Você está na página 1de 8

Aanvraag bijstandsuitkering WWB

Alleenstaande
1317 versie 02.0/15.06.06

Meldingsdatum

Blad

1 van 8

1
1.1 Naam (van vrouwen de meisjesnaam) 1.2 Burgerservicenummer, geboortedatum en geslacht | |

Persoonsgegevens aanvrager
Voorletters, eventuele tussenvoegsels en achternaam

Burgerservicenummer

Dag

maand

jaar

man

vrouw

2
2.1 Straat en huisnummer 2.2 Postcode en woonplaats 2.3 Telefoonnummers aanvrager |
|

Gegevens verblijfadres
Straat en huisnummer

Postcode

Plaats |

Telefoonnummer vaste telefoon

|
Mobiele nummer

geheim nummer

3
3.1 Wat is de reden voor uw aanvraag?

Reden aanvraag bijstand en gewenste ingangsdatum


Geef aan van welk inkomen u tot nu toe heeft geleefd. Geef aan waarom u nu een bijstandsaanvraag indient. Geef aan hoe het komt dat uw financile situatie is veranderd. Geef tot slot aan wat u heeft gedaan om inkomsten te verkrijgen na het veranderen van uw financile situatie. Bijvoorbeeld door een WW-uitkering aan te vragen, onterecht ontslag aan te vechten of achterstallig loon te claimen. | | | | | | | | | nee ja, vul de gewenste ingangsdatum in en geef de reden aan Zonder goede reden om de uitkering eerder of later te laten ingaan, wordt uw verzoek voor een andere ingangsdatum niet gehonoreerd. Als u een eerdere ingangsdatum wenst, is het van belang dat u ook aangeeft waarom u niet eerder bijstand heeft aangevraagd.
Dag maand jaar

3.2 De ingangsdatum van uw uitkering is in principe de datum waarop u zich heeft gemeld bij het WERKbedrijf. Wilt u uw uitkering op een andere datum laten ingaan?

- Gewenste ingangsdatum uitkering - Wat is de reden voor een andere ingangsdatum?

| | | |

Documentnaam

Blad

Aanvraag bijstandsuitkering WWB; Alleenstaande Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum

2 van 8 Burgerservicenummer

4
4.1 Wat is uw samenlevingssituatie?

Leef-en huisvestingssituatie en burgerlijke staat


ik ben alleenwonend, er wonen geen andere personen (volwassenen of kinderen) op mijn verblijfadres ik woon gezamenlijk met andere personen (volwassenen of kinderen) Vul hieronder de naam en geboortedatum in van alle volwassenen en kinderen die op uw adres wonen. Kruis vervolgens de soort relatie aan die u met iedere medebewoner heeft. Sommige gegevens kunnen al zijn ingevuld. Indien van toepassing kunt u deze gegevens wijzigen of aanvullen.

4.1.1 - Naam (voorletters en achternaam) - Geboortedatum

|
Dag maand jaar

partner

kind

medebewoner

- Wijziging of aanvulling ingevulde gegevens | 4.1.2 - Naam (voorletters en achternaam) - Geboortedatum

|
Dag maand jaar

partner

kind

medebewoner

- Wijziging of aanvulling ingevulde gegevens | 4.1.3 - Naam (voorletters en achternaam) - Geboortedatum

|
Dag maand jaar

partner

kind

medebewoner

- Wijziging of aanvulling ingevulde gegevens | 4.1.4 - Naam (voorletters en achternaam) - Geboortedatum

|
Dag maand jaar

partner

kind

medebewoner

- Wijziging of aanvulling ingevulde gegevens | 4.1.5 - Naam (voorletters en achternaam) - Geboortedatum

|
Dag maand jaar

partner

kind

medebewoner

- Wijziging of aanvulling ingevulde gegevens | 4.1.6 - Naam (voorletters en achternaam) - Geboortedatum

|
Dag maand jaar

partner

kind

medebewoner

- Wijziging of aanvulling ingevulde gegevens | huis of woning anders, namelijk: woonwagen woonschip

4.2 Wat is uw huisvestingssituatie?

4.3 Bent u (mede-)eigenaar? 4.4 Hoeveel bedragen de hypotheeklasten?

nee, ga verder naar vraag 4.5. ja. Hypotheeklasten per maand () Ga verder met vraag 4.7

4.5 Hoe woont u hier?

als huurder als onderhuurder anders, namelijk:

als kostganger inwonend bij ouders

4.6 Hoeveel bedragen de woonlasten?

Het gaat bij de woonlasten om de kale huur per maand Woonlasten per maand ()

Documentnaam

Blad

Aanvraag bijstandsuitkering WWB; Alleenstaande Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum

3 van 8 Burgerservicenummer

4.7 Wat is op dit moment uw officile burgerlijke staat?

gehuwd ongehuwd en nooit gehuwd geweest en geen geregistreerd partner en nooit geregistreerd partner geweest

geregistreerd partnerschap achtergebleven omdat geregistreerd partner is overleden weduwe of weduwnaar


Dag maand jaar

gescheiden uit huwelijk, sinds: gescheiden van geregistreerd partner, sinds: 4.8 Als u door uw echtgenoot, echtgenote of geregistreerd partner bent verlaten, op welke datum is dat dan gebeurd? Verlaten door partner, sinds:

|
Dag maand jaar

|
Dag maand jaar

Documentnaam

Blad

Aanvraag bijstandsuitkering WWB; Alleenstaande Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum

4 van 8 Burgerservicenummer

5
5.1 Heeft u inkomsten uit arbeid in loondienst?

Inkomsten
nee ja, vul hieronder het netto bedrag in van de inkomsten per week per 4 weken per maand nee ja, kruis hieronder aan welke uitkering u ontvangt en vul het netto bedrag in van de uitkering (exclusief vakantietoeslag en dergelijke). WW/Wachtgeld per week per 4 weken per maand WAO per week per 4 weken per maand WIA per week per 4 weken per maand WAZ per week per 4 weken per maand WAJONG per week per 4 weken per maand Ziektewet per week per 4 weken per maand anders, namelijk: per week per 4 weken per maand

5.2 Heeft u inkomsten uit een uitkering?

5.3 Bent u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel(KvK)? |

nee ja, vul het inschrijfnummer in van de KvK


Nummer KvK

Documentnaam

Blad

Aanvraag bijstandsuitkering WWB; Alleenstaande Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager nee ja, vul hieronder in: - inkomsten netto per maand - aantal uren per week - omschrijving van de werkzaamheden netto per maand
Aantal uur

5 van 8 Geboortedatum Burgerservicenummer

5.4 Werkt u als zelfstandige?

|
Omschrijving werkzaamheden

| | | | | 5.5 Ontvangt u geld van de Belastingdienst? nee ja Stel, u heeft wel recht op alimentatie of een onderhoudsbijdrage, maar uw ex-partner houdt zich niet aan de betalingsregeling. Geef dat dan aan bij vraag 10.1. Geef daar ook de hoogte van het bedrag aan. nee ja, kruis hieronder aan wat u ontvangt en vul het bedrag in van de inkomsten alimentatie of een onderhoudsbijdrage van ex-partner(s) per maand alimentatie of een onderhoudsbijdrage voor kinderen per maand 5.7 Heeft u inkomsten uit lijfrente of uit andere waardepapieren? nee ja, vul hieronder het bedrag in van de inkomsten per maand nee ja, vul hieronder het totale bedrag in van de inkomsten nee ja, vul hieronder de netto inkomsten in die nog niet zijn genoemd op dit formulier. Het gaat hier bijvoorbeeld om huurinkomsten of om inkomsten bij andere werkgevers. | | - Wat is het bedrag van deze inkomsten per maand? netto per maand

5.6 Ontvangt u alimentatie of een onderhoudsbijdrage

5.8 Heeft u nog inkomsten tegoed, zoals loon, een eindejaarsuitkering of een winstuitkering? 5.9 Heeft u nog andere inkomsten?

- Geef een omschrijving van deze inkomsten

6
6.1 Hoeveel uur per week stelt u zich | beschikbaar om betaalde arbeid te verrichten? 6.2 Voor een bijstandsuitkering moet u in | principe 36 uur per week beschikbaar zijn voor arbeid. Als u minder dan 36 uur beschikbaar | bent, geef dan de reden aan waarom u minder uren beschikbaar bent. |

Beschikbaarheid voor arbeid


Uren per week

Documentnaam

Blad

Aanvraag bijstandsuitkering WWB; Alleenstaande Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum

6 van 8 Burgerservicenummer

7
7.1 Heeft u bezittingen?

Bezittingen
nee ja, geef dan hieronder aan welke bezittingen. contant geld (vanaf 100) motorvoertuigen (auto, motor en dergelijke) caravan antiek en sieraden (vakantie)woningen ander onroerend goed(bijvoorbeeld grond) andere waardevolle bezittingen, namelijk:
Waarde en omschrijving andere waardevolle bezittingen

Bedrag Waarde Waarde Waarde Waarde Waarde Waarde Waarde Waarde Waarde

| Waardepapieren - Kruis aan welke waardepapieren u bezit. Vul bij alle waardepapieren de waarde of afkoopwaarde in. U kunt de afkoopwaarde opvragen bij uw bank of verzekeringsmaatschappij. | | lijfrentepolissen levensverzekeringen koopsompolissen spaarbrieven aandelen, obligaties, opties en dergelijke andere waardepapieren, namelijk:
Waarde en omschrijving andere waardepapieren

Waarde Afkoopwaarde Afkoopwaarde Waarde Waarde Waarde Waarde Waarde Waarde

| | |

Documentnaam

Blad

Aanvraag bijstandsuitkering WWB; Alleenstaande Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum

7 van 8 Burgerservicenummer

7.2 Alle bank-, giro en spaarrekeningen.

Vul al uw bank-,giro- en spaarrekeningen in. Het gaat om de rekeningen in zowel binnen- als buitenland. Vul van iedere rekening het saldo in. Kruis tot slot bij iedere rekening aan of het saldo positief (+) of negatief (-) is. Rekeningnummer 1 Rekeningnummer 2 | | Saldo Saldo + + Rekeningnummer 3 | Saldo Rekeningnummer 5 | Saldo Rekeningnummer 4 | Saldo Rekeningnummer 6 | Saldo

7.3 Als u of uw partner inwonende kinderen heeft onder de 18 jaar, vul dan al hun rekeningen in.

+ + Als er meer rekeningen zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt. Vul al uw bank-,giro- en spaarrekeningen in. Het gaat om de rekeningen in zowel binnen- als buitenland. Vul van iedere rekening het saldo in. Kruis tot slot bij iedere rekening aan of het saldo positief (+) of negatief (-) is. Rekeningnummer 1 Rekeningnummer 2 | | Saldo Saldo + + Rekeningnummer 3 | Saldo Rekeningnummer 5 | Saldo Rekeningnummer 4 | Saldo Rekeningnummer 6 | Saldo

+ + Als er meer rekeningen zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt.

8
8.1 Heeft u leningen, afbetalingen of andere schulden?

Schulden
U moet van alle leningen, afbetalingen en schulden recente bewijsstukken overleggen. nee ja, vul hieronder het totale schuldbedrag in

9
9.1 Ontvangt u op dit moment studiefinanciering?

Studiefinanciering
nee ja

10
10.1 Zijn er naast de gegevens die u al heeft ingevuld, feiten of omstandigheden die van invloed kunnen zijn op uw uitkering?

Overige informatie
Het gaat om feiten en omstandigheden die te maken hebben met uw huidige of toekomstige samenlevingssituatie, vermogen of inkomsten. nee ja, geef hieronder een omschrijving van de feiten of omstandigheden | | | | | | |

Documentnaam

Blad

Aanvraag bijstandsuitkering WWB; Alleenstaande Naam, voorletters en (eigen) achternaam aanvrager Geboortedatum

8 van 8 Burgerservicenummer

11
11.1 Geef aan hoe en op welk rekeningnummer of welke rekeningnummers u de uitkering wilt ontvangen. | - Toelichting reden betaling aan een derde | |

Rekeningnummer en wijze van betaling


Rekeningnummer

volledig aan mijzelf aan een derde


Ten name van (naam derde)

|
Rekeningnummer

|
Plaats

12
Verklaring

Ondertekening
Lees deze verklaring en onderteken het formulier. Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. Informatie die mogelijk kan leiden tot het afwijzen van deze aanvraag of tot het toekennen van een lagere uitkering, heb ik niet verzwegen. Ik weet dat ik alle veranderingen in mijn omstandigheden meteen moet doorgeven aan de Gemeentelijke Sociale Dienst (artikel 17 WWB). Ik weet dat ik strafbaar ben als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikelen 227A, 227B, 447C en 447D, Wetboek van Strafrecht). Ik weet dat de uitkering geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikel 58 WWB) of dat een maatregel opgelegd kan worden (artikel 8a WWB) door het college (Burgemeester en Wethouders). Ik weet dat de Gemeentelijke Sociale Dienst mijn gegevens controleert om vast te stellen of ik recht op een uitkering heb (artikel 63, artikel 64 WWB). Ik weet dat de door mij verstrekte gegevens door de Gemeentelijke Sociale Dienst en/of het WERKbedrijf worden verwerkt voor de uitvoering van de WWB. Op de verwerking zijn de regels van de WWB van toepassing en ook van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Ik geef hiermee toestemming voor een eventueel onderzoek in verband met de verificatie van gegevens bij instanties en gegevensbronnen buiten Nederland.
Dag maand jaar

12.1 Datum, plaats en handtekeningen Datum Plaats Handtekeningen | | |