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UNIFENAS Curso de Medicina BH Leitura crtica de artigos cientficos Guia do Aluno

Desenhos de estudos cientficos


Introduo Aps definir o objeto de seu estudo, o pesquisador deve definir qual desenho de estudo ser o mais apropriado para abordar o assunto. Existem vrios tipos de desenho, cada um com suas vantagens e desvantagens que devem ser levadas em conta na deciso do pesquisador. Os estudos controlados so o mtodo ideal para determinar causa e efeito, seja a etiologia de uma doena ou o efeito de um tratamento ou interveno. No entanto, eticamente inaceitvel que se exponha uma pessoa a alguma substncia ou agente infeccioso potencialmente lesivo para comprovar a etiologia de uma doena, por exemplo. Existem outros tipos de estudos cientficos que podem permitir a identificao de relao causal, de fatores de risco, entre outros. O tipo de estudo mais simples, do ponto de vista metodolgico, o relato de caso, seguido pelos estudos transversais, caso-controle e coorte. Cada um desses estudos se adapta a necessidades diferentes. O tipo de estudo a ser utilizado depender tambm da doena a ser estudada. Dificilmente existir um ensaio clnico randomizado para uma doena rara e, nesta situao, a melhor evidncia disponvel pode ser um estudo caso-controle ou uma srie de casos. Por isso, muito importante que voc saiba identificar o tipo de estudo que est lendo, suas vantagens e desvantagens e o nvel de evidncia epidemiolgica que ele pode oferecer. Neste mdulo o aluno ter contato com os principais desenhos de estudo e dever ser capaz de identificar o tipo de estudo e suas principais caractersticas ao ler seu resumo.

Estudos de Interveno Os estudos de interveno tm como principais caractersticas a alocao dos grupos de exposio e manipulao do fator de exposio. Basicamente, existem dois tipos desses estudos: randomizados, em que a interveno ou tratamento individual, e ensaio de comunidade, no qual a interveno definida para um grupo ou uma comunidade e no se tem a informao individualizada e precisa sobre a doena e a exposio. No primeiro grupo esto os ensaios clnicos.

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Ensaios clnicos Os estudos de interveno de maior interesse para a pesquisa clnica so os ensaios clnicos. Esse desenho de estudo considerado o mais eficaz na investigao causal, por poder assegurar que a causa precede o efeito. Sua utilizao, entretanto, limitada, sobretudo por questes ticas, pois no se pode privar um grupo de indivduos de algum benefcio j conhecido, nem submeter indivduos a algum fator de risco. Nesse caso, na melhor das hipteses, do ponto de vista metodolgico pode-se manter o grupo de controle com as drogas antigas e compar-las com as novas. Assim tambm, no podemos selecionar um grupo de indivduos que passasse a fumar, e outro que no, para comparao da incidncia de cncer de pulmo nos dois grupos. Outra grande vantagem desse tipo de estudo que o controle de fatores que podem causar confuso torna-se mais fcil devido alocao aleatria dos pacientes nos grupos de interveno e de controle. Para evitar tendenciosidade na aferio do desfecho sob estudo, utiliza-se como estratgia a tcnica do mascaramento. Caso somente o paciente desconhea a que grupo ele pertence (interveno ou controle), o ensaio simples e cego; se alm do paciente, o mdico que faz a aferio tambm desconhece, duplo cego. Algumas vezes, o profissional que interpreta os resultados tambm desconhece, e ento se diz que o ensaio triplo cego. Apesar de desejvel, nem sempre possvel utilizar a tcnica do mascaramento (por exemplo, um tratamento com radioterapia comparado com um tratamento cirrgico). A figura a seguir ilustra as suas caractersticas mais marcantes de um ensaio clnico.

Estudos Observacionais Estudos de coorte O desenho de estudo observacional no qual os indivduos (livres da doena em questo) so acompanhados por um perodo, com o objetivo de mensurar o surgimento de um determinado desfecho (por exemplo, doena ou bito), segundo a condio prvia de exposio, denominado

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estudo de coorte. Essas caractersticas do desenho permitem, com maior segurana, demonstrar associao causal, e, portanto, o desenho de estudo observacional mais adequado para pesquisa etiolgica. Acrescenta-se como vantagem a possibilidade de mensurar mais de um desfecho (por exemplo, doenas respiratrias e cardiovasculares esto associadas ao hbito de fumar?). Entretanto, no recomendado para doenas com longo perodo de latncia, e doenas raras, o que implicaria aumentar o tempo e o tamanho da amostra e, consequentemente, o custo. Durante o perodo de observao, sobretudo se for muito longo, podem ocorrer perdas de seguimento (os indivduos saem do estudo) e mudana das caractersticas de exposio. O estudo de coorte no adequado quando se deseja estudar associao entre doena e mltiplos fatores de exposio. O estudo de coorte s vezes denominado estudo longitudinal ou prospectivo. Ele longitudinal devido sua caracterstica de ter pelo menos dois momentos distintos de informao sobre exposio e doena. Entretanto, deve-se evitar cham-lo de prospectivo, pois, na verdade, essa apenas uma das possveis caractersticas do desenho em relao ao momento da pesquisa: se o pesquisador mensura exposio e desfecho durante o desenvolvimento da pesquisa, ambos so contemporneos (ou prospectivo); mas, se foram mensurados no perodo anterior ao incio da pesquisa, so ditos retrospectivos. Nesses casos, o pesquisador identifica uma coorte reunida no passado e suas exposies, isso tambm no passado, e coleta os desfechos clnicos no passado ou no presente. Em algumas situaes, a exposio pode ser retrospectiva, e o desfecho, contemporneo. A figura a seguir mostra o desenho de um estudo de coorte prospectivo.

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Estudos de Caso-Controle Neste desenho de estudo, inicialmente detectam-se os casos da doena e selecionam-se outros indivduos livres da doena em questo (os controles), para posteriormente investigar se a freqncia de fatores de risco ou proteo (exposio) difere entre um grupo e outro. Portanto, distingue-se claramente do estudo de coorte, no qual o ponto de partida de seleo de indivduos o status de exposio e no de doena, como ocorre no estudo de caso-controle. Classicamente, nos estudos de caso-controle o esquema amostral de seleo dos indivduos no garante que estes pertenam a uma mesma populao-alvo, e deve-se tomar muito cuidado no momento de generalizar os resultados da pesquisa. Outro problema tradicional dos estudos de casocontrole o fato de no ser possvel observar o momento de surgimento da doena (mensurar a incidncia), como nos estudos de coorte, o que, portanto, torna-o um desenho de estudo mais fraco para inferir causalidade. Outra desvantagem que o estudo de caso-controle est mais sujeito a vieses. Isso acontece, por exemplo, quando a avaliao da exposio depende de registros mdicos ou da memria do paciente (vis de aferio), ou quando h uma seleo de controles hospitalares (com outras doenas) que diferem da populao-alvo que originou os casos (vis de seleo). Entretanto, o estudo de caso-controle pode ser bom para levantar hipteses etiolgicas e o mais apropriado em situaes em que a doena rara ou apresenta longo perodo de latncia. Os custos so relativamente baixos quando comparados aos estudos de seguimento. A figura a seguir apresenta as principais caractersticas do estudo caso-controle.

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Estudos seccionais (de prevalncia ou transversais) Neste tipo de estudo observacional, a aferio de doena e exposio feita simultaneamente em uma amostra da populao ou populao de estudo, e a medida de freqncia da doena a prevalncia (pessoas que esto doentes no momento da entrevista). Pelas duas caractersticas anteriores, os estudos seccionais so denominados estudos transversais (aferio da doena e exposio, caractersticas da doena) ou estudos de prevalncia (freqncia da doena). Nesses estudos, os casos mais leves (de cura rpida) ou os casos mais graves (letais) podem ser subestimados, com vis de interpretao das associaes encontradas (vis de seleo ou vis de prevalncia). Do mesmo modo que nos estudos de caso-controle tradicionais, esses estudos no so adequados para testar associao causal, podendo, entretanto, levantar hipteses etiolgicas que podero ser testadas posteriormente em desenhos de coorte ou ensaios clnicos. Tais estudos so de execuo mais simples e de custo relativamente baixo; entretanto, difcil assegurar que fatores de confuso estejam igualmente distribudos entre os grupos de estudo (estudos transversais). Observe a Figura 4.

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Outros estudos observacionais Estudo de relato de srie de casos. A descrio de uma srie de casos pode ser adequada quando a doena de interesse rara. Apesar da almejada consistncia dos mtodos usados para aumentar a qualidade das evidncias, em geral ela menor no caso da avaliao de doenas raras. Em geral, essas doenas ficam restritas aos estudos de srie de casos, ou, quando muito, de casoscontrole, desenhos com menor credibilidade metodolgica para definir associaes verdadeiras. Estudo ecolgico. Outro estudo observacional descritivo o desenho de estudo ecolgico. Nesse desenho de estudo, perde-se a informao individualizada sobre exposio e doena. Sabe-se a freqncia da doena, e a freqncia da exposio na populao de estudo; entretanto, desconhece-se se doentes e no-doentes so expostos ou no. Por essas caractersticas, esse tipo de estudo no muito utilizado em pesquisa clnica, podendo, entretanto, levantar hipteses causais a serem testadas em outros desenhos de estudo.

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