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Motor Skills

Lois Bly

Neonato - 12 meses

EL NEONATO: DEL NACIMIENTO A LOS 10 DIAS El RN de trmino llega a este mundo entre las 38 y 42 semanas de desarrollo fetal, habiendo sido influenciado primariamente por el cdigo gentico y la maduracin del sistema nervioso. El infante ha tenido una mnima experiencia con los factores medioambientales extrauterinos (como la gravedad, el sonido y la luz), los cuales comenzaran ahora a tener un potente efecto sobre el desarrollo. El neonato de trmino esta controlado por la gravedad, con muchos movimientos azarosos de las extremidades pero con un control independiente pequeo de algn segmento de su cuerpo. La postura es dominada por la flexin de las EEs. El codo, la cadera, las rodillas y los tobillos tienen un gran tono flexor el que causa un arrastre en flexin de las EEs cuando son extendidas pasivamente. Aunque fisiolgicamente este tono flexor es normal, es el resultado de la maduracin del SNC durante la vida fetal, el cual no es suficiente para resistir o superar la fuerza de gravedad. Consecuentemente, el tono flexor ser reducido por la gravedad y por el desarrollo del control de la musculatura extensora durante el desarrollo de maduracin del SNC. La activacin muscular extensora permite a los msculos flexores ser sistemticamente elongados. Esta elongacin ocurre antes que el control flexor antigravitatorio se desarrolle. El efecto de la gravedad en la postura fetal es primero visto proximalmente en el cuello, hombros y caderas, la cabeza esta rotada hacia un lado, y en las EEs se favorece mas la rotacin externa y la abduccin. El efecto de la fuerza de la gravedad es mas obvio cuando el beb esta en reposo. De repente los movimientos hacia atrs de la cabeza de los infantes elicitan una reaccin propioceptiva en los msculos del cuello, el reflejo Moro, el cual resulta en una amplia abduccin y extensin de las EESS, seguidas de aduccin y flexin. Los RN no son pasivos. Ellos estn usualmente movindose cuando despiertan. Esto es especialmente obvio en las EEs, las cuales se mueven azarosamente, en un amplio rango, exageradamente y con movimientos vigorosos. Estos movimientos son vistos primariamente en supino donde las EEs estn posicionadas ptimamente para los movimientos independientes. Otros movimientos pueden ser altamente organizados y semejantes, o ser parte de movimientos mas complejos (como lo son reptar o caminar) vistos despus durante el desarrollo. Las EEIIs del neonato de trmino estn usualmente mas activas y tienen un tono muscular mayor que el de las EESSs. El tono muscular en el feto y bebe prematuro se desarrolla con una progresin caudo-ceflica, comenzando en los tobillos a las 28 semanas de gestacin y progresando hacia las EESSs a las 37 semanas. Esta direccin del desarrollo muscular y activacin antigravitatoria es inversa a lo que ocurre en los nios de termino que tienen contacto con la gravedad. Los movimientos de la cabeza tienen una influencia significativa en el desarrollo motor subsiguiente. A travs del movimiento de la cabeza, se inicia la movilidad espinal. Si la cabeza gira en forma vigorosa o sostenidamente, puede generar un giro del bebe sobre el lugar. Desde el nacimiento, la rotacin de cabeza en supino es usada por el beb para localizar la fuente de alimento. Esto es una accin refleja causada por la estimulacin tctil del rea perioral, la

que es vital para la sobrevivencia del bebe. La rotacin de cabeza en prono es tambin una reaccin de seguro de vida, ya que previene la asfixia. La columna del neonato esta generalmente flectada. Cailliet atribuye esta postura curvada a la ausencia de disco intervertebral. Sin embargo, tambin se puede relacionar a la posicin in-tero y a la inactividad de los msculos paraespinales (extensores de cuello y espalda). La movilidad de columna en el neonato esta limitada a la columna cervical y lumbar. La forma del trax y la posicin horizontal de las costillas limitan la movilidad vertebral torccica. La movilidad cervical permite levantar y girar la cabeza en prono. La flexin espinal permite la movilidad rotacional y lateral entre las vrtebras lumbares y la unin lumbo-sacra., la cual no es posible cuando la columna esta en extensin. Debido a que con esta flexin espinal, el bebe es capaz de asumir muchas posturas asimtricas de sus EEIIs en prono, estas se pierden con el incremento de la extensin lumbar. La movilidad lumbar tambin permite al tronco inferior girar en prono. Cuando el bebe es arrastrado a sentarse, el neonato no es capaz de ayudarse. Al infante se le queda la cabeza atrs, no se opone a la extensin de codos y presenta adems una posicin en flexin de las EEII. Una vez sentado, la cabeza cae hacia delante, aunque el neonato puede hacer un fugaz intento por levantarla. La espalda esta redondeada pero la pelvis es perpendicular, permitindole soportar el peso en las tuberosidades isquiticas. Cuando es puesto en la posicin erecta, el neonato trata de extender las piernas y soportar el peso en ellas (permanencia primaria). Si subsecuentemente se inclina hacia adelante en posicin de pie, el neonato responder con buena organizacin, con movimientos recprocos de marcha en las EEII (marcha automtica). En el bebe de termino, estos dos actividades, 1 permanecer de pie y 2 marcha automtica, usualmente estn inactivas alrededor de los 4 meses de vida. Los neonatos no estn muy interesados en los juguetes pero atendern a los patrones de contraste negro-blanco. Ellos disfrutan la estimulacin tctil y vestibular. Estn interesados principalmente en comer y ser cuidados, acariciados y tomados. Esta es la etapa durante la cual ellos desarrollan seguridad en sus cuidadores. Supino En supino, la postura del neonato esta dominada por la flexin, especialmente en los tobillos, rodillas, caderas y codos. Las EEs estn usualmente ayudando al acercamiento del cuerpo, y la cabeza esta suavemente girada hacia un lado. (figura 0.1) Cabeza: En la mayora de los neonatos de termino, la cabeza descansa en una posicin levemente rotada debido a su forma y a la carencia de control muscular suficiente para mantenerse en la lnea media (figura 0.1). Los bebes con poco tono muscular tienen mas movilidad, por lo tanto su cabeza con frecuencia gira hacia un lado. Durante el giro activo de cabeza, un neonato puede actualmente girar hacia el lado debido a la reaccin de ajuste del cuello neonatal. Esta reaccin ocurre como resultado de la posicin de cabeza y cuello en relacin al resto del

cuerpo y a la carencia de disociacin entre el cuello y el tronco. La rotacin de la cabeza y cuello produce que el cuerpo siga un patrn de giro en bloque. No hay segmentos en el cuerpo durante el giro. Ah puede existir una razn kinesiolgica para esta respuesta total del cuerpo. A esta edad, el cuello no esta disociado del tronco, y la movilidad rotacional espinal es limitada. Por lo tanto, la rotacin de cabeza causa una rotacin concurrente inmediata de los msculos espinales cervicales y subsecuentemente de todo el tronco. La reaccin de ajuste del cuello no ocurre tan espontnea ni dramticamente en bebes con tono muscular bajo o laxitud ligamentosa porque hay tejido o resistencias estructurales al movimiento. Sin embargo, puede elicitarse en una situacin de examen. El arraigo es uno de los primeros estmulos para el giro de cabeza. Esta reaccin refleja ocurre como resultado de la estimulacin tctil en el rea perioral. Tal estimulacin causa en el bebe la orientacin de la cabeza, boca y lengua hacia el sitio del estimulo, esto permite al bebe tomar del pecho de la mama o de la mamadera. Los movimientos de la cabeza del bebe pueden incluir flexin, extensin y rotacin, dependiendo de cual rea es estimulada, demostrando as la habilidad del RN para mover la cabeza en todas las direcciones. Segn Mueller esta respuesta es integrada alrededor de los tres meses. Aquellos bebes que no hacen o no pueden demostrar esta respuesta refleja en todas las direcciones, debern ser observados. Visin: Es mas fcil para el bebe la orientacin visual cuando esta en supino con la cabeza apoyada. El RN puede fijar y rastrear un objeto brevemente. Es mas fcil para un neonato fijarse y mover un objeto lateral y verticalmente. Por lo tanto, para rastrear es mejor capturar la visin del bebe en el lugar y luego llevarlo desde all a la lnea media. Segn Allen los bebes ven mejor cuando un objeto esta lejos por 8 a 9 seg. El RN se fija mejor en los objetos con gran contraste, preferentemente blanco y negro. EESSs: Durante los periodos de quietud, las EESSs del neonato usualmente descansan con una leve aduccin y rotacin externa de hombros, flexin de codos y pronacin de antebrazos. Los brazos sern rpidamente afectados por la fuerza de gravedad. Las manos estn holgadamente flectadas. (figura 0.1) El neonato frecuentemente lleva sus manos a la boca. Esto es posible gracias a la flexin de cuello y rotacin de cabeza. La reaccin de manos a la boca es el resultado de una gran manifestacin oral, la cual estimula la flexin de EESSs hacia el lugar al cual la boca esta orientada, tanto en prono como en supino. Aunque los brazos estn en una postura cercana al cuerpo, durante los momentos de quietud el neonato es capaz de hacer amplios movimientos originados en los hombros. Aunque estos amplios movimientos son tradicionalmente descritos como movimientos azarosos, von Hofsten sugiere que los movimientos de los brazos con frecuencia son coordinados con la fijacin visual en un blanco, pudiendo ser esto el comienzo de la coordinacin ojo-mano. Los movimientos de codo, mueca y dedos tanto de flexin como de semiextencin ocurren, pero rara vez se da una extensin competa de codos o

una rotacin externa completa de hombros. La posicin de las manos debe variar entre el comienzo de la flexin y el comienzo de una apertura holgada. Los movimientos de las manos estn usualmente relacionados con los de los brazos. Cuando los brazos son sostenidos cerrados hacia el cuerpo, los dedos estn flexinados y aducidos. La extensin de mueca y dedos con la abduccin aumenta cuando se extiende el codo y se abduce el hombro. Segn von Hofsten, los movimientos de los brazos y manos de los RN son sinergicamente acoplados. As cuando se extienden los brazos, las manos se abren y cuando los brazos se flectan, las manos se cierran. La gran flexin de dedos ocurre cuando la estimulacin tctil es aplicada en la palma de la mano, especialmente en el lado cubital. Esta respuesta se desarrolla tempranamente en la vida fetal y se puede elicitar en un nio prematuro de 28 semanas. Esta respuesta es llamada reflejo de garra palmar. Una segunda parte de este reflejo ocurre como respuesta a la traccin. Cuando la traccin se aplica a los brazos de los bebes, el miembro completo responde con contraccin de los msculos flexores, y el bebe puede ser capaz de levantarse desde la superficie. Segn Twitchell, la flexin de dedos que ocurre con la traccin de los brazos del bebe no es una verdadero reflejo de garra pero es el resultado de la flexin sinrgica de todas las articulaciones del brazo y mano. EEIIs: El neonato posee tejidos delgados y apretados los cuales sostienen a las caderas en flexin, abduccin y rotacin externa, las rodillas en flexin y los tobillos en dorsiflexin. (figura 0.1) La flexin puede aumentar con la actividad y/o el estrs. Durante los momentos de quietud, sin embargo, los pies usualmente descansan en la superficie con las rodillas y muslos suspendidos en el aire (figura 0.1) En esta posicin de no carga, las EEIIs son vulnerables a la fuerza de gravedad. Debido al tono flexor fisiolgico en las EEIIs, hay una resistencia y un retroceso de las caderas, rodillas y tobillos cuando ellos son pasivamente extendidos. Durante los periodos activos, las piernas de los bebes patalean vigorosamente con patrones rtmicos y recprocos. Los movimientos alternados entre las cadera y el tobillo, son de flexin y semiextencin mientras mantienen algn grado de abduccin y rotacin externa de cadera. La dorsiflexin de los tobillos usualmente son un remanente constante de los pataleos. Aunque el tejido delgado y apretado mantiene las caderas en una posicin de flexin, abduccin y rotacin externa, las caractersticas esquelticas de las caderas incluyen la torsin femoral medial, la anteversin femoral, la inclinacin femoral, la coxa valga y la profundidad del acetbulo. Otras caractersticas esquelticas de las EEIIs del neonato incluyen genu varo, varo tibial, torsin tibial, calcneo varo, antepi varo, y ocasionalmente metatarso aducido. Prono En posicin prona, el neonato descansa con la cabeza rotada hacia el lado pero es capaz de levantarla y rotarla. Debido a que el movimiento rotatorio del cuello es limitado, es usualmente la mejilla y no la oreja, la que descansa en la superficie. En prono, la elevacin y rotacin de la cabeza ayuda a

prevenir el ahogo y genera estimulacin sensorial la que produce un feedback durante el traslado de peso que ocurre cuando la cabeza es levantada o rotada. Al pendiente con la progresin antigravitatoria cfalo-caudal del neonato ( in tero la direccin es al revs), los extensores de cabeza y cuello son los primeros msculos en exhibir la activacin antigravitatoria. As la hiperextensin de cabeza y el cuello son los primeros componentes del control postural antigravitatorio. Levantar y girar la cabeza (extensin y rotacin) parece ejercitar a los msculos extensores de cabeza y cuello, activar a los extensores espinales bajos, proveer estimulacin vestibular, e iniciar el proceso de rotacin espinal, los cuales son crticos en el desarrollo ulterior del bebe. Adems, la extensin de cabeza produce un leve traslado de peso a posterior, y la rotacin de cabeza produce a su vez un traslado lateral de peso en el tronco. EESSs: En prono, la posicin de las EESSs del neonato cambia muy poco porque el peso es trasferido sobre ellas. Sin embargo, la mayora de los neonatos en algn momento asumen la postura en flexin y aduccin, con las EESSs aproximadas, si no aducidas bajo el cuerpo. Los codos se encuentran marcadamente flectados as que las manos se encuentran cercanas a los hombros. Cuando el bebe descansa, el antebrazo y las manos pueden estar en contacto con la superficie, o solo las manos pueden mantenerse en contacto, con los antebrazos y codos levemente elevados (figura 0.2). Cuando las EESSs estn aducidas y flectadas se acercan al cuerpo y el peso se traslada hacia anterior por la elevacin de la pelvis, la inclinacin hacia delante de la escpula, causa un redondeo de los hombros. La inclinacin hacia delante de la escpula se acompaa de elevacin, aduccin y rotacin inferior. La rotacin inferior de la escpula causa un arrastre hacia posterior y abajo de la fosa glenoidea, la cual subsecuentemente influye sobre el humero, rotndolo a interno e hiperextendindolo. Esto causa elevacin del codo y antebrazo (figura 0.2), el que luego traslada mas peso sobre la manos. Los msculos que rodean el hombro parecen proveer la estabilidad sinrgica para la elevacin y giro de la cabeza. Debido a la posicin elevada de las caderas, el peso del beb es trasladado sobre los hombros y la cara. Por lo tanto, para elevar la cabeza, el beb puede trasladar el peso posteriormente. El peso es trasladado hasta la faja del hombro, y los hombros y el trax son presionados sobre la superficie de soporte. Las demostraciones del neonato marcan el esfuerzo que provee la estabilidad muscular para elevar la cabeza, por lo tanto, los movimientos azarosos vigorosos y exagerados en las EEIIs frecuentemente acompaan la rotacin de cabeza. Esta accin durante la elevacin y rotacin de cabeza constituye un sutil traslado de peso y de este modo un feedback sensorial a los msculos y partes del cuerpo involucradas. La depresin del hombro en la superficie de soporte causa un arrastre escapular, el que subsecuentemente causa elevacin de los codos de la superficie y extensin de la mueca as las manos presionan en la superficie. Las manos, por lo tanto, tambin pueden actuar como un fulcro durante la elevacin y rotacin de la cabeza.

EEIIs: En prono, las caderas de los neonatos estn permanentemente flectadas, levemente abducidas, y rotadas externamente. Las rodillas estn flexionadas y los tobillos estn fuertemente dorsiflectados (figura 0.2). La posicin flexionada de las EEIIs causa elevacin de la pelvis, traslado del peso hacia adelante, a la cara, hombros, EESSs y manos del beb. Este peso anterior permite traspasar mas movimientos azarosos a las EEIIs que a las EESSs. Los bebs con tono muscular bajo sern capaces de mayor abduccin y rotacin externa de cadera. Ellos igual pueden tener suficiente movilidad para permitirle a la pelvis descansar en la superficie. As, el peso no es trasladado hacia delante en el tronco pero se distribuye mas homogneamente. Los pataleos azarosos pueden causar al beb deslizamiento hacia delante o pivoteo en circulo. El deslizamiento puede ocurrir si los ortejos del beb contactan en una superficie firme durante el pataleo. El pivoteo es usualmente un resultado del contacto de los pies cuando la pelvis es inclinada lateralmente. Estos movimientos al disminuir o aumentar la extensin de caderas y columna lumbar cambian la posicin de las EEIIs. Segn aumente la extensin de cadera, los pies no estn mucho tiempo en una posicin favorable para empujar. Sentado El test de arrastre a la posicin sentada es una va til, de anlisis progresivo del desarrollo de la musculatura flexora antigravitatoria, tan buena como el reconocimiento del beb y la respuesta al cambio del feedback sensorial, que ocurren en los cambios de posicin de la cabeza. Cuando el neonato de termino es arrastrado a sentarse, la expresin facial del beb usualmente indica en forma inconsciente que algo esta agravindolo. Ah puede ser visible la contraccin de los msculos flexores de cuello y elevadores de hombro. Sin embargo, el peso y talla de la cabeza impiden al beb levantarla. Por lo tanto, la cabeza queda atrs. No existe actividad de las EESSs, abdominales o EEIIs durante esta prueba. Puede aparecer actividad flexora de las EEIIs en las caderas y rodillas, pero esto se debe al tono flexor fisiolgico mas que al movimiento antigravitatorio activo.(figura 0.3) El reconocimiento y la respuesta al cambio del feedback sensorial que ocurre cuando se cambia la posicin de la cabeza, constituye un importante componente de este test. El sistema vestibular y visual debe ser activado por el beb para sentir que la cabeza ser elevada. Por lo tanto, es importante observar la cara y ojos del beb durante el test para evaluar si esta conciente del cambio de posicin de su cabeza. Esto se hace cada vez mas importante en los bebs mayores quienes tienen la cabeza retrasada. Una cabeza retrasada puede darse como resultado de musculatura dbil y/o insuficiente o inconciencia del feedback sensorial. Las diferentes razones para una cabeza retrasada necesitaran distintas estrategias de tratamiento. Durante el ejercicio de arrastre a la posicin sedente, el beb puede sostenerse con un gran agarre, resultado del reflejo de garra. Este reflejo es estimulado cuando el examinador coloca un dedo en la palma de la mano del

beb y es reforzado a la traccin aplicada a la EESSs. Este reflejo no debe confundirse con el control voluntario de la mano. La posicin sentada no es una posicin funcional para el neonato. Cuando la soporta, el beb puede intentar elevar la cabeza, pero esta cae rpidamente hacia delante, con el mentn descansando sobre el trax por la debilidad de los extensores de cuello. La espalda esta redonda, dando una forma de C a la columna, y ah parece no existir control de la musculatura extensora de columna. Las EEIIs estn flectadas, abducidas y rotadas externamente en las caderas, con las rodillas semiflexionadas y los tobillos dorsiflectados. Las EESSs cuelgan holgadamente cuando el tronco es sostenido. (figura 0.4) Parado Cuando son mantenidos en la posicin de pie, los neonatos responden con gran capacidad. Ellos pueden sostener el peso y extender sus piernas debido a la reaccin de soporte positiva (figura 0.5) Esta respuesta tambin es llamada marcha primaria. El aumento en el tono extensor en la posicin bpeda ayuda a los neonatos a elevar brevemente la cabeza. A pesar del aumento del tono extensor en bpedo, el rango de extensin de las EEII es limitado por la musculatura y por los otros tejidos delgados y apretados (figura 0.5 y 0.6) Ellos pueden tener las rodillas semiextendidas pero las caderas conservan la flexin y los hombros bien atrs en posicin vertical. Las caderas tambin estn rotadas externamente. Los pies estn prximos o cruzados, pero las rodillas estn separadas, dando la apariencia de piernas arqueadas. Los tobillos estn dorsiflectados y evertidos. Los pies son usualmente planos o pronados, pero ellos pueden invertirse durante la marcha, por lo que el borde lateral hace contacto con la superficie. Si el neonato esta inclinado hacia delante mientras esta de pie el beb responder con una marcha reciproca bien organizada (figura 0.6) Hay una flexin sincrnica de todas las articulaciones (dentro del rango de movimiento disponible) despus del contacto del pie. La coactivacion de los msculos antagonistas de las piernas tambin ocurre durante la marcha automtica. El contacto del pie puede hacerse primero con el taln o con los dedos. Los pies con frecuencia estn cruzados. Esta respuesta es llamada marcha automtica. En el beb de termino, la marcha automtica se desarrolla fuertemente alrededor de las tres primeras semanas y luego va disminuyendo. Por lo tanto, los movimientos son organizados, pero carecen de la participacin de dos grupos musculares necesarios para el soporte dinmico en bpedo: los extensores de cadera (glteos e isquiotibiales) y el grupo de los gastrocnemios y soleo. No solamente son estos los msculos inactivos, pero ellos estn elongados por la marcada flexin de cadera y dorsiflexin de tobillo. Los neonatos tambin carecen de control postural y equilibrio durante la marcha temprana. Tradicionalmente la marcha automtica ha sido llamada el reflejo de dar pasos neonatal y ha sido atribuida a una serie de respuestas reflejas. Sin embargo, Telen y Fisher entre otros sugieren que la marcha automtica que muestran los neonatos se debe a mecanismos de la M.E, tales como patrones generadores centrales o estructuras coordinadas. Telen y Fisher sugieren que los patrones de movimiento usados en la marcha automtica son los mismos

usados durante el pataleo en supino. Ellos adems sugieren que la misma red neural es usada en ambas acciones. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor: Los bebs que en esta edad son sospechosos de tener retraso y los que son referidos a tratamiento, usualmente tienen una gran historia medica. Historia que puede incluir significativa prematurez, hemorragia intra ventricular (HIV grados III o IV) displasia broncopulmonar, muy bajo peso al nacer (bajo 1500 grs) y asfixia perinatal, entre otras. Las dificultades que conllevan son usualmente en su mayora serios problemas. Los bebs quienes son incapaces de comer bien, tienen riesgos de problemas nutricionales. As, los problemas son con frecuencia acompaados de irritabilidad. La terapia debe dirigir las dificultades motoras orales. Sin embargo, los problemas motores orales van mas all, escapndose del alcance de este libro. Los bebs quienes tienen experiencia de injurias neurolgicas significativas pueden ser muy espsticos o muy hipotnicos. Si el beb es muy espstico, la terapia deber incluir movimientos a travs de varias posiciones y actividades que ayudaran a elongar los msculos. Si el beb es muy hipotnico se deber incrementar la actividad muscular contra la gravedad.

EL PRIMER MES Muchos cambios ocurren durante el primer mes de vida. El beb esta mas alerta, tiene mejor conciencia visual y esta comenzando a responder y a adaptarse al vasto medio ambiente. Ha incrementado la vigilancia y la conciencia visual por lo que hace movimientos con propsito en prono y supino. Al primer mes de edad esta mas extendido y mas mvil que al nacimiento. La movilidad de cabeza y columna cervical ha aumentado, el beb es capaz de rotar la cabeza mas all del lado. El tono proximal y los tejidos apretados de hombros y cadera han disminuido lo suficiente para permitir rotar externo al hombro y extender las caderas. Por lo tanto las EEs se mueven lejos del cuerpo y de cada uno de los segmentos. El codo, las caderas y rodillas han disminuido el tono flexor y el recogimiento cuando se las extiende pasivamente. La dorsiflexin de tobillo ha variado muy poco. Los movimientos azarosos de las EEs son caractersticos en supino. En prono, las destrezas de los bebs aun estn limitadas a levantar y rotar la cabeza. Esta tarea continua requiriendo de un mximo esfuerzo por parte del beb, pese a que se hace levemente mas fcil por el aumento de la movilidad cervical y la posicin mas baja de la pelvis. Cuando se le arrastra a la posicin sedente, las reacciones al mes de vida son similares a aquellas del neonato. Hay un retraso total de la cabeza, menos resistencia a la extensin de codo, y las EEII estn menos responsivas y menos flectadas que las del neonato. Cuando esta sentado, la espalda del beb esta redondeada pero la pelvis continua siendo perpendicular, siendo las tuberosidades isquiticas

capaces de soportar el peso. El beb hace intentos fugaces para levantar la cabeza cuando esta sentado pero carece del control muscular para sostenerla elevada. La posicin de pie primaria y la marcha automtica pueden estar silenciosamente presentes, pero ellas han comenzado a desaparecer de manera vigorosa y predictivamente. Durante el primer mes disfruta de las mismas actividades que el RN (cuando los llaman por su nombre, comiendo y siguiendo el rastro de los grandes contrastes de blanco y negro de los objetos). El beb tambin disfruta siendo sostenido, acariciado, tomado, que le canten y lo bamboleen. Supino: Cabeza: En supino, la cabeza del primer mes de edad rota mas hacia el lado en comparacin al RN, sugiriendo que existe un aumento de la movilidad del rea cervical. Como resultado de este aumento de la movilidad y la carencia de control muscular simtrico de cuello, la cabeza del beb esta con menor frecuencia prxima a la lnea media. (figura 1.1) El aumento de la extensin de cabeza y cuello, vistos al levantar el mentn, es ahora comn cuando la cabeza es rotada hacia el lado. La reaccin de ajuste del cuello puede ser elicitada con calma al primer mes y causar el giro espontneo del beb hacia el lado. La reaccin tnica asimtrica del cuello (RTAC) puede aparecer en algunas ocasiones durante los primeros tres meses. Pero es mas comn durante el segundo mes. La RTAC es elicitada a travs de la rotacin de cuello, la que subsecuentemente causa la postura del esgrimista en las EESSs. Los brazos al lado de la cara estn extendidos, mientras que cuando estn cerca de la cabeza estn flexionados. El interes visual puede causar al beb la rotacin de la cabeza mas lejos del lugar y de este modo elicitar la RTAC. Este reflejo nunca es obligatorio. Visin: En el primer mes, as como en el neonato, los ojos son mas precisos que las EESS y manos en alcanzar los objetos. Por lo tanto, los ojos comienzan a dirigir el camino para las manos. Gibson y Gibson y Schmuckley describieron este proceso como uno en que los ojos detectan el alcance de un objeto. El alcance se describe como un paso perceptual en el que la vista determina cuando un objeto es til para la vista por algn propsito. Como el RN, el beb de 1 mes tiene mejor visin lateral que en lnea media. El beb puede visualmente rastrear un objeto o una cara desde el lado hacia la lnea media. (figuras 1.2 y1.3) Aunque el rastreo no es suave, tampoco es torpe (de una sacudida) como lo era para el neonato. EESSs: Los brazos del beb de 1 mes no permanecen mucho tiempo prximos al cuerpo. La gravedad ha asistido en arrastrar los brazos hacia un incremento de la rotacin externa, elongando as la musculatura anterior de cuello y brazos (figura 1.2 y 1.3) Ha comenzado la abduccin activa de hombros. (figura 1.3) Debido al aumento de la movilidad, al primer mes de vida el beb es capaz de rangos de movimiento de hombro mas amplios y de una leve mayor

extensin de codo que el neonato (figura 1.3) Aunque, los dedos continan estando flojamente flexionados, ellos son capaces de abducir y extender, lo cual es observado particularmente durante la fuerte extensin de codo. Von Hofsten sugiere que los movimientos de los brazos y manos estn sinergicamente acoplados- todas las articulaciones de brazo y mano se extienden o flexionan juntas- hasta los 2 meses de vida. Aunque al 1 mes de edad demuestra una abertura y cierre de manos y el apretar los objetos son el resultado de la estimulacin tctil (reflejo de garra), el beb no tiene control de manos. La mano usualmente debe estar curioseado para colocarle un cascabel. El beb puede retenerlo brevemente pero pronto lo suelta. (figura 1.4) El reflejo de garra palmar se asocia con la traccin de los brazos, los que subsecuentemente estimulan la flexin sinrgica de todas las articulaciones de brazo y mano. EEIIs: Durante el 1 mes, el tono flexor de cadera aparece disminuido, y las caderas comienzan a extenderse mas. El rango de abduccin y rotacin externa de cadera tambin aumenta, pero la aduccin y rotacin interna de cadera no ocurren La extensin activa de rodilla ocurre mas frecuentemente, pero el rango de extensin esta aun limitado por los tejidos blandos contrados (figura 1.3). Hay un leve aumento en la actividad azarosa de las EEIIs. El pataleo reciproco es disperso con el pataleo simtrico bilateral (figura 1.3) Aunque la extensin de cadera y rodilla han aumentado, el pataleo usualmente ocurre con las piernas en el aire mas que en la superficie. La rotacin -abduccin de cadera y dorsiflexin de tobillo han cambiado muy poco durante el pataleo. Telen sugiere que el pataleo no es azaroso y que los movimientos de las articulaciones no ocurren independientemente pero ocurren como resultado de los eslabones de sinergias musculares. En otras palabras, estos movimientos no son voluntarios, pero si organizados. El autor sugiere adems que estos mismos movimientos y eslabones son vistos en los patrones de marcha automtica. Prono: En prono, la flexin fisiolgica esta aun presente pero menos pronunciada que en el neonato. El aumento de la rotacin externa y abduccin de las EESSs, mas el aumento de la extensin de cadera y rodilla causa que las EEs se muevan lejos del tronco. Con las EEs mas lejos del tronco la columna esta menos redondeada y mas extendida. Cabeza: La cabeza contina estando rotada hacia el lado en prono. Durante los momentos tranquilos el beb demuestra una disminucin de la flexin de cadera y est con la pelvis mas baja. Subsecuentemente, hay menos peso en la cara, hombros y EESSs (figura 1.5) Elevar y rotar la cabeza continua siendo acompaada con hiperextensin, sugiriendo el continuo uso de los msculos extensores de

cabeza y cuello. Al mes de edad puede elevar la cabeza levemente y limpiar mejor la nariz que durante el periodo neonatal. Los movimientos de cabeza proveen excitacin del sistema vestibular, el que continua suministrando estmulos para ajustar la cabeza (esto es, cabeza elevada en prono) esto es descrito como reaccin de ajuste laberntico Los estmulos del laberinto o sistema vestibular producen contraccin de los msculos del cuello en un intento de traer la cabeza hacia la propia orientacin en relacin a la gravedad. La elevacin o ajuste de la cabeza tambin es estimulada a travs de las reacciones de ajuste ptico. El feedback visual es usado para ajustar y orientar la cabeza y ojos en la horizontal. Adelson y Fraiberg sugieren que la visin puede jugar un rol muy importante en los ajustes de cabeza que realiza la estimulacin laberntica. EESSs: Durante los estados calmos en prono, las EESSs estn mas abducidas y rotadas externamente en relacin al RN. (figura 1.5) Como los brazos se mueven lejos del cuerpo y la pelvis esta mas baja, se reduce y se mueve el total del peso anterior, por lo que los hombros estn menos protrados. La abduccin activa del humero asiste en la abduccin y rotacin superior de la escpula, causando que la fosa glenoidea la arrastre lateralmente en vez de posterior e inferiormente. La rotacin superior de la escpula y el aumento de la rotacin externa del hmero permitirn una mayor flexin humeral. La extensin activa del codo aumenta. La mueca se extiende y los dedos permanecen levemente flexionados. El 1 mes el beb no posee un uso funcional de los brazos en prono. Aunque la flexin de cadera y elevacin de la pelvis en prono han disminuido cuando el beb esta quieto, los movimientos activos del beb resultan en un aumento de la flexin de cadera y elevacin plvica (figura 1.6) Subsecuentemente, la elevacin de la pelvis cambia el peso sobre las EESSs e inhibe sus movimientos. Cuando la pelvis es elevada y el peso se desplaza hacia adelante, las EESS asumen una primitiva posicin en que las escpulas se aducen, rotan hacia abajo, se elevan e inclinan hacia delante. El hmero subsecuentemente asume una posicin de extensin y rotacin interna (figura 1.6) la elevacin plvica debido a la flexin subsiguiente resulta en una regresin de la posicin de las EESSs. Aunque esto es normal en el beb joven no lo es en aquellos mas viejos (5 a 6 meses). El desarrollo gradual de la extensin activa de cadera en prono contribuir a un desarrollo adicional de la faja del hombro y EESSs para proveer un ancha o punto de estabilidad sinrgica. Esta faja primitiva del hombro / posicin de EESS es tambin frecuentemente asumida por el beb durante la elevacin y rotacin activa de cabeza. (figura 1.6) Esto puede sugerir que la faja muscular del hombro provee estabilidad sinrgica para la temprana elevacin de cabeza. La estabilidad sinrgica para activar la elevacin de cabeza en prono parece ser transferida caudalmente de los hombros a las caderas, as la abduccin, flexin y aduccion horizontal humeral aumentan concurrentemente con aumento de rango y control de columna y extensin de cadera.

EEIIs: El pataleo azaroso de las EEIIs y el arrastre estn aun presentes pero son mucho menos vigorosos que en el neonato. La extensin de columna lumbar parece estar aumentada. La flexin de cadera en prono ha disminuido, sugiriendo elongacin delos flexores de cadera (iliopsoas, recto femoral) (figura 1.5) Esta elongacin permite a la pelvis descansar mas prxima a la superficie. La leve abduccin y rotacin externa de cadera estn aun presentes debido a la continua presin de los tejidos blandos alrededor de la articulacin de la cadera. El aumento de la extensin de rodilla es tambin evidente en la posicin prona (figura 1.5) esto sugiere elongacin de los flexores de cadera y rodilla y algn aumento de la actividad de los extensores de rodilla. La dorsiflexin de tobillo permanece constante y parece ser afectada muy poco por los cambios proximales. Aunque las EEII descansan en extensin durante los momentos calmos del beb, la flexin de cadera aumenta rpidamente cuando el beb se comienza a activar. El pataleo de las EEIIs no es tan vigoroso como durante el periodo neonatal. Sin embargo, este aun resulta en flexin de cadera y elevacin plvica. Cuando la flexin de cadera y elevacin plvica ocurren durante la elevacin y rotacin de cabeza, el cambio de peso hacia anterior en el beb es exagerado, y los hombros y EESSs asumen una posicin primitiva. Sentado: Cuando el beb es arrastrado a sentarse, al 1 mes de edad no tiene mas control muscular observable que el neonato pero esta mas alerta y con frecuencia parece intentar asistir. El fugaz intento de enderezar la cabeza fracasa porque el beb carece del control flexor de cuello necesario. Sin embargo, el deseo del beb indica reconocimiento del feedback de los sistemas de ajuste vestibular y ptico. Hay un retraso total de la cabeza y resistencia a la extensin de las EESSs (figura 1.7). Los abdominales y EEIIs no participan activamente. Hay menos flexin y actividad de las EEIIs que la que haba en el RN. Esto puede ser debido al aumento de la elongacin de la musculatura de las EEIIs. En posicin sentado, la cabeza cae hacia delante, aunque el beb hace un breve intento de levantarla. El deseo de levantar la cabeza indica actividad en los sistemas de ajuste vestibular y visual. La elevacin de cabeza es acompaada con hiperextensin de cabeza y cuello (extensores de cabeza y cuello). Tal como el neonato, la espalda del beb de 1 mes esta flexionada, y la pelvis continua estando perpendicular por lo que el peso es soportado en la tuberosidad isquitica (figura 1.8). Las EESSs no cuelgan holgadas a lo largo de los lados del beb. Durante el estado activo (tal como al elevar la cabeza), hay retraccin de toda la faja del hombro, aumentando la flexin de codo, la pronacin del antebrazo, la extensin de mueca y soltndose la flexin de los dedos (figura 1.9) La actividad en la faja del hombro puede proveer estabilidad sinrgica para la elevacin de cabeza. Las EEIIs estn flectadas, abducidas y rotadas externamente (figura 1.9) La rotacin externa es limitada; por lo tanto las zonas laterales de las piernas usualmente no descansan en la superficie. Las rodillas estn mas flexionadas

que en la fase neonatal. Los tobillos continan estando fuertemente dorsiflectados y suavemente evertidos. Si el beb es cuidadosamente dejado sin apoyo, la cabeza y tronco caen hacia delante hasta que la cabeza descanse en la superficie entre la EEIIs del beb. La posicin plvica no es afectada por la flexin exagerada de tronco. (figura 1.10) Parado: De pie, la apariencia general del beb no difiere significativamente de la del neonato. Aunque la posicin de pie primaria puede aun estar presente, la marcha automtica usualmente ha disminuido. La postura de pie se caracteriza por un aumento del tono extensor, el que parece reforzar el intento de la cabeza de elevarse. El aumento de la actividad muscular extensora permite elevar la cabeza para sostenerla por mas tiempo que en el neonato.(figura 1.11). La postura de las EESS en posicin de pie es similar a la del neonato. La flexin de codo esta presente durante esta posicin pero aumenta la actividad y el esfuerzo aumentado causa extensin de codo, de mueca y una parcial extensin de dedos. (figura 1.12) Las caderas estn aun flexionadas y bien atrs de los hombros en la posicin vertical. La rotacin externa y la abduccin de cadera han cambiado muy poco. Las rodillas estn aun extendidas sin sus rangos limitados de movimiento. Aun es notorio el genu varo. Los pies estn aun dorsiflexionados y evertidos(pronados), descansando planos en la superficie. Sin embargo, ellos no estn prximos como en el neonato, y el cruce de los pies es infrecuente. La marcha automtica puede ocurrir aun con movimientos alternados recprocos de las EEIIs (figura 1.12) El beb aun carece de control postural y equilibrio y propsito en esta actividad. Al mes de edad continua usando el mismo patrn de marcha como el descrito para el neonato. Durante la fase de flexin de cadera en la marcha, el pie se dorsiflecta e invierte. Al mes de vida las piernas se mueven con movimientos articulares sincrnicos. La cadera, rodilla y tobillo se flexionan juntos y el pie se invierte. Estas 3 articulaciones se extienden juntas durante el contacto inicial. La coactivacion de los msculos antagonistas de las piernas tambin ocurren durante la marcha automtica. Como se menciono antes, la marcha automtica usualmente disminuye entre las 4 y 6 semanas de vida en el beb de trmino. Telen y otros atribuyen esta perdida de la marcha automtica al aumento de la talla y peso del beb y la falta de aumento concomitante de fuerza muscular para levantar las piernas. Forssberg y otros sugirieron que la inactividad se debe al aumento de la inhibicin supraespinal.

EL SEGUNDO MES
El nio de 2 meses de edad esta mas alerta y conciente de la gente en el ambiente que el nio de 1 mes. La calidad del movimiento ha sido modificada, pero el bebe no es mucho mas funcional que el de 1 mes. El tono flexor fisiolgico se ha reducido por la gravedad y por el incremento de la actividad extensora asimtrica, pero el tono flexor antigravitatorio todava no emerge. Por lo tanto, el nio de 2 meses parece que tuviera menos tono muscular y pareciera mas desorganizado que el de 1 mes de edad. El infante adems experimenta un periodo de semihipotona (Saint-Anne Dargassies, 1977). La columna del nio de 2 meses esta ligeramente mas extendida de lo que estaba al mes de edad. Este incremento de la extensin es visto primariamente en la columna cervical y torccica alta. La movilidad espinal incrementada, el control muscular incrementado y el estado de alerta incrementado hace que los movimientos de la cabeza sean mas fciles y mas dirigidos hacia una meta. Los movimientos de la cabeza y la columna cervical poseen un efecto ondulante en la columna torccica. La apariencia extendida del bebe en prono y en supino es mejorada por el incremento en el rango de la abduccin de hombro y la extensin de la cadera. A medida que las extremidades superiores e inferiores continan alejndose, la extensin de la columna crece. Con el desarrollo de la extensin mas distal, los codos y las rodillas llegan a extenderse mas y tienen menos tono flexor primitivo, adems de menos retroceso, cuando son extendidas pasivamente. La dorsiflexin del tobillo, sin embargo, cambia muy poco. En prono, el nio de 2 meses ha incrementado el control de la cabeza y la baja de pelvis, lo que permite al bebe levantar la cabeza y rotarla mas fcilmente. Tambin hay un mayor estimulo para el enderezamiento de la cabeza desde los sistemas laberntico y visual. Adelson y Fraiberg (1974) reportaron que los bebes ciegos no levantaban sus cabezas en prono hasta mucho mas tarde que los bebes videntes. Esto sugerira que el enderezamiento visual (ptico) podra ser el mas importante de los 2 sistemas para el enderezamiento inicial de la cabeza. Con mayor conciencia visual, los movimientos de la cabeza del bebe en supino son frecuentemente dirigidos por la atencin visual. El control de los msculos del cuello en supino esta todava en desarrollo; por lo tanto, el bebe encuentra la mayor estabilidad visual cuando la cabeza esta girada y descansando hacia el lado (asistido por la gravedad). La postura girada hacia un lado podra estimular los receptores del cuello que producen una reaccin tnica asimtrica del cuello. La RTAC (reaccin tnico asimtrica del cuello), con la extensin de la extremidad superior del lado facial, puede ser utilizada para manotear juguetes o para iniciar relacin ojo-mano. Sin embargo, esta postura nunca es obligatoria. Los movimientos azarosos de las extremidades inferiores y el pataleo activo reciproco han disminuido. Los movimientos iniciados por el bebe son logrados con menos esfuerzo y menor exageracin. Cuando se le lleva a la posicin sentado, el nio de 2 meses intenta asistir con el levantamiento de la cabeza pero continua la falta de control muscular de los flexores de cabeza y cuello. Por ello el bebe todava presenta un retraso de la cabeza. Las extremidades superiores, sin embargo, responden

con algo de flexin de codos, posiblemente debida a la repuesta refleja de agarre frente a la traccin (Twitchel, 1965). Cuando se le mantiene sentado, la espalda del nio de 2 meses continua flectada, pero el bebe intenta usar los extensores para levantar la cabeza. El control de los extensores de cuello y cabeza es todava precario; en consecuencia, existe mas vaivn de la cabeza que levantamiento sostenido. En posicin vertical, el nio de 2 meses demuestra astasia abasia o incoordinacin motora para mantenerse erguido y caminar (Touwen, 1976; Capute el al, 1978; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). La posicin de pie primaria y la marcha automtica no son vistas usualmente en el bebe de termino a los 2 meses. A los 2 meses de edad, el bebe esta haciendo obvios intentos de interactuar con y explorar el mundo, manoteando juguetes en supino. Aunque los bebes agarraran un cascabel que es puesto en su mano, ellos no le ponen atencin. Mviles, especialmente aquellos con gran contraste visual y estmulos auditivos, usualmente capturan el interes visual del bebe (Aston 1974). El bebe quizs intente manotear el mvil. Las caras humanas con expresiones cambiantes, especialmente sonrisas, tambin interesan al nio de 2 meses. Supino: La actividad funcional en supino aun es bastante limitada, consiste en giro activo de la cabeza y movimientos de las extremidades aleatorios y semicontrolados. Aunque limitada, la concentracin visual y el alcance visual son 2 de las actividades mas funcionales del bebe. Cabeza: La cabeza del nio de 2 meses raramente esta en la lnea media, lo que podra ser debido al incremento en la movilidad msculos / columna cervical. Ahora la barbilla yace mas cerca del proceso acromial o del hombro. Esta rotacin se acompaa de un incremento en la extensin de la cabeza y el levantamiento de la barbilla. La rotacin de la cabeza puede causar una sutil desviacin lateral del peso del cuerpo hacia el lado facial, o una rotacin de la cabeza puede elicitar una reaccin de enderezamiento del cuello. En el ultimo caso, la rotacin de la cabeza es seguida por una rotacin del cuerpo, como una sola unidad, hacia el lado (rodar de tronco)(Capute et al., 1978; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Este temprano rodar de tronco, as como el rodar de tronco tardo, se asocia usualmente con la limitada movilidad rotacional de la columna y la limitada disociacin entre vrtebras. El rodamiento segmentario ocurre despus a medida que la movilidad de la columna aumenta. La rotacin de la cabeza tambin podra estimular a los propioceptores del cuello que elicitan la RTAC, causando un incremento del tono extensor en la extremidad superior del lado facial y tono flexor en la extremidad superior del lado de la nuca (fig. 2.1)(Twitchell, 1965; OConnell y Gardner 1979; Gardner, Crutchfield y Heriza 1978; Capute et al. 1978). La RTAC tambin podra incrementar el tono extensor del cuello y el tronco.

La RTAC nunca es obligatoria en el bebe normal, y la rotacin de la cabeza frecuentemente podra ocurrir sin influencia en las extremidades (fig. 2.3, 2.4). La RTAC es mas evidente durante el segundo mes de vida. Es entonces cuando la actividad extensora del cuello es la menos balanceada por la actividad flexora del cuello o el tono, y la actividad muscular asimtrica es mas prominente que la simtrica. La visin y el control muscular del ojo estn relacionadas con la posicin de la cabeza y el control de la misma (Nash 1991). En estos tempranos meses, los ojos se mueven mas rpido que la cabeza (Vogtle y Albert 1985). Debido a que la cabeza del bebe esta frecuentemente hacia un lado, los ojos tambin lo estn. Esto provoca que el bebe note que tanto la mano como el brazo estn abducidos. Este vinculo entre cabeza, ojo y mano permite que el bebe note y manotee juguetes al lado del cuerpo. El nio de 2 meses puede fijarse en lnea media por cortos periodos (fig 2.2). El bebe puede seguir desde un lado hacia la lnea media, y de la lnea media hacia un lado, y tambin comienza a seguir cruzando la lnea media. El bebe podra tambin ser capaz de seguir horizontalmente en 180 con un juguete favorito (Nash 1991). La visin binocular tambin esta comenzando (Nash 1991). En supino, el bebe puede seguir visualmente un anillo colgante pasando la lnea media moviendo simultneamente la cabeza y los ojos (Inatsuka 1979). La posicin de linea media no puede ser mantenida aun, ya que el bebe no cuenta con el control muscular de cabeza y cuello necesario para estabilizar la cabeza en la lnea media. La convergencia ocular en la lnea media ser observada concurrentemente cuando se desarrolle el control flexor de los msculos de cabeza y cuello en lnea media (Nash 1991). La convergencia ocular ser utilizada mas consistentemente en los prximos meses. La relacin entre el control de la cabeza, los movimientos de la cabeza y la visin es especialmente importante. El bebe aprende mucho del mundo a travs de la visin. La conciencia visual, deteccin de alcances e interes motivan al bebe a tratar de llegar a su medioambiente (Gibson y Schmuckler 1989). La conciencia visual es un paso significativo hacia el desarrollo de habilidades que permitirn que el bebe interacte con su medio. Si el bebe no cuenta con un buen control de la cabeza, el control motor ocular se vera afectado. Subsecuentemente, la visin ser afectada, y esto puede afectar el como el bebe resuelve problemas de control motor para relacionarse con el mundo. El control de la cabeza ademas tiene un efecto significativo en el desarrollo motor normal y anormal. EESSs: Para el segundo mes, las extremidades superiores estn mas tranquilas pero se mueven en rangos mas amplios y variados (figs. 2.1 a 2.4). han incrementado su movilidad, especialmente la abduccin y la rotacin externa. Excepto por la postura asimtrica asumida como resultado del la RTAC, las extremidades superiores demuestran pocas diferencias significativas con respecto a las del nio de 1 mes. Los alcances son usualmente realizados como respuestas unilaterales asimtricas (Fagard 1990; Corbetta y Mounoud 1990). Von Hofsten (1990) reporto que la accin sinrgica brazo-mano (extensin del brazo con extensin

de los dedos) que se ve en los recin nacidos no es empleada mas por los nios de 2 meses. En su lugar, el reporta que los nios de 2 meses empuan sus manos cuando extienden sus brazos. La movilidad del codo se incrementa al mismo tiempo que los flexores de codo (bceps braquial, braquioradial y braquial) son alongados por el incremento en la actividad de los extensores del codo (trceps braquial). Sin embargo, la flexin de codo es aun la postura mas dominante de la extremidad superior en nios de 2 meses. La extensin de mueca esta presente, y los dedos aun estn flectados con soltura. La extensin de mueca continua elicitando un efecto de tenodesis que causa la flexin de los dedos. Cuando es elicitado, la RTAC incrementa la actividad (o el tono) de msculos especficos o causa actividad sinrgica en msculos especficos o estructuras de coordinacin (Easton 19723). Hay tono extensor aumentado, causando extensin de codo en la extremidad superior del lado facial. Simultneamente, hay un incremento en la activacin de los flexores de codo del brazo del lado de la nuca. Ambos movimientos del codo se acompaan de aduccion escapular y abduccin horizontal del humero. La aduccion escapular contribuye a la extensin de la columna. La RTAC perece ser parte de un completo patrn extensor asimtrico. Una vez mas es importante enfatizar que la RTAC nunca es obligatoria en el bebe normal. La RTAC puede utilizarse para localizar visualmente juguetes y subsiguientemente manotearlos. Aunque la mano podra alcanzar y tocar el juguete, el bebe es incapaz de agarrarlo voluntariamente. Este proceso trae a la mano al rango visual y permite la iniciacin de la coordinacin oculomanual. El uso de la RTAC para manotear juguetes es un paso para resolver el problema de cmo interactuar con el mundo fsicamente. El bebe que se esta desarrollando normalmente usa este esquema junto a otros esquemas. El bebe con problemas de movimiento usara exclusivamente este esquema. A los dos meses de edad, la extensin de los dedos ocurre mas frecuentemente. La extensin de los dedos aun esta asociada a la extensin de codo, y la flexin de dedos a la flexin de codo (Vogtle y Albert 1985). El reflejo de prensin todava puede ser facilitado con una presin profunda en el lado radial de la palma. De acuerdo a Erhardt (1984), el reflejo de prensin continua siendo elicitado en el nio de 2 meses cuando un estimulo es insertado en el lado radial de la palma. La estimulacin es seguida por flexin y aduccion de los dedos y el pulgar y flexin sinrgica de brazo completo. Si se coloca un cascabel en la mano del bebe, el bebe puede sostenerlo por un periodo corto pero no le prestara atencin (fig. 2.3, 2.4). La prensin ocurre con pronacin del antebrazo y mayor uso de los dedos del lado ulnar (fig. 2.3). Cuando ocurre flexin de mueca, hay un efecto de tenodesis que causa la extensin de los dedos. El cascabel pronto es dejado sin que el bebe le preste mayor atencin (fig. 2.4). EEIIs: A los dos meses, las extremidades inferiores son bastante variables en sus posiciones y patrones de pataleo. La variabilidad es un componente importante del desarrollo de movimiento normal. En supino, las extremidades inferiores no han ganado tanta movilidad como las extremidades superiores, pero han ganado rango en extensin de

cadera, rotacin externa y extensin de rodilla (fig. 2.2). la abduccin posicional y la rotacin externa durante el reposo ha cambiado muy poco (fig. 2.1). Debe considerarse que, en las etapas tempranas, el desarrollo del movimiento de las extremidades inferiores pareciera seguir la misma secuencia que la de las extremidades superiores (esto es, rotacin externa seguida de abduccin) Aunque el bebe asume frecuentemente una posicin con las extremidades inferiores flexionadas bilateralmente (figs. 2.3, 2.4), la tensin de los flexores de caderas y rodillas disminuye, y las extremidades inferiores tienen menos retroceso flexor cuando son extendidas pasivamente. Esta disminucin en la tensin permite a las extremidades inferiores descansar en mayor extensin, pero incluso en su posicin mas extendida, las caderas y las rodillas aun estn flectadas. Cuando las piernas estn extendidas, se reducen la abduccin y la rotacin externa de caderas (fig. 2.2.). Sin embargo, los tobillos usualmente mantienen una postura en dorsiflexin. El pataleo puede ser bilateral y simtrico. Durante la flexin bilateral, los pies se juntan. Durante la extensin, los tobillos permanecen dorsiflectados y parece ser que son poco afectados por la mayor actividad proximal de los extensores. El input sensorial experimentado por los pies al juntarse es importante en el desarrollo de la conciencia corporal y en la disminucin de la sensibilidad tctil en preparacin para reaccionas mas avanzadas en el pie. El contacto cuerpo contra cuerpo y la exploracin son componentes vitales en el desarrollo de la conciencia y la imagen corporal (Quinton 1976, 1977, 1978) Prono Prono continua siendo una posicin restrictiva para el nio de 2 meses. Aunque se ha incrementado la movilidad en extensin, el control extensor antigravitatorio no se ha incrementado lo suficiente como para permitir mas que un levantamiento de la cabeza, vaivn de la cabeza y giro de la cabeza en prono (figs. 2.5 a 2.7). Cabeza Cuando descansa en prono, el bebe puede rotar la cabeza hacia un lado. El aumento de la movilidad de la columna cervical permite que la oreja descanse en la superficie de soporte, en comparacin con la mejilla para el nio de 1 mes. Extendiendo la columna cervical y torccica, el nio de 2 meses puede levantar momentneamente la cabeza hasta 45 (fig. 2.5, 2.6). Aunque el levantamiento continua para ser logrado primariamente por accin unilateral de los msculos extensores, el control bilateral se ve intermitentemente cuando el bebe trata de sostener el levantamiento. (La contraccin unilateral de los msculos extensores resulta en una leve rotacin de la cabeza, mientras que la contraccin simtrica bilateral de los msculos extensores mantiene a la cabeza en la lnea media) Una contraccin mantenida insuficiente de los extensores resulta en un vaivn de la cabeza. El deseo del bebe de levantar la

cabeza y mantener la elevacin ilustra los efectos aumentados de los sistemas de enderezamiento visual y laberntico. La iniciacin del levantamiento de la cabeza es mas fcil debido al incremento en la fuerza muscular, el aumento del estimulo para enderezar la cabeza y una disminucin en la flexin de las caderas, que desva el peso hacia delante. Este desvo y disminucin hacia adelante del peso permite un desplazamiento caudal del fulcro de la carga de peso desde los hombros hacia la parte superior del pecho (fig 2.5). la elevacin de cabeza, el vaivn y el giro proveen de estmulos a los sistemas visual, propioceptivo, kinestsico y vestibular., lo que podra mejorar o estimular el desarrollo antigravitatorio continuo. EESSs El nio de 2 meses esta comenzando a usar sus brazos para empujar en prono. Sin embargo, el bebe no posee el suficiente control de los fijadores de hombro para asumir y mantener la carga de peso en los antebrazos. Los hombros y los brazos todava asumen una posicin primitiva, con los codos detrs de los hombros (figs. 2.5 a 2.7). Cuando los codos estn detrs de los hombros, el humero asume una posicin de abduccin, extensin y rotacin interna. Esta posicin del brazo continua asocindose con aduccion, elevacin, rotacin hacia abajo e inclinacin hacia adelante de la escpula. La aduccion escapular bilateral y la extensin de la columna todava perecen proveer de estabilidad sinrgica para levantar la cabeza y los hombros. Subsecuentemente, el peso se desva hacia caudal y la parte alta del pecho es presionada contra la superficie. La parte alta del pecho se convierte entonces en el fulcro que carga peso para la elevacin de la cabeza (fig. 2.5). A medida que el humero se abduce y el codo se extiende, las manos se mueven lateralmente y hacia adelante de los hombros. Sin embargo, la abduccin humeral y la rotacin externa aun estn limitadas a los dos meses, y los codos aun estn detrs de los hombros (figs. 2.5, 2.6). Las manos estn flectadas relajadamente. Durante la elevacin de la cabeza, la rotacin interna y extensin del humero se acompaan de pronacin del antebrazo (figs. 2.5, 2.6). Subsecuentemente, el peso es llevado hacia el lado radial de la mano (fig. 2.5). la postura del brazo causa un incremento mecnico en la extensin de mueca. La elevacin de la cabeza a menudo continua para gatillar una flexin de las caderas y una elevacin plvica, causando subsecuentemente una carga del peso hacia anterior (fig. 2.7), que provoca mayor elevacin de la cabeza y dificultad en la carga de peso en la extremidad superior. Sin embargo, el aumento de la movilidad en extensin de la columna reduce el efecto de este desplazamiento del peso y pareciera trabajar con la abduccin humeral para prevenir que los hombros sean presionados contra el piso. Las manos podran estar relajadamente abiertas al inicio del movimiento, pero llegan a empuarse a medida que el esfuerzo aumenta. (Ser incrementalmente obvio que los extensores de cadera sern msculos sinergistas vitales para la elevacin de la cabeza y el control de la cabeza en prono.) Debido a que las manos estn cargando algo del peso, la elevacin de la cabeza facilitara el feedback propioceptivo en las extremidades superiores y el tronco. El girar la cabeza facilitara el feedback asimtrico. Aproximadamente hasta los cinco meses de edad, el girar la cabeza causara que el peso se

desve hacia el mismo lado que gira la cabeza (desviacin del peso hacia el lado facial). La carga de peso y el feedback propioceptivo son importantes precursores para una futura carga de peso hacia los antebrazos. La carga de peso provee estimulacin asimtrica tctil y propioceptiva que es necesaria para el desarrollo futuro de las reacciones de cuerpo-sobre-cabeza y cuerposobre-cuerpo. Mientras esta en prono, el bebe puede llevar la cabeza y la boca hacia la mano, mas que la mano a la boca. Esto es a menudo un mtodo para autocalmarse. De otra forma el bebe tendra un mnimo uso funcional de las manos en prono. EEIIs: Los flexores de cadera han sido alongados lo suficiente como para permitir el descenso de la pelvis y el descanso de la parte anterior de los muslos sobre la superficie (fig. 2.6). La abduccin y la rotacin externa de cadera han cambiado muy poco, pero la extensin de rodilla ha aumentado. Cuando el bebe esta relajado en prono, la flexin plantar del tobillo puede ocurrir. La posicin descendida de la pelvis reduce la cantidad de carga de peso anterior, y la cabeza y los hombros parecen estar mas cmodos en prono. Aunque las extremidades inferiores pueden estar extendidas cuando el bebe esta tranquilo, la flexin de cadera frecuentemente aumenta a medida que la cabeza se levanta (fig. 2.7). la flexin de cadera subsecuentemente vuelve a cargar el peso hacia anterior y asi disminuye la eficiencia de la elevacin de la cabeza. Aunque la respuesta anterior parece ser el resultado de la reaccin tnico simtrica del cuello (RTSC), la RTSC no aparece hasta los seis meses de edad (Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Una respuesta as en un nio de 2 meses podra ser atribuible a factores biomecnicos. La elevacin de la cabeza y la extensin llevan al estiramiento de los msculos anteriores del tronco (el recto abdominal y el psoas iliaco). Debido a que estos msculos no estn completamente alongados a esta edad, ellos responden al estiramiento con acortamiento, lo que subsecuentemente causa flexin de cadera. No hay resistencia de los extensores de cadena debido a que todava no estn activos. La extensin activa de cadera, que se desarrolla mas tarde, es necesaria para estabilizar la pelvis durante la elevacin de la cabeza. Dicha estabilidad permitir una gradual elongacin de los msculos anteriores del tronco. La elevacin de la cabeza con flexin de cadera concomitante es a menudo vista en nios con parlisis cerebral. La reaccin es usualmente atribuida a la RTSC; sin embargo podra haber otras causas que gatillarn la respuesta. Por lo tanto, es imperativo, en la secuencia de desarrollo, que la flexin de cadera disminuye y la extensin activa de cadera aumente de manera que los extensores de cadera puedan proveer la sinergia estabilizadora al esqueleto para la extensin de cabeza y tronco y posterior elongacin de los abdominales y flexores de cadera. Aun la mas mnima flexin de cadera en prono inhibir la buena extensin de cabeza y tronco.

Sentado: En la prueba de llevar a sedestacin a los dos meses de edad (fig. 2.8), el aumento del efecto de las reacciones de enderezamiento laberntica y ptica se manifiesta en breves intentos de levantar la cabeza. Sin embargo, el control insuficiente de los msculos flexores de cabeza y cuello resulta en un retraso de la cabeza. Algunos nios de 2 meses tratan de reforzar la estabilidad del cuello al fijarse visualmente en el examinador. Las extremidades superiores estn comenzando a mostrar alguna respuesta a la traccin, reemplazando la extensin pasiva y sin resistencia por algo de flexin activa de codo. Sin embargo, los abdominales y las extremidades inferiores aun no participan. En la posicin sedente, la espalda del nio de 2 meses esta flectada, pero la elevacin de cabeza es mas prevalente (fig. 2.9). la cercana del occipucio con los hombros pareciera indicar que mucha de la movilidad para la elevacin de la cabeza ocurre entre el occipucio y la primera vrtebra cervical. Si esto es cierto, luego los msculos extensores de la cabeza largo y corto son los principales responsables de esta accin (Cailliet 1964). A medida que la extensin de la espalda aumenta y los extensores y flexores cervicales, y los flexores de la cabeza aumentan su actividad y balance entre ellos, la estabilizacin del cuello ocurre. Los extensores y flexores cervicales estabilizaran la columna cervical, mientras que los flexores de la cabeza adentran la barbilla (Cailliet 1964; Kapandji 1974). Esto reducir la hiperextensin de la cabeza al elongar el cuello. Para que estos msculos del cuello funcionen eficientemente, el tronco debe estar extendido hasta posicin neutra. Los efectos aumentados de las reacciones de enderezamiento laberntica y visual sumadas al aumento de la conciencia del medio provee de estmulos para elevar la cabeza. Sin embargo, el control de la cabeza en la posicin elevada aun es precario. Si las manos del bebe son sostenidas mientras esta sentado, el bebe a menudo aduce la escpula y flexiona los codos (fig. 2.9). Como en prono, este patrn de cincha en el hombro parece proveer de estabilidad para la elevacin de la cabeza y estabilidad postural. Esta postura puede ser descrita como una en la cual las extremidades superiores estn unidas al sistema postural (Gentile 1987). Cuando el tronco es sostenido relajadamente, la cabeza y eventualmente el tronco caen hacia adelante (fig. 2.10), pero no tan adelante como en nios de 1 mes. Ni la cabeza ni el pecho llegan a descansar en la superficie entre las piernas pero estn levemente levantados. Las manos pueden descansar en la superficie, pero no proveen de ningn soporte. La rotacin externa de las extremidades inferiores aumenta, pero aun es limitada. Como los lados laterales de las extremidades inferiores aun no descansan en la superficie, las piernas aun no proveen asistencia o estabilidad postural para sentarse. (fig. 2.10). De pie: En la posicin de pie (fig. 2.11), el nio de 2 meses tiene menos control que el nio de 1 mes. La parada primaria y la caminata automtica son

raramente vistas (Touwen 1976). Al hecho que el bebe no pueda dar pasos se le llama abasia (Saint-Anne Dargassies 1972; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). El bebe puede o no cargar peso en la piernas, y las piernas podran orientarse pobremente cuando se les carga peso. Este periodo de desorientacin en la posicin de pie es llamado astasia (Andre-Thomas, Chseni y Saint-Anne Dargassies 1960; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). La fase de astasia- abasia tambin se caracteriza por la inhabilidad de cargar peso de pie y una muy pobre orientacin de los pies cuando se contactan con el piso. Para poder pararse, el nio de 2 meses debe estar apoyado con seguridad alrededor del pecho y bajo las axilas. Incluso ah, el bebe podra caerse debido al bajo tono en los hombros. Cuando esta bien afirmado, el bebe levanta la cabeza con hiperextensin. Como en edades mas tempranas, el nio de 2 meses demuestra mayor control en la elevacin de la cabeza de pie que sentado. La elevacin de hombros que ocurre cuando el bebe es afirmado bajo las axilas puede proveer algo de estabilidad para la elevacin de la cabeza. El desarrollo de la actividad extensora descrita en otras posiciones tambin es visto de pie, especialmente en las extremidades superiores. La flexin de codo bilateral (fig. 1.8)ha cambiado a extensin bilateral de codo (fig. 2.11). el aumento en la extensin tambin es visto en las muecas y en las articulaciones metacarpofalngicas de las manos. Las articulaciones interfalngicas todava estn levemente flectadas. Debido a la flexin de cadera, las caderas y toda la cincha plvica todava se encuentra posterior a la cincha de los hombros en posicin vertical (fig. 2.12). El recogimiento de los dedos ocurre frecuentemente de pie y puede ser en respuesta a estimulacin propioceptiva y tctil. El recogimiento de los dedos tambin es utilizado para aumentar la estabilidad de la extremidad inferior (fijacin), pero esto es usualmente visto en bebes mayores que estn cargando mas peso en sus piernas.
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

El segundo mes de vida es un tiempo de asimetra, hipotona, astasia y abasia. Por lo tanto es usualmente difcil discernir problemas de movimiento nuevos y sutiles. Por otra parte, bebes que han presentado partos significativamente difciles o historia postnatal pueden presentar con una continuacin de problemas obvios. Estos son usualmente asociados con hipertona o hipotona marcados.

EL TERCER MES
El nio de tres meses esta alerta y conciente de su medio. El beb se vuelve mas adepto en la accin visual ( tales como seguir un juguete de lado a lado mientras esta en supino) y al interactuar visualmente con sus cuidadores. Motoramente, esta comenzando la simetra y la orientacin en la lnea media. El beb demuestra un marcado aumento de las actividades simtricas bilaterales y en el control flexor antigravitatorio. Aun as, la asimetra no es poco comn. La cabeza llega a la lnea media o se sita muy cercana a sta, y las EESSs se vuelven mas simtricas en sus movimientos. Las EESSs e EEIIs se cara caracterizan por una abduccin y rotacin externa bilateral. La extensin de codo ha aumentado, llevando as las manos mas lejos del cuerpo. Con un aumento en la flexin de rodilla, las EEIIs asumen una posicin de patas de rana. Los bebes de 3 meses pueden traer sus manos hacia el cuerpo desde variadas posiciones abducidas, tirando de sus ropas y tocndose el cuerpo. La prensin en garra ha desaparecido, y el tercermesino es capaz de jugar con sus manos o mantener por un corto tiempo un cascabel que ha sido colocado en sus manos. En prono, hay un mejor control de cabeza y hombros, un aumento de la extensin de columna, y una pelvis mas baja le permite al bebe apoyarse en los antebrazos con una elevacin sostenida de la cabeza. El bebe puede rotar la cabeza a cada lado, mientras la mantiene elevada, la que causa ligeramente un traslado del peso y un feedback sensorial a los msculos del tronco superior y de la faja del hombro. Sin embargo, el prono aun no es una posicin funcional para el bebe. Cuando se lleva a la posicin sentado, el feedback de los sistemas de ajuste laberntico y ptico estn mas integrados con el control muscular. Por lo tanto, hay un menor retraso de la cabeza en el inicio del movimiento, y el ajuste de la cabeza con flexin ocurre a mitad del movimiento. Las EESSs tambin se vuelven mas activas. A pesar de que el nio debe ser sostenido mientras esta sentado, el aumento en el control de la cabeza permite una elevacin sostenida de la cabeza. La actividad muscular cervical y torcica se vuelve mas obvia, pero la columna continua estando flectada. La pelvis permanece perpendicular, permitiendo que el peso sea soportado por la tuberosidad isquitica. Si no fuera soportado, el bebe caera hacia anterior. El tronco y las caderas no ofrecen resistencia a esta flexin hacia adelante, pero la cabeza responde reajustndose con extensin. La fase de astasia-abasia con pobre orientacin al estar erguido y pobre coordinacin para caminar usualmente ha desaparecido, y la mayora de los bebes una vez mas soportan el peso sobre sus EEIIs cuando estn de pie. Un aumento en la habilidad motora permite al bebe de 3 meses interactuar con su medio de una manera mas efectiva que el de 2 meses. El bebe puede sostener un cascabel que es puesto en su mano. A pesar de que puede llevarlo a su boca, usualmente no pone atencin en el cascabel.

El bebe continua golpeando sus juguetes, especialmente aquellos que le entregan un feedback, tales como la pelota con sonido. Los bebes tambin gustan de juguetes que pueden tocar, cascabeles, mviles, de la voz y rostro del cuidador. El mayor control de la cabeza permite un mayor control visual. El tercermesino puede mirar un objeto en la lnea media y puede seguirlo con una extensin de 180. El bebe tambin puede mirar sus manos en la lnea media. La coordinacin mano-ojos es una paso en el desarrollo de la conciencia del cuerpo. Indicaciones de posibles problemas del desarrollo motor A los 3 meses de edad, las guaguas comienzan a organizar sus movimientos. As, que desde este mes en adelante pequeas desviaciones en el progreso del desarrollo motor normal pueden manifestarse. Pequeas desviaciones pueden estar completamente dentro del rango del desarrollo motor, o pueden ser el comienzo de suaves signos de desarrollo motor anormal. La interrelacin entre lo normal y lo anormal es especialmente difcil de discernir a esta edad. Es necesario adquirir mas experiencia con bebes tpicos y atpicos para discriminar la calidad de esta interrelacin. Sin embargo, hay algunas facetas especificas del desarrollo que deben ser observadas desde cerca. Estas reas sern marcadas bajo indicaciones de posibles problemas del desarrollo motor. Se debe enfatizar que cada problema discutido puede ser tan solo un uso prolongado de lo primitivo nunca llegando ser anormal. Una vez mas la experiencia permitir realizar razonamientos mas precisos a medida que la interrelacin de todos los movimientos de la guagua sean observados y evaluados, no solo las reas problemticas. El tresmesino, los disturbios en el desarrollo motor pueden ser demarcados por la mantencin de una fuerte asimetra o por la inhabilidad de asumir y mantener una posicin de la cabeza en la lnea media. La falla en el uso de movimientos simtricos de las EEs, o de llevar cada mano o ambas manos simultneamente, hacia el cuerpo en supino pueden indicar un pobre o tardo desarrollo del control muscular simtrico bilateral. El control motor ocular se asocia con el control de la cabeza. As, si un tresmesino tiene dificultad con la convergencia visual, la mirada hacia abajo y el seguimiento visual, el control de cabeza puede no estar desarrollndose normalmente (especficamente la flexin de la cabeza y el control en lnea media). Por supuesto, el problema motor ocular puede ser un problema aislado por s mismo. Ambas posibilidades deben ser evaluadas mas detalladamente. En un caso posterior, un control visual pobre tendran un gran efecto en el desarrollo del control de la cabeza. As, el control de la cabeza y el movimiento ocular/ control visual deben ser observados. En prono, la inhabilidad o poca habilidad de abducir y llevar ambos brazos hacia delante en lnea con los hombros para dirigir el peso a los antebrazos pueden indicar un pobre o tardo desarrollo de la musculatura de la faja del hombro. La poca habilidad de llevar el peso en los antebrazos en esta posicin, llevara al bebe a rechazar o a disgustarse tratando as de evitar esta posicin. De otra manera el bebe no ser capaz de desarrollar un control extensor antigravitatorio normal, el cual aparece en prono.

Supino: En supino el tresmesino se caracteriza por la simetra y orientacin en lnea media de la cabeza. Las EEIIs asumen frecuentemente la posicin de flexin bilateral, abduccin y rotacin externa (figura 3.1)

Cabeza: Los movimientos de la cabeza son mas variados a los 3 meses que a los 2, la simetra y orientacin en lnea media se vuelven mas dominantes. En supino, la guagua es capaz de rotar su cabeza de lado a lado con extensin. La cabeza la puede mantener por pequeos periodos en la lnea media, y el bebe comienza a flexionar la cabeza y plegar el mentn (figura 3.1). La cabeza es llevada y mantenida en la lnea media por contraccin bilateral de los msculos flexores de cabeza y cuello. Aun no hay un completo movimiento de columna cervical. Por lo tanto, las rotacin de cabeza puede reproducir aun la reaccin de ajuste de cuello, provocando que el bebe rote hacia el lado. Para que la reaccin de ajuste de cuello ocurra a los 3 meses, los brazos del bebe deben estar cercanos al cuerpo cuando la cabeza se rota. Una marcada abduccin de las EEs, caracterstica a esta edad entrega una base efectiva y eso reduce la ocurrencia del giro. La flexin de cabeza y cuello ocurren a travs de un rango mas limitado que la extensin. Existen menos msculos involucrados en la flexin que en la extensin. Los flexores de cabeza aparecen para plegar el mentn y sirven para elongar los extensores cervicales y de cabeza (figura 3.1). Los flexores cervicales flexionan la columna cervical. A medida que el control muscular flexor bilateral de cuello aumenta, la cabeza se mantiene en la lnea media y rota hacia el lado en forma menos frecuente. Consecuentemente, los receptores del cuello para el RTAC son estimulados en forma menos frecuente, y las posturas asimtricas tambin ocurren menos frecuentemente. An as, las postura asimtrica del esgrimista puede observarse aun en las EESSs durante la rotacin de la cabeza e incluso sin la rotacin de ella. Otra vez, debe decirse que el RTAC nunca es obligatorio. Con la cabeza activamente estabilizada en la lnea media, comienza la convergencia visual (figura 3.1). Este control aumenta el tiempo que el bebe puede observar un juguete en lnea media. La atencin visual y el inters juegan un rol importante en los movimientos de la cabeza. Utilizando un control de cabeza y ojo mejorados el bebe en supino puede seguir un juguete o una cara horizontalmente de lado a lado (180) y verticalmente de manera consistente, si esta dentro del rango de visin. (figura 3.2 y 3.3). El seguimiento hacia abajo esta presente de manera inconsistente. El tresmesino sigue mejor cuando la cabeza esta ligeramente extendida. Los msculos extensores de cabeza y cuello parecen tener mas control que los msculos flexores de cabeza y cuello. La extensin es ilustrada en la figura 3.2 y 3.3 con una leve elevacin del mentn. Con el desarrollo de los msculos

flexores de cabeza y cuello, el tresmesino se volver mas consistente en el seguimiento hacia abajo. Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo motor: A los 3 meses de edad la simetra y la orientacin en la lnea media se vuelven mas dominantes. El bebe puede libremente girar la cabeza a cada lado y puede mantenerse brevemente en lnea media. La gran asimetra obligatoria o la inhabilidad para llevar o mantener la cabeza en lnea media puede ser una indicacin de que el control muscular simtrico bilateral no se est desarrollando. Esto se puede deber a un bajo tono muscular o a una inusual actividad extensora unilateral. Esto tambin puede ser indicado por un problema msculo-esqueltico como lo es la tortcolis. Es muy importante que los bebes de 3 y 4 meses desarrollen la habilidad de llevar y mantener la cabeza en la lnea media en forma activa. La falla en esto interferir con el desarrollo de otras reas tales como el movimiento y control simtrico del cuello, tronco, y EEs; convergencia ptica y visual; feedback vestibular simtrico; y carga simtrica de peso y feedback propioceptivo. EESSs: El tresmesino ha aumentado el rango en su faja en hombros para la rotacin externa y abduccin. La extensin de codo tambin ha aumentado y ellos frecuentemente yacen con los codos extendidos (figura 3.1). Las muecas y los dedos tambin estn mas extendidas y las manos usualmente abiertas. Las EESSs continan respondiendo a la posicin y movimientos de la cabeza. La orientacin en la lnea media de la cabeza permite el posicionamiento simtrico bilateral de las EESSs tan caracterstico del tresmesino. An as, las posiciones asimtricas de las EESSs y los movimientos no son infrecuentes(figura 3.2). De acuerdo a von Hofsten, los tresmesinos comienzan nuevamente a abrir la mano al extender el brazo pero solamente cuando se han fijado en un objetivo. Esto parece sugerir que hay una relacin accin percepcin entre los ojos y las manos. Tambin sugiere que el infante ya no es dominado por movimientos sincrnicos sinrgicos. Movimientos disociados comienzan a emerger. A los tres meses de edad el bebe puede activamente aducir y rotar internamente para llevar las manos hacia el cuerpo (figura 3.2). Fagard sugiere que este es el comienzo de la coordinacin bilateral de lasa EESSs. Al tercer mes, el reflejo de agarre palmar ya no es elicitado por la fase de traccin del reflejo. Cuando la mano del tresmesino es estimulada en la parte radial de la mano, los dedos se flectan, aducen, y mantienen el objeto. Estos 2 pasos en el reflejo de prensin palmar ha sido descrito como fase de atrapar (flexin de los dedos y aduccin) y una fase de retencin. A medida que los tresmesinos utilizan ms sus manos, ellos exploran sus bocas, cuerpos, ropas, y cuidadores con sus manos. Estos son pasos importantes en el desarrollo de la conciencia corporal. Los incidentes mano en cuerpo y mano en ropa proveen importantes experiencia tctiles que ayudan a reducir el reflejo tnico de garra. Las experiencias mano en cuerpo y mano en

ropa tambin entregan al bebe experiencias para el desarrollo de sus manos, la que pueden dar las bases para su uso ulterior. Los bebes pueden agarrar un cascabel pero no parecen saber que hacer con el ni tampoco parecen tomarlo en cuenta (figura 3.4). El cascabel es fcilmente soltado si el bebe flexiona la mueca ( el efecto tenodesis de extensin de dedos con flexin de mueca causa la apertura de los dedos). Cuando un juguete muy llamativo se le presenta al nio, este usualmente se queda callado durante el contacto visual ( figura 3.1), y usualmente despus trata de atraparlo con amplios movimientos de hombros. Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo motor: La inhabilidad para llevar y mantener la cabeza en la lnea media va a inhibir la habilidad del bebe para utilizar movimientos simtricos de las EESSs. Tambin interfiere con la habilidad del bebe de llevar sus manos hacia el cuerpo. Esto producir consecuencias tales como una disminucin en el uso simtrico de las EEs, un descenso en la exploracin del cuerpo y en el desarrollo de la conciencia corporal, y un descenso en el uso bilateral de la mano. EEIIs: Un activo pataleo en supino ocurre con patrones simtricos y recprocos (figura 3.1). La mayora del pataleo ocurre en el aire. Aun as, tambin puede ocurrir en la superficie, y el bebe puede ocasionalmente empujar con los pies contra el piso. La extensin de las EEIIs puede causar una extensin de la columna y un traslado lateral del peso pero aun no provoca una mayor extensin de cadera porque los flexores de cadera aun estn apretados. Mas frecuentemente el bebe levanta ambas EEs con una flexin simultanea de la cadera y la rodilla y una rotacin externa de la cadera, juntando as los pies. Las EEIIs descansan en una flexin simtrica de la cadera, abduccin, rotacin externa, flexin de rodilla y dorsiflexin y eversin de tobillo. (figura 3.2 a 3.4). Esta posicin de patas de rana, caracterstica del tresmesino permite que los pies se junten para un juego pie con pie. Esta experiencia tctil contribuye a la conciencia del cuerpo y reduce la sensibilidad tctil en los pies. La extensin activa de rodilla (cuadriceps femoral) inicia cambios en los componentes dela EEII. La extensin de rodilla es acompaada por una extensin de la cadera, aduccion y una disminucin en la rotacin externa de cadera. Cuando la rodilla se extiende los isquiotibiales son elongados. Esto resulta en una extensin de cadera cuando los isquitiobiales se contraen. Por la elongacin del isquiotibial medial se obtiene una mayor aduccion de cadera y una reducida rotacin externa de cadera. La abduccin y el movimiento de rotacin interna de la cadera aun estn limitados por la rigidez de los tejidos blandos para la abduccin de la cadera, flexin y rotacin externa. El tobillo tambin es afectado por la activa extensin de rodilla. Los gastrocnemios cruzan el hueco poplteo, y estn elongados cuando la rodilla se extiende, contribuyendo a la flexin plantar del tobillo.

Prono: Al tercer mes, el bebe acepta la posicin prona de mejor forma siendo capaz de levantar la cabeza de manera mas eficiente. Adicionalmente el control de las EESSs ha mejorado suficientemente para permitirle al bebe levantarse sobre los antebrazos ocasionalmente. Con el aumento del control muscular del cuello y la estabilidad proporcionada por el apoyo de los antebrazos y la extensin lumbar, la cabeza esta mas estable cuando esta elevada y entonces la visin es mas funcional en prono a diferencia de los meses anteriores. El uso de las manos, es difcil en esta posicin debido a que todo el peso esta depositado en los antebrazos. Debido a que el inters visual ha aumentado, la visin usualmente va a dirigir los movimientos de la cabeza los cuales proveern y causaran subsecuentemente numerosas experiencias de sutiles cambios de peso. Cabeza: La elevacin de cabeza ha mejorado considerablemente tanto en rango como en control. A pesar que el incremento del control muscular es un gran factor contribuyente, hay varios otros componentes esenciales, los que incluyen aumento del efecto de las reacciones de ajuste ptico y laberntico; aumento del rango de extensin de columna, tanto de torcica como lumbar; cambios en las EESSs, de la posicin de la faja del hombro y mejora del control muscular; aumento de la accin sinrgica que proveen los extensores lumbares para estabilizar el tronco; y aumento de la elongacin de la musculatura flexora de cadera y una pelvis mas baja. El tresmesino puede levantar la cabeza entre 45 y 90 en la lnea media y mantenerla sin bamboleo (figura 3.5 y 3.6). La manutencin en la lnea media es posible debido a la contraccin bilateral de los msculos extensores pareados. La posicin extendida de la cabeza y cuello causa una elongacin prolongada y simtrica de los msculos flexores de cabeza y cuello. La cabeza puede levantarse mas arriba porque la columna torcica y lumbar estn mas extendidas, sugiriendo un aumento y una mayor actividad de la musculatura erectora de la columna caudal. Un aumento en la extensin tambin se asocia con la pelvis mas baja y con un aumento en la elongacin de los flexores de cadera. Los msculos extensores lumbares pueden proveer una accin sinrgica para estabilizar el trax durante el levantamiento de la cabeza. Una vez que la cabeza es levantada en prono, los movimientos de flexin de la cabeza cambian el peso hacia anterior y abajo. Debido a que el control anterior de los msculos del pecho y de la faja de los hombros no esta completamente desarrollado, el bebe usualmente colapsa cuando la cabeza se flexiona. La rotacin de la cabeza de lado a lado causa un cambio lateral de peso (figura 3.7 y 3.8). A medida que la cara gira hacia un lado, el tronco sutilmente cambia hacia el mismo lado ( traslado de peso hacia el lado de la cara). Si el cambio del peso es suficiente el bebe puede girar hacia el lado (figura 3.8). Debido al aumento del control de la cabeza la atencin visual del bebe ha aumentado. El tresmesino puede seguir horizontalmente en 180 mientras esta en prono. Debido a la hiperextensin de cabeza-cuello, la mayora de la atencin visual es con un punto de vista hacia arriba.

EEIIs: Los antebrazos propping es posible a los 3 meses, sugiriendo un aumento y nuevo control de los msculos humerales y escapulares en adicin a un aumento de la extensin de columna y cadera. La elevacin de cabeza por cortos periodos causa flexin de cadera; no obstante, cuando el peso es trasladado posteriormente, sta es estabilizada por la extensin lumbar activa. A los 3 meses, los codos estn en lnea o en frente de los hombros, y el peso es soportado por los codos y antebrazos. (a los 2 meses, el codo estaba detrs de los hombros). La abduccin horizontal de humero es modificada por un aumento de la flexin de hombros, aduccion horizontal y rotacin externa. Esto lleva los brazos hacia delante y atrs del cuerpo, lo que ayuda a elevar el trax de la superficie, permitiendo el propping de los antebrazos. (figuras 3.5 y 3.6). Cuando aparece la abduccin humeral arrastra la escpula hacia la abduccin y la ala (escpulas aladas) levemente (figuras 3.6). Las escpulas aladas sugieren estabilidad escapular que provee el serrato anterior aun no ha emergido. Si el hombro esta marcadamente flexionado y rotacin de cabeza, esto causa un traslado del peso, el bebe puede accidentalmente girar hacia el lado (figuras 3.7 y 3.8). Esto no es un suceso comn a los 3 meses. La flexin de codo y pronacin de antebrazo ocurren durante la propping de antebrazo. La mueca esta suavemente extendida, y los dedos en una posicin intermedia entre una suave flexin y apertura. El bebe con frecuencia har movimientos de araar con los dedos, especialmente cuando ve un juguete. El rango de elevacin de tronco y extensin de columna esta influenciado por la posicin de las EESS e II. La mayor abduccin de las EEs lleva a una menor elevacin de tronco. As la faja del hombro mejora el control (especialmente en los msculos del cuff, pectoral mayor y serrato anterior)los brazos estarn mas flexionados y aducidos y levantaran mas el tronco (estos ocurre a los 4 meses). La propping de los antebrazos causa un traslado de peso posterior. Como resultado de esta elevacin anterior y traslado de peso a posterior, el soporte de peso (fulcro en la elevacin) provoca movimientos caudalmente. En el tresmesino esto parece aproximarlo al nivel del pezn. El traslado de peso a los antebrazos provee un feedback sensorial a las EESS y faja muscular del hombro. Este feedback esta aumentado por un sutil traslado de peso el que ocurre durante los movimientos de cabeza. El peso es trasladado al mismo lado que gira la cabeza (traslado del peso al lado facial) (figuras 3.7). El propping de antebrazo es el primer y mayor paso en el traslado dinmico del peso. Los msculos de alrededor de cada articulacin de ambas fajas de los hombros estn involucrados en la estabilidad y movilidad en forma simultanea. Indicaciones de posibles disturbios del desarrollo motor: La posicin y control de la faja del hombro en prono es de suma importancia desde los 3 meses en adelante. La inhabilidad del tresmesino de abducir los brazos en prono con el fin de trasladar el peso a los antebrazos indicara un disturbio en el desarrollo motor. La abduccin activa humeral indica

que los msculos necesarios para la estabilidad escapular se esta desarrollando. No obstante, la inhabilidad para abducir el humero indicara que los msculos escapulares y posiblemente los msculos humerales (toda la faja humeral del hombro) no se estn desarrollando apropiadamente. El pobre desarrollo de la faja muscular del hombro produce una posicin inapropiada de los brazos, cabeza y cuello en prono. Esto tiene alcances muy lejanos y murmuran efectos que pueden conducir a una pobre estabilidad de la faja del hombro; pobre disociacin entre los movimientos de escpula y humero con una pobre elongacin de los msculos; pobre traslado de peso a las EESS en prono; desarrollo pobre o anormal de los extensores y flexores de cuello y tronco; y pobre desarrollo de control distal de las EESS. EEIIs: A los 3 meses de edad, las EEIIs estn usualmente simtricas en prono(figura 3.6). La extensin esta aumentada en las caderas y rodillas, y la rotacin externa esta disminuyendo. Sin embargo, continua una leve flexin de cadera que previene el completo descanso de la pelvis e la superficie y subsecuentemente aun causa un leve traslado de peso a anterior. La flexin de cadera debe continuar disminuyendo para permitir el desplazamiento caudal del soporte de peso llevando hacia adentro la pelvis y cadera, la que permitir mejorar el levantamiento del tronco y cabeza. Los tobillos han comenzado a moverse mas y ahora fluctan entre la dorsiflexin y flexin plantar. (figura 3.6). Algunos movimientos de las EEIIs a los 3 meses ocurren bilateralmente y tienen un componente de flexin de cadera (figura 3.9). Cuando ocurre una flexin bilateral de cadera, el peso es trasladado hacia delante. El traslado del peso hacia delante interfiere con el elineamiento de la cabeza y faja del hombro, lo que resulta en una reversin a una posicin primitiva. La hiperextensin de cadera y los hombros anteproyectados mientras se aduce, rota a interno e hiperextiende el hombro. (figura 3.9). Ocasionalmente, pero raramente, el pataleo unilateral hacia delante puede ocurrir (figura 3.7). las EEIIs pueden responder con reacciones disociadas (figura 3.7). cuando ocurre un mayor traslado del peso hacia el lado. A los 3 meses, esto es mas bien un suceso accidental que una accin caracterstica. Cercano al trmino del 3 mes, comienza el pataleo azaroso antigravitatorio, el que provee un feedback kinestsico y propioceptivo. Esto puede contribuir al desarrollo de mas movimientos avanzados controlados en el tronco inferior, pelvis, caderas y EEIIs.

Sentado: Aunque a los 3 meses puede llevar su cabeza a la lnea media en supino, ellos aun no tienen un control flexor antigravitatorio o estabilidad sinrgica de los msculos oblicuos abdominales. Cuando son llevados a la posicin sentado, por lo tanto, la orientacin de la cabeza en la lnea media se pierde, y la cabeza se retrasa cuando los hombros son elevados. La cabeza retrasada es mas marcada al inicio del test (figura 3.10). As cuando el bebe llega muy prximo a la posicin de pie, la cabeza esta elevada (figura 3.11). la

elevacin de cabeza ocurre sin plegar el mentn. Esto sugiere que es el ECOM y no los flexores de cabeza los responsables del movimiento. La accin simtrica de los flexores de cabeza y cuello es necesaria para llevar la cabeza a la lnea media y sostenerla all. Para que los flexores de cabeza y cuello mantengan la posicin de sta durante el test, el trax debe ser estabilizado por la contraccin sinrgica de los msculos oblicuos abdominales. Sin esta estabilidad sinrgica, el trax y hombros se elevaran en un intento de estabilizar la cabeza. La elevacin subsecuente de los hombros resulta en una hiperextensin de cabeza. El deseo obvio del bebe de ajustar la cabeza esta indicando la continua maduracin de las reacciones de ajuste laberntico y ptico. Sin embargo, el control muscular no esta muy avanzado. El bebe usa la vista o ajuste ptico funcionalmente para fijar los ojos en examinar como si con ello reforzara la estabilidad de cabeza. Esto nuevamente enfatiza la importancia de las reacciones de ajuste ptico. Las EESSs resisten pasivamente la extensin, pero ellas estn inconscientemente activas en asistir el arrastre hacia la flexin de los codos. Cuando la flexin de codos no ocurre, esto es usualmente durante la primera mitad el movimiento. Cuando la cabeza llega a ser estable y se flexiona hacia delante, disminuye la flexin activa de codos. Las reacciones de los abdominales y las EEII estn cuidadosamente asociadas entre ellas y con la reaccin de cabeza. Cuando la cabeza se retrasa esto es mas fuerte, hay una pequea actividad de los abdominales y EEII. (figura 3.10). Cuando los abdominales y flexores de cadera estn mas activos, ellos proveen la estabilidad sinrgica al trax para que la cabeza se eleve. (figura 3.11). Las EEII asumen una postura de abduccin y rotacin externa. Durante la posicin sedente a los tres meses de edad, las reacciones asimtricas en las extremidades no son raras. No obstante, los msculos anteriores de cabeza y cuello y los ECOM son bastante fuertes para llevar la cabeza a la lnea media mientras la cabeza es soportada en supino, estos msculos no son aun fuertes para estabilizar y simultneamente elevar la cabeza en lnea media. Consecuentemente, la cabeza puede rotar y responder asimtricamente como un disparador en las extremidades. El aumento de control demostrado en prono y supino es observado en posicin sedente (figura 3.12). El control antigravitatorio de los flexores y extensores de cabeza y cuello es usado para sostener la cabeza elevada en posicin sentada. La cabeza esta menos hiperextendida. Esto esta probablemente relacionado con un mejor alineamiento de la cabeza, hombros, y pelvis (figura 3.12), como tambin a un incremento en la actividad de los flexores de cabeza y cuello. Sentado, la espalda esta mas extendida, la que se puede relacionar con el aumento en la extensin activa de tronco en prono. La pelvis permanece perpendicular a la superficie, y el peso del bebe es mantenido sobre las tuberosidades isquiticas (figura 3.12). Debido a que el control de tronco y cabeza ha mejorado, los movimientos de cabeza no alteran el equilibrio del bebe, y ste requiere menos soporte mientras esta sentado. Si a los 3 meses siente inseguridad con el soporte del tronco, el beb usara la aduccion bilateral de escpula para reforzar la estabilidad en el tronco. (figura 3.13 y 3.14). La aduccion bilateral de escpula, o gran guardia es un patrn frecuentemente usado para reforzar la

estabilidad de tronco. Gentile describi este patrn como el acoplamiento de las EESS al sistema postural. La aduccion escapular arrastra a los brazos y manos lejos de la otra, del cuerpo y de los juguetes. A esta edad temprana, esta respuesta es necesaria para la estabilidad postural, y la estabilidad precede y evita el uso de las manos. Porque el control de manos del bebe no se ha desarrollado, la accin estabilizadora escapular no interfiere con la funcin. Esto nuevamente demuestra el concepto del acoplamiento de las EESS al sistema postural. Aunque el bebe no puede alcanzar la mano hacia un juguete que se le presenta, a los 3 meses puede alcanzarlo visualmente (figura 3.13). Si se le pone un cascabel en la mano, el bebe puede cogerlo pero prestara poca atencin en el. El control de tronco aun no esta completamente desarrollado. No obstante, el bebe caer hacia delante si se le deja sin soporte. (figura 3.14). A pesar que hay una mnima resistencia en las caderas, zona lumbar, o reas torcicas bajas para inclinarse hacia delante, la cabeza y el tronco superior se ajustan y resisten. El ajuste de cabeza por si mismo la extiende. La extensin se continua con el rea torccica superior y es vista como aduccion escapular y extensin torccica, la que eleva el tronco. Debido a la respuesta de ajuste de cabeza y a la extensin de tronco superior, ni la cabeza ni el trax avanzan hasta descansar en el piso entre las piernas. A pesar que las EEII estn mas rotadas externamente y abducidas que en los meses anteriores, ellas proveen solo una mnima estabilidad posicional y no un control activo para sentarse. Como la rotacin externa de cadera y la abduccin aumentan, las rodillas se flexionan mas. Esto se debe a la tensin que se produce en las dos articulaciones por los msculos aductores de cadera (isquiotibiales). Eventualmente, la rotacin externa y abduccin completa, con la zona lateral de las piernas descansando en la superficie, proveer estabilidad posicional en sentado. Esta posicin de las EEII prevendr el traslado de peso lateral y prevendr tambin de la cada hacia el lado. De pie: La fase de astasia-abasia introducida al segundo mes usualmente ha desaparecido al 3 mes. Aunque, cuando se les mantiene de pie, el bebe nuevamente soporta el peso en los pies. La cantidad de peso soportada por las piernas se relaciona frecuentemente con el grado de abduccin. Cuando los pies estn juntos, el bebe sostiene menos peso que cuando las piernas estn abducidas. (figura 3.15). La elevacin sostenida de cabeza es posible con menos hiperextensin de cabeza y menos excursin de los hombros. La escpula est aducida, con los brazos levemente abducidos y flexionados hacia delante. Esta postura nuevamente demuestra el acoplamiento de los brazos al sistema postural en que ellos estn usando el refuerzo de la estabilidad postural de tronco. Cuando los brazos se han acoplado al sistema postural, es difcil para el bebe usar los brazos para alcanzar y manipular objetos del medio ambiente con las manos. La extensin de codo varia. Cuando el esfuerzo se aumenta para mantener la extensin de tronco durante la posicin de pie, hay una exageracin del aumento en la extensin de codo (figura 3.15). Cuando se usa menos esfuerzo, hay menos exageracin, y la extensin de codo disminuye. La

extensin de mueca esta presente pero menos exagerada que a los 2 meses. La extensin de las articulaciones metacarpofalngicas ahora se acompaa de un aumento en la extensin de las articulaciones interfalngicas. (Biomecnicamente, la extensin de mueca aumenta la flexin de dedos. Aunque la disminucin de la de esta permite un aumento en la eficiencia de los extensores de las MTCF e IF). La flexin de cadera continua para llevar la faja plvica tras la faja de los hombros (figura 3.16). La extensin de rodilla, y no la extensin de cadera, parece proveer el tono extensor necesario para soportar el peso. Cuando las piernas estn abducidas durante el soporte de peso, el peso es soportado en la zona medial del pie. (figura 3.15). El soporte por medial del peso se acompaa usualmente por pronacin- dorsiflexin, abduccin y eversin del pie. Mayor pronacin se ve en bebes hipotnicos. La flexin de dedos ocurre frecuentemente durante la posicin de pie. Esto puede ser el resultado del reflejo de garra plantar la que es elicitada cuando se aplica presin a un baln con el pie. Aunque los dedos usualmente se flexionan, esto ocurre como respuesta a la estimulacin tctil y propioceptiva, como tambin parece ocurrir cuando el bebe intenta aumentar la estabilidad. Esto puede indicar que los dedos flexionados se relacionan con el intento del bebe de aumentar su estabilidad, o fijarse para sostenerse. Esta fijacin parece reforzar la inestabilidad proximal a travs de la actividad muscular sinrgica de distal a proximal. CUARTO MES Los hitos del cuarto mes marcan el comienzo de los movimientos controlados y propositivos y el comienzo de los movimientos alternados y coordinados. El nio de 4 meses puede alternar fcilmente entre extensin y flexin ya sea en prono o en supino. (Estos son planos sagitales de movimiento) La simetra de cabeza y tronco, orientacin hacia la lnea media y movimientos bilaterales simtricos de las extremidades son dominantes durante el cuarto mes. La activacin bilateral alternante y simtrica de los msculos extensores y flexores hace posible la fuerte simetra y el desarrollo de la orientacin hacia la lnea media. Esta, junto con la simetra de la cabeza y el tronco, permite el desarrollo de coordinacin entre los dos lados del cuerpo. El nio de 4 meses es muy activo visualmente. El control ocular alcanza mayor definicin como resultado de aumento en el control de la cabeza. Los ojos ahora son los busca caminos, que causan diferentes movimientos de la cabeza que ejercitan y refuerzan el desarrollo de varios msculos. Los ojos estn activos durante el alcance de objetos, aunque las extremidades superiores carecen aun de la coordinacin y el control necesarios para alcanzar objetos. La fijacin visual incrementa la estabilidad de la cabeza y asegura su adecuada orientacin en el espacio. Este se hace evidente en la prueba de traccionar hacia la sedestacin. Las extremidades superiores demuestran un incremento en su control motor grueso, aunque el control motor fino de la mano aun es limitado. Durante los juegos y la exploracin, el bebe esta envuelto con el contacto mano con

mano, mano con boca y mano con el cuerpo. El nio de 4 meses continua utilizando el agarre cubital para levantar y sostener juguetes pero aun no es capaz de manipularlos. El uso de la boca para explorar las manos y juguetes es una caracterstica distintiva de esta edad. Las extremidades inferiores tambin demuestran mayor control, pero estn relativamente en reposo. Dentro de esta tranquilidad, pareciera que el bebe utiliza sus piernas de maneras semipropositivas y mas dirigidas. Las extremidades inferiores de los nios de 4 meses a menudo asimilan a las extremidades superiores, como si estos movimientos simultneos se reforzaran mutuamente. Estas acciones tambin refuerzan la fuerte simetra y la orientacin hacia la lnea media. Los movimientos alternantes simtricos de las extremidades inferiores y la activacin alternante de los extensores y flexores de tronco facilitan el balanceo hacia anterior y posterior de la pelvis. Estos movimientos plvicos proveern una base para posteriores movimientos normales de las extremidades inferiores. En supino, el nio de 4 meses mantiene la cabeza en la lnea media, entra la barbilla y junta las manos. El bebe tambin es capaz de extender los codos y alcanzar sus rodillas con las manos cuando las caderas y las rodillas estn flectadas. La actividad flexora simtrica predomina sobre la actividad asimtrica de los bebes mas jvenes. Es por esto que la RTAC es raramente vista. Desde la posicin manos-en-rodillas, el bebe puede rodar hacia un lado. El estar de lado es una nueva posicin de gran importancia, ofreciendo el feedback propioceptivo, tctil, vestibular y visual que se necesita para estimular el enderezamiento lateral o flexin lateral antigravitatoria. La calidad de la respuesta de enderezamiento lateral depende del grado de balance entre los flexores y extensores de cuello y tronco. En prono, el nio de 4 meses puede sostener la cabeza hasta en 90 en la lnea media. Ahora el bebe tambin es capaz de apoyarse en el antebrazo y ocasionalmente con el brazo extendido debido a que la extensin torccica y lumbar (rango y accin muscular) ha aumentado, y la cincha del hombro se hace suficiente para mantener elevada la posicin. El aumento de la actividad extensora del nio de 4 meses se expresa frecuentemente en una posicin de prono-pivote con marcada aduccion escapular. Sin embargo, el bebe puede moverse fuera de este patrn extensor y asumir una posicin de carga de peso en el antebrazo. Esta es lograda con los brazos en lnea con el tronco. El girar la cabeza aun causa desviacin del peso hacia el brazo del lado facial, lo que limita el alcance y puede resultar en que el bebe ruede (mas como cada) hacia el lado facial. Cuando se le tracciona hacia sedente, las reacciones de enderezamiento de la cabeza del nio de 4 meses son fuertes. Aunque carece del control total de la flexin de cabeza, el bebe puede elevar y estabilizar la cabeza en lnea media elevando los hombros. El bebe esta comenzando a asistir con las extremidades superiores al flectar los codos. La flexin de las extremidades superiores se asocia usualmente con total actividad flexora de abdominales y extremidades inferiores. Cuando se sienta, el bebe utiliza una fuerte actividad extensora para mantener la postura semirrecta. La movilidad en esta postura ocurre en la caderas. Las extremidades superiores del bebe no son funcionales en sedente

pero permanecen unidas al sistema postural. La postura tpica de las extremidades superiores es aquella en la cual la escpula esta aducida y los brazos abducidos. Las extremidades inferiores del nio de 4 meses estn comenzando a utilizarse para asistir con la estabilidad posicional, especialmente previniendo la desviacin del peso hacia un lado. (As, las extremidades inferiores tambin estn unidas al sistema postural.) Cuando se le coloca de pie, los bebes cargan peso sobre sus piernas extendidas. El control ha mejorado lo suficiente como para que el bebe pueda ser sujetado de las manos en vez del tronco. El estar de pie es una posicin esttica a esta edad; el nio de 4 meses no puede desplazar peso o levantar una pierna. Las extremidades superiores aun estn unidas al sistema postural y no pueden ser utilizadas funcionalmente para alcanzar o agarrar.
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

Debido a que el cuarto mes esta caracterizado por los movimientos simtricos de extremidades, la orientacin hacia la lnea media de la cabeza y las extremidades y la alternancia simtrica de los movimientos extensores y flexores del tronco, una falla para adquirir estas habilidades indica un disturbio en el desarrollo motor que llevara subsecuentemente hacia una pobre estabilidad postural (Quinton 1976, 1977, 1978) Una falla para conseguir simetra es a menudo compensada por un sobreuso de la RTAC, con una subsecuente pobreza en la coordinacin de ambos lados del cuerpo. Una falla para conseguir simetra en supino sugiere que el control bilateral simtrico de la musculatura flexora nose ha desarrollado, y esto llevara a una actividad de los msculos flexores insuficiente para balancearse con los extensores. La falla para conseguir el balance entre los flexores y los extensores significa que el bebe no ser capaz de alternar suavemente entre flexin y extensin. Esto interferir subsecuentemente con el desarrollo de la flexin lateral. Un inadecuado desarrollo de la musculatura flexora se manifiesta en supino por incapacidad de mantener la cabeza en lnea media con la barbilla adentro, pobre convergencia visual y pobre fijacin visual hacia abajo, control inadecuado de la cabeza en el test de traccin hacia sentado, habilidad limitada de juntar las manos en lnea media, limitada exploracin corporal, incapacidad de flectar ambas caderas con aduccion, falla en conseguir la posicin manossobre-rodillas y balanceo posterior de la pelvis limitado. En prono, se manifiesta por incapacidad de conseguir descarga de peso en antebrazos con los brazos cercanos al cuerpo. Una falla en desarrollar extensin antigravitatoria simtrica es prono tambin demuestra un disturbio motor que llevara subsecuentemente a un pobre desarrollo de estabilidad postural. Una actividad extensora simtrica inadecuada se manifiesta con incapacidad de elevar y mantener la cabeza en lnea media, incapacidad de asumir la posicin de pivote-prono con extensin y aduccin escapular bilateral, incapacidad de alternar entre pivote-prono y descarga de peso en antebrazos e incapacidad de enderezar (extender) la cabeza y el tronco en posicin sedente.

Supino: En supino, las acciones simtricas y la orientacin en lnea media de la cabeza y las manos dominan el repertorio de posiciones y movimientos del nio de 4 meses (figs. 4.1 a 4.7). La marcada abduccin de las extremidades que caracteriza al nio de 3 meses ha sido cambiada por una aumentada flexin activa con aduccion. El bebe puede llevar las manos a la lnea media y a varias partes del cuerpo. Esto contribuye a la habilidad de desarrollar conciencia de las partes del cuerpo. El bebe tambin puede flectar y aducir caderas y rodillas y alinear las piernas con el tronco. Quinton (1976, 1977, 1978) describe esto como el tiempo en que los bebes se recolectan a si mismos (fig. 4.1) despus de la abduccin del tercer mes (fig 3.2 a 3.4). En supino, el nio de 4 meses se ha vuelto bastante activo. El control de cabeza ahora provee una base estable para movimientos oculares mas coordinados y seguimiento visual. Las extremidades superiores demuestran una coordinacin mejorada para la exploracin corporal y para el manejo de juguetes livianos. Las extremidades inferiores demuestran un aumento en la coordinacin en pataleo y en manutencin de posturas antigravitatorias. Cabeza: En supino, el nio de 4 meses tiene el control muscular suficiente para mantener la cabeza en lnea media con la barbilla adentro, usando los flexores de cabeza y cuello (figs. 4.1 a 4.7). Adems del aumento del control muscular, la orientacin de la cabeza hacia la linea media siguiere un aumento en la maduracin de los sistemas de enderezamiento visual y laberntico (vestibular). A los cuatro meses, sin embargo, el bebe aun no puede flectar y levantar la cabeza independientemente de la superficie de soporte. Adems de los flexores de cabeza y cuello, el levantar la cabeza requiere de una accin sinrgica de los msculos abdominales para estabilizar el torax (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971) El meter la barbilla activamente junto a la elongacion posterior del cuello en supino son un paso en el desarrollo de estabilidad postural de la columna cervical. De acuerdo a Kapandji (1974), el msculo largo del cuello (longus cervicis) endereza la columna cervical y la mantiene rgida. Los msculos anteriores del cuello (flexores de cabeza, msculos supra y infrahioideos) flectan la cabeza y la columna cervical (Kapandji 1974;Cailliet 1964). Los msculos de la lengua y la mandbula (msculos suprahioideos) necesitan una base sinrgica estable para desarrollo y uso normal. La columna cervical y la cincha del hombro (acoplada a los msculos infrahioideos) es la base desde la cual estos msculos trabajan (Kapandji 1974). Sin la adecuada estabilidad de la columna cervical, los msculos de la lengua y la mandbula no tendran una base estable desde la cual contraerse y por lo tanto no se desarrollaran normalmente. Sin esta estabilidad proximal, existe riesgo de desarrollar problemas de control motor oral. El mejoramiento del control de la cabeza permite mejorar el control ocular. El nio de 4 meses puede seguir con la vista un objeto sin girar la cabeza (Inartuka 1979). La habilidad emergente de flectar la cabeza se asocia con la habilidad de fijar la mirada hacia abajo. Los ojos comienzan a desarrollar la fijacin de la mirada hacia abajo en conjunto con la flexin de cabeza (Vogtle

y Albert 1985)(figs. 4.5, 4.6), lo que permite a los bebes inspeccionar sus cuerpos. La rotacin activa de la cabeza ocurre libremente en ambas direcciones, usualmente en respuesta a estimulacin visual o auditiva. Sin embargo, la reaccin de enderezamiento del cuello todava puede ser elicitada a los cuatro meses. Cuando la cabeza rota, el cuerpo la sigue (rueda) como una unidad (Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Debido a la limitada movilidad rotacional de la columna, la reaccin de enderezamiento del cuello se convierte en el principal medio por el cual el nio de 4 meses rueda desde supino a yacer de lado. El rodar a yacer de lado usualmente ocurre cuando la cabeza rota mientras esta flectada (figs. 4.9 a 4.11). La rotacin de la cabeza con extensin tambin puede ocurrir (fig.4.12), pero es un patrn mas primitivo que la rotacin con flexin, e incrementa la extensin de la columna. Lo ultimo es observado mas frecuentemente en bebes prematuros. Como se describe abajo, sus efectos biomecnicos son diferentes de aquellos de la rotacin con flexin. Cuando el bebe rota la cabeza con leve flexin (figs. 4.9 a 4.11), se estimula una posicin neutra de cabeza y tronco. Cuando el bebe rota la cabeza con extensin (fig. 4.12), se estimula la extensin en la columna y el tronco. El uso de la flexin o la extensin influenciara la fijacin visual y la estimulacin vestibular y el feedback. La rotacin de la cabeza con flexin se acompaa usualmente de fijacin de la mirada hacia abajo, mientras la rotacin de la cabeza con extensin se acompaa con fijacin de la mirada hacia arriba. Cuando la rotacin de la cabeza con flexin inicia un rodamiento desde supino hacia el lado, la flexin lateral de la cabeza ocurre cuando se yace de lado. (La flexin lateral, plano de movimiento frontal puro, es la accin combinada de los flexores y extensores unilaterales trabajando juntos. Ver discusin bajo . Ver discusin bajo Yacer de lado). Cuando rodar desde supino se inicia con rotacin de cabeza con extensin, no ocurre flexin lateral de la cabeza cuando el bebe yace de lado. Como ser discutido despus, rodar para yacer de lado es un paso importante en el desarrollo, y como el bebe ruede influenciara otras reas del desarrollo. Aunque el nio de 4 meses puede rotar activamente la cabeza de lado a lado en supino, el bebe esta comenzando a disociar los movimientos oculares de los movimientos de la cabeza durante el seguimiento visual. Cuando se mueve un objeto frente a un nio de 4 meses en supino, el bebe utiliza movimientos oculares aislados, mas que movimientos combinados de cabeza y ojos, para seguirlo (Inatsuka 1979)(fig. 4.2.). Esto indica un aumento en el control de los msculos oculares con estabilidad postural sinrgica de los msculos de la cabeza y el cuello. As, los msculos de la cabeza y el cuello proveen la estabilidad postural para los movimientos oculares. Los bebes que no desarrollan control normal de la cabeza tienen dificultades para desarrollar movimientos oculares disociados, y as continan moviendo la cabeza y los ojos juntos (Nash 1991). Adems de la disociacin, los ojos se han vuelto mas especficos en su alcance y en su mantener, y son mas capaces de mantener convergencia en lnea media (Nash 1991). Seguimiento visual, enderezamiento ptico y fijacin visual son componentes muy influenciantes en el desarrollo del control de la cabeza y sus reacciones de enderezamiento.

Aunque se puede elicitar la RTAC, raramente se observa a los cuatro meses debido al aumento del control simtrico bilateral de los msculos flexores de cuello y cabeza y a la habilidad en desarrollo del bebe de usar las manos en lnea media y mirar hacia abajo. A partir de los cuatro meses, el balance de la flexin y extensin antigravitatoria (planos de movimiento sagital) ser incorporado en el desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria (plano frontal de movimiento). A los cuatro meses, la accin combinada de los flexores y extensores cervicales es demostrada como enderezamiento lateral de la cabeza cuando el bebe yace de lado (Ver discusin bajo Yacer de lado).

Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

Si la flexin antigravitatorio de cabeza y cuello no se desarrolla normalmente, significativos problemas motores pueden generarse, que incluyen (1) falta de orientacin hacia la lnea media de cabeza y tronco, (2) falta de simetra de cabeza y tronco, (3) pobre seguimiento visual , (4) estimulacin continua de la extensin de tronco y asimetra, (5) disfuncin motora oral y (6) incapacidad de flexin lateral cuando yace de lado. Tronco: A los cuatro meses, el tronco en supino es simtrico, movindose sobre todo como una unidad ya sea en flexin o extensin leve (movimientos del plano sagital). Los abdominales y los extensores lumbares demuestran actividad reciproca cuando el bebe alterna entre flexin (fig.4.1) y extensin (fig 4.7, 4.8). El bebe comienza a usar activamente los flexores de tronco en supino. No se ven movimientos controlados de tronco laterales (plano frontal) y rotacionales (plano transverso) a esta edad. La inclinacin anterior y posterior activa de la pelvis es una indicacin obvia de la actividad del tronco en el plano sagital. La inclinacin posterior ocurre durante la contraccin de los flexores de cadera y de los abdominales, particularmente el recto anterior (rectus abdominis), que eleva el pubis (fig. 4.1) (Kendall, Kendall y Wadsworth). La inclinacin anterior de la pelvis se debe a la contraccin activa muscular (extensores lumbares y psoas iliaco) y al estiramiento muscular biomecnico (psoas iliaco) durante la extensin de cadera (figs. 4.3, 4.5, 4.8). La movilidad plvica antero posterior (plano sagital) es un paso importante en el desarrollo normal de los movimientos plvicos y un precursor del desarrollo normal de los movimientos de las extremidades inferiores.
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

Fallar al alcanzar la estabilidad postural bsica de la flexin y la extensin alternadas y la activacin bilateral simtrica de la musculatura interfiere con el desarrollo normal. La accin muscular simtrica es importante para una adecuada orientacin hacia la lnea media y para la estabilidad del

tronco. La habilidad de alternar entre flexin y extensin parece estar asociada con la habilidad de control emergente del bebe en el plano sagital. El control en el plano sagital se utiliza en el desarrollo de movimientos del tronco en el plano frontal y transversal. El balance entre la inclinacin anterior y posterior de la pelvis es un paso importante en el desarrollo de las actividad sinrgica del tronco para los movimientos de las extremidades inferiores. Por lo tanto, si el bebe practica un movimiento (como la inclinacin plvica anterior) sin balancearlo con el otro (inclinacin plvica posterior), el bajo tronco podra ser inadecuado para estabilizar la pelvis dinmicamente para movimientos femorales controlados. Subsecuentemente, la pelvis y el fmur se moveran como una unidad mas que disociados. Problemas en el tronco pueden manifestarse como sobreuso de los flexores, tono excesivamente bajo o tono excesivamente alto con empuje a la extensin. Si el bebe mantiene o sobreusa una postura flectada, los msculos abdominales y los flexores de cadera pueden fallar y llegar a elongarse. Fallas para elongar estos msculos anteriores del tronco y las caderas causara dificultades en desarrollar habilidades en la posicin prona. Los bebes con tono excesivamente bajo mantendran una posicin con las piernas como las ranas, que causa que la pelvis se incline anteriormente. Estos bebes a menudo tienen dificultades al desarrollar control abdominal en supino. Sin control abdominal, el control sinergico para levantar cabeza, brazo y pierna se perdera (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). Por lo tanto el bebe experimentara dificultades con las habilidades relacionadas a movimientos de esas partes en supino (por ejemplo, elevar la cabeza, alcance con el brazo y pataleo). Esta dificultad podra extenderse a otras posiciones, como sedente y bpedo. Bebes con tono excesivamente alto a menudo empujan hacia la extensin. Si esta extensin nunca se balancea con flexin, los msculos extensores se tensan mientras que los flexores se estiran y debilitan. La extensin excesiva interfiere con el desarrollo normal en la reas de control de movimientos de la cabeza, brazo y mano, y control y movimientos de extremidades inferiores. EESSs: El nio de 4 meses esta comenzando a demostrar control activo de los hombros en supino. Durante ratos tranquilos, las posiciones de los brazos varan desde aduccin de hombros con rotacin interna (fig. 4.1) a abduccin con rotacin externa (fig. 4.3). A medida que se incrementa el control de los msculos alrededor de la cincha del hombro, los msculos escapulares pueden proveer de estabilidad dinmica para una aumentada variedad de movimientos humerales y de codo. Los brazos ahora pueden flectarse, abducirse y aducirse y rotarse interna y externamente. Las posiciones del codo varan entre la flexin y la extensin. Aunque el control de los brazos es aun limitado, el nio de 4 meses ahora puede alcanzar con los brazos tan bien como con los ojos. El bebe usa este mayor control visual y de los brazos para alcanzar mas partes del cuerpo. El bebe puede llevar las manos a la cara, juntarlas sobre el pecho (fig. 4.1), llevarlas a las caderas (fig.4.2) y hacia sus rodillas flectadas.

Estos movimientos de hombro y codo permiten a las manos del bebe embarcarse en varias nuevas experiencias tctiles y exploratorias que son importantes para el desarrollo continuo de la conciencia corporal, forma y uso de las manos, as como tambin el continuo desarrollo de los movimientos del brazo. Los infantes desarrollan control de los brazos y movimientos de las manos basados en informacin visual y tctil relacionada con propiedades extrnsecas del contacto con objetos, direccin, distancia (Corbetta y Mounoud 1990, 206) El control culo-manual en lnea media ha mejorado (Corbetta y Mounound 1990) debido a la incrementada habilidad del bebe para flectar la cabeza en lnea media con la barbilla hacia adentro, fijacin de la mirada hacia abajo con convergencia visual y flexin de hombro. El bebe puede ahora dirigir la visin hacia las manos. Cuando las manos estn juntas o sobre las rodillas y la visin se dirige hacia esas reas, la conciencia de las partes del cuerpo se refuerza. A medida que el interes del nio de 4 meses se concentra en estas actividades culo-manuales, el bebe las repite una y otra vez, aumentando as el control motor para el alcance y el agarre. Von Holsten (1990) reporta que los nios de 4 meses pueden usar la visin para ajustar la va final de sus alcances. Con esta coordinacin ojo-mano aumentada, el bebe tiene mayor xito alcanzando juguetes que estn en o cerca del pecho. Sin embargo, el alcance coordinado en el espacio sobre el pecho y abdomen es mas difcil, y el bebe aun no desarrolla el control motor necesario para realizarlo (fig. 4.4). Como nios de 4 meses, las extremidades inferiores pueden copiar a las superiores durante el alcance. Esto reforzara la estabilidad del tronco. Como nios de 4 meses, los bebes en supino usualmente alcanzan juguetes con pronacin de antebrazo y extensin de mueca (fig. 4.4). Los dedos estn usualmente flectados ligeramente en la articulacin metacarpofalngica (MCP) y relajadamente flectados o extendidos en la articulacin interfalngica proximal (IFp) y distal (IFd). El agarre ocurre como un patrn de agarre cubital primitivo y estrujado (Erhardt 1984; Nash 1991). El agarre puede estar ayudado por el efecto de tenodesis de la extensin de mueca que facilita la flexin de los dedos. Cuando un juguete es sostenido sobre el pecho del bebe, el cuerpo completo del bebe se activa y excita. Los intentos iniciales de agarre incluyen una reversin a una posicin mas primitiva de abduccin y rotacin externa bilateral de hombros (fig. 4.3). Esto es seguido por aduccion activa bilateral de hombros, ligera rotacin interna y flexin, pronacin de antebrazo y extensin de mueca y dedos (fig. 4.4).Las habilidades de alcance del bebe todava no son precisas y el bebe frecuentemente falla en los alcances tempranos. Sin embargo, la mayora de los bebes continua perseverando y tratando de resolver el problema de cmo alcanzar el juguete. La fase de resolucin de problemas es critica para el aprendizaje motor y desarrollo de habilidades. Aunque el nio de 4 meses utilice patrones de alcance bilaterales, un brazo usualmente alcanza el objeto primero (Fagard 1990). La secuencia en las figs. 4.5 y 4.6 muestran eso, una vez que la mano izquierda del bebe contacta la mano de la madre, el brazo derecho se adelanta con mas precisin. Puede ser porque la mano izquierda del bebe que esta la mano de la madre provee de

cierta estabilidad postural o un punto de referencia que permite que el brazo y la mano derecha alcancen con mayor precisin. El alcance del bebe en supino tambin parece ser mas coordinado y exitoso cuando el juguete o la mano del cuidador toca el abdomen del bebe (fig. 4.6). Esta presin, aunque liviana, puede proveer de feedback propioceptivo que da un punto de referencia para el patrn de alcance. La presin puede proveer algo de estabilidad de tronco (abdominal) o aumentar la conciencia propioceptiva que mejora o facilita la flexin hacia delante de las extremidades superiores. En otras palabras, la presin puede proveer de la estabilidad de tronco necesaria para la contraccin mas eficiente del pectoral mayor (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). (Este concepto de toque o presin para reforzar el alcance es frecuentemente usado en sesiones de tratamiento para mejorar los patrones de alcance del bebe) Una vez que el anillo o el cascabel ha sido contactado, el bebe puede agarrarlo si esta posicionado de tal manera que el lado cubital de la mano del bebe y sus dedos puedan flectarse a su alrededor sin que el bebe tenga que mover el antebrazo (El nio de 4 meses no puede controlar aun la prono supinacin del antebrazo). Una vez que el objeto ha sido agarrado, el bebe puede traer la otra mano hacia el (fig. 4.6). Sin embargo, el nio de 4 meses no puede aun transferirlo a la otra mano (fig. 4.7) o manipularlo. A esta edad, el bebe no tiene control de soltar. A los cuatro meses, el soltar se acompaa usualmente de flexin de mueca, causando la extensin de los dedos. Una vez que el juguete ha sido agarrado, la habilidad del bebe para interactuar con el es limitada. El bebe puede agitar o golpearlo con movimientos de flexo extensin de los codos. Estos movimientos a menudo resultan en una participacin total del cuerpo. Utilizando pronacin de antebrazo y flexin de codo, el bebe tambin puede traer el juguete a la boca para exploracin bucal (fig. 4.7). Debido a que el bebe no puede manipular juguetes con las manos, juguetear con objetos en la boca es importante para el desarrollo temprano de conciencia perceptual de formas, tamaos y texturas. Tambin es importante para el proceso de desensibilizacin de boca y lengua.
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

El uso bilateral y simtrico de las extremidades superiores es dominante a los cuatro meses. Estos movimientos requieren activacin bilateral de la escpula y la cincha del hombro (serrato anterior, pectoral mayor, msculos del manguito rotador y deltoides) con estabilidad sinrgica desde las costillas de los abdominales. Una falla en alcanzar el uso simtrico de las extremidades superiores puede indicar pobre desarrollo de los msculos de la cincha del hombro, pobre coordinacin en su uso y/o pobre sinergia estabilizadora desde los abdominales. Un futuro desarrollo normal y el uso de las extremidades superiores se vera dificultado. El desarrollo de la conciencia corporal y el esquema corporal tambin se vera dificultado debido a la limitada habilidad del bebe de explorar su cuerpo. Pobres habilidades de alcance tambin podran afectar el desarrollo de la mano y de los patrones y las posiciones de alcance del bebe. El uso continuado de la RTAC sugiere un pobre desarrollo de la accin muscular simtrica bilateral de los flexores en cabeza, cuelo, hombros y tronco.

La asimetra persistente tendr serias consecuencias biomecnicas y msculo esquelticas a lo largo del cuerpo. La asimetra persistente inhibe el uso bilateral de las manos que subsecuentemente afecta la manipulacin y exploracin tctil de objetos y transferencia de objetos de mano a mano. EEIIs: A los cuatro meses, las extremidades inferiores raramente estn quietas como estaban a los tres meses, pero sus movimientos son mas especficos que los movimientos tempranos aleatorios. En supino, las extremidades inferiores frecuentemente imitan a las superiores. Las piernas se mueven simtricamente una con la otra y a menudo en sincrona con los brazos (fig. 4.1). Aunque ocurren movimientos disociados de las extremidades inferiores (fig. 4.3), los movimientos bilaterales simtricos de las extremidades inferiores dominan el repertorio del nio de 4 meses. El nio de 4 meses realiza activamente flexin y extensin bilateral simtrica. Los movimientos de las extremidades inferiores son movimientos totalmente sinrgicos, con movimientos aislados y pequeos de articulaciones independientes. Cuando las caderas se flectan, las rodillas y los tobillos tambin lo hacen (fig. 4.1). Cuando las rodillas se extienden, las caderas se extienden y los tobillos pueden flectarse levemente hacia plantar (fig. 4.3), o pueden permanecer en dorsiflexin. En supino, la movilidad hacia la extensin de cadera aumenta, permitiendo a los muslos acercarse al piso. Sin embargo, la flexin de cadera todava es un componente mayor. Aunque la abduccin y la rotacin externa de cadera (la posicin de patas de rana) todava estn presentes (figs. 4.5 a 4.7), esta posicin comienza a modificarse por el aumento en la actividad de los aductores de cadera (fig. 4.9). El cambio mas obvio en la extremidades inferiores en supino es el aumento en el rango de extensin de rodilla (fig. 4.3) que se desarrolla cuando el bebe practica el pataleo. A medida que el bebe extiende la rodilla con el cuadriceps, los isquiotibiales, los gastrocnemios y otros tejidos blandos alrededor de la rodilla son alongados. Aunque los tobillos an estn mayoritariamente dorsiflectados a esta edad, una leve flexin plantar puede observarse cuando las rodillas se extienden. Esta flexin plantar inicial del tobillo puede deberse a la elongacin proximal del msculo gastrocnemio a medida que la rodilla es extendida. (El gastrocnemio es un msculo biarticular; por lo tanto cuando la insercin proximal es alongada, el movimiento ocurre en la insercin distal) La inversin y eversin de tobillo on dorsiflexin tambin ocurre en supino. la eversin parece ser el componente mas fuerte a esta edad. A los cuatro meses, la flexin ocurre frecuentemente, usualmente cuando se realiza un esfuerzo con otra parte del cuerpo (figs. 4.5 a 4.8). La flexin de los dedos de los pies tambin puede ocurrir durante el contacto pie-con-pie. El jugar piecon-pie disminuye la sensibilidad tctil del pie preparndolo para estar de pie y aumenta la conciencia corporal. Alternando patrones de flexin y extensin de las extremidades inferiores tiene un efecto marcado e importante en la pelvis y su movilidad antero posterior. Cuando las extremidades inferiores se extienden con fuerza (dentro de su limitado rango), ocurre inclinacin anterior de la pelvis y extensin espinal concomitante (figs. 4.3, 4.5). Cuando las extremidades inferiores se

flectan (figs. 4.1, 4.2), hay aplanamiento de la columna lumbar e inclinacin posterior de la pelvis . esto se acompaa usualmente de contraccin abdominal simultanea. Estos movimientos plvicos son crticos para el futuro desarrollo de los movimientos de las extremidades inferiores. Al ir alternando flexin y extensin, los msculos del tronco (en especial los extensores lumbares y los abdominales) pueden desarrollar balance en el plano sagital. Subsecuentemente estos msculos pueden proveer de estabilidad a la pelvis. Debido a que todos los msculos femorales se insertan en la pelvis, la pelvis debe ser estabilizada dinmicamente para que el fmur se mueva eficientemente. Por lo tanto, la actividad sinergia de los msculos alrededor de la pelvis la estabilizan dinmicamente para que as los msculos plvicofemorales puedan mover el fmur y la extremidad inferior se pueda mover disociadamente. Aunque el cuarto mes es la edad de la simetra fuerte, tambin pueden ocurrir movimientos de extremidades asimtricos y espontneos. La asimetra de las extremidades inferiores ocurre mas frecuentemente en supino cuando el bebe empuja con los pies (fig. 4.8). A medida que el bebe presiona sus pies contra la superficie, la espalda se arquea, resultando en extensin de la columna, inclinacin anterior de la pelvis, semiextencin de la cadera que empuja y desviacin lateral del peso de todo el cuerpo (fig. 4.8). Empujar con los pies provee al bebe de nuevas experiencias propioceptivas de carga de peso en las extremidades inferiores. La carga de peso por medio del taln (calcneo) parece influenciar el futuro desarrollo de la extensin de la extremidad inferior. Cuando el bebe empuja con la extremidad inferior y eleva la cadera de la superficie, la extensin de la cadera no se ve (fig. 4.8). A esta edad, la extensin ocurre en la columna lumbar (inclinacin plvica anterior) mas que en la cadera. La movilidad del tejido blando aun es limitada en las caderas, y los extensores de cadera estn recin comenzando a activarse. Tambin ocurren movimientos disociados de las extremidades inferiores (figs. 4.3, 4.9). En supino, un pie puede descansar en la rodilla opuesta (fig. 4.9), causando que el peso se desve lateralmente. Si la desviacin es sutil, los abdominales oblicuos podran ser capaces de traer al bebe de vuelta a la lnea media. por otra parte, la desviacin del peso puede causar que el bebe ruede hacia el lado. De esta accin resulta feedback asimtrico tctil y propioceptivo, que puede ser utilizado en futuras actividades de transferencia de peso.
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

Inclinacin antero posterior, o movimiento en el plano sagital, es el primer movimiento controlado de la pelvis. Si no ocurre, los movimientos disociados lumbo-plvicos y plvico-femorales no se desarrollaran normalmente. Tambin es importante que el bebe alcance flexin simtrica de caderas con aduccion en supino alrededor de los 4 meses de edad. Esta accin demuestra control flexor antigravitatorio en los msculos de las piernas. La mantencin prolongada de las piernas en posicin de rana observada a los 3 meses demuestra pobre desarrollo de los msculos flexores y aductores de la cadera. Fallas en desarrollar flexin antigravitatoria de caderas en supino

se acompaa usualmente de pobre desarrollo de actividad abdominal. Inversamente, una falla en lograr flexin activa de cadera con aduccion (accin del psoas iliaco mas que del sartorio) tiene un efecto en el desarrollo normal futuro del tronco. Sin la flexin activa con aduccion de cadera, la pelvis no se inclinara posteriormente y los extensores lumbares no sern elongados en supino. La inclinacin alternada antero posterior de la pelvis no ocurrir. El bebe no ser capaz de explorar su cuerpo con los ojos y las manos. Esto limitara el desarrollo de la conciencia corporal. La flexin activa de cadera sin aduccion no tiene el mismo efecto biomecnico. La flexin de cadera sin aduccion ocurre como resultado de la contraccin del sartorio (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). La flexin de cadera con el sartorio tiene un mnimo efecto en la pelvis. La inclinacin anterior de la pelvis a menudo se mantiene, mas que la inclinacin posterior que acompaa la flexin con el psoas iliaco. Si la pelvis se mantiene en inclinacin anterior durante la flexin de cadera, los extensores lumbares no son alongados y los abdominales no son activados. Si las caderas no pueden ser flectadas con aduccion, el bebe no ser capaz de llevar las manos a las rodillas o cruzar la lnea media. En cambio, el bebe ser capaz de llevar solo la mano izquierda a la rodilla derecha y solo la mano izquierda a la rodilla derecha. Esto puede llevar a problemas en la integracin de ambos lados del cuerpo. Rodando para yacer de lado: A los 4 meses, el bebe puede rodar desde supino a yacer de lado (figs. 4.9 a 4.11). Esto usualmente ocurre desde una posicin flectada, con las caderas y rodillas flectadas y las manos juntas o en las rodillas. El rodar a menudo es iniciado por rotacin de la cabeza que, debido a la respuesta de enderezamiento del cuello, causa que el tronco la siga como una unidad hacia el lado. El rodar tambin puede ser iniciado por posiciones asimtricas de las extremidades inferiores (fig. 4.9), que causan una desviacin lateral del peso. A esta edad, la flexin simtrica es el componente dominante del rodar. El bebe comienza con flexin simtrica en supino y mantiene la flexin simtrica mientras rueda para yacer de lado. Una vez ah, ambas extremidades inferiores estn flectadas en las caderas y rodillas (fig. 4.1). Esta postura simtrica de las extremidades inferiores en flexin yaciendo de lado precede la disociacin de las extremidades inferiores, que comienza a los 5 meses. Yacer de lado es una posicin importante para el bebe. Contribuye a la formacin de la caja torccica, por la experiencia de carga de peso y por la fuerza de gravedad (El moldeado de las costillas tambin ocurre como resultado de la fuerza ejercida por los abdominales oblicuos). Los bebes que siempre yacen sobre sus espaldas y no tienen abdominales oblicuos activos poseen notables pechos planos. Yacer de lado tambin provee una nueva orientacin visual, una nueva orientacin vestibular y un feedback asimtrico tctil y propioceptivo para el lado que carga peso. Estos estmulos trabajan juntos para proveer de feedback sensorial que ayuda a facilitar el desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria. Esto ser observado primero en el enderezamiento lateral de cabeza.

Algunos bebes ruedan de supino a yacer de lado utilizando una marcada extensin de cuello y cabeza (fig. 4.12). Este mtodo de rodar es a menudo provocado por colocar un juguete que estimula el seguimiento visual. Aunque esto es considerado dentro de los limites normales, es un mtodo mas primitivo de rodar debido que la extensin, no flexin, es el componente de control primario. ste mtodo de rodar resulta en que el bebe esta en una posicin yaciendo de lado diferente , una que exagera la extensin (compare figs. 4.11 y 4.12). Consecuentemente, el feedback propioceptivo (extensin de cuello y columna), visual (fijacin visual hacia arriba) y vestibular (extensin de cabeza) refuerza una futura extensin. Este feedback extensor exagerado no ayuda al desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria. Debido a que la flexin lateral yaciendo de lado es un paso importante en el desarrollo, rodar con flexin es mas favorable que rodar con extensin,
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

Rodar con extensin de cabeza mas que con flexin facilita el mayor desarrollo de los msculos extensores, no as los flexores. El uso ocasional de este mtodo de rodar es normal. Sin embargo, el uso frecuente o nico de extensin de cabeza para rodar a yacer de lado podra indicar un problema en el desarrollo de la musculatura flexora. Si esta no se desarrolla lo suficiente para balancear a la musculatura extensora, la flexin lateral antigravitatoria no se desarrollara. Feedback visual, laberntico y propioceptivo del cuello entonces ser anormal, y el desarrollo motor subsecuente tambin podra serlo. Prono: A los cuatro meses de edad, la simetra y el aumento de la extensin son dominantes en prono. La extensin de cabeza y cuello (enderezamiento de cabeza), extensin de columna y el rango de extensin de cadera han aumentado marcadamente durante el mes precedente. Estos componentes de extensin, en combinacin con el aumento en el control de la cincha del hombro permite la elevacin del pecho, arquear la baja espalda, soporte en antebrazos y carga de peso en brazos extendidos ocasional en prono. (figs. 4.13, 4.14). Aunque el nio de 4 meses puede moverse desde el patrn de carga de peso en antebrazos al patrn de prono-extensin (fig. 4.15) y oscilar en un plano antero posterior (sagital) (fig. 4.15), el bebe no puede aun usar sus manos o hacer alcances funcionales en prono. Rood describe el patrn de extensin prona como la posicin pivoteprono (Stockmeyer 1967; Ayres 1972). Este patrn coincide con el comienzo de la reaccin de Landau, que alcanza madurez a los 5 o 6 meses (Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Mientras se apoyan los antebrazos, el bebe esta comenzando a experimentar el desplazamiento de peso concurrente con la rotacin de cabeza (fig. 4.16). La rotacin de la cabeza causa que el peso se desplace hacia el mismo lado que la cara rota. Por lo tanto el brazo del lado facial se convierte en el brazo que carga el peso. Este desplazamiento de peso temprano es primitivo en cuanto el peso es desplazado hacia el brazo del lado facial y as no permite a esta extremidad hacer alcances. Este desplazamiento de peso usualmente

resulta en el colapso de la cincha del hombro y que el bebe caiga hacia un lado. Cabeza: El nio de 4 meses puede mantener la cabeza indefinidamente en lnea media en un ngulo de 90 (fig. 4.13). El desarrollo de la extensin de cabeza, cuello y columna ha sido fuertemente influenciado por la maduracin del sistema vestibular y las reacciones labernticas de enderezamiento que facilitan la extensin. El enderezamiento ptico y laberntico provee el deseo (estimulo interno) de elevar (enderezar) la cabeza. Cuando la cabeza es extendida activamente, el laberinto activa los extensores de la columna, que aumentan la extensin del tronco; cuando la cabeza es flectada, la actividad de los extensores de la espalda disminuye (Cupps, Plescia y Houser 1976). La elevacin y extensin de la cabeza causa un desplazamiento dorsal (caudal) del peso. El aumento en el rango y la fuerza de los extensores permite al peso desplazarse hacia las costillas bajas y el abdomen. La carga de peso en las extremidades superiores y los extensores de la baja espalda ayudan a mantener el desplazamiento de peso posterior y la elevacin anterior La flexin controlada de cabeza durante la carga de peso en antebrazotes un nuevo logro para el bebe (fig. 4.14). A los 3 meses, el bebe colapsa cuando la cabeza se flecta durante el apoyo en prono; la actividad extensora se perda, ilustrando los hallazgos que la flexin de cabeza en prono produce una disminucin en la actividad de los extensores de la espalda (Cupps, Plescia y Houser 1976). Por lo tanto la habilidad del nio de 4 meses para mantener la posicin apoyada durante la flexin de la cabeza parece estar relacionada, al menos en parte, a un aumento en la estabilidad de la cincha del hombro y la extremidad superior. La flexin de cabeza con extensin de cuello contribuye con el desarrollo de un cuello visible del bebe. Los extensores de cabeza y cuello, el trapecio superior y los erectores espinales se contraen bilateral y simtricamente para elevar y mantener la cabeza en lnea media. El trapecio superior asiste con extensin de cabeza y cuello y tambin eleva la escpula (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). La elevacin escapular puede causar la aparicin de un rollo de cuello posterior (fig. 4.13) durante la carga de peso en antebrazos. A medida que los depresores de escpula (trapecio inferior) comienzan a activarse alrededor de los 5 meses, este rollo desaparece. La rotacin de cabeza ha sido practicada en cada uno de los meses precedentes. Continua contribuyendo a la movilidad rotacional de la columna y al desplazamiento lateral de peso en el tronco. Los cuerpos vertebrales rotan en la misma direccin que la cara del bebe y causan que el peso se desplace hacia el lado facial del tronco (fig. 4.16). La rotacin asimtrica de cabeza (como cuando se tiene tortcolis) llevara a rotacin asimtrica de la columna, desplazamiento asimtrico de peso y desarrollo muscular asimtrico del tronco. Esto ilustra el efecto anatmico directo del control de cabeza (movilidad, actividad antigravitatoria) en el desarrollo normal subsecuente del control de tronco y extremidades. Tal como la estabilidad cabeza-cuello y la mejora en la movilidad activa, hay un aumento concomitante en la movilidad y el control muscular ocular. El control muscular ocular se relaciona intrincadamente al control de la cabeza a

travs del sistema vestibular. El control ocular contribuye a y depende del control de la cabeza. El enderezamiento visual estimula el enderezamiento de la cabeza. Lo importante para la vista facilita el movimiento de la cabeza y los ojos, lo que subsecuentemente ejercita los msculos en desarrollo. Los movimientos oculares y la visin llevan a la cabeza a la extensin y rotacin y luego a la flexin. Para reforzar y ejercitar estos movimiento oculares, la cabeza y los ojos deben ser capaces de moverse. A los 4 meses, la visin es el principal medio del bebe de alcanzar y aferrarse a objetos en prono (Quinton1976, 1977, 1978). El nio de 4 meses todava no puede alcanzar ni agarrar objetos con las extremidades inferiores. La reaccin de Landau comienza durante el 3 y 4 y coincide con el uso de la posicin pivote-prono (fig. 4.15)(Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). Cuando el bebe es mantenido en suspensin horizontal en prono, la reaccin de enderezamiento laberntico y la reaccin de enderezamiento ptica causan elevacin (extensin) de la cabeza y subsecuentemente de la espalda (Cupps, Plescia y Houser 1976; Barnes, Crutchfield y Heriza 1978). En esta temprana fase de la reaccin, la aduccion escapular bilateral refuerza la extensin de la columna torccica. Tronco: A los 4 meses de edad, es difcil separar los movimientos de cabeza y tronco. La cabeza, mediante la columna cervical y los sistemas propioceptivo y vestibular, tiene un efecto mayor en la activacin, movilidad y subsecuente desarrollo de los msculos del tronco. La reaccin de enderezamiento de Landau ilustra bien este punto. En prono, la accin muscular bilateral y simtrica, estimulada por la orientacin hacia la lnea media de la cabeza y ayudada por los movimientos de las extremidades bilaterales y simtricos, mantiene el tronco esencialmente simtrico, incluso en estado activo. Los movimientos del tronco de y hacia la carga de peso en antebrazos y la extensin pivote-prono tambin son caractersticamente simtricos. Los movimientos asimtricos de tronco tambin pueden ocurrir como resultado de la rotacin de cabeza en prono, lo que causa un sutil desplazamiento lateral del peso y una sutil flexin lateral de tronco del lado facial (figs. 4.16, 4.17). En la posicin de pivote-prono a los 4 meses, el bebe puede oscilar en un plano antero posterior (sagital)(fig. 4.15), utilizando el abdomen como pivote. Esta oscilacin a futuro aumenta la actividad extensora ejercitando los msculos extensores y estimulando el sistema vestibular. La extensin de la cabeza en lnea media activa simtricamente a los erectores espinales (reaccin de Landau). La aduccion escapular bilateral, un componente de la reaccin de Landau, tambin puede contribuir a reforzar la extensin torccica. (La aduccion escapular bilateral es a menudo un componente coincidente de la extensin de la columna en nuevas posiciones activas del desarrollo en el espacio: prono, sedente, de pie y caminar). Aunque la extensin de la espalda es mas fuerte cuando la cabeza es extendida, algunos msculos extensores todava pueden estar activos cuando la cabeza esta flectada. A medida que los erectores espinales se vuelven mas activos, la cifosis torccica se vera reducida y la lordosis lumbar se incrementara. A medida que

los erectores espinales extienden la columna, tambin actan sobre las costillas y pueden actuar con los abdominales oblicuos para ayudar a angularlas hacia abajo desde su posicin horizontal original. La angulacin de las costillas es importante para la respiracin, la fonacin y la movilizad del tronco y la caja torccica. Cambios en la angulacin de las costillas parecen ocurrir concurrentemente con el comienzo de los movimientos laterales y rotacionales en la columna torccica. La posicin horizontal de las costillas parece limitar la movilidad del trax. Adems de la accin de los erectores espinales, la movilidad del trax y la caja torccica dependen del desarrollo del diafragma, los abdominales internos y externos y los msculos intercostales (Kapandji 1974). La extensin de la columna lumbar facilita la inclinacin anterior de la pelvis. El grado de inclinacin plvica anterior y la concurrente extensin lumbar esta fuertemente influenciado por la posicin de las extremidades inferiores. (Esto se discute mas adelante bajo Extremidades Inferiores) La extensin de tronco en prono elonga los abdominales y los flexores de cadera. Como se describe anteriormente, el aumento de la extensin de la columna y el aumento de la elevacin anterior de tronco causan desplazamiento caudal en el fulcro desde el cual, y en el cual, ocurre la extensin. A los 4 meses, el abdomen es el fulcro. La activacin de los flexores de tronco en prono es muy sutil y es inicialmente limitada a la contraccin activa de msculos en el tronco alto (pectoral mayor). La activacin de los flexores de tronco en prono depende de la flexin humeral activa y la aduccion horizontal (del pectoral mayor) durante la carga de peso en antebrazos. Esta activacin inicial de los flexores en prono contribuye a (a) futuro desarrollo de los abdominales a travs de activacin sinrgica, (b) asumir la posicin cuadrpeda y (c) el desarrollo de reacciones de equilibrio en prono y cuadripedia. Es importante notar que estos flexores de tronco son activados en un tronco extendido. El tronco no se flecta realmente, pero los flexores trabajan en el tronco para balancear la accin de los extensores. Si la actividad de los extensores no es balanceada, el bebe asume una posicin anormal de marcada hiperextensin. Cuando la cabeza esta flectada en prono, el peso se desplaza anteriormente y hacia abajo dentro de la superficie de apoyo. Debido a este desplazamiento del peso y a la disminucin de la actividad en los extensores de columna (Cupps, Plescia y Houser 1976), el pectoral mayor debe aumentar su poder de contraccin ara mantener el humero en aduccion horizontal para el apoyo en antebrazos. Cuando el pectoral mayor se contrae con fuerza, hay una facilitacin sinrgica simultanea de los abdominales oblicuos (Brunnstorm 1979). De acuerdo a Daniels, Williams y Worthingtham (1964), los oblicuos externos proveen fijacin para la fuerte aduccion horizontal del humero. El desarrollo del control de la cincha del hombro parece ser instrumental en el desarrollo subsecuente del tronco. La contraccin activa y fuerte de los pectorales mayores durante la carga de peso en antebrazos parece contribuir significativamente al desarrollo de los abdominales oblicuos. Inversamente, si el bebe no experimenta carga de peso controlada en las extremidades superiores en prono, puede ocurrir interferencia en el desarrollo de los abdominales oblicuos.

Si la carga de peso en antebrazos no se practica en prono, el bebe puede no desarrollar flexin de cabeza en prono. Si, en su lugar, la extensin de cabeza es utilizada constantemente, los extensores de la espalda se volvern cada vez mas fuertes, inhibiendo a los abdominales en su desarrollo normal. La falta de normal desarrollo de los abdominales tiene serias consecuencias (falta de estabilidad en la caja torccica y la cincha de la pelvis y falta de balance para los extensores de tronco), lo que lleva al desarrollo de muchas compensaciones y a menudo a desarrollo motor anormal. La rotacin activa de tronco aun no es posible. Sin embargo, la rotacin activa de cabeza es la precursora de la rotacin de columna y tronco y de la flexin lateral de tronco. La movilidad rotacional de la columna es necesaria para el desarrollo de las reacciones de enderezamiento laterales y para las reacciones de equilibrio. La rotacin de la columna y el desplazamiento de peso lateral del tronco acompaan la rotacin de cabeza durante la carga de peso en antebrazos en prono. El peso se desplaza hacia el lado facial, mientras la cabeza rota mas all, la flexin lateral del tronco hacia el lado facial ocurre (fig. 4.16). Este desplazamiento de peso y flexin lateral son considerados primitivos debido a que resultan en flexin lateral en el lado de carga de peso. Esto sera modificado en el quito mes a medida que el control activo de hombro y tronco aumente y el lado que carga peso se convierta en el lado alongado.
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

Los problemas mas obvios pueden ser citados como la pobre habilidad o la incapacidad del nio de 4 meses de extender la cabeza y el tronco en prono, y a la limitada habilidad de alcanzar carga de peso en antebrazos. Una baja en la habilidad de extender en prono puede ser un signo temprano de problemas motores (Cupps. Plescia y Houser 1976) Debido que la extensin temprana de cabeza, columna y cadera parecen estar relacionadas, la falta de extensin de cabeza y/o columna puede contribuir a una pobre extensin de cadera. Se ha reportado que la actividad de las extremidades inferiores es un componente de la suspensin ventral (Cupps, Plescia y Houser 1976). As una falta de pataleo o extensin rgida de las piernas puede indicar un patrn extensor anormal.

EESSs: A la edad de 4 meses, el bebe puede asumir carga de peso en antebrazos con los hombros flectados y horizontalmente aducidos de manera que los brazos casi en lnea con el cuerpo (fig. 4.13). Los cambios desde del tercer al cuarto mes sugieren un aumento en la fuerza y coordinacin en la musculatura de la cincha del hombro (msculos del manguito, serrato anterior y pectoral mayor). A medida que los brazos alcanzan mayor aduccion, ayudan a levantar el pecho desde el piso y trasladan el peso hacia posterior (comparar fig. 4.16 con fig. 3.15). El aumento en la actividad extensora del tronco permite al nio de 4 meses alternar activamente la posicin de la cincha del hombro/extremidad

superior entre carga de peso en antebrazos (fig. 4.13) y retraccin en la posicin pivote-prono (fig. 4.15). La transicin entre las 2 posiciones es un ejemplo de la interaccin alternante entre los flexores y extensores y los abductores y aductores de la cincha del hombro. La interaccin alternante entre varias posiciones escpulo-humerales es esencial para desarrollar un balance entre la activacin muscular y la elongacin. El apoyo en antebrazos es el primer paso mayor en la carga dinmica de peso. Los msculos involucrados en la carga de peso en antebrazos representan accin muscular sinergica y dinamica. Los extensores de columna del tronco estn activos en la elevacin de tronco,; los flexores de hombro estn activos al llevar la escpula y los brazos delante y bajo los hombros. Observaciones clnicas sugieren que los msculos especficos involucrados simultneamente en estabilidad y movilidad incluyen (1) los msculos del manguito del hombro (para estabilizar y rotar externamente la cabeza del humero), (2) el deltoides medio (para abducir el humero), (3) el deltoides anterior y la porcin clavicular del pectoral mayor (para aducir y flectar el humero), (4) el serrato anterior (para estabilizar, abducir y rotar hacia arriba la escpula) y (5) los extensores de la columna (para extender la columna y levantar el tronco)(Kendall, Kendall y Wadsworth 1971; Cailliet 1964; Kapandji 1970; Brunnstorm 1979; Lehmkuhl y Smith 1983). Si ocurre extensin de codo, el trceps braquial tambin es reclutado. La accin y fuerza aislada de estos msculos no es suficiente. Ellos debe trabajar coordinadamente y en sinergia con los otros. Descarga de peso en antebrazos: La posicin de las extremidades superiores durante la descarga de peso en antebrazos depende del control y la activacin de los msculos del hombro. A los 4 meses, el humero -y as los codos- estn horizontales a los hombros o ligeramente adelantados, con rotacin neutral. La manos estn en frente de y en lnea con los hombros (fig. 4.3). El peso se carga en los antebrazos y a travs del humero a los hombros. A los 4 meses, el bebe tiene suficiente control y fuerza en la cincha del hombro para mantener el apoyo en antebrazos y la elevacin de tronco cuando la cabeza esta flectada. El bebe tambin tiene suficiente control para sostener el desplazamiento lateral del peso y la descarga asimtrica de esta que ocurre cuando la cabeza rota (fig.4.16). Sin embargo, el nio de 4 meses no tiene aun la coordinacin o el control para mantener el peso en un solo brazo para poder alcanzar con el otro, ni tampoco tiene el control para levantar un brazo hacia delante para alcanzar (fig. 4.17). Durante la carga de peso en antebrazos, los antebrazos estn pronados, las muecas levemente extendidas y los dedos relajadamente flectados (fig. 4.13). Esta posicin continua proveyendo feedback kinestsico y propioceptivo a las extremidades superiores, hombros y cincha del hombro. El control distal de la extremidad superior en prono esta menos desarrollado que el proximal. Es difcil para el bebe usar los brazos y las manos cuando carga peso sobre ellos. Los dedos pueden estar relajadamente abiertos durante una carga de peso no muy exigente de las extremidades superiores (fig. 4.16). Sin embargo, el estrs de ver un juguete pero no ser capaz de

alcanzarlo a menudo resulta en un aumento de la actividad flexora de los dedos.


Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

Inestabilidad o pobre habilidad para lograr la carga de peso en antebrazos a los 4 meses de edad indica pobre desarrollo de la musculatura flexora de la cincha del hombro (Quintosn 1976, 1977, 1978). Tambin podra indicar pobre interaccin entre los extensores de cabeza y tronco con los flexores de hombros. Una falla para lograr la carga de peso en antebrazos puede tener las siguientes consecuencias: (1) desarrollo continuo e inadecuado de los msculos de la cincha del hombro, (2) disminucin del feedback propioceptivo a los hombros y las extremidades superiores, (3) pobre desarrollo de estabilidad escapular en el tronco (serrato anterior), lo que lleva a (4) falta de elongacin de los msculos entre la escpula y humero, que subsecuentemente (5) limitara el desarrollo de movimientos disociados de la escpula y el humero. Sin el control dinmico de la cincha del hombro-escpula, el bebe tendr dificultades con as habilidades de alcance y desarrollara patrones de alcance compensatorios. Los patrones de alcance influyen en el posicionamiento de la mano y as en los patrones de agarre. Por lo tanto patrones de alcance compensatorios pueden llevar a patrones compensatorios de agarre manual. Algunas de las consecuencias de largo alcance que sobrevendran incluyen (1) incapacidad de cargar peso en brazos extendidos, con efectos de largo plazo de pobres habilidades de transicin en reas como de prono a sedente, (2) no tendran reacciones protectoras de extensin de extremidades superiores, (3) incapacidad de desplazar peso en las extremidades superiores, con la subsecuente falta de estimulacin (y falta de control) para producir enderezamiento lateral de cabeza y tronco en prono, (4) incapacidad de desplazar peso con los hombros para activar el alcance del lado facial y (5) falla en desarrollar la secuencia normal de elongacin en lado de la carga de peso y flexin lateral en el lado descargado. Pivote-prono: Pivote-prono es la fase inicial de la reaccin de Landau (fig. 4.15). Se caracteriza por aduccion bilateral simtrica de las escpulas durante la extensin de cabeza y espalda. Esta posicin es asumida a menudo cuando el bebe esta tratando de alcanzar un juguete dentro del campo visual. Sin embargo, esta posicin no permite al bebe alcanzar el juguete. Aunque el patrn de extensin pivote-prono es fuerte debido a un frecuente reforzamiento de la extensin de cabeza, el nio de 4 meses normal puede hacer fcilmente la transicin desde pivote-prono a carga de peso en antebrazos. La habilidad del bebe de alternar suavemente entre 2 patrones opuestos de movimiento demuestra el proceso de maduracin. Por ejemplo, la aduccion escapular con rotacin hacia abajo se alterna con abduccin y rotacin hacia arriba; hiperextensin humeral , aduccion y rotacin interna se alternan con flexin, aduccion horizontal y rotacin externa, y la flexin de codo

con pronacin se alternan con extensin y pronacin (compare figs. 4.13 y 4.15) Los bebes que no desarrollan un control normal de la cincha del hombro colapsaran cuando salgan de la posicin pivote-prono. Estos bebes quizs continen desarrollando un aumento de la actividad de los extensores mientras evitan actividades de carga de peso. Esto no es desarrollo motor normal, y subsecuentemente causara problemas (algunos muy sutiles) en el equilibrio y el movimiento normal. Es extremadamente importante que la aduccion escapular (cuando los brazos son utilizados como parte del sistema postural) sea contrabalanceada con abduccin escapular y flexin hacia delante del humero para alcanzar. Una falla en desarrollar este balance puede interrumpir los patrones normales de alcance del bebe. Debe notarse que la actividad extensora de la columna tambin es necesaria para esta transicin alternante. Carga de peso en brazos extendidos: Aunque la carga de peso en antebrazos es comn a los 4 meses, el bebe puede tambin cargar peso en los brazos extendidos (fig. 4.14). Esto se logra usualmente sin extensin completa de codos. Si se presenta, la extensin completa de codos puede indicar bloqueo de codos y falta de control gradual de trceps, o puede deberse al bajo tono muscular. Los brazos estn abducidos para proveer una amplia y estable base de apoyo (estabilidad posicional), que puede compensar la falta de buen control muscular. Las muecas estn biomecnicamente extendidas cuando los codos estn extendidos. Esto estira a los extensores de mueca y dedos. Consecuentemente, los dedos estn a menudo flectados durante las acciones iniciales de la carga de peso en brazos extendidos. A medida que se gana rango en los flexores de dedos, el bebe ser capaz de cargar peso en la muecas y dedos extendidos o en las manos abiertas. Aunque las extremidades superiores estn activas en prono, su funcin esta limitada principalmente a la carga de peso. El traslado de peso en el tronco alto es primitivo (hacia el lado facial) y, por lo tanto el alcance de la extremidad superior aun no es posible. Los cambios en el control de la extremidad superior se demuestran mejor durante la carga de peso. Traslado de peso: El traslado de peso sobre la extremidad superior ocurre como resultado de la rotacin de la cabeza. El que tan bien el bebe maneje este desplazamiento es una medida del desarrollo y control de la cincha del hombro. A los 3 meses de edad, la rotacin de la cabeza y el desplazamiento concurrente del peso causa el colapso de los hombros debido a que los msculos escpulo-humerales no se pueden contraer lo suficiente para estabilizar las cinchas de los hombros aun cuando realicen sutiles movimientos asimtricos (figs. 3.7, 3.8) A los 4 meses, el control de las cinchas de los hombros ha aumentado. Cuando el peso se desplaza hacia el lado facial (figs. 4.16, 4.20), el brazo del lado facial se aduce y el brazo del lado nucal se abduce. A medida que el lado facial carga mas peso, los pectorales, el serrato anterior y los msculos del

manguito trabajan con mas fuerza y coordinacin para mantener esta posicin asimtrica de carga de peso. El girar la cabeza afecta la posicin de los hombros, que subsecuentemente afecta la posicin de los antebrazos. Cuando la rotacin de la cabeza desplaza el peso hacia el hombro del lado facial, el hombro se aduce y rota hacia fuera sutilmente. Al mismo tiempo, el antebrazo se supina sutilmente a medida que el peso se desplaza hacia el lado cubital del brazo. El hombro descargado se abduce y rota internamente con la subsecuente pronacin de antebrazo, desplazando simultneamente el peso hacia el lado radial del antebrazo (figs. 4.16, 4.20). Estos desplazamientos de peso son precursores de la pronacin y supinacin activas de antebrazo. Aunque el control de hombro ha aumentado marcadamente, a los 4 meses aun no es suficiente para mantener la carga de peso unilateral necesaria para alcanzar en prono. El alcance es inhibido posteriormente por este desplazamiento de peso primitivo debido a que el peso es desplazado hacia el brazo del lado facial, lo que subsecuentemente previene el alcance ojo-mano coordinado. Por lo tanto, el alcance en prono aun esta limitado al alcance visual. Aunque el nio de 4 meses no puede desplazar peso, levantar el brazo y alcanzar durante la carga de peso en antebrazos, el bebe aun puede conseguir juguetes que estn en la superficie cercana a las manos. El bebe realiza este arrastre con los dedos y as arrastra los brazos hasta que el juguete es obtenido (Nash 1991). Aunque el juguete puede ser agarrado, el bebe no puede levantarlo y llevrselo a la boca. Consecuentemente, el nio de 4 meses lleva la boca al juguete (fig. 4.17). El jugueteo con la boca es el primer medio de exploracin de juguetes en prono. El alcance maduro en prono con el brazo del lado facial comienza a los 5 meses. Involucra desplazamiento de peso de hombros y tronco hacia el lado nucal de la cabeza, elongacin del lado que carga peso, enderezamiento lateral antigravitatorio del tronco, disociacin de la cincha del hombro, elevacin del brazo y coordinacin ojo-mano. El desplazamiento de peso de la cincha de hombro/tronco superior a los 4 meses resulta frecuentemente en el bebe rodando (cayendo) desde prono a yacer de lado o incluso a supino. (Esto es discutido bajo Rodar) EEIIs: A los 4 meses en prono, las extremidades inferiores estn simtricamente extendidas en las caderas, rodillas y tobillos. Ninguna de estas articulaciones, sin embargo, posee rango total de extensin. El aumento en el rango de extensin de cadera y el descenso de la pelvis sobre la superficie contribuyen marcadamente al aumento en la elevacin anterior de tronco. Adems de la extensin aumentada, las caderas estn mas aducidas y con menor rotacin externa de lo que estaban a los 3 meses. (compare figs. 3.6 y 4.15). Estos nuevos componentes llevan a las piernas a mayor alineamiento con el tronco. Esto es similar al alineamiento que ocurre en las extremidades superiores. El aumento en la extensin de cadera se desarrolla concomitantemente con la elongacin de los flexores de cadera (especialmente el psoas iliaco) que ahora esta ocurriendo en prono y supino. Debido a que el psoas iliaco aun

carece de movilidad total, su elongacin durante la extensin de cadera causa inclinacin anterior de la pelvis, que posteriormente exagera la extensin lumbar. Los extensores de cadera aun parecen relativamente inactivos en reposo. Los aductores de cadera (aductor mayor, medio y menor; pectneo y gracilis), que eran alongados proximalmente por abduccin y rotacin externa, ahora comienzan a aducir las piernas en el plano frontal. Notar las similitudes del proceso de desarrollo de las extremidades superiores e inferiores (abduccin horizontal seguida de aduccion horizontal). La extensin de rodilla ha aumentado marcadamente desde el mes previo, sugiriendo un aumento de la actividad en el cuadriceps y un aumento de la movilidad de los isquiotibiales. La elongacin del recto femoral por la extensin de cadera tambin puede contribuir a incrementar la extensin de la rodilla (un efecto biomecnico biarticular). La extensin de rodilla tambin elonga los gastrocnemios, lo que puede contribuir a la flexin plantar de tobillo (otro efecto biarticular). La flexin activa antigravitatoria de la rodilla no es usualmente vista, sugiriendo una falta de funcin antigravitatoria de los isquiotibiales y una falta de movilidad total de cuadriceps del nio de 4 meses. Consecuentemente, la flexin de rodilla en prono se logra como parte de un patrn total de la extremidad inferior de flexin-abduccin rotacin externa (figs. 4.13, 4.16). Esta flexin no es contra la gravedad. A los 4 meses, el bebe frecuentemente alterna entre patrones de flexin total y extensin total en las extremidades inferiores. Estos son sinergias totales que trabajan juntas. Estos patrones totales tambin pueden estar relacionados a biomecnica muscular y movilidad actual. La flexin de cadera elonga los isquiotibiales en su origen, causando movimiento en las inserciones (flexin de rodilla). La flexin de rodilla reduce el estiramiento en los gastrocnemios y permite reasumir la dorsiflexin del tobillo. La extensin de rodilla elonga los isquiotibiales en las rodillas y causa movimiento en el origen (extensin de caderas). La extensin de rodilla tambin estira al gastrocnemio en la rodilla y causa movimiento en su insercin (flexin plantar de tobillo). Las extremidades inferiores no siempre estn en reposo o son predecibles. El deseo de moverse del nio de 4 meses-sin el control para hacerlo- a menudo resulta en movimientos aleatorios de las extremidades inferiores. Estos movimientos proveen inputs propioceptivos y kinestsicos a la espalda inferior y a la cincha de la pelvis. Estos movimientos pueden ocurrir como pataleo unilateral o bilateral de las extremidades inferiores.
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

Los bebes con bajo tono pueden mantener una posicin con piernas de rana en el cuarto mes. Esto se convierte en un problema si ellos tampoco pueden extender y aducir sus piernas. Fallas en el nio de 4 meses para desarrollar aduccin normal de cadera y extensin con rotacin neutra en prono puede indicar un problema sutil en el desarrollo motor que puede tener efectos de largo alcance si no se pueden desarrollar movimientos lumbaresplvicos-de cadera. Si las extremidades inferiores mantienen la posicin de piernas de rana, las siguientes consecuencias podran producirse.

Se exageraran la extensin lumbar de columna y la inclinacin pelvica anterior en la extensin en prono con inhibicin abdominal concomitante. La extensin normal de caderas no puede desarrollarse. Esto interferira con posiciones mas verticales. No se alongarn los flexores de cadera. Esto tambin interferir con posiciones verticales. El desplazamiento lateral de peso con elongacin del lado de carga y la flexin lateral del lado descargado estarn bloqueados. Los movimientos normales de transicin estarn bloqueados. Por lo tanto no se podrn desarrollar las reacciones de enderezamiento en prono. Los movimientos asimtricos de las extremidades inferiores no ocurrirn. Esto interferir con las habilidades de locomocin como arrastrarse y caminar. La flexin antigravitatoria aislada de rodilla no puede iniciarse, llevando a un pobre control de los isquiotibiales como flexores de rodilla.

Los bebes con actividad extensora aumentada pueden asumir posiciones de marcada extensin de las caderas con aduccion. Este patrn es anormal si el bebe no puede romperlo, y si siempre es asumido con la extensin excesiva de cabeza y tronco. Este patrn tambin lleva a consecuencias en el desarrollo lumbo-plvico y plvico-femoral. La movilidad normal de las articulaciones a menudo se compromete cuando hay un aumento en el tono muscular alrededor de la articulacin. Esto puede llevar a un pobre desplazamiento de peso y pobres habilidades de transicin, disminucin del desarrollo de reacciones de enderezamiento de cabeza y tronco y disociacin pobre de extremidades inferiores, que interferir con las habilidades de locomocin como arrastre y caminar. Rodar: A los 4 meses, el bebe puede rodar de prono a yacer de lado, ocasionalmente incluso rodar completamente a supino. Sin embargo, esto es mas comn durante el quinto mes. Rodar desde supino a prono requiere mayor control motor y coordinacin y ocurre a los 6 meses. Las experiencias iniciales de rodamiento usualmente ocurren accidentalmente cuando el bebes elevado sobre los antebrazos y desplaza el peso hacia un brazo. Los hombros aun no tienen el control suficiente para soportar este desplazamiento de peso. por lo tanto, el brazo se aduce bajo el cuerpo y el bebe rueda hacia un lado (figs. 4.18, 4.19). La posicione de las extremidades inferiores influencia el efecto del desplazamiento de peso. Las piernas que estn abducidas y rotadas externamente proveern bloqueo posicional al desplazamiento de peso, previniendo que el bebe ruede. Sin embargo, si las extremidades inferiores estn aducidas y extendidas con rotacin neutral, el bebe rodara hacia un lado o hacia atrs cuando el hombro colapsa (figs 3.7 y 3.8 a los 3 meses de edad).

En las figuras 4.18 y 4.19, a los 3 meses de edad (bebe A)ha desplazado su peso sobre la extremidad superior izquierda, pero debido a que su control de hombro no es suficiente para mantener el desplazamiento de peso, su brazo colapsa en aduccion bajo su pecho. A medida que ella intenta recuperar su balance, la extensin se hace mas fuerte debido a que es mas activa que la flexin en prono. La aduccion escapular ocurre y retrae el brazo al mismo tiempo que la cincha del hombro. Esto aumenta la extensin y el desplazamiento lateral del peso hacia la izquierda. El bebe puede tratar de detener la cada juntando sus manos para aumentar la flexin y contrabalancear la extensin, pero ella cae sobre un lado (fig. 4.19). La posicin extendida de la cabeza la previene de rodar a prono. Esta posicin tambin demuestra la fuerte reaccin de extensin. En las figuras 4.20 a 4.22, un bebe de 4 meses de edad (bebe B)ha desplazado su peso hacia su hombro izquierdo. Ella tambin demuestra una estabilidad inadecuada de hombro para soportar su peso. sin embargo, su cabeza y tronco reaccionan con un control mas avanzado que el bebe A mas joven. Debido a que el bebe B tiene mejor balance entre los flexores y extensores de cuello, los intentos de recuperar su equilibrio resultan en enderezamiento lateral de la cabeza mas que en extensin del cuello (comparar posiciones de la cabeza en figs. 4.18 y 4.20). Como fue discutido en Yacer de lado, abajo, el enderezamiento lateral de la cabeza es el resultado de la accin sincrnica de los extensores y flexores unilaterales de cuello del mismo lado de la columna. Esta accin sincronizada neutraliza los efectos rotacionales opuestos y combinan los efectos flexores laterales. En la figura 4.18, los extensores de cuello son obviamente mas fuertes que los flexores. A medida que el bebe B continua cayendo, el tronco responde a la reaccin de enderezamiento lateral del cuello y tambin se flecta lateralmente. Esto produce una reaccin de equilibrio entre el tronco y la extremidad inferiores derecha (4.21).Las respuestas de enderezamiento lateral del tronco y el equilibrio son ocurrencias raras a esta edad. Ellas llegan a ser mas predecibles a los 5 y 6 meses. Sin embargo, es importante estar conciente de estas tasas variables de desarrollo en cada bebe. En la figura 4.22, el bebe B cae o rueda a supino como consecuencia de del desplazamiento de peso inestable. Rodar a supino en lugar de a yacer de lado ocurre debido al mejorado control de cabeza. Los flexores de cuello equilibran a los extensores desde el principio del movimiento, poniendo la cabeza en la posicin adecuada para rodar a supino. en la figura 4.19, la extensin de la cabeza previene que el bebe A ruede totalmente a supino. La estimulacin y la integracin de la coordinacin para la respuesta de rodar del bebe B puede haber ocurrido a travs de los sistemas vestibular, visual y tctil, pero fue hecha posible por el apropiado control y coordinacin de sus msculos. Yacer de lado: Yacer a cada lado es muy importante para el bebe debido al feedback propioceptivo, visual, tctil y vestibular que provee, y debido al control de la flexin lateral antigravitatoria que se desarrolla en esta posicin. La flexin lateral antigravitatoria es un movimiento mas complejo e integrado que la flexin o la extensin antigravitatorio. Los movimientos en el plano frontal

requieren una contraccin similar y simultanea de los flexores y extensores del mismo lado de cabeza, tronco y columna. La contraccin unilateral de solo los flexores o solo los extensores de cabeza y tronco usualmente producen rotacin mas que flexin lateral (Cailliet 1964; Kapandji 1974; Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). Por lo tanto, la flexin lateral pura ocurre cuando los extensores y flexores de cuello y tronco estn equilibrados y neutralizan sus propios componentes rotacionales durante la accin de la flexin lateral. La flexin lateral antigravitatoria ocurre primero en el cuello. La flexin lateral del cuello requiere contraccin unilateral de los extensores y flexores cervicales. Si un grupo muscular es mas fuerte que el otro, ocurrir rotacin de la cabeza en la direccin del grupo muscular mas fuerte mas que flexin lateral. Por ejemplo, si los extensores son ms fuertes (como usualmente es el caso), los intentos de flectar lateralmente la cabeza yaciendo de lado resultaran en extensin y rotacin de la cabeza hacia atrs. Esto causa que el bebe ruede sobre la espalda (debido a las reacciones de enderezamiento del cuello) mas que permanezca de lado. Para que el cuello se flecte lateralmente cuando el bebe yace de lado, los extensores cervicales deben ser balanceados por los flexores cervicales a medida que se contraen unilateralmente, y los abdominales oblicuos deben estabilizar sinergicamente el trax (Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). Esto produce flexin lateral pura, y la cara continua perpendicular a la superficie si la cabeza esta elevada. Si los abdominales oblicuos no se contraen sinergicamente, el trax no se estabiliza y los msculos cervicales no tienen una base estable desde la cual moverse. A los 4 meses, la elevacin lateral de la cabeza es mnima si es que ocurre. Los abdominales oblicuos aun no desarrollan control. La posicin yacer de lado es nueva y los msculos deben descubrir como trabajar juntos. Su primer acto coordinado es mantener la posicin neutral de la cabeza estando de lado. A medida que aumenta la coordinacin, la estabilidad sinrgica, la cocontraccin dinmica y la fuerza muscular , la cabeza se elevara lateralmente. Los movimiento laterales de la cabeza afectan la columna cervical y subsecuentemente la columna completa, causando que se flecte lateralmente. La flexin lateral antigravitatoria controlada de la columna es un valioso precursor de un posterior desarrollo normal del tronco, especialmente de su enderezamiento y reacciones de equilibrio.
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

Los bebes que no pueden lograr o mantener una posicin yaciendo de lado simtrica a los 4 meses podran estar demostrando un pobre balance entre el desarrollo muscular antigravitatorio de flexores y extensores. Un nio de 4 meses que se impulsa hacia atrs o constantemente rueda sobre la espalda cuando se le pone de lado tambin esta demostrando un pobre balance entre el desarrollo muscular flexor y extensor. Incapacidad para mantenerse de lado interferir con el desarrollo de la flexin lateral antigravitatoria. El enderezamiento visual y laberntico desde la posicin lateral no se desarrollara normalmente. El bebe no recibir estimulacin propioceptiva o tctil de la cara lateral de su cuerpo,, y la caja torccica no recibir el empuje y moldeado causado por la gravedad. Estos

factores combinados interfieren con el proceso de desarrollo motor normal. La incapacidad de mantenerse de lado tambin podran interferir con el uso ojomano del bebe. Traccin a sedente: El deseo del bebe de enderezar la cabeza en supino (flectar contra gravedad) es fuerte debido al aumento en la maduracin de los sistemas de enderezamiento ptico y laberntico. El enderezamiento ptico es especialmente fuerte a los 4 meses y el bebe trata de reforzar la habilidad de enderezar la cabeza y estabilizarla mediante fijacin visual en el examinador cuando lo tracciona a sedente. Cuando se tracciona a sedente a los 4 meses, el bebe muestra un aumento en el control muscular flexor simtrico antigravitatorio y en el enderezamiento antigravitatorio. El bebe organiza sus movimientos con un aumento en la actividad flexora anticipatoria. El bebe agarra con flexin de dedos y flecta los codos, piernas y cabeza, y mete la barbilla previo al movimiento (fig. 4.23). Este control flexor postural se pierde a medida que el bebe se mueve contra la gravedad, sugiriendo que la fuerza flexora antigravitatorio no esta completamente desarrollada. Sin embargo, no ocurre retraso de la cabeza y la simetra se mantiene a travs del movimiento. La anticipacin del bebe en la traccin a sedente es un hecho significativo. Sugiere que el bebe esta comenzado a anticipar las consecuencias de tener un retraso de la cabeza y as realiza ajustes posturales previos a la elevacin. Los ajustes posturales que son hechos previos a o en sincrona con los movimientos son el resultado de informacin de feedforward (Celso 1982). Esto ilustra el comienzo de la habilidad del bebe de avanzar de los ajustes posturales derivados del feedback a los derivados del feedforward. El bebe anticipa la transicin a sedente entrando la barbilla, que logra por accin de los flexores de cabeza y cuello. Despus de la iniciacin del movimiento, el meter la barbilla se pierde, pero la cabeza es estabilizada y elevada en lnea media (fig. 4.24). Esta estabilidad es reforzada con elevacin de hombros, que causa hiperextensin de cabeza y cuello. La elevacin de cabeza y la flexin de cabeza no son sinnimos. Los ECOM son responsables de elevar la cabeza y mantenerla en lnea media, previniendo as un retraso de cabeza. Pero cuando los ECOM se contraen sin meter la barbilla, ocurre una sutil hiperextensin de cabeza y cuello con elevacin de hombros (fig. 4.24) (Kapandji 1974; Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). La elevacin de cabeza sin flexin de cabeza (meter la barbilla) es caracterizada por boca abierta y barbilla prominente (fig. 4.24) Dentro del mes siguiente, la contraccin bilateral de los ECOM causara flexin cervical durante la elevacin de cabeza. Eso ocurre cuando los flexores de cabeza y los abdominales tienen suficiente coordinacin para contraerse sinergicamente con los ECOM y suficiente fuerza para estabilizar la postura flectada (Kapandji 1974; Kendall, Kendall y Wadsworth 1971). En otras palabras, la contraccin bilateral de los ECOM flecta la cabeza cuando hay apoyo sinrgico de los flexores de cabeza y los abdominales. Por otra parte, la contraccin bilateral de los ECOM extiende cabeza y cuello cuando el apoyo sinrgico de los flexores de cabeza y los abdominales no esta.

Las extremidades superiores se estn tornando mas activas cuando el bebe comienza a ser traccionado hacia sedente. El humero se aduce y flecta sutilmente. Teniendo agarrados los dedos del examinador, el bebe flecta los codos e inicia la traccin del cuerpo hacia delante (fig. 4.24). El traccionar de la extremidad superior y la flexin de codo usualmente se pierden cuando el bebe esta a medio camino hacia arriba. Una fuerte aduccion y flexin de la extremidad superior ocurre en sinergia con la flexin del tronco y las extremidades inferiores (fig. 4.24). Cuando los abdominales se contraen, se logra estabilidad en el tronco para todo el movimiento. La flexin total de las extremidades inferiores (de cadera, rodilla y dorsiflexin de tobillo) tambin ocurre. El bebe estabiliza la postura sedente luego de pasar a travs de la posicin vertical erecta. El bebe detiene el momentum hacia delante de la traccin hacia sedente cuando los hombros estn en frente de la pelvis. Esto permite que el bebe enderece la cabeza y el cuerpo y mantiene la postura con los extensores de cabeza y columna (fig. 4.25).
Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor

El test de traccin a sedente es a menudo utilizado para evaluar el control motor en desarrollo del bebe. Debido a que este test es una medida de la habilidad activa del bebe, el bebe debe estar interesado en venir a sentarse. Esto es fcilmente visto en el interes visual del bebe. Por lo tanto es importante capturar la atencin visual del bebe cuando se tracciona al bebe hacia sedente. Los bebes con problemas visuales pueden tener problemas para organizar el movimiento al comienzo, pero una vez que el movimiento es entendido e iniciado, ellos deberan ser capaces de utilizar el feedback propioceptivo y vestibular para organizar el movimiento. El test de traccin a sedente tambin debe ser utilizado para evaluar el control de feedforward del bebe. Los bebes que no anticipan las consecuencias de la traccin a sedente no organizan su postura flexora y as tienen retraso de la cabeza. Una falta de anticipacin as en esta actividad temprana de movimiento podra sugerir problemas en el ajuste postural del feedforward en otras posiciones. Los bebes que no pueden enderezar sus cabezas durante la traccin a sedente podran estar demostrando un problema en su desarrollo motor. Esto puede ser un problema de control motor y/o un problema de feedback sensorial. Un problema de control motor podra ser causado por un muy bajo tono muscular que hace difcil para el bebe moverse contra gravedad. Otro problema de control motor podra ser un fuerte tono extensor de cabeza/cuello que resista la accin de flexin. La evaluacin de los componentes sensoriales tambin es importante. Si los cambios sensoriales en la posicin de la cabeza no estn siendo percibidos, el bebe no tiene feedback que le indique un cambio en la posicin de la cabeza. A medida que le bebe crece, esta incapacidad de usar informacin de feedback para organizar la elevacin de la cabeza podra llevar a un problema de feedforward (en otras palabras, el bebe no puede anticipar sus necesidades posturales).

Sentado: A esta edad, sentarse es precariamente estable y escasamente funcional. Sin embargo, el nio de 4 meses puede sentarse sin soporte por varios segundos. El bebe estabiliza la postura de cabeza y tronco inclinndose hacia delante desde las caderas (figs. 4.25, 4.26). Cuando los hombros estn frente a la pelvis, los extensores de tronco se contraen para estabilizar la cabeza y en tronco en posicin vertical. El bebe disfruta sentarse con apoyo. Gesell y Amatruda (1947) describen esta experiencia como una ampliacin del horizonte, una nueva orientacin social. McGraw (1945) atribuye el deseo de sentarse del bebe como un impulso innato de la postura vertical Cabeza: Aunque la cabeza esta estable en lnea media, los extensores de cabeza aun estn mas activos que los flexores de cabeza. Por lo tanto la barbilla no esta adentro y el cuello no esta totalmente alongado (fig. 4.26). El nio de 4 meses no flecta la cabeza en sedente sin soporte, posiblemente debido a la posicin adelantada de los hombros y el tronco. Cuando los hombros estn en frente de las caderas, la cabeza automticamente se endereza a si misma con extensin. La flexin puede sacar de balance al bebe. La rotacin de cabeza inicia un desplazamiento del peso hacia el lado que gira la cabeza. Cuando el bebe no esta apoyado, la rotacin de cabeza causa que el bebe caiga. As, para que el bebe use rotacin activa de cabeza mientras esta sentado, el tronco debe tener apoyo. (fig. 4.25, 4.28) El nio de 4 meses todava no emplea flexin lateral de cabeza en sedente. Los flexores y extensores de cuello/cabeza aun no estn balanceados en esta posicin. La falta de balance es ilustrado por la hiperextensin de cuello y prominencia de la barbilla en lugar de la barbilla adentro (fig. 4.26). Debido a la falta de control lateral, la cabeza se bambolea cuando el tronco del bebe es sacudido. El control visual del bebe en sedente depende del control de la cabeza, que esta limitado a extensin y rotacin. Por lo tanto, los movimientos oculares estn igualmente limitados. La fijacin visual hacia abajo, aunque es posible en sedente apoyado, aun no es posible en sedente sin apoyo. Tronco: El nio de 4 meses mantiene una posicin sedente semierecta con actividad de los erectores espinales en el cuello y tronco mientras se inclina hacia delante desde las caderas (fig. 4.26). La actividad extensora ayudara a reducir la flexin de la columna, especialmente la cifosis torccica. La extensin lumbar tambin esta aumentando (fig. 4.26). El aumentado control postural extensor de la columna provee una base mas estable sobre la cual la cabeza puede moverse.

EESSs: Aunque los extensores de la columna son los msculos posturales primarios utilizados en sedente, el nio de 4 meses refuerza la estabilidad con aduccion escapular. (figs. 4.25, 4.26). Cuando la aduccion escapular es utilizada como parte del sistema postural, la funcin de la extremidad superior es muy limitada. La aduccion escapular extiende el humero, previniendo la flexin hacia delante y el alcance. Esta postura tambin se acompaa de flexin de codo. Las manos usualmente esta relajadamente abiertas, indicador de la falta de esfuerzo. Ocasionalmente el nio de 4 meses puede apoyar los brazos ligeramente en flexin o extensin cuando se inclina hacia delante y los brazos han sido colocados en esta posicin. Este es otro ejemplo de las extremidades superiores formando parte del sistema postural a medida que proveen de cierta estabilidad posicional. Cuando el bebe esta apoyado o estabilizado en sedente, no tiene que reforzar la estabilidad postural; por lo tanto la aduccion escapular bilateral esta relajada (fig. 4.27). Cuando el bebe esta apoyado puede flectar los brazos y juntar las manos o llevrselas a la boca. La posicin manos-a-bocas muy comuna los 4 meses; se realiza con flexin de codos y pronacin de antebrazo. Cuando se le presenta un juguete, el nio de 4 meses puede fijarse visualmente en el pero es incapaz de coordinar un movimiento del brazo para alcanzarlo (fig. 4.27). Si el juguete es colocado en su mano cuando el bebe esta sentado, el bebe podra agarrarlo pero usualmente lo suelta rpidamente. Cuando mantiene el agarre del juguete, trata de llevrselo a la boca. Sin embargo, la coordinacin de la extremidad superior es limitada; por lo tanto el bebe usualmente lleva la boca al juguete (fig. 4.28). Las extremidades superiores a menudo se imitan mutuamente durante estas actividades. Fagard (1990) reporta que los alcances bimanuales son las respuestas mas comunes a todas las presentaciones a los 4 o 4 y meses.

EEIIs: El nio de 4 meses ha aumentado su movilidad en las extremidades inferiores para la rotacin externa de cadera, abduccin y flexin durante la posicin sedente. La marcada elongacin sobre los aductores de cadera continua facilitando la flexin de rodilla. La dorsiflexin de tobillo aun esta presente. Las extremidades inferiores funcionan como parte del sistema postural y proveyendo de estabilidad posicional; por lo tanto su posicin no varia en sedente. A medida que aumenta la movilidad de la articulacin de la cadera, las piernas se acercan al resto de la superficie de apoyo y llegan a ser mas efectivas proveyendo estabilidad posicional para sentarse. La amplia base de apoyo que provee el sentarse como anillo resguarda contra desplazamientos laterales de peso y cadas hacia lateral (fig. 4.28)

Posibles indicaciones de disturbios en el desarrollo motor

Los bebes que no pueden sentarse a los 4 meses deben evaluados mas a fondo. El no poder sentarse usualmente no es el nico problema. Un pobre control de sedente podra deberse a un bajo tono muscular y a una pobre habilidad de enderezarse contra gravedad. Esto podra ser indicativo de otros problemas posturales, especialmente aquellos relacionados con la extensin antigravitatoria. Un pobre control de la sedestacin tambin puede deberse a un fuerte tono extensor. En este caso, la fuerte actividad extensora del bebe puede tirar el cuerpo hacia atrs. Esta extensin mas a menudo es iniciada en la cabeza y la cincha de los hombros a los 4 meses. Pronto tambin podra ser iniciada en las caderas. Este problema puede ser especialmente difcil debido a que indicara que el bebe tampoco esta desarrollando control flexor antigravitatorio. De pie: Cuando esta apoyado de pie, el nio de 4 meses carga peso en sus piernas extendidas (fig. 4.29). Las piernas estn mas aducidas de lo que estaban a lo 3 meses, y el bebe toma mas control del peso. El bebe ahora puede mantenerse de pie cuando se le sostienen solo las manos (fig. 4.30). El nio de 4 meses parece ajustarse mejor a la posicin completamente erecta que a la posicin sedente. Esto podra deberse al patrn de total extensin de la posicin bpeda, como opuesto a la accin combinada de extensin y flexin necesaria para sentarse. Sin embargo, la actividad extensora total hace que estar de pie sea una posicin bastante esttica para el nio de 4 meses. Cabeza: El control de cabeza es mejor de pie que sentado, posiblemente porque el tronco es mas estable debido al aumento de la extensin. La extensin de cabeza es aun el movimiento mas dominante (fig. 4.29), pero la flexin con la barbilla ligeramente adentro es posible (fig. 4.30). esta accin de los msculos flexores de la cabeza ayuda a elongar el cuello posterior. Tronco: El tronco esta extendido asimtricamente con una ligera lordosis lumbar (fig. 4.30) y un aumento en el rango de extensin de cadera. La caderas, aunque flectadas, estn casi en lnea con los hombros. El aumento en la extensin de cadera se debe al aumento en la actividad de los extensores de cadera (glteo mayor) y a la aumentada pero limitada movilidad del psoas iliaco. A medida que las caderas llegan a extenderse mas, el psoas iliaco esta alongado, extendiendo la columna lumbar e inclinando la pelvis hacia delante, contribuyendo as a la lordosis lumbar. El trono es bastante esttico de pie, con la extensin siendo el nico componente observado. La rotacin de tronco y la flexin no se ven a los 4 meses.

EESSs: Las cinchas de los hombros y los brazos de los nios de 4 meses estn acoplados al sistema postural de pie. Cuando el tronco del bebe es sostenido, la escpula se aduce y el humero se abduce, reforzando la extensin de tronco (fig. 4.29). Cuando se sostienen las manos del bebe, se mantienen una ligera aduccion escapular aun cuando el humero comienza a flectarse (fig. 4.30) Los codos usualmente estn extendidos cuando el bebe es sostenido del tronco (fig. 4.29). Cuando las manos del bebe son sostenidas, se incrementa la flexin de codo (fig. 4.30). Las muecas estn ligeramente extendidas y los dedos relajadamente flectados. Cuando las manos son sostenidas, el nio de 4 meses reacciona con agarre voluntario. El agarre parece incrementar la actividad flexora en la extremidad superior completa. De acuerdo a estudios de EMG reportados por Brunnstrom (1979), el bceps se contrae automticamente cuando se empua fuertemente la mano. El aumento de la habilidad del bebe para flectar el codo permite a la mano ser llevada hacia la boca mientras el bebe esta de pie (fig. 4.30), mas que la boca hacia la mano. EEIIs: La extensin de las extremidades inferiores se consigue primariamente a travs de una fuerte contraccin del cuadriceps. La movilidad en la extensin de cadera ha aumentado, y podra estar comenzando la contraccin activa de los extensores de cadera (glteo mayor). Los pies estn planos en el piso, los tobillos dorsiflectados. La aumentada flexin de cadera contribuye a la lordosis lumbar debido a que el psoas iliaco esta alongado. Las caderas estas mas aducidas de lo que estaban a los 3 meses, pero la rotacin externa esta aun presente. Adems de la tensin de los tejidos blandos para la rotacin externa, la contraccin del glteo mayor puede contribuir a la rotacin externa de cadera. La extensin de rodilla es activa, pero parece haber una respuesta total (casi bloqueada). Cuando las rodillas no estn totalmente extendidas, el bebe colapsa hacia la flexin. Esto indica una respuesta todo o nada del cuadriceps, o un bloqueo biomecnico de la rodilla en extensin mas que una accin graduada del cuadriceps. Los tobillos permanecen dorsiflectados con los pies planos sobre el piso. Los pies estn pronados (dorsiflectados, abducidos, evertidos). La flexin de los ortejos, que podra ser la responsable de estimulacin tctil y propioceptiva, se observa usualmente. Tambin podra ser un intento del bebe de reforzar la estabilidad muscular en la extremidad inferior. Se acompaa de actividad sinrgica en otros msculos de la extremidad inferior. Esta estabilidad distal podra ayudar a compensar la falta de estabilidad proximal en el tronco y las caderas. QUINTO MES Durante el 5 mes, el beb usa la simetra, la orientacin en la lnea media y la coordinacin de los 2 lados del cuerpo desarrollada durante el 4 mes para producir movimientos voluntarios, asimtricos, disociados y recprocos. El beb usa la estabilidad proximal para trasladar el peso en las extremidades superiores y para alcanzar estando en prono.

El control antigravitatorio extensor contina para aumentar en el tronco y las caderas (pivote-prono) y el control antigravitatorio flexor contina para aumentar en la cabeza y el tronco (pies a la boca). Estos movimientos en el plano sagital son, entonces, balanceados entre s. El aumento del balance en el plano sagital permite el desarrollo de la flexin lateral (plano frontal) en la cabeza, cuello y tronco. Esta activacin muscular facilita la movilidad adicional en la columna y entrega las bases para las reacciones de enderezamiento del cuerpo, reacciones de equilibrio y los movimientos diagonales (plano transversal). El control y el enderezamiento de la cabeza han mejorado significativamente. A los 5 meses puede enderezar la cabeza en prono con extensin, en supino con flexin cuando las manos son sostenidas y tenderse de lado transitoriamente con flexin lateral. Estas reacciones ilustran el desarrollo de control muscular en la cabeza, tronco y la maduracin de las reacciones vestibulares y pticas de enderezamiento. La movilidad en la columna cervical y torcica va aumentando, por lo tanto los movimientos de la cabeza tienen un efecto ms sutil en el cuerpo y en el cambio de peso que en los meses previos. Los movimientos de la cabeza son ms disociados de los movimientos del tronco, un precursor del control normal completo de la cabeza. El aumento de control proximal (tronco y hombros) permite un mejor uso y control de las articulaciones distales en el espacio. El beb ahora puede visualizar directamente el alcance en supino, prono y al permanecer sentado con ayuda. El alcance es bastante coordinado y el beb puede usar el agarre palmar en los juguetes. La manipulacin y transferencia de un juguete ocurre ocasionalmente. El beb puede explorar un juguete con los ojos y llevarlo a la boca para morderlo. Las extremidades inferiores se estn volviendo ms activas y mviles. Tanto la flexin como la extensin activas de cadera han aumentado, pero a los 5 meses no puede todava alternarlas fluidamente. La flexin y extensin de rodillas aisladas han aumentado su control antigravitatorio, pero nuevamente el beb todava no puede alternarlas fluidamente. Las extremidades inferiores pueden activarse ahora asumiendo posiciones disociadas o asimtricas, en supino y prono. Estas posiciones causan y/o son causadas por los movimientos laterales y rotacionales en la pelvis y, stos, estimulan la actividad muscular de los oblicuos abdominales. En supino, el aumentado uso de la flexin antigravitatoria es evidente. A los 5 meses lleva activamente los pies a la boca y con ambas manos alcanza uno de sus pies cuando el pie est cerca del pecho. La flexin elonga los extensores de cabeza, columna y cadera. A los 5 meses puede tambin flectar la cabeza y elevarla desde el supino cuando es agarrado con las manos del examinador. La flexin de los hombros con aduccin y extensin de codo permite al beb desde el supino alcanzar hacia arriba un juguete o una persona como anticipacin a ser tomado. A los 5 meses puede girar activamente desde supino a tendido de lado. La accin es iniciada con flexin total asimtrica, similar a la de los 4 meses, pero cuando el beb tendido de lado alcanza, la simetra cambia a asimetra. La pierna ms baja se extiende mientras que la pierna superior permanece flectada y el beb momentneamente endereza lateralmente la cabeza (flexin

lateral contra la gravedad). El beb entonces, puede quitar la cabeza de la superficie de apoyo pero manteniendo la posicin asimtrica de las piernas. En prono, el bebe de 5 meses usa extensores y flexores para elevar el cuerpo y para soportar peso en los brazos extendidos. El beb tambin usa el aumentado control proximal para trasladar el peso en los antebrazos y alcanzar funcionalmente un juguete. Este traspaso de peso ms maduro es iniciado en la cintura escapular y ocurre previo al alcance, liberando as la mano del lado facial para alcanzar. El traspaso de peso estimula una reaccin en la cabeza. Previamente, el movimiento de la cabeza causaba el traspaso de peso. Si la respuesta en la cabeza y el tronco es marcada, la pelvis tambin har flexin lateral en el lado sin peso y seguirn reacciones asimtricas en las extremidades inferiores. A pesar de que la disociacin de las extremidades inferiores puede ocurrir como parte de esta secuencia, puede tambin ocurrir independientemente y facilitar las reacciones plvicas y lumbares. A los 5 meses, el beb puede combinar componentes extensores y traslado de peso en las extremidades para girar desde el prono al supino. Inicialmente, el giro es una prdida de control en vez de un acto de control. Esto usualmente asusta al beb y, por lo tanto, no es practicado voluntariamente. Cuando es halado para sentarlo, a los 5 meses puede flectar activamente y levantar la cabeza mientras es sostenido por las manos del examinador. Los flexores de codo, no los aductores escapulares, ahora asisten el halamiento. Los abdominales se contraen para estabilizar el trax y la pelvis, mientras que en las extremidades inferiores se flectan las caderas, rodillas, y tobillos. La extensin de rodilla con flexin de cadera es ocasionalmente vista cuando el beb es halado para sentarlo, lo que muestra una reaccin ms madura. A los 5 meses usa la estabilidad posicional para sentarse independientemente. La posicin de anillo de las extremidades inferiores entrega una base de apoyo amplia, estable para la pelvis y la columna. El beb puede ser capaz de sentarse sin ayuda momentneamente al inclinarse hacia delante desde la cadera y aduciendo las escpulas. Inclinarse hacia delante permite al beb usar los extensores para enderezar el cuerpo y estabilizar el tronco. El beb puede agregar mayor estabilidad a la posicin al apoyarse adelante con los brazos extendidos. La aduccin escapular y la extensin de brazos apoyados, son mtodos en los cuales los brazos son usados como parte del sistema postural. Cuando es ayudado a estar sentado, el beb puede liberar los brazos del sistema postural y usarlos ms funcionalmente. A los 5 meses, puede alcanzar y agarrar un juguete usando un agarre palmar y llevrselo a la boca en vez de llevar la boca al juguete, como a los 4 meses. A los 5 meses toma casi todo el peso en las piernas cuando es colocado de pie. El control de la cabeza y el tronco ha mejorado y las piernas estn ms alineadas con el cuerpo. Las extremidades superiores son liberadas del sistema postural a medida que el control de tronco aumenta. Los brazos estn comenzando a volverse ms funcionales cuando est de pie. Sin embargo, estar de pie es todava una postura esttica. A los 5 meses, el beb es ms exitoso cuando procura interactuar con el ambiente. El aumento de control de las manos, le permite al nio tomar un juguete pequeo o agitarlo y sacudirlo o golpearlo. Al beb tambin le gusta

apretar juguetes que ajusta dentro de su mano y stos pueden ser llevado a la boca. El control de los brazos esta todava desarrollado pobremente, por lo tanto los juguetes que entregan la mayor entretencin son los que proporcionen causa-efecto, pero que no se muevan lejos. El esquema de juego del beb consiste primariamente en asir, morder, golpear y sacudir. El beb repetir los movimientos de una actividad entretenida y practica las estrategias de resolucin de problemas en relacin con la mejor interaccin y la exploracin del juguete. La experimentacin contribuye al desarrollo de movimientos del beb dirigidos a una meta. Ejemplos de juguetes para esta edad incluyen sonajeros, juguetes que se aprieten, juguetes para succionar y pelotas sonoras. Supino: En supino, a los 5 meses hay una mejora marcada del control antigravitatorio de la cabeza, cuello, hombros, abdominales y flexores de cadera, y extensores de codo y rodilla. La simetra es an posible, pero est mezclada con actividades voluntarias asimtricas. El control de las extremidades superiores ha aumentado suficientemente como para permitir el comienzo de una interaccin ms funcional de brazos y manos con el ambiente. Las extremidades inferiores tienen ms movilidad y control que los que tenan a los 4 meses. A los 5 meses puede llevar el pie a la boca y las manos al pie, usando el control de las extremidades superiores e inferiores (figura 5.1). Esto permite al beb continuar con el desarrollo del conocimiento de su cuerpo a travs de la exploracin de su cuerpo y la estimulacin tctil. Cabeza Cuando el beb ocupa la flexin en supino, la cabeza se flecta. Para esto utiliza los flexores de la cabeza y cervicales, con lo que elonga los extensores de cabeza y cervicales (figura 5.3). La elongacin de los extensores es exagerada a medida que aumenta la flexin de cadera y la elevacin de las nalgas (figura 5.1). El beb todava puede rotar y extender la cabeza incluso desde esta posicin muy flectada. El control ocular ha mejorado debido al mejor control de cabeza. Los movimientos de los ojos se estn volviendo disociados de los movimientos de cabeza. Los ojos usualmente pueden seguir un objeto sin el movimiento de la cabeza (Inatsuka 1979). Los ojos usualmente pueden seguir a las manos durante la exploracin del cuerpo, realzando el conocimiento del cuerpo. La coordinacin ojo mano ha mejorado y la visin ahora es usada para guiar la fase final del alcance y el agarre (von Hofsten 1990).

Tronco
Durante la flexin (figura 5.1), los abdominales entregan estabilidad a la pelvis y posteriormente la inclinan activamente. Cuando la pelvis es estabilizada, los flexores de cadera se pueden contraer ms eficientemente. La fuerza de los abdominales ha aumentado desde el 4 mes, provocando que las nalgas sean levantadas ms lejos de la superficie durante el juego mano-a la

boca. Cuando el recto abdominal se vuelve ms fuerte y tira el pubis ms cerca del esternn, los extensores espinales son frecuentemente elongados. Es importante notar que en esta posicin flectada, la espalda (especialmente la columna torcica) no es ciftica sino que permanece extendida. (figura 5.1). Los oblicuos abdominales son activados en supino cuando el beb lleva manos y pies juntos sobre el pecho y cuando flecta las piernas lejos de lado a lado. Los oblicuos llevan las piernas de vuelta a la lnea media y ayudan a mantenerlas ah. El tronco no seguir movindose simtricamente como una unidad completa. (De acuerdo a Kendall, Kendall y Wadsworth (1971), los oblicuos abdominales se activan sinergicamente con el pectoral mayor).

EESSs

Alcance
El alcance en supino es ms refinado y muestra un aumento en la coordinacin ojo-mano. Von Hofsten (1990) report que los infantes de 5 meses usan la visin para hacer ajustes preparatorios gruesos para la orientacin de la mano. Esta preparacin es hecha previa o tempranamente en el alcance. Von Hofsten tambin report que algunos infantes de 5 meses ajustan la orientacin de la mano durante el acercamiento. Sin embargo, esto es ms comn a los 6 meses. Estos hallazgos continan sugiriendo que la visin influencia y gua los patrones de alcance y agarre desde el perodo neonatal. La visin podra operar originalmente a modo de retroalimentacin (feedback) al entregar una meta para la mano y guiando los ajustes de la mano cuando sta se encuentra en el campo visual. La visin tambin puede empezar a operar a modo de anticipacin (feedforward) (por ejemplo, incitando ajustes de la mano antes de que el alcance haya empezado o mientras est ocurriendo). El beb usa un acercamiento de extremidades superiores bilateral simtrico (figuras 5.2, 5.3). Lo ms predecible es que el alcance con las extremidades superiores bilateral coordinado, ocurre cuando el beb alcanza al cuidador como anticipacin a ser tomado. Esta reaccin es ms estimulada cuando el cuidador le ofrece las manos al beb. A los 5 meses, puede alcanzar las rodillas, la parte baja de las piernas y los pies cueste lo que cueste, si durante la flexin en supino son aducidos o abducidos. La flexin y aduccin de hombros, ocurren debido a un mejor rango y con ms control. La extensin de codo durante la flexin de hombro ha aumentado tambin. El aumento de la aduccin de hombro permite al beb alcanzar sobre la lnea media. A los 5 meses durante el alcance, usa pronacin de antebrazo, extensin de mueca y extensin de dedos, pero el antebrazo est comenzando a rotar cuando el beb sostiene su pie o su pierna (figura 5.1). La rotacin del antebrazo (figura 5.1) es facilitada al menos en parte, por el uso y posicin de la mano del beb. Corbetta y Mounoud (1990) reportaron que los infantes usan la informacin visual y tctil sobre los objetos, para desarrollar control de sus brazos y manos. Entre los 3 y los 6 meses, los infantes orientan sus manos en direccin a la fuente de estimulacin tctil. Por

lo tanto, cuando a los 5 meses alcanza con sus manos sus pies, la informacin tctil y visual est siendo usada para ajustar el brazo y la mano para el agarre. Estos ajustes refuerzan el proceso de desarrollo distal-a proximal. Posteriormente, el deseo del beb de poner la mano en el pie o pierna influencia al prximo en la cintura escapular. A los 5 meses, emplea el aumentado control muscular en la cintura escapular y en las extremidades superiores y la coordinacin ojo-mano para alcanzar y agarrar juguetes (figura 5.2 a 5.4). Durante estas actividades, el beb puede intentar reforzar la estabilidad del cuerpo completo cruzando los tobillos o piernas (figura 5.4) o presionando los pies juntos. Las extremidades inferiores ya no seguirn reproduciendo el movimiento de las extremidades superiores durante el alcance, como ocurra a los 4 meses. El control antigravitatorio de la extensin de codo del beb ha aumentado evidentemente desde el 4 mes. El trceps aparece para trabajar en sinergia con los msculos de la cintura escapular. La pronacin de antebrazo es todava dominante. La rotacin neutral de antebrazo, observada cuando el codo est extendido (figura 5.2) puede ser atribuida a la rotacin externa de hombro, en vez de a la supinacin activa. El control de hombro y codo desarrollado y utilizado en el alcance en supino es usado tambin en prono con los brazos extendidos soportando peso. Las muecas se extienden durante el alcance. Los dedos se extienden en la articulacin metacarpofalngica pero permanecen flectados libremente a distal (figura 5.2). La extensin de mueca puede tener an un efecto leve de tenodesis en los flexores de dedos. A medida que las manos se acercan al juguete, los dedos se extienden en preparacin al agarre (figura 5.3, mano derecha). La flexin de mueca a menudo acompaa (y podra contribuir)a la extensin de los dedos mediante el efecto de tenodesis. El acercamiento ms comn a los 5 meses es el alcance bilateral con las extremidades superiores., pero el alcance unilateral tambin puede tomar lugar. El alcance unilateral puede ocurrir cuando un objeto es presentado al lado del beb. El alcance unilateral al otro lado del cuerpo (figura 5.7) puede provocar que el beb gire hacia un lado. Cuando alcanza hacia arriba con una mano mientras est en supino (figura 5.2) el beb usa la protraccin alrededor del hombro con abduccin escapular. Este alcance delantero utiliza la rotacin espinal con aumento de la movilidad espinal segmentaria. La movilidad espinal segmentaria es necesaria para el beb para cambiar una rotacin en bloque por una rotacin segmentario y para mayor desarrollo de los movimientos recprocos de extremidades.

Agarre
A los 5 meses, el acto de agarre es controlado tctil y visualmente (Von Hofsten 1990; Corbetta y Mounoud 1990). Los ajustes de las manos previos al agarre son controlados visualmente. Los ajustes tctiles son hechos despus del contacto. Por lo tanto, los ajustes visuales pueden considerarse que operan a modo de feedforward, mientras que los ajustes tctiles a modo de feedback. Segn Corbetta y Mounoud (1990), a los 5 meses la exploracin tctil de un objeto se produce antes que el agarre de ste. Esta informacin tctil es usada para ajustar la mano para el agarre. Sin embargo, a los 5 meses tambin

usa la visin para orientar la mano antes o durante la fase de alcance antes de que el objeto sea tocado (Von Hofsten 1990). Von Hofsten (1990) tambin reporta que la mano usualmente est abierta durante el acercamiento. En los meses previos, el beb en supino usa un apriete primitivo (agarre ulnar) para sostener momentneamente objetos que fueron colocados en la mano. Ahora, a los 5 meses, el beb ha desarrollado la capacidad de combinar un acercamiento visual directo (alcance) con un agarre voluntario palmar (Erhardt, 1984). A los 5 meses desarrolla coordinacin de la funcin proximal (control de hombro) y distal (movimientos de dedos). En el agarre palmar, los dedos sostienen objetos firmemente en el centro de la palma (Erhardt, 1984). En este agarre, la mano se usa completa y depende de movimientos en la mueca, brazo u hombro (Elliot and Conolly 1984). La mueca puede flectarse previo al agarre (figura 5, mano derecha) en un efecto inverso a la tenodesis, el que ayuda a la extensin de los dedos. Sin embargo, la extensin de los dedos puede ocurrir tambin con la mueca extendida (figura 5.3, mano izquierda), permitiendo una flexin gruesa de los dedos sobre el objeto. La flexin de los dedos es a menudo reforzada con extensin de mueca. La abduccin del pulgar participa en el pre agarre, pero no participa funcionalmente en el agarre (Erhardt, 1984). El beb de 5 meses puede sostener una botella al alimentarse. Este agarre debe ser coordinado con una fuerte aduccin de hombro (pectoral mayor). Debido a la forma y peso de la botella, el beb necesita asistencia para mantener la botella en una posicin adecuada.

Manipulacin
Es difcil a los 5 meses manipular juguetes con las manos cuando est en supino. La inspeccin visual usualmente sustituye a la manipulacin con las manos. El beb puede flectar los hombros para llevar el juguete dentro del campo visual, pero a los 5 meses falta la estabilidad dinmica alrededor del hombro y de las extremidades superiores para mantener simultneamente la posicin y usar movimientos disociados de los dedos para mover el juguete. La manipulacin de juguetes pequeos en supino es usualmente realizada con la boca y lengua. Una vez que el juguete ha sido agarrado y explorado visualmente, el beb lo lleva a la boca para mayor exploracin de la textura, tamao, forma y otras caractersticas. En supino, morder sigue siendo el significado ms funcional de la manipulacin.

EEIIs
En el 5 mes, las extremidades inferiores no siguen imitando los movimientos de las extremidades superiores durante el alcance en supino como lo haca a los 4 meses. Los movimientos de pierna son ahora menos predecibles. Las extremidades inferiores pueden moverse con flexin (figura 5.1) o extensin (figura 5.4) simtrica. Adems, las posiciones asimtricas y los movimientos de las extremidades inferiores son tambin usadas frecuentemente (figura 5.3). Las extremidades inferiores fijan posturas que pueden ser usadas para reforzar la estabilidad durante intentos de manipulacin con las extremidades superiores (figura 5.4).

En el 5 mes, el rango de flexin de cadera ha aumentado importantemente y el alcance es casi de 180 (figure 5.1). Sin embargo, el beb todava flecta frecuentemente las piernas en 90 con aduccin y flexin de rodilla. La marcada flexin de cadera combinada con extensin de rodilla (incluso la leve) permite a los 5 meses llevar los pies dentro del campo visual sin alcance de las manos (figura 5.1) y posteriormente llevar los pies a la boca. Los contactos ojos-manos-pies y pies-manos-boca realzan el conocimiento del cuerpo del beb. Esto tambin proporciona estimulacin tctil a los pies, disminuyendo su sensibilidad para prepararlo a estar de pie (Quinton 1976,1977,1978). Aunque el control flexor antigravitatorio ha aumentado, a los 5 meses no siempre est flectado en supino. El rango de extensin de cadera (por elongacin de iliopsoas y abdominales) continua aumentando lentamente. El aumento de la elongacin muscular de iliopsoas y abdominales es demostrada por una leve disminucin de los grados de inclinacin plvica anterior durante la extensin de cadera (figura 5.4). Aunque ambas piernas pueden ser flectadas simultneamente, el beb puede jugar con ambas manos en un pie. Esto permite el movimiento en la lnea media con las manos y/o piernas. Esto tambin permite el desarrollo de la accin muscular diagonal en el tronco y provoca el traslado lateral de peso en la pelvis. La posicin fuera del centro de la pelvis necesita y facilita el aumento de la activacin de los oblicuos abdominales. La aduccin activa de cadera y la extensin de rodilla estn aumentando tambin (figura 5.4). La rotacin externa de cadera est disminuyendo, pero a los 5 meses no hay rotacin interna de cadera. El aumento de fuerza de los msculos aductores de cadera permite una alineacin ms cercana de las piernas con el cuerpo. Los msculos aductores tambin contribuyen a la extensin de cadera y a la estabilidad cadera-pelvis. A los 5 meses se empieza a demostrar una disociacin activa de los movimientos de las extremidades inferiores. Este es un paso significativo. El beb ahora puede flectar activamente una pierna mientras extiende la otra pierna (figura 5.3) y puede activamente mantener la extensin en las extremidades inferiores mientras flecta las extremidades superiores (figura 5.4). Cada una de estas acciones demuestra el comienzo de la capacidad del beb para inhibir un movimiento selectivamente, prefiriendo otro, lo cual quiere decir que el beb no seguir caracterizado por reproducciones simtricas de las actividades de las extremidades. Entonces las extremidades superiores se estn disociando de las extremidades inferiores y las extremidades inferiores se estn disociando entre s. Estos movimientos disociados son particularmente dependientes de las sinergias de tronco apropiadas y de la estabilidad muscular dinmica. Los movimientos disociados se vuelven ms controlados cuando el beb los practica frecuentemente. El rango activo de extensin de rodilla est cercano a completarse. La contraccin del cuadriceps es fuerte y el beb puede presionar activamente las piernas en el piso (figura 5.4.). Sin embargo, en la mayora de las situaciones el beb parece mantener una flexin de rodilla (figura 5.2). Las posiciones del tobillo fluctan muy poco. La dorsiflexin es todava la posicin ms dominante. La dorsiflexin de tobillo con eversin parece ocurrir fuertemente cuando las caderas son simultneamente rotadas a externo

(figuras 5.2 y 5.4). La flexin plantar activa usualmente no es vista en supino, a pesar de que puede ocurrir. Cuando es vista., usualmente es parte de un patrn de extensin de extremidad inferior completa. La flexin de los dedos de los pies puede ser vista durante perodos de esfuerzo y podra contribuir a la flexin plantar.

Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor


La flexin antigravitatoria en supino es un componente crtico en el desarrollo normal. A los 5 meses, el beb debera tener suficiente control muscular flexor y movilidad muscular extensora en supino, para llevar los pies a la boca y las manos a los pies flectados sobre el pecho. La incapacidad para hacerlo puede indicar una alteracin en el desarrollo motor. El problema podra ser resultado de fuertes extensores de espalda y/o insuficiente actividad abdominal, los que podran contribuir al desarrollo de problemas significativos. La actividad abdominal es necesaria para que el beb logre una posicin flectada y para la estabilidad dinmica del tronco anterior. La flexin tambin es necesaria para la elongacin de todos los msculos extensores desde la cabeza hasta las caderas. Si los extensores de espalda no son elongados por un contrabalance de la actividad flexora, desarrollarn fuerza y acortamiento anormales. Esto inhibe mayormente la actividad flexora antigravitatoria y prevendr la activacin coordinada y recproca de los grupos musculares flexores y extensores. La falta de control motor y coordinacin conducir a problemas en el desarrollo de los movimientos combinados e integrados de tronco, como la flexin lateral, reacciones de enderezamiento y reacciones de equilibrio. Msculos extensores de columna hiperactivados y msculos abdominales hipoactivados conducen a un pobre control motor, pobre control de pelvis y pobre estabilidad de la parrilla costal. Cada uno de estos problemas genera por s mismo problemas subsecuentes. El pobre control de tronco conduce a problemas en todos los movimientos y secuencias de movimientos. El control pobre de la pelvis conducir a movimientos compensatorios de la pelvis en todos los planos: sagital (anteroposterior), frontal (lateral) y transverso (rotacin). La pelvis continuara el movimiento con el fmur y no se desarrollar disociacin plvica-femoral. Esto necesitar movimientos compensatorios en las caderas y en las extremidades inferiores. Por lo tanto, el beb (y despus el nio) tendr problemas durante la ambulacin los que puede ir desde una pobre coordinacin hasta una incapacidad para caminar. Una estabilidad pobre de la parrilla costal (debido a una actividad muscular abdominal dbil) conduce a problemas con la respiracin, fonacin, uso de las extremidades superiores, movilidad del tronco y control de cabeza. Los abdominales son necesarios para entregar estabilidad dinmica a la parrilla costal durante cada una de estas actividades. Cuando los oblicuos abdominales no son activados, las costillas desarrollan una posicin de campana porque el diafragma las tira sin la estabilidad de los oblicuos (Kapandji 1974). El desarrollo en supino de la flexin antigravitatoria de brazos y piernas es tambin crtica y debera ser fuertemente demostrada en el 5 mes. La flexin antigravitatoria de hombros con aduccin y la extensin de codo es

necesaria para que el beb se alargue hacia el ambiente, lo explore y tenga un efecto sobre ste. La flexin antigravitatoria de los hombros tambin permite al beb explorar el cuerpo y desarrollar conocimiento de su esquema corporal. Entonces, si no se desarrolla la apropiada accin muscular, esto llevar a que reas del desarrollo se vean comprometidas. La falta de flexin y movilidad activa de cadera conducir a un desarrollo motor anormal en las extremidades inferiores. El desarrollo de los msculos ms dstales de la pierna es afectado por la movilidad y estabilidad en los msculos de la cadera. Tambin, si los pies no son explorados por las manos y la boca, no se desensibilizarn apropiadamente en preparacin para el soporte de peso.

Girando: Supino a tendido de lado


El aumento de control muscular, ms estimulacin y mejores motivaciones permiten a los 5 meses moverse del supino girando activamente a tendido de lado. El enderezamiento del cuello todava contribuye a los giros del beb para el lado (figura 5.5.). Sin embargo, el alcance de las extremidades superiores cruzando el pecho (figura 5.7) o el empuje de las extremidades inferiores (figura 5.10) puede ahora causar tambin el traslado de peso lateral, lo que permite girar. El giro de supino a tendido de lado usualmente es iniciado desde una posicin flectada simtrica, como a los 4 meses. Mientras el beb rota la cabeza a un lado, comnmente por un inters visual, el resto del cuerpo sigue como una unidad completa simtrica (figura 5.6). Una vez en tendido de lado, la simetra da paso a la asimetra (figura 5.7) mientras el beb extiende activamente la pierna de abajo mientras la pierna de arriba permanece flectada. Esto inicia el proceso de elongacin en el lado que soporta peso, lo que permite la flexin lateral antigravitatoria o, brevemente, en el lado que no soporta peso (figura 5.8). La elongacin del lado que soporta peso con flexin lateral del lado que no soporta peso, es la primera fase de la flexin lateral antigravitatoria, que es un movimiento en el plano frontal. La separacin de las piernas, cuando una est flectada y la otra extendida, tambin indica que el beb no sigue dominado por patrones de movimiento totales. En la secuencia de desarrollo, la activacin de los msculos del plano frontal parece conducir a movimientos disociados de extremidades. La flexin lateral usualmente es iniciada en direccin cefalocaudal: el enderezamiento lateral de la cabeza facilita la flexin lateral de la columna. La flexin lateral tambin puede ser iniciada en direccin caudocefalica por la disociacin de las extremidades inferiores con extensin de la nalga pierna. La disociacin de las extremidades inferiores causa la flexin lateral y rotacin de la pelvis y, posteriormente, la flexin lateral de la columna lumbar. Aunque que el beb puede responder inicialmente a la posicin tendido de lado con flexin lateral antigravitatoria activa (figura 5.8), la posicin no es mantenida debido al insuficiente poder muscular. Por lo tanto, en la tpica posicin tendido de lado a los 5 meses, las extremidades inferiores son

disociadas y la cabeza permanece en la superficie (figura 5.7). En esta posicin, el beb puede jugar fcilmente. La nueva posicin tendido de lado muestra el aumento a los 5 meses de la movilidad tronco/espinal, movilidad plvica y movilidad de las extremidades inferiores para una posicin disociada. La nueva posicin proporciona feedback desde todos los sistemas-vestibular, visual, propioceptivo y tctil-los cuales influencian el desarrollo motor posterior. La capacidad de asumir la posicin tendido de lado asimtrica es precursora del giro continuado desde el supino al prono, el cual ocurre a los 6 meses. Si la pierna de abajo no se extiende, se bloquea el giro hacia prono (figura 5.9). En las etapas, a los 5 meses podra girar desde el supino a mantenerse de lado empujndose con una extremidad inferior, hiperextendiendo la columna baja y la cabeza (figura 5.12). Aunque puede lograr tenderse de lado, el feedback sensorial mediante este mtodo es muy diferente al mtodo previo de giro. Aqu, la extensin es continuamente reforzada, y la disociacin en la flexin lateral y en las extremidades inferiores no es practicada. A pesar de que este mtodo es normal, no debera ser estimulado, y los bebs que usan exclusivamente este mtodo para girar deberan ser evaluados para estar seguros de que son capaces tambin en actividades de flexin balanceadas.

Cabeza
La cabeza rota al lado, usualmente desde una posicin levemente flectada. Una vez tendido de lado la accin simultanea unilateral (lado de arriba) de los extensores y flexores cervicales levanta la cabeza lateralmente debido a la estimulacin vestibular y ptica y al desarrollo de reacciones de enderezamiento del cuerpo en la cabeza. (Esto es discutido ms adelante en Prono y Soporte de Peso en Antebrazos).

Tronco
El tronco inicialmente responde como una unidad completa, la rotacin de la columna con la cabeza. Al mantenerse de lado, la flexin lateral de la cabeza tiene un efecto de ondulacin en la flexin lateral de tronco. A los 5 meses, la movilidad de tronco y el control muscular son muy limitados y, por lo tanto, la flexin lateral es breve. A pesar de lo breve que es la contraccin, los msculos oblicuos abdominales deben contraerse para estabilizar el trax para el enderezamiento lateral de la cabeza (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971). La flexin lateral lumbar es tambin facilitada por la disociacin de las extremidades inferiores y los oblicuos abdominales son necesarios para estabilizar la pelvis para la disociacin de las extremidades inferiores.
EESSs

La disociacin de extremidades superiores tambin es vista a los 5 meses. La base del brazo est soportando peso y, por lo tanto, funciona como parte del sistema postural. La parte de arriba del brazo puede alcanzar hacia delante e interactuar con el ambiente (figura 5.7). El alcance hacia delante con el brazo requiere la contraccin del serrato anterior para abducir la escpula mientras que los msculos del manguito rotador, deltoides y pectoral mayor

controlan el humero (Brunnstrom 1979) La abduccin escapular y la protraccin de la cintura escapular, facilitan la rotacin de columna y el traslado de peso lateral para tenderse de lado. Tendido de lado sobre el alcance, el beb puede llevar las manos juntas as como tambin las manos a las rodillas y los pies. Esto aumenta la capacidad para explorar el cuerpo y el desarrollo del conocimiento del cuerpo. En la posicin tendido de lado, el beb tambin ha aumentado la capacidad de alcanzar e interactuar con juguetes. Debido al feedback, los juguetes causaefecto (como las pelotas sonoras) estimulan al beb a practicar el giro y el alcance. La motivacin y la prctica son componentes importantes para el desarrollo motor futuro. Si la cintura escapular permanece en retraccin en supino y el serrato anterior no es activado (a menudo con en el uso prolongado de ATNR), el beb encontrar difcil o imposible girar a tenderse de lado y perder el feedback sensorial, kinesiolgico y motivacional proporcionado por esta posicin.

EEIIs
El cambio de la simetra de extremidades inferiores a la disociacin de stas es un paso mayor en el desarrollo del control motor en el beb de 5 meses. El giro es iniciado con flexin de cadera y de rodilla (figura 5.5), el cual es mantenido al tenderse de lado. Una vez tendido de lado, la extensin de rodillas y la contraccin de cuadriceps, elongan el tendn de la corva. Posteriormente la base de la cadera extiende y elonga completo el lado que soporta peso. La extensin de cadera puede ser facilitada en parte por la elongacin de los tendones de la corva cuando la rodilla se extiende. La parte superior de la pierna es mantenida en abduccin y flexin. La pelvis debe ser estabilizada por la actividad sinrgica de los oblicuos abdominales por la parte superior de la pierna en abduccin (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971). Los oblicuos abdominales entonces contribuyen al desarrollo de la disociacin de las extremidades inferiores del beb mediante la estabilizacin de la pelvis durante los movimientos femorales. Los movimientos plvicos (inclinacin, rotacin y flexin lateral) los cuales acompaan los movimientos cambiantes de las extremidades inferiores requieren movilidad de la columna lumbar y movimientos bilaterales de la articulacin de la cadera. Sin la movilidad complementaria en esta articulacin, los movimientos plvicos sern estropeados. Coexistiendo con la movilidad, los msculos alrededor de estas articulaciones deben trabajar sinrgicamente para controlar los movimientos. Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor El control de la posicin de tendido de lado es muy importante para el desarrollo del balance y la interaccin entre los flexores y extensores de la cabeza y el tronco. Al tenderse de lado, el beb puede alternar entre los componentes flexores y extensores. Cuando el beb gira adelante desde tendido de lado, son activados los msculos extensores; cuando gira hacia

atrs desde tendido de lado, son activados los msculos flexores. Sin embargo, si el beb no desarrolla un balance entre flexores y extensores, la flexin lateral no ocurre y las transiciones en los movimientos se vuelven difciles. Los bebs que inician el giro a tenderse de lado desde supino usando componentes extensores no han necesitado flectarse lateralmente en el tendido de lado. Estos bebs a menudo continan el giro a prono en vez de jugar tendido de lado. Como se vio ms arriba, el mtodo extensor (figura 5.10) puede ser usado ocasionalmente por los bebs que se han desarrollado normalmente, pero es usado ms frecuentemente por los bebs que estn teniendo dificultades en el desarrollo de la flexin antigravitatoria. Su deseo de mover y cambiar posiciones es fuerte: por lo tanto, ellos substituyen este patrn ms primitivo de extensin por movimientos de mejor calidad y feedback sensorial normal. Debido a que los patrones les sirven para realizar su objetivo (alcanzar un juguete), ellos lo repiten una y otra vez, y este patrn de giro pronto se convierte en un patrn habitual. El uso constante del mtodo de extensin ms adelante deteriora el desarrollo motor normal porque la extensin es constantemente reforzada y la flexin es constantemente inhibida. Por lo tanto, el beb no desarrollar el balance normal de los componentes flexores necesarios actividades funcionales superiores. El beb tampoco desarrollar los componentes antigravitatorios laterales necesarios para transiciones eficientes y fluidas en los movimientos y en los movimientos disociados de extremidades. El mtodo de extensin en el giro tambin estimula la mirada visual hacia arriba. Por lo tanto los patrones de giro pueden contribuir a problemas visuales (control pobre de la mirada visual hacia abajo y pobre convergencia visual).

Prono
A los 5 meses, el prono es una posicin funcional para el beb. La extensin es fuerte pero es balanceada por los componentes flexores. El beb usa la interaccin de componentes flexores y extensores durante el soporte de peso con el antebrazo, el soporte de peso con brazo extendido y el traslado de peso del antebrazo. Los infantes usan primariamente los componentes extensores para el pivoteo-prono natatorio. Los 5 meses son muy activos en prono. El beb puede hacer movimientos natatorios en la posicin pivoteo-prono, alcanzar con ambos brazos o trasladar peso y alcanzar con un brazo, trasladar peso en la pelvis y extremidades inferiores, y disociar las extremidades inferiores. El beb puede tambin girar (caer) desde el prono hasta el supino. A los 5 meses, las reacciones de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza son especialmente usadas en prono cuando el beb traslada peso lateralmente. La estimulacin tctil asimtrica que ocurre durante el traslado de peso lateral causa que la cabeza se ajuste (enderece) flectndose lateralmente lejos del lado de soporte (Twitchell 1965; OConell and Gardner 1972; Barnes, Crutchfield, and Heriza 1978). Esto ayuda a prevenir que le beb caiga hacia atrs. A los 5 meses, estn comenzando a ocurrir las reacciones de equilibrio en prono.

Soporte de peso en brazos extendidos


La actividad extensora continua aumentando en prono, incrementada por la continua maduracin de las reacciones de enderezamiento de Landeau, labernticas y pticas. El resultado es la mejora del control de cabeza, aumento de fuerza y rango en extensin de espalda y aumento de la actividad extensora de cadera. La actividad extensora en prono es complementada por el aumento de control de la cintura escapular y de las extremidades superiores, lo cual permite a los 5 meses subir y mantener los brazos extendidos, abrir la mano soportando peso (figura 5.11).

Cabeza
A los 5 meses, el control de cabeza en prono est cerca de estar completamente desarrollado. El beb puede extender, rotar, flectar y flectar lateralmente la cabeza en prono. La mayora del tiempo el beb usa la estabilidad de la cintura escapular como base para los movimientos de cabeza. La estabilidad de la cintura escapular y de las extremidades superiores ayuda a neutralizar los efectos de los movimientos de la cabeza en el tronco. Los movimientos de cabeza y tronco se estn volviendo disociados. La extensin e hiperextensin de cabeza y cuello (de cabeza y cervical) son posibles en la lnea media o fuera de la lnea media. A los 5 meses, el beb frecuentemente combina la extensin cervical con la flexin de cabeza. Esto usualmente resulta en elongacin del cuello y plegamiento de la barbilla (figura 5.15). El control aumentado en la flexin de cabeza y extensin de cuello aumenta la mirada visual hacia abajo y permite al beb visualizar apreciando los objetos cercanos al pecho y entre o en las manos durante el soporte de peso en los antebrazos. (figura 5.15). El beb puede rotar la cabeza para cada lado. Aunque ocurren traslados sutiles de peso, el aumento del control de la cintura escapular ayuda al contrabalance en los movimientos laterales (figura 5.12). El aumentado repertorio de movimientos de cabeza permite al beb aumentar el campo visual y el conocimiento visual del ambiente. El inters, bsqueda y seguimiento visual proporcionan el mejor estmulo para los movimientos de la cabeza y entonces ejercitan el desarrollo de control muscular del beb.

Tronco
La actividad extensora espinal es mas fuerte y el rango de extensin espinal ha aumentado desde el 4 mes. El abdomen bajo, pelvis y caderas son ahora el fulcro para la elevacin del tronco y para el soporte de peso en brazos extendidos (figura 5.11). La extensin en el rea lumbar puede ser exagerada debido a la activacin aumentada de los msculos extensores lumbares. La inclinacin anterior de la pelvis es disminuida por el aumento de la aduccin de las extremidades inferiores, por el aumento de longitud de los flexores de cadera y por la contraccin sutil abdominal. Las caderas ahora contribuyen al rango de extensin. A los 5 meses, el beb todava usa la posicin pivoteo-prono (figura 5.13), como componente de la reaccin de Landeau en la que la extensin de cabeza activa los extensores de espalda por el sistema laberntico (vestibular)

(Cupps, Plescia, and Houser 1976). La reaccin extensora es ms fuerte en el cuello, espalda y codos que a los 4 meses, y es combinada con ms actividad (Compare figuras 5.13 y 4.15). A los 5 meses, la posicin pivoteo-prono es descrita como natatorio debido a los movimientos oscilantes y la alternacin entre aduccin y abduccin escapular durante la extensin (figura 5.13). El aumento de la movilidad escapular durante la extensin de columna sugiere un aumento de fuerza de en los msculos erectores espinales. La aduccin escapular deja de ser necesaria para reforzar la extensin torcica en prono. La fuerza y control de tronco agregados permiten a la extremidades superiores ser liberadas del sistema postural. El movimiento natatorio causa que el beb se balancee en el abdomen, lo que ejercita los msculos extensores y estimula al sistema vestibular, aumentando ms adelante la extensin. La oscilacin tambin propociona input adicionales tctiles, propioceptivos y kinestsico. El aumento de extensin es demostrado en codo, mueca y dedos (Compare figuras 5.13 y 4.15). La abduccin de hombro tambin ha aumentado. Aunque la extensin simtrica y la retraccin de hombro son fuertes (figura 5.13), a los 5 meses puede salirse de esta posicin a soportar peso con extremidades superiores o al alcance delantero con ambas manos (figura 5.14). Segn Kapandji (1970), la flexin bilateral delantera de las extremidades superiores causa un aumento de la lordosis lumbar y activa los msculos espinales. La lordosis es ms marcada durante la flexin de hombro ms all de 150. La flexin delantera de los brazos tambin elonga el latsimo del dorso, el que posteriormente extiende mecnicamente la columna (Kapandji 1970). Debido a que el latsimo del dorso se inserta desde T7 por las vrtebras torcicas y lumbares restantes, la columna se extiende sincrnicamente cuando el latsimo del dorso es estirado.

EESSs
El mejor control de la cintura escapular y del codo permite a los 5 meses levantarse sobre los brazos extendidos. Esto implica la accin integrada de muchos componentes de movimiento diferentes. Los msculos erectores espinales extienden la espalda y levantan el pecho mientras el pectoral mayor (porcin clavicular) aduce el humero en sinergia con otros msculos escapulohumerales (el serrato anterior, trapecio superior e inferior, deltoides anterior y msculos del manguito rotador (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971; Brunnstrom 1979). El pectoral trabaja en sinergia con los abdominales. El trceps se contrae para extender el codo mientras que la mueca es biomecnicamente extendida. Los flexores de mueca y de dedos han sido elongados por la extensin de mueca durante el soporte de peso previo. Por lo tanto los dedos estn abiertos y extendidos durante la carga de peso. Cuando el beb rota y flecta lateralmente la cabeza durante el soporte de peso con brazos extendidos, ocurre el traslado de peso (figura 5.12). El peso es trasladado al mismo lado que la cabeza da vuelta (traslado de peso hacia el lado facial). Coexistente con el traslado de peso, el brazo del lado facial esta sutilmente rotado a externo y el peso es trasladado al lado ulnar de la mano, liberando los dedos radiales para el agarre. El lado craneal del hombro rota internamente y el peso es trasladado al lado radial de la mano,

elongando los msculos tenares. El traslado de peso con elongaciones alternantes y soporte de peso pueden contribuir al desarrollo de agarre en el que los dedos ulnares estn quietos y los dedos radiales estn activos. En prono, a los 5 meses puede alcanzar hacia delante los juguetes (figura 5.14). El alcance delantero a menudo parece ser precedido por una notoria retraccin de la cintura escapular (la reaccin de Landeau) (fisura 5.13). Esto podra elongar los msculos anteriores del hombro en preparacin para una contraccin eficiente. (Segn Brunnstrom (1970), la elongacin de los msculos casi siempre ocurre antes de que sea necesaria una repentina explosin de tensin en los msculos). Adems de la elongacin muscular anterior, la posicin de Landeau (pivoteo-prono) activa fuertemente a los msculos extensores del tronco y a las extremidades superiores en preparacin para usarlos como estabilizadores. La cabeza queda en la lnea media y el tronco es extendido simtricamente. En la posicin de retraccin (figura 5.3), las escpulas son aducidas y rotadas neutramente (trapecio medio). Los hmeros son abducidos y rotados neutramente (msculos del manguito rotador, deltoides medio y posterior). Los codos son extendidos (trceps braquial), y las muecas y dedos son extendidos libremente (extensor radial corto y largo del carpo y extensor ulnar del carpo). La cabeza y los msculos extensores espinales son activados fuertemente en forma bilateral y asimtrica. Desde la postura de retraccin, el beb alcanza adelante con ambos brazos, flectando y abducindolos juntos dentro o cerca de la lnea media (figura 5.14). Esto requiere movimientos de la escpula desde aduccin a la abduccin con rotacin hacia arriba y movimientos del humero desde la abduccin horizontal a la flexin delantera con aduccin y leve rotacin interna. A los 5 meses de edad, debido a que el beb ha aumentado la fuerza muscular as como tambin ha aumentado la movilidad escpulo-humeral, los brazos pueden ser flectados ms lejos hacia delante que a los 4 meses. El trapecio inferior y el serrato anterior juegan un rol importante en la flexin delantera de hombro debido a la estabilidad dinmica que entregan a la escpula para la rotacin hacia arriba. Adems, el serrato anterior abduce la escpula y el trapeco inferior baja la escpula (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971; Brunnstrom 1979). El trapecio inferior tambin juega un rol importante en agregar extensin de la columna torcica. Cuando los brazos se flectan hacia delante, el bebe puede jugar con un juguete entre las manos (figura 5.14). El beb tambin puede trasladar peso sobre una mano y levantar y alcanzar adelante con el otro brazo (figura 5.17). Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor El soporte de peso con brazos extendidos es un paso importante en el desarrollo motor. Por lo tanto los bebs a los que no les gusta el prono o que no pueden soportar peso en sus brazos en prono a los 5 meses de edad deberan ser evaluados a futuro. Las actividades de extensin en prono pueden contribuir al desarrollo del control postural del beb en la posicin vertical y el soporte de peso con las extremidades superiores puede contribuir a le estabilidad dinmica de la cintura escapular.

El soporte de peso con brazos extendidos tambin contribuye a la activacin del trceps y a la elongacin de los extensores de mueca y dedos. El traslado de peso en brazos extendidos refuerza la elongacin de los msculos intrnsecos de la mano y de los msculos tenares. Los bebs que no se levantan en el soporte de peso en brazos extendidos no reciben refuerzo de cualquiera de estos componentes kinesiolgicos. El uso constante de la retraccin de la cintura escapular en prono sin acciones equitativas, balanceadas hacia delante sugieren falta de desarrollo del control muscular balanceado apropiado en el tronco y en la cintura escapular. Sin los movimientos de los brazos hacia delante, son inhibidos el soporte de peso en las extremidades superiores y el traslado de peso. La flexin hacia delante y el soporte de peso de las extremidades superiores contribuyen al desarrollo del serrato anterior y trapecio inferior. Por lo tanto el desarrollo de estos msculos se deteriora si es que el beb no alcanza hacia adelante o no soporta peso en prono. El serrato anterior es especialmente importante en entregar estabilidad dinmica escapular. l estabiliza a la escpula durante los movimientos humerales, ayudando con disociacin escapulo-humeral y elongacin de los msculos entre la escpula y el hmero. l tambin funciona en la mayora de los patrones de alcance. Si los msculos entre la escpula y el humero no son elongados y la disociacin escapulo-humeral no se desarrolla, la escpula y el humero continan movindose como una unidad completa en vez moverse con un ritmo escapulo-humeral normal (Quinton 1976,1977,1978). Las habilidades para alcanzar son daadas, y el beb a menudo aprende movimientos compensatorios de brazo y tronco para sustituir el pobre control hombro-brazo. Cuando las habilidades para alcanzar son daadas, los movimientos compensatorios son necesarios para las habilidades de agarre y manipulacin. El trapecio inferior contribuye a la rotacin hacia arriba y la depresin de la escpula durante la flexin de hombro, y debido a su accesorio sobre las vertebras torcicas, tambin contribuye a la extensin de la columna torcica (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971). La falta de actividad o debilidad de este msculo contribuir a una pobre flexin de hombro y a una cifosis torcica. La falta de flexin delantera bilateral tambin interfiere con la elongacin normal del latsimo del dorso y su efecto en la extensin de tronco. Cuando los hombros son flectados y el latsimo del dorso se contrae bilateralmente, esto ayuda a la extensin de la columna (Kendall, Kendall and Wadsworth 1971; Kapandji 1970). Por lo tanto los bebs que no pueden flectar sus hombros sobre 90 perdern la elongacin del latsimo del dorso , que contribuye a la extensin de la columna. El resultado puede ser un aumento de la cifosis torcica.

EEIIs
Las extremidades inferiores juegan un rol en el alcance con las extremidades superiores. La fuerte extensin del tronco y el alcance delantero con ambos brazos dependen de una fuerte extensin de cadera para anclar la pelvis y entonces el tronco (figura 5.1, 5.14). Aunque las extremidades inferiores son menos activas que las extremidades superiores, estn ocurriendo cambios silenciosos e importantes.

La sutil activacin de la extensin continua en caderas, rodillas y tobillos, es aumentado por levantarse con los brazos extendidos, por la maduracin de la reaccin de Landeau y por la oscilacin en prono. La extensin combinada con la activacin abdominal ayuda a disminuir la abduccin de cadera y la inclinacin anterior de la pelvis. Los aductores de cadera llevan las piernas ms cerca juntas y en lnea con el cuerpo. Existen 5 msculos primarios de extensin de cadera. Aunque todos producen extensin de cadera, ellos tienen distintos efectos rotacionales. El glteo mayor y el bceps femoral extienden la cadera con rotacin externa (Brunnstrom 1979) (figura 5.11). Semitendinoso, semimembranoso y aductor mayor (porcin posterior) extienden la cadera con rotacin interna (Brunnstrom 1979). La extensin de cadera con rotacin interna es extraamente vista a los 5 meses de edad. Esto puede ser debido a la suave tirantez original de los tejidos en flexin, abduccin y rotacin externa de cadera. Si la rotacin interna de cadera es observada a esta temprana edad, debera conducir a futuras observaciones del beb. La extensin de cadera a esta edad, al menos en parte, es por la contraccin del glteo mayor. Los tendones de la corva tambin contribuyen a la extensin, especialmente por un efecto mecnico. Durante la extensin activa de rodilla por el cuadriceps, los tendones de la corva son estirados. Debido a que los tendones de la corva son msculos de 2 articulaciones, el estiramiento en la rodilla durante la extensin provoca movimientos en la cadera, es decir, en la extensin de cadera. Como los tendones de la corva se van volviendo elongados, este efecto de 2 articulaciones ir disminuyendo. A los 5 meses est comenzando la flexin de rodillas contra gravedad cuando las caderas son extendidas en prono (figura 5.16). Estos movimientos disociados en el plano sagital pueden ocurrir cuando el muslo es estabilizado en extensin y rotacin neutra y los tendones de la corva son suficientemente fuertes para levantar la pierna. Adems, la activacin antigravitatoria aislada de flexin de rodilla en prono requiere y proporciona elongacin de los msculos del cuadriceps (especialmente el recto femoral). La tirantez del recto femoral provocar la flexin de cadera cuando las rodilla se flecta. Anterior a esto, la flexin de rodilla ocurra como parte del patrn completo de flexin de extremidad inferior. Los tobillos estn comenzando a alternar ms entre flexin dorsal y plantar. Esta alternacin parece ser fuertemente afectada por la accin de la cadera. La flexin plantar ocurre usualmente con extensin activa de cadera (figura 5.11), y la dorsiflexin con flexin activa de cadera o de rodilla (figura 5.18). Esta respuesta del tobillo podra ser parte de una sinergia muscular total y/o resultado del estiramiento biomecnico en el msculo (La extensin de rodilla estira el gastrocnemio, el cual responde con flexin plantar).

Soporte de peso en antebrazos El soporte de peso en antebrazos es usualmente la posicin preferida a los 5 meses de edad (figura 5.15). Desde esta posicin el beb puede trasladar el peso en la cintura escapular y alcanzar juguetes con el brazo del lado facial (figura 5.17). Esto refuerza la coordinacin ojo-mano y el uso extremidad superior-mano en prono.

Durante el soporte de peso en antebrazos hay un aumento en la depresin escapular, lo que ayuda a eliminar el giro del cuello visto a los 4 meses. Esto sugiere que puede ser activado el trapecio inferior. A los 5 meses parece soportar ms peso en los hmeros que en los antebrazos. Como resultado, los movimientos de la mano son liberados (figura 5.15). Adems, el beb puede flectar los codos, rotar internamente los hombros y llevar las manos juntas mientras los antebrazos soportan peso (figura 5.16). El beb usa estos movimientos para recoger y CORRAL juguetes (Erhardt 1984). Adems del soporte de peso simtrico en los antebrazos, a los 5 meses puede trasladar peso y asumir una postura ms asimtrica. Esto permite que el beb alcance y juegue con juguetes. El soporte de peso asimtrico tambin estimula movimientos disociados de las extremidades superiores e inferiores. Un lado es usado para soportar peso mientras que el otro es libre para alcanzar e interactuar con el ambiente. Un lado continua atado al sistema postural mientras el otro es liberado desde este sistema. Debido a estas actividades disociadas, es importante para el beb trasladar peso a ambos lados. El mtodo de traslado de peso a los 5 meses es diferente que el de los 4 meses. A los 5 meses, el beb traslada el peso mediante la rotacin de la cabeza. Esto resulta en un traslado de peso al mismo lado que la cabeza dio vuelta (figura 4.16). Con el peso en el brazo del lado facial la coordinacin ojomano es inhibida. A los 5 meses, el beb puede trasladar peso a los hombros y liberar la mano del lado facial para el alcance con la coordinacin ojo-mano (figura 5.17). A los 5 meses ajusta la postura lejos desde el brazo del lado facial previo a dar vuelta la cabeza y levantar el brazo. Esto sugiere que el beb est comenzando a anticipar las consecuencias de la rotacin de la cabeza (as como el traslado de peso hacia el brazo del lado facial) y entonces hace ajustes posturales previos al traslado de peso. Esto ilustra el comienzo de la capacidad del beb para hacer ajustes posturales por feedforward. Los ajustes posturales que son hechos previos a o en sincrona con movimientos son un resultado de la informacin de feedforward (Kelso 1982). Esta capacidad para hacer ajustes posturales automticos para trasladar peso previo a los movimientos le permite al beb alcanzar in muchas direcciones diferentes. A los 5 meses para lograr este hito, debe haber suficiente fuerza y control en la cintura escapular para estabilizar el peso mientras el beb levanta el otro brazo. Como el peso es trasladado sobre el brazo, la rotacin externa de hombro y la supinacin de antebrazo son biomecnicamente facilitadas (figura 5.17). El levantamiento del brazo sin peso para alcanzar parece ser realizado con el trapecio inferior y el serrato anterior. Mientras hay un mayor desarrollo de control de hombro, el beb alcanza ms alto, provocando un mayor traslado de peso lateral. Esto conduce a un aumento de la inclinacin de cabeza, lo cual requiere enderezamiento lateral de la cabeza para llevar la cabeza de vuelta a la posicin apropiada contra la gravedad (figura 5.17). Si la estabilidad del hombro soportando peso es insuficiente o si el enderezamiento lateral de la cabeza no ocurre, el peso se trasladar demasiado rpido y el beb colapsar o rodar.

Adems de alcanzar juguetes mientras el antebrazo soporta peso, el beb puede CORRAL juguetes y empezar a explorarlos (Erhardt 1984). A los 5 meses comienza a usar la extensin activa aislada de mueca con extensin activa de dedos durante el soporte de peso en anterazos (figura 5.18). El peso en los antebrazos puede proporcionar la estabilidad desde la que los extensores de mueca puedan contraerse. Hasta este tiempo. La extensin de mueca en prono fue producida primariamente de forma biomecnica por el soporte de peso en brazos extendidos. Un vez que el beb de 5 meses ha alcanzado un juguete, ste usualmente puede ser agarrado con un agarre palmar. Como el juguete es sostenido con una mano, el beb puede tocar el juguete con la otra mano (figura 5.15). El beb tambin se est volviendo ms eficiente en prono en los movimientos de rasguar y rastrillar con los dedos. Las habilidades de manipulacin son todava muy limitadas. El beb puede tocar objetos largos o prensar los ms pequeos entre las manos cuando est estable en el soporte de peso. El beb usa los movimientos de antebrazo para moverse a agarrar un juguete. A los 3 meses en supino, los juguetes largos fueron manipulados usados los movimientos bilaterales de hombro, ahora el beb ha aumentado el control distal. Elliot y Conolly (1984) describen este tipo de manipulacin como movimientos extrnsecos de la mano: la mano es usada como un todo por el movimiento de mueca, brazo u hombro. La manipulacin es descrita como movimientos intrnsecos de la mano.

Cabeza y tronco
Como el beb practica el alcance unilateral, emerge la asimetra de cabeza y tronco (figuras 5.17, 5.19). Esta simetra se debe en parte a la presencia de la reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza. Esta reaccin facilita el traslado de peso ms maduro lo que incluye elongacin del lado que soporta el peso, enderezamiento lateral del lado sin peso (flexin lateral) y alcance del lado facial. La reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza ocurre como resultado de la estimulacin tctil asimtrica en el cuerpo (como se describi ms arriba el traslado de peso en prono). Esta estimulacin provoca que la cabeza se enderece por s misma con respecto al horizonte (Twitchell 1965; O Conell and Gardner 1972; Barnes, Crutchfield and Heriza 1978). Por lo tanto, durante el alcance unilateral en prono, el traslado de peso lateral y la estimulacin tctil asimtrica debera producir enderezamiento lateral de la cabeza con la cabeza levemente flectada lateral y rotada lejos del lado de soporte (figuras 5.17, 5.19). El movimiento de la cabeza, por lo tanto, es una reaccin de balanceo en vez de una accin con iniciativa. Como resultado, el lado craneal se convierte en el lado soportador de peso y elongado. El lado facial se convierte en el lado sin peso y flectado lateralmente. El logro de esta respuesta ms avanzada es crtico para el desarrollo futuro normal de las reacciones de enderezamiento del cuerpo, reacciones de equilibrio y los movimientos disociados entre las extremidades superiores y las extremidades inferiores. Esta respuesta de traslado de peso es la base de toda la locomocin recproca normal, incluyendo reptar, gatear, trepar y caminar.

Los movimientos de la cabeza y el tronco pueden ocurrir inicialmente como una respuesta al feedback sensorial. Esto es, el feedback sensorial sacado desde el traslado de peso causa que la cabeza y el tronco se enderecen por si mismos para el balance. En un corto tiempo, los movimientos de la cabeza y el tronco ocurrirn como parte del control de feedforward. En este caso, el enderezamiento de la cabeza y el tronco ocurrir realmente previo al traslado de peso como anticipacin del cambio de postura. La contraccin de los msculos flexores extensores de la cabeza y el cuello debe ser balanceada ara producir la flexin lateral. Cada msculo causa la flexin lateral y la rotacin cuando se contraen unilateralmente (Kapandji 1874; Cailliet 1964). Para la flexin lateral pura en el plano frontal, los componentes rotacionales de los flexores deben contrabalancear los componentes rotatorios de los extensores. Cuando la rotacin es neutralizada, ocurre la flexin lateral pura (figura 4.20). Si los extensores son ms fuertes (el que a menudo es el caso en el desarrollo temprano), la flexin lateral no ocurrir, pero la extensin aumentar y tira al nio hacia atrs (figura 5.20), como lo hizo a los 4 meses (8figura 4.18, 4.19). Los movimientos de columna dependen de los movimientos de la cabeza; por lo tanto, si la cabeza reacciona con extensin, la columna tambin se extender. La respuesta cabeza-cuello es facilitada por los sistemas vestibular, ocular y el propioceptivo del cuello. La flexin lateral del tronco ocurre en sincrona con la flexin lateral de la cabeza y el cuello si el beb tiene la fuerza suficiente en los msculos del tronco y suficiente movilidad articular. Esta movilidad debera haber sido practicada en los meses previos y por actividades motoras tempranas. La elongacin bilateral del latsimo del dorso mediante la flexin delantera de ambos brazos y unilateral mediante la flexin de un brazo prepara el tronco y la columna para la respuesta apropiada lateral y rotacional.

Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor


El soporte de peso en antebrazos con traslado de peso lateral para liberar la mano del lado facial para alcanzar es un paso crtico en el desarrollo motor normal. No lograr este hito puede indicar la necesidad de una evaluacin futura del beb. Esto podra sugerir que el beb no puede hacer los ajustes posturales de feedforward. Si el soporte de peso en antebrazos no se desarrolla, el beb tendr dificultades usando el alcance del lado facial en prono. El beb tambin tendr dificultades jugando en prono y puede rodar desde prono a supino. La capacidad pobre para trasladar peso en prono tambin afectar el futuro desarrollo del enderezamiento lateral de cabeza y tronco del beb. Posteriormente, si el beb no practica el enderezamiento lateral en prono, no se desarrollar la disociacin de las extremidades inferiores. Los bebs que no desarrollan la reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza estn mostrando problemas en el desarrollo motor. Los bebs que desde los 5 meses en adelante constantemente trasladan peso al lado facial y raramente trasladan el peso lejos del lado facial reciben feedback sensorial y kinesiolgico anormal para su edad. La repeticin constante de

patrones conduce al aumento de la flexin lateral del tronco y a msculos acortados en el lado que soporta el peso. La respuesta del tronco es la opuesta a la respuesta necesaria para el enderezamiento del tronco y las reacciones de equilibrio. La capacidad para trasladar el peso lejos desde el alcance con brazo demuestra la aparicin de control postural de feedforward y puede ser la base para que el futuro control postural sea desarrollado. Los ajustes posturales anticipatorios son necesarios para todos los movimientos de alcance y anticipatorios. Si el beb no puede hacer los ajustes posturales anticipatorios normales en la cabeza y el tronco, se desarrollarn los movimientos compensatorios anormales para prevenir el traslado de peso. El control pobre en el traslado de peso conduce a un desarrollo motor anormal.

EEIIs
Los tempranos intentos del beb de usar un control ms avanzado de extremidades superiores y el traslado de peso son realizadas mediante la fijacin de las extremidades inferiores en una posicin de flexin de cadera, abduccin y rotacin externa y dorsiflexin de tobillo con versin (figura 5.17). Esta postura proporciona estabilidad posicional lo que previene o controla el traslado de peso lateral. Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor Aunque el uso de estabilidad posicional durante todo el curso del desarrollo motor es normal, si es sobreutilizado o su uso no cambia indica falta de desarrollo o de uso de la estabilidad normal del tronco. Los abdominales y los msculos de la cadera son necesarios para estabilizar la pelvis, lo que estabiliza el resto del tronco. Si los msculos abdominales y de caderas no se desarrollan normalmente, las extremidades inferiores se mantienen en total abduccin para proporcionar estabilidad posicional. Una extensa abduccin o rotacin externa de piernas inhibe el traslado de peso en el tronco bajo y la disociacin de las extremidades inferiores por lo tanto su sobreuso interferir con el traslado de peso total del cuerpo, el traslado de peso en las extremidades superiores y el desarrollo futuro del control del enderezamiento lateral.

Traslado de peso en EEIIs


El traslado de peso en las extremidades inferiores y el posicionamiento disociado pueden ocurrir como parte de la reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza, o puede ocurrir independientemente. Estos movimientos indican el desarrollo de control muscular y movilidad articular en la columna lumbar, pelvis y extremidades inferiores. Las posiciones disociadas de extremidades inferiores son precursores de reptar, gateo, trepar y caminar. El aumento de la movilidad activa de pelvis es un prerrequisito de los movimientos disociados de extremidades inferiores. A los 4 meses, el beb comienza a jugar con inclinacin anterior y posterior de la pelvis (movimientos en plano sagital) en asociacin con otros movimientos del cuerpo. La pelvis estaba siendo movida y movilizada en la columna lumbar y sobre la cabeza

femoral. La inclinacin anterior-posterior de la pelvis tiene un efecto simtrico en la columna y las extremidades inferiores. A los 5 meses, el beb est desarrollando movimientos plvicos laterales (plano frontal) y rotacionales (plano transverso) adems de la inclinacin anterior y posterior. La elevacin plvica (flexin lateral) ocurre conjuntamente con la flexin lateral de columna lumbar como resultado de la contraccin unilateral del cuadrado lumbar y con ayuda de los oblicuos internos y externos del mismo lado (Kapandji 1974). Estos nuevos movimientos contribuyen a la flexin lateral y rotacin de columna, rotacin de cadera (femoral) y movimientos disociados de las extremidades inferiores. Los movimientos plvicos pueden ocurrir como un efecto ondulado de la reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza. Antes del traslado de peso, la cabeza se flecta lateralmente y rota lejos del lado de soporte. Esto incita una reaccin similar en la columna, la que estimula a que la pelvis se flecte lateralmente (movimiento en el plano frontal) y rote lejos de la superficie de soporte. Estas reacciones columna-pelvis facilitan las posiciones de disociacin de extremidades inferiores (figura 5.19). La extremidad inferior se mueve sobre extensin de cadera, aduccin y rotacin neutra, extensin de rodilla y flexin plantar de tobillo. La pierna sin peso flecta, abduce con rotacin externa en la cadera, flecta la rodilla y dorsiflecta en el tobillo. Las extremidades inferiores estn en posiciones opuestas, facilitado por los movimientos de cabeza y espinales. A los 5 meses, el beb tambin puede asumir puna posicin disociada de extremidades inferiores sin estimular reacciones de enderezamiento (figura 5.18). Esto requiere la flexin activa aislada de cadera en un lado, con extensin activa de cadera en el otro lado. Estos componentes del traslado de peso y del soporte de peso en el lado elongado con enderezamiento lateral en el lado sin peso son componentes esenciales en todas las fases y posiciones del traslado de peso y del soporte de peso normal. Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor La falta de desarrollo de disociacin de extremidades inferiores puede indicar alteraciones en el desarrollo motor. Esto puede reflejar el uso prolongado de simtrico bilateral de los extensores de espalda sin interaccin recproca de los abdominales, y resultando en una prdida de desarrollo de la flexin antigravitatoria lateral, incluyendo la falta de elevacin plvica lo que normalmente acompaa la flexin lateral de columna. La ausencia de disociacin de las extremidades inferiores y la mantencin de posiciones simtricas de extremidades inferiores provocarn problemas en el traslado de peso. El beb no ser capaz de elongar en el lado que soporta peso y a cambio mantendr el patrn primitivo de traslado de peso hacia el lado facial lo que causa flexin lateral en el lado que soporta peso. Entonces la falta de disociacin de extremidades inferiores generar el desarrollo de componentes anormales de soporte de peso y de traslado de peso, como que el tronco superior traslade peso sin traslado de peso del tronco inferior, y flexin lateral en vez de elongacin en el lado de soporte de peso.

Giro
A los 5 meses, el beb puede girar (en realidad caer) desde prono a supino. La extensin de columna y de cabeza, la aduccin escapular y la capacidad para trasladar peso en antebrazos, todo contribuye al giro. El giro desde prono a supino usa la extensin como componente primario: por lo tanto, esto ocurre antes que el giro desde supino a prono, el que usa la flexin como componente primario. Nuevamente, note que las actividades de extensin son un poco antes que las actividades de flexin. El giro desde prono a supino es inicialmente accidental porque el beb no tiene todava el control completo de hombro. Si el peso es trasladado muy lejos o muy rpido, o si los brazos no estn en una posicin para un soporte de peso controlado, el beb no puede sostener el traslado de peso y cae sobre la espalda (figuras 5.20, 5.21). El beb puede intentar recobrar el balance con el enderezamiento lateral de la cabeza (figura 5.20), pero los componentes extensores son muy fuertes, y los infantes continan girando a supino (figura 5.21). Como se muestra en la figura 5.20 y 5.21, el giro desde prono a supino es una experiencia atemorizadora para el beb. A esta temprana edad, esto representa una prdida de control y por lo tanto raramente es hecho voluntariamente. Por esta razn incluso cuando el hito de rodar desde prono a supino es realizable a los 5 meses de edad. Es raramente practicado hasta que el beb es mayor y tiene ms control del traslado de peso.

Reacciones de equilibrio
A los 5 meses de edad, el beb no tiene an reacciones de equilibrio en prono. Sin embargo, los intentos del beb para contrabalancear el giro desde prono a supino son precursores de las reacciones de enderezamiento del cuerpo y de equilibrio en prono. En los 5 meses, los extensores antigravitatorios de cuello y los extensores del tronco son todava ms fuertes que los progravitatorios de cuello y flexores de tronco; por lo tanto, la extensin se hace cargo y el beb cae hacia atrs. Cuando los flexores balancean a los extensores en prono, habr aumento de la flexin lateral de la cabeza y el tronco, permitiendo al beb enderezar el cuerpo antes de que ocurra un traslado de peso significativo. A los 5 meses, las bases de estos componentes estn emergiendo pero no completamente desarrolladas. Por lo tanto, el beb no tiene an reacciones de equilibrio en prono. Estas sern vistas en el sexto mes despus de que el beb practique los traslados de peso lateral.

Halado a sentarse
Cuando a los 5 meses es halado a sentarse, el beb usa el control flexor antigravitatorio que ha sido desarrollado en supino. Este control es obvio en la cabeza, extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores. Una vez sentado, el aumento de balance entre extensores y flexores se vuelve obvio.

Cabeza
Aunque el enderezamiento de la cabeza en supino (flexin) es ms fuerte debido a las reacciones de enderezamiento labernticas y pticas maduras, es todava incompleto. A los 5 meses continua usando la fijacin visual para reforzar la estabilidad de cabeza y an no puede levantar la cabeza en supino independientemente. Sin embargo, el beb puede flectar la cabeza y levantarla cuando agarra activamente los dedos del examinador (figura 5.22). La flexin de dedos parece ayudar a reforzar la flexin de extremidades superiores (Brunnstrom 1979), lo que proporciona estabilidad para la flexin de cabeza. El beb ahora no tiene la cabeza atrs cuando es halado a sentarse pero todava tiene los hombros elevados levemente para ayudar a estabilizar la cabeza. La flexin y levantamiento de la cabeza son logrados con simetra, por la contraccin bilateral simtrica de los flexores de cabeza, flexores anteriores del cuello, msculo ECOM y los abdominales, que proporcionan estabilidad sinrgica a la parrilla costal. Los flexores de cabeza se contraen primero para flectar la cabeza y mantener la barbilla recogida, mientras que el ECOM se contrae para flectar la columna torcica y levantar la cabeza (A los 4 meses, el beb no tena el control muscular suficiente para mantener la barbilla recogida. Por lo tanto, la contraccin de los ECOMs, extiende la columna cervical mientras que levanta la cabeza). Los abdominales se contraen como parte de la sinergia para estabilizar la parrilla costal en una posicin ms baja mientras la cabeza es flectada y levantada. La elevacin leve de hombro y de la parrilla costal ilustra la falta de total control estabilizador abdominal.

Tronco
Los abdominales (rectos abdominales, oblicuos externos e internos) se contraen fuertemente durante el halado a sentarse. Mientras estabilizan la caja torcica en una posicin ms baja, tambin estabilizan e inclinan posteriormente la pelvis, facilitando la flexin de cadera. Los abdominales se contraen en sinergia con el pectoral mayor (Brunnstrom 1979), ayudando a proporcionar estabilidad para la flexin de las extremidades inferiores y el halamiento.

EESSs
A los 5 meses, el beb puede alargarse activamente con ambas extremidades superiores (flexin-aduccin de hombro y extensin de codo) en anticipacin a ser tomado. El beb puede agarrar activamente los dedos del examinador y flectar los codos en un intento de acercarse (Segn Brunnstrom (1979), el bceps se contrae fuerte y automticamente cuando es hecho el puo). La aduccin escapular bilateral usualmente no ocurre durante las fases tempranas de halado-a sentado. Los msculos del codo, no los msculos escapulares, hacen el trabajo. La aduccin escapular bilateral, sin embargo, puede ocurrir al final del movimiento.

EEIIs
Las extremidades inferiores se flectan bilateralmente cuando los abdominales se contraen fuerte. Ocurre la flexin total de la extremidad inferiorflexin de cadera, flexin de rodilla y dorsiflexin de tobillo (figura 5.22). Esta flexin total usualmente contina hasta que el beb est vertical. Sin embargo, como el beb desarrolla ms control abdominal, de cadera y de rodilla, la extensin de rodilla comienza a ocurrir con la flexin de cadera (figura 5.23). Es ms constante a los 6 meses y ser discutido ms adelante en este captulo.

Sentado
Una vez que se logra la postura sentado (figura 5.24), el beb demuestra un aumento del balance entre los flexores y extensores. Sentarse erecto a los 5 meses es posible slo cuando las manos del beb son sostenidas (figura 5.24) o el tronco es soportado. Cuando sujeta las manos del examinador, el beb puede mantener la extensin de tronco (columna) con la barbilla recogida, los brazos flectados adelante y las escpulas abducidas (Compare figuras 5.24 y 4.25).

Cabeza
Al estar sentado erecto con manos sujetas, el beb de 5 meses tiene un buen control de cabeza. El beb puede flectar la cabeza mientras mantiene la extensin cervical y puede rotar la cabeza sin afectar el balance. La movilidad cervical ha aumentado, lo que da como resultado un menor traslado de peso durante la rotacin. El beb puede incluso enderezar la cabeza lateralmente cuando se inclina al lado al estar sujeto por la manos.

Tronco
Aunque el balance entre los flexores y extensores est aumentando, los msculos extensores de tronco son todava el grupo ms fuerte. Esto se demuestra por el uso continuo de postura inclinada hacia delante. Inclinado hacia delante elimina la necesidad de accin abdominal y usa los msculos extensores. La teora biomecnica de que el cuerpo se desva en direccin al msculo dbil, eliminando la necesidad de accin del grupo muscular (Brunnstrom 1979), es til para analizar los msculos del tronco y desarrollo motor, activacin y balance. Aunque el tronco est erecto y el beb es manteniendo peso en las tuberosidades isquiticas, la columna no est completamente extendida (figura 5.24). La actividad muscular extensora simtrica es vista en los msculos de columna cervical y torcica. La columna lumbar es notablemente ciftica debido a la falta de actividad de los msculos extensores. La pelvis es perpendicular. A los 5 meses de edad tiene slo en la columna una mnima movilidad rotacional y lateral cuando est sentado. Los msculos del tronco an se contraen con simetra bilateral para proporcionar estabilidad con mnima movilidad. Esta mnima movilidad, junto con la posicin aumentada de aduccin

de las extremidades inferiores, puede dar como resultado que el beb caiga lateralmente o hacia un lado. Esto no era real a los 4 meses.

EESSs
Cuando el beb sostiene con las manos, la activacin muscular flexora es reforzada y balancea la activacin muscular extensora. Cuando el agarre con la mano se saque, el beb aducir las escpulas para estabilizar y caer hacia atrs.

EEIIs
Cuando la pelvis es perpendicular a la superficie de apoyo (figura 5.24), las piernas son mantenidas en flexin de caderas, leve abduccin y rotacin externa, con flexin de rodilla y dorsiflexin de tobillo. La posicin pelvis-fmur provoca elongacin de los tendones de la corva y su origen y entonces aumenta la flexin de rodilla. La dorsiflexin de tobillo no cambia.

Sentado con apoyo


Cuando se coloca sentado, el beb de 5 meses puede sentarse sin apoyo brevemente al apoyarse adelante en las extremidades superiores extendidas (figura 5.25). Las extremidades superiores son entonces unidas al sistema postural. A los 5 meses continua inclinndose adelante usando los extensores cervicales y torcicos para enderezar el cuerpo. La movilidad en flexin de cadera y la falta de resistencia de los extensores de cadera tambin contribuye a la postura cada vez ms erecta.

Cabeza
A los 5 meses sostiene la cabeza erecta y firme durante el sentado con apoyo de extremidades superiores. El beb tambin puede activamente extender, rotar y flectar la cabeza sin desbalancearse. Esto le permite al beb ser activo en el alcance visual y buscar abajo, arriba y al lado. En los meses previos, los msculos de la cabeza y oculares eran ntimamente involucrados con la estabilidad en vez de con funciones.

Tronco
Los msculos del tronco (extensores de columna) son muy activos cuando el beb est sentado con apoyo en las extremidades superiores, haciendo aduccin escapular innecesaria de reforzar. Los msculos erectores espinales cervicales y torcicos se contraen bilateral y simtricamente para enderezar la cabeza y el tronco y prevenir el colapso hacia delante. Los msculos anteriores del tronco (abdominales) no son activos durante esta fase de sentado. Esto es compensado por la inclinacin anterior del tronco.

Los msculos extensores de cabeza, cervicales y de columna torcica son activos en sentado (figura 5.28). La columna lumbar est todava flectada. La pelvis est neutra, sin inclinarse ni hacia anterior ni hacia posterior. El peso es llevado a las tuberosidades isquiticas. La posicin hacia anterior del tronco ocurre debido a la flexin de caderas, no a la flexin del tronco. Indicadores de posibles alteraciones en el desarrollo motor A los 5 meses, es normal para el beb asumir una flexin del tronco hacia delante cuando est sentado. Sin embargo, como el beb se va volviendo mayor, una posicin ms erecta es normal. La mantencin constante de flexin del tronco hacia delante despus de los 6 meses podra indicar un problema en el desarrollo normal de control abdominal, de erectores espinales y de msculos de la cadera. Por otro lado, la incapacidad del beb para sentarse en una posicin inclinada hacia delante a los 5 meses puede indicar tono anormal de los extensores de cadera.

EESSs
A los 5 meses de edad, el beb tiene el suficiente control muscular en la cintura escapular y en el codo para reforzar el sistema postural y proporciona estabilidad en las extremidades superiores cuando se inclina adelante al estar sentado. Cuando las extremidades superiores son usadas como parte del sistema postural, el beb puede usar ms libremente los movimientos de cabeza y de ojos. Segn Barnes. Crutchfield and Heriza (1978), el apoyo en extremidades superiores es realmente una reaccin de soporte positivo que ha mostrado un desarrollo progresivo en prono. Entonces el apoyo en brazos extendidos en sentado ocurre al mismo tiempo que el soporte de peso en brazos extendidos en prono. El apoyo en extremidades superiores requiere componentes de movimiento similares al soporte de peso en brazos extendidos. Hay activacin bilateral de los mismos componentes musculares: serrato anterior, msculos del manguito rotador, pectoral mayor y trceps braquial. El trceps puede no ser activo si los codos estn bloqueados en extensin. Las muecas son extendidas, pero los dedos con flectados libremente. Aunque los componentes de las extremidades superiores para apoyarse y para soportar peso en prono en brazos extendidos en prono pueden ser similares, Los requerimientos posturales son muy diferentes. Aunque las extremidades superiores estn siendo usadas para la estabilidad postural, el beb est comenzando a experimentar liberando una mano para alcanzar juguetes en esta posicin. Para liberar una mano, el beb debe pre ajustar la postura para asegura que el tronco y los extensores de cadera estabilizarn la postura vertical. Esto es feedforward.

EEIIs
Las extremidades inferiores proporcionan estabilidad posicional para sentarse independientemente, debido a su aumento de rango de movilidad en la abduccin y rotacin externa de cadera (figura 5.25). La posicin de las

extremidades inferiores, por lo tanto, proporciona una completa base de soporte y estabiliza la pelvis en desplazamientos notorios. En los meses previos, el beb se inclinaba hacia delante al estar sentado debido a la movilidad de flexin de cadera y a la falta de resistencia de los extensores de cadera. Sin embargo, la flexin de cadera no es tan marcada como en los meses previos debido al desarrollo de la activacin muscular de extensores de cadera. Como los extensores de cadera se vuelven ms activos, se contraen para llevar la pelvis a una posicin perpendicular y estabilizarla ah. El desarrollo de la actividad de los extensores de cadera es un paso importante en el desarrollo del sentado y sentado balanceado erecto e independiente.. Touwen (1976) not que el control de cadera est relacionado al balance sentado. Los msculos de la cadera y las posiciones femorales influencian la posicin, movilidad y control de la pelvis. Las posiciones plvicas posteriormente influencian la curva superior de la columna.

Sentado con ayuda


Al estar sentado con ayuda, las extremidades superiores del beb son ms funcionales en interactuar con el ambiente. Cuando el tronco es afirmado, el beb puede alcanzar adelante con ambas extremidades superiores flectando y aduciendo activamente los hombros mientras extiende los codos, muecas y dedos (figura 5.26). An se usa un agarre palmar primitivo (figura 5.27). Una vez que el juguete es agarrado, a los 5 meses no puede todava manipularlo o transferirlo, pero el beb puede flectar el codo, rotar el antebrazo y llevar el juguete a la boca para manipularlo ah. (figura 5.27). A los 4 meses, el beb llevaba la boca al juguete y el brazo sin el juguete imitaba la accin del que sostena el juguete (figura 4.28). A los 5 meses, cada brazo puede funcionar independientemente (figura 5.27).

De pie
A los 5 meses de edad, el beb ha aumentado el control de cabeza y de tronco al estar de pie y las extremidades inferiores toman casi todo peso (figura 5.28). A los 5 meses puede mantener la postura erecta cuando es sostenido por sus manos o por su tronco. El beb usa el aumentado control proximal para mover tilmente la cabeza y las extremidades superiores. Aunque las extremidades inferiores son bastante estticas en extensin, a los 5 meses est comenzando a alternar entre extensin y colapso de la rodilla (figura 5.28, 5.30). El beb est comenzando a usar movimientos del plano sagital para mover cl cuerpo sobre las extremidades inferiores, lo que proporciona nuevo feedback propioceptivo y kinestsico.

Cabeza
Al estar de pie cuando el tronco es sostenido el control de cabeza casi est completamente desarrollado. A los 5 meses puede extender, flectar y rotar la cabeza, usando todos los msculos que se han vuelto activos. Como en otras posiciones, los movimientos de cabeza afectan al cuerpo completo. La extensin de cabeza aumenta la extensin de columna. La flexin de cabeza elonga a los extensores de cabeza y aumenta la elongacin de los del cuello (figura 5.28). La movilidad rotacional de la cabeza ha aumentado y afecta al tronco y extremidades inferiores al estar de pie, causando rotacin de las vrtebras adyacentes.

Tronco
La extensin activa est aumentando por todo el tronco. Los msculos extensores se estn volviendo activos en la zona lumbar y en caderas, inclinndose a un aumento de la lordosis lumbar (figura 5.28). No hay actividad abdominal todava al estar de pie. Aunque la rotacin de cabeza facilita la rotacin de columna adyacente, la movilidad de rotacin de columna s todava muy limitada. Esto, sin embargo; causa un traslado de peso lateral hacia la pierna del lado facial.

EESSs
Cuando es sostenido del tronco a los 5 meses, la aduccin escapular deja de ser necesaria para reforzar la estabilidad de columna; por lo tanto, los brazos pueden caer libremente hacia los lados o en leve abduccin sin elevacin de hombros (figura 5.29). Cuando las manos del beb son sostenidas cuando est de pie, usa flexin de codos en vez de aduccin escapular para mantener la posicin. La aduccin escapular puede ocurrir si es que el beb intenta moverse mientras las manos son sostenidas. La elevacin escapular (elevacin de hombros) generalmente no ocurre, lo que sugiere contraccin activa del trapecio inferior para la depresin escapular.

EEIIs
A los 5 meses, el beb aguanta casi todo el peso en las piernas extendidas. Las piernas estn en lnea ahora con el cuerpo en los planos frontales (figura 5.29). Las caderas son aducidas y levemente rotadas a externo, y los pies son planos y estn levemente pronados y evertidos. En el plano sagital (figura 5.28), es obvio que las caderas no estn todava en lnea con los hombros. La extensin de cadera no est completa an. A medida que el rango de cadera aumenta, el msculo psoasiliaco es elongado. La falta de la elongacin completa de los msculos psoasiliaco y de los extensores lumbares activos es responsable de la aumentada lordosis lumbar. La extensin de rodilla y de columna son primariamente responsables de mantener la postura vertical (figura 5.28). Los extensores de cadera no parecen ser muy activos, entonces el beb se inclina hacia delante cuando se le da menos soporte (figura 5.29).

Aunque la contraccin de los extensores de rodilla (cuadriceps) es aparentemente fuerte, a los 5 meses est comenzando a flectar las rodillas por ese entonces eliminando la actividad extensora y colapsando en flexin (figura 5.30). Hasta ahora, el beb slo ha experimentado la flexin de las extremidades inferiores sobre el cuerpo. Este es el primer movimiento del cuerpo sobre las extremidades inferiores. Desde la posicin flectada, el beb puede re-extender las rodillas por la contraccin del cuadriceps. Los pies permanecen en contacto con el suelo. El beb est experimentando con la nueva capacidad de alternar entre contraccin y liberacin de msculos especficos sin alterar los msculos del resto del cuerpo. Los movimientos abajo-y-arriba proporcionan estimulacin vestibular, propioceptiva y kinestsica, todo lo cual continuar aumentando el desarrollo motor. La actividad alternante de contraccin-relajacin del cuadriceps puede ser un precursor del rebote activo de extremidades inferiores observado en meses posteriores SPTIMO MES La variabilidad de movimientos y posiciones que un bebe se 7 meses pude adoptar es notable, as como las diferencias entre bebes de 7 meses. A esta edad los bebes son muy activos contra la gravedad rodar, pivotear, asumir la posicin de cuatro pies y la posicin de bear standing (parada del oso), tratar de gatear, llegar a la posicin sedente y empujando para sentarse. A este punto, muchos bebes son capaces de traer cosas hacia ellos y explorar sus cuerpos. Las diferencias en actividades motoras entre bebes de 7 meses son mucho menos obvias. Ahora el bebe posee mas incentivo, deseo y capacidad de moverse en el ambiente para mantener juguetes y personas, para explorar el ambiente, o solamente para experimentar movimientos del cuerpo. Es por esto, que la notable diferencia en habilidades de los bebes en esta edad esta probablemente relacionada tanto con la motivacin y progreso motora (habilidad motora). La prctica de posiciones en el plano horizontal ha facilitado el desarrollo de movimientos anti gravitatorios en los tres planos. Ahora el bebe comienza a repetir componentes similares en posicin vertical como lo son sentado, de pie y en cuatro pies. Sin embargo, debido a la orientacin diferente a la gravedad, los componentes que fueron aprendidos en las posiciones horizontales tendrn que ser aprendidos de nuevo con diferentes sinergias posturales. En el sptimo mes, el bebe generalmente ya a aprendido a girar desde supino a prono, raramente se mantiene en supino. Jugar en supino es muy limitado para la exploracin de pequeos, livianos juguetes, tambin el juego mano-pie y manos en el cuerpo. En prono el bebe de 7 meses puede alcanzar extensin de brazos con soporte de peso, traspaso de peso en extremidad superior, carga de peso en antebrazo para alcanzar algo y extiende brazo, reacciones de enderezamiento laterales con traslado de peso en la pelvis y la disociacin de la extremidad inferior. El uso y la coordinacin de estos elementos dependen el tronco,

extremado control y motivacin del bebe. Casi simples estos componentes estn expresados cuando el bebe se encuentra en actividades de pivote. Aumenta el control de tronco y de la articulacin de la cadera( pelvisfemoral), esto permite al bebe poder estar en cuatro pies, balancearse en esta posicin y luego poder gatear. Aunque algunos bebes de 7 meses como lo son los bebes con bajo tono o muy grandes, se empujan atreves del suelo arrastrndose en el estomago en ves de asumir la posicin de cuatro pies. Debido al aumento en el control motor el bebe de 7 meses puede comenzar actividades de exploracin sensorialmente del ambiente. El bebe puede comenzar a aprender sobre distancias, altura y espacios. Bebes con buen control de hombro y fuertes reaccione de enderezamiento puede pasar mucho tiempo jugando en a posicin de lado( side- lying positios). Cuando el control de hombre no es tan desarrollado el bebe jugara mas en posiciones simtricas en prono, como apoyando los antebrazos o jugara mucho mas en sedente. My pocos bebes mantienen la posicin en supino para jugar. El bebe de 7 meses esta muy involucrado en actividades como el juego. Aumenta el control de la visin y de la mano por lo que es capaz de inspeccionar los juguetes. El bebe disfruta de nuevos descubrimientos y jugar con juguetes que cambien, as tanto como objetos pequeos y objetos de la casa. Dejar caer objeto se ha convertido en uno de sus juegos favoritos. En este mes el esta aprendiendo la sentarse desde cuatro pies. Esta transicin requiere y genera gran movilidad de la articulacin de la cadera y que el fmur pase bajo la pelvis. Por lo que se requiere una dinmica estabilidad de tronco y pelvis. A los 7 meses ya se puede sentar independiente con la espalda y pelvis derechas. Debido al aumento de control de tronco y cadera, sentarse sin apoyo se ha convertidos en una posicin mas funcional para tener y manipular juguetes. Aunque el bebe todava no posee la capacidad de mantener el equilibrio o balance en esta posicin. Cuando el balance es perturbado en anticipacin, el bebe puede usar reacciones de anticipacin de proteccin con extensin. Cuando el balances esta alterado en otras direcciones el bebe reacciona con aduccin de escapula bilateral, lo que hara que el bebe se cayera de espaldas. El bebe de 7 meses continua con la extremidad inferior en posicin de flexin, abduccin y rotacin externa, lo que le provee de estabilidad posicional a la pelvis. Aunque la rodilla comienza a estar mas extendida modificando la anterior posicin anillo (ring-sitting posicin). Algunos bebes de 7 meses pueden ponerse de pie, desde la posicin de cuatro pies hasta arrodillado que aprender en el futuro. Una vez que la extremidad superior esta estabilizada puede mantener la extremidad inferior simtrica o transicin a semi arrodillado, empujar con los brazos, extender las piernas y alcanzar la posicin de pie. Una ves de pie el bebe de 7 meses todo el peso lo sustenta su parte inferior y superior del cuerpo. Usa la parte superior de cuerpo como parte del sistema postural , el bebe puede activamente realizar flexin y extensin mientras su

pie esta apoyado en el suelo. Debido al aumento del control de la extensin y movilidad de la cadera, sta ahora esta usualmente en lnea con los hombros. SUPINO Al sptimo mes la mayora de los bebes han aprendido a girar desde supino a prono. Aunque los bebes de 7 meses rara vez se mantienen por mucho tiempo en esta posicin. Jugar en supino es muy limitado ara explorar pequeos, livianos juguetes, juego manos-pie y exploracin manos en el cuerpo. El control anti gravitatorio en flexin esta completamente desarrollado y es demostrado con habilidad que el bebe levanta la cabeza independiente en supino y sustenta brevemente. Durante el levantamiento el cuello es elongado, la pera esta pega al cuerpo y los hombros estn deprimidos. Este control de flexin de la cabeza en supino requiere de sinergias adicionales como la activacin del oblicuo abdominal para as bajar y estabilizar la caja torcica para poder proveer un punto fijo de estabilizacin en donde la cabeza puede flexionarse y elevarse. La depresin de los hombros puede ser realizada por el trapecio inferior. El bebe tambin tiene suficiente control antigravitatorio e el tronco en supino para poder levantar y jugar con el pie. Desde la posicin de mano hasta pie el bebe puede soltar la pierna a un lado y luego volver a recogerla sin tener que girara hacia el lado. Este movimiento de inferior de tronco-pierna requiere la accin del oblicuo abdominal. Este control abdominal permite que el bebe use las reacciones de equilibrio en supino. Note que durante la flexin activa del tronco anti gravitatorio la espina no flexiona.(7,1) El bebe de 7 meses rpidamente sale de la posicin en supino girando. Este gira hacia e lado hasta llegar a prono. Es caracterstico de este mes la posicin de de lado acostado ( side lying) y se realiza con la fuerte flexin lateral del cuello y tronco. La marcada flexin lateral es una indicacin del balance del control muscular entre flexinextensin. La posicin acostado de lado provee un prolongado estimulo tctil de asimetra al tronco, lo cual puede producir un aumento de la estimulacin de las reacciones de enderezamiento en la cabeza. Esta posicin tambin da estimulacin a el sistema vestbular y visual por incrementar del enderezamiento lateral de la cabeza y control lateral de la cabeza. Con el aumento de las reacciones laterales se aumenta la elongacin del lado apoyado. PRONO Prono y en cuatro pies son las posiciones preferidas del bebe de 7 meses. Desde estas posiciones es ms independiente y funcional. En prono el bebe puede traslado de peso y alcanzar algo con los antebrazos apoyados y extensin del brazo. Y puede tambin traspasar el peso del tronco inferior y

pelvis y asumir una posicin de disociacin del miembro inferior.( 7,2). Tambin el bebe puede pivotear en circulo.( 7,3-7,4) En prono el bebe tiene suficiente control de tronco y control escapulo-humeral disociacin como para poder alcanzar un juguete en todas las direcciones. Al agarrar u objeto el bebe generalmente gira a un lado para jugar con el juguete y metrselo a la boca.(7,2). El bebe de 7 meses ocupa el agarre palmar radial y agarre de tijera inferior con una aduccin del dedo gordo y flexin de los otros dedos. PIVOTEO EN PRONO Durante el pivoteo amos brazos se mueven activamente en el plano frontal, alternando entre abduccin y aduccin (7,3- 7,4). La disociacin de la escapulo humeral se necesita para empujar y alcanzar movimientos. Durante el proceso varios traslados de peso son facilitados en las manos. El brazo en donde la cara rota sutilmente, mecnicamente rota al externamente, causa que el eso cambie hacia el lado ulnar de la mano. Esto librea el lado radial para realizar agarre de un juguete. Pivotear es una actividad con un propsito en el cual el bebe puede resguardar un juguete y explorara el ambiente. Pivotear no es practico para todos los bebes. Bebes que alcanzan la posicin de cuadrpedo antes generalmente no pivotean en prono. TRASLADO DE PESO EN PRONO Los bebes de 7 meses pasan la mayora del tiempo en la posicin lateral de en prono, postura asimtrica (7,2-7,5). A los 6 meses la postura simtrica es ms comn ya que le da mayor estabilidad. Posturas que se relacionan con el traslado lateral del peso son importantes porque ayudan a modificar patrones motores primitivos ms tempranamente. Estas posturas laterales proporcionan al bebe una variedad de feedback tanto vestibulares, visuales como somatosensoriales, lo que podra incrementar la actividad de las reacciones de enderezamiento y causar el aumento de la elongacin de la parte del cuerpo que mantiene apoyado (7,5). La mayora del control que se necesita para mantener posiciones laterales esta dado por una dinmica activacin de los msculos de la cintura escapular y del tronco. Los bebes de 7 meses que poseen bueno control de la cintura escapular se les puede ver en posicin de lateralizacin y asimtricos con mas frecuencia. Brazo de arriba esta libre para poder alcanzar, agarrar y manipular juguetes. Cuando el tronco tenga suficiente control como para prevenir cadas el bebe tambin podra realizar movimientos con las piernas., abduciendo la pierna que se encuentra libre (superior) y balancendola desde flexin hacia extensin (7,6). Este bebe todava no posee suficiente control de cadera como para alcanzar extensin completa de esta. En el bebe de 6 meses, los movimientos de cadera en la posicin de lado produce que el bebe se caiga de espalda (6,23-6,24).

La flexin y extensin de cadera con la pierna abducida requiere de una sinergia activa del msculo oblicuo abdominal para as poder estabilizar el tronco y la pelvis. Si el bebe no posee esta sinergia de estabilidad de los oblicuos abdominales, lo cual se ve en un desarrollo motor anormal, la abduccin de la cadera no podr ser lograda. ASUMIENDO LA POSICIN DE CUADRPEDO Durante los 7 meses el bebe esta aprendiendo como llegar a la posicin cuadrpeda desde prono. Esto es logrado gracias a la transicin desde prono hasta posicin de lateralizacin, lo que incluye reacciones laterales y flexin lateral del lado no apoyado y una elongacin del lado apoyado (7,7). Esta posicin facilita la disociacin del cuerpo superior del inferior. Desde la posicin de disociacin el bebe trasfiere el peso sobre la pierna flexionada y empuja hacia arriba para alcanzar la posicin de cuadrpedo (7,8). El bebe debe extender y empujar con los brazos mientras abduce la cadera extendida y aduce la cadera flexionada. Los msculos abductores, flexores y extensores de la cadera asisten a la pierna flexionada para evitar sobrecarga. Una ves en cuadrpedo el bebe puede balancearse hacia delatante, atrs y hacia los lados. El balanceo al principio utiliza grandes movimientos con cadas, y luego cambia a movimientos pequeos y sin cadas. El balanceo requiere de gran estabilidad de la espalada que nos permita un gran movimiento y libertada de la cintura escapular. El balanceo provee de gran estimulacin tanto vestibular, propioceptivo como kinestetico y tambin fortalece los msculos del hombro y cadera. La mayora de los momentos y control del balanceo provienen inicialmente desde la extremidad superior. La extremidad inferior asume una posicin de estabilidad que se da por una flexin, abduccin y rotacin externa. La estabilidad plvico- femoral para ser mantenida por una fuerte contraccin de los flexores de la cadera. En la fase de flexin inicial, las rodillas estn flexionadas y los tobillos estn en dorsiflexion, sugiriendo contraccin sinrgica de los flexores de la cadera, rodilla y tobillo. La marca flexin activa de cadera conduce a un inclinacin anterior de la pelvis e inhibicin de los extensores de la cadera. Como el control muscular del tronco en cuadrpedo se esta desarrollando (especialmente los abdominales), el bebe va a experimentar diferentes sinergias musculares para estabilizar a la articulacin pelvo-femoral. Como los abdominales y los extensores de la cadera se vuelven mas activos, el bebe puede ser capaz de balancearse hacia delante con un gran rango. El bebe tambin va a experimentar en lateral y diagonal traspaso de peso. Mientras aumenta el control de traslado de peso en lateral y diagonal el bebe va poder empezar gateo reciproco. El traspaso de peso a las manos en cuadrpedo contribuye al desarrollo de los arcos palmares de las manos. Segn kapandji las manos tienen 3 arcos en diferentes direcciones. El arco longitudinal va desde la mueca hasta las puntas de los dedos, el arco transverso corresponde a la concavidad de la mueca y el arco oblicuo esta constituido desde el dedo gordo hasta los la

punta de los otros dedos. Cuando recin asume la posicin de cuadrpedo el bebe se balancea inicialmente hacia delante / atrs, debido al acomodamiento de la cadera. El balanceo hacia delante y atrs en cuadrpedo facilita el desarrollo del arco longitudinal. Cuanto mas control de tronco y cadera desarrolle el bebe traspasa peso lateralmente y diagonalmente. Estas direcciones de traslado de peso contribuye al desarrollo de los arcos trasversales y oblicuos. POSICIN PARADA DE OSO (BEAR STANING) Desde cuadrpedo, el bebe de 7 meses puede empujar a una posicin de parada de oso (7,9). Esta posicin requiere de un control estable de cintura escapular y una movilidad de la extremidad inferior. Esta posicin elonga los msculos isquitibiales y gemelos. Esta es una buena posicin para trabajar con nios que tienen problemas motores, especialmente a ellos que tienen un tono elevado. ARRASTRARSE La mayora de los bebes de 7 meses asumen la posicin de cuadrpedos y gatean sobre sus manos y rodillas. Aunque algunos bebes como lo son aquellos de gran peso o los de bajo tono, usan de locomocin arrastrarse sobre sus vientres. Los componentes obvios necesarios para arrastrarse sobre el vientre es el traslado de peso del miembro superior, reacciones de enderezamiento con los cuales se pueden alternan con el lado derecho e izquierdo, el traslado de peso en pelvis y disociacin de la extremidad inferior (7,7). Arrastrase parece ser una progresin de movimiento asociada con las reacciones de enderezamiento del cuerpo (7,7). El arrastrase tienen de fondo los componentes de enderezamiento del cuerpo: traslado de peso lateral, elongacin de tronco y extensin del lado que esta apoyado, y flexin lateral del tronco con flexin de cadera del lado sin peso. Mientras el brazo sin peso avanza, el lado flexionado se elonga y se convierte en el lado de apoyo. En consecuencia el lado originalmente alongado se convierte en el lado con flexin lateral como resultado del estar sin peso, y la extremidad asume la posicin de disociacin. Arrastrase es un movimiento primitivo. Algunos bebes pueden empezar con arrasarse pero luego avanza a posicin de gateo en cuadrpedo cundo el tronco y cadera tienen suficiente control (7,8). GATEO Para muchos bebes de 7 meses, gatear sobre sus manos y rodillas es el principal medio de locomocin. Para gatear el bebe debe ser capaz de levantar el tronco del suelo y el peso debe estar en los brazos extendidos y cadera flexionada. Aunque lo elementos utilizados ac son muy similares a los usados en el arrastre en el gateo se necesita de una sinergia de estabilidad posicional diferente que para arrastrase. Ac ocurre el traslado de peso y el soporte del

peso sincronizado del mimbro superior con el inferior; por lo tanto el control sinrgico de la musculatura del tronco es necesaria. (7,10-7,11). Movimientos extremadamente reciproco, o movimiento simultaneo contra lateral de la extremidad superior e inferior (7,10), utiliza una control sinrgico diagonal de los msculos del tronco y contrarrotacin de la columna. En orden de poder realizar este movimiento controlado el bebe debe primero ser capaz de de independizar el traslado de peso de miembro inferior respecto de miembro superior. Este movimiento prepara a la columna para movimientos mas controlados. Cuando el peso es trasladado lateralmente desde una extremidad de soporte a otra, esta va acompaada de una rotacin de la columna lejos de la extremidad que se encuentra con soporte de carga. Esta rotacin se nota cuando ocurre hay traslado de peso ipsilateral en la extremidad superior e inferior. Aunque esta rotacin no es nota cuando existe traslado de peso contralateral con en gateo reciproco, ocurre en la extremidad superior e inferior. (7,10). La rotacin no es obvia y es debido a la contrarrotacin que ocurre. En contrarrotacin (7,10) la columna superior rota hacia el lado sin carga de la extremidad superior (en la foto, la derecha). La columna inferior rota hacia el lado sin carga de la extremidad inferior (izquierda). Nunca de la direccin de la rotacin se nota y es debido al balance que hay entre ellas. Segn kapandji la mxima rotacin ocurre en el disco inmediatamente antes y despus del disco T7-T8. Aunque T7 y T8 puede ser el punto pivote de la contrarrotacin. La contrarrotacin es una importante caracterstica biomecnica porque facilita el movimiento reciproco de las extremidades al gatear, arrastrase y caminar. Esto sugiere que la movilidad de la columna torcica es importante para los movimientos reciproco de la extremidad. Cuando los bebe asumen y se mueven en cuadrpedo, frecuentemente alcanzan y acarrean juguetes en las manos. El bebe usualmente agarra el juguete con agarre palmar radial con aduccin del pulgar (7,10-7,11). Cuando el gateo con juguetes en los dedos radiales, el traslado de peso es hacia el lado ulnar de la mano, lo que produce supinacin del antebrazo o rotacin externa del hombro. El trasporte de juguetes es un importante paso para el desarrollo del control de la mano. DE CUADRPEDO HASTA SEDENTE. Desde cuadrpedo, el bebe de 7 meses va a empezar a empujar hacia atrs para sentarse (7,12-7,13). Esta maniobra requiere de una gran fuerza de la extremidad superior, buen control motor, y buen control de cadera y movilidad. Por lo tanto, a los 7 meses la mayora de los bebes realizan transiciones desde cuadrpede a prono, en ves de sentarse. La transicin desde cuadrpedo a sentado es iniciado con traslado de peso lateral en el cual la extremidad inferior sin peso responde con flexin, abduccin, rotacin externa, y flexin de rodilla para que el pie esta apoyado en

el suelo. (7,12). La cabeza y el tronco responde con flexin lateral. Mientras la pierna de soporte, el bebe activamente realiza rotacin externa de cadera. (7,12 cadera Iz). La rotacin externa activa de la cadera empuja a la pelvis y al tronco hacia atrs para sentarse (7,13). El bebe mantienen la extremidad inferior sin peso en rotacin externa con el pie en el suelo y as controla la traslado de peso de la cadera (7,13). La rotacin externa activa de la pierna sin peso lleva al bebe hasta sentarse produciendo el traslado de peso de la pelvis y tronco. Como vemos la transicin desde cuadrpedo a sedente (7,12-7,13) es la transicin reversa desde sedente a cuadrpedo. (7,18-7,19). TRACCIONAR PARA SENTARSE Debido a que a los bebes no les gusta la posicin en supino, es generalmente difcil ponerlos en esta posicin para que as empujarlos para que alcancen la posicin sedente. Aunque algunos bebes algunas veces no pueden girar para salir de esta posicin, pero si puede tirar o jalar para asumir la posicin sedente.(7,14). El bebe flexiona la cabeza independiente y empuja activamente con los brazos y puede existir una ligera aduccin escapular y los hombros se elevan para as reforzar al tronco superior. Existe una contraccin de los abdominales, flexin de cadera, la rodilla comienza a extenderse, y el tobillo realiza una flexin plantar. Cuando la rodilla se extiende, los isquiotibiales se elongan. Esto puede facilitar la extensin de la cadera, lo que produce que el bebe pueda adoptar la posicin sedente.

SENTADO El bebe de 7 meses de edad tiene control suficiente de tronco y caderas para sentarse independientemente y usar sus manos para alcanzar y manipular. Aunque el control de pelvis y cadera aument, el bebe todava utiliza sus extremidades inferiores como estabilidad posicional, especialmente cuando se concentra en tares motoras finas. (fig. 7.15, 7.16) Mientras esta sentado independientemente, el nio puede alcanzar con una o ambas manos (fig. 7.15, 7.16). Cuando obtener un objeto es su objetivo principal, la estabilidad posicional es prioritario que el alcance. La estabilidad posicional todava incluye la abduccin, flexin y rotacin externa de la extremidad inferior. La prioridad del uso de la estabilidad posicional es otro ejemplo de aumento o incremento del uso del feedforward para controlar y afinar movimientos. Cuando el tronco esta estable, el nio comienza a utilizar la cintura escapular para el alcance (fig. 7.16). la estabilidad de tronco proporciona las bases con o por las cuales los msculos escapulares pueden contraerse. Posteriormente la estabilidad escapular dinmica proporciona estabilidad para los movimientos del humero. La estabilidad dinmica del humero permite

variaciones en los movimientos del codo y antebrazo. Por eso el nio puede usar ajustes del antebrazo (extensin /flexin de codo y rotacin de antebrazo) para orientar la mano a los diferentes juguetes (fig. 7.15, 7.16) El nio utiliza un agarre radio palmar para tomar un juguete con abduccin/aduccin del pulgar. Teniendo el juguete agarrado, el nio puede sacudir y golpearlo, lo que se puede observar con rotacin del antebrazo y lo transfiere de una mano a otra. El nio tambin puede retener un jugote con una sola mano y alcanzar otro juguete con la otra. Esto demuestra un incremento en la disociacin entre ambas extremidades. Ya no esta dominado por la reaccin de espejo. Al aumentar el desarrollo del control de pelvis y cadera, el nio comienza a experimentar con nuevas posiciones en sus extremidades inferiores. Esto se realiza usualmente cuando el nio no esta utilizando sus manos para inspeccionar o manipular juguetes (fig. 7.17). La posicin de las extremidades inferiores dominante de flexin, abduccin y rotacin externa de caderas, flexin de rodilla y dorsiflexin y eversin de tobillo, se modific por un aumento en la aduccin de cadera, extensin de rodillas y flexin plantar de tobillo (fig. 7.17). La base mas angosta para sentarse indica un aumento en el control postural dinmico de pelvis-cadera-tronco. El aumento en la extensin de tronco permite al bebe de 7 meses sentarse erecto con algo de curvatura lumbar (fig. 7.16). El nio posee total control de cabeza y puede mover la cabeza en cualquier direccin. Sin embargo, los movimientos de cabeza tienen un efecto en el tronco. La rotacin de cabeza causa rotacin de tronco (fig. 7.17). Inicialmente la cintura escapular y el tronco superior rotan sobre una simtrica y estable pelvis, pero cuando el nio desarrolla mayor control de tronco y caderas, todo el tronco, incluida la pelvis rotan sobre el fmur (fig. 7.17). La rotacin del tronco y pelvis sobre el fmur es un importante paso en el desarrollo, proporcionando movilidad plvicofemoral y ayudando al desarrollo del control dinmico de cadera. La rotacin de cabeza y tronco sentado causa el desplazamiento del peso hacia el mismo lado donde la cara rota (fig. 7.17). Las piernas se usan para prevenir y/o controlar el desplazamiento del peso (igual como anteriormente se utilizaban para el desplazamiento de peso en prono). Inicialmente, la posicin de las piernas en abduccin y rotacin externa impide movimientos del centro de gravedad durante la rotacin de cabeza cuando esta sentado. Luego, el desplazamiento del peso es controlado por rotacin externa y abduccin activa de la pierna del lado craneal (fig. 7.17). A esta edad, la rotacin interna de la pierna del lado craneal, la cual se ve en meses posteriores, permitir el desplazamiento del peso hacia el lado facial y har que el nio caiga hacia el lado facial. Por lo tanto, la activa rotacin externa y6 abduccin de cadera son importantes mecanismos tempranos de control para la postura estable en sentado. Esta estabilidad postural tiene que establecerse previo del desplazamiento de peso. Cuando el nio depende de una estabilidad posicional y un simtrico alineamiento de las extremidades inferiores, el tronco y movimientos de

alcance estn limitados en el plano sagital (fig. 7.15, 7.16). Cuando el control pelvicofemoral se desarrolla, el nio va a ser capaz de alcanzar mientras rota (movimientos en el plano transverso) (fig. 7.17). Sentado, el desplazamiento lateral del peso del tronco (movimiento en el plano frontal) es lo ltimo en desarrollarse. DE SENTADO A POSICIN 4 PIES Cuando la posicin sentado se establece independientemente, el bebe de 7 meses de edad inicia la transicin de sentado a prono o 4 pies. El nio realiza esta transicin moviendo el tronco y pelvis hacia delante sobre la tibia (fig. 7.18, 7.19). La pierna esta activamente metida debajo del tronco cuando el cuerpo va hacia delante. Como el peso se desplaza hacia delante sobre las manos, la pierna libre de peso se mantiene en abduccin y rotacin externa. Cuando el tronco y el brazo estn estables, la pierna sin peso se mueve hacia aduccin y oracin neutral, lo cual la alinea con el tronco. La pierna con carga de peso se mueve activamente hacia rotacin interna y extensin de cadera. El tronco permanece simtrico durante esta transicin y su mueve como una unidad en el plano sagital sobre la articulacin de la cadera (fig. 7.18). Es necesaria una marcada movilidad de la cadera, especialmente en el plano transverso (rotacin). La cadera con carga de peso mantiene una marcada rotacin externa durante esta transicin y despus una activa rotacin interna hasta una posicin neutral al completar el movimiento. La pierna opuesta esta activamente mantenida en flexin, abduccin y rotacin externa de cadera con flexin de rodilla. Esta posicin de la pierna sin carga de peso puede estabilizar la pelvis y tronco durante la transicin. Controlado alcance de las extremidades superiores y la carga de peso, estabilidad de tronco, y una marcada movilidad de la articulacin de cadera son necesarios para esta transicin a 4 pies. Simetra de tronco con movilidad de cadera es lo caracterstico del movimiento a los 7 meses de edad. El uso de la rotacin de tronco para la transicin a 4 pies se utiliza despus. Si el control de hombros, tronco y caderas no son suficientes para permitir el movimiento a 4 pies, el nio pasa a prono (en vez de a 4 pies). EMPEZANDO A PARARSE A los 7 meses, muchos nios estn comenzando la transicin ellos mismos a pararse, tirando hacia arriba (impulsndose) agarrados de muebles o personas. Desde la posicin de 4 pies, el nio gatea hacia un mueble y estabiliza el tronco bajo y el centro de gravedad, inclinando la pelvis anteriormente y fijndola con los flexores de cadera. Desde esta posicin estable, el nio puede levantar sus manos hacia el mueble y asumir una posicin de arrodillado (fig. 7.20). Luego el nio empuja hacia abajo con sus manos, extiende los codos y levanta el cuerpo (fig. 7.21). Algunos nios suben con una simtrica extensin de ambas extremidades inferiores, otros con desplazamiento de peso y asumen una posicin de semiarrodillado cuando se impulsan con sus manos. Una vez parado, el nio mantiene la carga de peso

en sus extremidades superiores mientras ajusta sus piernas debajo de la pelvis (fig. 7.21). DE PIE INDEPENDIENTEMENTE Cuando las piernas del nio estn en una posicin estable, los brazos estn libres y s vuelven mas funcionales (ya no se necesitan como estabilidad posicional). El nio comienza a tratar de estabilizase con una sola mano mientras la otra trata de alcanzar, golpear y tirar objetos (fig. 7.22). un buen juego bilateral con las manos no es todava posibles porque por lo menos un brazo lo necesita para estabilizarse. Cuando el nio alcanza un juguete o ve algo mientras est de pie, el cuerpo sigue el movimiento de la cabeza. En tempranas posiciones de pie, la rotacin de cabeza facilita la rotacin superior del cuerpo pero no la rotacin del tronco inferior. El tronco inferior, pelvis y extremidades inferiores permanecen simtricos y estables, asegurando estabilidad al centro de gravedad (fig. 7.22). La rotacin del tronco superior sobre la pelvis tambin se ve en posicin sentado pero pronto cambia, y la rotacin incluye a la pelvis y el fmur. Si el cambio de rotacin de tronco y pelvis sobre el fmur no ocurre, el nio desarrollar una movilidad anormal del tronco sobre la pelvis y un normal desarrollo plvico-femoral no ocurrir. DESPLAZAMIENTO PESO EN EXTREMIDADES INFERIORES: CRUISING Cuando el nio puede usar sus piernas para estabilizarse de pie, empieza a experimentar con el desplazamiento de peso en la pelvis y extremidades inferiores. Esta experimentacin usualmente incluye un balanceo lateral sobre el mueble o donde est afirmado. Sideward cruising es un movimiento en el plano frontal y requiere control de abduccin/aduccin de cadera. En adicin, se necesita estabilidad de las extremidades superiores y desplazamiento del peso para este nuevo movimiento en el plano frontal de las extremidades inferiores (fig. 7.23). Sideward cruising a travs de un mueble es iniciado por u desplazamiento lateral del peso en la pelvis. La aduccin activa desplaza al centro de gravedad sobre la inmvil pierna sin descarga de peso (fig. 7.23 pierna izquierda). Los abductores de cadera tienen que contraerse excntricamente y sinergsticamente con los aductores de cadera para controlar la cantidad de desplazamiento del peso. Una vez que el peso esta en esta pierna, la otra pierna esta libre para abducirse. La abduccin de cadera es usualmente acompaada por eversin de pie/tobillo. Cuando la pierna sin descarga de peso de abduce, la pierna con carga de peso tambin tiene que abducirse para mover el centro de gravedad. Cuando la pierna con carga de peso se abduce, el peso es desplazado al lado medial del pie y la pronacin aumenta. Una vez que la pierna sin descarga de

peso esta posicionada y comienza a aceptar peso, sta se aduce para mover el centro de gravedad, lo que permite que la pierna con descarga de peso quede libre y se aduzca. En crusing tempranos, el pie puede no participar en el desplazamiento del peso, pero puede permanecer pronado, con el desplazamiento del peso medialmente, durante esta actividad. (En tiempos posteriores, el traslado del peso en el pie se invierte cuando el peso es trasladado a ste, con la aduccin de cadera). El nio que es inestable durante el cruising puede doblar sus dedos gordos para aumentar el tono en la extremidad inferior y as aumentar la estabilidad. (el traslado del peso en el pie seguir un diseo similar al de la mano durante la carga de peso en la mano extendida). Aunque el bebe de 7 meses de edad puede parase solo, todava no puede bajar solo al piso. Esta actividad se realiza con una cada o cae sentado. Los bebes no se dan cuenta de la cada y esto no los detiene para pararse denuevo. Durante la transicin en el piso, el nio traslada el peso posteriormente, con una postura que se parece al sitting down. La pelvis se ubica detrs de los hombros y los pies y tobillos de mantienen un 90. SOSTENIDO DE PIE (SUPPORTED STANDING) Al tener sostenido de pie al nio de 7 meses de edad, ste soporta todo el peso en sus piernas. El nio puede ser sostenido por las manos (fig. 7.24) o alrededor del pecho (fig. 7.25). El nio tiene suficiente control de tronco y caderas para manejar este reducido soporte. MARCHA A los 7 meses de edad, la mayora de los nios intentan caminar cuando estn sostenidos de pie (fig. 7.25). La marcha hacia delante a esta edad es usualmente descrita como steppage gait. Las extremidades inferiores estn alternadamente flexionadas y extendidas mientras estn mantenidas en abduccin y rotacin externa. Una corta longitud del paso se logra en esta posicin y las piernas hacen muy poco por avanzar el cuerpo hacia delante. El nio primeramente progresa hacia delante por una inclinacin hacia delante del tronco superior y dependiendo del soporte que le de la persona hacia delante (fig. 7.25). a menudo se produce una marcada aduccin escapular y lordosis en este temprana marcha. Fotos 7.1 El control flexor anti gravitatorio en supino esta completamente desarrollado y es demostrados con la habilidad del bebe de levantar la cabeza independiente y mantenerla brevemente, en posicin supina. 7.2 En prono, puede realizar traslado de peso en la pelvis y tronco inferior y asume una posicin de disociacin de la extremidad inferior. Una vez que el bebe a tomado un juguete, este a menudo gira hacia el lado y juega en esta

posicin 7.3 El

y bebe

puede de 7

llevar meses

el

juguete

la en

boca. crculos.

puede

pivotear

7.4 Durante el pivoteo, la actividad de ambos brazo se mueven en el plano frontal, alternndose entre aduccin y abduccin. 7.5 El bebe de 7 meses con buen control de la cintura escapular frecuentemente juega de lado, con postura asimtrica. El abrazo de arriba esta libre ara alcanzar, agarrar y manipular objetos. 7.6 El bebe de 7 meses pasa la mayor parte del tiempo en prono con traslado de peso lateral, postura asimtrica. Cuando el control de tronco es suficiente para prevenir cadas, el bebe tambin jugara con las piernas. 7.7 Durante el 7 mes, el bebe esta aprendiendo como llegar de prono a cuadrpedo. Esta transicin se realiza inicialmente con disociacin de extremidad inferior. Algunos bebes comienza a trasladarse un modo mas primitivo que es arrastrarse en el vientre. 7.8 Desde la posicin de disociado, el bebe traslada el peso sobre la pierna flexionada y empuja a cuadrpedo. Cuando el control del tronco inferior y pelvis son suficientes, ocurre el gateo. 7.9 Desde cuadrpedo, el bebe de 7 meses puedo empujar hasta a posicin de parada del oso (Bear- standing). Esta posicin elonga los isquiotibiales y gemelos. 7.10 La elevacin contralateral de las extremidades requiere de una sinergia diagonal del control motor. Para gatear, el bebe tiene que ser capaz de mantener el tronco elevado mientras ocurre traslado de peso sobre los brazos extendidos y cadera flexionada. 7.11 Cuando asume la posicin cuadrpedo y se mueve en el, el bebe frecuentemente alcanza y acarrea juguetes en sus manos. 7.12 Desde cuadrpedo el bebe puede empezar a empujar hacia atrs para sentarse. 7.13 Moverse desde cuadrpedo a sentado requiere de una buena fuerza de la extremidad superior, buen control de tronco, y buena movilidad y control de caderas. 7.14 El bebe de 7 meses puede tirar para sentarse, flexionando la cabeza independiente y tirando activamente con los brazos. Existe una flexin de cadera con la extensin de la rodilla y flexin plantar de tobillo 7.15 El bebe de 7 meses de edad tiene el control de tronco y cadera suficiente para sentarse independientemente. El nio comienza a usar su antebrazo

durante el alcance bilateral. La estabilidad postural se mantiene por abduccin y rotacin externa bilateral de la extremidad inferior. 7.16 Cuando el tronco esta estable, el nio inicia el alcance desde la cintura escapular. El nio se sienta erecto lo que inicia la evidencia de una curvatura lumbar. 7.17 El bebe de 7 meses tiene total control de cabeza y puede mover la cabeza en cualquier direccin. La rotacin de cabeza causa rotacin de tronco. 7.18 El nio hace la transicin desde sentado a 4 pies, moviendo el tronco y pelvis hacia delante sobre la tibia 7.19 El bebe de 7 meses activamente mete la pierna debajo del tronco mientras el cuerpo se mueve hacia adelante 7.20 El nio gatea para sostener y estabilizar el tronco inferior y el centro de gravedad, inclinando anteriormente la pelvis y mantenindola por los flexores de cadera. Desde esta posicin estable, el nio puede levantar las manos hasta el mueble y asumir una posicin de arrodillado. 7.21 Desde arrodillado, el bebe tira o se impulsa con sus manos extendiendo las piernas y levantando su cuerpo. Una vez que el nio esta de pie, el peso se mantiene en la extremidad superior hasta que el nio ajusta sus piernas debajo de la pelvis 7.22 Cuando las piernas del nio estn e una posicin estable, los brazos estn libres de su rol estabilizador y se vuelven ms funcionales. El nio comienza a experimentar, estabilizacin con una mano mientras la otra alcanza, golpea o tira algn objeto. El tronco inferior, pelvis, y extremidad inferior permanecen simtricos y estables asegurando estabilidad al centro de gravedad. 7.23 Una vez que el nio puede usar sus piernas para estabilizarse de pie, el nio comienza a experimentar con el traslado de peso en la pelvis y extremidad inferior, lo cual usualmente incluye sideward cruising a lo largo de un mueble. 7.24 A los 7 meses de edad el bebe tiene suficiente control de tronco y caderas para soportar totalmente su pero en las piernas cuando esta afirmado de sus manos. 7.25 A los 7 meses de edad la mayora de los bebes tratan de caminar usando el steppage gait cuando estn de pie con soporte. El nio avanza primeramente con una inclinacin hacia delante del tronco superior y dependiendo del la persona que lo est sosteniendo desde el pecho para que se mueva hacia delante.

OCTAVO MES Los bebes a los ocho meses estn muy ocupados y activos explorando su entorno. Ellos pueden trasladarse hacia muchas posiciones, pero no pueden mantenerse mucho tiempo en una sola posicin. Ellos pueden gatear y moverse desde sentado hacia cuatro pies, pudiendo volver a la posicin inicial. En cuatro pies, ellos pueden empujarse de un mueble y cruzarlo. El deseo de moverse y explorar los lleva a encontrar la posicin correcta. Por lo tanto, no es inusual encontrar a los bebes escalando muebles bajos o sillas. En el proceso de moverse desde cuatro pies hacia parados, podra ser que a sta edad se detengan al arrodillarse y se pongan a jugar. Aunque hay un gran deseo de moverse y explorar de forma independiente, hay tambin un gran inters por los pequeos objetos. El bebe tiene cada vez ms destreza con sus dedos y con el pulgar para tomar objetos pequeos, manipularlos, explorarlos tanto de forma visual como tctil, llevndoselos a la boca. Al estar sentado, presenta reacciones de equilibrio y movimientos de extensin hacia los lados que lo protegen de caerse. Por lo tanto, a los 8 meses puede alcanzar varias posturas para sentarse de forma independiente y cambiar de postura sin ninguna dificultad. A esta edad puede trasladarse desde sentado hacia prono o a posicin de cuatro pies. El bebe puede rotar libremente su tronco y su pelvis, porque el tronco y las caderas se han desarrollado para realizar el movimiento. La mayora de los bebes a esta edad disfrutan y prefieren actividades de pie. Tambin les gusta cruzar alrededor de los muebles o caminar de la mano. SUPINO A la mayora de los bebes de 8 meses no les gusta estar en posicin supina. Cuando se les coloca de espaldas para cambiarles los paales o vestirlos, ellos rpidamente tratan de rodar hacia una posicin de mayor independencia funcional. PRONO El prono es una posicin verstil para el bebe de 8 meses, pero ellos usualmente no estn contentos de estar sobre su estomago y rpidamente juegan. Cuando se les coloca en prono, los bebes rpidamente se ubican en cuatro pies para as gatear o sentarse. SENTADO Aunque a los 8 meses de edad se puede usar la estabilidad posicional para sentarse, ellos no son dependientes de sta Los msculos plvicosfemorales y los msculos del tronco son suficientes para estabilizar la postura. Posteriormente, el bebe cuando est sentado experimenta y usa distintas

posiciones de sus extremidades inferiores. La variabilidad es una caracterstica importante en el desarrollo normal. La posicin de ring-sitting (sentarse con las piernas en forma de anillo) es la ms estable y usualmente es usada cuando el bebe est realizando tareas motoras finas. Ambas articulaciones coxofemorales estn flexionadas, separadas, y en rotacin externa, las rodillas estn flectadas y los tobillos estn en dorsiflexin. Cuando est implicado el esfuerzo, usualmente ocurre una extensin activa o una flexin de los dedos de sus pies, lo que indica que las piernas estn involucradas activamente en el control postural. El uso prolongado de la posicin de ring-sitting, sin ninguna variacin en la posicin de las extremidades inferiores, puede indicar un problema en el desarrollo del control de los msculos plvico-femorales. En la medida que los msculos plvico-femorales son ms eficientes en controlar la posicin sedente, el bebe disminuye la base de apoyo. Las piernas progresan hacia una postura de long-sitting, en la cual las caderas estn ms aproximadas y menos rotadas externamente, y las rodillas estn ms extendidas. Las tentativas iniciales de la posicin de long-sitting frecuentemente involucran una separacin ancha de las piernas con semi-extensin de las rodillas (fig. 8.2) cuando la postura es nueva, o cuando la actividad motora fina es intensa, el bebe puede tratar de compensar la carencia de estabilidad posicional de las caderas a travs de la flexin de los dedos de sus pies. La flexin o encrespamiento de los pies aumenta el tono y estabilidad de las extremidades inferiores. Otra modificacin de la postura de la extremidad inferior, es una combinacin del ring y long-sitting (fig.8.3). Una pierna es flectada, separada, y rotada externamente, en la articulacin de la cadera, con la rodilla flectada y el tobillo en dorsiflexin. La otra articulacin coxofemoral debe estar ms aproximada y menos rotada externamente, la rodilla, por su parte debe estar extendida y el tobillo puede estar en flexin plantar. La asimetra en las extremidades inferiores causa un desplazamiento del peso hacia la extremidad que est flectada, separada y rotada externamente. Este cambio del peso se convierte en obvio cuando el bebe se trata de mover. En la posicin de long-sitting con las rodillas derechas y la pelvis vertical requiere de movilidad de los tendones de la corva (fig. 8. 4). Cuando el cuadriceps extiende las rodillas, los tendones posteriores de la pierna o de la corva se estiran o elongan. Los bebes al practicar esta postura logran aumentar la movilidad de las articulaciones de la pelvis, cadera y rodilla. Si existe tirantez en los tendones de la zona posterior del muslo, el bebe al extender las rodillas, la pelvis se inclinar posteriormente y el tronco se flexionar. Esta postura no es normal en el desarrollo del bebe. El bebe no solo usa sus piernas para estabilizarse, sino que tambin las usa para orientar su cuerpo hacia un juguete. Los bebes a los 8 meses usan

sus extremidades inferiores para orientar su tronco en el espacio. El bebe para observar un juguete debe poder realinear su cuerpo a travs de la separacin y rotacin externa de una cadera, mientras se flecta la rodilla (fig. 8. 5). Si el juguete est fuera de su alcance, el bebe se tendr que inclinar simtricamente el tronco sobre la pierna flectada para as poder alcanzarlo (figure 8.5). La reorientacin del cuerpo le permite al bebe mover el tronco en el plano sagital cuando el nio va a alcanzar el juguete. A esta edad, este es el plano en el que existe mayor estabilidad para alcanzar objetos, que en algn otro plano. Durante este mes, el bebe frecuentemente prctica la rotacin de tronco (plano transverso) cuando est sentado. La rotacin de la cabeza causa que la columna dorsal entera y la pelvis roten sobre el fmur. La rotacin de la pelvis hacia el lado en que se est mirando es controlada de forma activa por la rotacin externa de la cadera que est hacia el lado craneal. (figure 8.6) Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor Durante los 8 meses, el control al estar sentado es una indicacin de que el bebe ha progresado en el desarrollo motor. Los bebes que no pueden sentarse solos deben ser evaluados en el futuro. La inhabilidad de sentarse puede estar relacionado a la excesiva extensin de la cabeza, tronco, y de las caderas. La estrechez de los msculos de la cadera que extienden, como es el glteo mayor y msculos posteriores del muslo, llevan a que sea ms difcil que el bebe se siente. La poca habilidad para sentarse puede estar relacionado al bajo tono, poca extensin de tronco, y pobre estabilidad plvico femoral, en cuyo caso el bebe puede inclinarse y apoyarse en los brazos para as mantenerse sentado. El apoyarse en los brazos interfiere en el correcto desarrollo de la extremidad superior. La mayora de los problemas sutiles pueden estar presentes si el bebe mantiene la postura de ring-sitting, sin poder salirse de ella. Esto sugiere que el bebe no ha desarrollado el suficiente control de tronco-pelvis-cadera para liberar las piernas del sistema postural que las mantiene con menos movimiento. La mantencin de la simetra de la postura de las extremidades inferiores limita al bebe den realizar movimientos del tronco ene l plano sagital. Si es que se realiza rotacin, la regin superior del tronco rota sobre la pelvis que se mantiene estable, convirtindose la movilidad anormal entre la caja costal y la pelvis. Los msculos diagonales del tronco, que controlan el tronco no estaran desarrollados. Subsecuentemente, el bebe tendr dificultad al realizar movimientos recprocos entre las extremidades. SENTADA LATERAL Como el tronco y la pelvis- femoral continan el desarrollo durante los 8 meses, el bebe comienza a permitir que la pierna del lado craneal comience a rotar internamente durante la rotacin del tronco (figure 8. 7). Inicialmente el control de la separacin es mantenido. Eventualmente la pierna del bebe

rotara internamente y se aproximar, para que as el bebe se siente lateralmente La sentada lateral es una posicin tradicional para la mayora de los bebes, pero no duran mucho tiempo en esta posicin. La mayora de los bebes entran y salen de esta posicin continuamente, pasando de rotacin interna a externa una y otra vez. La sentada lateral temprana provee una amplia base de sustentacin (figures 8. 8). Una pierna esta en la posicin de ring y la otra en posicin W. En la medida que el control del bebe mejora, la sentada lateral va a ir mantenindose con una base ms pequea. USO DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR El aumento del control del tronco y plvico-femoral a los 8 meses permiten sentarse en una variedad de direcciones y de distintos patrones. El bebe utiliza un agarre radial digital, oponiendo el pulgar y las llemas de los dedos (figures 8.1 a 8.3). El bebe tambin usa un agarre en forma de tijeras para tomar los objetos pequeos, aproximando el pulgar hacia el lado del dedo ndice. El nio puede manipular, trasferir y lanzar el juguete. Durante los 8 meses pareciera ser que los bebes disfrutan los movimientos de supinacin-pronacin, y los prctica con o sin juguetes en las manos (figures 8.2, 8.3). La accin dinmica de los msculos de la escpula le entrega estabilidad al humero, lo cual subsecuentemente permite estabilizar el antebrazo y as este logre realizar distintos movimientos en el espacio (figura 8.2). El bebe eso si necesita de la aproximacin del brazo para estabilizar el humero, y as realizar movimientos con el antebrazo. Los bebes a los 8 meses les gusta usar sus dedos, encontrando atractivo agarra los objetos como tijera, esto lo realiza por medio de la aproximacin del dedo pulgar hacia el lado del dedo ndice que est flexionado, para as tomar los objetos ms pequeos. Esta habilidad es especialmente til para la alimentacin Tambin han aumentado las habilidades relacionadas con la manipulacin. A los ocho meses de edad puede agarrar dos objetos simultneamente (actividad paralela) (figura 8.2) y golpearlos. De cuerdo a Fagard, el golpear dos juguetes demuestra que el bebe aumenta sus habilidades para asociar objetos. De acuerdo con Corbetta y Mounoud, el bebe continua usando la informacin visual y tctil para relacionar las propiedades intrnsecas del objeto, y as refinar el control con las manos (abertura, orientacin, percepcin). Las propiedades intrnsecas del objeto incluyen tamao, forma y textura.

DE SENTADO A CUATRO PIES El bebe de ocho meses de edad puede moverse fcilmente desde sentado a cuatro pies, inicialmente esconde su pierna y pie bajo su cuerpo (figuras 8.5, 8. 9). La otra pierna permanece flectada, separada, y rotada externamente, lo que le entrega a la pelvis estabilidad (figuras 8.5, 8.9, 8.10). Una vez que la pierna est escondida bajo el cuerpo, el bebe mueve la pelvis y el tronco hacia delante, como una unidad sobre la pierna baja (tibia). El tronco se mantiene extendido simtricamente, siendo el movimiento en el plano sagital. (figuras 8.5. 8.9, 8.10). La movilidad marcada de la cadera es necesaria para la transicin del movimiento. Una vez que el centro de gravedad esta elevado y desplazado hacia anterior, el bebe puede trasladar el peso havia los brazos y ajustar las piernas para el gateo. Una vez que el bebe se cambia a posicin cuadrpeda, la pierna en que tiene desplazado el peso debe estar rotada internamente para as alinearla con el tronco (figura 8.11). La pierna en la que no hay descarga de peso puede estar flectada, separada y rotada externamente con el pie en el suelo (figura 8.11) Algunos bebes gatean en esta postura. Al completar la transicin desde sentado a cuatro pies, la mayora de los bebes ajustan la pierna que est en separacin a aproximacin, logrando con esto la alineacin de la pierna con la pelvis y el tronco. (figura 8.12). El gateo alternado o reciproco comienza desde esta postura. Desde posicin de cuatro pies, el bebe puede volver a sentarse revirtiendo el proceso antes mencionado. Desde cuadrpedo, el desplazamiento lateral del peso ocurre en la pierna que est en separacin, flectada y rotada externamente, es por eso que el pie descansa en el suelo. (figura 8.11). Entonces la pierna en la que se est descargando el peso activamente, est rotada externamente y tiene el pie bajo el tronco. La accin de los msculos de la cadera empuja la pelvis y el tronco hacia posterior para as poder sentarse. (figura 8.13). Sin el control activo de la cadera, el bebe no podra trasladarse a sedente por medio de este patrn. Indicaciones de posibles alteraciones en el desarrollo motor. Los bebes que usan la posicin de ring sitting para estabilizar su postura tendrn problemas en aquellas posiciones que no sean estar sentado. Ellos carecen del control de tronco que es necesario para liberar las piernas del sistema postural para lograr la realineacin. Adems, ellos tambin carecen de control de los msculos plvico-femorales. GATEO El gateo es la manera ms eficiente de movilizarse a los ocho meses de edad. Ellos cuando estn gateando usan el movimiento reciproco de las extremidades, lo cual requiere de control de tronco para que exista el movimiento diagonal y la contrarrotacin. (figura 8.14).

Cuando el movimiento reciproco de las extremidades est siendo usado durante el gateo, consiste en el movimiento simultaneo y opuesto entre la extremidad superior y la inferior (figura 8.14) y la contrarrotacin que ocurre en el tronco. Cuando el brazo izquierdo se levanta, el peso se traslada lateralmente hacia el brazo derecho y en seguida ocurre la rotacin hacia la izquierda del tronco superior. Cuando la pierna derecha es levantada, el peso se desplaza lateralmente hacia la pierna izquierda y en seguida ocurre la rotacin del tronco inferior hacia la derecha. Por lo tanto el tronco alto rota hacia la izquierda y el tronco bajo hacia la derecha (opuesta o contrarrotacin). Sin embargo la rotacin no se nota porque es absorbido el movimiento en la zona media torcica, en T7, T8. Cuando la extremidad superior izquierda y la extremidad inferior derecha son levantadas, el peso es redistribuido hacia la extremidad superior derecha y hacia la extremidad inferior izquierda. Por lo tanto existe una diagonal de control imaginaria entre la extremidad superior derecha y la extremidad inferior izquierda. Esta diagonal de control comprende el tronco, el hombro, y los msculos de la cadera. La accin sincrnica de estos msculos parece ser que es para sostener el cuerpo como unidad. Esta diagonal de control es significativa en el gateo de forma reciproca. El nio que carece de esta diagonal de control conserva el gateo homolateral o ipsilateral, el cual utiliza las reacciones de enderezamiento laterales ms primitivas, en las que todo el peso se desplaza lateralmente. Los componentes del gateo y del traslado de peso entrega una gran variedad de input o estmulos para la mano, lo que puede contribuir para el desarrollo de los arcos de la palma de la mano. El desplazamiento lateral del peso en la mano libera los dedos del lado radial para as poder agarrar objetos. Por lo tanto a los 8 meses de edad el bebe generalmente cuando est gateando lleva pequeos juguetes en la mano. El bebe tambin comienza a empujar los juguetes con una mano mientras gatea. PARANDOSE El deseo de lograr de parase es muy grande a esta edad, y ellos ahora ya tienen la habilidad motora de cumplir ese deseo. Ellos frecuentemente se empujaran para levantarse en los muebles y en la gente, y a ellos les encanta escalar los muebles y en las sillas. Un buen control y fuerza de la extremidad superior es critico a la hora de querer parase. Adems los brazos todava realizan la mayora del trabajo en esta etapa, las piernas solo entregan asistencia, como ya lo hacan a los 7 meses. En el proceso de empujar a parado desde cuadrpedo , el beb alcanza arriba con los brazos y los coloca seguramente en los muebles (figura 8.15) Esto provee estabilidad para la elevacin de tronco. En los intentos tempranos de empujar a pararse, el beb estabiliza la pelvis y caderas (y as el centro de gravedad) con los flexores de cadera y los sinergistas de rodilla y flexores de tobillo. Esto es notado por una inclinacin plvica anterior fuerte y marcada dorsiflexin de tobillo (figura 8.15) Una vez que los brazos son estables, el beb empuja hacia abajo con los brazos para subir y pararse. En los intentos iniciales, el beb puede usar

simtricamente la extensin de las extremidades inferiores para ayudar este proceso (figura 8.16), pero en un corto perodo de tiempo el beb cambia a posturas asimtricas de las extremidades inferiores (figura 8.17) Porque los brazos entregan estabilidad postural mientras el beb empuja hasta pararse, las piernas estn libres para acomodar la parte del cuerpo durante la elevacin. ARRODILLADO Arrodillado o en cuclillas son pasos naturales en la transicin a parado (figura 8.15, 8.17, 8.19) Durante las primeras experiencias en el arrodillado o cuclillas , el beb confa en las extremidades superiores para la estabilidad. Los extensores de cadera an no se encuentran activos. La estabilidad plvicafemoral es mantenida por los flexores de cadera y la separacin lejos de las piernas. Los activacin de los flexores de cadera comienza la accin sinergista en los flexores de rodilla y dorsiflexores de tobillo (figura 8.15, 8.17, 8.19). Por lo tanto, la marcada dorsiflexin usualmente sugiere una fijacin de la articulacin pelvo-femoral con los flexores de cadera. Cuando los brazos aportan estabilidad postural, el beb puede experimentar con soltura de los flexores de cadera fijados y practicando la actividad de los extensores de cadera. La extensin de cadera en lo arrodillado y cuclillas es ms dificultoso que con extensin de cadera de pie a causa de la flexin de rodilla. Por lo tanto el arrodillado temprano y cuclilla es posible con flexin de cadera antes de que con extensin de cadera. Existen muchas razones por qu es difcil para el beb extender las caderas arrodillado. Primero, con una nueva postura, el beb confa en los flexores de cadera para estabilizar la pelvis y las caderas en posicin vertical. A los 8 meses necesita tiempo y prctica para descubrir como usar los extensores de cadera y abdominales para la estabilidad. Segundo, es complicado para el beb extender las caderas cuando las rodillas se encuentran flexionadas a causa de la elongacin de los cuadriceps, el recto femoral. Cuando el recto femoral est tenso y estirado por la flexin de rodilla, es causa de la flexin de cadera. Por lo tanto parte del proceso de lograr arrodillarse verticalmente implica elongacin activa del recto femoral. (La elongacin inicial del recto femoral ocurre a los 5 meses cuando el beb juega con flexin activa de rodilla / extensin cuando es prono, figura 5.16) La extensin de cadera se logra a travs de la contraccin del glteo mayor, que trabaja de forma sinrgica con los msculos de atrs y los msculos laterales del abdomen. Como el glteo mayor se vuelve ms activo y entrega estabilidad plvicafemoral, la fijacin flexora de cadera est disminuida y los flexores de cadera, incluido el recto femoral, est activado elongado. CUCLILLAS Para a los 8 meses lograr las cuclillas, el beb debe ser capaz de disociar las extremidades inferiores durante la posicin de descarga de peso.

La movilidad y habilidad para disociar las piernas comienza a los 5 meses de edad en prono, que es la posicin de no descarga de peso. Tal como en prono, la disociacin de las extremidades inferiores para cuclillas es iniciado por el cambio de peso lateral en el tronco y la pelvis. El lado de apoyo de peso est elongado, y el lado de apoyo de peso tiene las caderas extendidas. (figura 8.17, 8.18). El tronco en el lado que no tiene peso responde con una reaccin lateral de enderezamiento (que incluye subsecuentemente flexin lateral de la pelvis) y la flexin de cadera, separacin y rotacin externa (figura 8.17). Este proceso entero es mucho ms notorio en las actividades de subir (figura 8.18 hasta la 8.21) A los 8 meses de edad, la elongacin del lado de descarga de peso las caderas se encuentran levemente separadas y rotadas externamente. Por lo tanto todo el cambio de peso an no est logrado. Para compensar, el beb puede flexionar lateralmente el tronco donde est la descarga de peso al lado de la no descarga de peso la pierna deber adelantarse. Con el tiempo, el beb la practica para esta transicin, el podr lograr una total elongacin del lado. Esta elongacin requiere un mayor control de los extensores (especialmente el glteo mayor), aproximadores de cadera y rotadores. Adems, control excntrico de los separadores de cadera es necesario para prevenir el cambio excesivo de peso. Antes que las extremidades inferiores estn posicionadas en cuclillas (figura 8.21), a los 8 meses usan los brazos para la estabilidad y el control subiendo hasta pararse. El beb continua usando esta estabilidad para ajustar sus piernas (8.22). Cuando las extremidades inferiores est una y otra vez lograda, el beb puede estar libre de las manos del sistema postural y usas estas para alcanzar y agarrar (figura 8.23) TREPAR Al final de los 8 meses urge el pararse y no se limita de empujar y tratar de pararse. Afortunadamente, en la mayora de los casos, al beb le urge escalar y explorar esto coincide con la habilidad motora que complementa estas tareas. Sin embargo, estas maniobras son realizadas sin discernimiento y sin la habilidad de descender hacia atrs. Los muebles, escaleras y la gente son usualmente los obstculos que a los 8 meses debe intentar escalar o pasar (figura 8.15 a la 8.22). La eleccin est generalmente relacionada con que juguete o objeto el beb est intentando obtener. Por lo tanto el trepar puede estar relacionada con la habilidad del beb de explorar el medio y percibir lo que entrega. Trepar demuestra la habilidad del beb para resolver como manejar el cuerpo sobre algo desconocido, desigual y superficies inestables. El beb usa la estabilidad de los brazos y la retroalimentacin para regular el avance. Trepar involucra alternados cambios de peso de lado a lado, en las extremidades superiores e inferiores. El proceso completo duplica la secuencia de arrodillarse, cuclillas y pararse (figura 8.17 a la 8.23).

Los componentes usados a los 8 meses para trepar son continuados por los componentes iniciados a las 5 y 6 meses de edad para lograr el cambio de peso lateral, lado elongado, y disociacin de extremidades inferiores. Estos componentes incluyen extremidades superiores y cambios de peso en la pelvis, elongacin del lado de descarga de peso (incluido la aproximacin y extensin de cadera), lado elongado del tronco y la pelvis en el lado de no descarga de peso, flexin, separacin y rotacin externa de la pierna sin peso (comparar figuras 8.18, 6.18 y 5.18) DE PIE Una vez que se est de pie, el beb de 8 meses no est satisfecho con esto. El sabe que tiene las habilidades de cambiar el peso en las piernas en los tres planos. Ellos pueden flexionar y extender las caderas, rodillas, rotar, separar y aproximar las caderas. Ellos usan algunas de estas habilidades para alcanzar los juguetes, jugar con ellos, y moverlos explorando el ambiente. Hasta que est de pie, el beb separa las piernas para estabilizar la postura (figura 8.22, 8.23). La estabilidad e las extremidades inferiores capacita al beb para tener las manos libres para explorar, agarrar y manipular tanto como se pueda. Sin embargo, las extremidades superiores del beb estn necesitando frecuentemente reforzar la estabilidad postural. Ms tarde, fijada con el cinturn escapular la elevacin podr ser vista. Esto se ve muy obvio cuando el beb est explorando. (figuras 8.27 a la 8.30). Los movimientos en el plano sagital son usados para elevarse hasta pararse y en descender al suelo para obtener un juguete (figura 8.24) Cuando desciende hasta el suelo, el beb cmbiale peso posterior, es por esto que sus caderas nacen detrs de los hombros y pies. El tronco permanece erguido. El descenso es inicialmente controlado por una contraccin excntrica de los cuadriceps, ero puede ser terminada cuando el beb llega a estar por encima del suelo. El rango de flexin de rodilla ocurre antes de que el beb caiga, quiz esto indicando el control excntrico de cuadriceps del beb. Porque las caderas y el centro de gravedad han sido cambiados muy distante hacia posterior, este es un mnimo movimiento hacia atrs de la tibia por sobre el pie (dorsiflexin) (figura 8.24). Los pies pueden estar curvados, lo que indica un aumento de la actividad de los sinergistas para aumentar la estabilidad. En los primeros intentos de rotar del nio (movimiento en el plano transverso) estando de pie (figura 8.25) es comparado con los primeros intentos de rotar en prono y sentado. El peso cambia iniciado por la rotacin de cabeza. Habitualmente es curiosidad o inters por un juguete que causa que el beb gire la cabeza, con la consiguiente rotacin del tronco y la pelvis sobre el fmur. El cinturn escapular est alineado con la pelvis. El peso es cambiado hacia el mismo lado hacia el que gira la cabeza (figura 8.25, 8.27). Posteriormente, el lado de la cara de la pierna asume un aposicin de rotacin externa de cadera, flexin y subsecuentemente la aproximacin, con el peso en el lado lateral del pie en dorsiflexin (los pies invertidos). La pierna del lado

craneal est sutilmente rotada internamente, extendida y separada, con el peso en el lado medio del pie en la flexin plantar (los pies en eversin) (figura 8.25) Esa postura de las extremidades inferiores se asemeja y puede ser precursora de la media postura y la postura terminal (?) fases del gateo. A los 7 meses de edad, el tronco es rotado simtricamente sobre la pelvis estable. El cinturn escapular y plvico no se encuentran alineados, y la pelvis no rota sobre el fmur. No ocurre el cambio de peso en las piernas y rodillas (figura 7.22) Para la pelvis rotar sobre le fmur, los msculos de la cadera (los rotadores laterales y el glteo mayor) los estabilizadores ms importantes de la pelvis y el fmur en posicin tanto como este rotado la pelvis sobre e fmur. La rotacin (movimiento en el plano transverso) la articulacin de la cadera es importantsima para facilitar la total disociacin de la extremidad inferior. Las extremidades se pueden mover simtricamente en los otros dos planos (plano sagital de extensin y flexin, y plano frontal de separacin y aproximacin). Los componentes del plano transverso son capaces de integrarse con los movimientos del plano frontal y sagital. El cambio de peso en las extremidades inferiores en el plano frontal mientras esta de pie es similar en el cambio de peso de las extremidades superiores en el plano frontal en prono. De pie, el cambio lateral de peso es iniciado con la cintura escapular y plvica (figura 8.26) Este cambio de peso causa que el lado elongado y de carga de peso de cadera para aproximar y extender con rotacin neutra. El peso es cambiado hacia el lado lateral del pie, llevando el pie a la inversin. La pierna sin carga de peso y libre de flexin, separacin y rotacin externa. Justamente como en prono, este peso lateral cambia de pie parecido al usado en modo de retroalimentacin del lado libre rostral de las extremidades (figura 8.26, 8.29). En prono, el peso cambia antecediendo al movimiento de bsqueda de la mano. Lo mismo es cierto de pie: el cambio de peso ocurre antecediendo el movimiento de alcanzar con la pierna. El control de apoyo de peso en el lado de la cadera puede ser suficiente para iniciar el cambio de peso y estabilizar la pelvis como la otra pierna est libre para mover. Los msculos plvico-femorales ms dinmicos estabilizan la pelvis y el fmur in posicin erguida, rotada la pelvis sobre el fmur y mantener la rotacin externa del lado de carga de peso en la pierna. Si los msculos de la cadera mantienen la extensin de cadera y la rotacin externa, el peso deber ser mantenido en el lado lateral del pie. Si la actividad muscular de cadera es insuficiente para mantener la extensin y rotacin externa, la pierna se rotar interna y flexionar, y el peso ser transferido hacia el lado medial del pie. Estas acciones de las extremidades inferiores se asemejan y pueden ser precursores de la postura media y las fases de balanceo en la marcha.

EXPLORANDO A los 8 meses el beb est partiendo la combinacin del nuevo movimiento de la pelvis y la extremidad inferior para explorar alrededor de los muebles. Durante estos nuevos movimientos, el beb parece reforzar la estabilidad postural a travs de la elevacin de hombros (figura 8.27 a la 8.30). Esta postura fija se transforma en ms notoria cuando el beb trata de alcanzar mientras est sentado o explorando (figura 8.30). La cintura escapular permanecer elevada hasta que el beb halla desarrollado ms control de tronco-pelvis y extremidad inferior de pie y caminando. Cuando explora a travs de los muebles, el beb de 8 meses parte de una posicin simtrica de cara al silln. El inters en un juguete causa la rotacin de cabeza, tronco, pelvis en plano transverso (figura 8.27). Consecuentemente, el peso es cambiado hacia la pierna del lado facial que es levemente flexionada, aproximada, y externamente rotada. Leve extensin, rotacin interna y separacin ocurre en la pierna del lado craneal. El cinturn plvico y escapular se encuentran alineados. Por lo tanto la rotacin ocurre debajo de la pelvis, en la articulacin de la cadera. El peso es transferido lateralmente hacia la pierna del lado rostral y el beb aproxima la pierna de atrs, ambos planos de movimiento (figura 8.28). Por lo tanto, el peso es cambiado hacia atrs al la pierna del lado craneal por los aproximadores de cadera, con control sinergista de los extensores y separadores. El peso cambia al la pierna del lado craneal incluye rotacin hacia el lado sin peso. Esta liberacin de la pierna del lado facial con la consecuencia de movimientos en el plano sagital con marcada flexin de cadera y rodilla (figura 8.29). Esta es la fase de balanceo en la marcha. El cuerpo se posiciona para la rotacin y recostada facilita al beb para avanzar a travs del silln por medio de extensin de rodilla y situando el pie en el suelo. La rotacin de la articulacin de la cadera produce disociacin de las extremidades inferiores (figura 8.30). Desde esta posicin, el patrn de exploracin es repetido. En las figuras 8.27 y 8.30, la posicin de las extremidades inferiores se parece a la posicin que se asumir durante las fases de postura media y postura terminadle la marcha avanzada. En la figura 8.29, la posicin de las extremidades inferiores es ms representativa de la posicin que ser asumida durante las fases de postura media y balanceo de la marcha avanzada. En la figura 8.29, la postura del beb se parece a la postura lateral elongada que es observada primeramente en prono a los 5 y 6 meses de edad (figura 5.19, 6.18) y luego se repite en cuclillas (figura 8.17) y trepar (figura 8.18).

La figura 8.30 demuestra el mayor avance de control diagonal del tronco, similar al patrn de gateo (figura 8.14), que da movimientos recprocos de las extremidades. Los 8 meses son la fase de transicin hacia un aumentado control de tronco. CAMINATA Los bebes a los 8 meses pueden estar de pie independientemente por el apoyo en alguien o sus dedos, antes de aferrarse a otras cosas (figura 8.31). Sin embargo, este apoyo causa en ellos una fijacin del tronco superior y una marcada aproximacin escapular (figura 8.31, 8.32). El beb de 8 meses mantiene las piernas separadas y rotadas externamente, asegurando el ancho, teniendo una base de sustentacin estable. Las caderas se encuentran ms alineadas con los hombros en comparacin a los meses anteriores, pero este logro estar acompaado por la marcada extensin de tronco y lordosis lumbar ms bien que aumenta la extensin de cadera (figura 8.31) Los brazos y el cinturn escapular entrega estabilidad postural al caminar, es demostrado por que el beb continua dependiendo del apoyo de una adulto. Los brazos y el cinturn escapular pueden ser una y otra vez descritos con el sistema postural. Por la limitacin de grados de libertad en el tronco superior a travs de la aproximacin escapular, el beb ve aumentado el control en las extremidades inferiores. Al mismo tiempo este control an est limitado, las piernas del beb estn ms involucradas con la progresin hacia delante caminando a los 8 meses que la que se vea a los 7 meses. Sin embargo, se observa un control al explorar de las extremidades inferiores, especialmente un control transversal, no est an incorporado dentro del avanzar caminando. A los 8 meses an no se puede rotar la pelvis sobre el fmur cuando se camina hacia delante. Los movimientos de las extremidades inferiores ocurren generalmente en los planos frontal y sagital. El patrn de la flexin de cadera, separacin y rotacin externa an se utiliza sobre la fase de balanceo (figura 8.32). La pierna balanceada es hiper flexionada tal como la cadera , rodilla y tobillo en una flexin sincronizada, la cual es seguida por una extensin sincronizada. El estar de pie requiere separacin y rotacin externa. Fotos Figura 8.1. La postura de ring-sitting es la ms estable y usualmente es usada cuando el bebe est realizando maniobras motoras finas.

Figura 8.2. Las tentativas iniciales de la posicin de long-sitting incluyen completamente la separacin de las piernas con la semiextensin de las

rodillas. A los 8 meses comienzan a realizar supinacin activa del antebrazo, necesitando rpidamente la aproximacin del brazo para as estabilizar el humero. El bebe puede agarrar dos objetos de forma simultanea. Figura 8.3. Otra modificacin de la postura de la extremidad inferior es la combinacin del ring sitting con la de long sitting. Una pierna est flexionada, en separacin, y rotada externamente en la articulacin de la cadera, mientras que la rodilla est flexionada y el tobillo en dorsiflexin. La otra pierna est ms aproximada y menos rotada externamente a la altura de la cadera; en cambio la rodilla est extendida. A los 8 meses el bebe est practicando los movimientos de supinacin- pronacin al agarrar los objetos con la mano. Figura 8.4. La postura de long sitting con las rodillas extendidas y con la pelvis dispuesta verticalmente, necesita de la movilidad de los tendones de los msculos posteriores al muslo. Figura 8.5 A los ocho meses frecuentemente realiza movimientos con la extremdidad inferior para ajustar el tronco en el espacio, realineando el cuerpo para mirar el objeto, realizndolo por medio de la separacin activa y la rotacin externa de una cadera, mientras que flexiona la rodilla. El bebe mantiene el tronco simtrico mientras se apoya en la tibia para alcanzar el juguete. Figura 8.6 Durante los ocho meses de edad el bebe frecuentemente practica la rotacin del tronco (movimiento en el plano transverso) mientras est sentado; usando la rotacin externa de la pierna que est en la regin craneal del nio. Logrando con esto controlar el desplazamiento de peso en la pelvis. Figura 8.7 El control de tronco y de la pelvis femoral continua durante el desarrollo de los 8 meses de edad, comenzando el bebe a permitir que la pierna de la regin craneal rote internamente mientras realiza una rotacin de tronco. Figura 8.8 El sentarse de lado le provee al bebe una amplia base de sustentacin, con una pierna en posicin ring y la otra en posicin W. Figura 8.9 En la transicin hacia cuadrpedo, el bebe oculta su pierna bajo s cuerpo, luego mueve la pelvis y el tronco hacia delante como una unidad, que se desplaza sobre la pierna. Figura 8.10 El tronco queda simtricamente extendido y el movimiento ocurre en el plano sagital. Figura 8.11 Una vez que el bebe se haya cambiado hacia una posicin cuadrpeda, s la pierna en la que cae el peso del cuerpo debe estar rotada internamente para alinear la pierna con el tronco. La pierna libre de peso permanece flectada, separada y rotada externamente con el pie apoyado en el suelo.

Figura 8.12 Al completar la transicin desde sentado hasta cuadrpedo, la mayora de lo bebes ajustan la separacin de la pierna hacia una aproximacin, para as poder alinearla con al pelvis y el tronco. El gateo reciproco ocurre con esta postura. Figura 8.13 Desde cuadrpedo, el bebe puede volver a sentarse: el cambio de peso hacia lateral ocurre en la pierna que est en separacin, flexin, y rotada externamente, es por eso que el pie del bebe descansa sobre el suelo. El traslado de peso en la pierna provoca que sta rote activamente hacia fuera, y el pie queda bajo el tronco. La accin del los msculos de la cadera empuja la pelvis y el tronco de nuevo a sentarse. Figura 8.14 Cuando el movimiento reciproco de las extremidades es usado para gatear, las extremidades opuestas superiores e inferiores se mueven simultneamente, ocurriendo la contrarrotacin en el tronco. Figura 8.15 En el proceso de empujarse para levantarse desde posicin de cuatro pies, el bebe alcanza la superficie hacia arriba a travs de los brazos, apoyndolos en el mueble. En los intentos ms precoces para levantarse, el bebe estabiliza la pelvis y las cadera con la flemn de cadera y con la accin sinrgica de los flexores de rodilla y tobillo. Esto se nota por la retroversin de la pelvis y por la dorsiflexin del tobillo Figura 8.16: Una vez que los brazos estn estables, el beb empuja hacia abajo con las manos para elevarse y ponerse de pie. En los intentos iniciales para por pararse, el beb usa simtricamente la extensin de las extremidades inferiores para ayudar a este proceso. Figura 8.17: A los 8 meses los bebes habitualmente va progresando asimtricamente en las extremidades inferiores desde la elevacin hasta estar de pie. Los brazos del beb entregan estabilidad postural mientras empuja para pararse, y las piernas se encuentran libres para modificar la postura en la extremidad inferior. La elongacin en el lado de descarga de peso (derecho) es incompleta porque el lado de descarga de peso las caderas se encuentran levemente separadas y rotadas externamente. Figura 8.18: El trepar involucra alternados cambios de peso de lado a lado tanto en ambas extremidades superiores como inferiores. Cuando el trepa es iniciado de pie, el lado de descarga de peso (derecho) est elongado como la pierna de no apoyo de peso est flexionada, separada y rotada externamente. Esta postura se asemeja a la de los 5 a 6 meses de edad (figura 5.19, 6.16) Figura 8.19: Los 8 meses al trepara habitualmente es motivado por el deseo de alcanzar juguetes o objetos que atraen la atencin del beb. Durante el inicio de estar de rodillas, el beb usa una amplia base de sustentacin que da soporte con las manos y las piernas. La actividad de los msculos flexores estabiliza la parte inferior del tronco y extremidades inferiores. Figura 8.20: El trepar demuestra la habilidad del beb para saber como resolver o manejar el cuerpo o algo no familiar, superficies desconocidas. A los

8 meses, la elongacin en el lado de descarga de peso (derecho) durante la transicin de cuclillas (izquierda) es completa porque el beb necesita de una base amplia. La dorsiflexin del tobillo derecho demuestra la fijacin de los flexores de cadera. Figura 8.21: Una vez que el pie de adelante (izquierda), el beb cambia el peso a ese lado y el lado sin descarga de peso la pierna trasera (derecha) para facilitar el avance. El beb utiliza la extremidad superior para la estabilidad y retroalimentacin para regular la forma de trepar. Figura 8.22: Una vez que se esta de pie, el beb separa las piernas y usa una amplia base de sustentacin para estabilizar la postura. Figura 8.23: La estabilidad de la extremidad inferior habilita al beb para tener los brazos libres para buscar, agarrar y manipular. Figura 8.24: Los movimientos en el plano sagital son usados en el suelo para alcanzar un juguete. El beb cambia el peso hacia posterior, es por esto que las caderas se encuentran tras los hombros y los pies. El tronco permanece recto. Los movimientos bajos son controlados por una contraccin excntrico de los cuadriceps. Es mnimo el movimiento de la tibia adelante del pie (dorsiflexin). Figura 8.25: El cambio de peso de pie es iniciado por la rotacin de la cabeza. El cinturn escapular se encuentra alineado con la pelvis, y el peso es cambiado al mismo lado hacia el que la cabeza gira. La pierna del lado craneal consecuentemente rota internamente, se extiende y separa con el peso en el lado medial de la flexin de la planta del pie. Figura 8.26: De pie, el cambio de peso lateral es iniciado con la cintura plvica y escapular. Este peso cambia libremente hacia el lado facial de la extremidad flexionada, separada y rotada externa. Figura 8.27: El explorar es iniciado cuando el inters en un juguete causa en el beb rotar la cabeza, tronco y pelvis en busca de un juguete. El peso es cambiado a la pierna del lado facial, que se encuentra levemente flexionada, aproximada y rotada externamente. La posicin de la pierna de adelante comienza la postura media en la marcha. La posicin de la pierna posterior representa la postura terminal. Figura 8.28: El explorar continua, cuando todo el peso del beb es transferido hacia la pierna del lado facial, y el beb aproxima la pierna trasera. Este es un movimiento en el plano frontal. La carga de peso en la extremidad superior y el cambio de peso tambin ocurre. Figura 8.29: El peso es finalmente cambiado para la pierna del lado craneal, liberando la pierna del lado facial, que se flexiona en la fase de balanceo. Figura 8.30: La posicin de rotacin del cuerpo habilita al beb de 8 meses a la elongacin hacia el silln cuando la rodilla est extendida y el pie est situado

en el suelo. La pierna de atrs se encuentra extendida y asume la postura terminal. Figura 8.31: El beb de 8 meses puede estar de pie independientemente con apoyo de algunos dedos. La escpula se encuentra aproximada. Las caderas estn en lnea con los hombros por una marcada extensin de tronco y lordosis lumbar lo que aumenta la extensin de cadera. Figura 8.32: Las piernas del beb estn ms acostumbradas a la progresin en la caminata a los 8 meses que lo que era a los 7 meses, pero el paso tiene el patrn de la flexin de cadera, separacin y rotacin externa es usada an en el balanceo. Las extremidades inferiores se mueven primeramente en el plano sagital y frontal.

NOVENO MES Al rededor de los nueve meses de edad, las diferencias en los niveles de habilidad entre los bebes va creciendo. Algunos bebes son mas activos que otros. Algunos bebes se concentran mas en actividades motoras finas que motores gruesos. En esta edad, la mayora de los bebes combinan las habilidades motoras finas y gruesas. Es una edad de actividad exploracional sensorio-espacial. El bebe aborrecer muchas cosas del ambiente. Y tiene las habilidades motoras para explorar las affordances. Los descubrimientos de los nueve meses de edad son fascinantes, los juguetes que cambian, objetos caseros, y los objetos pequeos. A los nueve meses son muy verstiles al sentarse y pueden asumir muchas posturas mientras se hacen atractivo las actividades motoras finas de las manos. El bebe tambin puede cambiar de transicin al sentarse mientras esta sosteniendo un juguete. A los nueve meses empieza a andar lento (gateo) como primer medio de locomocin. Los bebes usan sus habilidades para seguir los juguetes que llaman su atencin de un lado a otro de la habitacin. Sus habilidades para andar o moverse van expandiendo hacia las habilidades para trepar o escalar. Durante el trepar, el bebe experimenta propiedades de los muebles, descubriendo que puede trepar y que no. Aqu el bebe esta aprendiendo que le permite el ambiente. El de pie y caminar es el primer maneo del bebe. Muchos de los esfuerzos comienzan al ponerse de pie y cruzar alrededor de los muebles. El bebe tambin comienza a experimentar mas sobre el bajar desde posicin de pie. SENTADO Sentarse es una posicin funcional para los nueve meses. El control de tronco esta bien desarrollado, las piernas pueden asumir muchas variedades de posiciones. El bebe puede estar en sentado de anillo, sentado con una pierna estirada o ambas estiradas, incluso asumir posicin en W, y puede haber una transicin de una a otra. El sentarse es una estado de transicin para los bebes, ellos continan explorando en forma activa el ambiente. El creciente control de tronco y pelvis libera los brazos de el sistema postural y as el bebe puede usar sus hombros y sus antebrazos para moverse. Fig9.1 hasta 9.3 El bebe puede alcanzar objetos fuera de su alcance (estn mas lejos) para esto el patrn o modo para alcanzar puede variar, y flectar los hombros y cabeza para buscar objetos. Se hace creciente la disociacin de los hombros del tronco, haciendo

que el bebe comience a presionar y agarrar o sostener objetos durante las transiciones. El aumento del control plvico y del tronco libera los brazos del sistema postural y permite al beb usar una variedad de movimientos del hombro y antebrazo. (Figuras 9.1 a 9.3). El beb puede alcanzar objetos fuera de su alcance mientras varan sus patrones de alcance y puede flexionar los hombros y alcanzar [overhead] (Vogtle y Albert 1985) La acrecentada separacin de los brazos del tronco permite al beb comenzar a empujar objetos y sostenerlos durante transiciones [transitions] (Nash 1991). Una tenaza de asimiento inferior est apareciendo, con la abduccin del pulgar al borde lateral del dedo ndice (Erhardt 1984). La liberacin voluntaria est comenzando y el bebe practica esto dejando caer frecuentemente objetos. Un verdadero traslado de mano-a-mano es posible. El beb est empezando a hacer ajustes de acuerdo al peso de un objeto y est, adems, empezando a sostener dos cubos (Corbetta y Mounoud 1990). Sentarse en Long sitiing es ahora realizado con el aumento de la extensin de la rodilla. A medida que los cuadriceps extienden la rodilla, los msculos isquitibiales [hamstrings] y [gastrocnemius] son elongados. La elongacin de los msculos posteriores de la rodilla puede causar la extensin de la cadera o inclinacin plvica posterior si los isquiotibiales [harmstrings] estn tensos, o flexin plantar del tobillo si el [gastrocnemius] est tenso. En los bebs de nueve meses de edad, esto no es un problema. Los msculos isquiotibiales [harmstrings] y [gastrocnemius] han estado elongandose progresivamente a lo largo del proceso de desarrollo. Durante los periodos largos estando sentado, las caderas del beb son abducidas y rotadas externamente mientras las rodillas son extendidas (figura 9.2). La pelvis est perpendicular o un poco inclinada anteriormente. El beb puede mover la pelvis y el tronco extendido delante de las articulaciones de la cadera cuando quiere alcanzar juguetes (figura 9.5). El movimiento hacia delante de las pelvis estira los isquiotibiales [harmstrings] y es seguido subsecuentemente por una flexin de las rodillas (figura 9.5) El beb de nueve meses de edad tambin est empezando a jugar con una activa inclinacin plvica anterior (figura 9-6) y posterior (figura 9.7) cuando se sienta. La inclinacin plvica anterior extiende el tronco y estira los extensores de la cadera (isquiotibiales [hamstrings]). La inclinacin plvica posterior es una nueva actividad que usa flexin del tronco. La inclinacin plvica posterior es vista usualmente cuando el bebe mira hacia un juguete que tiene debajo (figura 9.7). El beb no est limitado a alguna de las dos posiciones pero practica alternacin entre la inclinacin plvica anterior y posterior. Desde el sentarse por largo tiempo, el bebe puede rotar el tronco y la pelvis sobre la articulacin rostro-lateral [face-side] de la cadera (figura 9.8). La rotacin externa activa de la pierna crneo-lateral [skull-side] sigue siendo usada frecuentemente para controlar la variacin del peso plvico. El movimiento de la pierna rostro-lateral [face-side] sigue siendo usada

para reorientar el cuerpo para extenderse [reaching]. Cuando la pierna rostrolateral se flexiona, abduce y rota externamente de la posicin de sentado por largo tiempo, el tronco es simultneamente movido para encarar el objeto. Se requiere movilidad plvico-femoral para esta maniobra. El sentarse de lado est comenzado a emerger como otra opcin. El sentarse de lado (figura 9.3) usualmente ocurre durante el proceso de rotacin del tronco para obtener un juguete o en la transicin a cuadrpedo (figura 9.4). Como ya mencionamos antes, la rotacin tronco-plvica es generalmente controlada por la rotacin externa activa de la pierna crneo-lateral [skull-side] (figura 9.8). A los nueve meses, sin embargo, debido al incremento del control tronco-plvico, el beb comienza a experimentar con la reduccin de ese control externo. Por lo tanto, si el beb se siente estable durante la rotacin tronco-plvica, el beb permite a la pierna crneo-lateral [skull-side] moverse desde la rotacin externa (figura 9.8) a la rotacin interna (figura 9.4). La rotacin interna de la pierna crneo-lateral [skull-side] resulta en una rotacin hacia delante de la pelvis y un aumento del cambio de peso hacia el lado rostral. Las experiencias iniciales con el sentarse de lado utilizan una amplia base de soporte y as se estabiliza la pelvis en el plano frontal. La pierna rostrolateral [face-side] adopta una posicin de sentarse en crculo [ring sitting] (flexin, abduccin, rotacin externa), mientras la pierna crneo-lateral [skullside] adopta una posicin de sentado en W (flexin, abduccin, rotacin interna). El bebe puede salirse fcilmente de la postura de sentarse de lado rotando externamente la pierna crneo-lateral [skull-side]. El sentarse en W es otra nueva posicin de sentado que el beb de nueve meses puede usar (figura 9.10). El sentarse en W es usualmente adoptado desde cuadrpedo. Es usado ms frecuentemente en bebes con bajo tono, porque provee una amplia y estable base de soporte para el tronco y por lo tanto a las extremidades superiores. Aunque el sentarse en W es una posicin normal, no es una buena posicin para las extremidades inferiores. Esta posicin exagera la rotacin interna de la cadera y podra as aumentar la torsin femoral medial, que podra ms tarde provocar [knock-knees]. El sentarse en W tambin pone tensin sobre los ligamentos mediales de las rodillas y podra inducir a la inestabilidad de las rodillas. Cuando el bebe se rota mientras est en una posicin de sentado en W, el tronco superior y la caja torcica rotan sobre la pelvis. La rotacin del tronco durante el sentado en W no incluye rotacin de la pelvis sobre el fmur (figura 9.11). La pelvis est posicionalmente estable; por lo tanto no se puede mover. Si el patrn es usado durante un perodo de tiempo, o es usado de forma exclusiva, podra conducir a un control disminuido del tronco y un control disminuido de la cadera. Ambos, sentarse en W y rotacin del tronco mientras se est sentado en W, deben ser desanimados. Afortunadamente, el beb puede salirse fcilmente del sentado en W,

pasando al arrodillamiento (figura 9.12). El beb usa los cuadriceps para moverse entre el sentado en W y el arrodillamiento. A fin de sentarse desde el estar arrodillado, el beb debe usar un control gradual y excntrico del cuadriceps. Estos son movimientos nuevos para el beb de nueve meses. Los flexores de la cadera, ms que los extensores de la cadera, frecuentemente trabajan con el cuadriceps durante esta transicin. Esto es conocido como inclinacin plvica anterior y flexin de la cadera. El beb de nueve meses puede hacer esta transicin del estar sentado a cuadrpedo fcilmente, continuando el uso de anticipacin progresivo del tronco simtrico sobre las piernas flexionadas (figura 9.13). Esta maniobra usa una extensin controlada de las extremidades superiores para propulsar el cuerpo hacia delante. Los msculos de la cadera, especialmente los extensores y abductores, son usados para estabilizar el fmur mientras el cuerpo es levantado. El fmur orientador de peso permanece abducido y podra as usar los msculos abductores de la cadera en una contraccin concntrica en conjuncin con los extensores de la cadera. La pierna libre de peso [sin peso] permanece activamente flexionada, abducida y externamente rotada. Esto lograra estabilizar la pelvis en una posicin simtrica. El beb de nueve meses puede adems hacer una transicin a cuadrpedo rotando el tronco y la pelvis sobre el fmur (figura 9.4). Esta transicin requiere notable movilidad plvico-femoral. El beb debe, adems, control separado de las piernas para ajustarlas bajo la pelvis una vez que el peso es puesto sobre los brazos. Indicios de posibles alteraciones en el desarrollo motor. Los bebs que no pueden sentarse de forma independiente a los nueve meses de edad demuestran un desarrollo motor atpico y deben ser evaluados posteriormente. Las posturas de sentado estereotpicas con ninguna variedad son tambin insinuaciones de un retraso motor, tales como la incapacidad de salir y entrar en una postura de sentado. Los bebes que no pueden sentarse de forma independiente slo cuando usan una postura de sentado en crculo [ring sitting] o sentado en W [W sitting] demuestran un desarrollo pobre de los msculos plvico-femorales. Estn usando una baja estabilidad posicional o mecnica de las extremidades ms que una actividad muscular dinmica para estabilizar la pelvis y por lo tanto el tronco. El sentarse en crculo [ring sitting] y el sentarse en W [W sitting] contribuyen a la estrechez de los msculos de la cadera y la rodilla. El sentarse en crculo [ring sitting] contribuye a estrechez de los flexores, abductores, rotadores laterales y isquiotibiales [harmstrings] de la cadera. El sentarse en W [W sitting] contribuye a la estrechez de los flexores, abductores, rotadores mediales y isquiotibiales [harmstrings] de la cadera. El sentarse en W [W sitting] puede tambin reforzar la torsin femoral medial y extender los ligamentos mediales de la rodilla. Esto a menudo resulta en una posicin [knock-knee] al estar de pi.

La estrechez de los isquiotibiales [harmstrings] puede ser un problema considerable en los bebs con retraso en el desarrollo y puede ser un sntoma temprano de problemas futuros. La estreches de estos msculos inhibe el sentarse por largo tiempo [long sitting]. Cuando la rodilla es enderezada, la pelvis se inclina posteriormente., causando que el bebe se caiga hacia atrs. El beb puede compensar su inclinacin posterior flexionando el tronco, causando [kyphosis], lo que conduce a aumentar la estreches en el rectus abdominis (Quinton 1976, 1977,1978). La estrechez de los isquiotibiales [harmstrings] puede adems contribuir a un caminar pobre y un estar de pie pobre. Cuando los isquiotibiales [harmstrings] estn tensos, es difcil flexionar la cadera y extender la rodilla simultneamente. La flexin de la cadera con extensin de la rodilla es necesaria en la fase de balanceo de la marcha. El sentarse de lado tambin se convierte en un problema en los infantes con un desarrollo motor atpico. El sentarse de lado es una combinacin del sentarse en crculo [ring sitting] y sentarse en W [W sitting]. Ambos contribuyen a la estrechez de los msculos y al uso anormal de la estabilidad posicional, lo cual bloquea el posterior desarrollo de los msculos plvico-femorales y de la rodilla. CUADRPEDO A los 9 meses, el beb se vuelto bastante hbil en el gateo. Los movimientos recprocos de las extremidades y la contrarrotacin del tronco siguen siendo usados. La velocidad y el control durante el gato estn bastante refinados. El beb se puede mover a distintas velocidades y puede cambiar rpidamente de direccin. El gatear es el medio primario de locomocin, y el beb de nueve meses usa esta habilidad para explorar el ambiente y para obtener y transportar juguetes (figura 9.14). Desde el andar cuadrpedo, el beb puede fcilmente volver a sentarse al invertir el proceso usado para adoptar el andar cuadrpedo (figuras 9.14, 9.15). El peso debe ser cambiado lateralmente (a la izquierda en las figuras 9.14 y 915). Con el peso sobre la rodilla izquierda, el bebe puede activamente rotar externamente la cadera izquierda para meter el pie bajo el tronco. La fuerte rotacin externa de la cadera orientadora de peso ayuda a tirar al beb hacia atrs para sentarse. El beb entonces extiende el tronco en la pelvis y caderas estables. La pierna sin peso mantiene una postura de flexin, abduccin y rotacin externa. Esto ayuda a estabilizar la pelvis. El control del tronco es bastante estable; por lo tanto el beb puede retener juguetes en las manos durante el proceso. Indicios de posibles alteraciones el desarrollo motor. El beb que no puede adoptar el andar cuadrpedo y moverse

demuestra un obvio problema en el desarrollo motor. Gatear con patrn de saltitos de conejo es tambin un indicio de alteracin en el desarrollo motor. Los bebs que usan el patrn de saltitos de conejo lo hacen porque ellos continan el arreglo de sus flexores de la cadera (Quinton 1976, 1977,1978), lo que restringe la extensin de la cadera. Este arreglo tambin restringe la separacin de las extremidades inferiores y el cambio de peso lateral. El cambio de peso lateral es necesario para gatear con un patrn recproco.

ARRODILLAMIENTO [KNEELING] El beb de nueve meses puede jugar arrodillado (figuras 9.12, 9.16), usando los cuadriceps para extender las rodillas y elevar el tronco. Los extensores de la cadera pueden asistir, pero los flexores parecen ser ms fuertes. Mientras se arrodilla, el beb mantiene una postura de flexin, abduccin y rotacin externa de las caderas. La contraccin fuere de los flexores de la cadera es acompaada una dorsiflexin sinrgica del tobillo una inclinacin plvica anterior (figura 9.16). Cuando el beb no est [fixing] con los flexores de la cadera, los tobillos se relajan en una flexin plantar. El beb de nueve meses de edad tambin puede jugar medio arrodillado [half kneeling] (figura 9.17). Para adoptar esta posicin, el be debe ser capaz de controlar el tronco y las caderas mientras cambia el peso lateralmente. A medida que el peso vara, hay una elongacin concurrente del lado de orientacin del peso y una correccin lateral y flexin lateral en el lado sin peso. Esto permite a la pierna sin peso ir hacia adelante como parte de una reaccin de balanceo. Debido a la orientacin asimtrica del peso, el medio arrodillamiento [half-kneeling] es ms difcil de mantener que el arrodillamiento [kneeling]. ESCALADA El escalar es otra habilidad que el beb usa para explorar al ambiente. El aumento del control plvico y de la cadera permite al beb el parar y el jugar en varias fases de transicin, como el arrodillamiento [kneeling] y el medio arrodillamiento [half-kneeling]. El subir escaleras claramente asla los movimientos usados en la escalada (figuras 9.18 a 9.20). Durante la subida de una escalera, cada uno de las secuencias de cambio de peso es repetido una y otra vez. La secuencia es iniciada con un cambio de peso lateral y una elongacin en el lado orientacin del peso, y una correccin lateral con flexin, abduccin y rotacin externa de la cadera en el lado sin peso (figura 9.18). Esto permite al beb el levantar la pierna arriba sobre cada paso. Esto es seguido por un cambio de peso lateral hacia el lado acortado [shortened side], con la consiguiente elongacin de ese lado (figura 9.19). Subsecuentemente, la pierna opuesta se flexiona como parte de la reaccin de correccin lateral. La pierna va hacia delante en una posicin de medio arrodillamiento [half-kneeling] (figura 9.19) Esto es seguido por un cambio peso hacia la pierna flexionada, lo que facilita la extensin de la rodilla

y la elongacin de ese lado (figura 9.20). el bebe puede adoptar una postura de estar de pie [standing posture] o continuar la flexin de la pierna hasta el paso siguiente como en la figura 9.18. Aunque el beb de nueve meses tiene la habilidad motora para escalar mueble y escaleras, el beb no tiene la habilidad para bajar. El beb de nueve meses no tiene el juicio suficiente como para saber que es una posicin peligrosa. Los esfuerzos por descender usualmente incluyen intentos de sentarse mediante el cambio de peso de la pelvis posteriormente (figura 9.21), lo cual desde luego es inseguro y puede causar que el beb se caiga. El escalar en una pequea silla es problema perceptual para el beb de nueve meses. El beb en las figuras 9.22 a 9.25 trata de usar sus conocidos programas de escalado [tramas de conocimiento sobre escalado] pero termina ponindose de pie, ms que sentndose, en la silla. El programa conocido incluye cambio lateral del peso y correccin lateral, arrodillamiento [kneeling], medio arrodillamiento [half-kneeling] y ponerse de pies (figuras 9.18 a 9.20). Sentarse en la silla por lo tanto se vuelve un evento de solucin de problemas. El beb debe experimentar con sus habilidades motoras para imaginarse cmo se puede sentar, ms que ponerse de pies, en la silla (figura 9.26). Intentos tempranos de sentarse no son exitosos. Para sentarse en una silla, el beb debe modificar su secuencia previa de arrodillamiento [kneeling]. Una vez que la primera pierna es flexionada sobre la silla, el beb debe rotar la pelvis y el tronco sobre la pierna. La rotacin externa de la cadera flexionada es necesaria. INDICIOS DE POSIBLES ALTERACIONES EN EL DESARROLLO MOTOR El escalar es actividad importante para el beb de nueve meses en tanto provee al beb la oportunidad de explorar el ambiente y practicar nuevas combinaciones de habilidades motoras. Adems refuerza las habilidades de resolucin de problemas motores del beb. Los bebs que no escalan se pierden estas experiencias. La incapacidad para escalar puede sugerir un retraso en el desarrollo. Los bebs que no pueden orientar el peso y cambiar el peso en las extremidades superiores o pasar a estar o salirse del estar sentado y cuadrpedo, demuestran retrasos motores. Por lo tanto estarn pobremente equipados para participar en la escalada Los bebes que muestran tener los componentes motores para escalar pero que rechazan la actividad, pueden hacerlo por razones sensorioperceptuales. Esta es una edad exploracin sensorio-espacial del movimiento (Fritts 1990). Es un tiempo en que el infante aprende sobre los pesos, distancias y el espacio. Para algunos bebes, esta conciencia les provoca temor. Algunos bebs necesitan ayuda para modificar este miedo y sus bases. Otra posible razn por la que el beb pueda no ocuparse de

actividades de escalado es que el beb no detecta o percibe que esas superficies son factibles de ser escaladas. Las factibilidades de las acciones son aprendidas a travs de la exploracin visual y tctil (Gibson y Schmuckler 1989). Por lo tanto los bebs que tienen una movilidad limitada tienen experiencias exploratorias limitadas, lo que posteriormente limita su percepcin de lo que es posible. DE PIE El impulso primario para un beb es estar de pie y caminar. Mucho esfuerzo se pone en el pararse y moverse alrededor de los muebles. El beb est experimentando ms con el agacharse al estar parado; esto se hace con un traslado de peso hacia posterior hacia la posicin de sentado. Un beb de 9 meses, al estar de pie, carga todo su peso en las piernas. Sin embargo, una mano apoyada en el mueble lo estabiliza. l puede anticipar sus necesidades posturales y asume una base de sustentacin amplia al comprometer sus manos con juguetes nuevos o complicados (9.27). Si el juguete se cae, el beb lo puede recoger del suelo. El beb de 9 meses, al agacharse usa una posicin de marcado traslado de peso hacia posterior (9.28). El beb estabiliza su tronco, cadera y rodillas durante el traslado de peso hacia posterior. Generalmente esto facilita una respuesta de balance de dorsiflexin (9.28). Sentarse en el suelo no es siempre planificado, tambin ocurre cuando el beb pierde su equilibrio al estar de pie. Generalmente la prdida de equilibrio ocurre cuando el beb se involucra mucho con un juguete. La manipulacin del juguete puede ser ms importante que el control del equilibrio. Se puede caer si el beb usa ambas manos con el juguete, sacando la mano con la que se equilibra. La cada pareciera no interferir con la experimentacin del juguete. El beb de 9 meses contina a practicar la rotacin de pie (9.29). Durante la rotacin, el tronco y la pelvis rotan sobre la pierna del lado facial, causando rotacin externa de la pierna e inversin del pie. La inversin provoca que el peso se cambie al borde lateral del pie. Concomitante con la rotacin de la pelvis, la pierna de atrs se extiende sutilmente y se rota hacia interno (9.29). Movilidad de la rotacin interna de la cadera puede estar limitada aun; por lo tanto, para compensar el movimiento, la cadera y la rodilla se flexionan mientras la pelvis rota sobre la pierna del lado facial. Los componentes de la rotacin son incrementalmente ms evidentes durante el 9 mes y pueden contribuir a la movilidad general de la articulacin de la cadera. MARCHA LATERAL El patrn de marcha lateral es ms refinado, pero el apoyo con la extremidad superior es crtico aun. El beb ahora exhibe ms control en el plano frontal de tus piernas mientras camina por los muebles. La separacin de caderas es lograda con menos flexin de caderas y ms extensin de rodillas (comparar figuras 9.30 y 8.29) La observacin del patrn sugiere que el tensor

de la fascia lata es activo en este movimiento. Un tilt anterior de la pelvis aun ocurre durante la separacin de caderas, sugiriendo estabilidad sinergistas de los flexores de cadera. Desde la posicin de separacin de caderas con flexin (9.30) el beb lleva sus pies al suelo. Una vez que sus pies estn en el suelo, el beb traslada su peso hacia lateral a la pierna usando los msculos aproximadores de cadera (9.31). Los msculos separadores de cadera deben contraerse sinrgicamente para controlar el traslado de peso hacia lateral. Una vez que el peso de se traslad, la otra pierna no carga peso y es libre para aproximar, continuando la marcha lateral. Mayor control de los msculos aproximadotes de cadera y separadores permite que el traslado de peso hacia lateral sea ms fluido cuando el beb alterna entre separacin y aproximacin. Este control tambin permite alineamiento ms cercano de la pierna con el tronco durante la carga de peso monopodal (9.32). El cambio en el patrn de separacin/aproximacin sugiere mayor control y movilidad entre la pelvis y el fmur; tambin puede sugerir mayor control excntrico de los separadores de cadera. El control excntrico es necesario para controlar el traslado de peso hacia lateral cuando est de pie. Adems del control de caderas en el plano frontal, el beb est desarrollando control de caderas en el plano transverso. Esto se demuestra ya que se sum el componente de rotacin durante el proceso de marcha lateral. Usando el aumentado control de cadera, el beb de 9 meses puede trasladar el peso lateralmente y luego rotar hacia la pierna que no tiene carga de peso (9.32). Esta postura se asemeja a las fases de medio apoyo (mistance) (pierna izquierda) y oscilacin (pierna derecha) en la marcha. Esta rotacin es similar a la vista en la carga de peso en el antebrazo donde una carga de peso hacia lateral antecede el alcanzar y por lo tanto, libra la mano del lado facial al alcanzar. Tambin es un ejemplo de ajuste postural pre-planificado (feedforward) hecho antes del movimiento. Durante este proceso, la pelvis rota hacia delante sobre la pierna que carga peso. Los rotadores laterales de cadera, incluyendo el glteo mayor, deben contraerse simultneamente para mantener la pierna que carga el peso rotada externamente y extendida. La rotacin externa de la pierna mantiene la rodilla extendida y el peso en el borde lateral del pie. Si los rotadores laterales de cadera no se contraen suficientemente, la cadera rota internamente y se flexiona, la rodilla se flexiona, y el peso es trasladado al lado medial del pie, pronando el pie (9.29). El patrn de rotacin externa de la cadera, flexin de rodilla y pronacin del pie es observado tempranamente en el desarrollo. Sin embargo, si es un patrn que es continuado, puede sugerir control insuficiente de los extensores y rotadores laterales de cadera. En el siguiente paso en el proceso de marcha lateral, el beb traslada peso al pie delantero y rota ms hacia la meta. Ahora los rotadores laterales de

cadera deben estabilizar la cadera delantera en rotacin externa. La movilidad aumentada de rotacin en la articulacin de la cadera permite que la pierna trasera sin peso se extienda y rote hacia interno (9.33). Aumentada extensin de cadera, a travs de la accin del glteo mayor, facilita la extensin de rodilla y la flexin plantar de tobillo. Al observar la posicin de la pierna trasera se parece a la posicin terminal (pushoff) de una marcha ms madura y por lo tanto, esto puede ser una precursora de ello (9.33 y 9.34). Los patrones de la rotacin de pie y la rotacin durante la marcha lateral cambian rpidamente en el noveno mes. La rotacin cambia los patrones desde marcha lateral lado-a-lado a un patrn de marcha hacia delante (9.34). Los componentes son ms refinados (9.32 a 9.33). Rotacin o movimiento en el plano transverso, permite la integracin de los otros dos planos de movimiento. Por lo tanto, cuando la rotacin de la pelvis sobre el fmur es ms controlado hay ms disociacin entre las piernas. Mientras las piernas estn ms disociadas, los componentes del plano sagital (flexin/extensin) y del plano frontal (separacin/aproximacin) se hacen menos visibles. El patrn de marcha hacia delante, usa disociacin de extremidades inferiores que es indicativo de control triplanar (sagital, frontal y transverso) en la cadera. Estos patrones estn recin emergiendo al noveno mes y no siempre son usados. El patrn de marcha lateral con la separacin de la extremidad inferior y el apoyo es ms comn a esta edad. Indicaciones de Posibles Disturbios en el Desarrollo Motor Los patrones de pararse y marcha lateral pueden demostrar algunos componentes de desarrollo atpicos. Estos pueden incluir la inhabilidad de pararse por falta o exceso de tono extensor. Estos son signos obvios de desarrollo motor. Problemas ms sutiles se demuestran en cmo el beb asume y maneja el estar de pie. Un beb de 9 meses sabe como inicial y controlar el traslado de peso en las extremidades inferiores al estar de pie. Al rotar y trasladar el peso al lado rostral, el beb puede corregir los disturbios en su equilibrio, usando informacin de feedback. El beb tambin puede pre-ajustar su postura, usando informacin de feedforward. Algunos bebs con problemas motores sutiles, no pueden usar la informacin de feedback para anticipar disturbios en su postura. Esto se observa cuando el beb es incapaz de trasladar su peso lateralmente antes de la rotacin para dejar libre de peso la extremidad inferior del lado rostral. Esto resulta en una inhabilidad para marchar lateralmente con los muebles porque el peso est siempre en la extremidad rostral.

CAMINAR CON AYUDA

Al tener apoyo para caminar, el beb de 9 meses contina fijando el tronco superior y limitando los grados de libertad con una fuerte aproximacin escapular (9.35 y 9.36). La aproximacin escapular facilita la extensin de columna y un tilt plvico anterior. Las caderas estn bajo los hombros por la extensin lumbar y el tilt plvico anterior, no por la extensin de cadera. Como resultado del tilt plvico anterior, las caderas se mantienen flexionadas. La separacin de cadera con rotacin externa aun entrega una amplia base de sustentacin. El beb limita los grados de libertad o se fija en las caderas en los planos frontales y transversos. En otras palabras, el beb mantiene separacin de caderas rotacin externa durante las fases de apoyo y oscilacin de la marcha. Las piernas se mueven primariamente en el plano sagital mientras el beb usa la flexin y extensin de caderas. Durante la fase oscilante, el beb mueve las caderas, rodillas y tobillos sincrnicamente con la flexin, separacin y rotacin externa. Esto es seguido por extensin, separacin y rotacin externa sincrnica. El rango de extensin de caderas aun es limitado. Por lo tanto, el beb compensa con un tilt plvico anterior (9.35, 9.36). Durante el apoyo, el beb usa separacin de caderas y la rotacin externa para mantener una amplia base de sustentacin para estabilidad. La rotacin externa de caderas limita el rango de extensin de caderas. Por lo tanto el desarrollo de la extensin de la cadera parece ser relacionada con un aumento en la rotacin interna de la cadera. A pesar de que estos cambios estn ocurriendo mientras el beb marcha lateralmente a travs de los muebles (9.32 a 9.34), ellos aun no presentan marcha hacia delante. En esta habilidad ms avanzada, el beb aun limita el grado de libertad de las caderas. Mientras el beb sigue caminando con apoyo, se desarrollar un aumentado control de los msculos de la cadera. Subsecuentemente, la necesidad de fijarse con rotacin externa de caderas disminuir y la disociacin de la extremidad inferior aumentar concurrente con un aumento en rotacin plvicafemoral y extensin de caderas. Fotos Figura 9.1: Sentarse es una posicin funcional para el bebe de 9 meses. Sentarse en crculo [ring sitting] es una de las variadas posiciones que el bebe puede usar. El aumento del control del tronco libera los brazos del sistema postural y permite al bebe usar una variedad de movimientos de hombro y antebrazo. Figura 9.2: Despus de mucho tiempo sentado, las piernas del bebe son abducidas y rotadas externamente a las caderas y extendidas a las rodillas. La pelvis est perpendicular o un poco inclinada anteriormente. El bebe puede flexionar y abducir los hombros sin perder control del tronco. Figura 9.3: Sentarse de lado es una nueva postura. Es adoptada durante la rotacin del tronco cuando la pierna crneo-lateral [skull-side] no es necesitada

para estabilizar la pelvis. Provee una amplia y estable base de soporte. Figura 9.4: Desde el sentarse de lado, el bebe de nueve meses hace una transicin a cuadrpedo al rotar tronco y la pelvis sobre el fmur. Figura 9.5: Desde el sentarse por largo tiempo, el bebe puede mover el tronco extendido y la pelvis delante de las articulaciones de las caderas. Esto estira los isquiotibiales [hamstrings] y flexiona las rodillas. Figura 9.6: El beb usa una inclinacin plvica anterior activa mientras est sentado, lo cual extiende el tronco y estira los isquiotibiales[harmstrings]. Figura 9.7: La inclinacin plvica posterior es una nueva actividad que flexiona el trinco. Usualmente ocurre cuando el bebe un juguete que est debajo de l. Figura 9.8: Del estar sentado por mucho tiempo, el beb rota el tronco y la pelvis sobre la articulacin rostro-lateral [face-side] de la cadera. Figura 9.9: El beb usa una flexin activa de las extremidades inferiores, abduccin y rotacin externa para reorientar el cuerpo para extenderse. El bebe gusta de los objetos pequeos. Figura 9.10: El sentarse en W [W sitting] es otra posicin nueva que el beb de 9 meses puede usar para sentarse, usualmente adoptada desde cuadrpedo. Aunque es una posicin normal, no es una buena posicin para las caderas o las rodillas. El beb puede sostener dos objetos y hacer ajustes para el peso de los objetos. Figura 9.11: La rotacin del tronco durante el sentado en W [W sitting] es llevado a cabo primariamente rotando el tronco superior y la caja torcica sobre la pelvis. No incluye rotacin de la pelvis sobre el fmur. Esto podra llevar a Una movilidad excesiva entre las costillas y la pelvis, y exagerara la rotacin interna de la cadera. Figura 9.12: El beb de nueve meses puede pasar de sentarse en W [W sitting] a arrodillarse al contraer el cuadriceps y los flexores de la rodilla. Aunque el tronco est elevado, las caderas estn flexionadas. Figura 9.13: El beb de nueve meses puede pasar fcilmente del estar sentado al nadar cuadrpedo continuando el uso del abobedamiento progresivo del tronco simtrico sobre la pierna flexionada. La pierna libre de peso [sin peso] permanece flexionada, abducida y externamente rotada. Figura 9.14: El bebe usa el andar cuarpedo y el gateo para obtener juguetes y explorar el ambiente. Desde el andar cuadrpedo el beb puede volver a sentarse invirtiendo el proceso usado para el andar cuadrpedo. El peso es cambiado lateralmente hacia la izquierda, y la pierna izquierda est rotada externamente, con el pie metido bajo el tronco. Figura 9.14: La fuerte rotacin externa de la cadera orientadora de peso ayuda a empujar al beb hacia tras para sentarse. El tronco permanece extendido

simtricamente. La pierna sin peso permanece flexionada, abducida y externamente rotada: El beb puede sostener objetos durante esta transicin. Figura 9.16: El beb de nueve meses puede jugar arrodillado [kneeling], usando el cuadriceps para extender las rodillas y elevar el tronco. Los extensores de la cadera y los flexores de la cadera estabilizan la pelvis. La inclinacin plvica anterior y la [dorsiflexion] del tobillo demuestran un patrn de fijacin [fixing]. Figura 9.17: El beb de nueve meses tambin puede jugar medio arrodillado [half kneeling]. Para adoptar esta posicin, el bebe debe ser capaz de controlar el tronco y las caderas mientras cambia el peso lateralmente. Debido a la orientacin asimtrica del peso, el medio arrodillamiento [half kneeling] es una posicin ms dificultosa que el arrodillamiento [kneeling] y representa un control de las caderas ms desarrollado. Figura 9.18: El escalar las escaleras se inicia con un cambio de peso lateral y elongacin en el lado de orientacin del peso (derecha) y correccin lateral con flexin abduccin y rotacin externa de la cadera en el lado sin peso (izquierda), lo que permite al beb levantar la pierna sobre su paso. 9.19 Mientras el proceso contina, el peso es trasladado lateralmente al lado acortado, con la elongacin subsiguiente de ese lado (izquierdo). La pierna opuesta (derecha) entonces se flexiona como parte de la reaccin de enderezamiento lateral, y la pierna va hacia delante a una posicin de medio arrodillamiento. 9.20 El beb luego traslada el peso al peso flexionado (derecha), el cual facilita la extensin de la rodilla y elongacin del lado. La pierna sin carga de peso se flexiona ponerse de pie o contina el proceso de trepar. 9.21 Esfuerzos para descender usualmente incluyen intentos para sentarse por transferencia de peso de la pelvis posteriormente, una maniobra peligrosa que puede terminar en una cada. 9.22 El beb de 9 meses usa sus habilidades que sirven para trepar cuando intenta subirse a una silla. El peso es trasladado lateralmente a la izquierda, permitiendo la pierna derecha a flexionarse hacia la silla. 9.23 El esquema conocido para la subida a una silla pone al beb en una posicin de flexin en la silla. 9.24 Medio arrodillado es el siguiente paso en el esquema conocido. 9.25 El paso final en el esquema de subirse a la silla pone al beb en una posicin de pie en la silla, en vez de sentarse. 9.26 Para sentarse en la silla, el beb debe modificar la secuencia de arrodillamiento previo rotando la pelvis y tronco sobre la pierna flexionada. La rotacin externa de cadera es necesaria.

9.27 El beb de 9 meses apoya todo su peso al estar de pie. Sin embargo, el beb aun usa una mano en el mueble para equilibrarse. 9.28 Un beb de 9 meses aun usa un marcado traslado de peso hacia posterior en sus caderas cuando levanta un juguete del suelo. 9.29 El beb de 9 meses aun practica la rotacin. El tronco y la pelvis rotan sobre la pierna del lado facial, causando rotacin externa de la pierna e inversin del pie. El peso se traslada al borde lateral del pie y la pierna posterior se extiende sutilmente y se rota internamente. 9.30 Apoyo de la extremidad superior durante la marcha lateral es aun importante. Separacin de caderas es lograda con menos flexin de caderas y ms extensin de rodillas. 9.31 Aumenta el control por los aproximadores y separadores de cadera permite que el traslado de peso hacia lateral sea ms suave. Una vez que la rodilla est extendida, el peso es trasladado a la pierna separada (izquierda) por los aproximadores de cadera. Los separadores de cadera controlan el traslado de peso. 9.32 Un aumentado control de caderas permite un alineamiento ms cercano de la pierna con el tronco durante la carga de peso sobre una sola extremidad. Este control aumentado en el plano frontal y transverso permite que el peso traslade el peso hacia lateral y luego rote el cuerpo hacia la pierna sin carga de peso. La pierna izquierda representa la fase de medio apoyo (mistance) de la marcha y la pierna derecha se asemeja a la fase de oscilacin. 9.33 En el siguiente paso de marcha lateral, el beb transfiere peso a la extremidad delantera y rota ms hacia la meta. Ahora los rotadores laterales de cadera deben estabilizar la cadera delantera en la rotacin externa. La movilidad rotacional es aumentada en la articulacin de la cadera permite que la pierna trasera sin peso que se extienda y rote externamente. 9.34 La rotacin cambia los patrones de la marcha lateral lado-a-lado a un patrn de marcha hacia delante. Como la rotacin de la pelvis sobre el fmur se hace ms controlada, hay ms disociacin entre las piernas. 9.35 Cuando ayudado en la marcha, el beb de 9 meses contina fijando el tronco superior con aproximacin escapular fuerte. La separacin y rotacin externa de cadera son mantenidas durante las fases oscilacin y apoyo de la marcha. La cadera, rodilla y tobillo se mueven sincrnicamente, la derecha en flexin, la izquierda en extensin. 9.36 La aproximacin escapular facilita la extensin de columna y un tilt plvico anterior. Las caderas estn bajo los hombros (por la extensin lumbar y el tilt plvico anterior, no la extensin de cadera).

DIEZ MESES Los bebes a los 10 meses estn muy ocupados, explorando activamente el entorno y practicando todas sus habilidades motoras. Durante este periodo ellos pasan mucho tiempo desarrollando y jugando con conceptos perceptivos, especialmente dentro y fuera. A los 10 meses gustan de todos los juguetes y disfrutan inspeccionndolos con los ojos y las manos. Durante este tiempo, el bebe esta muy interesado jugando con un conteiner, poniendo cosas adentro y sacndolas (pasando la mayora del tiempo sacndolas). Durante los 10 meses el bebe tambin comienza a imitar gestos. SENTARSE Sentarse esttico es raro para los 10 meses de edad. Cuando los bebes estan sentados quietos, ellos estn usualmente comiendo o explorando un juguete. Ellos pasan la mayor parte del tiempo sentndose y salindose de esa posicin, recogiendo juguetes y transportndolos a un nuevo lugar. Por los 10 meses, el bebe puede sentarse estirado con las piernas en lnea con el cuerpo. Esta posicin de long sitting es posible por adecuado largo de los msculos isquiotibiales y control de los msculos plvicos femorales. La rotacin del tronco en esta posicin es tambin posible. La pelvis rota sobre el lado rostral del fmur. Es posible separar ampliamente las piernas durante long sitting. Esta postura proporciona una estabilidad posicional, pero esta requiere una marcada movilidad de los msculos aproximadores de cadera. Aunque esta postura le provea una amplia rea para jugar, esta no le permite una transicin para moverse. La mayor parte del tiempo, los bebes de 10 meses se sientan con las piernas en una tailor position, la cual le provee estabilidad, pero tambin le permite transiciones. Esta posicin reduce el acortamiento de los isquiotibiales y permite movimientos libres de la pelvis y extensin de tronco sobre las piernas. Este movimiento de avance es usado para alcanzar juguetes y para la transicin a cuatro pies. Esta transicin requiere de una marcada movilidad pelvico-femoral. Sentarse de lado es usado frecuentemente. El bebe asume esta posicin rotando internamente una cadera. Sentndose lateralmente obtiene una amplia base de sustentacin durante el juego con la extremidad superior. Esta tambin es una posicin en la cual el bebe puede fcilmente trasladarse a cuatro pies o a sastre o sentarse a lo largo. Sentarse en W es tambin usado por algunos bebes. Esta provee estabilidad, una base de sustentacin ancha la cual es usada particularmente durante actividades de manipulacin motora fina. La mayora de los bebes no necesitan sentarse en W para encontrar el control motor, pero la usan como una opcin. Sentarse en W no es una buena posicin para las caderas o para las rodillas. La exagerada rotacin interna de la cadera y el acortamiento del

ligamento medial de la rodilla. Esto podra llegar a incrementar la torsin femoral medial a knock- knee position al pararse o una inestabilidad de rodilla. Los bebes de 10 meses pueden fcilmente trasladarse fuera de la W sitting. El bebe puede elevar el tronco y cambiarlo lateralmente sobre la pierna. La pierna, se mover desde rotacin interna a externa segn lo necesite. El bebe tambin puede llegar a kneeling desde W sitting por la contraccin del cuadriceps. Cada una de las maniobras ocurre con el tronco estable y una marcada movilidad y control de la pelvis femoral. Estos cambios en la postura le ocurren automticamente al bebe al ir a alcanzar los juguetes, al jugar con ellos y al interactuar con el medio ambiente. EXTREMIDAD SUPERIOR El aumento en el control de la rotacin de tronco facilita al bebe para alcanzar la lnea media. Debido al aumento del control del tronco, la aproximacin escapular ya no es necesario para reforzar la estabilidad la estabilidad de tronco durante el alcance. Posteriormente, hay tambin menos postura con flexin de codo. El aumento del control distal es visto como una leve extensin de la mueca durante la fase de alcance. Entre el 9 y 12 mes, el nio usa actividades digitales para manipular y explorar objetos. Segn con Ruff, los nios tienen diversas conductas exploratorias, dependiendo de las propiedades de los objetos. Visualmente los nios exploran objetos rotando su antebrazo para traer el objeto hacia su campo visual. Objetos de diferentes texturas son tomados bajo su control visual. Objetos con diferentes pesos son golpeados bajo su inspeccin visual. Al dcimo mes practica varios patrones de prensin al momento de soltar. El beb puede utilizar prensin de pinza, en el cual da soporte con su dedo pulgar e ndice, para tomar una pasa o un pedazo de cereal. El beb tambin utiliza three-jaw chuck, en el cual el pulgar, el ndice y el tercer dedo son activos y los dos dedos cubitales estn quietos. Este agarre es usado para alimentarse como tambin para levantar juguetes pequeos. El aumento de la disociacin y de la inmovilidad de los dedos permite es aislamiento del dedo ndice. Durante este patrn, el tercer dedo y el segundo dedo ulnar estn quietos. La desviacin radial de la mueca es progresivamente usada para poner el dedo ndice apuntando. El dedo aislado es usado para apuntar objetos y para introducir en pequeos agujeros. Apuntar es generalmente usado para sealar objetos. El control del dedo es mas refinado para agarrar que para soltar. Los bebes son mas eficientes para tirar objetos que para contenerlos, pero ellos estn comenzando a dejar los objetos en lugares especficos. El bebe puede

soltar un cubo en una gran recipiente y tambin esta comenzando a soltarlos en pequeos recipientes. El bebe de 10 meses tambin esta practicando soltar los objetos con la supinacin del antebrazo. A medida que el antebrazo es supinado, los dedos se abren y el juguete podra caer. El bebe necesita una superficie, generalmente la mano del cuidados, en la cual, soltar el objeto. El bebe de 10 meses puede utilizar el comportamiento de coordinar las manos para manipular y explorar. La coordinacin de las manos se demuestra cuando el bebe, con una mano saca el cubo del recipiente, mientras que con la otra lo estabiliza. El bebe tambin puede golpear dos objetos y transferir de una mano a otra. A los 10 meses se puede arrastrar con juguetes en ambas manos y esto puede contribuir al desarrollo de los arcos palmares. Usualmente el juguete es sostenido por el lado radial de la mano, lo que transfiere el peso al lado lunar de la mano y facilita la rotacin externa del hombro. ARRASTRARSE Y TREPAR Arrastrar y trepar son las principales actividades para los bebes de 10 meses. Estos movimientos demuestran y desarrollan la coordinacin entre el tronco y las extremidades del bebe. Esto tambin demuestra y desarrolla las habilidades preceptales que emergen. El bebe ahora tiene suficiente control motor y el conocimiento de su cuerpo para maniobrar el cuerpo por sobre, alrededor o dentro de los obstculos que podra obstruirle el paso hacia el juguete. Arrastrarse es el principal medio de locomocin. Movimientos recprocos de la extremidad y la contrarrotacin de tronco permite al bebe moverse suavemente y rpidamente por el piso. Si los bebes encuentran obstculos mientras se arrastran por un juguete, ellos pueden continuar trepando por encima o por dentro del obstculo. A travs de esta experimentacin ellos encontraran obstculos de diferentes alturas, anchos y de estabilidad y sern, por lo tanto, desafiados a desarrollar un repertorio de posibilidades para resolver problemas con respecto, a cuales obstculos son seguros de ser trepados y cuales no. Este juicio se desarrolla solo a travs de la experiencia y la resolucin activa de problemas. Los bebes experimentaran y podran posiblemente caerse cuando trepan un objeto inestable. Idealmente esta informacin se archivara en el repertorio de soluciones a problemas y los alertar la prxima ves que traten de escalar un objeto similar. Objetos de diferentes alturas y anchos desafan al bebe de diferentes maneras. La planeacin motora y las habilidades para solucionar problemas se aprenden cuando el bebe estira sus manos y pies en busca de un punto estable. Las habilidades de planeacin motora tambin se aprenden durante el escalado cuando el bebe experimenta con el posicionamiento de sus

extremidades y tronco. El bebe debe hacer ajustes finos en la postura para permanecer estable durante estas maniobras. Escalar o trepar requiere estabilidad del tronc inferior para mover el tronco superior y viceversa. Ya que una extremidad inferior y una superior en general se mueven simultneamente, la estabilidad dinmica del tronco es un requisito esencial. Subir escaleras es todava una actividad que el bebe disfruta. Los movimientos alternados recprocos de las extremidades se usan para subir las escaleras. El bebe de 10 meses parece tener mayor conciencia perceptual con respecto a como bajar las escaleras. El bebe ahora mira hacia a tras, luego dobla la pierna que soporta el peso con tal de reclinarse en el escaln. Desde la postura sentado el bebe puede estirar el brazo hacia delante para soportar el peso y darle estabilidad al tronco y as ser capaz de mover la pierna. Cuando el bebe se siente estable baja la pierna al escaln inferior. Esta es una nueva actividad para el bebe quien todava necesita ayuda. Sin embrago los intentos del bebe para controlar el proceso de descenso demuestran un incremento en la conciencia perceptual. Arrodillarse sin soporte externo es un evento comn para el bebe de 10 meses. La contraccin del cuadriceps es necesaria para elevar el cuerpo. Los extensores de cadera son necesarios para estabilizar el tronco. Si los flexores de cadera, adems de los extensores de cadera todava se usan para estabilizar el tronco, hay una leve inclinacin anterior de la pelvis y una dorsiflexion sinergista del tobillo. El bebe de 10 meses puede fcilmente cambiar hacia y jugar en medio arrodillado. Tomar esta postura demuestra el aumento del control de la disociacin de las extremidades inferiores del bebe. Desde esta posicin el bebe vuelve a sentarse al bajar el cuerpo sobre la pierna que soporta el peso. Los msculos de la pierna especialmente los cuadriceps estn activos durante este descenso. La cadera que no soporta el peso permanece rotada externamente, lo cual provee de estabilidad a la pelvis, esta fue la misma maniobra utilizada para sentarse.

LEVANTAMIENTO A DE PIE. Las piernas son muy activas en el levantamiento a de pie. Las extremidades superiores parecen ser usadas ms para equilibrarse que para el control. Desde medio arrodillarse, el beb cambia el peso hacia delante sobre la pierna flexionada y se levanta a una postura en un solo pie. (Figura 10.12). Esto demuestra el buen control concntrico en el cuadriceps. El movimiento hacia delante del tronco debe ser coordinado con la extensin de la rodilla. Si la pierna de adelante est tambin levemente abducida, los aductores de cadera deben trabajar para levantar el tronco y el

centro de gravedad sobre el pie de soporte de peso. Cuando los rotadores externos de cadera (como el glteo mayor) estn activos, durante este proceso el peso cambiar al borde lateral del pie. Si los rotadores externos estn inactivos, el peso cambiar a la parte media del pie y este pronar. DE PIE Una vez de pie, el beb usa los msculos de las piernas y ayuda mnima de una mano para el control postural. Los brazos y manos estn libres para explorar o manipular. Esto eventualmente permite al beb estar de pie sin el soporte de las EESS. El beb espontneamente renuncia al soporte de las manos cuando se presenta un juguete interesante que requiere de las dos manos. Para que las dos manos sean usadas completamente, el beb debe ajustar previamente la postura para estabilizarse. El aumento de los movimientos del tobillo se ven de pie, especialmente la flexin plantar activa. Los msculos gastrocnemios son usados para la flexin plantar y la inversin del calcneo. La inversin del calcneo bloquea la articulacin subtalar y posteriormente la articulacin mediotarsiana del pie, as se bloquea todo el pie. Desde esta posicin de bloqueo del pie, el peso del beb es transferido sobre la cabeza de los metatarsianos del pie, permite al beb levantarse sobre los dedos. Esto elonga los msculos flexores de los dedos. Antes de los 10 meses, los flexores de los dedos del beb son raramente elongados. Ellos son ms frecuentemente acortados como el beb flexiona o dobla los dedos durante las actividades de equilibrio. Cuando el beb utiliza la flexin plantar de tobillo asimtrica, la postura del pie, con peso sobre la cabeza de los metatarsianos, se parece al patrn de la EEII en la posicin final, fase de termino de la marcha madura (Fig. 10.16, 10.17). este patrn tobillo-pie parece reforzar la extensin de la cadera y rodilla. El aumento de control de los msculos de las piernas, especialmente el grado de control excntrico del cuadriceps, permite al beb bajar desde la posicin de pie (Fig. 10.13, 10.14). El beb puede ponerse en cuclillas con las piernas simtricas, mientras que se estabiliza con las EESS (Fig.10.13). el peso es trasladado posteriormente mientras el tronco permanece extendido. El leve movimiento hacia delante de la tibia sobre el pie puede ocurrir cuando el beb se pone en cuclillas con ayuda de la EESS. El bajar asimtrico ocurre cuando el beb intenta alcanzar un juguete (Fig. 10.14). El beb usualmente utiliza una mano para sostenerse mientras la otra mano alcanza. El peso es transferido a una pierna, y la accin excntrica del cuadriceps se usa para bajar. Alcanzar un juguete en el suelo mientras est de pie es un desafo perceptivo y motor para el beb (Fig.10.14). El beb debe experimentar con un nuevo rango de alcance que presenta nuevos desafos del sistema postural. Para estabilizar la postura durante estos nuevos patrones de alcance, el beb debe hacer constantes ajustes de tronco y EEII durante el proceso de alcance y descenso. El Feedback es utilizado para estos ajustes. Despus de practicar

esta actividad, el beb podr anticipar los requisitos posturales y posteriormente establecer su voluntad de alcanzar (Feedforward). Sin embargo, el Feedback ser utilizado para regular el movimiento. MARCHA LATERAL. La habilidad del bebe de 10 meses para controlar su postura y las extremidades inferiores de pie, le permite continuar la variacin del patrn de su marcha lateral. Ellos pueden avanzar con abduccin de la extremidad inferior, como lo hacan en meses anteriores, o pueden girar para as mirar la direccin a la que se dirigen. (Fig. 10.15). Esto ocasiona que camina hacia delante sostenido en una mano, ms que sostenido en ambas manos. En orden a la direccin facial a la cual se dirigen, los nios tienen que rotar la pelvis sobre el fmur para disociar las piernas (Fig. 10.15). La rotacin dinmica en la articulacin plvico-femoral facilita el movimiento en los 3 planos de la cadera durante la marcha. Durante el marcha hacia delante, esta rotacin permite a una pierna flexionarse mientras la otra se extiende (plano sagital) y esto permite a la pierna alinearse con el tronco (plano frontal). A los 10 meses, marchar lateralmente por los muebles incluye un aumento del desafo perceptivo. El nio esta partiendo a moverse a travs de espacios abiertos y alrededor de esquinas (Fig. 10.15). Las habilidades de planeamiento motor estn comenzando a desarrollarse y a practicarse de pie as como otras actividades. La curiosidad del bebe de 10 meses, va a conducir al nio a tratar de marchar alrededor de muebles de distintos tamaos y firmezas. Esta variacin causa que el nio resuelva activamente problemas como regular su cuerpo para permanecer estable y aun as moverse. A mayor cantidad de variaciones se practiquen, mayor hbil se vuelve el nio al encontrar nuevos desafos motores. CAMINAR APOYADO Caminar hacia delante a lo largo de los muebles, mientras se sostiene con una mano es un precursor natural para caminar hacia delante a travs del piso con apoyo de una mano (Fig. 10.16). El beb a menudo encuentra estabilidad tempranamente durante la marcha hacia adelante usando la aduccin escapular, extensin de tronco, y una inclinacin plvica (anteversin). Este patrn puede limitar el grado de libertad, o fijar, el tronco y pelvis, de modo que el beb puede experimentar con varios movimientos de cadera. Como la rotacin plvica femoral aumenta la movilidad y el control, el beb puede alcanzar mayor disociacin de las EEII durante la marcha. A los 10 meses de edad tambin utiliza una marcada extensin de tronco cuando camina hacia delante sostenido de las dos manos. Hasta la rotacin plvica femoral cambia, el beb puede jugar con la extensin de tronco para aumentar la extensin de las EEII y la longitud del paso (Fig. 10.16, 10.17).

La fase de balanceo de la marcha es an caracterizada por la marcada flexin de cadera con flexin de rodilla, seguido por la extensin de rodilla y extensin lumbar, la cual propulsa el cuerpo adelante (Fig. 10.16, 10.17). El tobillo est usualmente en dorsiflexin durante el balanceo, sugiriendo que todava haya accin sincrnica entre la cadera, rodilla y tobillo. El movimiento adelante del cuerpo tambin se logra con la extensin de la pierna de apoyo. El tronco, cadera, rodilla y tobillo se extienden durante el apoyo final (Fig. 1.016, 10.17). El peso del cuerpo se cambia y rueda sobre la cabeza de los metatarsianos del pie (Fig. 10.17). El beb confa en la persona que lo afirma mientras que experimenta con el cambio de control de las piernas. Estar de pie y caminar con una mano apoyada es un nuevo desafo para el beb. Para esta de pie con solo una mano apoyada, el beb debe poder controlar el cambio de peso con la musculatura del tronco y pelvis, de la cadera y piernas. El equilibrio debe ser iniciado desde la base de apoyo, los pies. Hasta este momento, el beb puede confiar en el apoyo para el equilibrio. Esto es fcil para el beb, cambiar el peso lateralmente hacia el lado del apoyo de la mano (Fig. 10.16). La flexin del brazo sobre la cabeza ayuda a elongar completamente ese lado y as facilita el traslado de peso a ese lado. Una vez que el peso es cambiado, la pierna descargada puede moverse adelante. Cuando cambia el peso fuera del lado de apoyo de la mano, el beb puede cambiar el peso en las piernas y el tronco. El intento inicial da lugar a menudo a un cambio del peso en las piernas pero no en la pelvis y tronco. Esta posicin se asemeja a cuando el glteo medio es dbil (Brunnstrom 1979). Esto causa la cada de la pelvis y la inclinacin del tronco hacia el lado libre de peso. El beb es muy dependiente del apoyo externo. Con la experiencia y la disminucin de confianza en el apoyo de la mano, el beb cambiar el peso en la pelvis y el tronco as como en las piernas. Indicaciones de posibles trastornos en el desarrollo motor Por el dcimo mes, el beb combina varios componentes de movimiento que desarrollo en meses anteriores. Si tiene un trastorno en el desarrollo motor durante el dcimo mes, ser una continuacin del problema visto e el mes anterior.

Fotos Figura 10.1 A los 10 meses el bebe puede sentarse a lo largo, con las piernas en lnea con el cuerpo. La rotacin del tronco puede ser contrabalanceado con rotacin externa activa de la pierna craneal (izquierda)

Figura 10.2 El bebe avanza el tronco extendido por encima de las piernas para alcanzar los juguetes. El movimiento avanzado del tronco es tambin usado en la transicin a cuatro pies. Figura 10.3 Sentado de lado asumi rotacin interna de una cadera (izquierda), dando estabilidad, gran base de sustentacin durante el juego con la extremidad superior. Figura 10.4 Algunos bebes se sientan en W para jugar. Esta provee una base de sustentacin estable, pero no es bueno para las caderas ni para las rodillas. Figura 10.5 A los 10 meses el bebe puede fcilmente moverse para salir de sentarse en W, elevando el tronco y cambindolo lateralmente sobre la pierna. El peso llevado a la pierna izquierda la moviliza desde rotacin interna a rotacin externa Figura 10.6 Si a los 10 meses de edad se encuentran con un obstculo mientras se arrastra por un juguete, el bebe puede continuar avanzando progresivamente trepando sobre o dentro del obstculo Fig. 10.9 paso. Cuando el beb se siente estable, bajar la pierna al siguiente

Fig. 10.10 Arrodillarse sin soporte externo es un suceso comn para los 10 meses. Se puede ver que hay una anteversin plvica. Fig. 10.11 A los 10 meses puede cambiar fcilmente y jugar a medio arrodillarse. Asumir esta postura demuestra que el control de la postura del bebe ha aumentado la disociacin de las EEII. Fig. 10.12 Al ponerse de pie, el beb cambia el peso adelante desde medio arrodillarse sobre la pierna en flexin. El traslado de peso a las manos se usa para estabilizar mas que para control. Fig. 10.13 A los 10 meses pueden agacharse con las piernas simtricas, mientras que se estabiliza con las EESS. El peso es cambiado posteriormente mientras que el tronco permanece extendido. El leve movimiento delante de la tibia sobre el pie puede ocurrir. Fig. 10.14 El descenso asimtrico ocurre cuando el beb trata de alcanzar un juguete. Una mano es necesaria para apoyarse mientras que la otra mano experimenta con un nuevo rango de alcance. Fig. 10.15 En la marcha lateral, a los 10 meses puede cambiar la direccin de movimiento al lado facial, haciendo al beb caminar con tendencia adelante con una mano, ms que de lado con las dos manos. Fig. 10.16 Con el apoyo de una mano, a los 10 meses a menudo encuentra estabilidad durante el comienzo de la marcha adelante usando la aduccin

escapular, extensin de tronco, y una anteversin plvica. El aumento de la rotacin plvica femoral lleva a aumentar la disociacin de la EEII. Fig. 10.17 A los 10 meses utiliza una marcada extensin de tronco cuando camina adelante sostenido de las dos manos. El beb parece jugar con la extensin de tronco a aumentar la extensin de la EEII y el largo del paso.

El 11 Mes Bebes de 11 meses de edad, continan practicando y perfeccionando las habilidades iniciadas en el 10 mes. Las habilidades motoras gruesas le permiten moverse eficientemente en el piso al gatear. Ellos mismo pueden afirmarse, caminar alrededor de los muebles, o subirse sobre los muebles. El bebe de 11 meses puede pararse al lado de un mueble, afirmarse de l y manipular juguetes con ambas manos. Ellos usualmente se inclinan en el mueble para poder hacer esto, pero ellos estn comenzando a aprender a usar ambas manos mientras se est parado libremente cerca del mueble. El pararse independientemente ocurre cuando el bebe est cerca de los muebles y cuando se empuja para pararse frente a una persona. El pararse automticamente ocurre cuando el beb est envuelto en una tarea a mano, (por ejemplo, manipulando un juguete o comiendo un bocado de cereal). Esto aumenta el control de las extremidades inferiores permitindole al beb, caminar afirmndose de una sola mano. El control pronto lo llevar a atreverse a caminar sin ninguna mano que lo afirme. El beb contina disfrutando del juego del envase, soltando cosas dentro y luego sacndolas afuera. El bebe de 11 meses ahora tiene mayor control al soltar, y ****. El beb continua usando muy potentemente su dedo ndice para alcanzar y tocar dentro de agujeros pequeos y para marcar objetos. Al beb le gusta acarrear objetos mientras gatea o camina. El beb de 11 meses usa ambas manos en juegos como pat-a-cake, para golpear objetos entre si, y para asistir mientras lo visten. Al beb le gustan juguetes con agujeros pequeos, autitos que puedan ser empujados, juguetes con cuerdas, colocar piezas en un molde, cajitas de juego, y contenedores de todos los tamaos. (Nash, 1991) SEDENTE El Beb de 11 meses, puede ser observado sentado tranquilamente cuando lo estn vistiendo, le estn dando de comer, o en tareas motoras finas. El beb disfruta de mmicas que ocurren en su mundo exterior, y le gusta ayudar a que lo vistan o lo desvistan. Durante estas actividades, el beb es libre de asumir diferentes posturas, usando el long sitting, sentarse de lado, ring sitting o la posicin sastre o en W. Los bebs pueden usar amplias abducciones de las piernas para crear una mayor rea de juego en frente de l. Pero ellos pueden fijar su pierna bajo su cadera y moverse fcilmente desde sedente a cuatro piesEl aumentado control de tronco, le provee una base estable de la cual, el beb puede mover los brazos eficientemente mientras juega. Ocurre muy libremente que exista un amplio rango de movimiento de la separacin y flexin de hombros El beb tambin tiene mas libertad en los codos y los antebrazos, debido a que la estabilizacin dinmica de la articulacin del hombro y del aumento de la destreza de las manos. Por esto el nio puede fcilmente manipular un juguete con las manos mientras lo inspecciona visualmente. El beb tambin puede

orientar el antebrazo y la mano para alinear juguetes y ropa de la manera correcta. Si la tarea motora fina es muy difcil, el beb puede regresar a aumentar la fijacin aproximando los brazos a los lados, y aproximando tambin los dedos (Figura 11.3). La aproximacin humeral provee mayor estabilidad en la extremidad superior, limitando los grados de libertad de la articulacin del hombro. Aumentando la estabilidad humeral, el beb puede experimentar con varios movimientos del codo y del antebrazo. El beb puede ahora sostener un contenedor con una mano mientras trata de poner otro contenedor dentro de l (Figura 11.3). Esta es una nueva tarea para el beb, es una que demuestra en aumento del control en cooperacin y coordinacin bimanual. Es una tarea ms difcil que las anteriores, debido que las manos estn actuando en tareas disociadas en vez que en una tarea asociada (Corbetta y Mounoud 1990; Fagard 1990). Una mano provee estabilidad mientras que la otra mano se mueve. Mientras est sentado, el beb contina moviendo el tronco extendindose, y la pelvis hacia delante como una unidad sobre el fmur. Esto ocurre primeramente cuando alcanza hacia delante y cuando cambia de transicin a cuatro pies (figura 11.7). El bebe de 11 meses, demuestra un aumentado uso de la flexin de tronco cuando alcanza y cuando trata de inspeccionar objetos visualmente. La rotacin del tronco ocurre durante un amplio rango que en meses previos, y no interfiere con la estabilidad en sedente ). La rotacin de tronco permite que alcance objetos al lado y atrs. Las posturas reflejas de la extremidad superior son vistas en estos patrones tempranos de rotacin. Esto puede asegurar simetra en el tronco. A medida que el beb practica los movimientos, ocurren menos reflejos del miembro superior. Durante el 11 mes, el bebe practica mayores posiciones en sedente en que utiliza la flexin lateral de columna El aumentado rango y movilidad en la flexin lateral de la columna podra sugerir que el beb est liberando grados de libertad en el tronco. Existen varias formas de side sitting (o sentarse de lado). Cuando comienzan en esta posicin, el beb crea una muy amplia base de apoyo con las piernas (figura 9.3). Algunos bebes de bajo tono, continan usando esta amplia base, especialmente cuando se ven atrapados con una tarea motora fina y/o motoravisual. El sentarse de lado que utiliza una amplia base de sustentacin, realmente mantiene el tronco y la columna simtrica El beb asume la posicin al ajustarse o rotando las piernas debajo de la pelvis simtrica. La pelvis simtrica, estabiliza el tronco y libera los brazos para moverlos en varias posiciones. Cuando el bebe achica la base de apoyo durante el sentarse de lado, la flexin lateral de la columna aumenta (figura 11.5), Esto es acompaado de flexin lateral de la pelvis. La base de apoyo se achica cuando las piernas del bebe estn en lnea con el tronco (figura 11.5 pierna derecha). Comparado con la pierna derecha de la figura 11.6

CUATRO PIES Despus de un breve periodo de juego, la mayora de los bebes se movern para salir de sentado a cuatro apoyos (figura 11.7). Desde cuatro apoyos, el bebe puede gatear a otros juguetes o personas. Esto a menudo acompaado de acarrear un juguete. Gatear es todava el principal medio de locomocin. El juego con contenedores no esta limitado a contenedores pequeos. Cuando le presentan un contenedor grande, el bebe de 11 meses lo explora. El beb en la figura 11.8 tratar de ponerse ella misma dentro y fuera. Tal juego aumenta las habilidades de planificacin motora del beb, las habilidades perceptuales, y el conocimiento del esquema del cuerpo. El beb est aprendiendo cmo maniobrar el cuerpo para interactuar con el ambiente. Una vez en el contenedor, el beb de 11 meses continuar experimentando con habilidades motoras. El beb tratara de usar todas las habilidades que han sido practicadas en otra parte. La planificacin motora y el reto perceptual est aumentando debido al espacio confinado. DE RODILLAS Desde cuatro apoyos, el beb puede fcilmente moverse a de rodillas. La posicin de rodillas es lograda sin el soporte de la extremidad superior, a travs de la sinrgica contraccin de los extensores de cadera y el cuadriceps. Los extensores de cadera extienden la cadera y estabilizan el tronco en el fmur. El cuadriceps extiende la rodilla y eleva la cadera y el tronco. Cuando el cuadriceps y los extensores de cadera trabajan eficientemente en sinergia, los tobillos se relajan en flexin plantar. El arrodillarse es frecuentemente usado como parte de los patrones de alcance. TREPAR Trepar es todava una de las actividades favoritas de los bebes de 11 meses. La mayora de los muebles se convierten en un desafo Los bebs usan las mismas habilidades para trepar arriba de muebles que ellos usaron en meses previos. Esto incluye el cambio de peso lateral, la elongacin del lado que esta cargando el peso, flexin lateral del lado que no carga peso y disociacin de la extremidad inferior (figura 11.10). La fuerza de la extremidad superior es tambin un componente crtico del trepar. Una vez arriba del mueble, el bebe de 11 meses tiene la planificacin motora y la habilidad motora para maniobrar el cuerpo desde la posicin de trepe a sedente, de cara hacia la direccin de ascenso). Esta maniobra es similar a la usada en el piso para moverse de cuatro pies a sedente. Desde cuatro pies, el bebe rota la pelvis hacia la pierna que soporta peso mientras simultneamente rota externamente y coloca la pierna bajo el tronco (figura 11.11 pierna izquierda). La pierna sin peso debe activarse en separacin y rotacin externa (figura 11.12 pierna derecha) para reorientar la pelvis y el tronco. Un miembro superior es utilizado para la estabilidad postural

(figura 11.12 izquierdo), mientras la otra extremidad superior (derecha) asiste con el tronco en rotacin. Afortunadamente, el beb comienza a desarrollar habilidades motoras y perceptuales que pueden ser usadas para descender del mueble Sin embargo, estas habilidades usualmente deben serles enseadas al beb, porque moverse al revs no es una habilidad que el bebe intuitivamente practique. Para descender del mueble, el beb vuelve a cuatro pies y mueve el cuerpo hacia atrs (figura 11.13). Mientras se mueve hacia atrs, el beb debe estar pendiente de donde est el cuerpo en relacin al mueble. ste conocimiento es especialmente importante en el saber cuando debe dejar extender las piernas y como afirmarse con seguridad con ambas manos (figura 11.14). El beb tambin tiene que estar atento de cuando el pie haya tocado el suelo y de cuando reducir la estabilidad del tronco superior. Estas habilidades y percepciones son aprendidas a travs de la prctica. POSICIN EN CUCLILLAS: LEVANTARSE A PARARSE Para el onceavo mes, la mayora de los bebs estn a punto de levantarse para pararse sin una mano que los ayude. El bebe usualmente inicia una secuencia de levantamiento desde cuatro pies. Desde cuatro apoyos, una pierna viene desde adelante a una posicin de semiarrodillado Despus, el beb cambia el peso hacia las manos y hacia un pie y trae la otra pierna adelante para colocarse en cuclillas. El bebe podra quedarse en esta posicin en cuclillas y jugar En cuclillas es una posicin simtrica (figuras 11.16, 11.17), durante la cual el bebe mantiene el peso hacia posterior con la mnima dorsiflexin de tobillo. Esta posicin, con su marcado cambio posterior de peso, pone una tensin en el cuadriceps y estrecha los gastrocnemios. Subsecuentemente, los extensores de cadera, los abdominales, los cuadriceps y los dorsiflexores de tobillo, se contraen en sinergia para promover estabilidad. La posicin tambin pone demandas en los tobillos y en los pies para un control de balance. Los intentos iniciales de balance son a menudo hechos con flexin de los deditos de los pies (11.17) Desde la posicin de cuclillas, el beb puede levantarse y pararse por extensin simtrica de las rodillas y las caderas mientras estabilizan el cuerpo a los tobillos y los pies (figura 11.18). Pararse con simetra y con una amplia base, refuerza la estabilidad del beb. Una fuerte flexin de los deditos de los pies hacia el piso, puede acompaar esta transicin, que puede aumentar la estabilidad del miembro inferior. MUEBLES: DE LEVANTARSE A PARARSE Con una mano en el mueble, el bebe puede fcilmente levantarse para parase a travs de una posicin de semiarrodillado El beb puede cambiar el peso adelante hacia la pierna flexionada y levanta el peso del cuerpo con esa pierna. Esto requiere fuerza y control del cuadriceps y de los extensores de

cadera. El tobillo y el pie, son usados para equilibrio. La pierna trasera extiende sincrnicamente a la cadera, rodilla y tobillo. Una vez de pie, el beb puede asumir una postura amplia para asegurar la estabilidad. Desde parado, el bebe puede bajar a cuclillas y levantarse de nuevo sin dificultad Esto sugiere un fuerte control del cuadriceps y de los extensores de cadera para ambas contracciones concntrica y excntrica. El beb, puede ahora usar varios rangos en cuclillas. Mientras mas profunda sea la posicin en cuclillas, mas deben trabajar los cuadriceps para controlar el movimiento y la postura. Durante la posicin en cuclillas, el peso es mantenido hacia posterior y se usa una mnima dorsiflexin de tobillo. El beb puede tambin tratar un descenso asimtrico (Esta maniobra es ms difcil debido a la posicin disociada de las piernas. Por lo tanto, el soporte de las manos es necesario. Aunque los bebes pueden levantarse con la fuerza de los cuadriceps de una pierna, ellos tienen dificultad en bajar utilizando una pierna. Durante el descenso, el cuadriceps debe contraerse excntricamente. La contraccin excntrica es ms difcil que la contraccin concntrica. La pierna trasera asiste durante el descenso asimtrico. El peso es cambiado hacia los pies, que ira aumentado mas la dorsiflexin a medida que el peso del bebe desciende al piso. La pierna trasera sostiene algo del peso, lo que significa que el pie debe proveer estabilidad y movilidad durante el descenso. PARADO Parado sin soporte externo es un nuevo logro para el bebe. Usualmente ocurre automticamente cuando los bebes se interesan en un juguete que quiere tomar o explorar con ambas manos. Una amplia separacin de las piernas asegura una amplia y estable base de apoyo. Este ajuste postural ocurre automticamente antes que el bebe se suelte de las manos. CAMINATA CON AYUDA La independencia del bebe en la caminata aumenta rpidamente. Cruzar los muebles con una mano afirmada en ellos, y caminar libremente afirmado con una mano le permite al bebe practicar cambio de peso de la extremidad inferior, pelvis y tronco; y a la vez hacer ajustes posturales. Adems, el bebe ha estado usando ajustes posturales automticos en la extremidad inferior cuando esta atrapado jugando con un juguete en ambas manos mientras esta parado. Todas estas experiencias preparan al bebe a pisar a un espacio, sin apoyo. Intentos previos del bebe para caminar independientemente, a menudo emergen cuando esta tomado de la mano de un adulto.(f. 11.24, 11.25)- El cambio de peso en el tronco sin la mano que afirma al lado, es difcil si el bebe est confiando en el soporte. Por lo tanto el peso va a ser cambiado en las piernas, pero la pelvis y el tronco se inclinan hacia el lado sin peso. Esto podra resultar en un paso corto en ese lado). Esta ayuda algo inestable, fuerza al bebe a hacer ajustes posturales que son adecuados para mantenerse derecho y an as moverse. La aproximacin escapular es a menudo usado para fijar y

limitar los grados de libertad en el tronco superior. El cambio de peso es fcil durante el apoyo de manos de lado, permitiendo la elongacin en esa piernas mientras que en la otra estar oscilando (figura 11.24). El cambio de peso en el tronco sin la mano que afirma al lado, es difcil si el bebe est confiando en el soporte. Por lo tanto el peso va a ser cambiado en las piernas, pero la pelvis y el tronco se inclinan hacia el lado sin peso (figura 11.25). Esto podra resultar en un paso corto en ese lado. CAMINATA SIN AYUDA Durante los intentos iniciales de caminata independiente, los componentes del movimiento del bebe, tiende a regresar a los usados en la caminata con ayuda inicial. El bebe asume una amplia base de apoyo con los pies, separa los brazos y flecta los codos (Forssberg, 1992). Los patrones de fijacin del tronco superior que el bebe usa, dependen de la meta. El mas comn es del hombro elevado, aproximacin escapular y flexin de codo, cuando la meta es mas inespecfica. Cuando el bebe esta caminando hacia uno de sus padres, el patrn fijador incluyen elevacin de hombro, flexin de hombro y separacin del mismo La movilidad de la extremidad inferior vuelve a steppage-like paso usado en la caminata afirmado de la mano. La pierna oscilante es flexionada mientras se separa y rota externamente (figura 11.26). Al final de la fase de oscilacin de la pierna, el bebe puede comenzar a extender la rodilla. La pierna fija se mantiene en lnea con el tronco en el plano sagital y no se extiende (figura 11.26). Forssberg (1992) reporta que durante el intento inicial de la caminata sin ayuda, existe una coactivacion del tibial anterior y del gastrocnemio lateral durante la fase de oscilacin y de apoyo. Esta coactivacion tiene a disminuir despus de la primera semana de caminata sin ayuda. Tambin hay una coactivacion del cuadriceps y de los msculos de la pata de ganso en la caminata sin soporte temprana. Esta coactivacion disminuye dos o tres meses despus de cuando el bebe comienza a caminar solo. Los movimientos de la pierna son muy rpidos a medida que el bebe se impulsa hacia delante. El alineamiento del tronco hacia el lado que carga peso es comn. Esto sugiere un control incompleto en el cambio de peso de los aductores de cadera hacia la extremidad inferior, pelvis y tronco. Debido a que el equilibrio es pobre en la caminata temprana, el bebe se mueve muy rpido y usualmente se cae o es agarrado por los brazos de los padres. Esto no desalienta al beb o a los padres, y caminar es practicado hasta que el bebe es independiente. Fotos Figura 11.1. El beb de 11 meses le gustan las mmicas familiares. Al beb le gusta ayudar mientras lo visten y lo desvisten. El beb puede orientar el

antebrazo y el brazo para alinear juguetes y ropa de manera adecuada, mientras est sentado de diferentes maneras). Figura 11.2.- Amplios rangos de separacin de hombros y de flexin ocurren libremente a medida que aumenta el control de tronco, dndole una base desde la cual el bebe puede mover los brazos eficientemente durante el juego) Figuras 11.3.- Si una tarea motora fina es difcil, el bebe puede regresar a aumentar la fijacin aproximando los brazos a los lados y aproximando sus dedos. La Aproximacin humeral le da un aumento en la estabilidad de la extremidad superior, limitando los grados de libertad en la articulacin del hombro. Con el incremento de la estabilidad humeral, el bebe puede experimentar varios movimientos del codo y del antebrazo). Figura 11.4.- La rotacin de tronco ocurre a travs de un rango mas grande que en los meses previos y no interfiere en la estabilidad en sedente. Las posturas reflejas de la extremidad superior, son a menudo vistas en la rotacin temprana Figura 11.5.- Durante el onceavo mes, el bebe practica mayores posiciones en sedente en que utiliza la flexin lateral de columna. El sentarse de lado es logrado con una base de sustentacin estrecha. La pierna derecha esta en lnea con el tronco). Figura 11.6.- El sentarse de lado que utiliza una amplia base de apoyo, mantiene el tronco y la columna simtrica. Esta postura es a menudo usada en bebes con bajo tono durante tareas motoras finas). Figura 11.7.- Despus de un breve perodo de juego, la mayora de los bebs se movern para salir de la posicin sedente para pasar a cuatro pies. El bebe contina para moverse y extender el tronco y la pelvis adelante como una unidad sobre el fmur). Figura 11.8 Cuando se le presenta un gran recipiente, el bebe de 11 meses puede explorarlo, subirse sobre el y tratar de entrar. Figura 11.9.- Arrodillarse es frecuentemente usado como una parte de los patrones de acercamiento. La inclinacin anterior de la pelvis y la mayor flexin plantar se ven debido al aumento de la actividad de los msculos extensores de cader). Figura 11.10.- Trepar es todava una de las actividades favoritas de los bebes de 11 meses. La mayora de los muebles se convierten en un desafo para ellos. Un cambio lateral de peso con una elongacin del lado que carga peso (derecho) es seguido con la flexin lateral del lado que no carga peso. Figura 11.11.- Una vez arriba del mueble, el bebe de 11 meses tiene la planificacin motora y la habilidad motora para maniobrar el cuerpo desde la posicin de trepe a sedente. La pelvis y el tronco son rotados sobre la pierna

izquierda mientras que la pierna simultneamente rota externamente y la fija bajo el tronco. Figura 11.12.- La pierna sin peso debe activarse en separacin y rotacin externa, para reorientar la pelvis y el tronco. Un miembro superior es utilizado para la estabilidad postural, mientras la otra extremidad superior asiste con el tronco en rotacin Figura 11.13.- El beb gira a cuatro pies y mueve el cuerpo hacia atrs en orden para descender desde el mueble. Figura 11.14.- Mientras se mueve hacia atrs, el bebe debe estar atento de donde esta el cuerpo en relacin al mueble. Este conocimiento es especialmente importante en saber cuando soltar la pierna y extenderla y como afirmarse con seguridad con sus manos). Figura 11.15.- Para el onceavo mes, la mayora de los bebs estn a punto de levantarse para pararse sin una mano que los ayude. Desde cuatro apoyos, una pierna viene adelante a una posicin de semiarrodillado. Despus el bebe cambia el peso hacia las manos y hacia un pie y trae adelante la otra pierna para colocarse en cuclillas). Figura 11.16.- Algunos bebs van a tomar esta posicin de en cuclillas y jugar. Figura 11.17 En cuclillas es una posicin simtrica el bebe mantiene el peso hacia posterior, con una mnima dorsiflexin. La flexin de los deditos puede ser usada para asistirse en el equilibri). Figura 11.18.- Desde la posicin en cuclillas, el bebe puede alcanzar hasta pararse, simtricamente extiende las rodillas y la caderas mientras estabiliza el cuerpo a los tobillos y los pies) Figuras 11.19.- Con una mano en el mueble, el bebe puede fcilmente levantarse para parase a travs de una posicin de semiarrodillado. Las piernas estn bien disociadas con una extensin completa de cadera en la pierna trasera. Figura 11.20.- El beb puede cambiar el peso adelante hacia la pierna flexionada y levanta el peso del cuerpo con esa pierna. La pierna trasera extiende sincrnicamente a la cadera, rodilla y tobillo). Figura 11.21.- Desde de pie, el bebe puede bajar a cuclillas y levantarse de nuevo sin dificultad. El peso es mantenido a posterior y se utiliza una mnima dorsiflexin de tobillo). Figura 11.22.- El beb puede tambin tratar un descenso asimtrico. Esta maniobra es ms difcil debido a la posicin disociada de las piernas. La pierna trasera sostiene algo del peso y algo del control).

Figura 11.23.- Parado sin soporte externo es un nuevo logro para el bebe. Una amplia base de apoyo da mayor estabilidad postural). Figuras 11.24.- Intentos previos del bebe para caminar independientemente, a menudo emergen cuando esta tomado de la mano de un adulto. El cambio de peso es fcil durante el apoyo de manos de lado, permitiendo la elongacin en esa pierna mientras que en la otra estar oscilando Figura 11.26.- Cuando el bebe esta caminando hacia una meta especifica, los patrones flexores del tronco superior incluyen la elevacin del hombro, flexion de hombro y separacin del mismo. La movilidad de la extremidad inferior vuelve a steppage-like paso usado en la caminata afirmado de la mano. Al final de la fase de oscilacin de la pierna, el bebe puede comenzar a extender la rodilla).

DOCE MESES La mayora de los bebes de 12 meses con muy activos y muy independientes. Las destrezas motoras bsicas estn presentes. Ahora los bebes practican entre viejas y nuevas costumbres. Los nuevos objetos del entorno se vuelven un desafo para los bebes, a medida, que ellos experimentan con la propiedades de los objetos y con sus habilidades motoras. Ellos prueban esquemas motores viejos en los nuevos objetos y as desarrollan nuevos esquemas cuando los primeros son insuficientes SENTADO Durante el tiempo que los bebes de doce meses estn sentados, estn ocupados jugando. Los bebes disfrutan todos los juguetes y dedican tiempo inspeccionando y explorando sus propiedades. Sin embargo su esfuerzo favorito es jugar con recipientes. Los bebes disfrutan desafos como poner la estaca en el agujero que tiene esa misma forma, (fig 12,1), dar vuelta objetos (fig 12,2) y cambiar pginas. La posicin y los movimientos de la mano estn logrados primordialmente por el codo, utilizando grados de flexin, extensin y rotacin. Los hombros son ms pasivos y participan ms sutilmente en el posicionamiento de la mano. La rotacin suave del tronco ocurre cuando los bebes alcanzan objetos en la lnea media (fig 12,3) A los 12 meses continan disfrutando imitar actividades hogareas tales como vestirse ( o disfrazarse) y cocinar. Sus juguetes favoritos son los objetos caseros, como las ollas y los sartenes. Jugar con estos objetos hace que continu el reto y el desarrollo de las habilidades preceptales y motoras finas del bebe. Las actividades con las dos manos las realizan como movimientos especulares, poniendo dos bloques juntos, poniendo dos piezas rotas de un lpiz juntas, rasgando papeles. Estas actividades demuestran que la capacidad de asociar objetos en los bebes va aumentando tanto como el desarrollo de la coordinacin bilateral. Continan aprendiendo el concepto de peso y empiezan a realizar apropiados ajustes de mueca y mano para los diferentes pesos. Fagard (1990) reporto que entre los 12 y 18 meses de edad, las manos comienzan a desarrollar cada vez mayores roles de coordinacin asimtrica. Una mano es activa y la otra es ms pasiva, para proveerles estabilidad. Durante los siguientes meses, el infante adems desarrolla la habilidad de usar las manos en roles asimtricos complementarios (ej: an mano estabiliza un recipiente mientras que la otra mano desatornilla su tapa) Los bebes de 12 meses agarran haciendo una pinza superior o fina en que la yema de los dedos y el pulgar se enganchan (fig 12,4). El arco palmar a hacerse visible durante la pinza. En el alcance de objetos, la mueca extiende y desva radialmente el pulgar y el dedo ndice para hacer la pinza. Cuando suelta objetos largos sus movimientos son suaves y graduados, pero sigue

siendo torpe para objetos pequeos. El soltar lo logran ms efectivamente con una flexin de mueca. TRANSICIN DESDE SENTADO Los docemesinos se mueven dentro del sitio donde se sientan y tambin pueden salir de l. Esta transicin se produce fcilmente por la posicin cudruple, de arrodillarse, de ponerse en cuclillas y pararse. El bebe consistentemente usa la rotacin de tronco en la transicin desde sentarse a la posicin cudruple. Utilizando mayormente el control de tronco, el bebe sutilmente rota el tronco y la pelvis por sobre el fmur en la transicin a la posicin cuadrpeda. En an transicin temprana el bebe inicia la transicin desde las piernas. El bebe flexionara, abducira y rotara externamente la pierna, orientndola en direccin al movimiento planeado. Luego el tronco se mover simtricamente sobre el fmur (fig 9,13). Ahora el tronco inicia la direccin de la rotacin y posteriormente se mueve sobre la pierna estable. POSICIN CUADRUPEDA El bebe frecuentemente asume la posicin cuadrpeda con su extremidad inferior disociada (fig 12,5). Desde esta posicin el bebe puede arrastrarse, ponerse casi de rodillas o en cuclillas. Esta posicin requiere de movilidad en la columna lumbar, la articulacin de la cadera, rodillas y tobillos. Aunque gatear sigue siendo el significado de locomocin (mecanismo de transporte) primario en el bebe, empieza a ser reemplazado por caminar. Sin embargo el bebe volver a gatear cuando desee transportarse rpido. PONERSE DE RODILLAS Sentarse, arrodillarse y casi arrodillarse son comunes en las transiciones de los docemesinos (fig 12,6). Arrodillarse y casi arrodillarse estn visualmente combinados con la posicin de bsqueda. Para los bebes el usar libremente las manos mientras se encuentran arrodillados y casi arrodillados, es la postura ms dinmicamente controlada para las caderas y los msculos de la extremidad inferior. Los cuadriceps controlan cuando el cuerpo se agacha y se levanta, mientras los msculos plvico-femorales estabilizan el tronco por sobre las piernas. El control postural sinrgico ocurren automticamente debido a la experiencia previa del bebe en los movimientos y estabilizacin en esta postura. EN CUCLILLAS Algunos bebes evolucionan a la posicin en cuclillas para jugar (fig 12,7) esto requiere marcada movilidad en las caderas y rodillas. Se extienden los cuadriceps y al mismo tiempo se requiere un marcado control de ellos para salir

de la posicin. Para balancearse es necesario tener actividad en los tobillos y pies. El tobillo esta frecuentemente mantenido a 90 durante la posicin en cuclillas ya que la posicin es posterior al centro de gravedad (fig 12,7). Pero cuando el bebe cambia el peso hacia delante (del centro de gravedad) ocurrir en el tobillo dorsiflexin. Cuando el peso es posterior, los msculos dorsiflexores del tobillo son usados para balance. Cuando el peso se cambia hacia delante y la tibia se mueve hacia delante por sobre el pie, el peso es cambiado hacia los metatarsianos y los msculos flexores plantares del tobillo pueden ser usados para balance. Desarrollar el control de la tibia por sobre el pie es importante. Los msculos del tobillo son necesarios para el control de la bipedestacin y la caminata. Cuando las respuestas de bipedestacin son maduras, los msculos del tobillo son los primeros en responder a las perturbaciones posturales y los primeros en responder en anticipados ajustes posturales.

ESCALAR Escalar continua siendo su actividad favorita. El bebe va a escalar cualquier cosa que perciba como disponible o explorable. Cada objeto representa un nuevo reto para los bebes. Mientras estas tentaciones sean exploradas, los sistemas preceptales y motores de los bebes son desafiados y estimulados. Figura 12,8 a 12,11 ilustran el aumento en los docemesinos en las habilidades de planear, organizar y ejecutar tareas motoras complejas y perceptuales. Mientras se para el bebe tiene suficiente rango y control en la extremidad inferior (fig 12,8) para flexionar la pierna y posicionar el pie sobre el peldao. El bebe puede levantar el cuerpo por sobre el peldao, mientras use la fuerza es sus brazos y cuadriceps (fig 12,9), luego el bebe debe planear como entra en el corral. Aumentando el control en la extremidad inferior y en la disociacin permite al bebe cambiar el peso a una pierna mientras abduce y flecta la otra pierna por sobre la rejilla mas baja del corral mientras mantiene la estabilidad con las manos (fig 12,10). Luego el bebe quita peso en las extremidades superior en inferior en el corral (fig 12,11) ALZANDOSE HASTA PARARSE El docemesino puede levantarse de su postura cudruple a pararse si un soporte externo. El bebe usa el mismo esquema motor que usaba a los once meses de edad. Desde la postura cudruple, lleva una pierna hacia delante para que el pie se posicione en el suelo. Mientras mantiene el peso en la extremidad superior, el bebe cambia bilateralmente el peso desde la parte baja del tronco hacia el pie y lleva la pierna trasera hacia delante, para que as el peso este en las manos y en los pies (fig 11,15 , 11,16 ; 12,12).

Para pararse el bebe debe cambiar el peso posteriormente para quitar peso a las extremidades superior y estabilizar el centro de gravedad (fig 12,13). El cambio del peso posterior lleva al tobillo a una neutral y ligera flexin plantar (90). Desde esta posicin posterior el bebe alza (o levanta) el tronco en direccin vertical extendiendo las caderas mientras las rodillas permanecen flectadas (fig 12,13). Finalmente el bebe simtricamente extiende ambas rodillas y caderas hasta enderezarse. PARARSE A las de 12 meses de edad la mayora de los bebes pueden sostenerse en pie independientemente sin soporte ( fig 12,14). Para proveer estabilidad en la postura y lmites en los grados de libertad en las piernas, el bebe puede asumir una base ancha de soporte con las piernas y pueden co-contraerse los msculos de las piernas para aumentar la rigidez en las piernas. Desde el estar parado, el bebe puede bajar el cuerpo con o sin ayuda (o soporte) externo (fig 12,15). Para hacer esto, cambia el peso posteriormente como si se estuviera sentado. El bebe flecta caderas y rodillas pero no los tobillos. El ngulo entre la tibia y el pie permanece 90 o en flexin plantar ligera (fig 12,15). Durante este marcado cambio de peso posterior, el bebe debe depender de los msculos dorsiflexores del tobillo y pie para equilibrarse. Los cuadriceps, extensores de cadera y abdominales estn tambin activos en la mantencin del control. Si el peso se cambiara posteriormente sin que las rodillas estuviesen flectadas, el bebe se caera al sentarse. Mientras conquistan el desafi de pararse independientemente, el bebe comienza a organizar el proceso de aprender a como jugar con los mismos juguetes estando de pie que estando sentados. Pararse presenta nuevos desafos posturales al bebe porque la base de soporte es diferente. Cuando el bebe esta sentado, las caderas son la base de soporte. Por lo tanto, el control postural es iniciado desde las caderas. Cuando el bebe esta parado, sus pies son la base de soporte. Por lo tanto el control postural esta dado en los pies. La estabilidad postural inicial puede lograrse a travs de la curva del dedo del pie. Cambiando los requerimientos posturales resulta lo que parece ser la regresin en las extremidades superiores y en las habilidades motoras finas (fig 12,16). Esta regresin es transitoria y esta relacionada con los nuevos desafos posturales. Mientras el bebe experimenta con los nuevos msculos posturales en la extremidad inferior, los grados de libertad en el tronco alto son limitados. Esto produce arreglos en la extremidad superior y deterioro temporales en las capacidades motoras finas. Mientras el bebe practica el nuevo control sinrgico postural y desarrolla estrategias de postura, el bebe aumentara los grados de libertad en el tronco y extremidades superiores. Posteriormente, el bebe desarrollara control y libertad en los movimientos de la extremidad superior mientras esta parado. El bebe pronto combinara este control postural con manipulaciones motoras finas.

Uno de los juegos favoritos a los 12 meses de edad son los contenedores (recipientes) y continuaran con estos juegos cuando estn parados. Mientras expanden su repertorio con contenedores, ellos se ponen dentro de los contenedores como juguetes. El poder pararse les ofrece nuevas oportunidades. En las figuras 12,17 y 12,18 a los 12 meses demuestran la habilidad de cambiar el peso, mantener el equilibrio parado en un solo pie, levantar la otra pierna y guiarse perceptual y motoramente dentro del recipiente. Mientras ella intenta este reto de la extremidad inferior limita los grados de libertad en su tronco superior a travs de la extensin de tronco, aduccin escapular, elevacin de hombro, abduccin humeral y flexin de codo. Cuando tiene un pi en el recipiente, ella intentar poner otro pie adentro lo que le dar mayores retos en la planeacin motora. Mientras mas control en la parada se adquiere, el bebe experimenta alcanzando con la pierna (fig 12,19). La bsqueda avanzada con la pierna es un movimiento difcil para los docemesinos ya que es un movimiento en los tres planos. El bebe debe simultneamente controlar en la flexin de cadera, abduccin-aduccin y rotacin interna y externa en el alcance de la pierna, adems de extensin abduccin-aduccin y rotacin externa de la cadera de la pierna que soporta peso. A travs de varios juegos exploratorios, los bebes se ocupan de resolver problemas. Van aprendiendo acerca de su cuerpo del control de este del ambiente y de lo que este les puede ofrecer. Cada desafo de auto iniciativa parece reforzar las habilidades motoras y preceptales en los bebes. Cuando el juego con el contenedor comienza, el bebe visualmente no esta feliz hasta que intenta todas las posibilidades de meter su cuerpo en la cubeta (fig 12,20 , 12,21). Ella pone adentro sus manos y sus rodillas (fig 12,20). Otro acercamiento es el intentar sentarse en el recipiente. El bebe analiza estrategias en los movimientos, tratando de determinar que combinacin de movimientos le va a ayudar a alcanzar su meta de meter el cuerpo en el recipiente. En el proceso, el aprende del espacio y de su cuerpo y que cabe y que no cabe. CAMINAR Muchos bebes caminan independientemente durante o despus de los doce meses. El caminar independientemente temprano visualmente presenta las siguientes caractersticas: gran velocidad Zanjadas de longitud corta Pasos de longitud pequea Alta cadencia

Fases cortas de balanceo Gran base de soporte Balanceo de brazos no recprocos

Ver tabla 12,1 para los resmenes de datos que han sido reportados de la caminata sin soporte.

Tabla 12,1 resumen de datos reportados para el inicio de la caminata sin soporte. - Edad promedio para caminar 11,2 meses Extensin y flexin de cadera (movimientos en el plano sagital) - Los movimientos al caminar muestran excesiva flexin de cadera en el ciclo entero de la marcha - La mxima flexin de cadera aparece durante el balanceo - Unos pocos grados de extensin de cadera (aproximadamente 2 grados) son vistos al terminar la postura previa al despegue de los dedos. - Otros investigadores reportan la falta de extensin en la postura terminal Abduccin de cadera y rotacin externa (movimientos en el plano frontal y transverso) Al caminar la cadera permanece rotada externamente a travs de todo el ciclo de la marcha El aumento en la abduccin de cadera contribuye a una gran base de soporte

Flexin y extensin de rodilla En nuevos caminantes, la flexin de rodilla ocurre al momento de contacto del pie En la ambulacin temprana del infante, la rodilla permanece flexionada en plena postura, sin embargo, los grados de flexin son gradualmente reducidos y la extensin aumenta. Hay una rpida extensin de la rodilla despus de iniciar el contacto con el pie. Esto ocurre durante las primeras 2 semanas de independencia en la de ambulacin. Alrededor de la octava semana, la rodilla se flecta al momento del contacto del pie Si la rodilla permanece en extensin durante la postura, el tronco se hiperextiende para cambiar el peso de gravedad posterior, y as mantener el balance por sobre la base de soporte Al final de la postura, la rodilla se mantiene flexionada o extendida sutilmente.

Flexin y extensin de tobillo Los nuevos caminantes no poseen golpe de taln. Ellos usualmente se contactan con el suelo con un pie aplanado o sin flexion o con una flexion-plantar del pie Pronto los dedos se extienden previos al contacto del pie con el suelo, luego el pie hace dorsiflexion hacia el final del balanceo, pero el contacto no esta hecho por el taln. Las primeras apreciaciones de golpes de talones se observan desde el borde medial del pie. Luego, este aparece listo desde borde lateral El pie aplanado o sin flexion o el contacto de los dedos es seguido por la dorsiflexion de tobillo La dorsiflexion de tobillo continua durante la postura La dorsiflexion de tobillo disminuye al final de la postura, pero la flexin plantar al partir no ocurre.

El diseo de la extremidad superior vara de acuerdo a la meta, cuando el bebe trata de caminar hacia su padre, los hombros estn visualmente flexionados, con los brazos extendidos (fig 12,22). Si la meta es menos dirigida, el bebe usualmente vuelve a fijar la extremidad superior con una aduccin escapular (fig 12,23). Hiperflexion del balanceo de la pierna y los movimientos sincronizados de las articulaciones de la cadera, rodilla y tobillo son una vez mas empleados en la caminata independiente temprana (fig 12,22). La extensin de cadera, rodilla y tobillo durante el final de la posicin puede ser amplificada por la velocidad del bebe (fig 12,22).

Aumenta el control postural en la extremidad inferior y aumenta la habilidad para anticipar y hacer ajustes posturales que resulta de la disminucin de fijar la extremidad superior y el tronco alto (fig 12,24). Una vez que los arreglos en la extremidad superior se reducen el bebe puede otra vez acarrear juguetes en las manos mientras camina. Sin embargo, el bebe puede seguir usando el diseo de la aduccin escapular con la flexin de cada codo la meta es menos dirigida (fig 12,23). Mientras el bebe practica la caminata con sus continuos cambios de peso y edad-peso, la estabilidad en la postura mejora. Esto se nota mientras para el tiempo en la postura en las piernas y as disminuye la velocidad de la caminata. Los bebes pueden tambin parar y comenzar a caminar como deseen. Brevemente despus de iniciar la caminata sin soporte, el bebe de a poco comienza a controlar habilidades de la caminata independiente. El bebe reemplaza gatear por caminar como los primeros significados de locomocin.

CONCLUSIN Es solo el comienzo. Los bebes aprendieron mucho acerca de su cuerpo lo que pueden y no hacer. Ellos han descubierto y explorado, innumerables aportes en su ambiente. Esto los proveer de una base para continuar la bsqueda al movimiento, el aprendizaje y la exploracin. Fotos: 12,1: Los docemesinos disfrutan desafos como poner la estaca en el agujero semejante. Ring sitting sigue siendo su postura ms comn. 12,2 : El bebe es capaz de dar vuelta objetos. La posicin y los movimientos de la mano estn logrados primordialmente por el codo, utilizando grados de flexin, extensin y rotacin. 12,3: Cuando el bebe alcanzan objetos en la lnea media ocurre rotacin suave del tronco. La rotacin externa de la pierna puede ser usada todava para reducir el traslado de peso en la pelvis. 12,4: A los 12 meses se utiliza una pinza superior o fina en la que la yema de los dedos y el pulgar se enganchan. 12,5: El bebe frecuentemente asume la posicin cuadrpeda con su extremidad inferior disociada. 12,6: El movimiento de sentado a semiarrodillado es comn en las transiciones de los docemesinos. El dedo ndice es usado frecuentemente para empujar y apretar.

12,7: Algunos bebes adquieren la posicin en cuclillas para jugar, esta requiere una notable movilidad en las caderas y rodillas. El tobillo esta frecuentemente mantenido a 90 durante la posicin en cuclillas ya que la posicin es posterior al centro de gravedad 12,8: Mientras se para el bebe tiene suficiente rango y control en la extremidad inferior para flectar la pierna y posicionar el pie sobre el peldao para escalar. 12,9: A los 12 meses los bebes ocupan la fuerza en sus brazos y cuadriceps para subir su cuerpo en el escaln. 12,10: Aumentando el control en la extremidad inferior y la disociacin permite al bebe cambiar el peso a su pierna izquierda mientras abduce y flecta la pierna derecha por sobre la rejilla mas baja del corral, mientras mantiene la estabilidad con las manos. 12,11: Luego el bebe quita peso en las extremidades superior en inferior en el corral. 12,12: A los 12 meses puede levantarse desde cuatro pies sin apoyo externo. El bebe trae una pierna adelantada colocando ese pie en el suelo. Luego mientras mantiene el peso en las extremidades superiores, el bebe desplaza el peso lateralmente bebe cambia el peso lateralmente al tronco inferior y a los pies, y trae la pierna trasera hacia adelante. As el peso ahora esta en las manos y en los pies. 12,13: de levantarse a pararse, el bebe debe cambiar el peso posteriormente para sacar peso de la extremidad superior y para estabilizar el centro de gravedad. Desde esta posicin posterior, el bebe levanta el tronco hacia arriba extendiendo las caderas mientras las rodillas permanecen flectadas 12,14: Para el 12 mes de edad, la mayora de los bebes pueden pararse independientemente sin apoyo. Utilizan para esto una amplia base 12,15 Desde parado, el bebe puede bajar el cuerpo con o sin apoyo externo. El bebe cambia el peso hacia posterior, mientras va bajando. Las caderas y rodillas permanecen en flexin, pero los tobillos mantienen una flexin plantar de 90 12,16: Cambiar los requerimientos posturales resultan en lo que parece ser una regresin en la extremidad superior y en las habilidades motoras finas. Existe una aproximacin del humero hacia el cuerpo y una flexin de las muecas, mientras los dedos se extienden cuando trata de alcanzar algo. 12,17: El bebe de 12 meses, es capas de cambiar el peso y de mantener el equilibrio en la fase de pararse sobre una sola pierna, mientras perceptualmente y motoramente gua su otra pierna dentro del balde.

12,18: El alcance hacia adelante con la pierna es un movimiento difcil para el bebe de 12 meses por que es un movimiento en tres planos que requiere una control dinmico disociado de las dos piernas 12,19: La bsqueda avanzada con la pierna es un movimiento difcil para los docemesinos ya que es un movimiento en los tres planos y requiere control disociado dinmico de las dos piernas. 12,20: El bebe de 12 meses intentara todo lo posible para meter su cuerpo en el contenedor, comienza con las manos y despus agrega las rodillas. 12,21: a punto de sentarse en el balde, el bebe est analizando las estrategias de movimiento, tratando de determinar cual combinacin de movimientos lo ayudar a alcanzar la meta de meter su cuerpo dentro de este balde 12,22: Cuando el bebe trata de caminar hacia su padre, los hombros estn visualmente flexionados, con los brazos extendidos 12,23: Cuando la meta es menos dirigida, el bebe usualmente vuelve a fijar la extremidad superior con una aduccin escapular 12,24: Aumenta el control postural en la extremidad inferior y aumenta la habilidad para anticipar y hacer ajustes posturales que resulta de la disminucin de fijar la extremidad superior y el tronco alto.

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