2-N.

GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLGICO

1. Registro ANS 000582 8. Nmero da Carteira 2167599701934421 13. Nome DAVI ARAUJO SILVA 16. Nome do Profissional Solicitante KATIA MARIA B BOAVENTURA 20. Cdigo na Operadora CNPJ/CPF 00145888 25. Nome do Profissional Executante 3. Data de Emisso da Guia 03/11/2011 4. Data da Autorizao 03/11/2011 9. Plano ODONTO BRONZE EMPRESARIAL Pirelli 5. Senha 148196004 DADOS DO BENEFICIRIO 10. Empresa PIRELLI PNEUS LTDA 14. Telefone 6. Data Validade da Senha 01/02/2012 11. Data Validade da Carteira 31/08/2094 15. Nome do Titular do Plano ARMANDO SANTOS SILVA

628111

7. Nmero da Guia Principal

12. Nmero do Carto Nacional de Sade

DADOS DO CONTRATADO RESPONSVEL PELO TRATAMENTO 17. Nmero no CRO 2916 21. Nome do Contratado Executante 22. Nmero no CRO KATIA MARIA B BOAVENTURA 26. Nmero no CRO
PLANO DE TRATAMENTO/PROCEDIMENTOS SOLICITADOS/PROCEDIMENTOS EXECUTADOS

18. UF 23. UF 27. UF

19. Cdigo CBO-S 24. Cdigo CNES 28. Cdigo CBO-S

29. Tabela 30. Cd. do Procedimento 31. Descrio

32. Dente/Regio

33. Face

34. Qtde

35. Quantidade US

36. Valor R$

37. Franquia/Co-participao R$

38. Aut 39. Data Real

40. Assinatura

94 94

84.00.0090 81.00.0030

APLICAO TPICA DE FLOR CONSULTA ODONTOLGICA

ASAI ASAI

1 1

S S

41. Data Trmino do Tratamento ________/________/_____________

42. Tipo de Atendimento |___| 1-Tratamento Odontolgico 2-Exame Radiolgico 3-Ortodontia 4-Urgncia/Emergncia 5-Auditoria

43. Tipo de Faturamento |___| T-Total P-Parcial

44. Total Quantidade US

45. Valor Total R$

46. Total Franquia / Co-participao R$

Declaro, que aps ter sido devidamente esclarecido sobre os propsitos, riscos, custos e alternativas de tratamento, conforme acima apresentados, aceito e autorizo a execuo do tratamento, comprometendo-me a cumprir as orientaes do profissional assistente e arcar com os custos previstos em contrato. Declaro, ainda, que o(s) procedimento(s) descrito(s) acima, e por mim assinado(s), foi/foram realizado(s) com meu consentimento e de forma satisfatria. Autorizo a Operadora a pagar em meu nome e por minha conta, ao profissional contratado que assina esse documento, os valores referentes ao tratamento realizado, comprometendo-me a arcar com os custos conforme previsto em contrato. 47. Observao

48. Data, local e Assinatura do Cirurgio-Dentista Solicitante | |

49. Data, local e Assinatura do Cirurgio-Dentista | |

50. Data, local e Assinatura do Beneficirio / Responsvel | |

51. Data, local e Carimbo da Empresa | |