir um bom relacionamento com o paciente; coletar os dados pertinentes; estabelecer concordncia mtua e adequao do plano de tratamento realidade do paciente. Assim, determinadas aes transformam-se em estratgias importantes, tais como: cumprimentar a pessoa pelo nome; ouvir atentamente;

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detectar e responder s situaes emocionais; coletar dados; no interromper o paciente; incentivar seu modelo explanatrio; considerar fatores psicossociais; desenvolver uma compreenso compartilhada sobre a situao; concordar no plano de tratamento; fornecer informaes; utilizar corretamente o encorajamento e a motivao; negociar um plano; criar laos; negociar mudanas de comportamento possveis.

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Comunicao no verbal
Um componente fundamental da atividade comunicativa seu aspecto no verbal. De acordo com o que se demonstra no plano dos gestos, das expresses faciais e dos movimentos corporais, um determinado contedo pode ganhar sentido inteiramente diferente em relao ao seu sentido manifesto. A comunicao no verbal compe o que se chama de paralinguagem. A paralinguagem, juntamente com outros elementos da comunicao, o pano de fundo contextual que indica o que est sendo comunicado. Ela permite identificar os aspectos relacionais da linguagem, por exemplo, o ideoleto. Por meio do ideoleto, pode-se descobrir o grupo social de pertencimento de quem se comunica. Trata-se de um conjunto de signos que possibilita reconhecer sexo, idade, nvel sociocultural etc., relacionando-se diretamente com a forma pela qual as palavras so pronunciadas e com o vocabulrio que utilizado na comunicao.

Saiba MaiS... Na entrevista de sade, a paralinguagem fundamental, pois permite reconhecer o ideoleto do comunicante com base na percepo das inflexes da voz que podem transmitir emoes, tais como ansiedade, tenso, segurana etc. , das modulaes da voz e do seu timbre. Esse conjunto tambm transmite esteretipos e possibilita que tanto o profissional quanto o paciente interpretem e construam suas percepes um sobre o outro.
Outra dimenso da paralinguagem a proxmica. Ela representa o modo como utilizamos o espao e as questes relacionadas territorialidade. A maneira como sentamos mesa, o grau de aproximao do paciente, o contato corporal, o aperto de mos, a utilizao do olhar e a angulao do corpo podem denotar sinais de aceitao, rechao, ou mesmo relaes hierrquicas. As distncias relacionais ntimas, pessoais e sociais so representadas por gestuais relacionados proxmica. A outra dimenso a cinsica, que se refere ao conjunto de gestos corporais e expresses faciais, bem como quantidade e qualidade desses movimentos. A cinsica pode denotar diferenas entre adultos e idosos, por exemplo. O modo como o gestual cinsico se apresenta pode ser: sincrnico (para as aes dos comunicantes), ou sintnico (em relao s suas emoes).

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A cinsica composta por gestos que podem ou no seguir padres culturais definidos. As funes da cinsica na comunicao so: a regulao da comunicao, ou seja, delimitar o fluxo comunicativo; a ilustrao da comunicao, que descreve e apoia os contedos verbais; e a adaptao da comunicao, que amortece a tenso interior dos comunicantes.

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A entrevista clnica centrada na pessoa

Segundo Lewin (2001) e Tizon (1989) apud Borrell-Carri (2004), o modelo de entrevista clnica centrada na pessoa acontece quando o profissional promove uma relao de cooperao com o paciente. Nessa metodologia, os protagonistas encontram um terreno comum para abordar as preocupaes do paciente, as decises a serem tomadas e as suas ideias sobre o que ocorre e o que deve ser feito. Levam-se em conta as suas expectativas e as suas experincias pessoais e culturais em relao enfermidade, e tambm as de sua comunidade. Para Pytnam (1995) apud Borrell-Carri (2004), as caractersticas operativas da entrevista clnica centrada na pessoa incluem algumas atitudes por parte do profissional, tais como: permitir ao paciente a livre expresso de suas preocupaes mais importantes; buscar que sejam verbalizadas perguntas concretas; favorecer e motivar que os pacientes expliquem suas crenas e expectativas sobre a sua enfermidade; facilitar a expresso emocional do paciente; proporcionar informaes ao paciente e esclarecer suas dvidas; envolver o paciente na construo do tratamento, buscando entrar em acordo quanto forma como ele acontecer. Portanto, a entrevista clnica centrada na pessoa foge tradicional forma de construo da clnica mdica, focada exclusivamente no diagnstico e na conduta, ou seja, em perguntas direcionadas identificao da doena e ao posterior esclarecimento acerca do tratamento. Essa abordagem visa a um encontro menos diretivo, permitindo que o paciente tome parte na conduo da entrevista e na escolha do tratamento. Prioriza-se a pessoa, no a doena. Segundo Stewart et al., [...] uma atuao centrada na pessoa apresenta resultados positivos comparada aos modelos tradicionais de abordagem, pois: diminui a utilizao dos servios de sade, aumenta sua satisfao, diminui queixas por m-prtica, melhora a aderncia aos tratamentos, reduz preocupaes, melhora a sade mental, reduz sintomas e melhora a recuperao de problemas recorrentes (STEWART et al. 1995). Para Stewart et al. (1995), a abordagem centrada na pessoa um modo de transformar e qualificar o mtodo clnico tradicional. Nele, o profissional sabe do que o paciente necessita e este cumpre as orientaes, seguindo o padro:

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Paciente vem consulta

Queixas e sintomas

Anamnese Exame clnico Exames complementares

TRATAMENTO

DIAGNSTICO Sindrmico ou enfermidade

Figura 1 Mtodo centrado na doena

A entrevista clnica centrada na pessoa um modelo que rev essa prtica clnica tradicional, em busca de humaniz-la e aumentar sua resolutividade. Segundo propem os autores, as etapas seguintes so:

Histria Exame clnico Exames complementares

Sentimentos Ideias Funes Expectativas

Enfermidade (disease) Doena (illness)

PESSOA

contexto prximo contexto distante

Problemas Objetivos Papis

Decises conjuntas

Figura 2 Mtodo Clnico centrado na pessoa

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Na metodologia apresentada, os componentes interativos envolvidos em cada etapa so: 1. Explorando a enfermidade e a experincia da pessoa em estar doente: o primeiro passo envolve levantamento de dados, escuta qualificada e acolhimento, de modo a estruturar o vnculo com o paciente. importante explorar as informaes objetivas e tecnicamente relevantes ao diagnstico diferencial, juntamente com as dimenses subjetivas e as experincias relacionadas ao adoecimento, tais como: ideias, sentimentos, expectativas e efeitos no funcionamento do organismo e da famlia. 2. Entendendo a pessoa como um todo (pessoa, contexto e ambiente): nesta etapa, fundamental tomar a iniciativa de formular perguntas semidirigidas e manter postura de escuta qualificada, permitindo pessoa expressar-se e narrar sua histria de vida pessoal e familiar, formulando reflexes sobre seu atual estgio de desenvolvimento pessoal. O contexto de vida e pertencimento da pessoa emerge quando exploramos as relaes familiares e sociais de seu contexto e que envolvem, ou esto sendo afetadas, pelo adoecer. igualmente importante realizar perguntas quanto ao ambiente fsico de convvio, especialmente os aspectos envolvidos no adoecimento, refletindo sobre potenciais mudanas a serem vividas nesse mbito depois do incio do plano teraputico. 3. Elaborando projeto teraputico comum e manejo dos problemas: aqui importante chegar concluso conjunta sobre quais sero os problemas abordados e em que ordem de prioridade sero enfrentados. Os objetivos do tratamento so pactuados conjuntamente e claramente entre profissional e paciente. Ambos refletem e pactuam os papis de cada um no manejo dos problemas apresentados. 4. Incorporando promoo e preveno sade: neste passo, o foco pensar em potenciais mudanas em virtude do aumento da sade global da pessoa. Exploramos como reduzir riscos, buscamos a deteco precoce de doenas e agravos sade e visamos diminuio dos efeitos negativos das doenas na qualidade de vida da pessoa. 5. Intensificando relao profissional de sade e usurio: durante a abordagem centrada na pessoa, h a transformao das caractersticas tradicionais de interao teraputica. Busca-se humanizar o vnculo, atingir maior horizontalidade e possibilidade de empatia. O poder que tradicionalmente era atribudo ao profissional da sade em detrimento do paciente passa a ser dividido. O vnculo, a confiana e o dilogo constantes fazem com que a relao entre ambas as partes seja cuidada, sanando o comportamento de medos e expectativas mgicas. A possibilidade de compartilhar histrias de vida e trabalhar a dimenso afetiva do vnculo de cuidado favorece o processo de autoconhecimento de ambas as partes. Na vivncia dessa nova possibilidade clnica, o profissional tem a oportunidade de explorar a transferncia e a contratransferncia, aprendendo com seus pacientes. Sua histria de vida passa a afetar e ser afetada pelos vnculos estabelecidos na clnica: ao humanizar sua clnica, este passa a se humanizar, compartilhando experincias singulares com seus pacientes ao longo de suas histrias de vida, aprendendo e amadurecendo como pessoa, em conjunto com sua evoluo profissional. 6. Sendo realista: na aplicao do mtodo clnico centrado na pessoa, sempre surgem inmeras indagaes. As principais so em relao escassez de recursos. Muitas vezes,

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o tempo disponvel para cada atendimento e o acesso aos recursos disponveis para a resoluo dos problemas apresentados pelos pacientes etc. so fatores escassos. muito comum que ns, profissionais, deixemos de perguntar sobre a vida do paciente em razo da sensao de que, se a pessoa for falar, no saberemos o que fazer com tudo aquilo, ou no dar tempo de ouvir etc. muito importante que sejamos realistas com nossos pacientes, mas sem desorient-los, desampar-los ou torn-los pessimistas. A construo de um time, uma equipe de trabalho com a pessoa propriamente dita, fundamental. Trata-se de construir um desafio a ser compartilhado, com potenciais a serem desenvolvidos e dificuldades a serem enfrentadas. O importante mostrar-se favorvel e colaborativo nos altos e baixos do processo teraputico, apresentando o cenrio de modo realista, mas nem por isso de modo pessimista ou de modo frio. A dimenso do tempo para consulta ou visita domiciliar pode ser trabalhada a partir da exposio clara desses limites. Embora existam metas de tempo a ser cumpridas em cada consulta, importante lembrar que podemos dosar o tempo de nossa agenda: realizando uma primeira consulta mais longa e retornos mais curtos previamente definidos com a pessoa. E confiar na capacidade da equipe de trabalhar em conjunto, dividindo a abordagem e o sentido do tratamento e da escuta com toda a equipe interdisciplinar, em diversas aes de sade. A escassez de recursos, equipamentos e exames tambm deve ser tratada de modo realista, evitando fazer falsas promessas e ser to duro a ponto de perder o vnculo e a motivao relacionados ao tratamento. necessrio colocar-se ao lado da pessoa diante das contingncias a ser vividas, mostrando-se disponvel para compartilhar cada momento do tratamento. Muitas vezes acontece de termos que dar notcias ruins s pessoas que atendemos como o diagnstico de algumas doenas graves, por exemplo. No entanto, o modo como realizamos essa tarefa ter impacto sobre o desenvolvimento do projeto teraputico dali adiante. Devemos lembrar que os pacientes sempre buscam no profissional de sade mais do que um diagnstico e uma orientao. Eles esperam escuta, acolhimento, suporte e esclarecimento. Prover isso extremamente teraputico e benfico clnica da Ateno Primria, que acompanha as famlias em todos os ciclos de vida e visa vincul-las aos servios de sade. A clnica ampliada, centrada na pessoa e incrementada pelas habilidades de comunicao, favorece que o paciente seja inserido num processo teraputico no qual: a escuta permite seu desabafo; o acolhimento permite a ampliao de seu cuidado, estabelecendo o vnculo; o suporte representa o continente para os sentimentos envolvidos; o esclarecimento desfaz fantasias, aumenta a informao e reestrutura o pensamento, reduzindo ansiedade e depresso. O uso de metodologias ampliadas de cuidado faz parte do esforo coletivo dos profissionais de sade em dar mais um passo a fim de desenvolver aes de sade de acordo com a Poltica Nacional de Humanizao, como a construo de uma clnica ampliada e integrada, capaz de atender o usurio como sujeito, visando ao seu esclarecimento, ao desenvolvimento de sua capacidade de enfrentamento e sua resilincia frente s situaes vividas.

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Sntese:
Concluindo, segundo Borrell-Carri (2004), a ampliao do potencial teraputico de cuidado em nossas aes de sade pressupe as seguintes habilidades: dar ao paciente tempo para pensar; exercitar a boa comunicao, sem uso abusivo do jargo tcnico; exercitar a habilidade da empatia; lembrar-se de escutar; oferecer suporte na medida certa; reconhecer os modelos de entendimento do paciente; acolher o paciente com calor humano, respeito e cordialidade; exercitar a empatia, junto com a disciplina emocional de no ter de dar solues a tudo; potencializar a assertividade; escutar o paciente em todas as dimenses (verbais e no verbais); distinguir a demanda aparente (queixa) da demanda real (causa dos problemas), buscando formular um plano teraputico ampliado e em conjunto com o paciente; utilizar-se de habilidades de escuta ativa. Em contrapartida, o profissional de sade deve evitar os seguintes erros de atitude: pressupor que j sabe o que est ocorrendo; esquivar-se do vnculo, baseado na crena do profissional meramente tcnico; ser prepotente frente s situaes vividas pelos pacientes; desconhecer os prprios pontos de irritao; saudar friamente o paciente ou no saud-lo; no escutar j no incio da consulta; no delimitar claramente o motivo da consulta; introduzir conselhos e informaes precocemente; no integrar a informao atual com o que se conhece do paciente; condutas de antagonismo, culpabilizao, juzos de valor e asseguramentos prematuros.

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HABILIDADES DE COMUNICAO: ABORDAGEM CENTRADA NA PESSOA

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Especializao em Sade da Famlia

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