TERMO DE RESPONSABILIDADE

DE SAÍDA DE EQUIPAMENTO
Solicitante: __________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
Telefone(s) p/ contato: _________________________________________________________
Equipamento: ________________________________________________________________
Marca e Modelo: ______________________________________________________________
Acessórios:___________________________________________________________________
Nº Patrimônio:_________________________________________________________________
Data da saída:____________________Previsão de devolução: __________________________
Finalidade de uso: _____________________________________________________________
Local de uso: _________________________________________________________________
Declaro assumir total responsabilidade por extravio ou danos verificados após a retirada
do equipamento; neste caso, providenciarei o reparo ou reposição do item em prazo de 30 dias a
contar da data de devolução.

Afirmo ter verificado, antes da retirada, que o equipamento

encontrava-se:
( ) em perfeitas condições de uso e bom estado de conservação
( ) com os seguintes problemas e/ou danos (descrevê-los):___________________________

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Nestes termos, solicito deferimento
Rio de Janeiro, ________ de ______________________ de ________

_____________________________

_____________________________

Assinatura do solicitante

Assinatura InFilmes

RG:_________________________
Devolução ocorrida em _____________________ Estado

BOM ( )

RUIM ( )

Observações_________________________________________________________________

_______________________________
Assinatura do solicitante

_______________________________
Assinatura InFilmes

RG:_________________________

INFILMES - Morant e Mohaupt Produções Ltda. - CNPJ:10.832.891/0002-87.
Av. Embaixador Abelardo Bueno, 2001/sala 02 – Barra da Tijuca – Rio de Janeiro – CEP 22775-040 – tel.: (21)3118-0855
infilmes@infilmes.com.br – www.infilmes.com.br

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