Comunicao de Acidente de Trabalho Nmero da CAT:2012.064.

005-8/01 Informaes do Emitente Emitente 1 - Empregador Data Emisso 15/02/2012 Tipo de CAT 1 - Inicial Comunicao bito Filiao 1 - Empregado E-mail ACHAJR@HOTMAIL.COM Informaes do Empregador Razo Social/Nome STAR VIGILANCIA E SEGURANCA LTDA Tipo/Num. Doc. 1 - CGC/CNPJ 074009410001-61 CNAE 80111 CEP 29160445 Endereo R JORGE ANTUNES 20 Bairro MANOEL PLAZA Estado ES Municpio SERRA Telefone 0027-33258659 Informaes do Acidentado Nome MAURO HENRIQUE ZUCOLOTO Data Nascimento 17/08/1966 Nome da Me ALDA GOMES ZUCOLOTO Sexo Masc Grau de Instruo 7 - Ensino mdio incompleto Estado Civil Casado Remunerao 931,76 CTPS 071058 Srie: 00005 Dt emisso: UF: ES Identidade 784312 Dt emisso: rg Exp: 01 UF: ES PIS/PASEP/NIT 1227945599-6 Endereo R JORGE ANTUNES Bairro MANOEL PLAZA CEP 29160455 Estado ES Municpio SERRA Telefone 2700-0033182873 CBO 517330 - VIGILANTE Aposentado No rea Urbana Informaes do Acidente Data do Acidente 12/02/2012 Hora do Acidente 07:20 Horas Trabalhadas 12:00 Tipo 3 - Trajeto Houve afastamento? Sim Reg. Policial No Local do Acidente 3 - rea Pblica Esp. Local VIA PUBLICA CGC da Prestadora CNPJ - - UF do Acidente ES Municpio do Acidente SERRA ltimo dia Trabalhado/Dt bito 12/02/2012 Parte do Corpo 75.80.00.000 - PARTES MULTIPLAS - APLICA-SE QUANDO MAIS DE Agente Causador 30.30.75.200 - MOTOCICLETA, MOTONETA Sit. Gerador 20.00.12.500 - QUEDA DE PESSOA COM DIFERENCA DE N Morte No Data bito __________________________________________________________________________ ___ Local e Data Assinatura e carimbo do emitente Informaes do Atestado Mdico Unidade SUS HOSP SAO LUCAS Data Atend. 12/02/2012 Hora Atend. 07:40 Houve Internao? Sim Dever o acidentado afastar-se durante o tratamento? Sim - 030 dia(s) Nat. Leso 70.20.15.000 - CONTUSAO, ESMAGAMENTO (SUPERFICIE CUTANEA INTA CID - 10 S62 - Fratura ao nivel do punho e da mao Observaes CRM 0000009938 - UF: ES __________________________________________________________________________ ___ Local e Data Assinatura(*) e carimbo (legvel) do mdico com CRM/UF

Cadastrada em 15/02/2012 s 08:18:32 * A apresentao do atestado mdico original,com as informaes de identificao do mdico tente, substitu o prenchimento deste campo.A impresso desta CAT dever ser apresentada junt amente com o(s) documentos(s) original(is) referente ao Segurado, para requerer o benefcio acidentrio junto Agncia da Previdncia Social.