Espirometra en Cuidado Primario

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008

ESPIROMETRA SEGN GOLD

COOMEVA NOVIEMBRE 2008

DARO ISAZA LONDOO

INTERNISTA NEUMLOGO CLNICA SOMA

Aztra- Zeneca
Un apoyo para la Educacin Continuada

Espirometra - Introduccin
Espirometra es la Referencia de Oro para el diagnstico de EPOC La subutilizacin lleva a un diagnstico inadecuado de EPOC Su uso generalizado ha sido limitado por:
Desconfianza en las cualidades tcnicas de los operadores Dificultad en la interpretacin de los resultados Falta de centros aprobados para el entrenamiento Falta de evidencia : el incorporar la espirometra al tratamiento tiene un claro beneficio ?

Que es Espirometra? Espirometra es un mtodo de determinar la funcin pulmonar midiendo el volumen de aire que el paciente puede exhalar de los pulmones despus de una inspiracin mxima

Por que Hacer Espirometra?

Mide la obstruccin al flujo areo para ayudar a hacer diagnstico definitivo de EPOC Confirma presencia de obstruccin de la va area Establece severidad de la obstruccin area Detecta obstruccin al flujo areo en fumadores que pueden tener pocos o ningn sntoma Monitorea progresin de enfermedad en EPOC Determina un aspecto de respuesta a la terapa Determina un pronstico (FEV1) en EPOC Hace una evaluacin preoperatoria

Espirometra Informacin Adicional

Hace un diagnstico y establece la severidad en muchas otras entidades respiratorias Distingue entre obstruccin y restriccin como causas de disnea Evalua fuerzas laborales en ambientes ocupacionales Establece el estado fsico para bucear y otros Hace evaluaciones antes del empleo en algunas profesiones

Tipos de Espirmetros
Espirmetros de fuelle: Miden volumen y tiempo, calculan los flujos. Espirmetros electrnicos de escritorio Miden flujo por unidad de tiempo con un neumotacgrafo, calculan los volumenes Epirmetros pequeos de mano Bajo costo y rpidos de usar

Espirmetro Medidor de Volumenes

Espirmetro Medidor de Flujos

Espirmetros Electrnicos de Escritorio

Espirmetros pequeos de mano

CRJ1

Indices Espiromtricos Estandar

FEV1 Volumen espiratorio forzado en un segundo El volumen de aire exhalado en el primer segundo durante una espiracin forzada FVC Capacidad vital forzada Volumen total de aire que puede ser exhalado en una espiracin forzada Relacin FEV1/FVC : Fraccin resultante de dividir el volumen de aire del primer segundo por el total del aire exhalado

Slide 12 CRJ1 Sue, FEV1 is usually "forced expiraory volume" - check with Roberto
Christine Jenkins, 4/14/2008

Indicies Espiromtricos Adicionales

VC Capacidad Vital Volumen de aire exhalado por el paciente desde una inspiracin mxima en el tiempo y velocidad que quiera. A menudo ms alto que FVC, especialmente en pacientes con EPOC FEV6 Volumen espiratorio forzado en 6 segundos Se aproxima a VFC Ms fcil de practicar en personas de edad y con EPOC. No ha sido completamente validado, sigue en investigacin MEFR Rata de Flujo Espiratorio Medio: Derivado de la parte media de la curva de Flujo /Volumen. No es til en el diagnstico de EPOC

Volumenes Pulmonares Terminologa

Volumen de reserva inspiratoria Capacidad pulmonar total Volumen corriente Volumen de reserva espiratoria Capacidad vital Capacidad inspiratoria

Volumen residual

Patrones Espiromtricos
Normal Obstructivo Restrictivo Mixto Obstructivo y Restrictivo

Espirometra Valores Predictivos Normales

Valores Predictivos Normales

Afectados por:  Edad  Estatuta  Sexo  Origen tnico

Espirometra Post-broncodilatador Criterios de Normalidad

FEV1: % predicho > 80% FVC: % predicho > 80% FEV1/FVC: > 0.7

Trazo Normal: FEV1 y FVC

5

FVC FEV1 = 4L FVC = 5L FEV1/FVC = 0.8

Volumen, litros

4 3 2 1

Tiempo , segundos

ESPIROMETRA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRJ4

Espirometra: Enfermedad Obstructiva

5 Volumen, litros 4 3 2 1 1 2 3 FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56 4 5 6 Obstructiva Normal

Tiempo, segundos

Slide 21 CRJ4 Sue i have inserted a bracket and shifted the obstructive label. The FVC in this slide is about 3.4 by eyeball - shoudl be moved down to 3.2 or the numbers should be changed
Christine Jenkins, 4/14/2008

Enfermedades Asociadas con Obstruccin del Flujo Areo

EPOC Asma Bronquiectasias Fibrosis qustica Post tuberculosis Cancer Pulmonar (Mayor riesgo en EPOC) Bronquiolitis Obliterativa

Diagnstico Espiromtrico de EPOC COPD se confirma por FEV1/FVC <0.7 post broncodilatador FEV1/FVC Post broncodilatador medido 15 minutos despus de 400g de salbutamol o equivalente

Prueba de Reversibilidad al Broncodilatador

Proporciona el mejor FEV1 (y FVC) obtenible Ayuda a diferenciar EPOC de asma Debe ser interpretado con una correlacin con la historia clnica (y Rx) Ni asma ni EPOC son diagnosticados por espirometra solamente

Prueba de Reversibilidad al Broncodilatador

Debe ser hecho en la primera visita si no se tiene un diagnstico Es mejor planear el procedimiento: curvas pre y post broncodilatador requieren un mnimo intervalo de 20 minutos entre ellas Curva post broncodilatador slo ahorra tiempo, pero no ayuda a confirmar el diagnstico de asma Broncodilatadores de accin corta deben suspenderse 6 horas antes, accin larga 12 h

Prueba de Reversibilidad al Broncodilatador

Broncodilatador Salbutamol Terbutalina Ipratropium Dosis
200 400 g va espaciador de alto volumen 500 g va Turbohaler 160 g va espaciador (No estandarizado por ATS)

FEV1 antes y despus

15 minutos

15 minutos 45 minutos

CRJ6

Prueba de Reversibilidad al Broncodilatador en EPOC

Preparacin
Las pruebas deben hacerse cuando los pacientes estan clnicamente estables y libres de infeccin respiratoria Los pacientes no deben haber tomado:  Broncodilatadores de accin corta en las previas seis horas  Broncodilatadores de accin larga en las previas doce horas  Teofilina AS en las previas veiticuatro horas

Slide 27 CRJ6 The witholding periods are better bullted I think. I had to reduce font size - or else write as Patients should withhold SABA for 6 hors LABA for 12 hours Theophylline for 24 hours
Christine Jenkins, 4/14/2008

Prueba de Reversibilidad al Broncodilatador en EPOC

Espirometra FEV1 Debe ser medido (Mnimo dos veces, dentro del 5%) antes de dar el broncodilatador El broncodilatador debe ser suministrado con un inhalador de dosis medida con la ayuda de un espaciador o un nebulizador para asegurarse de que si se haya inhalado La dosis del broncodilatador debe ser la de mxima respuesta en su curva de accin
( ..continua)

Prueba de Respuesta al Broncodilatador en EPOC

Espirometra Posibles protocolos de dosificacin :  400 g 2 accin corta: salbutamol, o  80-160 g Bromuro de ipratropium, o  los dos combinados FEV1 debe ser medido nuevamente: 10-15 minutos despus del salbutamol 30-45 minutos despus de Ipratropium o la combinacin de los dos

CRJ7

Prueba de Revesibilidad con Broncodilatador en EPOC

Resultados

Un aumento del FEV1 mayor de 200 ml y 12% por encima del valor pre-broncodilatador del FEV1 (Valor basal) es considerado significante Es recomendable reportar el cambio absoluto en ml., as como el cambio porcentual con respecto al el valor basal para establecer una mejora dentro de un contexto clnico

Slide 30 CRJ7 need to delete Figure reference.

Christine Jenkins, 4/14/2008

ESPIROMETRA ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA

Criterio: Enfermedad Restrictiva

FEV1: % predicho < 80% FVC: % predicho < 80% FEV1/FVC: > 0.7

Espirometra: Enfermedad Restrictiva

5 Volumen, litros 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 Restrictiva FEV1 = 1.9L FVC = 2.0L FEV1/FVC = 0.95 Normal

Tiempo, segundos

Enfermedes Asociadas con un Defecto Restrictivo

Pulmonares Enfermedades intersticiales Neumoconiosis Edema Pulmonar Tumores del parnquima pulmonar Lobectoma o Neumonectoma Extra pulmonares Deformidad del torax Obesidad Embarazo Desordenes Neuromusculares Fibrotorax

Mixtas: Obstructivas y Restrictivas FEV1: % predicho < 80% FVC: % predicho < 80% FEV1 /FVC: < 0.7

Mixtas: Obstructiva y Restrictiva

Volumen, litros

Normal FEV1 = 0.5L Obstructiva - Restrictiva FVC = 1.5L FEV1/FVC = 0.30 Tiempo, segundos

Restrictivas y mixtas obstructivas restrictivas son difciles de diagnosticar por espirometra solamente; Una batera de pruebas funcionales se requiere usualmente (Pletismografia, difusin, TAC alta resolucin etc. )

Espirometra: Patrones Anormales

Obstructiva Restrictiva
Volumen

Mixta

Volumen

Volumen Tiempo Tiempo

Tiempo Subida lenta a un Volumen mximo reducido; mida volumenes estticos y pruebas pulmonares completas para confirmar Dx

Subida lenta , Volumen espirado reducido, Tiempo de espiracin prolongado

Rpida subida a un plat con un Volumen mximo reducido

ESPIROMETRA Flujo/ Volumen

Curva Flujo / Volumen

Es estandar en la mayora de los espirmetros de laboratorio y escritorio Da ms informacin que las curvas de Volumen sobre Tiempo Menos entendida y difundida, pero no es difcil de interpretar Es mejor para demostrar leves limitaciones al flujo areo

Curva Flujo / Volumen

Flujo espiratorio Mximo (PEF)

Rata de flujo Espiratorio L/segundo TLC Rata de flujo Inspiratorio L/segundo

FVC

Volumen residual

Volumen (L)

Patrones de Curvas Flujo/Volumen en Distintas Entidades Pulmonares Comparadas con lo Normal

Patrones de Curva Flujo/Volumen Obstructivo y Restrictivo

Obstructiva Rata flujo espiratorio Rata flujo Espiratorio Obstructiva severa Rata flujo espiratorio Restrictiva

Volumen (L) Flujo Pico reducido, Porcin media de la curva en cuchara

Volumen (L) Patrn pendiente, Flujo Pico reducido, Caida muy rpida de la pendiente

Volumen (L) Morfologa normal, Flujo Pico normal , Volumen reducido

PRCTICA

Haciendo una Espirometra

Espirometra : Entrenamiento
Es esencial el entrenamiento para los operadores. Asi aprenden la tcnica en la toma de la informacin y la interpretacin de los datos obtenidos Requiere un mnimo de tres horas Adquirir las habilidades para hacer e interpretar las espirometras necesita prctica y revisin Debe ser adaptada la forma de hacer las espirometras (Quin , donde y cuando) a las nececidades locales y sus recursos Debe ser evaluado el entrenamiento

Como Obtener Valores Predictivos

Deben seleccionarse los valores que mejor representen la poblacin a estudiar, independientemente

del tipo de espirmetro

Algunos espirmetros tienen tablas para escoger los ms representativos

Optimamente, los pacientes deben descanzar 10 minutos antes de hacer una espirometra

Recuerde Suspender Medicinas

Suspenda antes de una espirometra
 Agonistas  Agonistas
2-de 2

corta duracin por 6 horas

de larga duracin por 12 horas

 Ipratropium por 6 horas  Tiotropium por 24 horas Optimamente, los pacientes deben evitar cafeina y uso del tabaco por 30 minutes antes de hacer la espirometra

Haciendo Espirometra - Preparacin

1. Explique el propsito de la prueba y demuestre el procedimiento 2. Consigne la edad, estatura, sexo y raza en el espirmetro (Registre manualmente si no tiene esta facilidad, evalue luego con las tablas) 3. Anote el broncodilatadorla que recibe y la hora de la ltima dosis administrada 4. Siente el paciente confortablemente 5. Suelte cualquier prenda apretada 6. Asegurese que el paciente no tenga la vejiga llena

Haciendo Espirometra
Inspire hasta que los pulmomnes estn llenos (Sostenga la respiracin) selle los labios estrechamente alrededor de la pieza bucal Exhale el aire tan fuerte y rpidamente como sea posible. Proporcione estimulo y animacin intensa Continue espirando hasta que los pulmones estn vacios

Haciendo Espirometras
Vigile el paciente y asegurese de que sus labios estn sellados al tubo durante la espiracin Verifique que el trazo que ha obtenido es adecuado Repita el procedimiento por lo menos dos veces ms hasta que obtenga idealmente 3 lecturas dentro de 100 ml o 5% de variacin

Reproductibilidad Cualidad de los resultados

Volumen, litros

Tiempo, segundos FVC tres veces dentro de 5% o 0.1 litro (100 ml)

Espirometra Posibles Efectos secundarios

Mareo Cefalea Congestin facial Desmayo: Retorno venoso disminuido reflejo vaso vagal Incontinencia urinaria transitoria
Espirometra debe evitarse despus de un ataque cardaco o cerebral

Espirometra Control de calidad

Son registros inconsistentes en su mayora la pobre tcnica del paciente  Inspiracin sub ptima  Esfuezo espiratorio sub-mximo  Retardo en espiracin forzada  Tiempo espiratorio acortado  Filtracin de aire alrededor de la pieza bucal Deben ser observados y animados los idividuos durante el procedimiento

Espirometra Problemas Frecuentes

 Espiracin inadecuada o incompleta  Falta de esfuerzo mximo durante la espiracin  Arrancar lentamente al mximo esfuerzo  Labios no sellados alrededor de la pieza bucal  Tos durante la espiracin forzada  Tratar de inspirar durante la espiracin  Oclusin gltica o de la pieza bucal por los labios o los dientes  Pobre postura, agachado

CRJ10

Mantenimiento del Equipo

Debe hacerse calibracin diaria a la mayora de los espirmetros Se hace la calibracin con una jeringa certificada de 3 litros No requieren de calibracin diaria o semanal algunos espirmetros electrnicos Es esencial limpieza del equipo y control antinfeccioso: verifique el manual y normas Requieren servicio regular los espirmetros: pregunte a su proveedor

Slide 54 CRJ10 personal view - I think its better not to americanise the spelling as these will be used mostly in non-US settings
Christine Jenkins, 4/14/2008

Corrigiendo Problemas
Ejemplos Trazos Inaceptables

Trazos Inaceptables Pobre Esfuerzo

Volumen, litros Normal Esfuerzo Espiratorio variable Esfuerzo sostenido inadecuadamente Un inicio retardado

Tiempo, segundos

Trazos Inaceptables Teminacin Temprana

Volumen, litros Normal

Tiempo, segundos

Trazo Inaceptable Inicio Retardado

Volumen, litros Normal

Tiempo, segundos

Trazo Inaceptable : TOS

Volumen, litros

Normal

Tiempo, segundos

Trazo Inaceptable Inspiracin Extra

Volumen, litros Normal

Tiempo, segundos

Referencias
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) - www.goldcopd.org Spirometry in Practice - www.brit-thoracic.org.uk ATS-ERS Taskforce: Standardization of Spirometry. ERJ 2005;29:319-338
www.thoracic.org/sections/publications/statements

National Asthma Council: Spirometry Handbook

www.nationalasthma.org.au

Mil gracias
Si tenemos preguntas es tiempo de hacerlas