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Trauma de Tórax Luciana

Trauma de Tórax Luciana

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Trauma de Tórax

Introdução O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, à sua incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se deve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores. As lesões de tórax são divididas naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto, devem ser pesquisadas no exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida e que, portanto, são observadas durante o exame secundário. Do 1º grupo fazem parte: obstrução das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável e tamponamento cardíaco. Já, no 2º grupo, incluem-se: contusão pulmonar, contusão miocárdica, ruptura aórtica, ruptura traumática do diafragma, laceração traqueo-brônquica e laceração esofágica. Incidência É a causa direta de cerca de 25% das mortes traumáticas na América do Norte, visto que este segmento corpóreo aloja órgãos de vital importância, como o coração, os pulmões, os grandes vasos (aorta, artéria pulmonar), etc, que, muitas vezes, quando lesados, podem levar o paciente rapidamente ao óbito. Aproximadamente 50% das mortes por trauma têm alguma lesão torácica associada. Outros dados ainda por demais significantes apontam que cerca de 80% dos pacientes morrem no local do trauma. Dos 20% que chegam vivos ao hospital, 85% apresentam, em geral, uma boa evolução, enquanto os 15% restantes têm uma alta taxa de mortalidade, em parte, devido a outros tipos de traumas (ex: TCE ). Desse modo, dos indivíduos que não morrem no local do trauma e que morrerão posteriormente, 70%-80% obituarão dentro de 48h e 20%-25% após essas 48h, por complicações decorrentes do trauma. Visto isso, conclui-se que os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conhecimento de qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação. Algumas estatísticas mostram que só, aproximadamente, 15% dos casos requerem um cirurgião torácico e o restante, qualquer outro médico está habilitado a diagnosticar e tratar as lesões potencialmente letais. Classicamente, os traumatismos torácicos (TT) se classificam em abertos (penetrantes ou não) e fechados. No entanto, essa classificação não tem grande valor prático, pois qualquer destes tipos podem causar lesões em qualquer víscera torácica, tornando-se pouco confiáveis para o norteamento terapêutico. Fisiopatologia A hipóxia tecidual, a hipercarbia e a acidose são resultados freqüentes do trauma torácico. A hipóxia tecidual resulta de uma oferta inadequada de oxigênio aos tecidos causada pela hipovolemia, por alteração da relação ventilação/perfusão pulmonar (contusão, hematoma, colapso alveolar, etc.), e por alterações nas relações pressóricas intratorácicas (pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, etc). A hipercarbia implica em hipoventilação. Agudamente, a hipóxia é mais importante. A acidose respiratória é causada pela ventilação inadequada, por alterações nas relações pressóricas intratorácicas, por depressão do nível de consciência, etc. Já a acidose metabólica é causada pela hipoperfusão dos tecidos (choque). Classificação • Quanto ao tipo de lesão: como já mencionado anteriormente, divide-se em:

Aberto: são, a grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF). Fechado: são as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma é representado pelos acidentes automobilísticos. • Quanto ao agente causal · FAF · FAB · Acidentes Automibilísticos · Outros • Quanto à manifestação clínica · Pneumotórax (hipertensivo ou não) · Hemotórax · Tamponamento cardíaco · Contusão pulmonar · Lesão de grandes vasos (aorta, artéria pulmonar, vv cavas) Outros • Quanto ao órgão atingido Mecanismos de lesão Muitas vezes fica difícil isolar um único mecanismo de lesão, mas, para fins didáticos, são divididos para um melhor entendimento. Os principais são os seguintes: Trauma direto- neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica absorve o impacto e o transmite à víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo, ao perceber que o trauma irá ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá causar um pneumotórax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos, apresentando um bom prognóstico. Trauma por compressão- este mecanismo é muito comum em desmoronamentos, construção civil, escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância, visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. Em determinadas situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente, como já visto anteriormente (O acidentado, na eminência do trauma, "prende a respiração", fechando a glote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de compressão faz com que aumente ainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonar e até de brônquios. Trauma por desaceleração (ou contusão) - Caracterizado por processo inflamatório em pulmão e/ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá dor local, porém sem alterações no momento do trauma. Após cerca de 24h, no entanto, o paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia (Rx de tórax

com aspecto floconoso; diminuição do murmúrio vesicular; dispnéia; ausculta semelhante a quadro de pneumonia). No coração ocorre, geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves, etc.). A insuficiência cardíaca deve ser tratada com diurético, digital e suporte hemodinâmico. As arritmias devem ser tratadas com antiarrítmicos específicos. Além disso, devem ser feitos RX seriados até 48h após o trauma. Seu diagnóstico é feito, basicamente, atrvés da clínica, de ECG (na entrada) e de dosagens de enzimas cardíacas de modo seriado. Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido, como por exemplo o volante de um automóvel, causa a desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intra-torácicos, pela lei da inércia. Isto leva a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do ligamento arterioso, que são seus pontos de fixação. Na desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente basculam para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando o indivíduo cai sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva aórtica. No momento da diástole ventricular (quando a valva está fechada), pela inércia vertical, ocorre uma grande força exercida pelo volume de sangue à montante da valva, forçando-a, causando seu rompimento. Traumas penetrantes- (FAB/ FAF são seus tipos mais comuns) É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaços de explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de prioridade, comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilação e perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias e circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica.). Mais especificamente, o TT leva com freqüência à hipóxia tecidual. Esta é resultado de um dos fatores abaixo, ou da associação destes, que são: - Queda do volume sangüíneo circulante - Distúrbio na ventilação pulmonar - Contusão pulmonar - Alterações do espaço pleural Desse modo, os seguintes ítens deverão ser avaliados: Vias aéreas- aqui deve-se certificar a permeabilidade das vias aéreas ( a sensação tátil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca gasosa.). Se identificada alguma obstrução, realizar o tratamento imediato, garantindo assim a ventilação ( exs: elevação do mento e tração da mandíbula, uso de cânula orofaríngea ou nasofaríngea, traqueostomia, etc.) . Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada à procura de obstrução por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência. Respiração- fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório ,através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais (afundamento torácico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de subcutâneo, etc. Nesta fase, também deve-se suspeitar, frente a sintomas característicos, de pneumotórax hipertensivo e tamponamento cardíaco pois são lesões que se não identificadas e tratadas prontamente, levam rapidamente ao óbito.

Circulação- para sua avaliação, faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso (qualidade, freqüência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar ausência de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório. Visto isso, passaremos agora a um estudo pormenorizado das lesões que mais comumente acometem o segmento torácico, dando ênfase às suas etiologias, diagnósticos e tratamentos. Toracotomia- para as lesões que, potencialmente, ponham em risco a vida do paciente, este poderá, eventualmente, ser um procedimento necessário. A massagem cardíaca externa convencional em caso de parada cardíaca ou dissociação eletromecânica (DEM) é inefetiva em pacientes hipovolêmicos. Os pacientes que chegam com perdas volêmicas maciças (perda maior que 1500 ml. ou 100 a 200ml/h de sangue contínuo na drenagem), com lesão penetrante em região precordial (área de Ziedler, área de projeção do coração e dos grandes vasos- ex: ferimento miocárdico, em vasos da base), sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica podem ser candidatos à toracotomia na sala de emergência; em casos de lesão do parênquima e/ou do hilo pulmonares, do brônquio ; casos de laceração de parede costal; casos de quilotórax (embora essa seja uma situação rara, por lesão do ducto torácico, que geralmente ocorre do lado esquerdo); lesões de artérias intercostais, de esôfago, etc. Presumindo-se que um cirurgião esteja presente, deve ser realizada uma toracotomia anterior esquerda com clampeamento da aorta torácica descendente e pericardiotomia, e deve ser iniciada a massagem cardíaca aberta, paralelamente à reposição do volume intravascular. No entanto, para pacientes com trauma contuso, nos quais não se evidencia atividade elétrica cardíaca, a toracotomia na sala de emergência raramente é efetiva. É importante se ressaltar que, muitas vezes em casos de hemorragia intratorácica ou pneumotórax, antes de um procedimento mais invasivo como a toracotomia, opta-se pela drenagem do tórax (85% dos casos); nesse caso, é realizada com um tubo plástico multifenestrado, no 6º ou 7º E.I.C., na linha axilar média, sob sistema de selo d'água. Outras indicações para o uso do dreno de tórax seriam: 1) Pacientes selecionados, com suspeita de lesão pulmonar grave, especialmente aqueles que necessitam ser transferidos, por transporte aéreo ou terrestre. 2) Pacientes que necessitam de anestesia geral para tratamento de outras lesões (ex: crânio ou membros), nos quais se suspeita de lesão pulmonar significativa. 3) Pacientes que necessitam de ventilação com pressão positiva, nos quais se suspeite de lesão torácica importante. 2.4 Lesões da parede torácica 2.4.1 Tegumento e plano músculo-aponeurótico As lesões superficiais que não atingem a fáscia endotorácica e o gradeado costal são tratadas de modo idêntico às lesões localizadas em outros segmentos corpóreos. As lesões potencialmente penetrantes no espaço pleural ou mediastino devem ser cuidadosamente investigadas. Ferimentos superficiais de aparente benignidade podem esconder graves lesões torácicas. A exploração digital ou instrumental de ferimentos superficiais deve ser evitada em áreas de trajeto vascular e região precordial, devido ao risco de sangramento de ferimento tamponado. A palpação e ausculta torácica nos dão indícios para suspeitar de ferimentos penetrantes, que podem ser confirmados com exames radiológicos. Fraturas São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor causada por elas dificultam a respiração e levam ao acúmulo de secreção. As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax. Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do tórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por compressão, as espículas se direcionam para fora,

diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax instável e lesões de órgãos internos. As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno. 1) Fraturas de costelas- As costelas são as estruturas mais comumente lesadas da caixa torácica. A dor provoca restrição à ventilação e consequente acúmulo de secreção tráqueo-brônquica. A atelectasia e a pneumonia podem complicar o quadro, principalmente em pacientes com doença pulmonar pré-existente. Quando fraturadas, as 3 primeiras costelas indicam maior incidência de lesões da coluna cérvico-dorsal, traqueais e vasculares e por isso (gravidade das lesões associadas), a mortalidade pode chegar à 50%. Desse modo, deve ser solicitada avaliação cirúrgica. A cintura escapular confere proteção relativa às costelas superiores, tornando-as sujeitas a fraturas apenas quando o trauma é de grande violência. Quando há fratura do 1º arco associada com 2º ou 3º arcos, deve-se sempre fazer endoscopia e nela pesquisar lesão esofágica, traqueal. Em geral, se houver fratura apenas do 1º arco costal será mais dificilmente encontrada lesão esofágica e/ou traqueal. Já as costelas intermediárias (4 a 9) sofrem a maioria dos traumas contusos; como a força aplicada diretamente sobre as costelas tende a fraturá-las e a direcionar os segmentos fraturados para dentro do tórax, aumenta, desse modo, o risco de lesões intratorácicas, tais como o pneumotórax. No caso de fraturas das últimas costelas (10 a 12) deve aumentar a suspeita de trauma hepato-esplênico. O diagnóstico das fraturas simples é dado pela sensibilidade e dor à palpação, onde se nota também a crepitação óssea e também por uma possível deformidade palpável ou visível. Esse diagnóstico é confirmado pelo Raio-X simples de tórax que também poderá evidenciar alguma outra lesão intratorácica. O tratamento dessa lesão costal é baseado no controle da dor, feito através de opiáceos, analgésicos ou infiltrações. A fisioterapia respiratória, hidratação e uso de fluidificantes visam o não acúmulo de secreções. 2) Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas)- O afundamento do tórax se dá quando há fraturas de várias costelas em múltiplos pontos, levando ao chamado "tórax oscilante". Como são, em geral, posteriores ou laterais, seu maior problema se constitui na probabilidade de causarem perfuração pulmonar. Já as inferiores, como mencionado anteriormente, poderão causar lesão em fígado e/ou baço e as mais superiores em traquéia e/ou esôfago. O sinal patognomônico desta lesão é a respiração paradoxal (esse efeito isolado não causa hipóxia no paciente), pela qual, na inspiração, temos a retração da cavidade torácica, dada pela instabilidade do gradeado costal e pela pressão negativa na cavidade pleural, exercida pelo diafragma. O movimento do tórax é assimétrico e descoordenado. A dor, associada à restrição dos movimentos respiratórios e à lesão do parênquima pulmonar, contribuem para a hipóxia do paciente. O tórax instável pode não estar aparente inicialmente pelo efeito de suporte da parede torácica. O diagnóstico é complementado pela dor e pelo RaioX simples de tórax, onde aparecem as fraturas múltiplas das costelas (embora não possa mostrar disjunção costocondral). A gasometria arterial, sugerindo insuficiência respiratória com hipóxia, também pode ajudar no diagnóstico de tórax instável. O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória, sendo que nos casos mais graves é indicada a intubação orotraqueal (IOT) com ventilação mecânica assistida, além de reposição volêmica. É importante, então, frisar que a terapêutica inicial inclui a correção da hipoventilação, a administração de oxigênio umidificado e a reposição volêmica e a terapia definitiva consiste em reexpandir o pulmão, garantir a oxigenação mais completa possível, administrar líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. Deve-se lembrar que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica, pois esta, além de não proporcionar melhor prognóstico, ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de secreções. 3) Fraturas do esterno- São lesões raras, mas de alta mortalidade, devido à ocorrência de lesões associadas (contusão cardíaca, rotura tráqueo-brônquica, ferimentos musculares) que devem ser pesquisadas concomitantemente.

A intensa dor e o aumento de volume locais e a crepitação óssea aos movimentos respiratórios nos orientam para esse diagnóstico, que é confirmado com o exame radiológico em incidência em perfil do tórax. Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico, com a diferença de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais frequente devido ao movimento paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltração do foco de fratura esternal é conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor. Alterações da Cavidade Pleural Pneumotórax (PTX) O pneumotórax é definido como o acúmulo de ar na cavidade pleural, restringindo o parênquima pulmonar e prejudicando a respiração. Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax: 1) aberto x fechado; 2) simples x hipertensivo. *Aberto: É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente ( solução de continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalência entre as pressões atmosférica e intratorácica, o que ocasionará, em última instância, o colapso pulmonar, queda da hematose e uma hipóxia aguda. Se o diâmetro dessa abertura for de, aproximadamente, 2/3 do diâmetro da traquéia ou superior a esse valor, o ar entrará, preferencialmente, por esse orifício (de menor resistência), proporcionando uma maior gravidade. Esse tipo de pneumotórax geralmente não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, já que, nesses casos, os músculos da parede torácica tamponam a lesão. Pode ser causado, no entanto, por, por exemplo, acidentes viários, devido a "arrancamentos" de caixa torácica, o que é incomum. Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc) em três de seus lados. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração, tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração, evitando, assim, formar um pneumotórax hipertensivo. O dreno de tórax deve ser colocado longe do ferimento, tão logo seja possível. Qualquer curativo oclusivo (gaze, plástico, etc.) pode ser usado temporariamente para permitir que se prossiga na avaliação rápida. Geralmente o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirúrgico. *Simples: O PTX simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e na contusão torácica. Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade à percussão e diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax, onde há uma maior radiotransparência do pulmão acometido, devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo parênquima pulmonar. O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim de se evitar complicações como lesão de diafragma, fígado ou outros órgãos. Em casos onde há borbulhamento persistente do selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão. *Hipertensivo: O PTX hipertensivo é uma lesão grave que põe em risco imediato a vida do paciente e por isso deve ser tratado com extrema urgência. Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal). O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade de sair, colapsando completamente o pulmão do lado

afetado. O mediastino e a traquéia são deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto. Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido à compressão do parênquima pulmonar contralateral (e não pela compressão de veias cavas), que leva à hipóxia. As causas mais comuns de PTX hipertensivo são a ventilação mecânica com pressão expiratória final positiva, o PTX espontâneo pela ruptura de uma bolha de enfisema com cicatrização deficiente e o trauma contuso de tórax com lesão do parênquima que não ficou selada. Ocasionalmente, lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidência significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de catéteres em veia subclávia ou jugular interna. É importante falar que o PTX hipertensivo é de diagnóstico clínico e nunca deve ser feito radiologicamente. É caracterizado por dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia, ausência de murmúrio vesicular unilateral, distensão das veias do pescoço (estase jugular), hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Pela semelhança dos sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco. Contudo, o PTX hipertensivo é mais comum. A diferenciação pode ser feita pelo timpanismo notado à percussão sobre o hemitórax ipsilateral. O PTX hipertensivo exige a descompressão imediata e é tratado inicialmente pela rápida inserção de uma agulha no 2º ou 3º E.I.C. na linha hemiclavicular do hemitórax afetado. Esta manobra converte a lesão em um PTX simples. É necessário proceder a uma reavaliação repetida. O tratamento definitivo geralmente consiste apenas na inserção de um dreno de tórax no 5º E.I.C. (linha do mamilo),anterior à linha axilar média. Hemotórax (HTX) O hemotórax é definido como o rápido acúmulo de mais de 1.500 ml. de sangue na cavidade torácica (ATLS). Suas etiologias mais freqüentes são: lesão da artéria intercostal, laceração do parênquima pulmonar (que geralmente é periférica), lesões em vasos da base, e lesão cardíaca. O hemotórax é assintomático até que dê choque hipovolêmico. O diagnóstico do HTX é dado pela diminuição da expansibilidade torácica, dispnéia, diminuição ou ausência de murmúrio vesicular e pela macicez ou submacicez de base pulmonar à percussão. É complementado pelo Rx de tórax em posição ortostática, onde se nota uma imagem em "menisco" na base do hemitórax acometido. Se o Rx for feito em DDH, o diagnóstico se torna extremamente difícil e dependerá do volume de sangue represado na cavidade pleural; portanto, este procedimento é contra-indicado. No entanto, o Rx de tórax somente deve ser feito se o paciente estiver estável hemodinamicamente ( nesse caso, após constatado o derrame pleural, puncionar o hemitórax acometido ); caso contrário, deve-se partir diretamente para a punção. Durante a drenagem (que deve ser feita no 5º ou 6º E.I.C. na LAM), deve-se avaliar a estabilidade do doente através da monitorização do sangramento; caso o paciente se apresente instável hemodinamicamente, o passo seguinte será a realização de uma toracotomia.; se não, manter a monitorização (nesse caso, sangrando o doente continuamente nas 6 a 12 horas seguintes- 300 a 500 ml/h - mesmo que continue estável, operá-lo). É importante dizer que a drenagem torácica com auto-transfusão resolve cerca de 85% dos casos, enquanto 15% destes são solucionados por outros procedimentos, como por exemplo, a toracotomia (feita ântero-lateralmente, no 4º ou 5º E.I.C, para que se possa abordar todo o tórax do paciente, excetuando-se a artéria subclávia - para sua abordagem, deve ser feita toracotomia ântero-lateral + esternotomia + cervicotomia), citada anteriormente. Além disso, a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido, deve ser feita simultaneamente à descompressão da cavidade torácica e assim que possível administra-se o sangue auto-transfundido ou outro, tipo-específico. Alguns autores alertam que, na presença de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem inicial de 1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX), deve-se fazer toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um outro médico devidamente treinado e qualificado). Quilotórax

O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. O diagnóstico é semelhante ao HTX, porém quando se drena um líquido vertente, de aspecto leitoso e rico em células linfóides, é caracterizado o quilotórax. Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicerídeos, que aceleram a cicatrização da lesão do ducto. Traumatismo Cardíaco Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são o tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca, as quais põem em grande risco a vida do paciente. Tamponamento Cardíaco O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes, principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona como a de um choque hipovolêmico, no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras cardíacas direitas, levando à restrição diastólica pela diminuição do retorno venoso, que diminui a pré-carga.O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos. No caso dos esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas, o quadro é mais grave e esses pacientes raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situações ocorre um derramamento de sangue no saco pericárdico e, como este é muito pouco distensível, faz com que ocorra uma limitação da diástole ventricular, causando um grande déficit da "bomba" cardíaca, mesmo quando a quantidade de sangue derramado for pequena. A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck, que consiste na elevação da pressão venosa central (PVC), diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas cardíacas (este último item, no entanto, não está presente no TC agudo porque o pericárdio é inelástico; no TC "crônico", ao contrário, o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até 2 l. de sangue). Pode ocorrer também estase jugular, pulso paradoxal, dispnéia, taquicardia e cianose de extremidades , sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos, podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensivo. A dissociação eletromecânica, na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hipertensivo, sugere TC. Quando o paciente está refratário às manobras de ressucitação e tem sinais de tamponamento, está indicada a pericardiocentese subxifoideana com auxílio de uma derivação de ECG imediato. Mas, se o paciente estiver em condições de se fazer uma investigação mais detalhada, devem ser feitos exames complementares como Rx de tórax, ECG, ecocardiograma, em busca de derrame pericárdico e pericardite. Meyer e cols., em estudos na universidade do Texas, mostraram que o ecocardiograma é um bom exame para detecção de lesões cardíacas em ferimentos penetrantes na ausência simultânea de hemotórax. Na vigência deste, o ecocardiograma mostrou sérias limitações na identificação das lesões, sendo a pericardiotomia a conduta de escolha nessas situações. Além disso, vale ressaltar que o ECG usado isoladamente não auxilia muito o diagnóstico, já que, ele somente sofre alteração em derrames pericárdicos graves, que aumentem a interface meio/coração. Mas se ainda persistir a dúvida, mesmo após estes exames, deve ser realizada uma pericardiotomia subxifoideana; se esta for livre de sangue, faz-se a sutura por planos; se ocorrer a saída de menos de 50 ml de sangue, procedese uma drenagem pericárdica e observa-se por 48 a 72 h. A toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo, ausência de resposta após aspiração, recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo no espaço pericárdico. O diagnóstico diferencial do tamponamento cardíaco deve ser feito com o pneumotórax hipertensivo, já citado anteriormente. Contusão Cardíaca Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede à compressão do coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se sempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente geralmente são interpretadas como sendo devidas

à contusão da parede torácica e a fraturas do esterno e/ou de costelas. O diagnóstico é feito pela intensa dor torácica, pela ecocardiografia bidimensional, pela dosagem de enzimas (TGO, CK-MB, CPK), pela história do trauma e pelo traçado do ECG, que pode mostrar desnivelamentos do segmento ST, fibrilação atrial, bloqueio de ramo direito, extrasístoles, etc. A elevação da pressão venosa central, na ausência de uma causa óbvia, pode indicar disfunção ventricular direita secundária à contusão. O tratamento baseia-se no repouso e na monitorização cardíaca em regime de UTI. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável) A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal mais comumente vista na América do Norte. A insuficiência respiratória pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo. O tratamento definitivo pode exigir alterações à medida que o tempo passa, com base na cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente. Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sem intubação endotraqueal ou ventilação mecânica. Os pacientes com hipóxia significante devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo traqueostomizados, se necessário. Enfermidades associadas, tais como doença pulmonar crônica e insuficiência renal, predispõem à necessidade de intubação precoce e de ventilação mecânica. A intubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações descritas acima. Para um tratamento adequado são necessários oxímetro de pulso, gasometrias arteriais, monitorização eletrocardiográfica e equipamento apropriado para ventilação. Qualquer indivíduo com as enfermidades pré-existentes já mencionadas e que será transferido, deve ser intubado e ventilado. Lesão de Grandes Vasos A desaceleração brusca pode levar à ruptura total ou parcial da Aorta, pela aplicação de uma força de cisalhamento em seus pontos de fixação. Além deste mecanismo, outro que comumente acomete os grandes vasos são os penetrantes, principalmente os que incidem em terço superior do tórax. Somente 20% dos pacientes com lesão aórtica chegam vivos ao hospital e correspondem àqueles que mantiveram a integridade da íntima arterial. Se o mecanismo de trauma sugerir uma lesão de aorta, deve-se estabelecer outros parâmetros, como pressão arterial, que pode estar diminuída, pulso, que pode estar diminuído e desigual, bem como a presença de sopros na área de projeção da aorta. Ao Rx, pode-se encontrar hematoma extrapleural apical esquerdo, mediastino alargado, desvio da traquéia para a direita, apagamento do botão aórtico, depressão do brônquio principal esquerdo e desvio da sonda nasogástrica (SNG) para a direita. Para fechar o diagnóstico, faz-se uma arteriografia, mas o tratamento não deve ser muito retardado, pois quanto mais tardio, maior serão as chances de complicações e óbito. O tratamento se baseia na reparação cirúrgica direta. Ruptura Traumática do Diafragma A ruptura traumática do diafragma é mais comumente diagnosticada do lado esquerdo, onde o aparecimento de alças intestinais, do estômago ou de SNG facilita a sua identificação. Uma hérnia do lado direito fica praticamente obliterada pelo fígado, o que dificulta o diagnóstico. O trauma contuso produz rupturas radiais grandes que levam à herniação. O trauma penetrante produz perfurações pequenas que levam algum tempo, às vezes anos, para resultar em hérnias diafragmáticas. Estas lesões são diagnosticadas inicialmente se o Rx de tórax for interpretado erroneamente como apresentando elevação da cúpula diafragmática esquerda, dilatação gástrica aguda, pneumotórax loculado ou hematoma subpulmonar. Se for suspeitada uma laceração do hemidiafragma esquerdo, deve-se passar SNG. Quando a SNG aparece na cavidade torácica ao Rx de tórax, torna-se desnecessário o estudo contrastado. Ocasionalmente o diagnóstico não é feito pelo estudo radiográfico inicial ou mesmo após a colocação de um

dreno de tórax à esquerda. Se o diagnóstico não estiver claro, deve-se realizar um estudo contrastado do TGI. A saída de líquido usado na lavagem peritoneal pelo dreno de tórax também confirma o diagnóstico. A ruptura do hemidiafragma direito raramente é diagnosticada no período pós-traumático imediato. O fígado freqüentemente bloqueia a herniação de outro órgão intra-abdominal para a cavidade torácica. O aparecimento da elevação do hemidiafragma direito no Rx de tórax pode ser o único achado. Freqüentemente, a ruptura do diafragma é descoberta durante uma intervenção motivada por outra lesão abdominal. O tratamento é a sutura primária. Laceração Tráqueo-Brônquica As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizontal (força tipo momento), ferimento transfixante do mediastino médio e superior e compressão torácica intensa e fugaz. O diagnóstico é dado, principalmente, pela história clínica, pelo tipo de trauma, pelo borbulhamento contínuo do selo d'água, por um enfisema subcutâneo evidente e por episódios de hemoptise no início do quadro clínico. Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se dá espontaneamente, porém, caso isso não ocorra, haverá a necessidade de uma toracotomia póstero-lateral direita. A mais frequente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo. Lesão Esofágica Dentre as possíveis etiologias que podem levar a lesões esofágicas, os ferimentos penetrantes são os de maior destaque, em qualquer porção do esôfago. Entretanto, cabe ressaltar que existem outras etiologias, que podem acometer as porções mais inferiores do esôfago. Uma delas é a síndrome de Boerheave ou pósemética, a qual leva a um rompimento total ou parcial da parede póstero-lateral do esôfago, devido a violentas náuseas ou vômitos, muitas vezes decorrentes de traumas crânio-encefálicos associados. Estes vômitos violentíssimos elevam subitamente a pressão intraluminal esofágica, resultando nessa ruptura espontânea. Do mesmo modo, os traumas fechados abdominais determinam picos elevados da pressão abdominal, podendo levar a lesões lineares no terço inferior do esôfago torácico. O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido, pois as lesões esofágicas podem ser devastadoras se não tratadas rapidamente. O quadro clínico levanta a suspeita de lesão, que se manifesta por dor retroesternal, enfisema de mediastino e cervical, empiema pleural e febre. Para fechar o diagnóstico e localizar melhor a lesão, está indicado o esofagograma com contraste hidrossolúvel (Gastrografina). Ao Rx, pode-se encontrar um alargamento do mediastino. A esofagoscopia também está indicada, mas deve ser feita com muita cautela, pois esta pode agravar as lesões. Como já comentado, o tratamento deve ser o mais precoce possível. Se diagnosticado a tempo e as lesões forem pouco extensas, está indicada uma toracotomia póstero-lateral direita para a confecção da sutura primária e posterior drenagem pleural. Mas, se as lesões forem mais extensas ou o diagnóstico for feito mais tardiamente, faz-se, num primeiro tempo, uma esofagostomia terminal com sepultamento do coto distal e uma gastrostomia, e num segundo tempo, se realiza a reconstrução através de uma esofagocoloplastia retroesternal. Na associação de ferimentos penetrantes da traquéia e do esôfago, tem-se preconizado a interposição de um segmento de pulmão ou de epíplon entre eles, evitando, assim, as fístulas tráqueo-esofágicas, as quais demonstram um péssimo prognóstico. Fisiopatologia da Morte Precoce no Traumatismo Torácico O mecanismo básico da morte precoce no TT é a parada cardíaca anóxica. Esta anóxia pode ser provocada tanto por distúrbios respiratórios, quanto por distúrbios circulatórios, ou por ambos. Nos distúrbios respiratórios, o sangue circula normalmente mas não é oxigenado. Ele pode ser causado por obstrução das vias respiratórias por aspiração de sangue, vômitos, corpos estranhos, etc., os quais impedem a

chegada do oxigênio aos alvéolos. Mais raramente, pode ser causado por broncoespasmos, resultando numa obstrução funcional. Outra causa muito importante de distúrbios respiratórios são as alterações do espaço pleural, como pneumotórax, principalmente o hipertensivo e hemotórax, os quais impedem a expansão pulmonar, prejudicando a ventilação. Em lesões extensas da caixa torácica que causam tórax oscilante, também pode ocorrer uma insuficiência, pois não são gerados gradientes pressóricos adequados para a ventilação alveolar. Já nos distúrbios circulatórios, o sangue não está "disponível" para ser oxigenado no pulmão, levando igualmente à anóxia tecidual. Uma grande causa de distúrbio circulatório é a hemorrágica, geralmente por acometimento de grandes vasos, parênquima ou hilo pulmonar, que podem levar prontamente ao choque. Outra causa é o tamponamento cardíaco, que resulta em uma grande queda do débito cardíaco, resultando em anóxia tecidual. As causas tardias de morte por TT não serão aqui abordadas. Mecanismos Profiláticos e Atenuadores dos Traumatismos Torácicos Infelizmente, não cabe aos médicos o papel de prevenir as lesões traumáticas, mas sim de alertar as autoridades para a importância dessa prevenção. Deve haver, então, um maior rigor no cumprimento das normas de segurança no trabalho, como em construções civis, indústrias, etc., com o objetivo de prevenir ou mesmo atenuar os possíveis acidentes que, por vezes, acometem o segmento torácico, resultando em grande morbidade e mortalidade. Na área automobilística, o uso do cinto de segurança deve ser amplamente divulgado, tanto nas rodovias, quanto nas cidades e a combinação da direção com o álcool deve ser intensamente coibida. Outro mecanismo muito efetivo é o air bag. Segundo estudos realizados na Alemanha, por Kuner e cols., mostrou-se que este mecanismo tem reduzido bruscamente as lesões crânio-encefálicas, cervicais e torácicas. Este país, em 1994, possuía mais de 60% de sua frota equipada com este dispositivo e cabe a nós lutarmos pela implantação deste sistema no Brasil, a baixos custos, tentando, com isto, minimizar tais lesões.

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE): UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA RESUMO O Traumatismo Cranioencefálico constitui a principal causa de óbitos e seqüelas em pacientes multitraumatizados. Entre as principais causas estão: acidentes automobilísticos (50%), quedas (21%), assaltos e agressões (12%), esportes e recreação (10%). No Brasil, anualmente meio milhão de pessoas requerem hospitalização devido a traumatismos cranianos, destas, 75 a 100 mil pessoas morrem no decorrer de horas enquanto outras 70 a 90 mil desenvolvem perda irreversível de alguma função neurológica. Em função de sua alta ocorrência e malignidade, este artigo de revisão bibliográfica abordará tópicos referentes ao traumatismo cranioencefálico, fornecendo um maior conhecimento sobre o tema; destacar a importância do tratamento fisioterapêutico no tocante à melhora dos déficits funcionais nestes pacientes. Conclui-se que a prevenção é o principal artifício utilizado para redução do alto índice de mortalidade e morbidade deixado por tal trauma através de programas e campanhas de prevenção de acidentes direcionados principalmente às suas principais vítimas: crianças e adultos jovens. Palavras chaves: traumatismo cranioencefálico (TCE), fisioterapia e prevenção. INTRODUÇÃO O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma agressão ao cérebro, não de natureza degenerativa ou congênita, mas causada por uma força física externa, que pode produzir um estado diminuído ou alterado de consciência, que resulta em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento físico. Pode também resultar no distúrbio do funcionamento comportamental ou emocional. Este pode ser temporário ou permanente e provocar comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento psicológico 9. O TCE pode ser provocado por acidente de trânsito (60 a 70%), quedas (20%) e outras causas mais raras como agressões e projétil de arma de fogo 5. Os pacientes vítimas de TCE são a quarta principal causa de mortalidade nos EUA nos últimos 40 anos, enquanto que entre as pessoas de 1 a 45 anos se encontram em primeiro lugar. A mortalidade dos pacientes vítimas de TCE está em torno de 40% e não está limitada somente aos países desenvolvidos, sendo o TCE bastante presente em todo mundo. Infelizmente, mais da metade das mortes por TCE ocorre no local do trauma, sem tempo hábil para reanimação 5. O presente estudo de revisão bibliográfica tem como objetivo um maior conhecimento sobre o tema. Para isso, serão abordados os seguintes tópicos: conceito, incidência fisiopatologia, tipos, quadro clínico, classificação, complicações, seqüelas, diagnóstico e tratamentos. Quanto aos tipos de tratamentos, será destacado a importância da fisioterapia em proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes com TCE descrevendo as técnicas mais utilizadas para tal propósito. CONCEITO O TCE constitui qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. É a causa de morte mais freqüente entre os 2 e 42 anos de idade 4. INCIDÊNCIA A incidência de TCE é maior para homens que para mulheres em mais de 2:1. Mais de 50% dos pacientes com TCE está entre as idades de 15 e 24 anos 9. FISIOPATOLOGIA É importante que sejam compreendidos os mecanismos da lesão cerebral, visto que há conseqüências sensoriomotoras, cognitivas, comportamentais e sociais diretamente seqüenciais à injúria 5.

As lesões primárias ocorrem segundo a biomecânica que determina o trauma. As lesões secundárias ocorrem segundo alterações estruturais encefálicas decorrentes da lesão primária bem como de alterações sistêmicas decorrentes do traumatismo. O objetivo principal do tratamento é evitar ou minimizar as lesões cerebrais secundárias 4. Lesão Primária Decorrente da ação da força agressora, ou seja, ligada ao mecanismo do trauma. Nos TCE dois tipos de fenômenos biomecânicos podem ocorrer 4: a) Impacto: certa quantidade de energia é aplicada sobre uma área relativamente pequena, sendo dependente da intensidade e do local do impacto; b) Inerciais: o cérebro sofre em condições de mudança abrupta de movimento: aceleração ou desaceleração por absorver esta energia cinética. Principais lesões primárias: a) Fraturas 3; b) Contusões e lacerações da substância cinzenta: lesões corticais atingindo cristas das circunvoluções. Pode-se observar extravasamento de sangue em forma de hemorragia subpial. Mecanismos geralmente associados são a aceleração e desaceleração rotatórias (base do lobo frontal e pólo temporal anterior), compressão direta, lesões por contragolpe localizadas no pólo oposto ao impacto. Achados mais específicos são a hemorragia e a necrose (sangue extravasado comprime células próximas causando isquemia focal). Resultado é lesão anóxica das células neuronais e gliais, tumefação e fragmentação dos axônios com desmielinização das fibras 4; c) Lesão axonal difusa: é secundária ao cisalhamento das fibras mielínicas com degeneração walleriana da bainha de mielina das fibras seccionadas. Esta lesão ocorre quando uma força de impacto com um componente de aceleração rotatória atinge os feixes de fibras perpendicularmente, fazendo que ocorra uma cizalhamento. Pequenas lesões petequiais são freqüentes no corpo caloso e nos pedúnculos cerebelares superiores e, mais tarde, surge dilatação ventricular por retração da substância branca, em virtude do processo de degeneração 3. É característico de lesão de parênquima cerebral sendo que o coma 7 dura mais de 6 horas . Lesão Secundária As causas destas lesões podem surgir no momento do traumatismo ou após um certo período de tempo. Do ponto de vista clínico manifestam-se tardiamente. Do ponto de vista terapêutico, sobre as lesões primárias não podemos agir, todavia nas secundárias, em muitos casos pode-se atuar interrompendo o processo 4 fisiopatológico de seu desenvolvimento, evitando o agravamento da lesão . Principais lesões secundárias: a) Hematomas intracranianos classificam-se em: Extradurais: coleção sangüínea entre o crânio e a dura-máter por laceração de um vaso meníngeo, de um seio venoso ou de sangramento diplóico. Localiza-se freqüentemente na região temporal. Quadro clínico: início assintomático e posteriormente hemiparesia contralateral, sinais de HIC 4. O paciente passa por um intervalo lúcido, ou seja, fica inconsciente e de repente ele volta a ter uma certa consciência. Tratamento é cirúrgico 5. Subdurais: caracteriza por uma coleção sangüínea entre a dura-máter e o cérebro 5. A causa mais comum é a ruptura traumática de veias cortico-meníngeas que vão do córtex aos seios durais. Freqüentemente em regiões temporais e frontais. Tratamento é cirúrgico e prognóstico menos animador que o anterior4. Intraparenquimatosos: coleção compacta de sangue alojada dentro do parênquima cerebral. A localização preferencial é no lobo temporal e, em seguida, no lobo frontal 4. É uma lesão mais séria e tem um volume de sangue acima de 5 ml. Geralmente este paciente vai evoluir para o coma 5. b) Hipertensão intracraniana: é uma das complicações mais freqüentes do TCE e a principal causa de óbito no momentos iniciais da evolução. A pressão intracraniana tende a se elevar acima de 15 mmHg. Mecanismos mais freqüentes no desenvolvimento da HIC 4:

Aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudatos inflamatórios: considera-se edema o aumento do volume do parênquima cerebral devido a aumento de seu conteúdo em água. Aumento do volume e da pressão do LCR: por hidrocefalia obstrutiva ou cistos aracnóideos traumáticos. Aumento do volume de sangue intracraniano: por hiperemia ou congestão da microcirculação ou hematomas e hemorragias intracranianas. Hiperemia é a congestão da microcirculação por vasoplegia, aumentando o volume de massa cerebral por acúmulo de sangue no leito vascular vasoplégico. Conseqüências mecânicas da HIC: desvio encefálico supratentorial podendo ser identificado por suas etapas finais que são a hérnia do cíngulo, hérnia transtentorial e hérnia do uncus do hipocampo. Os deslocamentos ou herniações supratentoriais podem causar complicações vasculares, obstrutivas. As que se localizam debaixo da foice comprimem a artéria cerebral anterior. Tanto a hérnia transtentorial como a hérnia uncal comprimem a artéria cerebral posterior, produzindo infarto e edema na área occipital. A mais importante é a herniação que bloqueia o aqueduto e assim o fluxo liquórico 4. c) Lesão cerebral isquêmica: em regiões pericontusionais, na oclusão as artéria posterior por herniação 4 transtentorial, em pacientes com hipotensão sistêmica . TIPOS DE TCE 7 a) Traumatismos cranianos fechados: quando não há ferimentos no crânio ou existe apenas uma fratura linear. Estes podem ser subdivididos em: concussão (aquele sem qualquer lesão estrutural macroscópica do cérebro), e aquele com destruição do parênquima cerebral onde há edema, contusão, laceração ou hemorragia. Concussão é uma breve perda de consciência depois do traumatismo sendo atribuída por uma desconexão funcional entre o tronco cerebral e os hemisférios e geralmente recobre a consciência antes de 6 horas; b) Fratura com afundamento do crânio: o pericrânio está íntegro, porém um fragmento do osso fraturado está afundado e comprime ou lesiona o cérebro; c) Fratura exposta do crânio: indica que os tecidos pericranianos foram lacerados e que existe uma comunicação direta entre o couro cabeludo lesionado e o parênquima cerebral através dos fragmentos ósseos afundados ou estilhaçados e da dura lacerada. QUADRO CLÍNICO a) Alteração da consciência. O coma pode ser mais prolongado, durando várias horas, dias ou semanas quando há tumefação, hemorragia, LAD ou contusão ou laceração do córtex. Quando os pacientes saem do coma podem apresentar cefaléia por mais de 12 horas, confusão mental (presença de contusão ou laceração do córtex). A Escala de Glasgow mostra-se eficaz na avaliação de pacientes com TCE. No entanto, esta escala não é válida em crianças, em pacientes em choque ou naqueles intoxicados, hipóxicos ou que sofreram derrame, traumatismo orbitário e da coluna vertebral 7; b) Choque cirúrgico 7; c) Transtorno da função neuromuscular: aumento do tônus (centros superiores do encéfalo), tremor (gânglios da base ou o cerebelo), hipotonia (transecção da medula cervical), ataxia, perturbações das reações de endireitamento e equilíbrio (lesão do tálamo) 6; d) Transtorno sensorial: lesão da área sensitiva do córtex 6; e) Transtorno da linguagem, comunicação e audição: afasia 6; f) Alterações da personalidade, controle das emoções e intelecto 6; g) Transtornos visuais - diplopia, nistagmo, perda parcial ou total da visão 6; h) Epilepsia 6; i) Incontinência 6; j) Complicações por imobilização prolongada: úlceras de decúbito, deformidades das articulações, miosite ossificante, atrofias por desuso 6; k) Paralisias de nervos cranianos 5;

l) Alteração na função autonômica (pulso, FR, geralmente estão diminuídos, a temperatura pode estar elevada, dentre outras características. Geralmente, o paciente apresenta aumento da sudorese, a PA pode estar descontrolada 5; m) Posturas anormais: pode ocorrer decorticação quando o paciente apresenta respostas flexoras em membros superiores e inferiores ou desaceleração quando ocorrer respostas extensoras em membros superiores e inferiores5. CLASSIFICAÇÃO 7 QUADRO 1: Classificação dos TCE GRUPO DE CARACTERÍSTICAS RISCO Baixo Assintomático, cefaléia, tonteira, hematoma ou laceração do couro cabeludo, ausência de critérios de risco moderado ou alto. Moderado Alteração da consciência no momento do traumatismo ou depois; cefaléia progressiva; intoxicação com álcool ou drogas; história inconfiável ou ausente do acidente; idade inferior a 2 anos (a menos que traumatismo seja banal); convulsão pós-traumática, vômito, amnésia; politraumatismo, traumatismo facial grave, sinais de fratura basilar; possível penetração no crânio ou fratura com afundamento; suspeita de violência contra a criança. Alto Depressão da consciência (não claramente devida a álcool, drogas, encefalopatia metabólica, pós-crise); sinais neurológicos focais, nível decrescente da consciência; ferida penetrante do crânio ou fratura com afundamento palpável. COMPLICAÇÕES a) Lesões vasculares: hemorragia, trombose, aneurismas 7; b) Infecções: osteomielite, meningite, abcesso 7; c) Rinorréia liquórica 7; d) Otoliquorréia 7; e) Pneumocele 7 ; f) Cistos leptomeníngeos 7; g) Lesão de nervos cranianos 7; h) Lesões focais do cérebro 7; i) Diabetes insípido: é raro e ocorre em virtude

de

danos

na

neuro-hipófise

10

.

SEQÜELAS a) Crises convulsivas 7; b) Psicose 7; c) Síndrome pós-traumática (não apresenta base patológica definida): com alteração da memória e da concentração, alterações da personalidade, cefaléia, desordens neurológicas focais ou convulsões. A demência é caracterizada por afeto alegre ou lábil, lentidão mental, déficit de memória e irritabilidade. As anormalidades neurológicas associadas incluem tremor, rigidez, bradicinesia, disartria, ataxia cerebelar, sinais piramidais e convulsões. As investigações neurológicas podem mostrar uma atrofia cortical e cavum de septo pelúcido 3, d) Epilepsia pós-traumática: ocorre em casos em que há convulsões iniciais na primeira semana depois da lesão, fratura de crânio com depressão, hematoma intracraniano, amnésia pós-traumática por >24 horas 10; e) Espasticidade: desenvolve-se após alguns dias ou nas primeiras semanas. Os objetivos do tratamento são melhorar a função, prevenção de contraturas, e prevenção da dor 10;

f)

Ossificação heterotópica: neoformação óssea periarticular. Sinais clínicos: dor, edema, aquecimento e ADM reduzida 10.

EXAME DO PACIENTE COM TCE As informações sobre o evento traumático devem ser colhidas de observadores. Deve-se procurar saber sobre a causa do traumatismo, a intensidade do impacto, a presença de sintomas neurológicos, convulsões, diminuição de força, alteração da linguagem, e, sobretudo, deve-se documentar qualquer relato 8 de perda de consciência . Pesquisar: a) Tipo de traumatismo 4; b) Tempo decorrido entre o acidente e o exame 4; c) Informações sobre conseqüências imediatas como perda da consciência, vômitos, crises convulsivas e sobre antecedentes que possam estar relacionados ao acidente, como desmaios, passado comicial, vertigens 4. Importante investigar o estado de consciência, reação pupilar, movimentos dos olhos, reflexos oculares, respostas motoras, e padrões respiratórios 5. EXAMES SUBSIDIÁRIOS a) b) Raio X de crânio nas incidências ântero-posterior e lateral: as fraturas da convexidade são geralmente bem visíveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos caso 8; Tomografia computadorizada: quando paciente apresenta distúrbio de consciência, sinal focal ao exame, convulsão pós-traumática, fraturas, insuficiência respiratória e/ou circulatória4. A tomografia computadorizada de crânio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniação cerebral 8; Angiográfico encefálico: permite diagnóstico de processos expansivos traumáticos 4. É indicado para avaliar lesões vasculares no pescoço ou na base do crânio 8; EEG 4; Potenciais evocados (auditivo, sômato-sensitivo e visual) 4; RM: A ressonância magnética permite verificar a presença de lesões de difícil visualização à tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, além de definir melhor a presença de edema. Entretanto, é um exame prolongado, o que dificulta a sua realização de rotina em pacientes com TCE 8; Monitorização da pressão intracraniana: a partir da análise da pressão liquórica subaracnóidea ou intraventricular, através da utilização de parafusos ou catéteres conectados a transdutores pressóricos e a 4 instrumentos de medida e de registro .

c) d) e) f) g)

TRATAMENTO A abordagem do paciente com TCE é realizada em 3 fases 4: a) Atendimento correto no local do acidente e remoção adequada ao hospital; b) Atendimento inicial na sala de emergência para avaliação diagnóstica e terapêutica com a finalidade de reanimação e estabilização da função ventilatória e de estabilização hemodinâmica do paciente; c) Tratamento clínico e/ou cirúrgico com medidas de suporte básico (suporte respiratório, hemodinâmico, hidroeletrolítico, nutricional) e específico. O suporte respiratório é importante pois estes pacientes perdem os reflexos faríngeo, laríngeo e traqueal levando a obstrução mecânica da vias aéreas diminuindo o volume corrente, hipóxia e hipercapnia. Principais alterações respiratórias são alteração do ritmo respiratório, edema pulmonar neurogênico, pneumonia aspirativa. Finalidade do suporte respiratório é evitar hipoxemia mantendo pO2 entre 60 a 100 mmHg e evitar a retenção de CO2 que leva a vasodilatação e conseqüente aumento do volume sangüíneo intracerebral e elevação da pressão intracraniana. Dentro de suporte específico estão:

a)

Controle de pressão intracraniana: decúbito elevado de 30° e cabeça em posição neutra (facilita a drenagem venosa e com isso diminui a PIC; a cabeça na posição neutra não comprime as jugulares), hiperventilação e pressão intracraniana (a hiperventilação causa redução aguda da pCO2. A hipocapnia causa diminuição do fluxo sangüíneo cerebral no tecido normal e a alcalose ajuda a reverter a acidose tecidual nas regiões perilesionais), drogas (diuréticos, corticoesteróides). b) Manutenção da pressão de perfusão cerebral a todos os tecidos. PPC=PAM-PIC. Em todo paciente com TCE que apresenta HIC deve-se manter a pressão arterial média moderadamente elevada, pois se a pressão de perfusão cerebral for menor que 60mmHg ocorre perda do mecanismo da auto-regulação cerebral e o leito vascular fica totalmente passivo em relação às variações pressóricas. c) Tratamento das fístulas liquóricas e Infecções do SNC: osteomielites do crânio, abscessos intracerebrais, meningites e tromboflebites dos seios durais são as Infecções mais comuns. CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA 10 Grande parte dos TCE (95%) é descrita como de pouca gravidade, coma < 6 horas e APT < 24 horas. Os restante 5% de TCE podem ser descritos como graves e, como tal, apresentam algumas áreas específicas de problemas, a saber: a) Incapacidade física; b) Dependência nas AVD´S; c) Deficiência cognitiva; d) Distúrbio comportamental; e) Problemas emocionais; f) Problemas psiquiátricos. Conduta fisioterapêutica inicial a) Enfatiza a promoção de boa função respiratória e a prevenção de contraturas, e tratará as conseqüências da espasticidade e as anormalidades de movimento e de tônus muscular. b) A fisioterapia respiratória visa evitar a produção de secreções, possível infecção e insuficiência respiratória, e ampliar a oxigenação do cérebro. Nesta fase, o paciente deve ser manipulado adequadamente, evitando-se a superestimulação, e o posicionamento na cama. Os exercícios de ADM devem ser realizados diariamente e devem-se aplicar gesso em série, talvez combinados com bloqueios de nervos periféricos ou com injeções de toxina botulínica. Conduta fisioterapêutica a longo prazo depois de lesão cefálica grave Os objetivos desse programa são limitar as complicações secundárias, enquanto se maximiza toda e qualquer habilidade remanescente. Complicações a) Contraturas que produzem deformidade postural fixa; b) Úlcera de decúbito; c) Habilidade mascarada, isto é, a habilidade que não pode ser utilizada devido à dominância de sinais neurológicos positivos, como espasticidade; d) Cansaço, desconforto; e) Potencial para confinamento ao leito. Avaliação fisioterápica Identificar os problemas, estabelecer metas e implementar o atendimento apropriado. A seguir, uma sugestão de formulário, dividido em três partes:

QUADRO 2: Formulário para avaliação fisioterápica INFORMAÇÕES GERAIS FATORES NEGATIVOS – FATORES POSITIVOS – AVALIAÇÃO ESTÁTICA AVALIAÇÃO DINÂMICA Visão Postura preferida Capacidade postural – avaliação em decúbito, sentado e em posição ortostática Audição Padrão de deformidade Habilidade motora – também avaliada em decúbito, sentado e em posição ortostática Compreensão Contratura articular Modo de transferência, por exemplo, erguer-se/levantarse, transferência em posição ortostática Fala/comunicação Fenômenos de liberação neurológica Comportamento Reações neurológicas Complicações ortopédicas Estado respiratório Sensação Úlceras de decúbito Perfil dos fármacos utilizados Posicionamento na cadeira de rodas Apoio dos familiares Posicionamento no leito A partir dos fatores positivos e negativos é possível identificar problemas que exigem intervenção específica, estabelecer objetivos a curto e longo prazo para o paciente, para determinar as necessidade de conduta fisioterapêutica e para implementar um plano de atendimento. Plano de atendimento Controle de postura em decúbito, sentado e posição ortostática: a) Em decúbito: muitos pacientes apresentam posturas assimétricas e descerebradas e são incapazes de aceitar a sustentação da superfície do leito. Isso ocasiona carga desigual no leito. A postura pode ser modificada com apoio adicional (travesseiros, rolos de espuma, calços em forma de cunha), que proporcionam estabilidade aos segmentos do corpo. b) Sentado: os pacientes normalmente não ficam sentados adequadamente e com segurança nas cadeiras de roda. A base de sustentação deve ser aumentada, dando-se apoio apropriado para o tronco, de modo a mantê-lo alinhado sobre a base. A cadeira de rodas imprópria pode exacerbar os problemas físicos do paciente. Existem três padrões posturais típicos ao sentar: postura em “C” (afundamento, cifótico), postura arqueada (corpo fica arqueado para trás, a partir do cóccix, com lordose lombar exagerada. MMII tendem a flexão e os MMSS a extensão), postura assimétrica (MMII podem ficar desviados, a pelve fica inclinada e sofre rotação e o tronco e a parte lateral da cabeça, flexionados e rotados). c) Postura ortostática: é atingida pela sustentação mecânica de uma prancha inclinada, na qual a ADM articular dos MMII torna esse procedimento seguro e estável. Manutenção da amplitude de movimento nas articulações. A ADM reduzida contribui a contraturas, as posturas assimétricas e para posição instável. Consegue-se através de alongamento passivo-lento, alongamento manual utilizando o efeito da gravidade e do peso corporal ou mecanicamente em aparelhos ou talas e o engessamento em série. Se não for efetivo, intervenção cirúrgica, isto é, tenotomia. Cuidados respiratórios, pois o paciente apresenta excursão pulmonar limitada em virtude da perda de função dos músculos respiratórios e ao controle postural deficitário, e isso predispõe à infecção torácica. Técnicas: drenagem postural, reeducação postural para melhor entrada de ar, ensinar tosse produtiva, exercícios respiratórios.

Reforço das habilidades remanescentes, estimulando o interesse em uma tarefa, introduzindo um elemento de competição e a repetição freqüente, pode ampliar o desempenho mesmo nas tarefas mais simples. As atividades de lazer, como nadar, devem ser incentivadas, assim como as atividades na cadeira de rodas, como arco flecha e tênis de mesa. As atividades sociais também são importantes, por exemplo, freqüentar eventos esportivos ou teatros. O objetivo global do programa de tratamento é assegurar que o paciente desfrute de uma melhor qualidade de vida possível, em termos de bem-estar geral e controle das complicações secundárias, ao mesmo tempo em que explora a independência total que lhe é permitida. Abordagens fisioterápicas Pode-se empregar aspectos da abordagem de Bobath, reaprendizado motor, de Hare e outras. As técnicas fisioterápicas específicas usadas são aplicação de frio, calor e as técnicas relacionadas com o tratamento da espasticidade. As técnicas de Bobath: visam a normalização do tônus nos membros afetados, por meio de técnicas e posturas inibitórias e pela facilitação do movimento correto, por manipulação do fisioterapeuta 2. A facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) é uma filosofia de tratamento, onde todo o ser humano, incluindo aqueles portadores de deficiências, tem um potencial ainda não explorado, utilizando para isso procedimentos básicos de facilitação para ajudar o paciente a atingir uma função motora mais eficiente 1. ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO DO TCE 5 A recuperação do TCE freqüentemente tem forma variável e complexa. E para facilitar a comunicação entre as diferentes especialidades, foram desenvolvidas escalas de recuperação. As diferentes escalas de pontuação descrevem basicamente os estágios de recuperação observados imediatamente ao traumatismo e durante a fase aguda da recuperação. Escala de coma de Glasgow Avalia o nível de consciência do paciente, permitindo que os clínicos pontuem a gravidade da lesão, e monitorem a recuperação do paciente desde o estado inconsciente, até o estado consciente. Esta escala pontua três tipos de respostas: abertura do olho, melhores respostas motoras, e resposta verbal. A abertura do olho é observada e pontuada conforme ocorra espontaneamente em resposta à fala, à dor, ou se não abre o olho absolutamente. Dentro da categoria motora, usa-se uma escala de 0 a 6. Um paciente que pode obedecer comandos motores receberá a maior pontuação (6). Para os pacientes que não podem responder a instruções, um estímulo doloroso é aplicado aos leitos das unhas, ou à região supraorbitária. Se a mão movimenta no sentido do estímulo doloroso, a resposta é pontuada como localizante (5 pontos). Um paciente que demonstra uma resposta de retirada a partir de um estímulo receberá uma pontuação de 4. Respostas em qualquer destas três categorias principais são indicativas de tratos descendentes intactos. A postura flexora anormal é uma resposta de decorticação caracterizada por uma flexão dos braços e das pernas. Recebe uma pontuação de 2, e indica um nível funcional de lesão entre o córtex e o núcleo rubro. A postura extensora anormal de todos os quatro membros representa descerebração, recebendo pontuação 1. O nível funcional da lesão situa-se entre o núcleo rubro e núcleos vestibulares. Ausência de lesão abaixo dos núcleos vestibulares. A fala do paciente é classificada da seguinte maneira: normal com conversação orientada, palavras confusas, inadequadas, sons (grunhidos e gemidos) ou nenhuma vocalização. Esta escala vai de 3 a 15, onde 90% dos pacientes com uma pontuação de 8 ou menos estão em coma (incapazes de abrir os olhos, de fazer qualquer som reconhecível, ou seguir qualquer comando), enquanto que todos os pacientes com uma pontuação de 9 ou mais estão fora de coma. QUADRO 3: Escala de coma de Glasgow Resposta verbal

Nenhuma -------------------------------------1 Sons incompreensíveis ---------------------2 Palavras inadequadas -----------------------3 Confuso ---------------------------------------4 Orientado -------------------------------------5 Abertura ocular Nenhuma ------------------------------------- 1 À dor ----------------------------------------- 2 À fala ----------------------------------------- 3 Espontaneamente ----------------------------4 Resposta motora Nenhuma ------------------------------------- 1 Extensão anormal ----------------------------2 Flexão anormal -------------------------------3 Retirada ---------------------------------------4 Localiza ---------------------------------------5 Obedece ---------------------------------------6 Total: soma dos três componentes Escala de medição da locomoção independente funcional (FIM) A FIM mesura a evolução da locomoção em relação à marcha ao subir e descer escadas, sendo um valioso instrumento para avaliar a recuperação da locomoção, em pacientes com lesões cerebrais traumáticas ou não. QUADRO 4: FIM LOCOMOÇÃO – MARCHA SEM AJUDANTE 7 – Independência completa: paciente caminha com segurança uma distância mínima de 50 metros sem qualquer auxílio. 6 – Independência modificada: paciente caminha uma distância mínima de 50 metros, mas usa órteses ou próteses, muletas ou um andador, demora mais tempo que o necessário ou há considerações de segurança. 5 – Paciente caminha independentemente distâncias breves ( mínimo de 17 metros), com ou sem dispositivos. Paciente requer supervisão, indicações ou estímulos para percorrer pelo menos 50 metros. AJUDANTE 4 – Auxílio com contato mínimo: paciente executa 75% ou mais dos esforços da locomoção para percorrer ao menos 50 metros. 3 – Auxílio moderado: paciente executa de 50 a 74% dos esforços da locomoção necessários para percorrer ao menos 50 metros. 2 – Auxílio máximo: paciente executa 25 a 49% dos esforços da locomoção necessários para percorrer ao menos 17 metros. Necessita auxílio de somente uma pessoa. 1 – Auxílio total: paciente executa menos de 24% dos esforços, ou requer auxílio de duas pessoas ou não caminha. ESCADAS SEM AJUDANTE 7 – Independência completa: paciente sobe e desce com segurança ao menos um nível de escadas (12 a 14 degraus), sem depender de COM AJUDANTE 4 – Auxílio com contato mínimo: paciente executa 75% ou mais dos esforços necessários para subir e descer um nível de escada.

corrimão ou qualquer tipo de apoio. 6 – Independência modificada: paciente sobe e desce ao menos um nível de escada, mas necessita de apoio lateral, corrimão ou muletas, demora mais tempo que o necessário ou há considerações de segurança. 5 – Paciente sobe e desce 4 a 6 degraus independentemente com ou sem dispositivos. Demora mais tempo que o necessário ou há considerações de segurança. Paciente requer supervisão ou que lhe forneça indicações para subir ou descer um nível de escada.

3 – Auxílio moderado: paciente executa de 50 a 74% dos esforços necessários para subir e descer um nível de escada. 2 – Auxílio máximo: paciente executa 25 a 49% dos esforços necessários para subir e descer 4 a 6 degraus. Necessita de auxílio de somente uma pessoa. 1 – Auxílio total: paciente executa menos de 25% dos esforços, ou requer auxílio de duas pessoas, ou não sobe e desce 4 a 6 degraus ou é carregado. Adaptação: a locomoção em cadeiras de rodas não foi considerada.

CONCLUSÃO Com base nos achados bibliográficos, o TCE pode ser classificado em três categorias: leve, moderado e grave. No grau leve o paciente pode apresentar-se consciente, confuso e levemente sonolento, porém desperta-se após estímulos apropriados. Nos casos graves a vítima do traumatismo apresenta-se em coma, sem abertura ocular. Os casos intermediários são classificados como moderados. Apesar da alta incidência de traumatismo craniano, felizmente, tanto nas incidências americanas quanto nas nacionais, a grande maioria (50 a 75%) são considerados leves, não apresentando o paciente qualquer sinal ou sintoma de lesão neurológica, de fratura craniana ou trauma cerebral. Estes pacientes recebem então alta hospitalar orientações de como proceder se sinais de complicações tardias ao traumatismo aparecerem. Os pacientes vítimas de TCE com Escala de Glasgow menor ou igual a 8, são classificados como TCE grave e são os que apresentam piores prognósticos em relação à sobrevida e à recuperação. Muitos apresentarão HIC o que inibe os médicos a indicarem a fisioterapia motora, realizando apenas a respiratória. No entanto, o decúbito dorsal prolongado predispõem à atividade reflexa anormal, devido à influência dos reflexos tônicos cervicais e labirínticos; enquanto a imobilidade no leito predispõem à rigidez articular, aderências capsulares, trombose venosa, pneumonias, ossificação heterotópica e miosite ossificante. A fisioterapia deve ser realizada sem maiores complicações, desde que se evite manobras que aumentem a pressão intratorácica, que dificultem o retorno venoso cerebral. Portanto, não há motivos para permitir que qualquer paciente permaneça estático no leito ou que não seja colocado em decúbito lateral. Para isto, basta manter a coluna cervical alinhada, sem compressões sobre a jugular, que a drenagem venosa cerebral se dará normalmente, sem repercussões sobre a PIC. O posicionamento em decúbito lateral sobre o lado afetado, reduz a espasticidade. É essencial que qualquer vítima de lesão cerebral seja colocado em postura ortostática o mais precoce possível, mesmo que ainda esteja inconsciente. O ortostatismo apresenta os seguintes benefícios: redução da ocorrência de contraturas, redução da espasticidade em membros inferiores, redução dos períodos de inconsciência, menor temor ao deambular, melhora da circulação, diminui escaras, melhora da função da bexiga e do desempenho motor em tarefas do dia-a-dia 5. A fisioterapia motora precoce deve ser realizada em todos os pacientes vítimas de TCE, mesmo nos que se encontram na fase aguda e com HIC, bastando apenas usar o bom senso, para não elevar a PIC de forma significativa. A fisioterapia motora mostra-se essencial e indispensável desde a terapia intensiva até a alta hospitalar para que se possa ter uma plena recuperação e retorno às atividades. Conclui-se que a prevenção é o principal artifício utilizado para redução do alto índice de mortalidade e morbidade deixado por tal trauma através de programas e campanhas de prevenção de acidentes direcionados principalmente às suas principais vítimas: crianças e adultos jovens. http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/traumatismo_tce.htm

Trauma Abdominal
Introdução O grande interesse despertado pelo traumatismo abdominal está em função da sua elevada freqüência, dificuldade no diagnóstico, especialmente na contusão do abdome e das particularidades terapêuticas. A incidência dos traumatismos vem aumentando progressivamente e sua gravidade é determinada pela lesão de órgãos ou estruturas vitais do abdome e pela associação com outras lesões, principalmente crânio e tórax. De acordo com o agente agressor são classicamente divididos em ferimentos abdominais quando apresentam solução de continuidade na parede e contusões abdominais quando o traumatismo é fechado sem solução de continuidade, podendo ou não apresentar lesão visceral associada intra ou retroperitoneal. Os ferimentos são ditos penetrantes quando produzem perfuração do peritônio parietal, penetrando na cavidade abdominal estando ou não associados a lesões internas. Avaliação História Pormenores do acidente são particularmente úteis na avaliação inicial do portador de trauma fechado multissistêmico e nas lesões penetrantes. O paciente, quando consciente, é quem melhor presta essa informação. O pessoal do resgate e a polícia também podem fornecer detalhes importantes sobre o momento e o mecanismo do acidente, os dados referente à avaliação inicial do paciente e sua resposta ao tratamento, etc. Exame Físico • Inspeção O paciente deve estar completamente despido. As faces anterior e posterior do abdome, o tórax inferior e o períneo devem ser inspecionados em busca de escoriações, contusões, lacerações e ferimentos penetrantes. O paciente deve ser cuidadosamente rolado para permitir o exame completo do dorso. • Ausculta O abdome deve ser auscultado para a avaliação dos ruídos hidroaéreos. A presença de sangue ou conteúdo intestinal pode acarretar íleo, resultando na ausência dos ruídos. Contudo, o íleo também pode ocorrer em conseqüência de traumas extra-abdominais, como fraturas de costelas, coluna ou pelve. • Percussão A percussão do abdome após o trauma tem por objetivo primário verificar, de forma sutil, se existe dor à descompressão brusca. Esta manobra determina pequenos deslocamentos do peritônio e produz uma resposta similar à obtida quando o paciente tosse. • Palpação A palpação abdominal fornece informações subjetivas e objetivas. As primeiras consistem da avaliação, pelo próprio paciente, da localização e intensidade da dor. A dor inicialmente é de origem visceral e localização imprecisa. Aumento voluntário da tensão da parede abdominal resulta do medo de sentir dor e pode não corresponder a lesões viscerais significativas. Por outro lado, um aumento involuntário da tensão da musculatura é um sinal fidedigno de irritação peritoneal. Da mesma forma, dor bem caracterizada à descompressão súbita é sinal inequívoca de peritonite. • Toque Retal O toque retal é um item importante da avaliação abdominal. Os objetivos básicos do toque retal nos traumas penetrantes são : detecção da presença de sangue na luz intestinal, que é indicativa de perfuração intestinal, e a avaliação do tônus do esfíncter anal para estimar a integridade da medula espinhal. Após uma contusão abdominal, a parede do reto também deve ser examinada na tentativa de se palpar fragmentos ósseos e para se avaliar a posição da próstata. Quando a próstata está elevada e flutuante, tal dado sugere a possibilidade de ruptura da uretra posterior.

• Toque Vaginal Lacerações da vagina podem ser devidas a traumas penetrantes ou a fragmentos ósseos de fraturas pélvicas. • Exame do Pênis A presença de sangue no meato uretral deve levantar a suspeita de laceração da uretra. Sondagens • Sondagem Nasogástrica Tem finalidades diagnóstica d terapêutica. O objetivo principal é o esvaziamento do conteúdo gástrico, reduzindo a pressão e o volume do estômago e a possibilidade de broncoaspiração. A presença de sangue nas secreções aspiradas, excluída uma fonte nasofaringeana de hemorragia, sugere lesão alta do trato gastrointestinal. Cuidado : na presença de fraturas de face, a sonda deve ser introduzida pela via oral para prevenir a sua introdução acidental no interior do crânio, através de uma fratura da placa crivosa. • Cateterismo Vesical A função principal é a descompressão da bexiga e a monitoração da perfusão tecidual, por intermédio da medido do débito urinário. A hematúria é um sinal importante de possível trauma genitourinário. A urina coletada pode ser utilizada na detecção laboratorial de drogas. Cuidado: antes da introdução da sonda, o reto e os genitais devem ser examinados, visando detectar sinais que contra-indiquem a sondagem. Elevação da próstata ao toque retal e a presença de sangue no meato uretral ou de hematomas escrotais ou perineais contra-indicam o procedimento até que uma uretrografia retrógrada confirme a integridade da uretra. Ferimentos por Arma Branca (FAB) Neste caso não é difícil a identificação do tipo de ferimento, já que suas bordas são regulares e geralmente retilíneas. Um pouco de dificuldade encontra-se nos casos de ferimentos por estilete, onde as lesões na pele são puntiformes. É freqüente que os pacientes vítimas de arma branca cheguem ao hospital com exteriorização de epíploon ou mesmo de vísceras pelo local do ferimento. Neste caso, nunca se deve reduzir o conteúdo novamente para o interior da cavidade abdominal , pois tais estruturas em contato com o meio externo já estão contaminadas. O importante é a proteção com compressas úmidas e a preparação do paciente para a laparotomia exploradora. Há pacientes que chegam ao hospital ainda com a arma branca introduzida, nestes a conduta que sempre deve ser evitada é a retirada na sala de admissão. Estes pacientes, após as medidas iniciais e se as condições clínicas o permitirem, devem ser encaminhados para estudo radiológico com o intuito de saber o tamanho, o trajeto e a posição da ponta da arma. Só após isso o paciente deve ser encaminhado ao centro cirúrgico. O que determinará a indicação de laparotomia exploradora é a penetração da arma branca através do peritônio parietal (parede ântero-lateral) ou da musculatura lombar (parede posterior). Para caracterizar a penetração , vários métodos foram descritos, como passagem de sondas pelo orifício de penetração da arma branca, fistulografia, exploração local com instrumentos cirúrgicos como pinças tipo Kelly e outros. Sabe-se, porém, que quando o paciente é vítima de agressão por arma branca existe a contração dos vários músculos que compõem a parede do abdome e, após o relaxamento, o trajeto geralmente não será retilíneo, devido ao deslizamento destas camadas musculares entre si. Com isso é muito difícil que ele seja totalmente permeável a sondas ou instrumentos cirúrgicos. O melhor método que serve para saber se um ferimento é penetrante ou não é a exploração cirúrgica sob anestesia local com técnica asséptica. Se o ferimento for pequeno, ou mesmo nos casos de ferimento puntiforme, a melhor conduta é a sua ampliação sob anestesia local e com a ajuda de afastadores tipo Farabeuff observar se houve ou não lesão do peritônio parietal ou da musculatura lombar. Em caso positivo, está indicada a laparotomia exploradora para saber se há ou não lesão de estruturas intra-abdominais. Quando se tem certeza de que não houve penetração da arma branca na cavidade abdominal, a conduta é a anestesia local, lavagem exaustiva do ferimento com retirada de corpos estranhos, desbridamento de tecidos lesados ou com irrigação deficiente, hemostasia rigorosa e, se o ferimento for causado há menos de seis horas, o fechamento por planos; caso contrário apenas um curativo deve ser realizado e a ferida terá a sua cicatrização por segunda intenção, pois já é considerada contaminada. A profilaxia do tétano é obrigatória, seja o ferimento penetrante ou não.

O estudo radiológico do abdome no ferimento por arma branca geralmente não fornece informações suficientes para a indicação ou não da laparotomia exploradora. Ele poderá nos mostrar pneumoperitônio (nos casos de perfuração de vísceras ocas - principalmente estômago e cólon e, raramente, devido à entrada de ar de fora para dentro do abdome), borramento do músculo psoas devido à presença de sangue no retroperitônio, enfisema de retroperitônio (lesão duodenal), alças de delgado em íleo localizado, borramento da pequena bacia pela presença de sangue ou líquidos digestivos extravasados neste local (sinal da orelha de cachorro). Mas, como foi referido acima, a indicação de laparotomia será feita baseando-se na ultrapassagem ou não do peritônio parietal pela arma branca, podendo-se até dizer que o estudo radiológico em FAB abdominal é dispensável. Exames para avaliar penetração ou lesão interna • exploração digital • radiografia simples do abdome • trajetografia • métodos de imagem • lavagem peritoneal • laparoscopia Ferimentos por Arma de Fogo (FAF) Neste tipo de ferimento a avaliação quanto à penetração ou não na cavidade abdominal faz-se pelo estudo radiológico nas posições “frente” e “perfil”, marcando-se o(s) orifício(s) de entrada com materiais radiopacos, como, por exemplo, moedas presas com esparadrapo com o intuito de estabelecer, a partir do orifício de entrada, a trajetória do projétil e poder inferir sobre a(s) estrutura(s) atingida(s). Isso é de grande valia quando não há orifício de saída. Se o estudo radiológico mostrar que o trajeto é penetrante, está indicada a laparotomia exploradora. Em caso de dúvida, é melhor realizar uma laparotomia “branca”, isto é, não encontrar lesões intra-abdominais, do que ficar em dúvida e deixar passar lesões que, se operadas tardiamente, podem levar a quadros abdominais graves. Logicamente, nos casos onde a irritação peritoneal estiver presente, a indicação de laparotomia exploradora é obrigatória, sendo o exame radiológico do abdome um exame importante para o estabelecimento da provável trajetória do projétil, principalmente nos casos onde o projétil ainda permanecer no interior do paciente. É importante lembrar que : - até que se prove o contrário, toda lesão abdominal aberta deve ser considerada penetrante; - lesões na parte inferior do tórax, períneo ou nádegas podem ter atingido o abdome, logicamente dependendo do tamanho da arma branca ou da trajetória de arma de fogo. Lesões mais freqüentes Órgãos Freqüência Cólon Fígado Intestino delgado Estômago Duodeno Rim Bexiga Baço Outros vasos Vias biliares Pâncreas (%) 24,0 22,2 20,4 6,7 6,0 4,9 4,2 3,5 3,1 1,6 1,0

Aorta Veia cava Útero Trauma Abdominal Fechado

0,8 0,8 0,8

A abordagem diagnóstica será realizada de maneira diferente, já que não existem lesões externas que possam ser exploradas, como no ferimento por arma branca, e também não existe trajetória de projétil como no ferimento por arma de fogo. Aqui, o exame clínico e os parâmetros hemodinâmicos aliados à observação clínica evolutiva do paciente é que orientam quanto a necessidade ou não de laparotomia exploradora. Se o paciente estiver consciente e, portanto, apto a fornecer dados de história em relação ao trauma e em relação à sua sintomatologia, e juntarmos a esses dados o exame físico do abdome, poderemos, na grande maioria dos casos, ter segurança na indicação da laparotomia exploradora. Nos casos em que o paciente está inconsciente ou com o grau de consciência diminuído (associação com trauma crânio-encefálico), pacientes alcoolizados ou drogados), naqueles portadores de trauma de coluna com lesão medular ou nos pacientes com hipovolemia inexplicada, é obrigatória a realização da lavagem peritoneal diagnóstica e/ou de outros exames especializados (ultrassonografia, tomografia computadorizada, laparoscopia), visto que o exame clínico estará muito prejudicado. Deve-se notar que a punção abdominal também é um método diagnóstico que pode ser realizado, mas com uma sensibilidade bem inferior à lavagem peritoneal diagnóstica. O exame radiológico do abdome poderá mostrar alguns sinais como velamento de pequena bacia ou a presença de líquido entre alças, denotando extravasamento de líquidos no interior da cavidade abdominal (sangue ou sucos digestivos), íleo reacional localizado, desaparecimento da borda do músculo psoas, fratura de bacia, etc. A ultra-sonografia de abdome é um ótimo exame para identificação de lesões em órgãos parenquimatosos como fígado, baço, rins e pâncreas, além de poder identificar a presença de líquido no interior da cavidade abdominal. Quanto à tomografia computadorizada, ela também é um excelente exame para órgãos parenquimatosos, mas existe a limitação quanto ao seu alto custo e a necessidade de pessoal especializado para a sua execução. Outro procedimento diagnóstico que tem sido útil na caracterização da presença ou ausência de lesões viscerais é a laparoscopia. Este procedimento tem permitido avaliar a extensão de lesões esplênicas e hepática, o volume de sangue presente na cavidade peritoneal, a existência de hematomas retroperitoneais, orientando com precisão a escolha do tratamento mais adequado. Unindo-se dados de história (quando possível), exame físico apurado, observação clínica rigorosa e procedimentos complementares, consegue-se, na grande maioria dos casos, indicar ou não a laparotomia exploradora nos casos de trauma abdominal fechado. Lesões mais freqüentes Órgãos Freqüência Baço Fígado Intestino delgado Rim Bexiga Colo Diafragma Mesentério Pâncreas Vias biliares (%) 41,4 24,6 7,2 6,0 5,4 4,2 3,9 2,9 1,3 1,1

Estômago Duodeno Veia cava Artéria renal

0,62 0,62 0,19 0,19

http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_abdominal_2.htm

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