VIOLNCIA: UM PROBLEMA DE SADE PBLICA1 Marta Silva Por que a violncia tornou-se um problema de sade pblica?

Por ser um fenmeno scio-histrico, a violncia no , em si, uma questo de sade pblica e nem um problema mdico tpico. Mas ela afeta fortemente a sade: Provoca morte, leses e traumas fsicos e um sem nmero de agravos mentais, emocionais e espirituais; Diminui a qualidade de vida das pessoas e das coletividades; Exige uma readequao da organizao tradicional dos servios de sade; Coloca novos problemas para o atendimento mdico preventivo ou curativo; Evidencia a necessidade de uma atuao muito mais especfica, interdisciplinar, multiprofissional, intersetorial e engajada do setor, visando s necessidades dos cidados (MINAYO, 2006).

A partir dessas questes, a temtica das violncias e dos acidentes entrou na agenda do setor sade como um grave problema de sade pblica no Brasil e no mundo. Em 2002, a Organizao Mundial de Sade (OMS), afirmou: em todo o mundo a violncia vem se afirmando como um dos mais graves problemas sociais e de sade pblica. Portanto, enquanto um problema de sade pblica, as violncias e os acidentes expressam-se atravs de sua magnitude e gravidade com alto impacto sobre o adoecimento e morte da populao. Isso repercute na mortalidade precoce de adolescentes, jovens e adultos, e, consequentemente, na diminuio da expectativa e qualidade de vida. Este fenmeno, que possui causas mltiplas, complexas e correlacionadas com determinantes sociais e econmicos, como: desemprego, baixa escolaridade, concentrao de renda, excluso social, dentre outros, tambm possui aspectos relacionados aos comportamentos e cultura, como o machismo, racismo e homofobia. Por fim, destaca-se que: assim como a violncia urbana reafirma a violncia domstica, a violncia domstica tambm reafirma a violncia urbana, numa dinmica complexa, multicausal e que tem nos modos de vida seus determinantes e condicionantes.
Texto base para a Conferncia Nacional de Sade Mental produzido pela rea Tcnica de Vigilncia e Preveno de Violncias e Acidentes da Coordenao Geral de Doenas e Agravos No Transmissveis (CGDANT) do Departamento de Anlise de Situao em Sade (DASIS) da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade Braslia, junho de 2010.
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Violncias e os custos econmicos:

Segundo estudos do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada/IPEA, o custo total com violncias foi de 90 bilhes de reais no ano de 2004, o que representou 5% do PIB brasileiro. Esses custos so devidos principalmente perda de produo, associada morte das pessoas ou interrupo de suas atividades, seguidos dos custos de cuidados em sade e os associados aos veculos. Outros custos indiretos e muitas vezes invisveis tambm acabam promovendo uma desestruturao familiar e pessoal imensurvel.

Mortes por violncias a magnitude do problema:

As violncias representam a 3 causa de morte na populao geral, entretanto essas so responsveis pela 1 causa de morte a partir de 01 at os 39 anos de idade. Em 2008 (dados preliminares), registrou-se no Brasil um total de 48.610 homicdios e 36.666 bitos provocados pelo trnsito. A maioria dos homicdios ocorreu em adolescentes, jovens e adultos jovens com uma maior concentrao na faixa etria de 20 a 29 anos, o que tem causado um grande impacto sobre a sade da populao, diminudo a qualidade e a expectativa de vida de adolescentes e jovens. Salienta-se que a maioria das vtimas da violncia urbana (homicdios e mortes provocadas pelo trnsito) so homens, jovens, da raa negra, baixa escolaridade e baixo nvel scio-econmico. Os homens so as principais vtimas e autores de agreso

Revelando a violncia domstica e outras formas de violncias

Os nmeros de mortes por causas violentas no Brasil mostram apenas uma parte do problema. Apesar dos nmeros alarmantes e da situao epidmica das mortes violentas, ainda desconhecemos a verdadeira magnitude deste problema. As mulheres so as principais vtimas da violncia domstica, o que ocorre em todas as fases de sua vida, seja na infncia, na adolescncia, na vida adulta ou na velhice a mulher sofre a violncia domstica em uma proporo maior que os homens. Para entender e aprofundar o debate sobre a violncia domstica fundamental que se anlise a violncia de gnero e das relaes de poder entre homens e mulheres em nossa sociedade. Apesar de toda a complexidade e multicausalidade desses fenmenos, as violncias e os acidentes so passveis de serem PREVENIDOS E EVITADOS.

Isto demanda do setor sade, em articulao com os demais setores, governamentais, no governamentais e com participao da sociedade civil (organizada e no organizada e setor privado) e do controle social, um esforo integrado e orquestrado no sentido de desenvolver aes de enfretamento das violncias e de promoo da sade e cultura de paz.

Violncia e Sade Violncia e Sade Mental

Por tudo apresentado anteriormente, a violncia apresenta-se como um grande problema social com repercusses na sade, com nmeros prximos de reas de conflito armado. A violncia est presente nas casas, nas ruas, escolas e demais instituies, nas relaes interpessoais, gerando problemas na sade mental nos que sofreram e/ou sofrem situaes de violncias, como tambm dos autores desses eventos. As violncias vm causando adoecimento na vida das pessoas, exteriorizados por alguns problemas psicolgicos e/ou psiquitricos, estes por sua vez geram ainda mais violncia, reforando este ciclo. Sintomas de depresso, ansiedade e agressividade so muito comuns em pessoas que vivem ou viveram situaes de violncia. Alguns desses sintomas so mais facilmente identificados na adolescncia, embora ocorram com freqncia na infncia, sendo importante que os profissionais de sade estejam atentos para sua ocorrncia. Dentre os problemas de sade mental decorrentes da violncia, destaca-se tambm o transtorno de estresse ps-traumtico, o qual comumente desencadeado por uma situao violenta. Esse transtorno envolve intenso medo, impotncia ou horror, com revivncia do episdio violento atravs de recordaes e sonhos aflitivos, sofrimento intenso e fuga de situaes relacionadas aquele evento (ASSIS, et al 2009). Todos os tipos de violncia podem gerar transtornos emocionais, psicolgicos e/ou psiquitricos, isto depende, dentre vrios condicionantes e fatores individuais ou coletivos, da capacidade que cada indivduo tem de superar; isso definido como resilincia. Diferentemente dos outros tipos de violncia, a violncia psicolgica muito difcil de ser dimensionada e percebida, mesmo pelos profissionais de sade, incluindo os da sade mental. Para agravar, muitas vezes a violncia no compreendida como um problema tambm de sade pblica. Todos esses fatores terminam por contribuir com a grande subnotificao dos casos de violncia psicolgica. A VIOLNCIA PSICOLGICA MUITO DIFCIL DE SER DIMENSIONADA E PERCEBIDA, MESMO PELOS PROFISSIONAIS DE SADE, INCLUINDO OS DA SADE MENTAL.

Outro problema diretamente ligado sade mental e que, em algumas situaes est relacionado a preconceitos e tabus ou so decorrentes de violncia e maus tratos sofridos na infncia, o suicdio e tentativas de suicdio (MINAYO, SOUZA, 2003; SOUZA et al., 2003; CASSORLA, SMEKE, 1994). Outro ponto a destacar no contexto da violncia o uso abusivo de lcool e outras drogas; este tem sido um dos fatores de risco de grande relevncia para a ocorrncia das violncias, tanto urbana como domstica. Dentre as drogas, destacam-se os problemas relacionados s drogas lcitas, como o uso abusivo de alguns medicamentos, como as anfetaminas, ansiolticos e antidepressivos, decorrentes muitas vezes da medicalizao da vida, como os relacionados s drogas ilcitas, como a cocana e crack. O uso abusivo de lcool e outras drogas podem, em muitas vezes, provocar uma confuso entre realidade e fantasia. Quanto ao crack, este vem aumentando muito sua importncia no adoecimento das pessoas, com grande aumento no nmero de usurios e, consequentemente, nas conseqncias sobre a sade individual e coletiva com grande impacto sobre a morbimortalidade e na ocorrncia da violncia.

Violncias e a Rede de Sade Mental: A partir da criao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), O SUS disponibiliza outro servio para ateno sade mental, o que possibilita a organizao de uma rede substitutiva ao modelo centrado no hospital psiquitrico, no mdico e na doena em nosso pas. Os CAPS so servios de sade municipais, abertos, comunitrios que oferecem atendimento dirio. At maro de 2010 esta rede ampliou para 1.502 o nmero de CAPS em funcionamento em todo o Pas (BRASIL, 2010). Apesar do avano que temos nestes servios, h uma lacuna na ateno s pessoas que viveram ou vivem situao de violncias, confirmando assim a necessidade de repensar prioridades e necessidades em sade. necessrio construir uma linha de cuidados em sade para ateno s pessoas que vivem em situao de violncias, buscando-se uma ateno, que se integral e humanizada, a partir de uma abordagem multiprofissional, interdisciplinar e intersetorial, na perspectiva da produo de autonomia e na formao de cidadania. Para tanto, dever ser revista a gesto e os processos de trabalho, os servios de sade, incluindo os de atendimento sade mental. necessrio, portanto, repensar a ateno, superando a fragmentao e setorizao no cuidado, e promovendo a sade e cultura de paz atravs da implantao e implementao de

redes de ateno e proteo s pessoas em situao de violncias, que inclua os servios de sade mental.

Consultrios de Rua: As pessoas em situao de rua, geralmente, no costumam procurar os servios de sade; estas vivem em situaes de extrema vulnerabilidade, tornam-se facilmente vtimas da dependncia, violncias e de outros problemas de sade. Os consultrios de rua funcionam com equipes multiprofissionais, compostas por integrantes da sade mental, ateno bsica e assistncia social. Estas equipes fazem a primeira abordagem para falar com as pessoas e oferecer aes de promoo, preveno e cuidados bsicos em sade, para mais tarde facilitar o acesso a outros servios de sade. A caracterstica mais importante desta interveno oferecer cuidados no prprio espao da rua, preservando o respeito ao contexto scio-cultural da populao (BRASIL, 2010). Portanto, estes so espaos estratgicos para se trabalhar nas aes de preveno e no enfretamento das violncias.

Violncias e a IV Conferncia de Sade Mental: Interromper o ciclo de violncia um desafio posto a todos e todas, mas somente atravs de uma mobilizao social e polticas pblicas podemos reverter a situao atual. Este um tema que deve ser debatido e priorizado na IV Conferncia Nacional de Sade Mental que ocorrem nesse ano. importante discutir suas causas, determinantes e condicionantes, seus fatores de risco e proteo, suas repercusses para a sade, incluindo sade mental, e as formas de enfrent-las e preveni-las, e de garantir um atendimento integral e humanizado s pessoas que viveram ou vivem em situao de violncias. Pensar e agir no papel do setor sade no enfretamento das violncias somente possvel a partir de aes de promoo da sade, que tm como diretrizes prioritrias a intersetorialidade, a produo da autonomia e da participao social. preciso tambm buscar formas de promover uma cultura de paz pautada na solidariedade, na tolerncia, no respeito liberdade e diversidade, no respeito natureza e vida. As violncias, portanto, que se tornou um problema de sade pblica, com repercusses sobre a sade individual e coletiva, mais um dos desafios que est posto ao debate na IV Conferncia de Sade Mental em 2010.

Braslia, junho de 2010.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

ASSIS, S.; AVANCI, J. possvel prevenir a violncia? Refletindo sobre risco, proteo, preveno e promoo da sade. In: NJAINE, K.; ASSIS, S.; CONSTANTINO, P. (Org). Impactos da violncia na sade. 2 ed. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2009. 380p.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao em Sade. Coordenao Geral de Doenas e Agravos no Transmissveis. Nota Tcnica N 16 de 23 de abril de 2008. Braslia/DF, 2008a.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao em Sade. Coordenao Geral de Doenas e Agravos no Transmissveis. Nota Tcnica N 17 de 13 de maio de 2008. Braslia/DF, 2008b.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=29797&janela=1. em junho de 2010. Acesso

MINAYO, M. C. S. et al. Anlise da morbidade hospitalar por leses e envenenamento no Brasil em 2000. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org.). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 109129.

MINAYO, M. C. de Souza. Violncia e Sade. Editora Fiocruz Coleo Temas em Sade. Rio de Janeiro/RJ, 2006 (pg. 45).

SOUZA, E. R. et al. Anlise temporal da mortalidade por causas externas no Brasil: dcadas de 80 e 90. In: MINAYO, M. C. S.; SOUZA, E. R. (Org.). Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 83-107.