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O encaminhamento para a psiquiatria no contexto de acolhimento na clnica das toxicomanias

Luiz Felipe C. Monteiro

Pensar sobre critrios de encaminhamento para uma avaliao psiquitrica em uma clnica de toxicomanias conduz, necessariamente a uma abordagem interdisciplinar onde noes e diretrizes de diferentes campos de saber se entrecruzam para uma melhor conduo de cada caso. Irei me deter sobre o tema desde a perspectiva do acolhimento no dispositivo clnico-institucional, posto ser uma das funes que ocupo como psiclogo na instituio onde trabalho. Ademais, importante frisar que o encaminhamento, seja para uma avaliao psiquitrica ou outra estratgia parte estrutural da conduo de qualquer encaminhamento. Sendo assim, ter estabelecido uma base consistente de critrios para um encaminhamento condio essencial para um acolhimento que implique conseqncias no tratamento daquele que procura uma instituio especializada no atendimento de questes associadas ao uso de substncias psicoativas. O primeiro ponto que destaco a pertinncia da abordagem interdisciplinar para o estabelecimento de um encaminhamento para uma avaliao psiquitrica. O consenso acerca da clnica das toxicomanias ser uma clnica entremeada por uma srie de discursos (mdico, psicanaltico, psicolgico, antropolgico, poltico) se respalda de modo especial, pela importncia de que cada discurso desse tem limites para poder abordar e manejar com o fenmeno das toxicomanias. Portanto, estar atento aos limites que cada saber possui um passo importante para a demarcao das fronteiras existentes entre os diferentes saberes. Definir critrios para encaminhamento, por exemplo, uma tarefa de fronteira entre os saberes da psiquiatria, psicologia e psicanlise. Ao mesmo tempo em que os critrios ajudam a distinguir campos diferentes de aplicaes de tcnicas no tratamento, ajudam a estes campos se aproximarem. Na prtica, a interseo de conhecimentos da psiquiatria com a psicologia, ajuda ao profissional a evitar extremos que deturpam a conduo dos casos, seja o extremo de um psicologismo ou do determinismo biolgico. No acolhimento, o encaminhamento para uma avaliao psiquitrica conseqncia de uma primeira avaliao situacional e psicodiagnstica sobre o caso. Esta primeira avaliao condio para a verificao dos critrios de encaminhamento e, portanto, essencial na conduo do acolhimento.

Nesse momento de avaliao situacional e psicodiagnstica (preliminar) destacam-se dois eixos de leitura do caso: o eixo do enunciado (o contedo de sua queixa) e o eixo da enunciao (o modo como o paciente diz sobre sua queixa). Com ambos os instrumentos de leitura, o acolhedor pode verificar elementos importantes para uma compreenso do caso. O eixo da enunciao contribui sobremaneira para se identificar a implicao do sujeito com o seu sofrimento e a modulao da afetividade e do humor (elementos importantes na avaliao de quadros clnicos de depresso e bipolaridade). O eixo do enunciado, por sua vez tem sua fundamental importncia pois o contedo referente ao que o paciente consegue traduzir do que sente ou percebe de si. Essa ressalva importante, pois nem sempre o paciente diz tudo o que sente, no porque quer esconder necessariamente, mas por no dispor de um cdigo que consiga ler tudo o que pode apresentar em termos de sintomas clnicos. A definio de critrios de encaminhamento ajuda justamente no tipo de pergunta que o tcnico pode fazer para conseguir alguma informao no transmitida espontaneamente pelo paciente. Um critrio principal para o encaminhamento para uma avaliao de um portador de problemas relacionados ao uso de substncias psicoativas para uma avaliao psiquitrica a hiptese diagnstica de uma morbidade associada ao uso de drogas. Ou seja, se o paciente apresenta ou suspeita-se que possua alguma comorbidade psiquitrica como depresso, esquizofrenia, transtorno bipolar, transtorno boderline ou deficincia cognitiva. Para isso, um exame das funes psquicas fundamental: como se estrutura seu pensamento, como se apresenta sua afetividade, seu humor, sua senso-percepo e juzo da realidade, como se refere sua ateno, memria. Na avaliao situacional e psicodiagnstica muitos desses elementos so colhidos justamente para uma pr-definio sobre a presena ou suspeita de uma comorbidade psiquitrica. Nos casos em que se confirma uma suspeita recomendado o encaminhamento para uma avaliao psiquitrica no s para uma avaliao ainda mais pormenorizada, como tambm para uma conduo clnica que pedir, muitas vezes, por uma orientao e interveno medicamentosa. Outro critrio para encaminhamento a presena e o modo como se apresenta a crise de abstinncia em relao ao uso de alguma droga. comum chegarem ao acolhimento pessoas que vem em um uso muito intenso de alguma substncia e quando decidem interromper o uso, apresentam sintomas compatveis com sndromes de abstinncia. No caso do lcool, por exemplo, pacientes que interromperam a poucos dias queixam-se de enjo e mal-estar constantes, tremores, alucinaes auditivas ou senso-perceptivas, dificuldades extremas de sono e confuso mental (em relao a tempo/espao). A presena de sintomas de abstinncia como estes cumprem com os critrios para um encaminhamento psiquitrico, em casos com estes fica clara a demanda por uma interveno mdica que caso no ocorra brevemente, pode agravar o quadro clnico do paciente. Nos casos de abstinncia do crack ou da cocana

caracterizados por uma ansiedade e irritabilidade constantes, o enjo quando se sente o cheiro da droga ou quando em contato com o dinheiro e a fissura intensa; um critrio de encaminhamento para uma avaliao psiquitrica a apresentao destes sintomas com tal intensidade que comeam a colocar em risco a prpria vida do sujeito. Quando pacientes na condio de abstinncia dessas substncias, no encontram modos de balizar a intensidade da ansiedade e fissura e passam a se expor a riscos graves. Em casos como esses, a interveno psiquitrica atravs de medicamentos pode ser uma fonte de conteno qumica que favorece uma estabilizao e uma menor exposio a riscos por parte do paciente. comum encontrar pessoas em uso ou abuso de variadas substncias que, por motivos diversos desenvolvem o hbito da auto-medicao. Nos relatos, recorrente conhecerem algum amigo ou parente que passaram por problemas parecidos e ento, passam a tomar medicaes receitadas originalmente a esses conhecidos. Muitas vezes so medicamentos psiquitricos como benzodiazepnicos que de modo recorrente contribuem para o desenvolvimento de uma dependncia a essas substncias. Nesses casos de uso inadvertido de medicamentos prescritos realizo encaminhamento para uma avaliao psiquitrica por compreender que as conseqncias sade cedo ou tarde so de grande risco para o paciente. Mesmo passando por uma avaliao situacional e diagnstica que permite verificar as funes psquicas e sintomas associados a uma abstinncia ou abuso severo de alguma substncia, no raro nos depararmos com casos onde a distino do quadro psicopatolgico no se d em uma entrevista de acolhimento. Especialmente quadros como transtorno bipolar e transtorno borderline, dificilmente so apontados em uma primeira entrevista. Algumas configuraes de psicose quem nem sempre apresentam delrios bem formados tambm no so raras de se apresentarem, ou mesmo quadros histricos que em um primeiro momento parecem ser casos de psicose. So casos onde a dvida sobre o diagnstico se estabelece como um critrio para uma avaliao psiquitrica. Muitas vezes, uma avaliao mais detida onde se possa localizar melhor o diagnstico do paciente de fundamental importncia para a determinao da direo do tratamento. Para encerrar, incluo como parte dos critrios de encaminhamento para uma avaliao psiquitrica a dimenso do tempo e do modo como se enuncia este encaminhamento. Ainda que o tcnico tenha preenchido critrios para um encaminhamento, a definio do momento e da forma como este feito, tem conseqncias importantes para o caso. Por isso, no manejo clnico, elaborar com o paciente o significado do encaminhamento um elemento determinante para um encaminhamento bem sucedido. Encaminhar baseado apenas em critrios pode comprometer o curso do tratamento. Agora, encaminhar baseado em critrios bem definidos e com a presena de um manejo clnico no tempo e na forma de se realizar o

encaminhamento, isto sim que faz a diferena em muitos casos que acompanhamos nesta clnica das toxicomanias.