Você está na página 1de 1

BORDEROU DE DEPUNERE NR.

____________________
BROKER ASISTENT (nume si prenume) _______________________________________
Nr.
Crt
1.

Data emiterii

Polita
Asigurare

Numar
Polita

Nume si prenume
asigurat

Prima
asigurare

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
TOTAL LEI ________________
Semnatura Broker Asistent ___________
CHITANTA/FOAIE DE VARSAMANT_______________

BORDEROU DE DEPUNERE NR. ____________________


BROKER ASISTENT (nume si prenume) _______________________________________
Nr.
Crt
1.

Data emiterii

Polita
Asigurare

Numar
Polita

Nume si prenume
asigurat

Prima
asigurare

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

TOTAL LEI ________________


Semnatura Broker Asistent ___________
CHITANTA/FOAIE DE VARSAMANT_______________