0021-7557/01/77-Supl.

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Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2 , 2001 S125

Jornal de Pediatria Copyright 2001 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Comportamento de risco na adolescncia

Risk behavior in adolescence
Ricardo Becker Feij1,2, rcio Amaro de Oliveira1

Resumo
Objetivos: o presente artigo apresenta uma reviso sobre mtodos e critrios de avaliao de comportamento de risco na adolescncia. Mtodos: este estudo apresenta um levantamento bibliogrfico, atravs de uma reviso no sistemtica da literatura cientfica, da experincia clnica e de pesquisa da Clnica para Adolescentes do Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Resultados: atravs de uma abordagem psicossocial, da compreenso da influncia da mdia e do estabelecimento de confidenciabilidade, o mdico poder aplicar um modelo de atendimento assistencial integral ao adolescente. Os principais fatores a serem avaliados sobre comportamento de risco entre adolescentes incluem aspectos clnicos, nutricionais, sexualidade, violncia, sade mental e uso de lcool e drogas. Concluso: o profissional mdico deve utilizar sua sensibilidade, conhecimento tcnico, linguagem acessvel e estabelecer, eticamente, critrios claros para avaliar os fatores de risco em seus pacientes. Os autores sugerem um roteiro de investigao de comportamento de risco a ser aplicado nas consultas de rotina dos adolescentes.
J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S125-S134: comportamento, adolescncia, violncia, risco.

Abstract
Objective: the present article reviews the methods and criteria used to assess risk behavior in adolescents. Methods: non-systematic review of scientific literature, as well as the assessment of the clinical and research experience accumulated by the Adolescent Outpatient Clinic of the Hospital de Clnicas de Porto Alegre. Results: physicians can apply a comprehensive healthcare model by using a psychosocial approach, trying to understand the influence the media exerts on adolescents, and trying to establish a confidentiality relationship with them. The major factors that should be evaluated regarding risk behavior among adolescents include clinical and nutritional aspects, as well as sexuality, violence, mental health and alcohol and drug use issues. Conclusions: health care providers should use their sensitivity and expertise, in addition to establishing ethically clear approaches to evaluate risk factors. The authors suggest a route of investigation of risk behavior that should be used in routine consultation.

J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S125-S134: behavior, adolescence, violence, risk.

Introduo A expresso comportamento de risco pode ser definida como participao em atividades que possam comprometer a sade fsica e mental do adolescente. Muitas dessas condutas podem iniciar apenas pelo carter exploratrio do jovem, assim como pela influncia do meio (grupo de iguais, famlia); entretanto, caso no sejam precocemente identificadas, podem levar consolidao destas atitudes

1. Professor Adjunto de Pediatria Faculdade de Medicina UFRGS. Coordenador da Clnica para Adolescentes do Hospital de Clnicas de Porto Alegre HCPA. 2. Doutor em Medicina: Clnica Mdica Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS.

com significativas conseqncias nos nveis individual, familiar e social. A experincia e a sensibilidade do mdico tm fundamental importncia para o sucesso na investigao de risco entre adolescentes. Perguntas mal-elaboradas, baseadas em termos exclusivamente tcnicos ou em questionamentos que ocorrem de forma insegura, por parte do entrevistador, podem gerar respostas negativas do jovem, determinando o encerramento do dilogo. preciso ter certeza da clareza das perguntas, ainda que seja necessrio repet-las ou formular nova questo, pois o adolescente pode sentir-se intimidado, ansioso, envergonhado ou assustado com a possibilidade de revelar sua intimidade. Portanto, alm de empatia, o sigilo deve ser enfatizado antes da anamnese.

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S126 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2, 2001 Para cada oportunidade de avaliao de um adolescente, necessrio compreender a importncia de identificarse condutas de risco, assim como sua vulnerabilidade, considerando-se que a aplicao dos conhecimentos epidemiolgicos e conceituais permitir aprimorar o desenvolvimento da populao adolescente, reduzindo custos afetivos, fsicos e econmicos1.

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Aspectos psicossociais Para uma avaliao de comportamento de risco na adolescncia, necessrio, antes de tudo, haver um entendimento da dimenso psicossocial, na qual o jovem est inserido. Vivemos um perodo de intensa presso socioeconmica, no qual os adolescentes fazem parte de uma populao ativa profissionalmente, muitas vezes com grande parte de contribuio na renda familiar. Por outro lado, a violncia intra e extrafamiliar tem atingido propores alarmantes, e os jovens podem ser tanto vtimas como agressores. Muitas das diretrizes polticas j inseridas em nossa sociedade, tais como o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) e as aes dos Conselhos Tutelares e Ministrio Pblico vm subsidiar e apoiar atitudes dos profissionais de sade na proteo da populao adolescente2. A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) recomenda aos pases colaboradores que incluam polticas de ateno sade de adolescentes, oferecendo critrios objetivos e planos de implementao de pesquisas e avaliao de programas de sade3. Existem fatores em comum para cuidados com adolescentes sobre violncia, sexualidade e drogas, que so os aspectos familiares, o desenvolvimento normal da adolescncia e as diferenas individuais e genticas 4. Entretanto, na escala social, um aspecto que se sobrepe a mdia.

suas necessidades ou desproporcionais a sua fase de desenvolvimento, gerando uma simplificao e banalizao de conceitos ticos, morais e sexuais. Os modelos de comportamento que so apresentados a essa populao so excessivamente vinculados violncia, tendo como maiores veculos a televiso e a Internet. Atualmente, para cada hora de programa apresentado na televiso, existem entre cinco e dez aes violentas (inclusive desenhos animados), significando que um jovem de 20 anos de idade j tenha presenciado aproximadamente a 25.000 mortes e 200.000 atos de violncia6. Diferentemente dos adultos, as crianas e os adolescentes esto mais susceptveis influncia de modelos apresentados pela mdia, na razo direta de sua faixa etria e desenvolvimento. Crianas de 2 a 8 anos de idade esto em maior risco da influncia de modelos de violncia, enquanto na pr-adolescncia a influncia sobre comportamento sexual e uso de drogas mais significativa. Durante o processo da adolescncia, os jovens estaro mais vulnerveis s influncias externas, tornando-se um alvo mais direto da mdia, principalmente quando modelos de funcionamento adulto esto ausentes na famlia7. O pensamento mgico do adolescente facilita sua identificao com personagens e, freqentemente, existe uma simplificao e garantia de que os problemas adversos sero resolvidos, culminando em mais um final feliz. Outro aspecto importante nesse padro de influncia refere-se aos modelos nutricionais, de beleza e de sade que, muitas vezes, so incompatveis com as condies socioeconmicas do jovem ou com sua fase de crescimento, ocasionando transtornos alimentares, deficincias nutricionais, sentimentos de frustrao e alteraes na imagem corporal.

Papel da mdia Estudos nos EUA demonstram que 10 a 30% das ocorrncias de atos de violncia, sexo e uso de drogas so atribuveis influncia da mdia. O tempo utilizado pelos jovens assistindo televiso tem aumentado significativamente, e esta j a principal fonte de educao sexual naquele pas4. Atualmente, muitos autores consideram como principais agentes de influncia sobre os adolescentes, em ordem crescente, a mdia, os pais e o grupo de iguais5. Entretanto, deve-se analisar a influncia da mdia em seu conjunto mais amplo, seja atravs de informaes no apenas originadas da televiso e da Internet, mas tambm do cinema, video games, videocassete e msica. Sendo um dos principais alvos para o consumo, as crianas e adolescentes recebem diariamente informaes atravs da mdia, as quais, muitas vezes, so inadequadas as

Formao de vnculo A qualidade do vnculo estabelecido entre o mdico e o adolescente ser determinante para que sejam abordadas questes pessoais do paciente, inclusive para a aceitao de questionamentos e esclarecimentos sobre aspectos prioritrios da anamnese que, muitas vezes, no so consideradas importantes para o jovem. Ser atravs de como o mdico compreende a adolescncia (inclusive a sua) que poder ter sensibilidade e ser receptivo para apreender as informaes apresentadas pelo adolescente e, tambm, da sua adequada percepo das questes mais significativas quanto existncia ou no de comportamento de risco. Para o estabelecimento da confidenciabilidade, o mdico deve considerar os seguintes aspectos:8 clima de confiana mtua e respeito (profissional-paciente); manter o juzo crtico, ainda que seja uma situao perturbadora para o prprio profissional;

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ser um agente facilitador para que sejam exploradas as convices (sem induzir a condutas determinadas); discutir sobre modelos de comportamento de adultos prximos ao adolescente; apresentao dos limites e situaes de excees (comportamento suicida, homicdio, dependncia qumica severa, abuso fsico e/ou sexual, condies clnicas de risco de vida, tais como transtornos alimentares); quando necessrio, incluir a participao do adolescente na quebra da confidenciabilidade, em que o profissional pode (com o consentimento do adolescente) comandar a quebra do sigilo; quando no for possvel o consentimento informado, as opinies do jovem podem ser respeitadas atravs de uma aceitao, sendo esta mais uma opo tica do que legal. Apenas aps estabelecidos tais critrios de atendimento, ser possvel ao mdico aplicar seus conhecimentos tcnicos e, desta forma, oferecer um modelo de atendimento integral a seu jovem paciente.

O enfoque hierrquico demonstrado na Figura 1 apresenta inicialmente os sintomas de ingresso, pelos quais o mdico orienta-se, a partir das preocupaes do adolescente. Deste modo, estabelece uma relao entre a experincia do profissional e o interesse do paciente. A seguir, dirige a ateno s circunstncias que podem contribuir para a manifestao inicial ou serem sua prpria causa. A investigao (anamnese) ocorre conforme o contexto da apresentao dos sintomas9.

Avaliao do comportamento de risco O conceito de risco deve ser compreendido da forma mais abrangente possvel, ultrapassando os critrios biomdicos e atingindo variveis sociais e de comportamento. Deste modo, a avaliao deve incluir caractersticas do prprio indivduo, de sua famlia e da sociedade na qual est inserido, atravs de seus variados grupos de referncia (amigos, escola, trabalho, reas de sade, justia, nvel socioeconmico, insero cultural e polticas governamentais)1,10. Crescimento e desenvolvimento Independentemente da queixa principal ou do motivo de consulta, deve haver uma adequada avaliao clnica, com objetivo de identificar o estgio de desenvolvimento puberal (e sua relao com a fase da adolescncia do jovem), assim como as causas ou conseqncias de comportamento de risco. Devem ser investigadas associaes com:2 fatores genticos ou hereditrios; mecanismos endocrinolgicos;

Enfoque assistencial integrado Principalmente quando o enfoque para adolescentes de alto risco (ex: jovens sem lar homeless), tem sido demonstrada a importncia de uma abordagem assistencial integrada e no-categorizada. Deste modo, o mdico atua como ponto de entrada ao sistema assistencial, realizando a identificao dos fatores de exposio e daqueles que mantm os sintomas, desenvolvendo um plano de atuao.

Figura 1 - Enfoque assistencial integrado

S128 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2, 2001 fatores ambientais (nutricional, estimulao psicossocial, nvel socioeconmico); atividade fsica. A avaliao do estgio de desenvolvimento de Tanner11 e sua comparao com a idade cronolgica permitem ao mdico entender, de forma clnica e eficiente, e de modo mais individualizado, os interesses, comportamentos e atitudes dos jovens mais dependentes de fatores bioqumicos do que apenas de vivncias. Diagnsticos clnicos, ainda que considerados de bom prognstico, podem estar associados a maior grau de sofrimento entre jovens. Estudos indicam associao entre ideao, comportamento suicida e doena clnica, com freqncia de at 3 vezes frente a relatos em adolescentes da comunidade12. A presena de patologias crnicas durante a adolescncia pode, independentemente das manifestaes prprias da doena, interferir diretamente no comportamento dos jovens. Entre as principais alteraes, observam-se uma interrupo na consolidao do processo de separao parental, modificaes da imagem corporal, limitao nas atividades de grupo de iguais e dificuldades no desenvolvimento da identidade. Todos esses aspectos podem manifestar-se atravs de comportamento de risco devido conseqente baixa auto-estima, segregao do grupo, ausncia escolar, disfuno sexual e sintomas depressivos13.

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alimentar e atividade fsica, ainda que os sinais e sintomas apresentados possam ser evidentes aos adultos. Fatores de risco nutricional, com considervel repercusso no modo e na qualidade de vida, tm apresentado como preocupao a crescente incidncia mundial de obesidade abrangendo todos os nveis socioeconmicos, trazendo de imediato a recomendao da utilizao de rotina do ndice de Massa Corporal (IMC = peso / altura2), percentis ou escores-z e medidas de pregas cutneas14. Essa preocupao torna-se de maior importncia intervencionista caso, na histria familiar, encontrarmos fatores genticos indicadores de maiores riscos, sendo, nesses casos, indicada avaliao especificamente dirigida.

Sexualidade Nos Estados Unidos, observa-se uma modificao no comportamento sexual dos jovens, evidenciando uma reduo nas taxas de atividade sexual nos ltimos 5 anos, permanecendo, porm, uma das maiores taxas de gestao na adolescncia4. O relatrio Youth Risk Behavior (YRBS), referente ltima dcada, informa que nos EUA surgem, a cada ano, 3 milhes de casos de doenas sexualmente transmissveis e 1 milho de casos de gravidez entre os adolescentes. Embora o nmero daqueles que no iniciaram a sexarca tenha diminudo, tanto para os meninos como para as meninas (57,4% / 48,8% e 50,8% / 47,7%), respectivamente, observou-se uma reduo dos que tiveram 4 ou mais parceiros, entre os rapazes, e um ligeiro aumento entre as moas, evidenciando menor promiscuidade sexual. Houve, ainda, considervel aumento da exigncia do uso de preservativo para ambos os sexos, passando de 54,5% (1991) para 62,5% (em 1997), entre os meninos, e de exigncia de uso por seus parceiros entre as meninas, passando de 13,8% para 14,1%. Todos esses dados epidemiolgicos ainda ocorrem porque os jovens tm muitas relaes sexuais sem proteo4,15. As aes preventivas devem acontecer, tanto no mbito individual como no coletivo, de forma permanente. O conhecimento prvio de condutas genricas auxilia tanto na comunicao como na atitude do mdico frente a um determinado paciente. Provedores de cuidado mdico reprodutivo no devem assumir ab initio, por exemplo, que adolescentes grvidas so heterossexuais e que no necessitam mais de orientao de controle da natalidade16. Embora a atividade sexual seja semelhante em grupos de preferncias sexuais diferentes (mulheres heterossexuais, bissexuais, homossexuais ou indivduos ainda sem definio da identidade sexual), h uma prevalncia significativamente mais alta de gravidez e abuso sexual entre esses grupos, e, ainda, os dois primeiros apresentaram, no ano anterior, maior envolvimento com prostituio16.

Nutrio A avaliao do perfil nutricional do adolescente deve ocorrer nas consultas de rotina, independentemente de fazer parte das queixas do jovem ou de sua famlia. A avaliao do crescimento e a antropometria devem ser analisadas frente s necessidades nutricionais da adolescncia14. Na investigao clnica deve-se incluir diagnstico diferencial entre: ingesta deficiente (impossibilidade na aquisio de alimentos; como conseqncia de transtornos psiquitricos depresso, anorexia nervosa, bulimia; como conseqncia de abuso de drogas cocana, anfetaminas; doenas orgnicas crnicas; deficincias vitamnicas; anemia)9; perdas excessivas (diarria, infeces, patologias crnicas); ingesta excessiva (sobrepeso e obesidade como conseqncia de doenas metablicas, transtornos psiquitricos, erro alimentar). Principalmente na fase inicial da adolescncia, por no ter estabelecido adequadamente sua imagem corporal, o jovem pode apresentar dificuldades em considerar prioritrio atitudes de cuidado com sua sade fsica, limitando, muitas vezes, sua adeso a tratamentos clnicos, orientao

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Estudos realizados com idades limitadas (ex: entre 14 e 18 anos) podem deixar de apreciar atividades sexuais precoces e no revelar que a determinao da preferncia sexual pode mostrar-se no jovem somente aps os 20 anos. O conhecimento mais detalhado de cada comportamento tem implicao prtica, j que homossexuais e bissexuais tm mostrado menor cuidado em fazer sexo mais seguro, acarretando uma maior incidncia de gravidez, abuso e violncia, alm do risco aumentado de preconceitos obrigando fuga, submisso, ao abandono, explorao e prostituio. Nas consultas de rotina, deve-se avaliar o padro de sexualidade do adolescente (idade da sexarca, nmero de parceiros, motivao para a vida sexualmente ativa, disfuno sexual, utilizao de mtodos anticoncepcionais, gestao e abortos anteriores) e histrico familiar (gestao na adolescncia, uso de lcool e drogas intrafamiliar, violncia domstica); na reviso de sistemas, procurar identificar episdios de leucorria, doena inflamatria plvica, corrimento uretral e leses perineais9.

Violncia Homicdios representam a segunda causa de morte entre adolescentes, envolvendo ambientes escolares, sob forte influncia da mdia estimulando a violncia4. Nos EUA, as armas de fogo so responsveis por 75% dos suicdios exitosos entre jovens (1/4 das cenas violentas na televiso envolvem uso de armas de fogo), sendo esse tipo de violncia a principal causa de bitos na juventude de classes sociais menos favorecidas. Segundo Ginsburg17 nada poderia ser mais perigoso sobre a tendncia de violncia da mocidade do que a possibilidade de nos acostumarmos a isto; se pensarmos a violncia como atitude normal no jovem, poderemos desistir de uma sociedade s. Como pediatras, devemos lutar pelo bem de nossa mocidade tanto nas manifestaes pblicas como na atividade particular com cada um dos nossos pacientes. Estudos nacionais sobre acidentes na infncia evidenciam a importncia de estabelecer estratgias de orientao e preveno, indicando a fase inicial da adolescncia, principalmente no sexo masculino, como o grupo de maior risco para acidentes18, em concordncia com a literatura internacional. Song et al.19 referem que a exposio violncia e os sintomas de trauma psicolgico, juntos, explicam mais de 50% das auto-avaliaes de comportamento violento em ambos os sexos, e 25% das justificativas isoladas so de exposio violncia, sendo a raiva o principal sintoma. Portanto, o profissional da sade do adolescente deve inquerir tanto sobre exposio violncia como avaliar a presena de sentimentos de raiva e suas manifestaes17. Aspectos relacionados vitimizao e ao abuso devem fazer parte da avaliao de qualquer comportamento de risco na adolescncia. Embora a maioria dos casos esteja

relacionada violncia intrafamiliar, com incio na infncia, observamos muitos casos de abuso fsico e sexual ocorrendo no incio da adolescncia20. Aproximadamente metade das mulheres e 1 em cada 3 homens podem ter sido vtimas de um ou vrios atos sexuais no desejados; destes, a maioria iniciou na infncia ou adolescncia. O exame fsico fundamental na identificao de sinais relacionados violncia, sendo necessrio que o pediatra tenha conhecimento mdico-legal das principais caractersticas de atos, tais como atentado violento ao pudor, conjuno carnal, alm de leses corporais decorrentes de violncia fsica21. A anamnese deve conter questionamento sobre trauma fsico e/ou psicolgico, abuso sexual, explorao sexual, risco de HIV e de conduta violenta9. Dores crnicas tm sido relacionadas ao abuso sexual; queixas de dores plvicas muitas vezes podem prejudicar seriamente a prpria atividade sexual, sendo esses achados descritos com freqncia na literatura mdica22. Manifestaes gastrintestinais dolorosas, de difcil identificao, incidem com maior freqncia em pessoas que sofreram abuso23, e, na ltima dcada, a dor lombar crnica tambm tem sido relatada como uma queixa comum. Inmeras publicaes j foram apresentadas estabelecendo a relao entre dor lombar e abuso sexual ocorrido principalmente na infncia24. A avaliao dessas queixas e outras patologias conhecidas, tais como a anorexia nervosa, e, certamente, um considervel nmero de outras ainda no identificadas, atravs de uma nova tica, pode levar a um diagnstico mais preciso, implicando em tratamento mais adequado. Sobre fatores facilitadores ocorrncia de abuso sexual, Goldberg25 relata a curiosidade natural que se vai acentuando em relao ao sexo, a fcil conduo por adultos, o fato das crianas serem educadas para obedecer aos adultos, muitas vezes achando que dependem dos adultos para tudo, a necessidade de ateno e afeto, necessidade de desafiar os pais e a constatao de no valorizao das crianas como testemunhas. Todos esses aspectos necessitam ser adequadamente compreendidos, para que possam auxiliar na preveno do abuso. Exceto em casos de deficincia mental ou doena neuropsiquitrica incapacitante, essa avaliao deve ocorrer sempre atravs de entrevista apenas com o adolescente, oferecendo um ambiente mais seguro e confidencial. Entretanto, o profissional mdico deve estar esclarecido de que, diante da confirmao de violncia fsica ou sexual, o fato dever ser encaminhado autoridade policial ou judiciria competente, embora possa ser realizado atravs da participao do prprio jovem ou de um familiar autorizado pelo mesmo. Muitas vezes, a concretizao da violncia pode no ter ocorrido at o momento da entrevista; entretanto, diante de situaes de risco individual ou familiar, necessrio o envolvimento de uma equipe multidisciplinar para acompa-

S130 Jornal de Pediatria - Vol. 77, Supl.2, 2001 nhamento do caso (psicologia, servio social, Conselho Tutelar). Sade mental O jovem deve ser avaliado dentro de seu contexto familiar e socioeconmico, incluindo histrico familiar quanto a doenas psiquitricas. Na avaliao de risco, mais do que definir um diagnstico de transtorno mental, fundamental que seja identificada a suspeita ou desajuste de comportamento, para que o adolescente possa ser orientado e acompanhado, sendo, posteriormente, realizado um encaminhamento adequado. Considerando as peculiaridades culturais e sociais, fundamental a investigao de caractersticas especficas ou regionais das populaes de adolescentes. Existem instrumentos de screening elaborados para avaliao de transtornos mentais que podem ser teis na consulta mdica26. Feij et al. pesquisaram entre adolescentes da comunidade a freqncia de sintomas de depresso, desesperana, ideao e comportamento suicida, encontrando maiores nveis dessas variveis entre jovens com resultado positivo na escala de rastreamento para suspeita de transtorno mental (Self-Report Questionnaire - SRQ) 27. Em relao sade mental, o mdico deve identificar sintomatologia depressiva, ideao e comportamento suicida, ansiedade, transtorno de personalidade, comportamento de atuao (acting out) e crise de identidade sexual. Essa categoria de investigao deve ocorrer de forma direta, objetiva e sincera durante a anamnese9. Questionamentos sobre auto-estima do adolescente, seus planos de futuro e seus sentimentos em relao a sua prpria vida so elementos fundamentais para oferecer subsdios suspeita diagnstica. Em grande parte dos casos, durante a coleta de dados, seja atravs da presena de sintomas depressivos, de ideao suicida (pensamentos sobre morte) ou comportamento suicida (planos ou tentativa de suicdio), muitos aspectos do comportamento do jovem apresentaro caractersticas em comum, tais como distrbios de sono, de apetite, sentimentos de culpa e pessimismo, envolvimento com atos de violncia, abuso de lcool e drogas ilcitas e diminuio da sociabilidade28.

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A tendncia natural do adolescente orientar-se pelo prazer. Por isso, torna-se necessrio compreender os mecanismo que levam a este comportamento, no tomando as conseqncias como causas, mesmo que as conseqncias sejam as preocupaes imediatas. A dinmica da transformao lenta, sendo necessrio persistncia para que a mesma ocorra. O aumento da densidade populacional, as influncias da mdia com seus intensos, repetidos e ostensivos apelos com altos teores de agressividade, sexualidade e busca de prazer sem limites, as transformaes dos comportamentos, hoje mais permissivos do que ontem, constituem fatores externos muito citados que, aliando-se s caractersticas prprias do adolescente, suas modificaes hormonais com seu determinismo, a busca da independncia e da identidade, tendncia indisciplina e recusa de organizao, o gosto pela aventura e a luta pelo lugar no futuro constituem o caldeiro onde fermentam, crescem e se desenvolvem os jovens, preparando-se para a vida adulta. Estudos nacionais e internacionais so coincidentes em suas concluses, indicando que o uso de drogas lcitas bem maior do que o das ilcitas, predominando em ordem decrescente o lcool, o tabaco e a maconha, sendo que a freqncia de estudantes de 1 e 2 graus que experimentaram seu uso varia em torno de 50%, 30% e 12%29. Recentemente, um estudo com 50.000 jovens escolares norte-americanos, em 1998, identificou um alto ndice de consumo de tabaco (aumentando 37% entre 1991 e 1997) e alto ndice de consumo de lcool; aproximadamente 54% dos jovens referiram ter usado drogas ilcitas (30% utilizaram outra droga ilcita que no a maconha)4. Os fatores de risco para o uso de drogas so:30 familiares: histria de alcoolismo, uso de drogas, autoritarismo ou permissividade, conflitos intrafamiliares; uso de droga entre os amigos; pessoais: agressividade, impulsividade, comportamento anti-social, baixa auto-estima, experincia sexual precoce; fatores escolares: falta de compromisso com o estudo, repetncia escolar; histria de abuso sexual; acesso fcil droga, alta densidade demogrfica, vizinhana deteriorada socialmente. Como indicadores do uso de drogas temos:31 familiares: conflito com os pais, afastamento da famlia, desaparecimento de dinheiro ou objetos da casa; escolares: queda do desempenho escolar, problemas disciplinares, aumento da gazeta; legais: infraes de trnsito, atividades criminais prprias ou dos amigos; somticos: sintomas de abstinncia, acidentes freqentes, reaes txicas agudas, preocupao excessiva com a sade;

lcool e drogas Durante a anamnese, deve-se investigar experimentao de lcool, tabaco e drogas ilcitas, identificando idade do primeiro episdio, fatores motivadores, possveis conseqncias e histrico familiar. Quanto ao momento atual da vida do adolescente, avaliar sinais de dependncia fsica e psicolgica, perodo do dia e da semana dos episdios de abuso, local, presena de outras pessoas envolvidas, assim como nvel de prazer e interesse em persistir na conduta. Sempre deve ser identificado comportamento de risco inter-relacionado (sexualidade, contato com HIV, gestao, violncia, transtornos nutricionais).

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laboratoriais: a pesquisa de drogas ou seus metablitos na urina pode ser de valor, tanto no diagnstico como no acompanhamento do tratamento. Elementos de preveno Como fatores protetores, Hawkins et al. identificam os seguintes elementos: forte ligao com os pais, compromisso escolar, envolvimento regular em atividades religiosas, crena em normas e valores da sociedade32. Entre os fatores facilitadores, considera-se como mais propenso ao uso de drogas a pessoa desinformada, com acesso fcil droga, com insatisfao com sua qualidade de vida e com sade deficiente. Diversos fatores desencadeantes e estruturais, ambientais ou de personalidade, caracterizam a multifatoriedade do problema. A preveno o caminho mais certo, mais fcil, mais econmico e eficaz. A educao, a divulgao do conhecimento, a valorizao dos elementos ticos e morais, o papel da famlia, das escolas e instituies so pilares fundamentais desta tarefa. O tratamento mostra-se to mais eficiente quanto mais precoce. dispendioso, prolongado e multidisciplinar, e seus resultados dependem de inmeras variveis, desde a colaborao do paciente e seu familiares aos mtodos competncia da equipe teraputica. As recadas ocorrem com grande freqncia, dependendo sobremaneira das condies circundantes.

to; no entanto, o pediatra pode ser o nico adulto que interage confidencial e repetidamente com o adolescente ao longo de seu desenvolvimento. Um jovem pode responder violentamente por liberao emocional imediata, mas pode estar desinformado do perigo decorrente ou das conseqncias futuras de sua inabilidade. Os adolescentes tm freqentemente o desejo de evitar comportamentos de risco, e uma atitude instruda pode fazer com que traumas e mortes possam ser evitados. Discutir com o adolescente sobre seu temperamento e seu modo de reagir frente a determinadas situaes de aprmio pode colaborar para que enfrente as dificuldades. Existem inmeros protocolos para avaliao de comportamento de risco entre jovens, um dos mais completos o recomendado pela Associao Mdica Americana (AMA), identificado como GAPS (Guidelines for Adolescent Preventive Services), que apresenta um roteiro para avaliao peridica dos adolescentes entre 11 e 21 anos, atravs de um conjunto de 24 recomendaes incluindo aspectos clnicos, sociais, psicolgicos, preventivos e de screening33. Na experincia dos autores, uma forma didtica de resumir a seqncia de abordagem aos adolescentes sobre os fatores de risco apresentados anteriormente (nutrio, sexualidade, violncia, sade mental, lcool e drogas) a demonstrada na Figura 2. Quanto ao registro nas consultas de rotina, os autores sugerem uma planilha para controle semestral de crescimento (check-list), desenvolvimento, aspectos psicossociais e comportamento de risco (Figura 3). Outra forma de metodologia utilizada composta pela combinao de termos representativos de comportamento de risco atravs da sigla HEADS26 (Figura 4).

Metodologia de avaliao Alm do pouco tempo de que dispomos para atuao continuada, fazer perguntas, cujas respostas podem nos trazer desconforto, dificulta ainda mais esse posicionamen-

1. Quando? (caracterizar o incio / idade / situao envolvida) 2. O qu? Como qu? (alimenta-se / padro de sexualidade / fatos ocorridos por violncia / sentimentos depressivos e suicidas / tipos de substncias psicoativas e lcool) 3. Por qu? (motivos desencadeantes) 4. Como se sente? (melhora ou piora do desempenho individual, familiar, escolar e social) 5. Conseqncias? (repercusso em nvel: individual / familiar / escolar / social) Figura 2 - Seqncia de abordagem aos adolescentes sobre os fatores de risco

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Idade Tanner IMC Acuidade visual Exames de rotina Acidentes Hbitos alimentares Comportamento sexual Comportamento de risco: nutrio drogas / lcool sade mental sexualidade / gravidez violncia Imunizaes Rendimento escolar Organizao familiar Hbitos sociais Previso altura (Tanner) Previso altura (familiar)

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Figura 3 - Planilha para controle semestral de crescimento (check-list), desenvolvimento, aspectos psicossociais e comportamento de risco

Perspectivas e solues Sem dvida, a investigao e o manejo do comportamento de risco na adolescncia apresenta uma dimenso no apenas clnica, mas tambm individual, familiar e social, em que todos os indivduos e instituies vinculadas

diretamente aos jovens devem comprometer-se a desenvolver estratgias de ao na sua prpria esfera de ao. Entre essas, sugerimos as recomendaes a seguir.

H Home E A D S S Education Eating Behaviors Activities (trabalho, pares, grupos, esportes, lazer, exerccios) Drugs / lcool / tabaco Sexual history (incluir abuso) Suicidal ideation, attempts and affect

Figura 4 - Termos representativos de comportamento de risco

Princpios fundamentais para o atendimento de jovens de risco:9 atitude no-crtica; sigilo profissional, exceto nas situaes previstas na constituio e amparadas pelo Cdigo de tica Mdica (ex: abuso sexual, homicdio, suicdio); avaliao psicossocial a cada consulta; reconhecimento e orientao das necessidades de sobrevivncia a cada consulta; incluso precoce de outros membros da equipe na identificao dos problemas; mxima interveno a cada consulta, considerando a possibilidade de no haver seguimento.

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reas de planejamento social: 4,34 programas de preveno (educao, sade e segurana); controle de acesso a armas de fogo; atravs de mais responsabilidade, desenvolver uma mdia mais saudvel (embora a mdia seja parte do problema, tambm parte da soluo), evitando-se a glamourizao da violncia; cuidado parental mais efetivo (os pais freqentemente subestimam a existncia de comportamento de risco entre jovens estudantes); apoio escolar; fortalecimento da resilincia entre os jovens (capacidade de minimizar ou superar os efeitos nocivos das situaes difceis). Atitudes dos pais:6,34 ouvir com ateno, considerao e sensibilidade, favorecendo um ambiente de interao e convvio familiar, atravs da valorizao do progresso de cada membro familiar; buscar um consenso frente a problemas e tolerncia a diferenas; limitar o tempo das crianas e adolescentes assistindo programao na televiso e Internet, assim como estabelecer esta atividade como secundria ao lazer com a famlia e atividades escolares; participar das atividades recreativas, na escolha dos programas de televiso e Internet, estando, deste modo, informado sobre o contedo e forma de abordagem dos mesmos; discutir com seus filhos os riscos que existem na intimidade exposta on-line, atravs da Internet, muitas vezes ocorrendo divulgao de dados pessoais identificveis, fotografias e endereos; utilizar mtodos no-violentos para impor limites e estimular a disciplina; oferecer identificao com modelos positivos desde a infncia.

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Endereo para correspondncia: Dr. Ricardo Becker Feij Av. Nilo Peanha, 550 / 703 CEP 90470-000 Porto Alegre, RS E-mail: rbfeijo@pro.via-rs.com.br