Você está na página 1de 458

Brasil Ano 7 - no 1

Janeiro / Fevereiro de 2006


ISSN 1518-9740

Traumato
Mastectomia e amplitude de movimento do ombro Risco de trombose venosa profunda Osteoartrite do joelho e fortalecimento do quadrceps

Fisioterapia

Ultra-som
Conformidade e manuteno dos equipamentos

Infeco
Agentes patognicos em eletrodos de borracha Staphylococcus aureus em servios de fisioterapia

Respiratrio
Mobilidade torcica durante a gestao Amplitude traco-abdominal em indivduos jovens Fisioterapia e bipap ps cirurgia cardaca

www.atlanticaeditora.com.br

Brasil Ano 7 - no 2

Maro / Abril de 2006


ISSN 1518-9740

Traumato
Instabilidade patelofemoral Alongamento msculos isquiotibiais

Anatomia
Sndrome do piriforme

Fisioterapia

Lombalgia
Lombalgia e gestao Isostretching e lombalgia crnica Quebec Back Pain Disability Scale

Respiratrio
EMG em portadores de distrofinopatias

Ultra-som
Interao com os tecidos biolgicos

www.atlanticaeditora.com.br

Brasil Ano 7 - no 3

Maio / Junho de 2006


ISSN 1518-9740

Cardiorespiratrio
Lupus eritematoso sistmico Capacidade vital em crianas Fora muscular respiratria em idosos

Fisioterapia

Traumato-ortopedia
Leses msculo-esquelticas e ginstica rtmica Alongamento e fora dos isquiotibiais

Sude da mulher
Fisioterapia na sala de parto

Paralisia cerebral
Fisioterapia em crianas com paralisia cerebral Estimulao eltrica neuromuscular na paralisia espstica

www.atlanticaeditora.com.br

Brasil Ano 7 - no 4

Julho / Agosto de 2006


ISSN 1518-9740

Postura
Lombalgia em motoristas de nibus Postura sentada da criana escolar Sintomas osteomusculares em professores

Fisioterapia

Sade da mulher
Fora muscular do perneo Fatores de risco da incontinncia urinria

Hidroterapia
Temperatura, freqncia cardaca e presso arterial

Esporte
Treinamento respiratrio em atletas de natao

www.atlanticaeditora.com.br

Brasil Ano 7 - no 5

Setembro / Outubro de 2006


ISSN 1518-9740

Paralisia cerebral
Equoterapia e encefalopatia espstica Estimulao eltrica neuromuscular em paralisia cerebral Estilo de vida e paralisia cerebral

Fisioterapia

Traumato
Leses msculo-esqueltico por arma de fogo Flexo do joelho e alongamento do fmur pelo mtodo de Ilizarov

Gravidez
Adaptaes fisiolgicas do perodo gestacional

Ergonomia
Fisioterapia preventiva na avaliao ergonmica de um escritrio

Profisso
H preferncia pelo sexo do fisioterapeuta para a terapia?

www.atlanticaeditora.com.br

Brasil Ano 7 - no 6

Novembro / Dezembro de 2006


ISSN 1518-9740

Fisiologia
Fora de preenso e lateralidade em crianas

Fisioterapia

Ergonomia
Anlise qualitativa da postura esttica Condio Ergonmica dos postos de trabalhos Interveno da fisioterapia em funcionrios de indstria txtil

Dermato
Vacuoterapia no fibro edema gelide

Acupuntura
Acupuntura para pacientes com hrnia de disco lombar Acupuntura na reabilitao da terceira idade

www.atlanticaeditora.com.br

Fisioterapia Brasil
(vol.7, n1 janeiro/fevereiro 2006 - 1~80)
EDITORIAL Seis anos de revista e muito trabalho pela frente, Jean-Louis Peytavin ................................................................................................... 3 ASSOCIAO Criao da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher - ABRAFISM, Cristine Homsi Jorge Ferreira ................................................................................................................................................................................ 4 ARTIGOS ORIGINAIS Mobilidade torcica e presses respiratrias mximas durante a gestao, Ftima Caromano, Eliane Sayuri, Cludia Marchetti Vieira da Cruz, Juliana Monteiro Candeloro, Juliana Schulze Burti, Luciana Zazyki de Andrade ............................................................................................................................................. 5 Efeitos siolgicos da sioterapia respiratria convencional associada aplicao de BiPAP no ps-operatrio de cirurgia cardaca, Kamilla Tays Marrara, Aline Marques Franco, Valria Amorim Pires Di Lorenzo, Fernanda Negrini, Srgio Luzzi ...................................................................... 8 Ocorrncia de bioagentes patognicos nos eletrodos utilizados na Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea nos servios de sioterapia da Baixada Fluminense RJ, Jos Tadeu Madeira de Oliveira, Antnio Neres Norberg, Fbio dos Santos Borges, Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, Ingrid Jardim de Azeredo Souza, Rafael Jardim de Azeredo Souza, Ailton da Silva Gonalves, Betnia Martins Alhan de Oliveira, Fabiano Sanches Guerra ......................................................................... 14 Risco de trombose venosa profunda em pacientes traumatoortopdicos hospitalizados, Luciano Pereira de Oliveira, Vagner Wilian Batista e S .................................................................................................................................. 18 Ocorrncia de Staphylococcus aureus em sioterapeutas que atuam em clnicas e hospitais de Governador Valadares MG, Daniel de Assis Santos, Mariane Cndida Medeiros Oliveira, Liliane Lisboa Oliveira, Ludmila Reis Milardi, Sabrina Ferreira Almeida, Lgia Jordo Valentim, Bartira Pereira Neves, Mario Antonio Barana, Ruiz Angelo Ventura da Silva ........................................................................................... 22 Medida da amplitude traco-abdominal como mtodo de avaliao dos movimentos do trax e abdome em indivduos jovens saudveis, Audrey Borghi-Silva, Renata Gonalves Mendes, Elisabeth Santos Silva, Higia L. Paulucci, Paula C. Picchi, Valria Amorim Pires Di Lorenzo ................................................................. 25 Anlise da amplitude de movimento do ombro de mulheres mastectomizadas submetidas a um programa de exerccios e alongamentos musculares, Ana Cristina da Nbrega Marinho, Alexsandro Alcantara de Macedo ........................................................................................................................................................................ 30 Comparao dos lasers diodo 904 nm e 670 nm na viabilidade do retalho cutneo randmico isqumico em ratos, Lvia Ribeiro de Assis, Alexandre Marcio Marcolino, Carlos Eduardo Pinldi, Rodrigo Paschoal Prado, Fbio Lourencin, Lydia Masako Ferreira ................................................................... 36 Comportamento do lactato sanguneo de pacientes com sndrome isqumica aguda nas 48 horas de internao na unidade coronariana submetidos reabilitao cardaca fase I, Cintia Godinho Junqueira, Regina Roque da Glria, Slvia Mesquita, Miguel Houri Neto ....................................................................... 40 Correlao entre estresse e dor em pilotos de helicpteros do Grupamento de Radio Patrulha Area da Polcia Militar na cidade de So Paulo, Kelly Cristina Diniz, Tabajara de Oliveira Gonzalez, Joo Pedro Arantes, Emlio Luiz Santana Panhosa, Cezar Gallettii Jnior ........................................... 44 REVISES Fatores que interferem na reabilitao prottica de idosos amputados de membros inferiores, Jnea Mara Gonalves Moraes, Daniele Sirineu Pereira, Gisele de Cssia Gomes, Leani Souza Mximo Pereira................................. 49 O exerccio fsico e a regenerao muscular, Fabiana Elisa Toressan Faria, Viviane Balisardo Minamoto ..................................... 55 Importncia da conformidade dos equipamentos de ultra-som teraputico com a NBR-IEC 1689, Elton Antnio Valentini, Carlos Dias Maciel, Nivaldo Antonio Parizotto ................................................................................................... 59 Osteogenese imperfeita caractersticas clnicas, moleculares e tratamento, Gabriela Pinheiro Rebouas Martins, Marcus Vinicius Amaral, Henrique Douglas Melo Coutinho ....................................................... 66 ESTUDOS DE CASO Distroa muscular intermediria entre Duchenne e Becker, Elaine Maria Bueno da Silva, Thas Helena Brunheroto Nucci, Cristina Iwabe, Maria da Graa Baldo Deloroso ................................................................................... 69 Benefcios de um programa de fortalecimento excntrico do quadrceps no tratamento da osteoartrite de joelho, Andressa Souza Milagres, Igor Magalhes e Souza, Johnathan O. Coura Pereira, Roger Duarte da Paz, Flvia Maria Campos de Abreu .................................................................................................................................... 73 NORMAS DE PUBLICAO ................................................................................................................................................................... 79 EVENTOS .......................................................................................................................................................................................................... 80

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Conselho cientfico Prof. Dr. Dirceu Costa (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Grupo de assessores Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dr. Carlos Alberto Caetano de Azeredo (Rio de Janeiro) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Dr. Nilton Petrone (Univ. Estcio de S Rio de Janeiro) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Dr. Farley Campos (UCB Rio de Janeiro) Dr. Paulo Eraldo C. do Vale (UNICID So Paulo) Profa Hlia Pinheiro Rodrigues Corra (UCB Rio de Janeiro) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Profa. Solange Canavarro Ferreira (UNESA HFAG Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro)
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade

Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: atlantica@atlanticaeditora.com.br www.atlanticaeditora.com.br So Paulo Praa Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 So Paulo SP Tel.: (11) 3362-2097 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 Recife PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: atlanticarecife@terra.com.br Assinaturas 6 nmeros ao ano:
Brasil - 1 ano: R$ 156,00 Amrica Latina - 1 ano: US$ 160,00 Europa - 1 ano: 150,00

Direo de arte Cristiana Ribas cristiana@atlanticaeditora.com.br Publicidade e marketing Ren Caldeira Delpy Jr. rene@atlanticaeditora.com.br Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin jeanlouis@atlanticaeditora.com.br Editores associados Dr. Andr Lus Santos Silva Dr. Tiene Deccache Colaboradoras da Redao Ingrid Haig Guillermina Arias Atendimento ao assinante Edilaine Silva atlantica@atlanticaeditora.com.br Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereo por correio ou por e-mail aos cuidados de Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ jeanlouis@atlanticaeditora.com.br

www.atlanticaeditora.com.br
Ilustrao da capa: Msculos do pescoso, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

I.P. (Informao publicitria): As informaes so de responsabilidade dos anunciantes.


ATMC - Atlntica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicao pode ser reproduzida, arquivada ou distribuda por qualquer meio, eletrnico, mecnico, fotocpia ou outro, sem a permisso escrita do proprietrio do copyright, Atlntica Editora. O editor no assume qualquer responsabilidade por eventual prejuzo a pessoas ou propriedades ligado confiabilidade dos produtos, mtodos, instrues ou idias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitrio estar em conformidade com os padres de tica da sade, sua insero na revista no uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asseres de seu fabricante.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Editorial Seis anos de revista e muito trabalho pela frente

Jean-Louis Peytavin, editor

A sua revista Fisioterapia Brasil entra no stimo ano de existncia, com mais de 400 artigos j publicados, e mais de 1000 artigos na lista de espera. No h dia que no recebemos artigos e agradecemos por sua conana e pela qualidade, cada vez melhor, dos trabalhos enviados. Diante desta enorme produo dos fisioterapeutas brasileiros, vamos tentar, com a sua ajuda, desenvolver os nossos servios. Em primeiro lugar, estamos aumentando a cada ano o nmero de pginas, para publicar cada vez mais artigos. So quase 500 pginas por ano, e em breve 600 e mais. Estamos tambm melhorando o procedimento de avaliao dos trabalhos, com os mais renomados professores das universidades brasileiras. Temos de agradecer aqui a todos os membros do conselho cientco da revista que no poupam o seu tempo para redigir pareceres documentados e de grande interesse para os autores. Rero-me em particular a Jos Rubens Rebelatto, Dirceu Costa e Tnia de Ftima Salvini, da Ufscar, a Ftima Caromano, da USP, sem esquecer Esperidio Elias Aquim do Paran, ou ainda nosso amigo Mario Antnio Barana de Uberlndia, nem todos os revisores annimos que nos ajudam a construir uma revista que seja o espelho da pesquisa em sioterapia.

Nosso objetivo publicar o melhor da produo e criar ferramentas teis para a consulta e pesquisa. Por isso, estamos reformando o nosso site, para apresentar, de uma maneira eciente, os artigos, os autores e os temas. Est demorando um pouco, mas estar pronto em breve. Todos os assinantes recebero uma senha para consultar vontade os arquivos da revista e dos congressos. No se desesperem se o seu artigo no est ainda publicado, estamos trabalhando para enviar uma resposta a todos. Do seu lado, ajudem-nos respeitando as normas de publicao e diminuindo o comprimento dos artigos: quanto mais curtos, mais tm chances de serem publicados rapidamente, e tambm mais chances tm de serem lidos... Estamos tambm preparando outras publicaes e edies, para utilizar o melhor possvel o material que recebemos, com o objetivo de criar pouco a pouco uma verdadeira enciclopdia da sioterapia nacional. Com a sua ajuda e suas assinaturas, conseguimos construir, em seis anos, uma revista independente, hoje indispensvel. Temos ainda muito trabalho pela frente, para torn-la uma revista de nvel internacional e representativa da variedade dos temas de pesquisa da sioterapia, que cresce, a cada ano, na rea das cincias da sade. Mas acreditamos que no vamos esperar mais seis anos para chegar l.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Associao Criao da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher (ABRAFISM)


Profa. Dra. Cristine Homsi Jorge Ferreira Presidente da Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher

A sade das mulheres um importante indicador da sade de uma nao. Isso porque, historicamente, tm sido atribudos s mulheres os cuidados com os demais membros da famlia, e porque estas representam o maior contingente de cuidadoras formais na rea da sade. Alm disso, as mulheres necessitam de cuidados especicamente voltados sua sade reprodutiva, que devem incluir desde a possibilidade de escolher e utilizar um mtodo contraceptivo, at uma assistncia multiprossional de qualidade na gestao, parto, puerprio e climatrio. Essas so algumas das razes que justicam a necessidade de programas especcos de sade da mulher. Nesse sentido, diversos esforos mundiais tm sido empreendidos para melhorar os indicadores de sade da mulher, envolvendo tambm a sioterapia. Um exemplo importante a International Organization of Physical Therapy in Women s Health (IOPTWH), um subgrupo da World Confederation of Physical Therapy (WCPT) que tem como objetivos difundir e incentivar a prtica clnica e a pesquisa em sioterapia na sade da mulher, alm de incentivar a criao de outros grupos no mundo. No Brasil, sioterapeutas de todo o pas reunidos em assemblia que ocorreu no XVI Congresso Brasileiro de Fisioterapia em So Paulo, no dia 07/10/2005, criaram a Associao Brasileira de Fisioterapia em Sade da Mulher (ABRAFISM). O encontro comeou com o discurso da secretria geral da WCPT, Dra. Brenda Myers, que falou sobre a importncia das associaes para o crescimento da sioterapia. Os principais objetivos desta nova associao foram declarados na sua criao e so: encorajar a promoo Sade da Mulher; promover a cooperao entre os sioterapeutas que trabalham na rea de Sade da Mulher; encorajar a melhora na assistncia sioteraputica prestada em Sade da Mulher; contribuir para denir o papel da sioterapia em Sade da Mulher no mbito pblico e privado; facilitar o aprimoramento da prtica sioteraputica em Sade da Mulher atravs da troca de informaes em mbito nacional e internacional; difundir o

papel da sioterapia em Sade da Mulher junto aos sioterapeutas, outros prossionais da rea da sade e comunidade leiga atravs da promoo de fruns, debates, campanhas, simpsios e congressos; encorajar a pesquisa cientca e colaborar para o desenvolvimento de novos conhecimentos na rea de Sade da Mulher; colaborar para ampliao e preservao do mercado de trabalho do sioterapeuta na rea de Sade da Mulher; buscar apoio e cooperao com associaes nacionais e internacionais que tenham objetivos semelhantes, e ainda incentivar a criao de uma especialidade na rea de sioterapia, em Sade da Mulher. Esses objetivos s sero concretizados se houver uma participao crescente dos sioterapeutas que atuam na rea de Sade da Mulher na vida associativa. A diretoria da ABRAFISM, eleita por unanimidade, agradece a conana e est extremamente motivada a trabalhar para que os sioterapeutas possam ocupar o seu espao e contribuir, com suas habilidades e competncias, para uma melhor qualidade de vida e sade das mulheres brasileiras.

Diretoria da ABRAFISM
Cristine Homsi Jorge Ferreira (SP) Vice-presidente: Elza Baracho (MG) Secretria Geral: Andra Marques (SP) Diretora Cientca: Adriana Moreno (SP) Diretora de Defesa Prossional: Elaine Caldeira Guirro (SP) Diretora Tesoureira: Maria Cristina Cortes Carneiro Meirelles (SP) Diretora de Comunicao: Pollyana Drea (BA) Diretora Cultural: Telma Chiarapa (MS) Conselheira Consultiva: Dbora Bevilaqua Grossi (SP) Presidente: Para informar-se sobre como se tornar um membro da ABRAFISM, envie e-mail para abrasm@yahoo.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Artigo original Mobilidade torcica e presses respiratrias mximas durante a gestao


Thoracic mobility and maximum breathing pressures during the pregnancy
Ftima Caromano, D.Sc.*, Eliane Sayuri**, Cludia Marchetti Vieira da Cruz**, Juliana Monteiro Candeloro**, Juliana Schulze Burti***, Luciana Zazyki de Andrade*** *Profa. Dra. do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP, Laboratrio de Fisioterapia e Reatividade Comportamental do Curso de Fisioterapia da USP (LaFi-ReaCom) **Fisioterapeuta e Pesquisadora Voluntria do LaFi ReaCom, ***Graduanda do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP

Resumo
A sioterapia atua no preparo fsico/funcional da mulher durante o perodo gestacional e na recuperao ps-parto. Parte essencial das intervenes sioteraputicas inclui a reeducao respiratria, que deve ser adaptada para as diferentes fases deste perodo. Com o objetivo em compreender melhor as alteraes funcionais respiratrias decorrentes da gestao, este estudo analisou as presses inspiratria e expiratria mximas e toracometria num grupo de 200 mulheres, sendo 150 gestantes divididas em trs grupos, 50 no primeiro trimestre de gestao, 50 no segundo trimestre e 50 no terceiro trimestre de gestao, sendo que 50 mulheres no gestantes formaram o grupo controle. Encontrou-se que a diminuio da mobilidade torcica e das presses respiratrias ocorre a partir do primeiro trimestre, aumentando com o desenvolver da gravidez e dependente dos reajustes hormonais e das adaptaes biomecnicas.
Palavras-chave: gestao, respirao, avaliao e sioterapia.

Abstract
Physical therapy prepares pregnants during pregnancy and after delivery. A essential part of the physical therapy interventions includes the respiratory reeducation that have to be adapted to the different phases of this period. Aiming a better comprehension of the respiratory changes that occurs during pregnancy, the objective of this study was to analyse maximal inspiratory and expiratory pressures in a group of 200 women. In this group 150 women were pregnant and 50 not pregnant. In the pregnant group, 50 were in the rst trimester, 50 in the second and 50 in the third trimester. It was found that decrease of the thoracic mobility and breathing pressures starts from the rst trimester, increases with the development of the pregnancy and is dependent of hormonal readjustment and biomechanical adaptations.
Key-words: pregnancy, breathing, evaluation, physical therapy.

Introduo
A gravidez provoca grandes mudanas no organismo a m de prepar-lo para implantar, formar e desenvolver uma nova vida durante a gestao. No primeiro trimestre ocorrem diversas alteraes endcrinas, sendo que o elemento bsico para tais alteraes a placenta, que sintetiza vrios hormnios com funes prprias durante a gestao, como a gonadotropina corinica (HCG), a somatotropina placentria, a tireotropina placentria, os estrgenos, a progesterona

e os andrgenos. A tireide, o pncreas, a supra-renal e a hipse tambm tm suas atividades aumentadas nesta fase, alterando o metabolismo materno e, desta forma, fazendo com que corao, rins e pulmes trabalhem de forma mais intensa [1]. Quanto s alteraes cardiopulmonares, o aumento da progesterona, particularmente, provoca uma diminuio na tenso alveolar, podendo haver congesto tissular e hipersecreo no trato respiratrio superior, alm de diminuio na presso diastlica logo no incio da gestao, devido

Recebido 10 de maio de 2004; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Ftima Caromano Curso de Fisioterapia da USP, Laboratrio de Fisioterapia e Reatividade Comportamental, Rua Cipotnea, 51 Cidade Universitria da USP 05360-000 So Paulo SP, E-mail: fcaromano@uol.com.br.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

diminuio na resistncia vascular perifrica. Como h um aumento de 15 a 20% no consumo de oxignio, somado a um estado natural de hiperventilao (pela maior necessidade de O2 na gestao e pela sensibilizao do centro respiratrio na medula pela progesterona), o trabalho respiratrio aumenta, podendo-se observar dispnia durante exerccios leves logo nas primeiras semanas. Ocorrem alteraes biomecnicas na funo dos arcos costais (estimuladas por hormnios) que precedem o crescimento uterino, observado pelo aumento progressivo do ngulo subcostal, que desloca as costelas para cima e para fora e pelo aumento dos dimetros torcicos ntero-posterior e transverso em cerca de dois a trs centmetros cada (a circunferncia torcica total aumenta de 5 a 7 cm). Devido s alteraes na posio das costelas o diafragma eleva-se aproximadamente quatro centmetros. Curiosamente, a freqncia respiratria no se altera, mas ocorre um aumento da incurso da respirao; o volume corrente e a ventilao por minuto aumentam, mas a capacidade pulmonar no se altera ou diminui [2]. No segundo trimestre, o crescimento do beb que se alimenta pela placenta prevalece. Ocorre um aumento na atividade da tireide materna, o que eleva ainda mais o metabolismo e a prolactina produzida pela hipse dobra de quantidade. Pode continuar ocorrendo dispnia pela inadequao entre a demanda e a resposta ventilatria e podem surgir palpitaes quando a gestante faz exerccios fsicos de baixa a moderada intensidade, j que sua freqncia cardaca de repouso apresenta uma mdia de 15 batimentos por minuto a mais que a da mulher no grvida [3]. No terceiro trimestre a expanso do tero impede a descida total do diafragma durante a inspirao, sendo que, perto do parto, este msculo pode elevar-se at quatro centmetros ou mais. A presso que o feto faz para cima pode deslocar as costelas, aumentando o permetro costal inferior da me de 10 a 15 cm e aumentando o ngulo subcostal. Nessa fase da gestao a excurso respiratria ca limitada nas bases dos pulmes e tornase mais ativa no pice e na regio medial, o que aumenta ainda mais a diculdade de respirar no nal da gravidez [2]. A relaxina torna as articulaes costocondrais mais mveis, tornando mais comum a ocorrncia de dores, contuses e at rompimentos [4]. Durante toda a gestao as glndulas mamrias so estimuladas pelos hormnios de forma a aumentar seu volume, adaptando-se para o perodo de lactao. Esse aumento no volume da mama por um aumento da massa, causa uma resistncia mobilidade na parte superior anterior do trax, dicultando ainda mais as inspiraes, principalmente na postura de decbito dorsal [5]. Do ponto de vista biomecnico, ocorre um aumento da base de sustentao para compensar o deslocamento corporal anterior provocado pelo tero aumentado. A maioria das grvidas refere dores nas costas e pode-se observar um aumento na lordose lombar [4]. Esta adaptao modica o posicionamento das inseres dos pilares posteriores do msculo diafragma, diminuindo sua ecincia biomecnica.

H aumento na volemia e, em conseqncia, na pr-carga cardaca devido ao aumento da freqncia cardaca e ao aumento no condicionamento das bras cardacas em resposta aos estrgenos, visando melhorar a irrigao uterina [6]. As paratireides da me passam a car maiores e mais funcionantes nesse perodo para suprir as necessidades fetais de clcio. A prolactina dobra de quantidade novamente e as concentraes de HCG e progesterona caem quando se aproxima o perodo do parto para que possam ocorrer as contraes uterinas e a conseqente expulso do feto [1]. Quando se iniciam as contraes h um reexo neuroendcrino que, via medula e hipotlamo, leva liberao de ocitocina que auxilia na dilatao para o parto (por meio das contraes) e na contrao das clulas mioepiteliais em volta das arolas mamrias para que haja ejeo do leite para a amamentao [5]. Verica-se que, desde a concepo, ocorrem mudanas siolgicas e biomecnicas que alteram a funo respiratria da gestante, no existindo na literatura ndices que quantiquem os efeitos das alteraes nas presses inspiratria e expiratria na mobilidade do trax.

Objetivo
Frente ao colocado, este estudo se prope a avaliar a mobilidade torcica em trs fases gestacionais, utilizando a mensurao da toracometria e das medidas das presses respiratrias mximas.

Material e mtodos
Foram selecionadas 200 mulheres, com biotipos semelhantes e faixa etria entre 18-25 anos. As participantes foram divididas em quatro grupos: 50 no grvidas (controle NG), 50 gestantes na primeira quinzena do terceiro ms de gestao (grupo 1 G1), 50 mulheres na primeira quinzena do sexto ms de gestao (grupo 2 G2) e 50 participantes na primeira quinzena do nono ms de gestao (grupo3 G3). Para a mensurao da toracometria, foram utilizados um manuvacumetro e ta mtrica. As participantes foram gestantes que eram acompanhadas no Departamento de Ginecologia e Obstetrcia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, sendo que todas deveriam ser saudveis, sem nenhuma complicao, estarem na primeira gestao, com biotipo e faixa etria semelhantes. Todas foram convidadas e assinaram um termo de consentimento ps-informado sobre o estudo. As gestantes e as mulheres do grupo controle foram submetidas a mensuraes de toracometria utilizando a tcnica de cirtometria dirigida [7], quando foram coletadas medidas de trs regies: axilar, processo xifide e ltimos arcos costais, durante bipedestao. As mulheres eram orientadas a expirar profundamente, e o sioterapeuta realizava a primeira medida, depois faziam a inspirao profunda para a realizao da

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

segunda medida. Em seguida calculava-se a diferena entre as duas medidas. O procedimento era repetido trs vezes, utilizando-se para o estudo a maior das trs medidas. Em seguida, realizava-se as medidas das presses inspiratria e expiratria mximas, com as mulheres em postura sentada, por meio de manovacumetro. Tambm foram coletadas trs medidas em cada teste e, para efeito de estudo, utilizou-se a maior das trs medidas. Entre cada coleta de medida foi feito um intervalo de trs minutos para repouso. Foi realizada anlise estatstica descritiva e teste t de Student.

nal da gravidez, em funo da compresso do diafragma desencadeada pelo crescimento do feto. Tambm interessante observar que a presso inspiratria mxima a medida que diminui de forma mais acentuada, o que explica a diculdade para respirar durante a realizao de pequenos a mdios esforos no nal da gestao.
Tabela III - Valores das mdias das diferenas das cirtometrias em inspirao profunda e expirao profunda.
Grupos No gestante - NG Grupo 1 - G1 Grupo 2 - G2 Grupo 3 - G3 Axilar 8,1 0,5 6,2 0,8 5,4 1,3 5,1 2,0 Xifidea 6,9 0,8 5,3 0,3 4,8 1,1 4,5 1,8 Abdominal 1,2 1,2 0,7 0,3 0,5 0,9 0,3 1,2

Resultados e discusso
No foi encontrada diferena estatisticamente signicativa (p < 0,005) na idade e altura entre os quatro grupos e, como esperado, encontrou-se diferena signicativa de peso entre os grupos em funo do ganho de peso durante a gestao. Os dados mostram que os grupos estudados eram semelhantes quanto idade, altura e peso no grupo NG (Tabela I).
Tabela I - Valores das mdias de idade, peso e altura nos quatro grupos estudados.
Grupo No gestante - NG Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Idade 23,5 1,9 22,9 2,1 23,1 1,2 23,3 1,8 Peso 52,6 3,9 53,1 5,0 61,7 7,8 63,2 5,3 Altura 1,57 0,02 1,57 0,03 1,55 0,05 1,56 0,03

Como pode ser observado na Tabela III, a mobilidade torcica da populao estudada era predominantemente axilar. A diminuio da expansibilidade diminuiu em aproximadamente um tero nas regies axilar e xifide, quando comparamos os quatro grupos e, chama a ateno o fato da mobilidade dos ltimos arcos costais, no grupo G3, ser um quarto do valor encontrado no grupo NG, demonstrando o efeito biomecnico que ocorre em funo da expanso do volume abdominal em direo caixa torcica.

Concluso
Os achados so compatveis com as informaes sobre as modicaes impostas gestante pelas alteraes orgnicas que ocorrem a partir do primeiro trimestre. Desta forma, os programas de atividade fsica a serem elaborados para esta populao devem considerar os exerccios compatveis com a sobrecarga imposta, a possibilidade de execuo de movimentos compensatrios durante o perodo de gestao, especialmente de musculatura respiratria, o treinamento das posturas de repouso e o controle voluntrio da respirao, dentro do padro respiratrio mais funcional para a gestante.

Vericou-se que a mobilidade torcica, nos trs segmentos avaliados e as presses inspiratria e expiratria mximas diminuram de forma signicativa (p < 0,005) entre os grupos NG e G1, G1 e G2 e, G2 e G3, demonstrando uma sobrecarga orgnica que se inicia no primeiro trimestre, decorrente principalmente das alteraes hormonais e cardiocirculatrias e, que se acentuam com o desenvolvimento do feto e conseqente compresso biomecnica do corao e pulmes associada com a mudana dos ngulos de origem e insero dos msculos respiratrios (Tabela II e III).
Tabela II - Valores das mdias da PIMx (presso inspiratria mxima) e PEMx (presso expiratria mxima) nos quatro grupos estudados.
Grupos Presso Inspiratria Mxima -81,2 15,1 -54,6 12,6 -41,7 9,3 -33,9 10,9 Presso Expiratria Mxima +80,9 23,9 +52,7 13,6 +47,6 11,0 +41,5 12,4

Referncias
1. Peixoto S. Pr-Natal. 2 ed. So Paulo: Manole; 1981. 2. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos Fundamentos e tcnicas. 3 ed. So Paulo: Manole; 1998. 3. Polden M, Mantle J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrcia. 7 ed. So Paulo: Livraria Santos; 1997. 4. Tedesco JJA. A grvida. Suas indagaes e as duvidas do obstetra. So Paulo: Atheneu; 2000. 5. Martins JAP. Manual de obstetrcia. 1 Fisiologia. So Paulo: EDUSP; 1982. 6. Guyton e Hall. Fisiologia humana e o mecanismo das doenas. 6 ed. So Paulo: Guanabara Koogan; 2000. 7. Caromano FA, Durigon OFS, Landaburu C, Pardo MS. Estudo comparativo de duas tcnicas de avaliao da mobilidade torcica em mulheres jovens e idosas saudveis. Fisioter Bras 2003;4(5):349-52.

No gestante - NG Grupo 1 - G1 Grupo 2 - G2 Grupo 3 - G3

Pode-se observar na Tabela II que a alterao mais signicativa nas presses respiratrias mximas ocorre no primeiro trimestre de gestao, desfazendo o mito de que a gestante vai apresentar maior diculdade para respirar somente no

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Artigo original Ocorrncia de bioagentes patognicos nos eletrodos utilizados na Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea nos servios de sioterapia da Baixada Fluminense RJ
Occurrence of pathogenic bioagents on electrodes used in Transcutaneous Nerve Stimulation in physical therapy services in Baixada Fluminense RJ
Jos Tadeu Madeira de Oliveira, M.Sc.*, Antnio Neres Norberg, D.Sc.*, Fbio dos Santos Borges, M.Sc.*, Glria Maria Moraes Vianna da Rosa, M.Sc.*, Ingrid Jardim de Azeredo Souza**, Rafael Jardim de Azeredo Souza***, Ailton da Silva Gonalves****, Betnia Martins Alhan de Oliveira*****, Fabiano Sanches Guerra****** *Docentes da Universidade Iguau, **Docente da Universidade Iguau, Especialista em Fisioterapia Cintica Funcional, ***Docente da Universidade Iguau, Especialista em Fisioterapia Cintica Funcional, ****Farmacutico graduado pela Universidade Iguau, *****Farmacutica graduada pela Universidade Iguau, Especialista em Parasitologia, ******Iniciao cientca da Universidade Iguau

Resumo
A Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea (TENS) uma corrente de baixa intensidade, onde o contato entre o eletrodo e a pele so mecanismos indispensveis da tcnica teraputica. Os eletrodos so constitudos de borracha siliconizada, acoplados superfcie cutnea com o uso de um gel eletricamente condutivo. Esses eletrodos de tamanho e marcas diversicadas, utilizados em pacientes, foram submetidos frico longitudinal com o auxlio de um suabe, em um tempo mximo de duas horas e foram semeados em meio de cultura Brewer e Sabouraud. O crescimento obtido foi repicado para meios de cultura Agar-sangue, Agar-hipertnicomanitol e meio seletivo para Pseudomonas e Staphylococcus. As colnias foram identicadas por caracteres culturais e provas bioqumicas de identicao, atravs de sistema BioMerieux Vitek. O crescimento fngico foi identicado por caracteres morfolgicos, culturais, provas bioqumicas e morfolgicas quando necessrias. Os resultados demonstraram 59,5 % de positividade nas amostras avaliadas para a presena de agentes fngicos e bacterianos. Sugere-se uma necessidade de preveno da transmisso de bioagentes por contato, e melhoria na qualidade do atendimento em sioterapia.
Palavras-chave: bioagentes patognicos, eletrodos.

Abstract
The transcutaneous Nerve Stimulation (TNS) is a low intensity current where contact between electrode and skin are indispensable mechanisms of therapy. The electrodes are made of silicone rubber coupling to cutaneous surface using a electrically conductive gel. These electrodes of size and mark diversied used in patients, were submitted to longitudinal friction with support of a swab, in maximum time of two hours and were seed in Brewer and Sabouraud medium. The growth obtained was transplanted to Agar-blood media, Agar-hipertonic-manitol and selective medium to Pseudomonas and Staphylococcus. The colonies were identied by characters of culture and biochemical proof of identication through the BioMerieux Vitek system. The fungal growth was identied by morphological characters, cultural, biochemical and morfological proof when necessary. The results showed 59,5 % of positivity in evaluated samples for the presence of fungal and bacterium agents. Its suggested necessity of preventing bioagents transmission by contact and advance in attendance quality in physical therapy.
Key-words: Pathogenic bioagents, electrodes.

Introduo
Durante sculos, a estimulao eltrica vem sendo utilizada para o alvio da dor. Na Grcia, enguias eltricas foram utilizadas pelos antigos egpcios no tratamento de

leses e dores de cabea [1]. Em Roma, um escravo de nome Antero, emancipado pelo Imperador Tibrio, passeava s margens do rio Tibre, tropeou em um peixe eltrico e curou-se de sua crise de gota. Fatos histricos relataram outras situaes. William Gilbert, no sculo XVI

Artigo recebido em 3 de agosto de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Jos Tadeu Madeira de Oliveira, Av. Mirandela, 1354 casa 02 Centro 26520-099 Nilpolis RJ, Tel: (21) 37617152/9614-8940, E-mail: tadeumadeira@bol.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

considerado pai da eletroterapia moderna, Joham Jottob Krugger, em 1744, e Jean Louis Jalbert tambm utilizaram a eletricidade como recursos teraputicos e novos adventos impulsionaram a eletroterapia como conhecimento cientco. O reconhecimento da eletroterapia como recurso oriundo da eletricidade esttica e a corrente galvnica que surgiu aps a Revoluo Francesa mostram a evoluo deste procedimento teraputico [2]. Na dcada de 60, aps a publicao da Teoria da Comporta por Melzack & Wall em 1965, os aparelhos de estimulao eltrica passaram a ser utilizados no controle da dor [2]. A Estimulao Nervosa Eltrica Transcutnea (TENS) uma corrente de baixa intensidade onde o contato entre o eletrodo e a pele so mecanismos indispensveis na tcnica teraputica. Esses dados foram raticados por Kitchen & Basin [3]. Os eletrodos so constitudos de borracha siliconizada com impregnao de carbono. Tais eletrodos so reutilizveis, geralmente acoplados superfcie cutnea com o uso de um gel eletricamente condutivo. Existem outros tipos de eletrodos disponveis, porm Nolan relatou que os eletrodos de borracha-silicone so mais ecazes e economicamente viveis [4]. Jadassohn [5] observou uma reao eczematosa em paciente medicado com iodofrmio, utilizado como cicatrizante. Alguns dias aps, j com a melhora do quadro clnico, o autor reaplicou iodofrmio no tegumento do paciente, obtendo intensa reao eczematosa. No V Congresso Alemo de Dermatologia, Jadassohn comunicou sua observao, relatou que os agentes externos, chamados de contactantes representam uma grande fonte de contaminao. Andrade et al. [6] relataram que o meio hospitalar, incluindo o ar, a gua e as superfcies inanimadas que cercam o paciente, guardam ntima relao com as infeces hospitalares, podendo proporcionar focos de contato e de transmisso. Apesar das principais causas de infeco hospitalar estarem relacionadas com a susceptibilidade do doente infeco e com os mtodos de diagnstico e teraputicos, no se pode deixar de considerar os aspectos de assepsia e de higiene do ambiente hospitalar. Muitos recursos para se evitar a ocorrncia do problema vm sendo utilizados. O Center for Disease Control [7] referiu que as organizaes de sade tm desenvolvido normas de assepsia e higiene hospitalar. Schaefer [8] raticou que essas normas so universais porque devem ser aplicadas a todos os doentes, em todos os tipos de tratamentos e para todos os instrumentos e equipamentos. Os protocolos propostos atribuem nfase especial s barreiras de proteo contra os microrganismos. Segundo Russo et al. [9], a crescente incidncia de doenas transmissveis conduz necessidade de uma conscientizao sobre os riscos reais de contaminao das mais diversicadas formas teraputicas, dentre elas em especial a sioterapia.

Sabe-se que, em termos de sioterapia, pouco se conhece sobre os aspectos microbiolgicos que envolvem esta atividade, fato que despertou receio e apreenso sobre o mecanismo de se identicar focos de contato e de transmisso de agentes patognicos, dentre elas os causadores de dermatite de contato, com registros em outros pases, evidenciando-se a necessidade de reconhecer a situao para estabelecermos uma abordagem mais especca com resultados mais concretos.

Material e mtodos
Foram coletadas 24 amostras para pesquisa nos servios de sioterapia, situados na regio da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro, no perodo de maio a julho de 2002. A anlise dos materiais foi realizada no laboratrio de microbiologia e imunologia do programa de mestrado em cincias biolgicas da Faculdade de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Iguau. Os eletrodos condutores de eletroestimulao, de tamanho e marcas diversicadas utilizados em pacientes, foram submetidos frico longitudinal na superfcie horizontal com o auxlio de um suabe embebido em soluo salina (cloreto de sdio 0,9 %). No tempo mximo de duas horas aps a coleta foram semeadas em meio de cultura de Brewer e Sabouraud. O meio de Brewer foi incubado em estufa a 37 C por 24 horas. O crescimento obtido foi repicado para meios de cultura Agar-sangue, Agar-hipertnico-manitol e meio seletivo para os gneros Pseudomonas e Staphylococcus. As colnias desenvolvidas foram identicadas por caracteres culturais e provas bioqumicas de identicao, atravs do sistema BioMerieux Vitek. O crescimento fngico no meio de Sabouraud foi identicado por caracteres morfolgicos, culturais e provas bioqumicas quando necessrias.

Resultados
Das 24 amostras dos eletrodos de borracha siliconizada carbonizada de eletroestimulao analisadas, 59,5 % apresentaram a ocorrncia de agentes bacterianos e/ou agentes fngicos, nos servios de sioterapia por municpios pesquisados na regio da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro. Encontrou-se uma freqncia mais elevada para os bioagentes fngicos (42,5 %), enquanto que os bacterianos apresentaram 17,0 % (Tabela I). De acordo com a ocorrncia de agentes bacterianos nos eletrodos de eletroestimulao, foi encontrada uma freqncia igualmente distribuda entre Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus (Tabela II). Na ocorrncia de agentes fngicos, houve uma freqncia bem distribuda de acordo com a seguinte ordem: Alternaria spp. 4,25 %, Aspergillus spp. 8,5 %, Cladosporium spp. 4,25 %, Candida albicans 8,5 %, Penicillium spp. 8,5 %, Nigrospora spp. 4,25 %, Sporothrix spp. 4,25 % (Tabela III).

10 Tabela I - Distribuio de bioagentes bacterianos e fngicos em 24 amostras coletadas nos eletrodos de eletroestimulao, utilizados nos servios de sioterapia por municpios pesquisados.
Municpios Agentes bacterianos N Belford Roxo Mesquita Nova Iguau Japer Queimados So Joo de Meriti Totais 00 02 01 01 00 00 04 (%) 00 8,5 4,25 4,25 00 00 17,0 Agentes fngicos N 02 04 00 02 02 00 10 (%) 8,5 17,0 00 8,5 8,5 00 42,5 Totais N 02 06 01 03 02 00 14 (%) 8,5 25,5 4,25 12,75 8,5 00 59,5

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Tabela II - Ocorrncia de agentes bacterianos por gnero e espcies em 24 amostras coletadas nos eletrodos de eletroestimulao, utilizados nos servios de sioterapia.
Gnero e especies Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Totais N 02 02 04 (%) 8,5 8,5 17,0

Tabela III - Ocorrncia de agentes fngicos por gnero e espcies em 24 amostras coletadas nos eletrodos de Eletroestimulao, utilizados nos servios de sioterapia pesquisados.
Gnero e especies Alternaria spp Aspergillus spp Candida albicans Cladosporium spp Nigrospora spp Penicillium spp Sporothrix schenckii Totais N Amostras + 01 02 02 01 01 02 01 10 (%) 4,25 8,5 8,5 4,25 4,25 8,5 4,25 42,5

Discusso
Lima et al. [10] relataram que grande parte das infeces cutneas causada por fungos e bactrias, estando estas isoladas ou em conjunto. Enfatiza-se a possibilidade da ocorrncia de infeco hospitalar, no somente pela existncia de bioagentes patognicos, mas pela suscetibilidade do indivduo infeco independente dos aspectos de limpeza do ambiente e respectivos equipamentos. Schaefer [8] relatou a importncia das normas universais de assepsia, desinfeco e esterilizao para todos os pacientes, instrumentos e equipamentos como forma de controle de infeco e biossegurana, chamando-nos a ateno para a realizao de um estudo mais especco voltado sioterapia.

Santos [11] corroborou com Rey [12], quando disse que a alta umidade entre diversos segmentos corporais suporta a atividade e o crescimento de grande quantidade de bactrias, fungos e leveduras. Em nossos estudos, das 24 amostras dos eletrodos de borracha siliconizada carbonizada de eletroestimulao analisadas, houve uma freqncia de 59,5 % de agentes bacterianos e/ou fngicos, conrmando a necessidade de conscientizao dos prossionais de sioterapia sobre os riscos de contaminao por microrganismos. Silva [13] deniu que a infeco implica a colonizao de clulas, tecidos ou cavidades corporais do hospedeiro, enquanto que a colonizao indica a presena do microrganismo sem causar doena. Diaz & Rojas [14] alertaram para o fato de que todas as superfcies, principalmente as horizontais, devem ser limpas, pois a fora de gravidade facilita a produo e proliferao de microrganismos veiculadores de contaminao e infeco. Rey [12] relatou que a pele apresenta uma microbiota, com predomnio de espcies do gnero Staphylococcus aureus, alm de bacilos gram-negativos, representados principalmente por enterobactrias. A freqncia de positividade nos eletrodos de eletroestimulao em nosso estudo para agentes bacterianos apresentou-se menor que para agentes fngicos (17,0 % e 42,5 %, respectivamente). Com relao aos agentes bacterianos, foi encontrada uma freqncia igualmente distribuda entre Pseudomonas aeruginosa (50 %) e Staphylococcus aureus. Adams et al. [15], Levy et al. [16], Santos et al. [17], Santos et al. [18] e Gould [19] raticaram que o Staphylococcus aureus, enquanto um dos membros patognicos da microbiota do homem, encontrado em inmeras partes do corpo, como fossas nasais, mos, garganta, intestino, e principalmente pele e mucosas. O mesmo foi descrito por Zaits et al. [20] quanto aos elementos fngicos, citando a candidose como ubqua e a Candida albicans como integrante desta microbiota. E este microorganismo pode ser transmitido de pessoa para pessoa, atravs do contato direto ou indireto [21,22]. Morrinson et al. [23], Hosking et al. [24], Jantunem et al. [25], Verscharaegen et al. [26], Wald et al. [27] evidenciaram que as infeces por Aspergillus representam a segunda causa mais comum de infeco por fungos em pacientes. Cahill [328], ao realizar bipsias de pele com aspergilose cutnea por Aspergillus niger, conrmou sua patogenia colocando a pele contaminada como transmissor e a gua como veiculadora do patgeno, o que ratica a possibilidade de as placas eletrocondutoras serem mediadoras destes patgenos com a pele. Enquanto que Austwich & Longbottom [29] se referiram a uma outra espcie, o Aspergillus fumigatus, como sendo de importncia clnica nas infeces e alergias. Nossos estudos apontaram para uma freqncia bem distribuda de agentes fngicos na seguinte ordem: Alternaria spp. 4,5 %, Aspergillus spp. 8,5 %, Candida albicans 8,5 %, Penicillium spp. 8,5 %, Cladosporium spp. 4,25 %, Nigrospora spp. 4,25 % e Sporothrix spp. 4,25 %. Frampton [1] alertou sobre a irritao cutnea durante a aplicao prolongada, fazendo-se necessria a limpeza da rea a serem aplicados os eletrodos a m de evitar essas irritaes.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

11
9. Russo EMA, Carvalho RC, Lorenzo JL, Garone Netto N, Cardoso MV, Grossi E. Avaliao da intensidade de contaminao de pontas de seringa trplice. Pesqui Odontol Bras 2000;14(3). 10. Lima EO, Chaves LM., Oliveira, NMC. Isolamento de dermattos geoflicos da regio litornea de Joo Pessoa - Paraba - Brasil. An Bras Dermatol 1999;74(2):127-32. 11. Santos BMO. Estudo longitudinal sobre portador so de Staphylococcus aureus em alunos de um curso de auxiliar de enfermagem. Rev Soc Bras Med Trop 1999;4(32):41-4. 12. Rey L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. So Paulo: Guanabara Koogan 1999; p.825. 13. Silva CHPM. Bacteriologia: texto ilustrado. Rio de Janeiro: Eventos; 1999. p.53. 14. Diaz CAA, Rojas FJC. Processo de limpieza en el hospital. Todo Hosp 1996;126:49-53. 15. Adams BC, Marrie TTJ. Hand carriage of aerobic gram-negative rods may not be transient. J Hyg 1982;89:33-46. 16. Levy CE, Costa JC, Lama J, Furlan MLS, Toloy RC, Pasti MJ, Takeda E. Papel epidemiolgico das mos nas infeces hospitalares. Rev Soc Bras Med Trop 1988;21:89. 17. Santos BMO, Aguillar OM, Takakura MS. Colonizao simultnea de Staphylococcus aureus na cavidade nasal e mos de portadores sos de um hospital escola. Rev Microbiol 1990;21:309-14. 18. Santos BMO, Scochi CGS, Garcia E, Souza MT. Prevalncia de portadores sos de Staphylococcus aureus em pessoal de enfermagem de unidades peditricas de um hospital geral escola. Parte I. Rev Paul Hosp 1990;83:24-9. 19. Gould D. Nurses hands as vectors of hospital-acquired infection: a review. J Adv Nurs 1991;16:1216-25. 20. Zaitz C, Campbell I, Marques SA, Ruiz LRB, Souza VM. Compndio de micologia mdica. So Paulo: MEDSI; 1998. p. 82. 21. Davis BD, Dulbecco R, Eisen HN, Ginsberg HS, Wood WB. Relaes hospedeiro-parasita nas doenas bacterianas. In: Davis BD, Dulbecco R, Eisen HN, Ginsberg HS, Wood WB (eds). Microbiology. So Paulo: Edart; 1973. p. 9-54. 22. Rouquayrol MZ, Veras FMF. Doenas transmissveis e modos de transmisso. In: Rouquayrol MZ (ed). Epidemiologia e sade. 4a ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1994. p. 217-68. 23. Morrinson VA, Haake RJ, Weisdorf DJ. Non-Candida fungal infections after bone marrow transplantation: risk factors and outcome. Am J Med 1994;96:497-503. 24. Hosking M, Macdonald N, Cornel G. Liposomal amphotericin B for postoperative Aspergillus fumigatus endocarditis. Ann Thorac Surg 1995;19:859-60. 25. Jantunen E, Ruutu P, Niskanen L, Volin L, Parkkali T, KoukilaKahkola P, Ruutu T. Incidence and risk factors for invasive fungal infections in allogeneic BMT recipients. Bone Marrow Transplant 1997;19(8):801-8. 26. Verschraegen CF, Van Besien KW, Dignani C, Hester JP, Anderson BS, Anaissie E. Invasive Aspergillus sinusitis during bone marrow transplantation. Scand J Infect Dis 1997;29:436-8. 27. Wald A, Leisenring W, Van Burik J, Bowden RA. Epidemiology of Aspergillus infections in a large cohort of patients undergoing bone marrow transplantation. J Infect Dis 1997;175:1459-66. 28. Cahill KM, Mofty AM, Kawaguchi TP. Primary cutaneous Aspergillosis. Arch Dermatol 1967;96:545-7. 29. Austwick PKC, Longbottom JL. Medically important Aspergillus species. In: Lennette EH, Balows A, Hausler Jr WJ, Truant JP. Manual of clinical microbiology. 3a ed. Washington: American Society for Microbiology; 1980; p.55-8. 30. Madeira-Oliveira JT, Machado RO, Werneck JGE, Mata LJF. Sugesto para incluso da disciplina ou conhecimento de parasitologia no currculo pleno da graduao em sioterapia. 52a Reunio da SBPC. Universidade de Braslia, DF; 2000.

Frampton [1] raticou que a resposta alrgica aos eletrodos, ta adesiva, ou ao gel representam o principal problema aplicao do TENS. A Organizao Mundial de Sade (OMS/ WHO) considera as parasitoses como elementos de mxima importncia nas cincias da Sade. Baseados nessas informaes, Madeira-Oliveira et al. [30] relataram a relevncia da incluso da disciplina de parasitologia na formao acadmica de sioterapia, da qual pouco se conhece sobre os aspectos microbiolgicos que envolvem a prtica teraputica. O resultado da pesquisa aponta para a necessidade de um protocolo de assepsia ecaz destes eletrodos, nos servios de sioterapia, promovendo o bem estar fsico e a integridade dos pacientes.

Concluso
Registra-se na regio da Baixada Fluminense, Rio de Janeiro, nos servios de sioterapia, a ocorrncia de bioagentes patognicos nos eletrodos de borracha siliconizada com impregnao de carbono, utilizados na eletroanalgesia transcutnea. Entre as amostras analisadas, 59,5 % conferiram positividade de patgenos com predominncia dos elementos fngicos em 42,5 % e bacterianos em 17 %. Levanta-se a suposio de que a freqncia de microrganismos patognicos nos eletrodos associados a microbiota cutnea do homem, baixa do sistema imune e tcnica inadequada de aplicao promovam a ocorrncia de possveis doenas dermatolgicas. Considerando-se a anlise dos resultados, relata-se a necessidade da realizao de tcnica assptica na regio cutnea de aplicao da eletroanalgesia no homem e nos eletrodos. Faz-se necessrio um cuidado preventivo e de biossegurana no que se refere prtica sioteraputica em relao a bioagentes patognicos. preciso, tambm, que se d continuidade na pesquisa com fundamentao na investigao dos bioagentes patognicos na abordagem sioteraputica, identicando procedimentos apropriados para desinfeco dos eletrodos e da pele.

Referncias
1. Frampton VM. Pain control with the aid of transcutaneous nerve stimulation. Physiotherapy 1982;68(3):77-81. 2. Leito A, Leito V. Clnica de reabilitao. 1a ed. So Paulo: Atheneu; 1995. p.313-4. 3. Kitchen S, Basin S. Eletroterapia de Clayton. 10a ed. So Paulo: Manole; 1998. p.350. 4. Nolan MF. Conducticve differences in electrodes used with transcutaneous electrical nerve stimulation devices. Phys Ther 1991;71:746-51. 5. Jadassohn J. [1985]. Tur Kenntnis Der Medikamentosen Dermatosen. Verhandeugen. Deutchen Dermatigishen Gereleschaet. Finster Congrees. Graz Wien: W Braunmiller; 1896. p.106. 6. Andrade D, Angerami ELS, Padovani CR. Condio microbiolgica dos leitos hospitalares antes e depois de sua limpeza. Rev Sade Pblica 2000;34(2):163-9. 7. Center For Disease Control. Measles on a college Campus Ohio. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1990;39(1):29. 8. Schaefer MB. The new CDC surgical water recommendations: why they should be implemented and what they require. Compend Contin Educ Dent 1996;17(6):612-20.

12

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Artigo original Efeitos siolgicos da sioterapia respiratria convencional associada aplicao de BiPAP no ps-operatrio de cirurgia cardaca
Physiological effects of the conventional respiratory physical therapy associated to BiPAP in post cardiac surgery
Kamilla Tays Marrara*, Aline Marques Franco*, Valria Amorim Pires Di Lorenzo, D.Sc.**, Fernanda Negrini, M.Sc.***, Srgio Luzzi**** *Graduandas do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de Araraquara UNIARA, **Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos UFSCar, ***Professora do curso de Fisioterapia do Centro Universitrio de Araraquara UNIARA, ****Mdico cirurgio da equipe de cirurgia cardaca da Santa Casa de Misericrdia de Araraquara

Resumo
O objetivo deste estudo foi avaliar as alteraes da funo pulmonar pela Fora Muscular Respiratria (FMR-PImax e PEmax), Capacidade Vital (CV), Freqncia Respiratria (FR) e Oxigenao (SpO2) do pr-operatrio ao 1 ps-operatrio (PO) e deste pr-alta; e vericar a eccia da Fisioterapia Respiratria Convencional (FRC) associada Ventilao no-invasiva (BiPAP) no PO de cirurgia cardaca. Incluiu-se 27 pacientes, 12 tratados com FRC associada BiPAP (Grupo1-G1) e 15 com FRC (Grupo2G2), com avaliao das variveis citadas no pr-operatrio, 1PO, 3PO e pr-alta. Para a anlise utilizou-se Friedman ANOVA e Mann-Whitney (p 0,05). Quanto a FMR, apenas G1 aumentou signicativamente do 1PO para pr-alta, e os valores de PImax apresentaram-se signicativamente maiores que G2. Em ambos os grupos, a CV aumentou signicativamente do 1 para o 3PO, mas apenas G1 mostrou valores da pr-alta prximos ao pr-operatrio. A oxigenao aumentou do 3PO pr-alta para ambos, mas apenas o G1 aproximou-se dos valores do pr-operatrio. Quanto FR, apenas o G1 reduziu signicativamente no PO. A FRC associada BiPAP mostrou-se mais eciente do que a FRC isolada, no aumento da FMR, CV e oxigenao, e na reverso da FR, apesar dos valores no terem sido recuperados completamente at a pr-alta.
Palavras-chave: ventilao no-invasiva, cirurgia cardaca, sioterapia respiratria, funo pulmonar.

Abstract
The aim of this study was to evaluate the pulmonary function alterations by the Respiratory Muscular Force (RMF- MIP and MEP), Vital Capacity (VC), Breathing Frequency (BF) and Oxigenation (SpO2) from the Pre-operation to the 1st post-operation (PO) and from that one to the pre-discharge; and to verify the efciency of the Conventional Respiratory Physical Therapy (CRP) associated to the Non-invasive ventilation (BiPAP) in the cardiac surgery PO. 27 patients were included; 12 of them were treated with FRC associated to the BiPAP (Group 1-G1) and 15 with FRC (Group 2-G2). These patients were evaluated in the pre-operation ,1st PO, 3rd PO and pre-discharge as for the mentioned variables. To the analysis were used Friedman ANOVA and Mann-Whitney (p 0,05). As for the RMF, only G1 increased signicantly from the rst PO to the pre-discharge, and the values of MIP were signicantly bigger than G2. In both groups, the VC increased signicantly from the 1st to the 3rd PO, but only G1 presented pre-discharge values near to the pre-operation. The oxigenation increased from the 3rd PO to the pre-discharge for both, but only the G1 came near to the preoperation values. As for RF, only the G1 decreased signicantly in the PO. In conclusion, the CRF associated to the BiPAP seemed be more efcient than the isolated CRF, in the RMF increasing, VC and oxigenation, and in the RF reversion, despite of the values have not been completely recuperated until the pre-discharge.
Key-words: non-invasive ventilation, cardiac surgery, respiratory physical therapy, pulmonary function.

Introduo
A cirurgia cardaca predispe a alteraes sistmicas que demandam cuidados especcos no Ps-Operatrio

(PO) [1]. Dentre essas alteraes destacam-se o tempo de Circulao Extra-Corprea (CEC), uso de anestsicos, dor ps-operatria, medo, presena de fatores de risco, entre outros, sendo comum ocorrer mudanas no padro respira-

Artigo recebido em 4 de junho de 2004; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Kamilla Tays Marrara, Av. Filomeno Rispoli, 179 Parque Santa Marta 13564-200 So Carlos SP, Tel.: (16) 33762559, E-mail: kamillatm@bol.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

13

trio, incoordenao muscular e diminuio na complacncia pulmonar devido s alteraes nas propriedades mecnicas do pulmo e da parede torcica. A anestesia est associada a efeitos deletrios sobre a funo pulmonar, sendo que a alterao do padro respiratrio, que se torna supercial, e a disfuno diafragmtica causam a hipoventilao alveolar, reduo da resposta ventilatria e hipoxemia. As alteraes siolgicas e mecnicas somam-se para diminuir a funo pulmonar e a Fora Muscular Respiratria (FMR), de maneira a comprometer a recuperao do paciente no PO de cirurgia cardaca, pois a manuteno adequada da FMR essencial para a ventilao pulmonar e para a facilitao da desobstruo das vias areas [2]. A anormalidade na mecnica pulmonar aps cirurgia cardaca caracterizada por um padro restritivo com reduo da Capacidade Vital (CV) e da Capacidade Residual Funcional (CRF) [3]. A CV est geralmente reduzida a aproximadamente 40% dos valores properatrios, durante um perodo de no mnimo dez a quatorze dias [4,5]. Para preveno e tratamento dessas complicaes ps-operatrias, a Fisioterapia Respiratria Convencional (FRC) tem sido amplamente utilizada, demonstrando ser to eciente quanto outras tcnicas de expanso pulmonar, recuperando a funo pulmonar. Os pacientes que receberam FRC associada Ventilao No-Invasiva (VNI) por dois nveis de presso positiva (BiPAP) [6], tambm apresentaram diminuio signicativa da incidncia dessas complicaes, em comparao aos pacientes que no realizaram qualquer abordagem sioteraputica [7-9]. O uso da VNI reduz o trabalho respiratrio e aumenta a complacncia do sistema respiratrio por reverter microatelectasias do pulmo e, tanto o padro respiratrio restritivo, como a hipoxemia no podem ser prevenidos, mas modicados [10], sem mudana nos ndices de FMR [9,11], no dependendo do esforo do paciente para gerar inspiraes profundas. Sendo assim, apresenta uma vantagem em relao a outros mtodos, principalmente em PO imediato, no qual o paciente pouco cooperativo ou incapaz de realizar inspirao mxima, promovendo aumento dos valores de volumes e capacidades pulmonares [12]. tambm vericado que a utilizao de VNI, por pelo menos dois a trs dias aps a cirurgia, leva a efeitos bencos na funo pulmonar e ndices de oxigenao [7]. Tendo em vista o nmero de complicaes que ocorrem no PO de cirurgia cardaca e os efeitos bencos da FRC associada BiPAP constatados na literatura, justica-se a realizao deste estudo, contribuindo com maior nmero de trabalhos cientcos que fundamentem a associao desta tcnica de ventilao como forma de reverso das complicaes ps-operatrias. Os objetivos deste estudo foram avaliar as alteraes da funo pulmonar do pr-operatrio para o 1 PO e vericar a evoluo das medidas de FMR, CV, Freqncia Respiratria (FR) e Oxigenao (SpO2) no 1 PO at a pr-alta, vericando a eccia da aplicao de BiPAP na diminuio das alteraes da mecnica pulmonar frente ao ato cirrgico.

Material e mtodos
Foram avaliados 40 pacientes, com idade mdia de 58,1 9,06 anos, submetidos a cirurgia cardaca eletiva de revascularizao do miocrdio com inciso mediana e CEC realizada no Hospital Santa Casa de Misericrdia de Araraquara, dos quais 13 no concluram o protocolo de tratamento devido a instabilidade hemodinmica, arritmias no-controladas e desistncia do tratamento no PO. Todos os pacientes assinaram um Termo de Consentimento mediante orientaes sobre o protocolo proposto, em atendimento resoluo 196/96 do CNS, e este estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Centro Universitrio de Araraquara. Foram excludos os pacientes submetidos a cirurgia de emergncia, baixo nvel de compreenso e idade inferior a 50 anos. Os pacientes foram selecionados e agrupados randomicamente em dois grupos, compondo um Grupo 1 (G1) com 12 pacientes, tratado com FRC associada a aplicaes de BiPAP (duas vezes ao dia, com durao de 30 minutos cada aplicao), e Grupo 2 (G2) com 15 pacientes, tratado com FRC, duas vezes ao dia. As avaliaes foram realizadas no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e pr-alta, sendo que no pr-operatrio os pacientes receberam informaes sobre os procedimentos cirrgicos e sioteraputicos a serem executados nos diferentes perodos de sua recuperao (perodo de internao), sendo todos submetidos a uma avaliao clnica na qual constavam os dados pessoais, antropomtricos, diagnstico mdico, antecedentes pessoais, dados relacionados cirurgia, alm de medidas especcas como: FMR (PImax e PEmax), CV, FR e SpO2. A FMR foi obtida com um manovacumetro da marca Ger-Ar escalonado em cmH2O, segundo metodologia proposta por Black&Hyatt [13]. Para a realizao da manobra o paciente foi instrudo a realizar um esforo inspiratrio mximo aps expirao completa para a mensurao da Presso Inspiratria Mxima (PImax). Da mesma forma, o paciente foi instrudo a realizar um esforo expiratrio mximo ao nal de uma inspirao mxima para a mensurao da Presso Expiratria Mxima (PEmax). Para a obteno da CV utilizou-se um Ventilmetro de Wright da marca Omedha, e o paciente foi instrudo a inspirar profundamente e expirar lentamente, atravs de um bucal, at soltar todo ar, utilizando clipe nasal. A FR foi mensurada pelos movimentos da caixa torcica durante os ciclos respiratrios realizados em um minuto. A SpO2 foi obtida de forma no invasiva atravs do oxmetro de pulso porttil 1001 acoplado a um dos dedos do paciente, indicador ou anular, sendo vericado sem utilizao de mscara de oxignio e antes da aplicao de BiPAP. Essas medidas especcas foram obtidas de forma padronizada pelo mesmo examinador, com o paciente sentado de forma confortvel. Aps a realizao da cirurgia cardaca, os pacientes receberam o tratamento proposto de acordo com o seu grupo, sendo que a FRC constava de exerccios

14

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Figura 1 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel PImx no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G1. *p 0,05; **p < 0,01.

respiratrios diafragmticos associados movimentao ativa e/ou ativo-assistida nos membros superiores, mobilizao de membros inferiores, manobras desobstrutivas, auxlio da tosse e tcnicas reexpansivas. A aplicao de BiPAP foi utilizada na modalidade espontnea, ciclada em dois nveis de presso positiva, com um nvel pressrico durante a inspirao (IPAP) de 8 a 12 cmH2O e um nvel pressrico durante a expirao (EPAP) de 4 a 6 cmH2O. Para cada varivel estudada foi realizado o clculo das Mdias e dos Desvios Padres e aplicada a anlise de Friedman ANOVA (p 0,05) entre as situaes, e a anlise Mann-Whitney para comparao dos grupos quanto ao ndice de Ganho do 1 PO pr-alta ( =((Pr-alta 1PO)/1PO*100) ).

Resultados
A Tabela I mostra as caractersticas antropomtricas, demogrcas, clnicas e cirrgicas dos pacientes envolvidos neste estudo para G1 e G2. As guras 1, 2, 3 e 4 ilustram o comportamento dos valores de FMR (PImax e PEmax), onde se pode constatar uma queda signicativa entre o properatrio e o 1 PO tanto para G1 como para G2. Apenas para o G1 (FRC + BiPAP) houve aumento signicativo dos valores do 1 PO para pr-alta, sendo este aumento observado a partir do 3 PO. Quando comparado o ndice de Ganho, em percentual, do 1 PO para pr-alta hospitalar, nos diferentes protocolos utilizados, observou-se que o G1 apresentou valores de PImax signicativamente maiores do que os do G2, sendo que para PEmx, o ndice de Ganho entre os grupos no se mostrou signicativo. No que se refere a CV, as guras 5 e 6 demonstram os resultados obtidos entre as fases pr-operatrio e pr-alta, sendo observado, do pr-operatrio para 1 PO, diminuio signicativa dos valores, tanto para G1 como para G2, e um aumento signicativo de 1 para 3 PO, mas apenas o grupo tratado com FRC associada BiPAP mostrou valores de pr-alta prximos aos de pr-operatrio. Quando comparados G1 e G2, quanto ao ndice de Ganho de 1 PO para pr-alta hospitalar, foi observado que no houve diferena signicativa entre eles.
Tabela I - Caractersticas antropomtricas, clnicas e cirrgicas em mdia e desvio padro dos pacientes estudados.
Variveis G1 G2

Figura 2 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel PImx no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G2. *p 0,05; **p < 0,01.

Figura 3 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel PEmx no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G1. *p 0,05; **p < 0,01.

Idade (anos) 58,7 8,5 57,7 9,76 Sexo 11 homens / 1 mulher 11 homens / 4 mulheres Peso (kg) 76,6 14 67,00 11,3 Altura (m) 1,70 0,11 1,64 0,07 ndice de massa corprea 24,22 25,00 Tempo total de cirurgia (horas) 3,08 0,6 2,95 0,65 Tempo de perfuso (min) 71,75 10,96 77,81 26,35

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Figura 4 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel PEmx no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G2. *p 0,05; **p < 0,01.

15 Figura 7 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel SpO2 no properatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G1. *p 0,05; **p < 0,01.

Figura 5 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel CV no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G1. **p<0,01.

Em relao oxigenao, vericou-se reduo signicativa dos valores de pr-operatrio 1 PO para ambos os grupos, assim como um aumento tambm signicativo de 3 PO pr-alta, mas apenas os resultados do grupo tratado com FRC associada BiPAP aproximaram-se dos valores do properatrio, como pode ser vericado nas guras 7 e 8. No que se refere ao ndice de Ganho, em percentual, para SpO2 entre G1 e G2, do 1 PO para pr-alta, no foi observada alterao signicativa. Quanto FR, no foram observados valores signicativos entre as situaes de pr-operatrio pr-alta, tanto para G1 como G2, mas em relao ao ndice de Ganho do 1 PO para pr-alta, comparando-se ambos os grupos, vericou-se reduo signicativa dos valores no grupo tratado com FRC associada BiPAP, em comparao ao grupo tratado com FRC isolada, como pode ser vericado na Tabela II.
Figura 8 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel SpO2 no pr-operatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G2. *p 0,05; **p < 0,01.

Figura 6 - Evoluo das Mdias e Desvios Padres da varivel CV no properatrio, 1 PO, 3 PO e Pr-alta para o G2. *p 0,05; **p < 0,01.

16

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Tabela II - Presso Inspiratria Mxima e Freqncia Respiratria mdia, Delta de PImx e da FR do 1 PO Pr-alta para G1 e G2.
PImx mdia 1 PO G1 G2 28,4 14,8 39,2 12,7 Pr-alta 55,6 27,7 42,4 16,8 FR mdia 1 PO 21,2 4,9 20 3,1 PImx Pr-alta 18,1 3,0 21,5 2,6 48,4 15,4* -2,37 43,4 -11,9 16,6* 14,9 21,5 FR

Valores expressos em Mdia e Desvio Padro; PImx mdia no 1 PO e pr-alta de cirurgia cardaca, em cmH2O; FR mdia no 1 PO e pr-alta de cirurgia cardaca, em rpm; PImx = Delta de PImx ((Pr-alta 1 PO)/1 PO * 100); e FR = Delta de FR; *p < 0,05-Mann-Whitney.

Discusso
Este estudo investigou os efeitos da cirurgia cardaca associada CEC, com relao funo pulmonar em pacientes submetidos a rotina de FRC associada BiPAP e FRC isolada. Com relao a FMR, observou-se que a cirurgia cardaca associada CEC produz prejuzos sobre a mecnica respiratria, reduzindo, assim, a capacidade dos msculos inspiratrios e expiratrios em gerar tenso suciente para vencer o trabalho imposto, por desvantagem mecnica ou por dor ps-operatria. Tm sido constatados valores menores de PImx e PEmx em relao aos valores pr-operatrios nos pacientes em PO de cirurgia cardaca [14], estando esta diminuio relacionada ao trauma que os msculos respiratrios so submetidos durante esse procedimento cirrgico e ao aparecimento de alta taxa de complicaes pulmonares [15] e, apesar desses valores aumentarem com o passar dos dias da recuperao, no retornam aos valores pr-operatrios at oito semanas aps a ocorrncia da cirurgia [1,2,16]. Neste estudo vericou-se que, mesmo com uma reduo dos valores de FMR (PImx e PEmx) do pr-operatrio para o 1 PO, para ambas as variveis, apenas o G1 (FRC associada a BiPAP) apresentou aumento do 1 PO pr-alta hospitalar. Quanto CV, em alguns estudos, como o de Matte et al. [17], quando se associou aplicao de BiPAP FRC, observou-se aumento dos valores desta varivel, assim como os apresentados neste estudo, sendo que os valores de pr-alta aproximaram-se dos vericados no pr-operatrio. A utilizao de BiPAP leva a um menor trabalho da musculatura respiratria e aumento dos valores de volumes e capacidades pulmonares, no necessitando do esforo do paciente para gerar inspiraes profundas [12]. Em relao oxigenao, os resultados apresentados por Ferreira et al. [7], Matte et al. [17] e Ingwersen et al. [18] demonstraram melhora dos valores de SpO2 com a utilizao de FRC associada BiPAP, assim como os resultados apresentados por Joris et al. [19] em PO de gastroplastia, sendo que este resultado tambm pde ser vericado neste estudo, observando-se que os valores da pr-alta mostraramse bem prximos dos valores do pr-operatrio. Sugerindo que o aumento da Oxigenao deveu-se ao aumento da Presso Parcial de Oxignio (PaO2), da relao V/Q, da

relao PaO2/FiO2, diminuio do shunt pulmonar e da diferena alvolo-arterial, apesar destas variveis no terem sido estudadas. No que se refere a FR observada neste estudo, vericou-se menores valores para o grupo tratado com FRC associado BiPAP quando comparado ao grupo tratado apenas com FRC na pr-alta hospitalar, estando de acordo com os resultados apresentados por Matte et al. [17], devendo-se maior abertura alveolar e melhora da complacncia. Alguns autores relatam que a efetividade da VNI depende do ajuste adequado dos parmetros do ventilador, sendo que para BiPAP utiliza-se presso inspiratria xada entre 8 e 12 cmH2O, enquanto a expiratria varia de 4 a 6 cmH2O, e para tais nveis pressricos obteve-se ganho dos valores de CV e SpO2 [7,17], assim como os resultados observados neste estudo, em que ambas as variveis na pr-alta mostraram valores prximos aos do pr-operatrio. Este estudo apresentou algumas limitaes, tais como nmero de pacientes avaliados em cada grupo e o nmero e tempo de aplicaes dirias de BiPAP, assim como controle das complicaes no PO pela anlise radiogrca; e a ausncia de um grupo controle (sem tratamento). Entretanto, em nosso estudo, todos os pacientes foram tratados, seguindo uma rotina estabelecida pelo setor de sioterapia.

Concluso
Em concluso, foi vericado que os pacientes submetidos a cirurgia cardaca associada CEC apresentaram prejuzos sobre a funo pulmonar, e a utilizao da FRC associada BiPAP aplicada aos pacientes no PO de cirurgia cardaca foi ecaz no ganho de FMR (PImx) e no aumento da CV e oxigenao, assim como na reverso da FR. Observandose, dessa forma, maior ecincia quando a FRC associada a BiPAP do que quando aplicada isoladamente, porm os valores basais de funo pulmonar no foram recuperados completamente at a pr-alta hospitalar.

Referncias
1. Johnson D, Hurst, T, Thomson D, Mycyk T, Burbridge BT, Mayers I. Respiratory function after cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996;10:571-7.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006


2. Garcia RCP, Costa D. Treinamento muscular respiratrio em ps-operatrio de cirurgia cardaca eletiva. Rev Bras Fisioter 2002;6:139-46. 3. Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 1981;60:46-52. 4. Lindberg P, Gunnarsson L, Tokics L, Secher E, Lundquist H, Brismar B, et al.. Atelectasis and lung function in the postoperative period. Acta Anaesthesiol Scand 1992;36:546-53. 5. Stock MC, Dows JB, Gauer PK, Alster JM. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest 1985;87:151-7. 6. Matos JP, Madureira KT, Filho DS, Parreira VF. Eccia da espirometria de incentivo na preveno de complicaes pulmonares aps cirurgias torcicas e abdominais - reviso de Literatura. Rev Bras Fisioter 2003;7:93-9. 7. Ferreira FR, Moreira FB, Parreira VF. Ventilao no invasiva no ps-operatrio de cirurgias abdominais e cardacas: reviso de literatura. Rev Bras Fisioter 2002;6:47-54. 8. Hall JC, Talara R, Harris L, Tapper J, Christiansen K. Incentive spirometry versus routine chest physiotherapy for prevention of pulmonary complications after abdominal sugery. Lancet 1991;337:953-6. 9. Oikkonen M, Karjalainen K, Khr V, Kuosa R, Schavikin L. Comparison of incentive spirometry and intermittent positive pressure breathing after coronary artery bypass graft. Chest 1991;99:60-5. 10. Rezaiguia S, Jayr C. Prvention des complications respiratoires aprs chirurgie abdominale. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:623-46.

17
11. Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure. Ann Intern Med 1994;105:337-8. 12. Lindner KH, Lotz P, Ahnefeld FW. Continuous positive airway pressure effect on functional residual capacity, vital capacity and its subdivisions. Chest 1987;92:66-70. 13. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures in generalized muscular disease. Am Rev Resp Dis 1971;103:641-50. 14. Locke TJ, Grifthis TL, Mould H, Gibson GJ. Rib cage mechanics after median sternotomy. Thorax 1990;45:465-8. 15. Hiroaki N, Kobayashi R, Fuyuno G, Morinaga S, Yashima H. Preoperative respiratory muscle training. Chest 1994;6:17828. 16. Elias DGE, Pires VA, Jamami M, Oishi J, Costa D. Efeitos do treinamento muscular respiratrio no pr e ps-operatrio de cirurgia cardaca. Rev Bras Ter Intensiva 1999;5:95-101. 17. Matte P, Jacquet L, Van Dyck M, Goenen M. Effects of convencional physiotherapy, continuous positive airway pressure and non-invasive ventilatory suppot with bilevel positive airway pressure after coronary artery bypass grafting. Acta Anaesthesiol Scand 2002;44:75-81. 18. Ingwersen UM, Larsen KR, Bertelsen MT, Nielsen KK, Laub M, Sandermann J. Three different mask physiotherapy regimens for prevention of postoperative pulmonary complications after heart and pulmonary surgery. Intensive Care Med 1993;19:2948. 19. Joris JL, Sottiaux TM, Chiche JD, Desaive CJ, Lamy ML. Effect of Bi-level positive airway pressure (BiPAP) nasal ventilation on postoperative pulmonary restrictive syndrome in obese patients undergoing gastroplasty. Chest 1997;111:665-9.

18

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Artigo original Risco de trombose venosa profunda em pacientes traumato-ortopdicos hospitalizados


Risk of deep-vein thrombosis in hospitalized orthopedic patients
Luciano Pereira de Oliveira*, Vagner Wilian Batista e S, M.Sc.** *Acadmico do 8 perodo do Curso de Fisioterapia, Centro Universitrio Moacyr Sreder Bastos, **Fisioterapeuta - MSB, UCB, UNIGRANRIO, Hospital Estadual Rocha Faria RJ

Resumo
A trombose venosa profunda (TVP) um transtorno comum em pacientes hospitalizados, principalmente naqueles em fase ps-operatria, restritos ao leito e imobilizados. O objetivo deste estudo foi identicar e classicar o risco para desenvolvimento de TVP nos pacientes internados na enfermaria de traumato-ortopedia do Hospital Estadual Rocha Faria (HERF) - Rio de Janeiro. Foi utilizado o delineamento de estudo epidemiolgico descritivo, prospectivo, aleatrio, de prevalncia, por um perodo de quatro meses (maio/2003 a agosto/2003). A coleta de dados baseou-se no protocolo de prolaxia de TVP modicado. A amostra foi composta por 96 pacientes, 53 do sexo feminino e 43 do sexo masculino masculino, com idade variando de 04 a 97 anos; (mdia de 54,4 24,1; p < 0,05). Dos 96 pacientes, 8 (8%) foram classicados no risco baixo, 44 (46%) no risco mdio e 44 (46%) no risco alto para desenvolvimento de TVP. Identicou-se alta prevalncia (92%) para o risco de desenvolvimento de TVP na amostra estudada.
Palavras-chave: trombose venosa profunda, prevalncia, pacientes hospitalizados, traumato-ortopedia.

Abstract
Deep vein thrombosis (DVT) is a common disease in hospitalized patients, mainly in postoperative ones and immobilized. The aim of this study was to identify and to classify the risk for development of DVT in patients hospitalized in orthopedic inrmary of the Rocha Faria Hospital (RFH) RJ-Brazil. It was a descriptive, prospective and prevalence study for a period of four months (2003/may to 2003/aug). The collection of data was based on the protocol of DVT prophylaxis modied. The sample was composed for 96 patients, 53 female and 43 male, with age varying of 04 to 97 years old; (average of 54,4 24,1; p < 0.05). 8 patients (8%) were classied in low risk, 44 (46%) in intermediate risk and 44 (46%) in high risk for DVT development. It was concluded that exists high prevalence (92%) for DVT development in the studied sample.
Key-words: deep vein thrombosis, prevalence, hospitalized patients, orthopedic diseases.

Introduo
A trombose venosa profunda (TVP) uma condio na qual um cogulo forma-se no interior de uma veia profunda, geralmente dos membros inferiores e mais raramente dos membros superiores, apresentando predominantemente brina e hemcias com quantidade varivel de plaquetas e leuccitos [1]. Este trombo pode tomar propores capazes

de ocluir totalmente a passagem de sangue pelo vaso acometido, o que levaria a uma recanalizao vascular, fato contribuinte para o no aparecimento de sinais e sintomas como dor local e edema distal em at 50% dos pacientes [2-5]. A TVP um transtorno grave, de difcil diagnstico [5,6] e com alta incidncia na populao feminina, principalmente nas idosas onde h um maior risco, abrangendo todas as etnias [7]. Porm, outros estudos [8,9] tm demonstrado que

Artigo recebido em 28 de setembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Luciano Pereira de Oliveira, Condomnio Fazenda Mombaa, 05 km 481 BR 101, 23900-000 Angra dos Reis RJ, Tel: (21)9447-1243, E-mail: oliveira.lp@uol.com.br.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

19

adolescentes e crianas com idade inferior a 12 anos, assim como neonatos, apresentam igual risco para desenvolverem TVP, despertando a ateno quanto presena real do risco em todas as faixas etrias. As complicaes da TVP constituem alto risco para a vida do paciente. A mais temida a embolia, provocada pelo desprendimento do trombo de uma veia proximal. Este desprendimento de trombo perigoso, pois capaz de ocluir totalmente um vaso sangneo de pequeno calibre no pulmo. A esse fenmeno d-se o nome de tromboembolia pulmonar (TEP), condio de custo oneroso para seu tratamento, que apresenta alta incidncia em pacientes hospitalizados e identicada como causa de mortes [2,10-14]. Possibilidades teraputicas farmacolgicas, fsicas e cirrgicas tm sido utilizadas para tratar a TVP. No entanto, a preveno a melhor estratgia para os pacientes internados [15,16]. Segundo o consenso estabelecido no V Frum Nacional da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular SBACV [17], sobre Prolaxia da TVP e Tromboembolismo Pulmonar, a prolaxia recomendada a todos os pacientes, clnicos ou cirrgicos hospitalizados, bem como para aqueles em domiclio, que necessitem permanecer acamados por tempo prolongado. O mtodo de escolha, fsico e/ou farmacolgico, determinado de acordo com a classicao do risco de cada paciente em baixo, mdio ou alto, de sua condio clnica e da disponibilidade dos diferentes mtodos em cada hospital. consenso que todos os pacientes hospitalizados devam comear a deambular precocemente, seja qual for o risco para desenvolvimento de TVP [17-19]. No entanto, esse mtodo fsico nem sempre possvel, devido s condies clnicas apresentadas pelo paciente, principalmente os restritos ao leito. Dessa forma, torna-se indispensvel a presena de um

sioterapeuta para acompanhar de perto a evoluo de cada paciente hospitalizado, bem como para prescrever e implementar o mtodo fsico mais adequado para cada caso. A alta prevalncia de distrbios traumato-ortopdicos, principalmente fraturas dos membros inferiores com indicaes cirrgicas, documentada por S [20] nas enfermarias de traumato-ortopedia do Hospital Estadual Rocha Faria HERF, levou-nos a questionar se os pacientes internados nas diversas clnicas deste hospital apresentariam risco para desenvolverem TVP, e se a armativa fosse verdadeira, qual seria o ndice de risco para desenvolvimento de TVP nesta populao. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi identicar e classicar o risco para desenvolvimento de TVP nos pacientes internados na enfermaria de traumato-ortopedia do HERF - RJ.

Material e mtodos
A populao pesquisada contou com indivduos internados na enfermaria de traumato-ortopedia do HERF, oriundos de diversas regies do Estado do Rio de Janeiro, com as mais variadas condies traumato-ortopdicas, no perodo de maio a agosto de 2003. A amostra foi composta por 96 indivduos (n = 96), dos quais 53 (55%) eram do sexo feminino e 43 (45%), do sexo masculino, com mdia de idade 54,4 4,8 anos (p < 0,05). O delineamento de estudo foi o epidemiolgico descritivo, prospectivo, randomizado de prevalncia. Para a coleta dos dados, utilizou-se um formulrio padro onde constava o nome do paciente, idade, sexo, peso, altura, diagnstico mdico, etiologia e procedimento mdico prescrito e o protocolo de prolaxia de TVP de Bastos et al. [21], obedecendo aos critrios de risco propostos na IV Conferncia de Consenso de Terapia Antitrombtica [22], como demonstra a Figura 1.

Figura 1 - Formulrio padro utilizado para coleta de dados e classicao de risco de TVP [21].
Nome Diagnstico Fatores de Risco: Idade > 40 anos Idade > 65 anos* Infeco grave Variz de grosso calibre Grande queimadura Obesidade (IMC 30) Anticoncepcional oral **Alto risco: Idade Sexo Peso (kg) Altura (m) IMC Clnica: Etiologia Sndrome nefrtica Infarto agudo Miocrdio TVP/EP + 2 anos Doena autoimune Restrio ao leito > 5h* Imobilizao Anestesia geral Cirurgia prolongada + 60` Trauma grave* Trauma AVE ICC TRM** Outros Classificao do risco: BAIXO (0 a 1 ponto) MDIO (2 a 4 pontos) ALTO (5 ou mais pontos) Leito:

Proc. Teraputico Eclmpsia Pr-eclmpsia Puerprio Neoplasia Ilete regional Retocolite ulcerativa Diabetes

Grande cirurgia ortopdica quadril/joelho Prostectomia trans. / grande cirurgia p/ cncer Traumatismo raquimedular

Trombofilia (sndrome pr-trombtica) TVP/EP a menos de 2 anos

Legenda: IMC ndice de Massa corporal; TRM Traumatismo Raquimedular; AVE Acidente Vascular Enceflico; ICC Insuficincia Cardaca Congestiva; TVP/EP Trombose Venosa Profunda/Embolia Pulmonar

20

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

A utilizao do protocolo dada da seguinte forma: para cada fator de risco assinalado conta-se 1 ponto, para os fatores de risco marcados por um asterisco (*) conta-se 2 pontos. Ento, o somatrio de todos os fatores de risco assinalados determina se o paciente em questo pertence a uma classe de risco baixo, se for somado zero ou 1 ponto; risco mdio, se somarem 2 a 4 pontos; ou alto, se a pontuao for igual ou maior a 5 pontos. Os fatores de risco: Grande cirurgia ortopdica quadril/joelho, Prostectomia trans./Grande cirurgia p/cncer, Traumatismo raquimedular, Trombolia -Sndrome pr-trombtica e TVP/EP (Trombose Venosa Profunda/Embolia Pulmonar a menos de dois anos) so considerados fatores de alto risco. Os dados foram coletados por sioterapeuta, semanalmente, diretamente do pronturio e por entrevista com o paciente ou o seu responsvel. No foram solicitados exames complementares com o objetivo de avaliar todas as condies patolgicas contidas no formulrio padro. Somente foram assinaladas as patologias diagnosticadas que constavam no pronturio do paciente, ou relatadas pelo prprio paciente ou familiar. Toda fratura fechada foi considerada como pertencente ao fator de risco trauma, enquanto que as fraturas expostas, os politraumatismos e as amputaes (cirrgica ou traumtica) foram considerados como fator de risco trauma grave. As infeces de ps-operatrio e as pseudoartroses infectadas pertenceram ao fator de risco infeco grave. Determinou-se um tempo de restrio no leito em cinco horas tendo como base o estudo de Campos [23], pois o fator de risco Restrio prolongada no leito contida no protocolo de Bastos [21] no contemplava tal informao. O item Traumatismo raquimedular (TRM), foi acrescido de dois asteriscos (**) para indicao direta de alto risco de desenvolvimento de TVP.

Ao nal de cada avaliao, obteve-se a identicao da classe de risco para desenvolvimento de TVP do paciente. O risco baixo teve a menor prevalncia, somente 8 (8%) pacientes. Quanto ao risco mdio e alto, houve uma equivalncia na prevalncia, para ambos, de 44 (46%).
Tabela 1 - Distribuio da amostra nos principais fatores de risco de TVP avaliados em 96 pacientes internados nas enfermarias de traumatoortopedia do HERF.
Fatores de risco Freqncia 83 52 48 36 35 12 12 9 7 5 6 2 2 1 1 1 % 86,46 54,17 50,00 37,50 36,46 12,50 12,50 9,38 7,29 5,21 6,25 2,08 2,08 1,04 1,04 1,04

Trauma Imobilizao Restrio ao leito > 5h Idade > 65 anos Idade entre 40 e 65 anos Cirurgia prolongada > 60 minutos Outros Trauma grave Diabetes Infeco grave Anestesia geral Obesidade Grande cirurgia ortopdica Quadril/Joelho Sndrome nefrtica Infarto Agudo do Miocrdio Acidente Vascular Enceflico

A gura 2 ilustra a distribuio da amostra na classicao de risco para desenvolvimento de TVP.


Figura 2 - Distribuio percentual da classicao de risco de desenvolvimento na amostra estudada.

Resultados e discusso
Dos 96 pacientes avaliados, 25 (26 % 9%, p < 0,05) apresentavam idade abaixo dos 40 anos; 35 (36,5 % 10% p < 0,05) entre 40 e 65 anos; e 36 (37,5 % 10%, p < 0,05) pacientes acima de 65 anos. O trauma, incluindo o trauma grave, foi o fator de risco que mais esteve presente nas avaliaes. Noventa e dois pacientes (95,8% 4%, p < 0,05) tiveram conrmado o diagnstico de fratura. Tal condio contribuiu para a alta freqncia de imobilizaes (54 % 10%, p < 0,05) e restries ao leito por um tempo maior que 5 horas (50% 10%, p < 0,05). A Tabela I demonstra a distribuio da amostra de acordo com os fatores de risco e freqncia das condies. O tempo mdio dos procedimentos cirrgicos realizados nos pacientes foi de duas horas, contadas a partir da sedao. Portanto, estes pacientes j possuam risco baixo de desenvolvimento de TVP.

Os resultados obtidos neste estudo so semelhantes aos encontrados por Bergqvist et al. [24], realizado no Hospital Geral de Malmo, na Sucia, para preveno de trombose venosa profunda aps cirurgia. Os autores identicaram uma incidncia menor que 10%, para o risco baixo, enquanto que para o risco mdio esse nmero elevou-se, atingindo uma incidncia de 10 a 40% e para o risco alto de 40 a 80%.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

21
10. Lindbland B, Sternby NH, Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism veried by necropsy over 30 years. BMJ 1991;302:709-11. 11. Kottke FJ, Lehmann JF. Tratado de medicina fsica e reabilitao de Krusen. 4a ed. So Paulo: Manole; 1994. Vol. 2. p.898-9. 12. Dusilek COL, Melek I, Guilherme CE, Iurkiv R. Prolaxia de tromboembolismo diagnstico de 200 pacientes internados em um hospital geral. Rev Bras Ter Intensiva 2000;12(1):24-7. 13. Maffei FHA et al. Contribuio ao estudo da incidncia e anatomia patolgica do tromboembolismo pulmonar em autpsias. AMB Rev Assoc Med Bras 1980;26(1):7-10. 14. O`Sullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia avaliao e tratamento. 2a ed.. So Paulo: Manole; 1993. p.635-6. 15. THRIFT (Thromboembolic Risk Factors) Consensus Group. Risk and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. BMJ 1992;305:567-74. 16. Clagett GP, Anderson FA, Levine MN, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1992;102(4):391S. 17. Evangelista SSM et al. Prolaxia da trombose venosa profunda e da tromboembolia pulmonar. In: V Frum Nacional da SBACV. Frum Brasil SBACV edio especial; 1999. p.25-8. 18. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3a ed. So Paulo: Manole; 1998. p. 622-4. 19. Lowe GDO et al. Risco e prolaxia de tromboembolia venosa em pacientes hospitalizados. Comit de consenso sobre os fatores de risco tromboemblicos (THRIFT). BMJ 1992;305:56774. 20. S VWB. Distrbios ortopdicos e traumatolgicos: anlise prospectiva de 732 casos em enfermaria de ortopedia. Fisioter Bras 2003;4(4):239-42. 21. Bastos M et al. A brazilian registry establishing risk factors for venous thromboembolic events and use of thromboprophylaxis in hospitalized and surgical patients. Blood 2001;98(11):265A. 22. Clagett GP et al.. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1995;108(4suppl):312S-34. 23. Campos W. Trombose venosa profunda ocupacional. SBACV. Boletim informativo regional So Paulo 2001;(15). 24. Bergqvist D, Lowe GDO, Berstad A et al. Prevention of venous thromboembolism after surgery: a review of enoxaparin. Br J Surg 1992;79:495-8.

Concluso
O risco baixo para desenvolvimento de TVP teve a menor prevalncia, somente 8 (8%) pacientes. Quanto ao risco mdio e alto, houve uma mesma prevalncia, para ambos, de 44 (46%), estando o trauma, a idade avanada, a imobilizao e a restrio ao leito associados diretamente com o alto risco para desenvolvimento de TVP, seja no paciente hospitalizado ou domiciliado. Estudos futuros devem abordar aes teraputicas e prolticas para reduo do risco de desenvolvimento de TVP em pacientes hospitalizados ou domiciliados.

Referncias
1. Hirsh J, Hull RD, Raskob GE. Tromboembolismo venoso, epidemiologia e patognese da trombose venosa. J Am Coll Cardiol 1986;8:104B-13. 2. Mitchel C, Cotran RS. Distrbios hemodinmicos, trombose e choque. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T. Robins, patologia estrutural e funcional. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 101-23. 3. Goodman CC, Snyder TEK. Diagnstico diferencial em sioterapia. 3a ed.. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 124. 4. Molnar LJ. Diagnstico por mtodos no-invasivos. In: XXXII Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular; 1997; Curitiba. Anais. Curitiba: SBACV; 1997. p.292-5. 5. Pulido LS. Trombosis venosa profunda. Rev Sanid Def Nac (Santiago de Chile) 1987;4(3):260-4. 6. Leyja AV, Ramrez FR. Doppler a color (dplex) comparado com ebograa en el diagnstico de miembros inferiores. Rev Sanid Mil 1998;52(5):242-50. 7. Rivera M, Contreras F, de la Parte M, Mndez O, Colmenares Y, Velasco M.. Aspectos clnicos y teraputicos de las trombosis venosas y arteriales. AVFT 2000;19(2):1-15. 8. Doria S, Nuguchi DT, Paccez JD. Trombose venosa profunda na faixa etria peditrica. Rev Bras Ter Intensiva 2001;13(1):15-20. 9. Maffei FHA. Epidemiologia do tromboembolismo venoso no Brasil. In: XXXII Congresso brasileiro de angiologia e cirurgia vascular; 1997; Curitiba. Anais. Curitiba: SBACV; 1997. p.283-4.

22

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Artigo original Ocorrncia de Staphylococcus aureus em sioterapeutas que atuam em clnicas e hospitais de Governador Valadares Minas Gerais
Staphylococcus aureus occurrence in physical therapists of Governador Valadares Minas Gerais
Daniel de Assis Santos*, Mariane Cndida Medeiros Oliveira**, Liliane Lisboa Oliveira**, Ludmila Reis Milardi**, Sabrina Ferreira Almeida**, Lgia Jordo Valentim**, Bartira Pereira Neves**, Mario Antonio Barana***, Ruiz Angelo Ventura da Silva**** *Doutorando em Microbiologia, Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE, **Acadmicos de sioterapia Universidade Vale do Rio Doce UNIVALE, ***Doutor em Motricidade Humana Centro Universitrio do Tringulo UNITRI, ****Mestre em Fisioterapia Centro Universitrio do Tringulo UNITRI

Resumo
Trinta prossionais sioterapeutas foram selecionados para vericar o estado de portador de Staphylococcus aureus na mucosa nasal. A coleta foi realizada por meio de um swab esterilizado que, posteriormente foi inserido em um tubo contendo caldo de enriquecimento. Para o isolamento e identicao utilizaram-se as provas bioqumicas manita, Dnase, catalase e coagulase. Vericou-se que todos os indivduos pesquisados eram portadores de uma espcie de estalococo, sendo que 52% eram portadores de S. aureus, 43% de S. epidermidis e 5% possuam S. saprophyticcus. Fatores como idade, sexo, rea de atuao prossional, internaes prvias e uso de medicamentos no inuenciaram de forma signicativa os resultados obtidos (p<0,05). O presente estudo demonstrou que a maioria dos prossionais pesquisados possua S. aureus na mucosa nasal. O estado de portador assintomtico desse microrganismo pelos sioterapeutas pode apresentar risco potencial de transmisso aos pacientes por eles atendidos.
Palavras-chave: Staphylococcus aureus, portador assintomtico, sioterapeuta.

Abstract
Thirty physical therapists from Governador Valadares (Southeast of Brazil) were selected to investigate the nasal carrier occurrence of Staphylococcus aureus. Specimens for culture were collected from the nares with cotton swabs. The nasal swabs were cultured on enrichment broth. After that, culture was transferred to manitol salt agar, Dnase agar and citrated serum to identify the isolates. Our data revealed that all investigated professionals were nasal carrier of one Staphylococcus specie (52% - S. aureus; 43% - S. epidermidis; 5% - S. saprophyticcus). Conditions as age, sex, place of work, medicine use and previous diseases didnt signicantly inuence obtained results (p<0.05). This work demonstrated that the majority of investigated professionals was nasal carriers of S. aureus, and there is a transmission risk of the microorganism to their patients.
Key-words: Staphylococcus aureus, nasal carrier, physical therapist.

Introduo
O gnero Staphylococcus compreende patgenos comuns ao homem e outros animais, os quais, ocasionalmente, provocam doenas que representam risco vida. As infeces estafiloccicas correspondem, na maioria das vezes, a condies comuns da pele de ferimentos. A maioria dessas doenas decorre de transferncia de esta-

filococos presentes na microbiota normal de indivduos infectados, porm assintomticos, para um indivduo susceptvel [1,2]. Os estalococos so cocos gram-positivos, no formadores de esporos, resistentes ao dessecamento, sendo prontamente disseminados pelas partculas de poeira presentes no ar e na superfcie. Trs so as espcies de Staphylococcus que apresentam importncia para o homem: Staphylococcus saprophyticcus, Staphylo-

Recebido 17 de fevereiro de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Daniel de Assis Santos, Laboratrio de Microbiologia, Universidade Vale do Rio Doce, E-mail: danielassisantos@yahoo.com. br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

23

coccus epidermidis e Staphylococcus aureus. Embora todas essas espcies possam ser encontradas na microbiota normal do trato respiratrio (especialmente narinas e garganta) e pele, elas so potencialmente patognicas, sendo que a espcie S. aureus est relacionado s doenas humanas com maior freqncia [1,3]. As bactrias acima mencionadas, principalmente S. aureus, causam uma variedade de doenas, incluindo acne, piodermite, furnculos, pstulas, impetigo, pneumonia, osteomielite, endocardite e artrite. Certas linhagens so responsveis pela Sndrome do Choque Txico (SCT), que se caracteriza por febre alta, vmitos, diarrias, e ocasionalmente, o bito. Alm disso, pode ocorrer a contaminao do alimento por uma toxina produzida pelo S. aureus, que depois de ingerida, promove um aumento da permeabilidade intestinal, podendo levar a graves diarrias e vmitos. A espcie S. epidermidis freqentemente responsvel por infeces de indivduos submetidos a cateter endovenoso, enquanto que S. saprophyticus pode provocar condies infecciosas no trato urinrio [1]. Indivduos hgidos podem ser portadores e, na maioria dos casos, esses estafilococos no provocam doenas. As crianas so freqentemente infectadas durante a primeira semana de vida por meio de contato com a me ou outro indivduo com quem mantenha contato prximo. Condies infecciosas graves ocorrem quando a resistncia do hospedeiro encontra-se debilitada em decorrncia de alteraes hormonais, enfermidades imunossupressoras (como a AIDS), ferimentos, tratamento com esterides ou outras drogas que comprometam o sistema imune [1]. O uso indiscriminado de antibacterianos resulta em uma seleo natural de linhagens resistentes de estalococos, principalmente S. aureus, que possui uma grande capacidade de adquirir resistncia aos antibiticos (2). As infeces hospitalares causadas por isolados resistentes aos antimicrobianos ocorrem com maior freqncia nos indivduos debilitados. Dessa forma, os pacientes se contaminam com estalococos oriundos dos prossionais hospitalares, dentre estes, sioterapeutas, os quais podem ser portadores assintomticos. Embora algumas infeces adquiridas na comunidade possam ser tratadas com penicilina, as amostras de S. aureus causadoras de doenas devem ser analisadas individualmente quanto susceptibilidade e resistncia aos frmacos antibacterianos [1]. A preveno de infeces estaloccicas problemtica, uma vez que muitos indivduos so portadores assintomticos e pelo fato de algumas doenas, como a acne, poderem ser transmitidas pelo simples contato com os dedos contaminados. Em ambientes hospitalares, tais como alas cirrgicas e berrios, os prossionais infectados por S. aureus devem ser excludos ou tratados com drogas antibacterianas de uso tpico e, ou sistmico, a m de erradicar a condio de portador [1,2]. difcil impedir a disseminao dos

estalococos de uma pessoa para outra e procedimentos simples como coberturas de superfcies cutneas expostas por meio de feridas cirrgicas podem minimizar o risco de contaminao [4]. O presente trabalho teve, como principal objetivo, a averiguao do estado de portador nasal assintomtico de bactrias do gnero Staphylococcus em prossionais sioterapeutas que atuam em diferentes centros, clnicas e hospitais na cidade de Governador Valadares, Minas Gerais. A anlise do perl de portador importante, pois pode auxiliar na preveno da disseminao, do prossional para seus pacientes, de S. aureus.

Material e mtodos
Foram selecionados 30 prossionais sioterapeutas, sendo 23 do sexo feminino e 7 do sexo masculino, que atuam em diferentes centros, clnicas de sioterapia e hospitais de Governador Valadares em Minas Gerais, para vericar a ocorrncia de S. aureus na mucosa nasal. Informaes como rea de atuao prossional, uso de medicamentos e internaes prvias foram anotadas para posterior anlise de correlao com os resultados dos testes de identicao dos isolados. Os prossionais foram submetidos a um swab nasal que foi, imediatamente, inserido em um tubo contendo caldo de enriquecimento. Em seguida os tubos foram incubados a 37C por um perodo de 24 horas. Decorrido o perodo de incubao, foram executados o isolamento e a identicao das espcies de Staphylococcus segundo Oplustil et al. [5]. O isolamento foi feito pela transferncia de uma pequena alquota do caldo de enriquecimento para gar manita, que foi incubado a 37C por 24 horas. As colnias obtidas foram submetidas s provas bioqumicas Dnase, coagulase e catalase. A leitura dos resultados foi executada visualmente e, por observao do conjunto das provas bioqumicas, os isolados foram classicados em S. aureus, S. epidermidis ou S. saprophyticus. A anlise da correlao dos resultados de portador assintomtico em relao ao sexo, idade, rea de atuao, internaes prvias e uso de medicamentos foi realizada por meio do teste no-paramtrico de Wilcoxon. Um valor de p < 0,05 foi considerado como estatisticamente signicativo.

Resultados
Foi vericado que 100% dos indivduos pesquisados possuam, em sua microbiota nasal, uma espcie de Staphylococcus, sendo que em 52% a espcie identicada foi S. aureus, em 43% foi S. epidermidis e em 5% foi S. saprophyticcus, como demonstra a Figura 1. A anlise estatstica revelou que nenhum dos parmetros analisados (idade, sexo, rea de atuao prossional, internaes prvias e uso de medicamentos) inuenciou de forma signicativa os resultados observados (p<0,05).

24 Figura 1 - Ocorrncia de espcies de Staphylococcus nos prossionais sioterapeutas pesquisados.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

portador nasofarngeo assintomtico constitui a fonte mais freqente desses microrganismos. Esse fato demonstra existir um risco potencial para os pacientes atendidos por sioterapeutas portadores do microrganismo, principalmente se os prossionais atuarem em reas ou locais nos quais predominem pacientes imunocomprometidos. Alm da simples determinao do estado de portador assintomtico, seria desejvel a determinao do perl de susceptibilidade e resistncia a drogas antibacterianas das bactrias isoladas para que uma interveno teraputica com o intuito de eliminar o estado de portador fosse corretamente selecionada, evitando casos de falha da teraputica, reduzindo a possibilidade da seleo de mutantes resistentes do microrganismo e, conseqentemente, diminuindo o risco de contaminao de pacientes.

Discusso Concluso
No h, disponvel na literatura da rea, qualquer trabalho objetivando a determinao do estado de portador assintomtico de S. aureus em prossionais sioterapeutas. Dessa forma, o presente estudo pioneiro no que diz respeito populao analisada e os dados aqui apresentados so, adiante, comparados aos resultados obtidos por pesquisadores que executaram a deteco da bactria em questo em populaes diversas. Cole et al. [6], buscando identicar fatores que determinassem o estado de portador de S. aureus vericaram, pesquisando jovens universitrios, que a ocorrncia foi maior em homens, diferindo dos dados aqui apresentados em que a anlise estatstica revelou no haver diferena estatisticamente signicativa entre homens e mulheres. Alm disso, a freqncia da ocorrncia aqui encontrada (52% dos indivduos possuam S. aureus na microbiota nasal) foi superior quela vericada por Cole et al. [6], que foi de 27%. Bischoff et al. [7] obtiveram resultados semelhantes aos de Cole et al. [6], classicando 29% dos indivduos pesquisados como portadores de S. aureus. Por outro lado, Pena et al. [8], em experimentos similares aos realizados no presente estudo, pesquisaram 71 pacientes em hemodilise e averiguaram a ocorrncia de S. aureus em 55%, semelhante ao valor aqui apresentado (52%). Ao estudar 250 pacientes portadores de piodermite, Nagaraju et al. [9] isolaram S. aureus de 80,8%, conrmando a etiologia dessa condio e reforando o fato de que a mesma pode ser transmitida por meio de portadores assintomticos do microrganismo. A deteco de S. aureus realizada em prossionais da sioterapia e demais prossionais de sade deveria ser executada rotineiramente, visto que a bactria se encontra colonizando uma parte considervel da populao mundial como mencionado acima (27% a 80,8%). Segundo Murray et al. [4], a disseminao dos microrganismos resistentes aos antibiticos muito difcil de se controlar, pois o estado de Concluindo, estudos de determinao da ocorrncia de S. aureus em prossionais da sade, no s em sioterapeutas, so ainda necessrios para conrmar os dados aqui apresentados e alertar a comunidade sobre as condies causadas por esse microrganismo, conscientizando sobre a possibilidade de preveni-las.

Referncias
1. Madigan MT, Martinko JM, Parker J. Doenas microbianas de transmisso interpessoal. Microbiologia de brock. 2 ed. So Paulo: Pearson Prentice Hall; 2004. 2. Laupland KB, Conly JM. Treatment of staphylococcus aureus colonization and prophylaxis for infection with topical intranasal mupirocin: An evidence based review. Clin Infect Dis 2003;37:933-38. 3. Peacock SJ, Silva I, Lowy FD. What determines nasal carriage of staphylococcus aureus? Trends Microbiol 2001;9:605-10. 4. Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Staphylococcus e microrganismos correlatos. Microbiologia mdica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 147-57. 5. Oplustil CP, Zoccoli CM, Tobouti NR, Sinto SI. Cultura de amostras do trato respiratrio superior. Procedimentos bsicos em microbiologia clnica. So Paulo: Sarvier; 2004. p.136-140. 6. Cole AM et al. Determinants of Staphylococcus aureus nasal carriage. Clin Diagn Lab Immunol 2001;8:1064-69. 7. Bischoff WE, Wallis ML, Tucker KB, Reboussin BA, Sherertz RJ. Staphylococcus aureus nasal carriage in a student community: prevalence, clonal relationships, and risk factors. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:485-91. 8. Pena C, et al. Staphylococcus aureus nasal carriage in patients on haemodialysis: role of cutaneous colonization. J Hosp Infect 2004;58:20-7. 9. Nagaraju U, Bhat G, Kuruvila M, Pai, GS, Jayalakshmi, Babu RP. Methicilin-resistant Staphylococcus aureus in communityacquired pyoderma. Int J Dermatol 2004;43:412-14.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

25

Artigo original Medida da amplitude traco-abdominal como mtodo de avaliao dos movimentos do trax e abdome em indivduos jovens saudveis
Thoracoabdominal amplitude as evaluation method of thorax and abdomen movement in healthy young individual
Audrey Borghi-Silva, D.Sc.*, Renata Gonalves Mendes**, Elisabeth Santos Silva**, Higia L. Paulucci**, Paula C. Picchi**, Valria Amorim Pires Di Lorenzo, D.Sc.*** *Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos, Laboratrio de Fisioterapia Cardiovascular UFSCar, **Alunas do Curso de Fisioterapia da UNIARA, ***Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos, Laboratrio de Eletromiograa e Espirometria, UFSCar, Trabalho referente iniciao cientca do curso de Fisioterapia do centro universitrio de Araraquara UNIARA

Resumo
Introduo: A medida da amplitude traco-abdominal (ATA), por meio da cirtometria, um mtodo utilizado para avaliar os movimentos do trax e abdome de pacientes submetidos reabilitao pulmonar, durante intervenes teraputicas e cirrgicas. Objetivos: Padronizar a medida de expansibilidade traco-abdominal por meio da cirtometria de indivduos jovens saudveis, realizando-a por trs examinadores diferentes, em dias alternados. Mtodo: Foram estudados 100 indivduos jovens saudveis, com 20,8 2 anos, sendo 50 do sexo masculino e 50 do sexo feminino. A medida da ATA foi realizada durante 3 inspiraes e expiraes mximas nos pontos da prega axilar, processo xifide e cicatriz umbilical, por meio de ta mtrica, por trs examinadores diferentes, em dias alternados, considerando a maior medida para anlise. Resultados: No foram observadas diferenas estatisticamente signicativas pela ANOVA entre as medidas. O padro respiratrio costal foi predominante, em ambos os sexos, entretanto, este maior no sexo feminino (p < 0,05). Concluso: Pela padronizao da medida da amplitude dos movimentos traco-abdominais proposta neste estudo, foi possvel vericar que esta metodologia mostrou-se convel na avaliao sioteraputica quando obtida por diferentes examinadores.
Palavras-chave: amplitude traco-abdominal, sioterapia, cirtometria.

Abstract
Introduction: The thoracoabdominal amplitude measurement, by cirtometry, is a method that has been used to evaluate the thoracoabdominal movements of patients submitted to the pulmonary rehabilitation, during therapeutical interventions and surgeries. Objectives: To standardize the thoracoabdominal expansibility measurement by cirtometry in health young individual realized by different examiners on alternate dates. Method: One hundred individual, with 20,8 years, being 50 men and 50 women, were studied. The thoracoabdominal amplitude measurement was realized, during 3 maximal inspirations and expirations, at the axillary fold, xiphoid process and umbilical scar, using a tape measure by 3 different examiners on alternate dates, it has being considered the highest measure to the analysis. Results: No were observed by ANOVA signicant statistical differences among the three examiners measures. The respiratory pattern presented costal predominance in both sexes, but it was higher in the female sex, p < 0,05. Conclusion: By measurement standardization of the thoracoabdominal amplitude proposed in this study was possible observed that this methodology was reliable in the physiotherapeutic evaluate when obtained by different examiners.
Key-words: thoracoabdominal amplitude, physical therapy, cirtometry.

Recebido 30 de maro de 2005; aceito 5 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Audrey Borghi e Silva, Av. Caetano Mirabelli, 79, 13564-210 So Carlos SP, Tel: (16) 270-8607, E-mail: audreybs@uol. com.br

26

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Introduo
A medida das amplitudes de movimento do trax e abdome tem sido amplamente utilizada na avaliao de diversas patologias e durante intervenes teraputicas. Por meio do estudo da mobilidade traco-abdominal, Silva et al. [1] observaram importantes repercusses da cirurgia abdominal sobre os msculos respiratrios. Na cirurgia cardaca, Pires et al. [2] e Garcia et al. [3] esta avaliao permitiu detectar a disfuno diafragmtica, bem como a efetividade do treinamento muscular respiratrio nestes pacientes. Em indivduos com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) Maciel et al. [4] avaliaram os efeitos da administrao do broncodilatador pela mobilidade traco-abdominal, e Aliverti et al. [5] estudaram a cinemtica da caixa torcica e volumes compartimentais durante o exerccio. J outro estudo [6] vericou estes movimentos antes e aps episdios agudos de asma. Os efeitos do envelhecimento [7] e da obesidade [8] na mobilidade torcica tambm foram estudados, bem como o comportamento da parede torcica durante a respirao em repouso [9] Na literatura tm sido propostos alguns mtodos de mensuraes das amplitudes de movimento do trax e abdome. Segundo Manczurc et al. [10] a pletismograa pode mensurar parmetros respiratrios to conveis quanto um sistema de pneumotacgrafo, porm no to acessvel devido ao seu alto custo e a necessidade de pessoal especializado para sua realizao. Martuci et al. [11] realizaram um estudo para estabelecer a congurao da parede torcica em sujeitos normais respirando livremente ou contra uma carga resistiva, utilizando um magnetmetro. Por meio de radiogramas simples de trax, Pires et al. [2] mensuraram a amplitude de movimento hemidiafragmtico na incidncia pstero-anterior e De Groot et al. [9]. avaliaram os movimentos da parede torcica utilizando um analisador automtico (ELITE). Alm desses mtodos de avaliao das amplitudes do trax e do abdome, a medida por meio da cirtometria tambm tem sido utilizada para quanticar tais amplitudes de movimentos [8], sobretudo aps a realizao de intervenes teraputicas [12] e cirrgicas [3,13]. A partir da cirtometria, nas fases da inspirao e expirao mximas, so obtidos os valores de expansibilidade e retrao dos movimentos traco-abdominais [14] com a utilizao de ta mtrica. Este mtodo tem sido proposto devido a seu baixo custo, facilidade em sua execuo e tambm como forma de denir o padro respiratrio de determinadas populaes [8]. Nas avaliaes sioteraputicas a cirtometria tem sido utilizada para investigar a inuncia de tcnicas sobre as amplitudes de movimento do trax e abdome, em vrias patologias. Costa et al. [8] avaliaram os efeitos da Reeducao Funcional Respiratria (RFR) em indivduos obesos por meio das medidas de fora muscular respiratria (FMR) e cirtometria e observaram aumento na FMR e nas amplitudes traco-abdominais desses indivduos aps RFR.

Jamami et al. [12] avaliaram os efeitos da Reabilitao Pulmonar (RP) em 22 pacientes com DPOC utilizando a espirometria simples, teste de caminhada, oximetria de pulso e alm disso, foi proposta a avaliao da cirtometria e do ndice de amplitude, por meio de clculo matemtico. Os resultados demonstraram que o programa de RP promoveu melhora na tolerncia ao exerccio e expansibilidade traco-abdominal dos pacientes estudados. Apesar de vrios autores estudarem as amplitudes tracoabdominais, por meio da cirtometria, e pelo fato desta ser utilizada na prtica de avaliao sioteraputica, ainda perdura a necessidade de padronizao, bem como da comprovao cientica de sua conabilidade enquanto mtodo de avaliao, especialmente por depender exclusivamente de critrio individual de quem coleta as medidas, sujeito a erro de interpretao. Nesse sentido e com o objetivo de minimizar possveis erros metodolgicos, este estudo se props a padronizar a obteno da medida de expansibilidade traco-abdominal por meio da cirtometria de indivduos saudveis, realizada por trs examinadores diferentes em dias alternados.

Material e mtodo
Para a realizao deste estudo foram avaliados 100 voluntrios com idade entre 18 a 25 anos, sendo 50 indivduos do sexo feminino e 50 do sexo masculino, que consentiram em participar desta pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo comit de tica em pesquisa da Instituio. Foram excludos os voluntrios que apresentaram patologias respiratrias, deformidades torcicas ou neurolgicas ou que no concluram o procedimento experimental. A tabela 1 apresenta as caractersticas individuais dos sujeitos estudados.
Tabela I - Caractersticas dos indivduos estudados quanto idade, peso, altura e IMC e resultados estatsticos (Teste t) entre o sexo masculino e feminino.
Masculino (n = 50) Idade (anos) Peso (kg) Altura(m) IMC (kg/m2) 20,6 3,6 73,3 14,5 1,73 0,2 23,1 4,1 Feminino (n = 50) 20,5 3,4 54,25 9,2* 1,60 0,2* 20,1 3,3*

Valores expressos em Mdia DP *Diferena significativa . (p<0,05).

A medida da amplitude traco-abdominal foi obtida por meio da cirtometria, utilizando-se uma ta mtrica, escalonada em centmetro (cm), sendo esta realizada por 3 diferentes examinadores diferentes e em dias alternados. Esta medida foi realizada horizontalmente em trs nveis: axilar, xifoidiano e abdominal. Na regio axilar os examinadores colocaram a ta mtrica logo abaixo da prega axilar, tomando o cuidado para que esta casse rmemente posicionada em uma linha reta, a partir da prega em questo. A seguir, os examinadores orientaram o voluntrio para

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

27

que realizassem uma inspirao mxima e logo aps uma expirao mxima, sem direcionar o ar para uma ou outra regio especca, deixando que a ta percorresse seus dedos durante a manobra. Em seguida, de maneira semelhante, os examinadores vericaram a amplitude xifoidiana, tomando como ponto de referncia borda inferior do apndice xifide e por ltimo vericaram a amplitude abdominal tendo a cicatriz umbilical como base. Para todas as medidas a ta mtrica foi rmemente colocada sobre o trax ou abdome, sem folgas e nem apertada em demasia, permitindo mobilidade durante a medida. Todos os examinadores receberam as orientaes quanto aos pontos de referncias que deveriam ser tomados como base durante as medidas. Em cada ponto de referncia foram realizadas 3 inspiraes e expiraes mximas sob o comando de voz dos examinadores. Os voluntrios foram examinados na posio ortosttica, com o trax desnudo e foram orientados a inspirar e expirar profundamente, sendo anotados os 3 valores de inspirao e expirao mximas em cada ponto, bem como as diferenas obtidas entre a inspirao e expirao. Entretanto, para a anlise dos dados foi considerado o maior valor obtido das 3 medidas realizadas. Os resultados obtidos foram utilizados para calcular o ndice de Amplitude (IA), proposto por Jamami et al. [13] com a nalidade de atenuar as diferentes dimenses de trax e abdome para a amostra estudada, atravs da seguinte frmula:

Em que, INS = valor da cirtometria durante a inspirao mxima e EXP = valor da cirtometria durante a expirao mxima. Os resultados obtidos foram agrupados em tabelas, em mdia e desvio-padro e ilustrados em gura. Para anlise estatstica dos dados, foi utilizada a anlise de varincia (ANOVA) para mais de 2 situaes pareadas. Quando foram constatadas diferenas, foi aplicado o teste de Duncan para diferenciar as situaes ou grupos. Para avaliar as diferenas entre o sexo masculino com o feminino foi utilizado o teste t Student no pareado. Utilizou-se como nvel de signicncia p < 0,05.

Resultados
Na tabela I, onde esto apresentadas as caractersticas dos indivduos quanto idade, peso, altura e IMC, separados por sexo, foram constatadas diferenas signicativas dessas variveis, com exceo da idade, entre o sexo masculino e feminino (73,3 14,5 versus 54,2 9,2 kg; 1,73 0,2 versus 1,60 0,2 metros; e 23,1 4,1 versus 20,1 3,3 do IMC, respectivamente). Os resultados em mdia e desvio padro das amplitudes de movimento axilar, xifoidiano e abdominal, obtidas na inspirao e na expirao mxima, bem como a diferena entre a inspirao e a expirao, para o sexo masculino e feminino esto apresentados na tabela II.

Tabela II - Mdias e desvios-padro dos valores das amplitudes axilar, xifoidiano e abdominal na inspirao e expirao, bem como dos ndices de amplitude (IA).
Amplitude Insp 85,6 5,1 78,1 5,2 75,7 6,8 Feminino Exp 80,9 5,2 74,6 5,7 76,1 6,8 IA 4,7 1,8 3,5 1,4 -0,4 1,8 Insp 100,9 6,8 93,0 5,7 83,4 8,5 Masculino Exp 95,7 7,3 88,7 6,5 84 8,3 IA 5,1 2,2 4,3 1,6 -0,7 2,6

Axilar Xifoidiana Abdominal

Insp: inspirao Exp: expirao IA: ndice de amplitude

Nas tabelas III (sexo masculino) e IV (sexo feminino) esto relacionadas s mdias e desvios padres dos ndices de amplitude obtidos dos diferentes examinadores, onde se observou pela ANOVA que no houve diferena signicativa entre eles.
Tabela III - Mdias e desvios-padro dos valores dos ndices de amplitude (IA) axilar, xifoidiano e abdominal no sexo masculino e resultados estatsticos entre os examinadores.
IA Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 ANOVA 8,3 3,8 7,2 3,8 -0,9 5,2 7,8 4,3 7,3 2,9 -1,1 4,9 NS NS NS

Tabela IV - Mdias e desvios-padro dos valores dos ndices de amplitude (IA) axilar, xifoidiano e abdominal do sexo feminino e resultados estatsticos entre os diferentes examinadores.
IA Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 ANOVA 8,7 3,4 7,6 3,1 -1,2 7,3 8,5 3,3 7,1 2,8 -0,9 4,8 NS NS NS

Axilar 8,4 3,2 Xifoidiana7,0 3,0 Abdominal-0,9 3,6

*Diferenas entre os examinadores (p<0,05), NS No significativo.

Axilar 7,8 3,6 Xifoidiana7,2 2,9 Abdominal-1,2 4,7

*Diferenas entre os examinadores (p<0,05), NS No significativo.

Os dados referentes aos ndices de amplitude esto demonstrados na tabela V na qual pode ser observada diferena signicativa para o sexo feminino quando comparado com o sexo masculino somente para o IAax (8,5 0,1 versus 8,0 0,3 respectivamente), com p < 0,05.

28 Tabela V - Mdias e desvios-padro dos valores dos ndices de amplitude axilar, xifoidiano e abdominal para o sexo masculino e feminino.
IA Axilar Xifoidiana Abdominal Feminino 8,5 0,1 7,2 0,2 -0,89 0,3 Masculino 8,0 0,3 7,3 0,1 -1 0,09 Teste t * NS NS

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

*Diferenas entre os examinadores (p<0,05), NS No significativo.

Alm disso, quanto ao comportamento da mobilidade traco-abdominal entre o sexo masculino e feminino, ilustrado na gura 1, pode-se constatar diferenas estatisticamente signicantes entre os IAax e IAxif quando comparados ao IAabd. Porm o IAax e o IAxif no foram diferentes entre si.
Figura 1 - Diferenas entre os ndices de amplitude axilar, xifoidiano e abdominal no sexo feminino e masculino.

Discusso
A medida da amplitude dos movimentos traco-abdominais tem sido utilizada como mtodo de avaliao sioteraputica da mobilidade e/ou amplitude, bem como da imobilidade ou rigidez torcica e abdominal, durante os movimentos respiratrios. Estudos tm propostos diferentes mtodos de mensurao das amplitudes traco-abdominais, porm muitos deles, no so acessveis devido a seu alto custo e necessidade de avaliadores treinados para execuo das medidas. O presente estudo abordou a cirtometria, que um mtodo bastante acessvel, considerando seu baixo custo com a utilizao de apenas uma ta mtrica e a facilidade de realizao. Apesar da cirtometria ser um instrumento bastante utilizado na prtica clnica, no foram encontrados estudos sobre

a padronizao deste mtodo, bem como da comprovao cientica de sua conabilidade enquanto mtodo de avaliao, o qual pode estar sujeito a erros interindividuais. Alm disso, carece de estudos avaliando a mobilidade traco-abdominal de uma populao de jovens saudveis. O presente estudo analisou a aplicao deste mtodo em voluntrios jovens de 18 a 25 anos e saudveis e a partir dos resultados, pode-se constatar que a medida de amplitude traco-abdominal por meio da cirtometria mostrou ser um mtodo convel, uma vez que no foram encontradas diferenas entre os examinadores. Alm disso, pode-se constatar que em ambos os sexos houve maior mobilidade/expansibilidade da regio axilar (padro respiratrio costal), e maior tendncia do padro respiratrio apical no sexo feminino. McArdle et al. [15] constataram que aproximadamente 70% da expanso pulmonar so devidos ao aumento antero-posterior e 30% so devidos ao movimento diafragmtico, justicando a expanso reduzida do abdome em relao ao trax nos indivduos avaliados neste estudo. Diversos estudos tm utilizado a medida da amplitude traco-abdominal por meio da cirtometria como um mtodo avaliao da evoluo clnica de pacientes submetidos a intervenes na rea de sioterapia respiratria. Sampaio [16] observou que o treinamento fsico e muscular respiratrio modicou o padro respiratrio de pacientes asmticos e Jamami et al. [12] e Silva [17] observaram que aps programa de interveno sioteraputica na RP de pacientes com DPOC, houve uma melhora do padro respiratrio desses pacientes com aumento da expansibilidade traco-abdominal. Outros estudos que utilizaram esta medida como mtodo de avaliao tambm podem ser citados, realando a grande utilidade e importncia deste estudo na padronizao do mtodo. Costa et al. [8] estudaram que a obesidade leva a importantes alteraes da funo pulmonar e que a reeducao funcional respiratria levou a aumentos dos IA. Garcia et al. [3] observaram que o treinamento muscular respiratrio proporcionou aumento das amplitudes de movimento do trax em pacientes submetidos cirurgia cardaca. J Maciel et al. [4] relataram aumento da expansibilidade, aps a aplicao de broncodilatador em pacientes com DPOC e Cardoso et al.[18] observaram redues da expansibilidade do trax em pacientes parkinsonianos, quando comparados com indivduos no-parkinsonianos.

Concluso
Finalizando, conclumos, por meio dos resultados obtidos neste estudo, que a cirtometria traco-abdominal um mtodo simples, barato e convel de avaliao da mobilidade/expansibilidade traco-abdominal e dos ndices de amplitude axilar, xifoidiano e abdominal. Alm disso, foi possvel constatar que a cirtometria, quando realizada de forma padronizada, mostrou-se um mtodo convel de avaliao

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

29
8. Costa D, Sampaio LMM, Pires Di Lorenzo VA, Jamami M, Damaso AR. Avaliao da fora muscular respiratria e amplitudes torcicas e abdominais aps RFR em indivduos obesos. Latin American Journal of nursing 2003;11(6):156-60. 9. De Groote A, Wantier M, Cheron G, Estenne M, Paiva M. Chest wall motion during tidal breathing. J Appl Physiol 1997;83(5):1531-7. 10. Manczur T, Greenough A, Hooper R, Allen K, Latham S, Price JF et al. Tidal breathing parameters in young children: comparison of measurement by respiratory inductance plethysmography to a facemask pneumotachograph system. Pediatr Pulmonol 1999;28(6):436-41. 11. Martucci RC, Lopes JM, Jardim JRB Chest wall conguration in normal subjects in the sit and supine positions breathing free and though a linear resistence. J Pneumol 1992;18(3):93-100. 12. Jamami M, Pires VA., Oishi J, Costa D. Efeitos da Interveno Fisioterpica na Reabilitao Pulmonar de Pacientes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC). Rev Fisioter Univ So Paulo 1999;6(2):140-53. 13. Salomo PDN, Silva AL. Repercusses respiratrias funcionais da hernioplastia incisional abdominal longitudinal. Rev Col Bras Cir 1995;22(1):33-41. 14. Costa, D. Fisioterapia respiratria bsica. So Paulo: Atheneu;1999. 15. Mcardle WD, Katch FI., Katch VL. Fisiologia do exerccio. 4ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. 16. Sampaio LMM. Adaptaes Fisiolgicas do Paciente Asmtico ao Exerccio Fsico. [Dissertao] So Carlos SP: Universidade Federal de So Carlos; 2002. 17. Silva AB. Efeitos da suplementao de L-carnitina em pacientes com DPOC submetidos a um programa de Reabilitao Pulmonar. [Dissertao] So Carlos: Universidade Federal de So Carlos; 2002.154p. 18. Cardoso RX, Pereira JS. Anlise da funo respiratria na doena de Parkinson. Arq Neuro-Psiquiatr 2002;60(1):91-5.

das amplitudes traco-abdominais de indivduos saudveis na faixa etria estudada, quando utilizada por diferentes examinadores. No entanto, este estudo remete a necessidade de futuras pesquisas, sobre a eccia da cirtometria em relao a outros mtodos de avaliao das amplitudes de movimento traco-abdominal, bem como em diferentes populaes.

Referncias
1. Silva EF, Guedes RP, Ribeiro EC. Estudo das repercusses das cirurgias abdominais sobre os msculos respiratrios. Fisioter Mov 2003;16(1):51-6. 2. Pires AC, Saporito WF, Grandini M, Oliveira AC, Zambon JP, vila MP. Avaliao da Disfuno Diafragmtica no Ps-Operatrio de Cirurgia Cardaca. Arq Med ABC 1999;22(1/2):137. 3. Garcia RCP, Costa D. Treinamento muscular respiratrio em ps-operatrio de cirurgia cardaca eletiva. Rev Bras Fisioter 2002;6(3):139-46. 4. Maciel SS, Paulo MQ, Souza CO, Silva LG, Tavares RR. Efeitos do broncodilatador do Acanthosperum hispidum DC, nos pacientes pulmonares obstrutivos crnicos (DPOC). Rev Bras Cienc Sade 1997;1(1/3):23-30. 5. Aliverti A, Stevenson N, Dellaca RL, Lo Mauro A, Pedotti A, Calverley PM. Regional chest wall volumes during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2004;59(3):2106. 6. Ringel ER, Loring SH, McFadden ER Jr, Ingram RH Jr. Chest wall congurational changes before and during acute obstructive episodes in asthma. Am Rev Respir Dis 1983;128(4):607-10. 7. Caromano FA, Durigon OFS, Landaburu C, Pardo MS. Estudo comparativo de duas tcnicas de avaliao da mobilidade torcica em mulheres jovens e idosas saudveis. Fisioter Bras 2003;4(5):348-52.

30

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Artigo original Anlise da amplitude de movimento do ombro de mulheres mastectomizadas submetidas a um programa de exerccios e alongamentos musculares
Motion range analysis of shoulder in women with mastectomy after exercises and stretching program
Ana Cristina da Nbrega Marinho*, Alexsandro Alcantara de Macedo** *Professora Visitante da Universidade Estadual da Paraba, Doutoranda em Cincias da Sade pela UFRN, **Graduado no Curso de Fisioterapia pela UEPB, Ps Graduado em Recursos Cinesioteraputicos pela UFPB

Resumo
A retirada da mama tende a desencadear muitos problemas subseqentes cirurgia. Diante disso, este trabalho teve como objetivo analisar a amplitude de movimento do ombro de mulheres mastectomizadas, antes e aps a prtica de um programa cinesioteraputico. Participaram deste estudo 10 mulheres que fazem parte do servio de sioterapia da Fundao Assistencial da Paraba (FAP), da cidade de Campina Grande-PB. O programa foi realizado no perodo de Outubro a Dezembro de 2004, com freqncia de 2 vezes por semana, num total de 16 sesses. Os dados apontaram que todas as pacientes apresentaram diminuio da amplitude de movimentos antes da realizao do programa cinesioteraputico, para os movimentos de exo e abduo, e que aps a realizao do mesmo, os movimentos de exo e abduo apresentaram melhora na amplitude de movimento em 100% das pacientes. Para o movimento de exo, 80% das pacientes passaram a apresentar uma diferena de 0-10 e, para o movimento de abduo, 90% tambm apresentaram uma diferena em relao ao lado contralateral cirurgia, de 0-10, aprovando a importncia e eccia de um programa de exerccios e alongamentos, que vem melhorar a qualidade de vida da paciente mastectomizada.
Palavras-chave: cncer de mama, mastectomia, amplitude de movimento, cinesioterapia.

Abstract
The breast withdrawal causes many subsequent problems to the surgery. Ahead of this, the aim of this study was to analyze the range of motion of women shoulder with mastectomy, before and after a physical therapy program. Ten women participated to this study which are part of the service of Physical Therapy of the Assistencial Foundation of the Paraba (FAP), of the city of Campina Grande-PB. The program was carried through the period of 2004 october to december, twice a week, with a total of sixteen sessions. The data pointed out that all the patients presented reduction of the motion range before the physical therapy program, for the movements of exion and abduction, and after the program, the flexion abduction movements improved in 100% of the patients. To the exion movement, 80% of the patients presented a difference of 0-10 and for the movement of abduction, 90% also the surgery presented a difference in relation to the other side, of 0-10, approving the importance and effectiveness of a program of exercises and stretching, that comes to improve the quality of life of the patient with mastectomy.
Key-words: breast cancer, mastectomy, range motion, kinesitherapy.

Artigo recebido em 30 de maro de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Ana Cristina da Nbrega Marinho, rua Adiel Valdivino, 102 Centenrio 58108-025 Campina Grande PB, Tel: (83) 3211135, E-mail: anacrnm@hotmail.com

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

31

Introduo
O cncer de mama representa, hoje, a primeira causa de morte de cncer entre as mulheres brasileiras. No Brasil, h a tendncia de aumento do nmero de morte pela doena em mulheres com idade inferior a 49 anos. Estimativas do INCA (Instituto Nacional de Cncer) indicam que so esperados cerca de 30.000 casos novos e 7.000 mortes por ano no pas, sendo que nos ltimos 20 anos houve um aumento da incidncia de 68% [1]. De acordo com Gomes e Gomes [2], esta a forma mais freqente de cncer entre mulheres com idade superior a 40 anos e, segundo as estatsticas, sua incidncia aumenta a cada ano, principalmente nos pases em desenvolvimento. Apesar dos avanos no tratamento, a retirada da mama, ou mastectomia, continua sendo empregada em muitos casos. Este procedimento cirrgico visa, alm da preveno da disseminao da doena, um melhor ndice de sobrevida destas pacientes. Contudo, a ablao desta parte do corpo pode trazer danos psicolgicos, sociais e complicaes que afetam o bem-estar e auto-estima da mulher. O sucesso nos resultados do tratamento de cncer de mama pode ser obtido por diversas formas teraputicas como a cirurgia, quimioterapia, hormonioterapia e radioterapia, desses a cirurgia continua sendo o principal recurso teraputico para desempenhar a funo de controle locorregional da doena, prevenindo a sua disseminao [3]. Os tratamentos do cncer de mama vm sofrendo signicativas mudanas, como tcnicas mais conservadoras, estticas e menos agressivas e mutiladoras. As cirurgias de mama levam a alteraes funcionais, sociais e psicolgicas na paciente, modicando sua auto-estima. Portanto, a reabilitao funcional no s se faz necessria, como fundamental [4]. Segundo Kisner e Colby [5], as alteraes na amplitude articular do ombro do lado envolvido surgem como uma das seqelas de grande incidncia neste grupo, alm da dor, linfedema e aderncias na parede torcica, e inuenciam e interferem na vida diria e na qualidade de vida da mulher mastectomizada. Portanto, de suma importncia que o sioterapeuta que ir lidar com casos de mulheres que foram submetidas a mastectomia, tenha conscincia das modicaes que esse tipo de cirurgia ir causar nessas mulheres, e de como estas podero interferir na qualidade de vida das mesmas. A fisioterapia, utilizando recursos especficos (fsicos e naturais), desempenha um papel fundamental nesta nova etapa da vida da paciente, por representar um conjunto de possibilidades teraputicas fsicas suscetvel de intervir desde a recuperao funcional da cintura escapular e membros superiores at a profilaxia de complicaes como a retrao, aderncia cicatricial, fibrose, linfedema, que so responsveis pela dificuldade da paciente em realizar suas AVDs.

Material e mtodos
Marconi e Lakatos [6] referem que a pesquisa uma atividade voltada para a soluo de problemas, atravs do emprego de processos cientcos. A pesquisa parte de uma dvida ou problema e, com o uso do mtodo cientco, busca uma soluo ou resposta. Tomando por base esses conceitos, realizamos esta investigao do tipo descritiva, analtica, de carter exploratrio com abordagem qualiquantitativa. De acordo com a nalidade deste estudo, pode-se dizer que esta pesquisa de carter exploratrio com abordagem qualiquantitativa, pois tem como objetivo proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a torn-lo mais explcito ou a constituir hipteses [7]. Tambm pode ser dita como uma pesquisa descritiva, pois tem como objetivo primordial a descrio das caractersticas de determinada populao ou fenmeno ou, ento, o estabelecimento de relaes entre variveis. Participaram da populao de estudo 10 pacientes mastectomizadas que fazem parte do servio de sioterapia da Fundao Assistencial da Paraba (FAP), da cidade de Campina Grande-PB. Para traar o perl do grupo, as informaes foram coletadas a partir da utilizao de um questionrio, por meio da tcnica de entrevista semi-estruturada e de contedo no-disfarado, com perguntas fechadas. Para anlise da amplitude de movimento, foi utilizado um gonimetro simples, que serviu como fonte de registro e quanticao das eventuais alteraes na amplitude de movimento do ombro homolateral, posteriormente cirurgia, antes e aps o programa cinesioteraputico proposto. Inicialmente foi realizada a seleo dos indivduos que assinaram o termo de Consentimento Livre e Esclarecido, caso concordassem com os requisitos da pesquisa. Aps a formao do grupo, primeiro foi aplicado um questionrio contendo questes relacionadas ao perl do grupo e foi feita uma avaliao da amplitude de movimento do ombro, com a utilizao do gonimetro. Na segunda fase da pesquisa, foi elaborado e aplicado um protocolo de tratamento cinesioteraputico (com exerccios e alongamentos musculares), voltados pra ganho de amplitude articular do ombro (Anexo 1). O programa foi realizado em grupo, durante os meses de outubro a dezembro, num total de 16 sesses, sendo 2 vazes por semana, 30 minutos por sesso. Em uma terceira fase, todas as pacientes foram submetidas a uma nova avaliao e os foram dados analisados e comparados com os obtidos antes da realizao das 16 sesses. Para coleta dos dados necessrios, foram adotados os princpios ticos da privacidade e do anonimato necessrios pesquisa envolvendo seres humanos, dispostos na resoluo 196/96 do Conselho Nacional da Sade [8], que visa assegurar aos participantes da pesquisa, informaes, anonimato, privacidade e o livre consentimento. Os dados foram transportados para planilhas e armazenadas no programa Software Excel, distribudos e avaliados atravs das freqncias absolutas e relativas e apresentados sob forma de tabelas e quadros.

32

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Resultados
Aqui sero apresentados e, simultaneamente analisados, os dados desta pesquisa na seguinte seqncia: caractersticas scio-econmico-demogrcas das pacientes; tipos de cirurgia; fatores de risco; tratamentos complementares; diferena do grau de amplitude de movimento do ombro homolateral com o contra-lateral cirurgia.

Caractersticas scio-econmico-demogrficas
Tabela I - Distribuio percentual das caractersticas scio-econmicodemogrcas das pacientes com diminuio da amplitude de movimento do ombro, que foram submetidas a mastectomia.
Idade 30-40 41-50 51-60 + 60 Estado civil Solteira Casadas Vivas Grau de instruo Sem instruo Ensino Fundamental Ensino Mdio Profisso Dona de casa Costureira Agente administrativo Agricultora Renda 1-3 SM Procedencia Campina Grande Outras cidades da Paraba Outro estado Cor Branca Negra f 1 2 2 5 5 4 1 4 5 1 6 1 1 2 10 4 6 0,0 9 1 % 10 20 10 50 50 40 10 40 50 10 60 10 10 20 100 40 50 0,0 90 10

recebem poucas informaes e tendem a sofrer de problemas de sade, dentre estes destaca-se o cncer de mama. Vale ressaltar que muitas no tinham o conhecimento sobre a percepo dos benefcios e barreiras a respeito da prtica do auto-exame, alm de existirem tambm preconceitos e timidez de algumas mulheres no que se refere realizao de visitas mdicas, aumentando as chances de aparecimento da doena e dicultando seu possvel tratamento. Verica-se, quanto prosso, que a maioria das pacientes estudadas referia ser dona de casa (60%). Dados semelhantes a esses foram encontrados no estudo de Davim et al. [10], que observaram que, dentre as 109 mulheres por ele pesquisadas, 66% referiram ser donas de casa. De acordo com a Tabela I, das 10 mulheres entrevistadas, 4 (40%) residiam na cidade de Campina Grande e 6 (60%) residiam em outras cidades da Paraba. Este fato reside na idia de que Campina Grande uma cidade plo para tratamento de sade de pessoas vindas de outras localidades da Paraba. Pode-se ressaltar que todas as pacientes entrevistadas tinham renda familiar mensal entre 1 e 3 salrios mnimos (100%). Marinho et al. [11] encontraram dados, em seu estudo, referentes baixa renda familiar (67,1%). possvel que esses resultados estejam relacionados situao demogrca das usurias, uma vez que o maior contingente de entrevistadas tem baixa renda familiar, baixo nvel educacional e so provenientes de outras cidades, como foi citado anteriormente. Pessoas em condies scio-econmicas desfavorveis tm maior diculdade de acesso ao sistema de sade e, conseqentemente, esto expostas ao diagnstico tardio de varias doenas, inclusive o cncer de mama. Pode-se, ainda, identicar que h uma maior prevalncia nas mulheres de cor branca (90%), visto que s uma (10%) mulher de raa negra participou desta pesquisa. Estes dados semelhantes tambm foram encontrados nos estudos de Panobianco e Mamede [12], os quais observaram que, das 17 mulheres submetidas cirurgia de mama por cncer, 16 delas (94,1%) eram brancas e uma da raa negra (5,9%).

Tipo de cirurgia realizada


De acordo com a Tabela II pode-se vericar que a maioria (6-60%) das pacientes mastectomizadas que zeram parte do presente estudo foi submetida a mastectomia radical modicada do tipo Madden. Segundo Schwartz et al. [13], este tipo de cirurgia indicado nos tumores de at 3,0 cm, e consiste na remoo da glndula mamria, com preservao dos msculos peitoral maior e menor, alm do esvaziamento axilar nos trs nveis e linfonodos interpeitorais. Estudos realizados por Orikassa e Brito [14] encontraram dados contraditrios, onde a maioria (40%) das pacientes foi submetida a mastectomia radical simples, seguida de 32% das pacientes que se submeteram a mastectomia radical modicada do tipo Madden. Os primeiros procedimentos cirrgicos em oncologia mamria, descritos por Halsted, so amplos e mu-

Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

De acordo com a Tabela I, observa-se que a maioria das pacientes estudadas tinha idade superior a 60 anos (50%). Segundo Leal [9], a incidncia de cncer de mama aumenta com a idade, isso porque o envelhecimento desencadeia mudanas celulares que elevam a sua suscetibilidade a transformao maligna, alm do fato das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco preditores do cncer. Com relao ao grau de escolaridade observa-se que apenas uma paciente (10%) concluiu o ensino mdio. Por essas mulheres terem baixa instruo de ensino, geralmente

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

33

tiladores e, apesar das perspectivas de cura, muitas vezes no so os mais justicveis pelas seqelas psicofsicas deixadas. Segundo Chaves [15] e Gof [16] alm do melhor resultado esttico, a sobrevida das pacientes submetidas s cirurgias conservadoras, combinadas com as teraputicas complementares, tem-se mostrado equnime e funcionalmente superior nos casos potencialmente curveis, sobretudo nos estgios iniciais da doena, quando comparadas sobrevida daquelas submetidas ao tratamento radical. Porm, importante realizar uma seleo criteriosa do fator de segurana ao se optar por uma dessas tcnicas.
Tabela II - Distribuio percentual por tipo de cirurgia das pacientes mastectomizadas.
Tipo de Cirurgia realizada Mastectomia radical Modificada a Patey Mastectomia radical Halsted Mastectomia radical Modificada a Madden Quadrantectomia Total f 1 2 6 1 10 % 10 20 60 10 100

irms e lhas de mulheres com cncer de mama apresentam um risco 3 vezes maior de desenvolver esta patologia, e um risco 5 vezes maior quando as pacientes apresentam doena bilateral. Por m, um risco superior a 50 vezes em relao s irms de pacientes com cncer da mama cujas mes tambm eram afetadas. Isso denota a inuncia do fator hereditrio prognosticador da neoplasia, conrmado pelo resultado da tabela.
Quadro I - Distribuio percentual por fatores de risco das pacientes mastectomizadas.
Fatores de risco Etilismo Tabagismo Uso anticoncepcional Cncer de mama na famlia Obesidade f 0,0 2 5 5 1 % 0,0 20 50 50 10

Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

Tempo de cirurgia
Tabela III - Distribuio percentual por tempo de cirurgia das pacientes mastectomizadas.
Tempo de cirurgia 0-2 3-5 +6 Total f 7 3 0 10 % 70 30 0 100

Com relao ao papel dos anticoncepcionais no desenvolvimento dos tumores malignos da glndula mamria, h opinies divergentes. Porm, estudos mais recentes tm mostrado que o uso prolongado de anticoncepcionais orais em pacientes que apresentaram a primeira gestao muito cedo, e que tiveram uma menarca um tanto precoce, em pacientes com ciclos onovulatrios do tipo hiperrestrognico e em mulheres na pr-menopausa que fazem uso prolongado da plula, coloca estas pacientes no grupo de alto risco para o desenvolvimento do cncer de mama.

Tratamentos complementares
Quadro II - Distribuio percentual por tratamentos complementares das pacientes mastectomizadas.
Tratamentos complementares Quimioterapia Radioterapia No fez tratamento f 9 9 1 % 90 90 10

Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

No que se refere ao tempo de cirurgia, a maioria das pacientes estudas (7-70%) encontrava-se no primeiro ao segundo ano de ps-operatrio e 3 (30%) estavam no terceiro ao quinto ano. Para Prado [17], esses perodos so de grande importncia para o enfrentamento das diculdades decorrentes do procedimento cirrgico, pois no decorrer deles que as mulheres encontram maior diculdade para alcanar toda a amplitude de movimento do brao do lado operado, como tambm para incorporar procedimentos de autocuidado, preveno de bloqueio articular e alteraes posturais.

Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

Fatores de risco
Observa-se, no quadro I, que 5 pacientes (50%) tinham histria de cncer de mama na famlia, e 5 (50%) zeram uso de plulas anticoncepcionais. De acordo com Leal [9], o histrico familiar evidente. Alguns autores demonstram que

O Quadro II mostra o percentual dos tratamentos complementares realizados pelos indivduos do grupo estudado. Nove pacientes (90%) foram submetidas a tratamento de quimioterapia e radioterapia. Estudos de Panobianco e Mamede [12] esto em sintonia com dados obtidos no presente estudo, visto que, das 17 mulheres estudadas em sua pesquisa, 14 (82,3%) tambm foram submetidas a esses tipos de tratamentos complementares. De acordo com Magalhes, Erlich e Erlich [18], grandes passos foram dados no sentido teraputico, como a quimioterapia adjuvante, que aumenta a sobrevida livre da doena, sendo que em alguns casos pode-se falar at mesmo em cura;

34

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

a quimioterapia neoadjuvante aumenta em cerca de 20% as chances de sobrevida livre da doena por 5 anos nos estgios iniciais e dobra na doena localmente avanada. Segundo Magalhes, Erlich e Erlich [18], a radioterapia representa uma arma importante no combate ao cncer, por que ela possui grande capacidade de destruir clulas malignas remanescentes no leito tumoral com alta eccia. Schlwartz et al. [13] relatam que a adio da radioterapia no tratamento do cncer tem reduzido signicativamente a incidncia de recidiva locorregional, potencializando a sobrevida e a qualidade de vida dessas mulheres. Porm, a radiao pode causar brose no cavo axilar, destruindo os linfticos e contribui para o acmulo de linfa no membro homolateral. A mobilidade da articulao glenoumeral pode ser podada pelo peso do membro linfedematoso e tambm pela fraqueza ps-operatria dos msculos da cintura escapular [5].

Diferena de grau de amplitude de movimento antes do programa cinesioteraputico.


Tabela IV - Distribuio percentual por diferena de grau de amplitude de movimento, do ombro homolateral em reao ao contra-lateral cirurgia, antes do programa cinesioteraputico.
Diferena em graus da ADM Flexo f 0 || 10 11 || 20 21 || 30 31 || 50 Total 5 3 1 1 10 % 50 30 10 10 100 Movimentos analisados Extenso f 10 0 0 0 10 % 100 0 0 0 100 Abduo f 9 1 0 0 10 % 90 10 0 0 100

Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, ADM: Amplitude de movimento, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

apresentaram diminuio entre 0 e 10, isso implica dizer a extenso foi o movimento que sofreu menor diminuio aps a retirada da mama. Para o movimento de abduo, a Tabela IV mostra que 9 (90%) pacientes apresentaram uma diferena de 0 a 10 e apenas 1 (10%) apresentou diminuio de 11 a 20, em comparao com o ombro contra-lateral cirurgia. Ainda analisando a Tabela IV, percebe-se que todas as pacientes avaliadas antes do programa cinesioteraputico proposto na pesquisa apresentaram diminuio da amplitude de movimento do ombro homolateral cirurgia, para os movimentos de exo, extenso, abduo, sendo que houve uma diminuio mais signicativa para o movimento de exo. Comparando os dados da Tabela IV com os dados da tabela III, observa-se que ocorreu diminuio na amplitude de movimento do ombro envolvido na cirurgia, mesmo estando as pacientes em um ps-operatrio bastante tardio (3 a 5). Esses dados confrontam com os resultados encontrados em um estudo feito pelo Hospital Universitrio de St. Vincent, em Dublin, na Irlanda, onde foi vericado, atravs do gonimetro, que as pacientes mastectomizadas estudadas por eles apresentaram diminuio da amplitude de movimento do ombro envolvido, notadamente na primeira semana aps a cirurgia, com retorno ao normal em at 6 meses. Porm, os dados do presente estudo corroboram com um estudo mais recente feito no Ambulatrio de Mastologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal de Uberlndia, no qual, com utilizao da biofotogrametria computadorizada, vericou-se que a amplitude de movimento do ombro envolvido cou comprometida mesmo aps 6 meses de cirurgia [19]. Estes dados sugerem que o prossional de sioterapia deve estar inserido dentro da equipe de prossionais que tratam essas pacientes, e que o acompanhamento deve ser feito no apenas no ps-operatrio imediato, e sim at mesmo aps 6 meses de cirurgia.

De acordo com a Tabela IV, para o movimento de exo, 5 (50%) pacientes apresentaram uma diferena entre 0 e 10, 3 (30%) de 11 a 20, 1 (10%) de 21 a 30, e apenas 1 (10%) apresentou diferena de 31 a 50, isso sempre em comparao ao lado contra-lateral cirurgia. Esses dados esto em consonncia com os resultados do estudo feito no departamento de cirurgia do Hospital St. Elizabeth, na Holanda, onde, das 148 pacientes mastectomizadas, 12% apresentaram uma diferena de mais de 20 na exo do ombro homolateral cirurgia, em comparao com o lado contra-lateral [19]. Barana et al. [19] avaliaram a morbidez e a limitao da amplitude de movimento, onde foi comprovada a diminuio da exo do ombro envolvido em 4% das pacientes mastectomizadas. Em relao ao movimento de extenso, verica-se na Tabela IV que 10 (100%) pacientes envolvidas na pesquisa

Diferena de grau de amplitude de movimento aps o programa cinesioteraputico.


A Tabela V mostra que, depois de executado o programa cinesioteraputico proposto, todas as pacientes tiveram ganho de amplitude de movimento para o movimento de exo, 80% das pacientes apresentaram uma diferena de 0 a 10 no ombro homolateral em relao ao ombro contra-lateral cirurgia, ou seja, antes, 5 pacientes apresentaram essa diferena e aps o trmino do programa esse nmero aumentou para 8. Quanto ao movimento de extenso, no ocorreu alterao signicativa aps as 16 sesses, em comparao ao incio do programa cinesioteraputico. J para o movimento abduo ocorreu ganho de amplitude aps as 16 sesses (100% das pacientes passaram a apresentar uma diminuio entre 0 a 10, comparando o ombro envolvido e o ombro contra-lateral cirurgia).

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006 Tabela V - Distribuio percentual por diferena de grau de amplitude de movimento, do ombro homolateral em relao ao contra-lateral cirurgia, aps o programa cinesioteraputico.
Dif. graus ADM Flexo 0 || 10 11 || 20 21 || 30 31 || 50 Total f 8 1 1 0 10 % 80 10 10 0 100 Movimentos analisados Extenso f 10 0 0 0 10 % 100 0 0 0 100 Abduo f 10 0 0 0 10 % 100 10 0 0 100

35
9. Leal CS. Diagnstico clnico do cncer de mama. In: Chaves E. Cncer de mama diagnstico, tratamento e prognstico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. 10. Davim RMB et al. Auto-exame de mama: conhecimento de usurias atendidas no ambulatrio de uma maternidade escola. Rev Latinoam Enfermagem 2003;11(1). 11. Marinho LAB, Costa-Gurgel MS, Cecatti JG et al. Conhecimento, atitude e prtica do auto-exame das mamas em centros de sade. Rev Sade Pblica 2003;37(5). 12. Panobianco MS, Mamede MV. Complicaes e intercorrncias associadas ao edema de brao nos trs primeiros meses ps mastectomia. Rev Latinoam Enfermagem 2002;10(4). 13. Schwartz SI et al. Princpios de cirurgia. 6a ed. Rio de Janeiro; 1996. 14. Orikassa RM, Brito MAP. A ao da sioterapia em pacientes em ps-operatrio de mastectomia prevenindo as complicaes [monograa]. Ja: Faculdades Adamantinenses Integradas; 2003. 15. Chaves E. Cncer de mama diagnstico, tratamento e prognstico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. 16. Gof FS. Bases anatmicas, siopatolgicas e tcnicas da cirurgia. 4a ed. So Paulo: Atheneu; 1996. 17. Prado MA. A prtica da atividade fsica em mulheres submetidas cirurgia de cncer de mama: percepo de barreiras e benefcios. [citado 2004 nov 29]. Disponvel em: URL: http://www. scielo.php.br 18. Magalhes MAF, Erlich DH, Erlich R. Quimioterapia citotxica no cncer de mama. In: Chaves E. Cncer de mama diagnstico, tratamento e prognstico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. 19. Barana MA, et al. Avaliao da amplitude de movimento do ombro em mulheres mastectomizadas pela biofotogrametria computadorizada. Rev Bras Cancerol 2003;50(1). 20. Dias M. Recuperao funcional de membro superior em pacientes ps mastectomia radical modicada. [citado 2004 jan 12]. Disponvel em: URL: http://www.udesc.br/ced/pos/sioterapia/mirella.htm

Fonte: pesquisa de campo/ FAP/, ADM: Amplitude de movimento, f- Freqncia absoluta (nmero de pacientes)

Em um estudo realizado pelo Centro de Estudos e Pesquisas Oncolgicas (CEPON), onde foi utilizado tambm o gonimetro para anlise da amplitude do ombro, foram encontrados dados semelhantes ao presente estudo. Para o movimento de exo e abduo, aps 10 sesses de sioterapia, em 4 sesses, as pacientes recuperaram 80% da funo do ombro envolvido [20].

Concluso
Estes dados sugerem que o prossional de sioterapia deve estar inserido na equipe de prossionais que tratam essas pacientes, e que o acompanhamento deve ser feito no apenas no ps-operatrio imediato, e sim at mesmo aps 6 meses de cirurgia. De acordo com dados literrios, todas as pacientes mastectomizadas sofrem complicaes no ps-cirrgico imediato e tardio e, caso no sejam tratadas, h um retardo na recuperao, dicultando o retorno s atividades de vida diria. A diminuio da amplitude de movimento uma destas complicaes, e geralmente s tratada por meio de procedimentos sioteraputicos, em especial atravs da prtica de exerccios e alongamentos.

Anexo 1
Programa cinesioteraputico adaptado de Camargo e Marx 1- Flexo anterior do brao; 2- Abduo do brao; 3- Extenso do brao; 4- Rotao interna e externa dos ombros; 5- Elevao simultnea e relaxamento dos ombros; 6- Inclinao da cabea; 7- Elevao alternada dos ombros; 8- Mos apoiadas sobre o queixo, abertura dos cotovelos o mximo possvel e abaix-los at tocarem entre si; 9- Mos apoiadas sobre o queixo, cotovelos abertos, colocar as mos sobre a cabea e a partir da elevao dos ombros; 10- Extenso total dos braos, depois apoiar mos sobre a cabea e inclinar os braos alternadamente; 11- Mo sobre a cabea, elevar lentamente at extenso total do brao; 12- Mos apoiadas por trs da nuca, cotovelos abertos, em seguida fech-los e abri-los; 13- Inclinao do tronco, abduo do brao, com as mos entrelaadas; 14- Flexo anterior total dos braos, com inclinaes laterais (usar basto).

Referncias
1. Lopes ER, Abreu E, Mello RC. Cncer. INCA Ministrio da Sade. [citado 2004 jul 23]. Disponvel em: URL: http://www.inca.org.br 2. Gomes ALRR, Gomes CC. Epidemiologia. In: Chaves IG, et al. Mastologia: aspectos multidisciplinares. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. p. 93-107. 3. Serravalle N. Fisioterapia em mastectomizadas. [citado 2004 set 07]. Disponvel em: URL: http://www.ufpe.br/sioterapia/mastec. 4. Cncer de mama. [citado 2004 nov 29]. Disponvel em: URL: http://www.cancerdemama.com.br 5. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: fundamentos e tcnicas. 3a ed. So Paulo: Manole; 1998. 6. Marconi MA, Lakatos EM. Metodologia cientca. 3a ed. So Paulo: Atlas; 2000. 7. Gil AC. Mtodos e tcnicas da pesquisa social. 2a ed. So Paulo: Atlas; 1989. 8. Brasil, Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Resoluo 196/96. [citado 2003 mar 10]. Disponvel em: URL: http://www.ufrgs.br/HCPA/gppg/res19696.htm.

36

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Artigo original Comparao dos lasers diodo 904 nm e 670 nm na viabilidade do retalho cutneo randmico isqumico em ratos
Comparison of the 904 nm and 670 nm diode lasers in the viability of random skin ap
Lvia Ribeiro de Assis*, Alexandre Marcio Marcolino*, Carlos Eduardo Pinldi M.Sc.**, Rodrigo Paschoal Prado M.Sc.**, Fbio Lourencin, M.Sc***, Lydia Masako Ferreira, D.Sc. **** *Graduado em Fisioterapia pelo Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES-FAFICA, **Docente do IMES-FAFICA, Professor da Ps-Graduao Latu Sensu de Especializao em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica, Universidade de So Marco, Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitao e Medicina do Esporte - Webtvinterativa, ***Docente da Universidade Paulista, campus de So Jos de Rio Preto, ****Professora Titular da Disciplina de Cirurgia Plstica do Departamento de Cirurgia da UNIFESP-EPM e Coordenadora do Programa de Ps-Graduao em Cirurgia Plstica Reparadora da UNIFESP - EPM

Resumo
O presente estudo teve como objetivo comparar a eccia do laser diodo (904 nm) e do laser diodo (670 nm) na viabilidade do retalho cutneo randmico em ratos. Este se constituiu de 36 ratos da linhagem Wistar, distribudos ao acaso em 3 grupos de 12 animais cada. O retalho cutneo randmico foi realizado com as medidas de 10 x 4 cm, com uma barreira plstica interposta entre o mesmo e o leito doador. O Grupo 1 (controle) foi submetido a uma simulao de tratamento de radiao. O Grupo 2 submeteu-se a radiao do laser diodo (904 nm). O Grupo 3 recebeu a radiao laser diodo (670 nm). Foi utilizada a tcnica pontual com contato, em um ponto localizado a 2,5 cm da base cranial do retalho com densidade de energia de 16 J/cm2 imediatamente aps a operao e nos 4 dias subseqentes. As porcentagens da rea de necrose de todos os grupos foram avaliadas no 7 dia ps-operatrio com o mtodo de Gabarito de papel. Obtivemos como resultado no Grupo 1 mdia de rea de necrose de 48 %; o Grupo 2 - 37 % e o Grupo 3 - 27 %. Aps a anlise estatstica, os resultados mostraram que os grupos experimentais obtiveram valores estatisticamente signicativas em comparao ao grupo controle e que, o Grupo 3 apresentou uma menor rea de necrose (p < 0,001). Conclumos que a radiao laser diodo foi ecaz no aumento da viabilidade do retalho cutneo randmico em ratos sendo que a radiao laser diodo 670 nm (G3) foi a mais ecaz no aumento da viabilidade do retalho cutneo randmico em ratos comparado ao grupo 1 e grupo 2.
Palavras-chave: terapia a laser de baixa intensidade, retalho cirrgico, necrose, ratos.

Abstract
The aim of this study was to compare the role of AsGa (904 nm) diode laser irradiation and GaAlAs (670 nm) diode laser irradiation in the viability of random skin ap in rats. Were used 36 Wistar rats, weighed and randomly divided in 3 groups with 12 rats in each group. The random skin ap was performed measuring of 10 x 4 cm, with a plastic sheet interposed between the ap and the donor site. The Group 1 (control) underwent sham irradiation. Group 2 was submitted to diode laser (AsGa) irradiation and Group 3 was submitted to diode laser (GaAlAs) irradiation. The laser irradiation was used with the punctual contact technique with target tissue on a point at 2,5 cm cranial from the ap base immediately after the surgery and for the four subsequent days, and the energy density was 16 J/cm2. The percentage of necrotic area of the three groups was calculated at the seventh postoperative day through a paper template method. Results: The Group 1 obtained the average necrotic area of 48%, the Group 2 - 37 % and the Group 3 - 27 %. After the ANOVA test, the results showed that all experimental groups obtained values statistically signicant compared to the control group, and the group 3 was the best group compared all groups of this study (p < 0,001). Conclusion: The laser irradiation was efcient in increasing random skin ap viability in rats and the diode laser irradiation GaAlAs (group 3) was the most efcient in increasing random skin ap viability in rats compared to the group 1 and the group 2.
Key-words: laser therapy low level, skin ap, necrosis, rats.

Recebido 3 de maio de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006. Endereos para correspondncia: Rodrigo Paschoal Prado, rua Rio Grande do Sul, 801 Higienpolis 15804-040 Catanduva SP, Tel: (17) 97175734, E-mail: paschoalrp@hotmail.com; Carlos Eduardo Pinldi, rua Aracaj, 1352 Vila Santo Antnio 15801-250 Catanduva SP, Tel: (17) 35248203, E-mail: cepinldi@hotmail.com.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

37

Introduo
Os retalhos cutneos so utilizados com grande freqncia em todos os ramos da cirurgia plstica, porm a isquemia continua a ser a principal complicao dessas intervenes, podendo levar a necrose tecidual e a um insucesso no tratamento [1]. Em funo disso, pesquisas esto voltadas melhora do aporte sangneo para os mesmos, diminuindo assim a condio isqumica e prevenindo a necrose [2-5]. Recentemente, surgiram pesquisas utilizando o laser de baixa intensidade e estas merecem destaque pelos resultados satisfatrios e pela facilidade de aplicao, no entanto h ainda incerteza sobre sua eccia nos procedimentos com retalhos cutneos [6,7], principalmente em relao a qual comprimento de onda seria mais ecaz. Dessa forma, esse trabalho teve por objetivo investigar o efeito dos lasers diodo 904 nm e 670 nm na viabilidade do retalho cutneo randmico isqumicos em ratos.

Os retalhos foram elevados a partir da fscia profunda dos msculos e continham a fscia supercial, panculo carnoso e pele (Figura 2).
Figura 2 Retalho cutneo randmico de base cranial elevado.

Fonte: Dados do Autor

Materias e mtodos
Utilizou-se 36 ratos (Rattus norvegicus: var. albinus, Rodentia, Mammalia), adultos, com cerca de 3 meses de idade, pesando entre 280 gramas a 310 gramas, machos pesando 260 a 320 gramas, da linhagem Wistar, sendo estes distribudos randomicamente em 3 grupos de 12 animais cada. Este estudo foi aprovado pelo comit de tica da Faculdade de Medicina de Catanduva. Os animais do estudo foram anestesiados, por via intraperitoneal, com uma associao eqitativa de cloridrato de tiletamina e cloridrato de zolazepam, em uma dose total de 50 mg/kg. Aps a anestesia, foi realizada a depilao digital no dorso do animal. Logo aps, foi realizado um retalho de base cranial, com 10 cm de comprimento e 4 cm de largura no dorso dos animais. O retalho teve como limites os ngulos inferiores das escpulas e os ossos superiores da cintura plvica [8] (Figura 1).
Figura 1 Retalho planejado (10 x 4 cm).

Um lme plstico foi interposto entre o retalho e o leito doador, impedindo a revascularizao do retalho por meio dos vasos do leito [9,10]. A seguir, suturou-se o retalho com pontos separados simples de o de nilon monolamentar 4-0 na mesma posio original (rea doadora), com a distncia de 1 cm entre os pontos (Figura 3) [4].
Figura 3 - Retalho suturado aps a interposio da barreira plstica.

Fonte: Dados do Autor

Fonte: Dados do Autor

Imediatamente aps o procedimento operatrio, os animais do Grupo 1 (controle) mantiveram-se anestesiados por mais 30 minutos, quando submeteram-se simulao do tratamento laser diodo, o grupo 2 submeteu-se a uma radiao do laser diodo 904 nm e o grupo 3 recebeu a radiao do laser diodo 670 nm. Foi utilizada a tcnica pontual com contato em um ponto localizado a 2,5 cm da base cranial do retalho. A radiao laser foi realizada imediatamente aps a operao e nos 4 dias subseqentes, no mesmo horrio e com densidade de energia de 16 J/cm2 [11]. Durante a realizao da aplicao do laser, foi utilizado um molde plstico sobre o retalho para a demarcao do ponto

38

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

referente aos grupos (Figura 4). Foi utilizado um equipamento laser com comprimento de onda 904nm, potncia de 15 mW rea do feixe de 0,125 cm2 no grupo 2 e no grupo 3 o laser diodo de onda 670 nm, potncia de 30 mW e rea do feixe de 0,07 cm2.
Figura 4 - Local da irradiao laser.

No entanto h ainda incerteza sobre qual comprimento de onda seria mais ecaz nos procedimentos com retalhos cutneos [6,7].
Tabela I - Porcentagem da rea de necrose no stimo dia ps-operatrio.
Animal 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 Mdia Grupo 1 57 48 47 50 45 46 48 42 51 49 46 52 48 Grupo 2 44 39 49 52 38 35 40 30 34 41 33 11 37 Grupo 3 34 29 19 35 31 2 30 32 22 28 24 30 27

Fonte: Dados do Autor

A porcentagem de rea de necrose dos retalhos foi vericada, no stimo dia aps a operao, por meio do mtodo do gabarito de papel [12]. O limite entre o tecido vivel (pele macia, rsea, quente e com plos) e o necrosado (pele rgida, escurecida, fria e sem plos) foi demarcado nos animais com caneta esferogrca diretamente no retalho. Um molde de todo o retalho foi desenhado, onde se delimitou a rea necrosada da rea vivel do retalho e logo aps foi recortado em papel transparente vegetal, sendo a seguir aferido em balana de preciso (erro de 0,0001 g). Foi recortada deste fragmento tambm, apenas a rea correspondente necrose do retalho que tambm foi aferida. Em seguida foi aplicada a seguinte frmula:
porcentagem de rea = peso do gabarito de papel de necrose do retalho x 100 de necrose do retalho peso do gabarito de papel da rea total do retalho

G3< G2< G1 Teste ANOVA p<0,001 G1- Grupo 1 (Controle) G2- Grupo 2 (904 nm) G3- Grupo 3 (670 nm)

Resultados
A porcentagem das reas de necrose foram as seguintes: Grupo 1 (48%), Grupo 2 (37%) e Grupo 3 (27%). Foi utilizado o este ANOVA para a realizao dos resultados sendo que os grupos experimentais foram estatisticamente signicativos comparados ao grupo controle, sendo que o Grupo 3 o que obteve uma menor rea de necrose do retalho cutneo comparado aos demais grupos do estudo.

Discusso
Atualmente vrios sioterapeutas e mdicos utilizam o laser de baixa intensidade na prtica clnica em lceras venosas, por presso e diabticas, objetivando um aumento da microcirculao e do uxo sanguneo, acarretando uma cicatrizao mais rpida e ecaz [13-16]

Em virtude deste conhecimento, resolveu-se pesquisar os efeitos deste aumento de uxo sangneo causado pela irradiao laser na viabilidade do retalho cutneo randmico isqumico, utilizado com grande freqncia principalmente nas operaes plsticas reconstrutoras. O rato foi escolhido, como modelo experimental, devido s facilidades de obteno, de manipulao laboratorial e por ter sido utilizado em diversos experimentos semelhantes [4-7] O modelo de retalho cutneo que evolui com isquemia em sua poro distal, com as medidas de 10 x 4 cm, proposto e aceito consensualmente desde 1965 por McFarlane et al. [8], foi escolhido para o experimento por se tratar de um retalho bem denido no estudo da isquemia e por ser uma linha de pesquisa muito estudada no Programa de Ps-graduao em Cirurgia Plstica da UNIFESP-EPM, apresentando uma porcentagem de necrose entre 25 a 50% a partir de sua poro distal, apesar que em 5,7% dos casos de retalhos isqumicos no ocorre necrose signicativa [4,5]. Para garantir e padronizar o grau de isquemia adotou-se a conduta de interpor um lme plstico entre o retalho e o leito doador, para impedir a revascularizao do retalho por meio dos vasos do leito, conforme proposto por Ugland [9] e revisto por Kaufman et al. [10]. A rea de necrose do retalho foi avaliada no 7 dia psoperatrio por meio do mtodo do gabarito de papel. Este mtodo foi eleito tambm, devido ampla utilizao na literatura pesquisada, e tambm por ser de rpida e fcil execuo, com uma margem de erro de apenas 5% [12].

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

39
5. Liebano RE, Ferreira LM, Sabino Neto M. Transcutaneous electrical nerve stimulation on viability of random skin ap in rats. Can J Plast Surg 2002;10:151-4. 6. Kubota J, Oshiro T. The effects of diode laser LLLT on ap survival: measurement of ap microcirculation with laser speckle owmetry. Laser Ther 1996;8:241-6. 7. Amir A, Solomon AS, Giler S, Cordoba M, Hauben DJ. The inuence of helium-neon laser irradiation on the viability of skin aps in the rat. Br J Plast Surg 2000;53:58-62. 8. McFarlane RM, Deyoung G, Henry RA. The design of a pedicle ap in the rat to study necrosis and its prevention. Plast Reconstr Surg 1965;35:177-82. 9. Ugland O. Flaps and ap necrosis. Acta Chir Scand 1966;131:40812. 10. Kaufman T, Angel MF, Eichenlaub EH, Levin M, Hurwitz DJ, Futrell JW. The salutary effects of the bed on the survival of experimental aps. Ann Plast Surg 1985; 14:64-73. 11. Kami T, Yoshimura Y, Nakajima T, Ohshiro T, Fujino T. Effects of low-power diode lasers on ap survival. Ann Plast Surg 1985;14:278-83. 12. Sasaki GH, Pang CY. Hemodinamics and viability of acute neurovascular island skin ap in rats. Plast Reconstr Surg 1980;65:152-8. 13. Smith RJ. The effect of low-energy laser on skin-ap survival in the rat and porcine animal models. Plast Reconstr Surg 1992;89:306-10. 14. Schindl A, Schindl M, Schindl L, Jureka W, Honigsmann H, Breier F. Increased dermal angiogenesis after low intensity laser therapy for chronic radiation ulcer determined by a video measuring system. J Am Acad Dermatol 1999;40:481-4. 15. Ortiz MCS, Carrinho PM, Santos AAS, Gonalves RC, Parizotto NA. Laser de baixa intensidade: princpios e generalidades - parte 1. Fisioter Bras 2001;2:221-40. 16. Kitchen SS, Partridge CJ. A review of low level laser therapy. Physiotherapy 1991;77:161-8. 17. Prado RP, Pinldi CE, Liebano RE, Ferreira LM, Hochman B. Diode laser in viability of random skin ap in rats.. Photomedicine and Laser Surgery 2005;23(1):89-151. 18. Pinldi CE, Prado RP, Liebano RE, Ferreira LM, Hochman B. Helium-neon laser in viability of random skin ap in rats. Photomedicine and Laser Surgery 2005;23(1):89-151.

Os resultados deste estudo demonstraram que o laser diodo foi ecaz no aumento da viabilidade do retalho cutneo isqumico e que o grupo 3 foi o que obteve uma menor rea de necrose comparado aos outros grupos experimentais (p < 0,001). A tcnica de aplicao deste estudo foi a pontual com contato [11,13,17] em um ponto localizado a 2,5 cm da base cranial do retalho [17], utilizando um molde plstico para padronizar o local de aplicao [8], sendo que a aplicao foi realizada imediatamente aps o ato operatrio e nos 4 dias subsequentes [17]. A dosimetria utilizada no estudo foi de 16 J/cm2 baseado em Kami et al. [11] sendo que este utilizou o laser diodo com comprimento de onda de 830 nm. Sugerimos a partir deste estudo que novas pesquisas sejam realizadas com esses mesmos comprimentos de onda, podendo ser diversicado o local de aplicao, nmero de pontos e dosimetria.

Concluso
A radiao laser de baixa intensidade foi ecaz na viabilidade do retalho cutneo em ratos, sendo que a radiao 670 nm (grupo 3) mostrou-se o mais eciente comparados aos demais grupos.

Referncias
1. Kerrigan CL. Skin ap failure: pathophysiology. Plast Reconstr Surg 1983;72:766-77. 2. Kjartansson J, Lundeberg T. Effects of electrical nerve stimulation (ENS) in ischemic tissue. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1990;24:129-34. 3. Jurell G, Jonsson CE. Increased Survival of experimental skin aps in rats following tretment with antiadrenergic drugs. Scand J Plast Reconstr Surg 1976;10:169. 4. Duarte SI, Gomes HFC, Ferreira LM. Effect of dimethyl sulphoxide on necrosis of skin aps in rats. Can J Plast Surg 1998;6:93-7.

40

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Artigo original Comportamento do lactato sanguneo de pacientes com sndrome isqumica aguda nas 48 horas de internao na unidade coronariana submetidos reabilitao cardaca fase I
Behaviour of sanguineous lactate in pacients with acute ischemic syndrome among 48 hours of in-patient (phase I) cardiac reabilitation in coronary unit
Cintia Godinho Junqueira*, Regina Roque da Glria*, Slvia Mesquita**, Miguel Houri Neto, D.Sc.*** *Fisioterapeutas e preceptoras da residncia em sioterapia pneumofuncional do hospital Biocor, especialistas em sioterapia pneumofuncional e em exerccios fsicos aplicados reabilitao cardaca e populaes especiais, **Fisioterapeuta do Hospital Vera Cruz, especialista em sioterapia pneumofuncional e em exerccios fsicos aplicados reabilitao cardaca e populaes especiais, ***Professor de Bioestatstica no Mestrado em Cincia da Sade - Pontifcia Universidade Catlica de Minas Gerais (PUC-MG)

Resumo
Avaliou-se a inuncia do exerccio precoce ps Sndrome Isqumica Aguda (SIA) no nvel do lactato sanguneo, nas 48 horas de evoluo dos pacientes em unidade coronariana. Foram medidos 12 indivduos com idade mdia de 69,4 12,7 anos, sendo 8 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, submetidos anlise laboratorial por coleta de amostra sangunea, antes e aps a reabilitao cardaca na fase 1, segundo o protocolo estabelecido pelo American College of Sports Medicine (ACSM), dentro das 48 horas da admisso na referida unidade. No houve diferena signicativa (p < 0,05) dos nveis de lactato obtidos no perodo de 48 horas da admisso ps SIA, demonstrando que o exerccio fsico precoce na fase aguda desta sndrome impediu o pico do lactato em torno das 48 horas de evoluo.
Palavras-chave: lactato sanguneo, reabilitao cardaca, miocrdio, infarto.

Abstract
Was evaluated the effect of early exercise post Acute Ischemic Syndrome (AIS) on the level of the blood lactate within 48 hours of evolution of patients in the coronary unit. The data collection, which included 12 AIS patients, 69,4 12,7 years old, being 8 males and 4 females, subject to laboratorial analyses by means of blood sample collection before and after the cardiac rehabilitation in phase 1, in compliance with the protocol established by American College of Sports Medicine (ACMS), within the 48 hours of admission in the mentioned unit. There was no signicant difference (p < 0,05) on the levels obtained in the period of 48 hours of admission post AIS showing that the early exercise in the acute phase of this syndrome prevented the lactate peak close to the 48 hours of evolution.
Key-words: sanguineous lactate, cardiac rehabilitation, myocardium, heart attack.

Artigo recebido em 15 de julho de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Regina Roque da Glria, Rua Desembargador Alfredo de Albuquerque, 20/502 Santo Antnio 30330-250 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3297-8872, E-mail: reginaroque@terra.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

41 Tabela I - Idade, sexo e evoluo individual dos pacientes.


Pacientes Idade (anos) 79 71 82 81 71 49 47 69 82 78 70 54 Sexo Masculino Feminino Masculino Masculino Feminino Masculino Masculino Masculino Masculino Feminino Feminino Masculino Evoluo Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta Alta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Introduo
A Sndrome Isqumica Aguda representa o evento decorrente de uma diminuio do aporte de oxignio ao miocrdio, em carter agudo, ocasionando graus variados de sofrimento, que podem culminar em morte tecidual em maior ou menor grau. Compreende a angina instvel e o infarto agudo do miocrdio. O diagnstico da SIA baseia-se no quadro clnico de dor precordial, alteraes eletrocardiogrcas do segmento ST e alteraes enzimticas [1,2]. A isquemia cardaca leva a um acmulo de metablitos e liberao de enzimas que existem no tecido, em nveis elevados. Esses marcadores isqumicos so teis para auxiliar tanto no diagnstico quanto no prognstico dos pacientes com IAM. So mensuradas as enzimas creatinoquinase-MB (CK-MB), a mioglobina, a troponina I e a desidrogenase ltica (LDH). A evoluo no tempo dos marcadores bioqumicos de leso miocrdica varivel de acordo com cada enzima. A LDH apresenta uma elevao em torno de 12 a 18 horas, pico entre 24 a 48 horas e normalizao em torno de 10 dias, tornando-se, assim, um marcador importante para avaliar os benefcios do exerccio sobre a evoluo dos pacientes nesta fase, havendo prazo para se iniciar a reabilitao cardaca por apresentar um pico mais tardio [3,4]. De acordo com a Organizao Mundial de Sade, a reabilitao cardaca parte integrante da teraputica cardiolgica. Um programa de exerccios fsicos supervisionados deve ser iniciado to logo o quadro do paciente se estabilize. A mobilizao precoce tem o objetivo de reduzir os efeitos deletrios do repouso prolongado no leito, evitar complicaes pulmonares, osteomusculares e vasomotoras e ainda controlar as alteraes psicolgicas e promover reduo da permanncia hospitalar [5-9]. O exerccio de leve intensidade pode favorecer o stio de liberao de lactato pelos msculos, fgado, intestino e pele, ou seja, diminuir a concentrao de lactato e assim promover o equilbrio entre a sua produo e remoo [10]. Em uma situao de isquemia, em que est havendo um desequilbrio, o exerccio pode contribuir para a remoo do lactato, minimizando os efeitos deletrios de sua concentrao aumentada, nesta fase precoce da SIA O objetivo deste estudo foi avaliar a inuncia do exerccio precoce ps SIA no curso do lactato sanguneo nas 48 horas de evoluo dos pacientes.

Material e mtodos
A coleta de dados abrangeu o perodo de junho a agosto de 2004, incluindo uma amostra de 12 pacientes com idade mdia de 69,4 12,7 anos, sendo 8 do sexo masculino e 4 do sexo feminino, realizado no Hospital Biocor, em Nova Lima, MG, conforme demonstra a Tabela I.

Considerando a SIA como o evento decorrente de uma diminuio do aporte de oxignio ao miocrdio, em carter agudo, ocasionando graus variados de sofrimento, que podem culminar em morte tecidual em maior ou menor grau, foram includos no estudo os pacientes admitidos na Unidade Coronariana, com presena de pelo menos 2 dos seguintes critrios: 1) histria clnica de dor, 2) alterao ECG, 3) alterao enzimtica; que evoluram sem complicaes clnicas e/ou hemodinmicas como recorrncia de dor, edema agudo de pulmo, arritmias e interveno mecnica. Esses pacientes foram submetidos anlise laboratorial por coleta de amostra de sangue arterial e venoso, por canulao arterial braquial ou venosa; tendo sido colhidas amostras de acordo com o protocolo de admisso do UCO nas 48 horas. As amostras foram avaliadas pelo aparelho gasmetro ABL 735 Radiometer Copenhagem. Os pacientes foram submetidos reabilitao cardaca na fase 1 aps 6 a 12 horas da admisso, logo que se apresentassem estveis clnica e hemodinamicamente, sendo monitorizados por eletrocardiograa direta contnua. O programa de exerccios seguiu o protocolo estabelecido no hospital, baseado no American College of Sports Medicine (ACSM) e supervisionado diretamente pelo sioterapeuta. O protocolo estabelece atividades de baixa intensidade, com gasto calrico entre 1,5 a 3 METS, proporcional ao metabolismo utilizado para as atividades habituais dirias. O programa foi realizado duas vezes ao dia com durao em torno de 15 minutos, e inclui exerccios de mobilizao ativa de membros superiores e membros inferiores e intensidade limitada pela variao da freqncia cardaca. A progresso foi graduada da posio supina a ortosttica e pelo nmero de repeties. Os critrios utilizados para interromper a sesso foram a queixa do paciente de cansao ou dor, a variao da freqncia cardaca de 20 bpm e alterao eletrocardiogrca.

Resultados
A anlise estatstica foi feita atravs do teste de pareamento fundamentado no teste t de Student para uma probabilidade de erro de 5% (p < 0,05).

42

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

A tabela II mostra os parmetros bioqumicos de lactato admisso e aps as 48 horas de evoluo.


Tabela II - Nveis individuais de lactato na admisso e aps 48 horas.
Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Lactato Admisso 8 9 13 11 10 20 13 12 8 19 9 24 13,00 5,24 48 horas 8 11 14 16 10 11 15 15 9 12 9 18 12,33 3,20

O intervalo de conana da mdia (IC) dos desvios de lactato (0,16 1,2545), por apresentar uma amplitude de variao que contm o valor zero, indica a no signicncia dos nveis dessa substncia no perodo de 48 horas, sendo expresso pela equao:
IC = Onde: X = Valor mdio das diferenas individuais; T = Constante obtida da tabela T de student para: = nvel de erro para 5%; GL = 11 graus de liberdade; s = desvio padro associado mdia das diferenas; n = nmero amostral.

Discusso
Este estudo demonstra que a variao no signicativa do lactato, devido reabilitao precoce, evitou que no se atingisse o seu pico usualmente esperado, o que se explica pela remoo mais rpida e ecaz do cido ltico por oxidao nos msculos esquelticos e cardaco, com exerccios de baixa intensidade, minimizando os efeitos do acmulo de lactato sanguneo. Na reviso da literatura, no h descrio de trabalhos que relacionem os efeitos do exerccio sobre o lactato na reabilitao cardaca fase 1, mas h vrias citaes na fase 2 [11-13]. A energia para a funo normal da clula em condies de repouso e de exerccio obtida predominantemente pela via aerbica, atravs do sistema ATP-CP, onde a oxidao da glicose ou glicognio produz ATP pelo ciclo de Krebs. Sabe-se ainda que, em condies de anaerobiose, a falta de

oxignio ativa a enzima LDH que reduz o cido pirvico em cido ltico [14,15]. O metabolismo da glicose, sem a presena de oxignio, como ocorre na isquemia miocrdica, produz cido ltico, que o produto nal do metabolismo anaerbio ltico. O infarto agudo do miocrdio o resultado de um foco de isquemia tecidual causada por uma perfuso tissular inadequada. Portanto, o uxo arterial baixo, baixa reteno de oxignio e presena de gliclise anaerbia caracterizam a isquemia miocrdica [16]. Essa situao resulta em privao de oxignio acompanhada de remoo inadequada de metablitos, e como a hipxia inibe o metabolismo aerbio, as reservas intracelulares de ATP podem car depletadas. A hipxia decorrente da isquemia miocrdica tambm afeta a produo de energia pelo miocrdio, devido ao acmulo de metablitos txicos e acidose. Estes metablitos resultam em desvio parcial da produo de ATP aerbia habitual para o tipo anaerbio menos caracterstico; utilizando o metabolismo dos carboidratos como o combustvel predominante e um acentuado aumento na produo de cido ltico. Numa situao normal, o corao protegido contra a fadiga pela enzima LDH, que transforma o cido ltico produzido em pequena quantidade, em cido pirvico. Entretanto, durante a isquemia, esse processo invertido, sendo importante o equilbrio entre a produo e a remoo do lactato. A remoo do lactato ocorre pelo ciclo de Cori, tamponamento e utilizao por outras clulas, como musculares, esquelticas e cardacas [17,18]. Sabendo que o exerccio de leve intensidade pode favorecer o stio de liberao de lactato pelos msculos, fgado, intestino e pele, ou seja, que o objetivo do exerccio diminuir a concentrao de lactato e assim promover o steady-state entre a produo e a remoo do lactato, e sabendo que numa situao de isquemia miocrdica est havendo um desequilbrio, presume-se que o exerccio possa contribuir na remoo do lactato nesta fase precoce da SAI [19]. O cido ltico oxidado aps o exerccio, ou seja, ele convertido em cido pirvico e utilizado como substrato pelo corao e pelo msculo esqueltico, sendo a remoo do cido ltico mais rpida quando realizado um exerccio leve contnuo, do que quando na recuperao em repouso. Isto seria explicado pelo fato de o exerccio leve aumentar a oxidao do cido ltico pelo msculo que est trabalhando. Estima-se que a intensidade ideal de exerccio para promover a remoo do cido ltico seja de cerca de 30-40% do VO2 mximo, e que exerccios de intensidade mais elevada poderiam acarretar um aumento na produo de cido ltico e, conseqentemente, impedir a sua remoo. Possivelmente, o treinamento promoveria um uxo sanguneo melhorado para o fgado, permitindo uma remoo aumentada de lactato. Vrios trabalhos publicados na literatura cientca demonstram os efeitos bencos do exerccio sobre o metabolismo dos indivduos [20].

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

43
7. Piper C, Horstkotte D. Myocardial lactate dehydrogenase patterns in volume or pressure overloaded left ventricules. Eur J Heart Fail 2002;4:587-91. 8. Vivacqua R, Hespanha R. Reabilitao cardiovascular e prescrio de exerccio. In: Vivacqua R, Hespanha R. Ergometria e reabilitao em cardiologia. Rio de Janeiro: Medsi; 1992. p.361-407. 9. Castro I, Gil CA, Brito FS, Ribeiro JP, Mastrocola LE. Reabilitao aps infarto agudo do miocrdio. Arq Bras Cardiol 1995;64(3):289-96. 10. Powers SK, Howley ET. Metabolismo do exerccio. In: Powers SK, Howley ET. Fisiologia do exerccio: teoria e aplicao ao condicionamento e ao desempenho. 3a ed. So Paulo: Manole; 2000 p.46-59. 11. Clausen JP. Circulatory adjustmentes to dynamic exercise and effect of physical training in normal subjects and in patients with coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 1976;17(17):945995. 12. Giannuzzi P. Long term physical training and left ventricular remodeling after anterior myocardial infarction (EAMI) trial. J Am Coll Cardiol 1996;22(7):1821-9. 13. Piaconi MA, Auler JOC. Efeitos dos frmacos vasoativos na acidose ltica conseqente CEC em cirurgia cardaca. Rev Bras Anestesiol 1999;49(3):151-9. 14. Wolfson S, Rose LI, Bousser JE, Parisi AF, Acosta AE, Cooper KH, et al. Serum enzyme levels during exercise in patients with coronary heart disease: effects of training. Am Heart J 1972;84(4):478-83. 15. Ramos RF. Marcadores sricos de necrose miocrdica. Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2001;4:751-61. 16. Cohen RD, Simpson R. Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43(6):661-73. 17. Majeed R, Jaleel A, Siddiqui SA, Sandila P, Baseer A. Comparison of troponin and enzyme levels in acute myocardial and skeletal muscle injure. J Ayub Med Coll Abbottabad 2002;14(4):5-7 18. Alves F. O valor prognstico do curso hemodinmico inicial de pacientes com falncia circulatria. Rev Bras Ter Intensiva 1998;10(2):68-75. 19. Tsuji H, Burini RC. Aspectos positivos da participao do lactato na atividade muscular. Rev Bras Cienc Mov 1989;3(3):51-9. 20. Hoffman MD. Adaptaes ao treinamento aerbico. In: Frontera WR, Dawson DM, Slovik DM. Exerccio fsico e reabilitao. So Paulo: Artmed; 2001. p.71-84. 21. Deskur E, Przwarska I. Exercise-induced increase in hydrogen peroxide plasma levels in diminished by endurance training after myocardial infarction. Int J Cardiol 1998;67:219-24. 22. Sanches PCR, Moffa PJ. Fisiologia do exerccio: respostas dos sistemas respiratrios, metablico e outros. In: Chalela WA, Moffa PJ, Meneghetti JC. Estresse cardiovascular: princpios e aplicaes clnicas. So Paulo: Roca; 2004. p.37-44. 23. Mc Ardle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exerccio clnico para reabilitao oncolgica, cardiovascular e pulmonar. In: Mc Ardle WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exerccio: energia, nutrio e desempenho humano. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p.930-92. 24. Brodie DA, Liu X, Jackson M. Changes in serum biochemical responses during cardiac reabilitation. Med Sci Sports Exerc 2003;35(5):741-6.

Estudos com lactato marcado metabolizado por animais concluram que a oxidao a principal via de sua eliminao no repouso (40-50% do lactato produzido) e nos exerccios leves (55-87% do lactato produzido). Em outro estudo com pacientes ps IAM, antes e aps reabilitao cardaca por 3 semanas, concluram que este perodo foi eciente para causar adaptaes, evidenciadas pelo decrscimo da FC e PA sistlica, bem como reduo no cido ltico [21]. Assim, com base nos trabalhos publicados na fase 2 e 3 da reabilitao cardaca [22,23], armando que o treinamento fsico tem como um de seus objetivos diminuir a concentrao de lactato progressivamente ao longo dos dias, e sabendo que a remoo do lactato comea a ocorrer durante o exerccio e pode durar at mais de 60 minutos aps a interrupo do exerccio, observa-se que, ainda na fase 1 da reabilitao cardaca, ocorrem resultados bencos do exerccio sobre a concentrao de lactato sanguneo nos pacientes ps SIA [21,24].

Concluso
A partir dos resultados obtidos neste estudo, em que no houve a variao signicativa do lactato no curso das 48 horas aps a SIA, no atingindo o pico de seus valores como seria esperado de acordo com a literatura, conclui-se que a reabilitao cardaca na fase 1, alm dos benefcios comprovados para auxiliar a recuperao dos pacientes e para a reduo da morbimortalidade cardiovascular, contribui tambm para melhor remoo do lactato. Os resultados encontrados, apesar de obtidos com nmero amostral estatisticamente sustentvel, indicam que uma pesquisa desta natureza seja feita com um maior nmero de pacientes para que se dena uma mdia mais prxima do universo populacional e a real instabilidade da resposta medida.

Referncias
1. Knobel L, Baruzzi ACA, Brilhante JJ, Feher J. Infarto agudo do miocrdio. In: Knobel L. Condutas no paciente grave. So Paulo: Atheneu; 1997. p.26-44. 2. Piegas LS. III Diretriz sobre tratamento do infarto agudo do miocrdio. Arq Bras Cardiol 2004;83(4). 3. Jensen AE, Reikvan A, Asberg A. Diagnostic efciency of lactate dehydrogenase isoenzymes in serum after acute myocardial infarction. Scand J Clin Lab Invest 1990;50:285-9. 4. Timerman A, Timerman S. Projeto Emerge Brasil: sndromes coronrias agudas. So Paulo; 2000. 5. Bloch A, Maeder JP. Early mobilization after myocardial infarction. A controled study. Am J Cardiol 1974;34:152-7. 6. Fontaine TPL, Gordon NF. Reduo global do risco cardaco nos pacientes com doena arterial coronariana. In: Roitman JL. Manual de pesquisa das diretrizes do ACSM para os testes de esforo e sua prescrio. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. p.263-73.

44

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Artigo original Correlao entre estresse e dor em pilotos de helicpteros do Grupamento de Radio Patrulha Area da Polcia Militar na cidade de So Paulo
Correlation between stress and pain related by helicopters pilots from the Military Police Flying Group in the city of So Paulo
Kelly Cristina Diniz*, Tabajara de Oliveira Gonzalez**, Joo Pedro Arantes***, Emlio Luiz Santana Panhosa****, Cezar Gallettii Jnior***** *Jornalista prossional pela Universidade de Taubat (UNITAU), Graduanda de Fisioterapia pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC), **Coordenador de estgio supervisionado na rea Musculoesqueltica e Professor de Fisioterapia Preventiva (UMC), Mestre em Cincias da Sade, ***Professor no curso de Educao Fsica (UMC), Mestre em Psicologia pela PUCCAMP, ****Major Comandante do Grupamento de Rdio Patrulha Area da Polcia Militar (PM) do Estado de So Paulo (GRPAe), *****Capito Mdico do GRPAe, Chefe Seo Sade do GRPAe

Resumo
Este estudo teve como objetivo avaliar a correlao entre estresse e dor musculoesqutica em pilotos comandantes de helicpteros do Grupamento de Rdio Patrulha Area da Polcia Militar (PM) do Estado de So Paulo (GRPAe), unidade Campo de Marte, na cidade de So Paulo. O estudo foi realizado com a participao de 15 pilotos voluntrios, que responderam a dois questionrios: o Inventrio de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp, devidamente autorizado, e o Inventrio de Dor de Wisconsin adaptado. As informaes obtidas foram analisadas pela estatstica descritiva linear coeciente de correlao de Pearson (r). Os resultados mostraram alta taxa de desconforto musculoesqueltico relacionado ao trabalho (60%). Entre os sintomticos, a prevalncia de dor foi 34,4% em ombro, seguido da coluna lombar (25%). Entre os sintomticos de estresse (40%), 33% apresentavam-se na fase de resistncia e 7% quaseexausto, com sintomatologias prevalentes psicolgicas (57%). A anlise linear descritiva, pelo Coeciente de Correlao de Pearson, demonstrou alta correlao (r = 0,90) entre estresse e ocorrncia de dor entre esses prossionais. Os resultados sugeriram que a prosso possui riscos ocupacionais de leso musculoesqueltica.
Palavras-chave: dor musculoesqueltica, pilotos de helicpteros; estresse.

Abstract
The aim of this study was to assess stress level presented by helicopter pilots from the Military Police Group of Flying from the State of So Paulo (GRPAe), in the city of Sao Paulo, and correlated with musculosketal pain prevalence. Fifteen commandants pilots participated in this study, asking two questionnaires: Lipps Symptom Inventory of Stress to Adults (ISSL), properly authorized, and the Wisconsin Adapted Inventory of Pain. Data were analyzed by linear descriptive statistics Coefcient of Correlation of Pearson (r). The results indicated a high prevalence rate of symptoms among helicopters pilots (60%). The prevalence of pain involved the shoulder (34,4%) and the lumbar spine (25%). Among those who presented signs of stress (40%), 33% was in the resistance phase and 7% presented almost-exhaustion phase, with psychological symptomatology of stress prevailed (57%). The Coefcient of Correlation of Pearson was 0,90. The results indicated occupational risks for the musculoskeletal system.
Key-words: musculosketal pain, helicopters pilots, stress.

Introduo
O trabalho dos pilotos de helicpteros do Grupamento de Rdio Patrulha Area da Polcia Militar (PM) do Estado de So Paulo (GRPAe) incorpora muito dos fatores desencadeantes

e/ou agravantes do estresse no ambiente de trabalho descritos na literatura [1]. O estresse denido como uma mobilizao qumica coordenada do corpo humano para atender demanda de adaptao do organismo frente a uma situao ameaadora

Recebido 21 de setembro de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Kelly Cristina Diniz, Av. Jos Benedito Braga, 514/01 Vila Mogilar 08773-020 Mogi das Cruzes SP, Tel: (11) 46991460 / 8165-1323, E-mail:llydiniz@terra.com.br / diniz.k@bol.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

45

da homeostase, seja a natureza do estressor real ou imaginrio. Dessa maneira, um elevado estado de ansiedade, que caracterizado como um sintoma de estresse, pode inuir na habilidade cognitiva devido reduo do nvel de concentrao na execuo de tarefas [2]. Padro postural sedentrio, ou trabalho sentado na maior parte do tempo, estado de alerta constante em atividades de risco de morte e contatos com situaes de tragdia so comuns no meio de trabalho da PM [3]; somando-se atividade de pilotagem, a complexidade de tarefas num ambiente de velocidade e temporalidade acentuam as presses dirias de servio. No desempenho de suas atividades areas, principalmente, os pilotos de helicpteros esto submetidos a uma postura muscular esttica e assimtrica, de tenses contnuas durante o tempo de vo. Nessa atitude postural, sob vibraes constantes, quadros dolorosos podem ser desencadeados em regies musculares e/ou osteotendneas adjacentes a coluna vertebral [4]. Contudo, a dor musculoesqueltica pode ser exacerbada por fatores pessoais, que dizem respeito forma com que o indivduo interage com o meio em que trabalha; episdios constantes de tenso emocional por fatores individuais e/ou sobrecarga de trabalho podem gerar o estresse ocupacional, que se caracteriza por desconfortos orgnicos sintomticos, perda de desempenho prossional e falta de motivao [5]. Numa abordagem atual de investigao das causas dos acidentes areos, envolvendo o complexo homem-meiomquina, o estresse apontado como fator de inuncia na gnese e/ou no contexto do acidente [6]. Esse fato dinamizou o conceito de segurana de vo no meio aeronutico atravs da repercusso e conscientizao do assunto; contudo, segurana no signica ausncia de risco. Segundo ltimo relato estatstico disponvel pelo Departamento de Aviao Civil (DAC), no ano de 2003, foram registrados 18 acidentes com helicpteros civis homologados, o que corresponde a 26% do total da aviao civil considerando um aumento de 125% em relao a 2002, que consta de oito ocorrncias. Ainda, segundo dados do DAC, entre os anos de 1990 a 2000, as investigaes sobre acidentes aeronuticos em toda a aviao apontam a falha operacional como resultado de erro de julgamento do piloto em 42% como o maior ndice estatstico. As novas tecnologias oferecem muitas maneiras capazes de melhorar os ndices de segurana de vo dos sistemas de preveno j bastante seguros, apesar do rpido crescimento do trfego nas ltimas dcadas. Porm, os erros por fator humano representam desaos difceis de superar, uma vez que o homem no pode ser programado para no errar [7].

Materiais e mtodos
Foram voluntrios desse estudo 15 pilotos comandantes de vo de helicpteros, no Grupamento de Rdio Patrulha Area da Polcia Militar (PM) do Estado de So Paulo (GRPAe), unidade Campo de Marte, na cidade de So Paulo,

sendo todos do sexo masculinos, casados e com formao universitria, com idades entre 34 e 47 anos (38,8 3,38), tempo de trabalho na Instituio entre 3 e 216 meses (133,2 59,43), tempo de vo semanais entre 3h e 30 horas (8 7,6) e tempo de vo catalogados na CIV (Caderneta Individual de Vo) entre 800h e 4.000 horas (2.278 1.210). Do turno de trabalho, 86,6% operam em categoria mista (diurno e noturno) e 13,33% apenas em diurno. Foram utilizados dois questionrios para a coleta de dados: o ISSL - Inventrio de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp [8], com sua devida autorizao, e o Inventrio de Dor de Wisconsin [9] adaptado pela pesquisadora e analisado pelo seu orientador. O ISSL identica a sintomatologia que o indivduo apresenta, avaliando se ele possui sintomas de estresse, o tipo de sintomas existentes (se somticos ou psicolgicos) e a fase de estresse em que se encontra. O questionrio composto de trs partes que se referem respectivamente s trs fases do estresse: alerta, resistncia e exausto. O ISSL pode ser requisitado e avaliado to somente por prossional da rea da sade com formao no curso especco, sendo esse desenvolvido e promovido pela prpria criadora do instrumento, na cidade de Campinas (SP). A autorizao para a realizao da pesquisa foi requisitada por Carta de Solicitao, ao Major Comandante Ocial do GRPAe, unidade Campo de Marte, seguida de uma cpia do Projeto de Pesquisa. Aps a aprovao do Projeto de Pesquisa pelo Comit de tica da UMC, a entrega dos questionrios foi feita por intermdio de um Tenente Psiclogo da corporao, sendo esse responsvel eleito pelo Capito Mdico da Corporao. Aps o reconhecimento do Termo de Consentimento e mediante a assinatura da Declarao do Voluntrio, cada participante recebeu uma cpia do Termo de Consentimento e uma outra da Declarao de sua participao voluntria. A coleta dos dados foi estabelecida para dia e horrio prdeterminados pelo Major Comandante Ocial da Corporao aps serem reunidos todos os instrumentos em data instituda aos pilotos para a entrega do material. O dados obtidos foram organizados em planilhas do software Excel, considerando o nvel de signicncia de 0,05 ndice compatvel com as cincias contemporneas na rea da sade para garantir a validade do resultado da pesquisa e assegurar a conabilidade do saber geral, utilizando-se para a anlise estatstica o coeciente de correlao de Pearson. Este clculo foi realizado para determinar a correlao linear entre Estresse e Dor. O coeciente r varia de -1 a +1, com o valor 0 (zero) signicando que as duas variveis no variam em conjunto.

Resultados
Dos 15 participantes, 60% relataram ter sentido algum tipo de dor ou desconforto musculoesqueltico relacionado

46

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

ao trabalho, enquanto 40% eram assintomticos de dor. O Grco 1 apresenta o porcentual de sintomas relatados pelos sujeitos sintomticos por regio corporal, na qual se obteve maior concentrao dos sintomas nos membros superiores (53,3%), onde a regio de ombros prevaleceu com 34,4%. Em membros inferiores, a concentrao foi de 50% com destaque para a regio de coluna lombar (25%).
Grco 1 - Porcentual dos sintomas de desconfortos musculoesquelticos apontados por regies corporais.

a fase alerta; e a fase de quase-exausto foi singular sob o aspecto da sintomatologia psicossomtica do indivduo participante.
Grco 3 - Porcentual dos sujeitos em cada fase do estresse, segundo critrio diagnstico do ISSL.

O Grco 4 retrata a sintomatologia de estresse prevalente encontrada entre os sujeitos sintomticos. A natureza psicolgica dos principais achados sugere o desgaste mental da prosso, uma vez que todos os sujeitos sintomticos de estresse referiram algum tipo de dor. Porm, cabe ressaltar que dos sintomticos de dor nem todos tinham estresse. Quanto intensidade de dor na ltima semana, 20% citaram como forte, 20% como moderada e outros 20% como fraca (Grco 2). Sendo a dor fraca caracterizada pelo apontamento de uma nica regio; j para as intensidades moderada e intensa pelo menos duas regies foram citadas no diagrama do corpo humano. Dos assintomticos de dor/desconforto na ltima semana (40%), a presena de dor aps um dia de trabalho se deu em regio lombar (70%) ou em regio de ombros (30%), encontrando-se as regies apontadas unicamente. Dos sintomticos de dor na ltima semana, porm sem sintomas de estresse, a prevalncia de dor deu-se 66,6% em ombros e lombar concomitantes com variaes apenas em intensidades, e 33,3% apenas em ombro, no havendo apontamento nico para lombar.
Grco 2 - Porcentual das diferentes intensidades de dor caracterizadas pelos pilotos na ltima semana. Grco 4 - Sintomatologia predominante apresentada pelos pilotos com estresse positivo.

O grco 5, considerando-se nesse estudo os valores numricos: 1 = no tem estresse; 2 = resistncia; e 3 = quase exausto, a correlao para estresse e dor na ltima semana foi positiva moderada (r = 0,61), ou seja, os sintomticos de estresse relataram algum tipo de dor musculoesqueltica.
Grco 5 - Correlao entre nvel de estresse e percepo de dor (EVA) presente na ltima semana.

O Grco 3 demonstra o diagnstico do estresse por caracterizao da fase em que se encontram o sujeitos sintomticos, sendo que 60% dos participantes do estudo no apresentaram estresse, enquanto 40% situaram-se de forma prevalente na fase de resistncia. No houve registro para

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

47

O maior ndice de correlao desse estudo deu-se no grupo sintomtico de estresse e de dor (r = 0,90) em relao ao tempo de trabalho no GRPAe como piloto de helicptero, como demonstra o Grco 6. Vale salientar que nesse grupo comportam-se os sujeitos, entre os quais, com maior experincia de trabalho de atividade area.
Grco 6 - Correlao entre tempo de trabalho (meses) e escala de dor (EVA) referida na ltima semana.

O Grco 7 monstra as alteraes gerais para melhor visualizao da presena de qualquer alterao no desempenho das AVDs na ltima semana, tanto em sujeitos sintomticos de dor como em assintomticos.
Grco 7 - Caracterizao em alteraes, total ou parcial, nos desempenhos das AVDs na ltima semana.

Discusso
As prevalncias encontradas nessa investigao suportam as hipteses levantadas na literatura [7, 10, 11] no tocante as inuncias dos fatores de riscos ocupacionais na higidez dos pilotos de helicpteros, repercutindo, assim, na qualidade de vida desses trabalhadores e, conseqentemente, na segurana de vo. Os fatores associados ao estresse tambm foram consistentes com os achados nesses estudos, incluindo fatores importantes como tempo de carreira, idade e aspectos da organizao do trabalho como a produtividade. Dentre as regies corporais mais acometidas nos sujeitos sintomticos de dor aps um dia de trabalho esto as regies

de coluna cervical, citados ombros e pescoo com 47% das queixas, e a coluna lombar (25% das queixas). Essas regies foram tambm identicadas como relevantes em outro estudo [12], acrescentando-se os sintomas de membro inferior (3,1% das queixas de dor em regies de tornozelos e ps), que se destacou nesse estudo com taxa semelhante ao das queixas em regies de punhos e mos (3,1%). Aparentemente, o desconforto ou dor nas regies de colunas cervical (ombros e pescoo) e lombar so decorrentes das posturas adotadas por esses prossionais durante a atividade de pilotagem do helicptero. Na maior parte do tempo da atividade area, os tripulantes de comando mantm o cotovelo direito em exo e sem apoio para o antebrao, submetido posio neutra para preenso do cclico. Alm disso, ocorre uma contrao isomtrica dos msculos do pescoo, coluna vertebral e membro superior, visando a estabilizao do brao, de maneira a permitir que os movimentos precisos da mo sejam realizados. Tambm, para manter o olhar sobre o painel de instrumentos, acomodando ainda o suporte capacete de proteo, a manuteno da postura esttica dos segmentos corporais proximais cabea requer considervel nvel de contrao muscular isomtrica, o que predispe a ocorrncia de fadiga e desconforto muscular nessa regio [12-15]. Uma outra possibilidade para a ativao muscular novoluntria isomtrica a atividade muscular exercida com a nalidade de estabilizar a cabea, ombros e braos, visando permitir os movimentos de punhos e mos. Essa ativao muscular contnua gera mudanas metablicas locais que podem levar a um padro reexo de propagao da dor [1,16]. Por meio desse mecanismo, medida que as bras comeam a se tornar fatigadas, outras bras em cadeia so ativadas reexamente, que tambm sero sobrecarregadas em decorrncia da alta demanda fsica e cognitiva do trabalho. No que diz respeito s variveis envolvendo tempo de exposio ao trabalho (anos de prosso, horas de vo CIV), estresse e dor na ltima semana, a correlao signicativa de 0,90 demonstra que nveis de estresse nas fases de resistncia e quase-exausto desencadeiam sintomas psicossomticos. Contudo, a correlao moderada entre estresse e dor na ltima semana (r = 0,61), demonstra que dor e estresse podem ou no estar presentes concomitantemente. Ou seja, nos sujeitos assintomticos de estresse (60%), trs sujeitos no relataram qualquer tipo de dor na ltima semana (33,3%); outros trs (33,3%) no referiram dor na ltima semana, porm, a memria subjetiva da dor, aps um dia de trabalho, indicou duas citaes para dor lombar e uma para regio dos ombros. J os assintomticos de estresse, porm, com dor na ltima semana (33,3%), relataram diferentes intensidades da dor, sendo as regies lombar e cervical as mais indicadas. Nos sujeitos sintomticos de estresse (40%), todos referem qualquer tipo de dor na ltima semana. Embora a sintomatologia psicolgica de estresse foi prevalente no grupo em fase de resistncia, o sujeito na fase de quase-exauto

48

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

apresentou igualmente sinais fsicos e psicolgicos de estresse. Entre esses sujeitos esto os relatos de dor referida, em regies de cabea, mos, abdominal, coxa, trceps sural e ps, comumente indicados no questionrio de Wisconsin. Portanto, considera-se uma evidncia desse estudo que as fases de resistncia e de quase-exausto, que se caracterizam por sintomatizao de alteraes siolgicas decorrentes da percepo de um agente estressor, por um perodo superior a uma semana, demonstrando uma incapacidade psico-comportamental de enfrentamento da situao ou do agente de estresse e/ou uma sobrecarga orgnica devido alta demanda cognitiva [7]. O fato de no haver nesse estudo a caracterizao da fase alerta de estresse pode ser um indicativo de que os sujeitos assintomticos de estresse, porm com memria da dor aps um dia de trabalho, apresentem essa qualicao transitria. Pois, a fase de alerta caracterizada por sintomas alarmes de cansao que regridem aps um perodo de repouso, restabelecendo-se, assim, a homeostase. Contudo, essa possibilidade no uma armativa dessa anlise. O estresse tal qual compreendido na literatura trata-se de um processo, abrangendo esferas do complexo social-individual, ou seja, a forma com que o sujeito age e interage em seu ambiente de convvio com o outro e consigo mesmo. A fase de alerta pode ser caracterizada como o instante em que o organismo percebe o agente estressor e ativa o sistema de luta ou fuga, reagindo com a liberao de adrenalina pelo Sistema Nervoso Autnomo Simptico, desencadeando hiper-ventilao, taquicardia e elevao da presso arterial. Na fase de resistncia, h uma latncia do agente estressor com o organismo, que utiliza as reservas de energia adaptativa, caracterizando falta de concentrao, mal-estar e dvidas quanto a si mesmos, tornando o indivduo mais suscetvel a doenas. A fase de quase-exausto qualica o organismo enfraquecido, com manifestaes de algumas patologias no to graves, com baixa energia adaptativa demanda do trabalho [17].

Referncias
1. Walsh IA, Gil Coury H. Evoluo espontnea de sintomas musculoesquelticos relacionados ao trabalho: um estudo prospectivo. Rev Bras Fisioter 2002;6(3):155-158. 2. Rosa GMM, Souza VCS, Pistarino LD, Gaban GA, Seram AD, Faria ETB. Anlise da inuncia do estresse no equilbrio postural. Fisioter Bras 2004;5(1):50-54. 3. Lipp, MN. Pesquisas sobre stress no Brasil: sade, ocupaes e grupos de riscos. 2a ed. Campinas: Papirus; 2001. 4. Oliveira, CG, Nadal J. Transmissibility of helicopter vibration in the spines of pilots in ight. Aviat Space Environ Med 2005; 76(6): 576-580. 5. Greenberg JS. Administrao do estresse. 1a ed. Traduzida. So Paulo: Manole, 2002. 6. Reinhart RO. Fit for ight: ight physiology and human factors for aircrew. 2a ed. Ames: Iowa state University Press; 1999. 7. Loterio, CP. Percepo de comandantes de boeing 767 da Aviao Civil Brasileira sobre as repercusses das condies de trabalho na sua sade [dissertao]. Rio de Janeiro: ENSPFIOCRUZ; 1998. 8. Lipp MN. Manual do inventrio de sintomas de estresse para adultos de Lipp (ISSL). So Paulo: Casa do Psiclogo; 2003. 9. Teixeira MJ, Pimenta CAM. Avaliao do paciente com dor. In: Teixeira et al. Dor: epidemiologia, siopatologia, avaliao sndromes dolorosas e tratamento. So Paulo: Grupo Editorial Moreira Jnior; 2001. 10. Bernard BP. Musculosketal disorders and wokplace factors: a critical review of epidemiologic evidence for work-related musculosketal disorders of the neck, upper extremity and lowback [citado 24 october 2000]. Disponvel em: <http://www. cdc.gov/niosh/ergosci1.html>. 11. Burnett AF, Naumann FL, Burton, EJ. Flight-training effect on the cervical muscle isometric strength of trainee pilots. Aviat Space Environ Med 2004; 75(7): 611-615. 12. Sedat TA, Tubedar E, Demi AH, Teti KO, Akin A, Doral MN. Cervical and lumbar spinal changes diagnose in four-view radiographs of 732 military pilots. Aviat Space Environ Med 2003; 75(2): 154-157. 13. Vicenzi Jnior L. Fisiologia do vo de helicptero. In: Curso Segurana de Vo by Nvtec Institute. So Paulo; 2002. CDROM. 14. Ang B, Linder J, Harms-Ringdahl K. Neck strength and myoelectric fatigue in ghter an helicopter pilots with a history of neck pain. Aviat Space Environ Med 2005; 76(4): 375-380. 15. Graeber C, Connel LJ, Schreiber HG, Weiner EL. Aircrew sleep and fadigue in short-haul ight operations. In: Annual International Air Safety Seminar. Boston: Flight Safety Foundation; 1985. 16. Santos Filho SB, Barreto SM. Atividade ocupacional e prevalncia de dor osteomuscular em cirurgies-dentistas de Belo Horizonte: contribuio ao debate sobre distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho. Cad. Sade Pblica 2001; 17(1):181-193. 17. Cusatis Neto R, Lima JLM. Nvel de estresse na Polcia Militar. Fisioter Bras 2003;4(2):108-116.

Concluso
Portanto, esse estudo sobre o trabalhador piloto de helicptero reporta ao estresse no ambiente de trabalho como uma desordem psicosiolgica, de natureza cumulativa, em face ao desempenho das tarefas e uma sensao de indisposio s altas exigncias da atividade prossional. A correlao aprecivel desse estudo (r = 0,90) para os itens dor e tempo de trabalho no GRPAe aponta para a relao estresse e dor no ambiente de trabalho, comprovando que quanto mais tempo de prosso, tanto maior apresentam-se a prevalncia e a intensidade de sintomas dolorosos musculoesquelticos.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

49

Reviso Fatores que interferem na reabilitao prottica de idosos amputados de membros inferiores
Aspects that inuence the prosthetic rehabilitation of elderly lower limb amputee
Jnea Mara Gonalves Moraes*, Daniele Sirineu Pereira*, Gisele de Cssia Gomes, M.Sc.**, Leani Souza Mximo Pereira, D.Sc.*** *Fisioterapeutas pela Universidade Federal de Minas Gerais, **Prof Assistente do Departamento de Fisioterapia da UFMG, ***Prof Adjunta do Departamento de Fisioterapia da UFMG

Resumo
Amputaes de membros inferiores (AMI) tm relevante impacto na capacidade funcional e na qualidade de vida dos idosos. O uso da prtese por pacientes geritricos pode promover maior independncia e aumento da expectativa de vida. Entretanto, a reabilitao prottica de idosos com AMI tarefa complexa, em que vrios fatores devem ser considerados. O objetivo deste estudo foi realizar uma reviso da literatura sobre os fatores que interferem na reabilitao prottica de idosos com AMI. Os fatores reportados na literatura, com impacto na reabilitao de idosos com AMI, foram: idade, nvel e tipo de amputao, comorbidades, cicatrizao, reamputaes, condies fsicas, psicolgicas e cognitivas. Orientaes pr e ps-operatrias, cuidados com o coto e a escolha da prtese tambm interferem no sucesso da reabilitao. De acordo com a literatura, inmeros fatores podem interferir na protetizao do idoso com AMI. Contudo, o sucesso na reabilitao pode ser alcanado desde que as propostas teraputicas considerem as caractersticas peculiares dessa populao.
Palavras-chave: idoso, amputao, reabilitao, prteses.

Abstract
Lower limb amputation (LLA) represents a signicant impact to the elderly functional capacity, with consequences in their quality of life. The use of prosthesis for geriatric patients provides them with a greater independence and improved life expectancy. However, the prosthetic rehabilitation of elderly with LLA is a complex task, with several aspects that should be considered. The aim of this study was to make a literature review about the aspects that inuence the prosthetic rehabilitation of the elderly with LLA. The aspects reported in the literature which have impact on the elderly with LLA rehabilitation were: age, level and type of amputation, co-morbidities, scarring, reamputation, physical, psychological and cognitive conditions. Pre and post surgery recommendations, caring of the stump and the selection of the prosthesis also inuence the rehabilitation success. In accordance with the literature, innumerable aspects can inuence the prosthetization of elderly with LLA. However, success in rehabilitation can be achieved provided the therapeutic approaches take into account the particularities of this population.
Key-words: aged, amputation, rehabilitation, prostheses.

Introduo
O fenmeno de crescimento da populao idosa brasileira acompanhado por um aumento na prevalncia de doenas crnico-degenerativas [1,2]. Neste contexto, as vasculopatias perifricas assumem um lugar de destaque entre as causas de incapacidade e bito em idosos, sendo apontadas pela literatura

como as principais responsveis pelas amputaes de membros inferiores (AMI) nestes indivduos [2-4]. As AMI representam um importante impacto scio-econmico, com diminuio da capacidade funcional, de socializao e conseqentemente, da qualidade de vida do indivduo [5-8]. Alm disso, o mito de que idosos no possuem perspectiva de protetizao acaba conduzindo-os inatividade e ao declnio funcional.

Artigo recebido em 15 de dezembro de 2004; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Daniele Sirineu Pereira, Rua Rio de Janeiro, 1186/1704 Centro 30160-041 Belo Horizonte MG, Tel: (31)32245923/8821-1228, E-mail: danisirineu@yahoo.com.br

50

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Embora o prognstico do idoso amputado seja permeado por uma alta taxa de mortalidade, vrios estudos tm demonstrado otimismo em relao reabilitao funcional desses pacientes aps a amputao [6,9-12], mesmo que as metas sejam menos ambiciosas. A utilizao de dispositivos protticos por pacientes geritricos promove maior independncia funcional, autonomia e aumento da expectativa de vida dos idosos com AMI [13-15]. Entretanto, necessrio considerar a complexidade do processo de reabilitao prottica (RP) de um idoso, pois geralmente, alm da amputao, outras comorbidades esto presentes nesses indivduos [3,13,16,17]. O presente estudo teve como objetivo fazer uma reviso bibliogrca sobre os fatores que interferem na RP de idosos submetidos AMI.

Material e mtodos
As bases eletrnicas de dados Medline, Lilacs e Scielo foram pesquisadas, com busca restrita ao perodo de 1993-2004. As palavras-chave utilizadas foram elderly, amputation, lower limb, rehabilitation, prosthetic. A busca restringiu-se a artigos publicados em ingls e portugus, cujas pesquisas fossem realizadas com humanos de faixa etria acima de 60 anos de idade. A seleo dos artigos foi realizada por meio dos seguintes critrios: 1. populao: idosos amputados de membros inferiores; 2. etiologia da amputao: vasculopatia perifrica, uma vez que a maioria das amputaes na populao geritrica ocorre devido s mesmas; 3. tipo de amputao: unilateral ou bilateral; 4. nvel da amputao: transtibial, transfemural ou desarticulao do quadril; 5. desfecho investigado: nfase no processo de reabilitao. Foram encontrados 58 artigos cientcos, sendo includos 35 pela concordncia com os critrios denidos, dentre eles ensaios clnicos experimentais ou quasi-experimentais, estudos transversais e relato de caso.

Resultados
Para que um programa de reabilitao tenha sucesso, o idoso deve passar por uma avaliao pr-operatria minuciosa em que condies clnicas, como situao fsica e mental, e condies scio-econmicas do indivduo devem ser consideradas. A anlise de tais fatores contribui no s para determinar o melhor nvel de amputao, mas para estabelecer objetivos realistas para reabilitao [16]. Os fatores reportados na literatura que podem interferir, com grande impacto, na reabilitao de idosos com AMI foram a idade elevada, o nvel e tipo de amputao, a integridade da pele, a presena de comorbidades, reamputaes, alm do declnio das condies fsicas, psicolgicas e cognitivas [9,13,14,17,18]. A idade encontra-se fortemente relacionada presena de comorbidades e motivao, variveis que interferem no resultado da reabilitao do idoso [7].

Ao investigar a inuncia da idade avanada na RP de amputados, Kerstein et al. [19] vericaram que esta se relacionou com nveis mais altos de amputao, incidncia de amputaes bilaterais e maior tempo necessrio para a reabilitao. Sakuma et al. [11] constataram que a maioria dos amputados idosos capazes de deambular com a prtese era 10 anos mais jovem, em comparao queles que no conseguiram a marcha. Flecher et al. [20] identicaram a idade avanada como um preditor negativo para o sucesso com prtese, enquanto Bilodeau et al. [10] observaram que a utilizao do dispositivo prottico decresce com a idade. Entretanto, mesmo o aumento da idade sendo apontado como um dos principais fatores que interferem na RP, ele sozinho no contra-indicao para tal [3,9,11]. Em um estudo de caso, duas idosas com mais de 90 anos, com amputao transtibial por doena vascular perifrica (DVP), conseguiram marcha comunitria, apesar de infeces recorrentes do coto e comprometimentos circulatrios severos [12]. Em relao aos tipos de AMI, unilateral ou bilateral, Sakuma et al. [11], considerando a capacidade de deambular com a prtese, encontraram taxas de sucesso de 78% nas amputaes transtibiais bilaterais e de 15% nas transfemorais bilaterais. De Fretes et al. [21] reportaram que 80,6% dos amputados bilaterais foram protetizados ainda no hospital. J em um estudo brasileiro, Diogo [22] vericou que 58% dos idosos com AMI unilateral foram protetizados, contra 22% dos idosos com AMI bilateral, sendo que nestes ltimos a dependncia funcional foi maior. O nvel de amputao aparece como um dos parmetros mais fortes para obteno de sucesso com a prtese [9,13,18,20]. No estudo de Leung et al. [13], do grupo considerado sucesso na RP, 76% eram amputados transtibiais e apenas 20%, amputados transfemorais. Em uma anlise prospectiva sobre o sucesso da RP de 116 idosos com AMI, 100% dos amputados transtibiais foram protetizados, sendo que destes, 73% deambulavam com a prtese por tempo integral. Em contraste, 73% dos indivduos amputados transfemorais colocaram a prtese, e destes apenas 50% deambulavam com a prtese por tempo integral. A taxa de protetizao dos amputados bilaterais neste estudo foi de 83%, sendo que 27% destes utilizavam a prtese por tempo integral [9]. Em um estudo com 241 pacientes idosos com AMI, no ocorreu relao entre o nvel de amputao e a existncia ou no de diabetes, nvel de atividade de vida diria (AVD), mobilidade e cognio no perodo pr-operatrio [4]. Nveis de amputao acima do joelho associaram-se a um risco maior de quedas [23], baixa conana no equilbrio e menor mobilidade prottica em relao queles com amputaes abaixo do joelho [24]. Estudos relatam correlao negativa entre o nmero de comorbidades e maiores nveis de independncia na deambulao e sucesso no uso da prtese [13,17,25]. Na literatura, os fatores associados ao insucesso na RP foram doenas

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

51

cardiopulmonares e cerebrovasculares; alteraes visuais e comprometimento cognitivo [9,14,26]. Entretanto, Steimberg et al. consideram que a protetizao do idoso apenas seria contra-indicada quando essas comorbidades esto em estgio severo o suciente para impor rgidas limitaes na tolerncia ao esforo [27]. No se observou vnculo entre a presena de diabetes com o processo de adaptao com a prtese e o desempenho funcional entre indivduos com AMI [7,14], assim como no foram constatadas diferenas na prevalncia do nvel de amputao e na presena de comorbidades entre amputados diabticos e no diabticos [8]. Davis et al. [16] referem que as contraturas da articulao do joelho dicultam e podem, at mesmo, impossibilitar o uso da prtese, corroborando com o estudo de Fletcher et al. [20], em que as contraturas em exo tambm constituram um fator para o insucesso no uso da prtese. O estudo de Melchiorre et al. [25], ao avaliar o ndice de independncia funcional e o tempo de reabilitao de amputados de etiologia vascular e traumtica, no demonstrou diferena entre os dois grupos. Do mesmo modo, a causa da amputao no afetou o tempo gasto na reabilitao em estudo de Scremin et al. [28]. A integridade da pele do membro residual exerce inuncia relevante na colocao da prtese [9,14,20]. McWhinnie et al. [14] relatam que a m cicatrizao do coto ocorreu em 25% dos pacientes amputados abaixo do joelho, enquanto que no houve problemas de cicatrizao nas AMI acima do joelho. J em um estudo de Scremin et al. [28], o maior tempo para a cicatrizao se associou mais idade do que causa da amputao. A presena de infeco e lceras no coto foi descrita como fator relacionado ao atraso na adaptao da prtese [11,14], falha na RP [9] e menor funcionalidade no momento da alta da reabilitao [25]. A ocorrncia de reamputaes em idosos com AMI tambm um fator relevante na RP desses indivduos, sendo apontada como um dos motivos para o insucesso no uso da prtese [18,20]. Estudos demonstram que, aps 5 anos de amputao de causa vascular, o risco de se perder o membro contralateral de 20 a 50% [3], enquanto a taxa de reamputao, aps 8 anos, para um nvel mais alto, foi de 44% e de 66%, considerando tambm a perda do membro contralateral [29]. McWhinnie et al. [14] vericaram que o nmero de reamputaes foi maior entre os pacientes diabticos quando comparado aos pacientes no diabticos. A presena de fatores como idade, sexo, dor residual, gangrena, diabetes, doena isqumica do corao, tabagismo e reconstruo vascular prvia no inuenciaram a independncia com a prtese [7,30,31]. J o VO2 mx mostrou-se relevante preditor da capacidade funcional e do sucesso na RP de amputados por DVP [32]. Campbell e Ridler [33] encontraram o nvel de mobilidade e a independncia no perodo anterior amputao como bons preditores para indicar o uso da prtese por pacientes com AMI devido DVP.

Tambm indicadas na literatura como fatores fundamentais no sucesso da RP, so as orientaes dadas aos pacientes antes e aps a cirurgia de AMI. Diogo [34] menciona que orientaes quanto higiene, realizao adequada do curativo e enfaixamento, posicionamento e exerccios so procedimentos essenciais para o bom preparo do coto, visando colocao da prtese. A escolha adequada da prtese outro aspecto importante ao se iniciar a RP. Critrios como idade, peso, nvel de amputao, estado geral do coto, condies fsicas, nvel de atividade fsica, ocupao do paciente, ambiente de moradia e trabalho, condies econmicas, a aparncia do dispositivo prottico, assim como as peculiaridades de cada indivduo devem ser consideradas no momento da protetizao [35,36]. A observao de todos estes critrios facilita a adaptao e a aquisio da prtese [35]. Outro fator que parece interferir no uso da prtese a utilizao da cadeira de rodas (CR), pelo idoso, como primeira opo para a locomoo. O uso da CR entre os idosos com AMI muito comum, mesmo em indivduos com condies de iniciar a marcha com andador ou muletas. Tal fato leva o paciente a acomodar-se, no desenvolvendo sua habilidade para a marcha e posterior protetizao [37,38]. Em um estudo de Bilodeau et al. [10], o fato de o indivduo possuir CR no contribuiu para o menor uso da prtese. A experincia de quedas, o medo de cair e a falta de conana no prprio equilbrio so prevalentes entre indivduos comunitrios com AMI [23,24]. Entretanto, Miller et al. [24] vericaram que a baixa conana no prprio equilbrio foi o nico fator que afetou a mobilidade com a prtese e o nvel de participao social. A experincia com quedas e o medo de cair no exercem inuncia signicativa na mobilidade prottica [24].

Discusso
Mesmo que a reabilitao de idosos com AMI apresente inmeras diculdades, um percentual signicativo desses pacientes pode obter sucesso com a RP, tornando-se independente na deambulao com a prtese, no auto cuidado e, assim, retornar vida comunitria. Atualmente, a taxa de sucesso na RP de idosos varia entre 30 e 60%, dependendo principalmente do nvel da amputao [9,29]. Quanto mais proximal a amputao, maior o gasto energtico para deambulao com a prtese, dicultando o seu uso pelos idosos. Tal diculdade ocorre pela prevalncia de doenas cardiopulmonares e a baixa tolerncia ao exerccio na populao geritrica. Dessa forma, idosos com AMI proximais obtm menor sucesso na deambulao com a prtese, pois o esforo exigido durante a marcha pode exceder a sua capacidade fsica [9,11,32]. Alm disso, a perda do joelho aumenta a demanda energtica, diminui a propriocepo, o equilbrio e a ecincia da marcha [39]. A preservao do joelho, portanto, importante

52

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

para a RP, pois diminui o gasto energtico e, biomecanicamente, minimiza as alteraes do centro de massa, que ocorrem durante a marcha e as transferncias [39]. Apesar da reserva cardiopulmonar muitas vezes limitar a capacidade de deambulao do idoso com a prtese, necessrio considerar os outros benefcios proporcionados pelo uso da mesma, como a realizao de atividades de vida diria bsicas, garantindo um mnimo de funcionalidade para o paciente. Bilodeau et al. [10] constataram que 83% dos idosos com AMI estavam satisfeitos com a prtese, mesmo aqueles com baixo nvel de atividade. Alm disso, o dispositivo prottico promove melhor imagem corporal, ajudando-os a desenvolver conana em suas habilidades fsicas [10]. Nos estudos revisados, as comorbidades encontradas como principais preditores de insucesso foram doenas cardiopulmonares e alteraes cognitivas [9,11,19,27]. Alguns autores so de opinio que os idosos com comorbidades no esto aptos protetizao, enquanto para outros, a gravidade da comorbidade o que determina se o paciente candidato ou no protetizao [14,20,27]. Dessa forma, no existe na literatura um consenso sobre a maneira de se identicar com clareza um candidato potencial para colocao da prtese. Isso rearma a necessidade de uma avaliao criteriosa sobre as reais condies de sade do idoso amputado para se descartar a possibilidade de protetizao. Os achados de Miller et al. [24] acerca da baixa conana no equilbrio em amputados de membro inferior tambm sugerem que tal condio deve receber ateno especial no processo de reabilitao. Um programa constitudo por atividades que desenvolvam fora, coordenao e equilbrio pode aumentar ou, at mesmo, restabelecer a conana do indivduo em seu equilbrio, promovendo maior funcionalidade e participao social. A presena de contraturas constitui um problema especial no processo de RP, podendo se desenvolver antes mesmo da amputao e, em muitos casos, torna-se um fator impeditivo para colocao da prtese. Todavia, as contraturas so evitveis atravs do posicionamento adequado do membro acometido e da abordagem sioteraputica, medidas que podem ser implementadas precocemente, antes mesmo da amputao. Ainda que a diculdade de protetizao em idosos amputados bilaterais seja maior, esta no uma condio que contra-indica o uso de prtese nesta populao. Considerando todos os fatores que interferem no uso da prtese, a percentagem de idosos amputados bilaterais protetizados bastante signicativa. Um ponto em comum em todos os estudos foi o uso de dispositivos de auxlio marcha por estes pacientes, fato que pode ter contribudo para o sucesso da reabilitao desses indivduos. Outro fator que inuencia negativamente a reabilitao de idosos com AMI o grande nmero de reamputaes nesses indivduos [11,18,20]. Atualmente, o que parece acontecer a opo por uma amputao primria proximal, mesmo que

a protetizao de um idoso amputado transfemoral seja mais difcil. De acordo com os estudos revisados, isto ocorre, principalmente, para se evitar reamputaes e conseqentemente maior tempo de internao e declnio funcional. Adunsky et al. [4] reportam que a opo por uma amputao proximal resultado de um alto grau de comprometimento e gravidade das doenas vasculares nos idosos e da alta incidncia de infeces no coto no ps-operatrio. Estudos indicam que a amputao primria em um nvel proximal aumenta a chance de sucesso na recuperao no perodo ps-amputao e a relacionam a uma menor necessidade de reamputao [11,30]. O aumento da idade tambm se mostrou como um fator relevante na reabilitao de idosos com AMI [10,20,28]. No entanto, apesar das provveis diculdades, o idoso de idade mais avanada com AMI no est fadado ao fracasso na colocao de uma prtese. Resultados positivos na reabilitao prottica de pacientes geritricos, em muitos estudos, conrmam que a idade avanada como fator isolado no contra-indicao para o uso da prtese [9,11,12]. Contudo, para o sucesso na protetizao de indivduos idosos imprescindvel um enfoque amplo e especco que respeite o tempo e as limitaes dos mesmos. Em alguns estudos, foi encontrada relao entre idade e tempo necessrio para reabilitao [19,28], evidenciando que o idoso exige um tempo maior para obter sucesso com a prtese. Segundo Scremin et al. [28], tal achado mostra o grande investimento necessrio para que o idoso chegue a um nvel de independncia satisfatrio, o que s pode ser obtido atravs da internao do paciente ou de tratamento ambulatorial intensivo. Assim, uma reabilitao bem feita um ponto chave para o sucesso no uso da prtese por um amputado de membro inferior, principalmente se este um idoso com mltiplos acometimentos. Fletcher et al. [20] relataram que de 199 pacientes idosos, 74% daqueles com amputao unilateral, reabilitados em uma clnica especializada, obtiveram sucesso com a prtese, em contraste com 9% que no receberam reabilitao especializada. Adunsky et al. [4], ao encontrarem resultados insatisfatrios quanto a protetizao de idosos com AMI, consideraram que o tempo para a reabilitao foi insuciente e que a soluo seria um perodo maior de treinamento funcional. De acordo com a literatura, existe uma grande probabilidade de sucesso na protetizao de pacientes geritricos. Entretanto, a indicao de prtese para esses pacientes no deve ser generalizada, sendo necessrio o conhecimento dos fatores que interferem na protetizao e no uso da prtese, ponderando custo/benefcio, para realizao de uma reabilitao mais realista e sem tentativas frustrantes. Sobretudo, torna-se evidente a necessidade de uma equipe multidisciplinar experiente e bem treinada envolvida no processo de reabilitao do idoso amputado. Os demais fatores, como integridade da pele, hbitos sociais, nvel de mobilidade e independncia anteriores

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

53
13. Leung EC-C, Rush PJ, Devlin M. Predicting prosthetic rehabilitation outcome in lower limb amputee patients with the functional independence measure. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:605-8. 14. McWhinnie DL, Gordon AC, Collin J, Gray DWR, Morrison JD. Rehabilitation outcome 5 years after 100 lower-limb amputations. Br J Surg 1994;81:1596-9. 15. Rommers GM, Vos LDW, Groothoff JW, Eisma WH. Clinical rehabilitation of the amputee: a retrospective study. Prosthet Orthot Int 1996;20:72-8. 16. Davis WC, Bianchard RS, Jackson FC. Rehabilitation of the geriatric amputee: a plea for moderation. Arch Phys Med Rehabil 1967;48(1):31-6. 17. Legro MW, Reiber GD, Smith DG, Aguila M, Larsen J, Boone D. Prosthesis evaluation questionnaire for persons with lower limb amputations: assessing prosthesis-related quality of life. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:931-8. 18. Fletcher DD, Andrews KL, Hallett JW, Butters MA, Rowland CM, Jacobsen SJ. Trends in rehabilitation after amputation for geriatric patients with vascular disease: implications for future health resource allocation. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1389-93. 19. Kerstein MD, Zimmer H, Dugdale FE, Lerner E. What inuence does age have on rehabilitation of amputees. Geriatrics 1975;12:67-71. 20. Fletcher DD, Andrews KL, Butters MA, Jacobsen SJ, Rowland CM, Hallett JW. Rehabilitation of the geriatric vascular amputee patient: a population-based study. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:776-9. 21. De Fretes A, Boonstra AM, Vos DW. Functional outcome of rehabilitated bilateral lower limb amputees. Prosthet Orthot Int 1994;18:18-24. 22. Diogo MJDE. Avaliao funcional de idosos com amputao de membros inferiores atendidos em um hospital universitrio. Rev Latinoam Enfermagem 2003;11(1):59-65. 23. Miller WC, Speechley M, Deathe B. The prevalence and risk factors of falling and fear of falling among lower extremity amputees. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1031-7. 24. Miller WC, Speechley M, Deathe B. The inuence of falling, fear of falling, and balance condence on prosthetic mobility and social activity among individuals with a lower extremity amputation. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:1238-44. 25. Melchiorre PJ, Findley T, Boda W. Functional outcome and comorbidity indexes in the rehabilitation of the traumatic versus the vascular unilateral lower limb amputee. Am J Phys Med Rehabil 1996;75:9-14. 26. Siriwardena GJA, Bertrand PV. Factors inuencing rehabilitation of arteiosclerotic lower limb amputees. J Rehabil Res Dev 1991;28(3):35-44. 27. Steinberg FU, Garcia WJ, Roettger RF, Shelton DJ. Rehabilitation of the geriatric amputee. J Am Geriatr Soc 1974;22(2):62-6. 28. Scremin AME, Tapia JI, Vichick DA, Leach C, Salas R. Effect of age on progression through temporary prostheses after belowknee amputation. Am J Phys Med Rehabil 1993;72:350-54. 29. Hermodsson Y, Persson BM. Cost of prostheses in patients with unilateral transtibial amputation for vascular disease. Acta Orthop Scand 1998;69(6):603-7. 30. Eneroth M, Persson BM. Risk factors for failed healing in amputation for vascular disease. Acta Orthop Scand 1993;64(3):36972.

amputao, orientaes recebidas no pr e ps-operatrio, quedas e medo de cair e demais condies fsicas, psicolgicas e cognitivas so achados muitas vezes isolados que no permitem concluses quanto ao seu real impacto na RP dessa populao.

Concluso
A variedade de instrumentos e denies utilizadas nos estudos para denir a adaptao com a prtese, o sucesso na reabilitao e demais variveis constituram uma diculdade para a comparao entre os resultados e a determinao da relevncia dos fatores que interferem signicativamente na reabilitao de idosos com AMI. O que existe uma grande similaridade dos achados e uma tendncia dos resultados em favor da presena de comorbidades, idade, reamputaes, tipo e nvel de amputao como os principais fatores que interferem na protetizao de idosos com AMI.

Referncias
1. Ramos LR, Rosa TEC, Oliveira ZM, Medina MCG, Santos FRG. Perl do idoso em rea metropolitana na regio sudeste do Brasil: resultados de inqurito domiciliar. Rev Sade Pblica 1993;27(2):87-94. 2. DATASUS. Informaes do Datasul; base de dados. [citado 2004 jul 7]. Disponvel em URL: http://www.datasus.gov. br/tabnet/tabnet.htm 3. Cutson TM, Bongiorni DR. Rehabilitation of the older lower limb amputee: a brief review. J Am Geriatr Soc 1996;44(11):138893. 4. Adunsky A, Wershawski M, Arad M, Heruti R, Siev-Ner I, Heim M. Non-traumatic lower limb older amputees a database survey from a geriatric centre. Disabil Rehabil 2001;23(2):80-4. 5. Peters EJG, Childs MR, Wunderlich RP, Harkless LB, Armstrong DG, Lavery LA. Functional status of persons with diabetesrelated lower-extremity. Diabetes Care 2001;24(10):1799-804. 6. Spichler ERS, Spichler D, Franco LJ, Lessa I, Forti AC, LaPorte R. Estudo brasileiro de monitorizao global de amputaes de membros inferiores. [citado 2004 set 28] Disponvel em URL: http://members.tripod.com/ladufpr/mami.htm 7. Greive AC, Lankhorst GJ. Functional outcome of lower-limb amputees: a prospective descriptive study in a general hospital. Prosthet Orthot Int 1996;20:79-87. 8. Frykberg RG, Arora S, Pomposelli FB, LoGerfo F. Functional outcome in the elderly following lower extremity amputation. J Foot Ankle Surg 1998;37(3):181-5. 9. Steinberg FU, Sunwoo I, Roettger RF. Prosthetic rehabilitation of geriatric amputee patients: a follow-up study. Arch Phys Med Rehabil 1985;66:742-5. 10. Bilodeau S, Hbert R, Desrosiers J. Lower limb prosthesis utilisation by elderly amputees. Prosthet Orthot Int 2000;24:126-32. 11. Sakuma J, Hinterbuchner C, Green RF, Silber M. Rehabilitation of geriatric patients having bilateral lower extremity amputations. Arch Phys Med Rehabil 1974;55:101-11. 12. Graham LA, Fyfe NCM. Prosthetic rehabilitation of amputees aged over 90 is usually successful. Disabil Rehabil 2002;24(13):700-1.

54
31. White SA, Thompson MM, Zickerman AM, Broomhead P, Critchley P, Barrie WW. Lower limb amputation and grade of surgeon. Br J Surg 1997;84:509-11. 32. Chin T, Sawamura S, Fujita H, Ojima I, Oyabu H, Nagakura Y, et al. %VO2 max as an indicator of prosthetic rehabilitation outcome after dysvascular amputation. Prosthet Orthot Int 2002;26:44-9. 33. Campbell WB, Ridler BMF. Predicting the use of prostheses by vascular amputees. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:342-5. 34. Diogo MJDE. A problemtica do idoso submetido amputao de membros inferiores [dissertao]. So Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo; 1990. 35. Carvalho JA. Amputaes de membros inferiores: em busca da plena reabilitao. 2a ed. So Paulo: Manole; 2003.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006


36. Walters J. Coping with a leg amputation. Am J Nurs 1981;81(7):1349-52. 37. Diogo MJDE, Campedelli MC. O idoso submetido Amputao de membros inferiores e as alteraes nas atividades da vida diria. Rev Paul Enfermagem 1992;11(2):92-9. 38. Diogo MJDE. A dinmica dependncia-autonomia: possibilidades em idosos submetidos amputao de membros inferiores. Rev Paul Enfermagem 1995;14(2/3):98-103. 39. Waters R, Perry J, Antonelli D, Hislop H. Energy cost of walking of amputees: inuence of level of amputation. J Bone Joint Surg Am 1976;58:42-5.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

55

Reviso O exerccio fsico e a regenerao muscular


The exercise and the muscle regeneration
Fabiana Elisa Toressan Faria*, Viviane Balisardo Minamoto, D.Sc.** *Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba, **Docente do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba

Resumo
Um dos mais importantes avanos no tratamento das leses musculoesquelticas provm da compreenso de que o incio rpido da atividade pode promover a recuperao da funo, enquanto o tratamento desta com repouso prolongado poder retardar a recuperao, desfavorecendo a regenerao muscular. Esta reviso objetiva estabelecer os mecanismos envolvidos na regenerao muscular e apresentar resultados de estudos relacionados ao efeito da mobilizao no tratamento das leses musculares. Os estudos apresentados recomendam a prtica do exerccio fsico para auxiliar o processo de regenerao muscular, embora algumas variveis como tempo de incio, durao, intensidade e tipo de exerccio devam ser alvos de pesquisas futuras.
Palavras-chave: leso muscular, mobilizao, imobilizao, regenerao.

Abstract
One of the best advance in the treatment of skeletal muscle injuries are related to the knowledge that exercise is important to improve muscle healing, while the use of inactivity can impair the healing process. The aim of this review is to present the mechanisms involved in the muscle regeneration and also to show the results of studies related to the effect of mobilization in the treatment of these muscle injuries. The studies suggest to use the physical exercise to improve the muscle regeneration process, although some variables such as the early or late onset, duration and intensity of exercise and the type of exercise should be studied in more detail.
Key-words: muscle lesion, mobilization, immobilization, muscle regeneration.

Introduo
As leses musculares representam um grande nmero de leses esportivas, prossionais e recreacionais. Estas leses ocorrem atravs de vrios mecanismos que variam do trauma direto, incluindo lacerao e contuso muscular, at leses indiretas associadas distenso, isquemia e disfunes neurolgicas [1]. O diagnstico e o tratamento inapropriado dessas leses podem comprometer a participao do atleta no treinamento e na competio. Deste modo, no surpresa que prossionais da rea de medicina esportiva estejam empenhados em descobrir como favorecer e acelerar a recuperao de leses musculares. Nestas circunstncias, a questo da imobilizao x mobilizao ps-leso apresenta crescente ateno, tanto na prtica clnica quanto em pesquisas experimentais.

Um dos mais importantes avanos no tratamento das leses musculoesquelticas provm da compreenso de que o incio rpido da atividade pode promover a recuperao da funo, enquanto o tratamento desta com repouso prolongado poder retardar a recuperao desfavorecendo a regenerao muscular [2]. Entretanto, algumas variveis como intensidade, durao e incio do exerccio ainda merecem estudos, pois existe divergncia na literatura em relao ao melhor protocolo de exerccio realizado aps leso muscular. Sendo assim, a m de apresentar o efeito da mobilizao no tratamento das leses musculares, este artigo de reviso primeiramente estabelece os mecanismos envolvidos na regenerao muscular e posteriormente apresenta resultados de estudos relacionados ao uso da mobilizao em msculos previamente lesados.

Artigo recebido em 15 de abril de 2005; aceito em 15 de novembro de 2005. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Viviane Balisardo Minamoto, Curso de Mestrado em Fisioterapia, Universidade Metodista de Piracicaba, Rodovia do Acar, Km 156 Campus Taquaral 13417-530 Piracicaba SP, Tel: (19) 3124 1558, Fax (19) 3124 1659, E-mail: vbminamo@unimep.br

56

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Para isso, foi realizada uma busca na base de dados Medline (palavras-chaves utilizadas: skeletal muscle injury, mobilization, immobilization, healing process), no perodo de 1985 a 2003, complementada com a busca de estudos citados nessas referncias bibliogrcas.

Regenerao muscular
O msculo esqueltico capaz de notvel regenerao aps leso. Diferentes eventos ocorrem para ativar a completa regenerao muscular: fagocitose de fragmentos musculares, revascularizao, ativao, proliferao e diferenciao de clulas precursoras musculares e reinervao [3]. Nos modelos experimentais de leso muscular, a natureza da leso determina a extenso na qual a revascularizao, fagocitose, reinervao e miognese devem ocorrem para regenerar o msculo [4]. Com exceo da fagocitose das bras fragmentadas, os eventos celulares e moleculares que ocorrem aps leso so semelhantes aos que ocorrem durante a miognese do embrio. Inicialmente, a leso causa dissoluo do sarcolema que leva a rpida necrose da bra muscular, com posterior aumento do nmero de clulas inamatrias no local da leso, sendo estas as principais caractersticas histopatolgicas observadas na fase inicial do trauma muscular [5]. Assim, a fase inicial da leso muscular acompanhada pela ativao de clulas inamatrias e miognicas. Pesquisas recentes revelam que fatores liberados pelo msculo lesado ativam clulas inamatrias intramusculares, que promovero sinais quimiotticos para clulas inamatrias oriundas da circulao [5]. Os neutrlos so as primeiras clulas inamatrias a invadir o msculo lesado, liberando bradicinina, prostaglandina e histamina, causando vasodilatao e aumentando a permeabilidade dos pequenos vasos [6], aumentando em quantidade de 1-6 horas aps a leso e permanecendo presentes poucas horas aps a leso [5,7]. Aps a inltrao de neutrlos (~48h), os macrfagos tornam-se as clulas inamatrias predominantes no local da leso. Essas clulas mononucleares inltram-se no local para fagocitar o tecido lesado, condio importante para a regenerao muscular [8], ativar e regular a atividade mittica das clulas miognicas [5,7], alm de liberar fatores de crescimento aps a leso [9,10]. A degenerao seguida pela ativao do processo de reparo muscular. A proliferao celular um evento necessrio para a regenerao muscular. A expanso das clulas miognicas promove uma fonte suciente de novos mioncleos para o reparo muscular. As clulas miognicas diferenciam-se e fundem-se s bras lesadas para reparo e/ou formao de novas miobras [5]. As clulas miognicas responsveis pela regenerao so as clulas satlites (CS), inicialmente descritas por Mauro [11]. Elas fazem parte de uma populao de clulas com grande atividade mitognica que contribui para o crescimento muscular ps-natal, reparo das bras musculares danicadas

e manuteno do msculo esqueltico adulto. Foram assim denominadas por sua localizao anatmica na periferia de bras musculares multinucleadas maduras. So clulas indiferenciadas e mononucleadas, cuja membrana basal est em continuidade com a membrana basal da bra muscular. Enquanto o tecido muscular esqueltico mantm-se livre de agresses, as CS permanecem em estado de quiescncia (repouso). Entretanto, em resposta a estmulos como crescimento, remodelao ou trauma, as CS so ativadas, proliferam-se e expressam marcadores da linhagem miognica. Essas clulas se fundem a bras musculares j existentes ou se fundem CS vizinhas para gerar novas bras musculares [12]. A revascularizao fator importante para o sucesso e formao de nova bra muscular aps uma severa leso, levando nutrientes e oxigenao aos tecidos adjacentes para o reparo do tecido [9,13,14]. Deste modo, se a leso levar a um comprometimento vascular, o processo regenerativo ser mais lento, devido ao retardo da fagocitose pelas clulas inamatrias [15]. Alm do suprimento sanguneo, a integridade da lmina basal tambm importante no sucesso da regenerao, servindo como base para a formao do novo miotubo (precursor das miobrilas) e o desenvolvimento mnimo de brose [8]. Resumindo, para que acontea a regenerao, o tecido muscular passa por trs fases. A primeira a de destruio ou inamatria aguda (zero a sete dias), a qual caracterizada por formao de hematoma, necrose miobrilar e reao celular inamatria. A segunda a fase de reparo ou proliferativa (sete a vinte e um dias), a qual consiste de fagocitose do tecido necrosado, regenerao das miobrilas, produo do tecido conectivo de cicatrizao e crescimento capilar. J a terceira e ltima fase, de remodelao ou maturao (aps vinte e um dias), caracteriza-se pela maturao das miobrilas, contrao e reorganizao do tecido de cicatrizao e restaurao da capacidade funcional muscular [13,16].

O exerccio e a regenerao muscular


O rpido e completo reparo do tecido muscular lesado objetivo bvio, principalmente em caso de leses em atletas, justicando as tentativas experimentais para se encontrar um tratamento vivel que favorea o reparo do msculo. Durante muito tempo, a imobilizao foi utilizada para o tratamento das leses musculares, sendo que na prtica clnica os membros lesados so imobilizados por tempo suciente para resultar em atroa das miobrilas. Vrios fatores podem afetar a severidade da atroa, assim como idade, sexo, durao da imobilizao, tipo de bra predominante no msculo, grupo muscular e posio em que o msculo imobilizado [17]. Alm da atroa, reduo da fora e exibilidade muscular, a imobilizao resulta em risco de nova leso [18], brose intramuscular, perda de capilares, e vrias alteraes histoqumicas e bioqumicas [16], sendo que as alteraes mais notveis ocorrem durante a primeira semana de imobilizao [19].

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

57

Atualmente, os efeitos deletrios da imobilizao so bem enfatizados e a mobilizao tem sido favorecida como forma de tratamento, sendo sua superioridade, em relao imobilizao, documentada em vrios estudos clnicos [20,21]. Deste modo, bem estabelecido que o tratamento que utiliza a mobilizao importante para a regenerao da bra muscular e para reativar a propriedade tnsil original do msculo. A mobilizao provoca aumento do nmero de miotubos, rpido e intenso crescimento dos capilares, formao e orientao do tecido de cicatrizao e ganho da fora tnsil. Alm disso, a fora tnsil provida do exerccio provoca alinhamento dos miotubos, transmitindo fora de contrao aos miobroblastos no tecido de cicatrizao, guiando o direcionamento e crescimento das miobras [6,18]. Entretanto, trabalho prvio realizado por Sayers & Clarkson [22] avaliou o efeito da mobilizao x imobilizao aps leso muscular, no sendo encontrada diferena muscular funcional entre os dois protocolos de tratamento. Esses autores vericaram se exerccios leves poderiam resultar ou no em favorecimento da funo dos msculos exores do cotovelo, previamente lesados por exerccio excntrico. O exerccio leve empregado foi um regime de atividade diria que promoveu aumento na atividade muscular sem induzir leses adicionais. Os indivduos submeteram-se a quatro dias de exerccio dirio de duas sries de 25 movimentos de exo-extenso do cotovelo em toda amplitude de movimento, em velocidade lenta, cadncia constante, com perodo de repouso de dois minutos entre as sries. Ambos os tratamentos, exerccios leves e imobilizao, dois regimes de tratamento opostos, resultaram no favorecimento da recuperao da fora isomtrica mxima. Entretanto, os exerccios leves ainda reduziram os ndices de dor muscular nos quatro primeiros dias do experimento quando comparado ao grupo imobilizado, que apresentou exacerbao do quadro lgico. Sendo assim, mesmo no havendo diferena da fora muscular entre os dois regimes de tratamento utilizados, o exerccio mostrou-se mais eciente do que a imobilizao em relao aos sintomas relacionados com a leso muscular. Em outro estudo, Saxton & Donnely [23] mostraram que o exerccio concntrico leve, realizado durante 4 dias aps leso por exerccio excntrico mximo nos exores do antebrao, teve benefcios tanto na recuperao da fora muscular quanto no alvio da dor quando comparado ao grupo controle. Pesquisando tambm os efeitos de contraes concntricas leves na leso muscular, porm no msculo quadrceps femoral, Sorichter et al. [24] empregaram os exerccios no dia anterior a leso e aps duas horas, durando at 9 dias da carga excntrica. Baseados em imagens obtidas por ressonncia magntica, marcadores inamatrios e creatina quinase (CK), eles observaram que as contraes concntricas adicionais no tiveram efeito signicativo na leso muscular, sugerindo que o exerccio concntrico leve no acelera e nem prejudica o processo de regenerao muscular.

A intensidade do exerccio tambm foi alvo de estudos. Trabalho prvio mostra que as contraes excntricas leves foram utilizadas como forma de tratamento durante o perodo de recuperao ps-leso em exores e extensores do cotovelo [25]. O exerccio teve incio no dia posterior leso, durante 14 dias. O grupo no exercitado apresentou dor e fraqueza muscular, alteraes na exibilidade articular e aumento dos nveis da CK no sangue. O grupo exercitado apresentou menores alteraes em todos os parmetros citados, sugerindo que a prtica do exerccio excntrico leve aps leso foi benca para a recuperao muscular. Do mesmo modo, exerccio de alta intensidade, como o exerccio excntrico mximo [26] foi empregado aps leso muscular, tambm induzida pelo exerccio excntrico. Neste trabalho a eletromiograa, entre outros marcadores de leso muscular, foi utilizada para analisar a resposta muscular aps exerccio. O autor concluiu que uma segunda srie de exerccios excntricos mximos realizados aps trs dias no aumenta a leso e no retarda a recuperao, mesmo sendo esta srie de exerccios mais extenuante que a inicial. Estudos prvios utilizando o exerccio excntrico mximo apresentaram resultados similares, demonstrando que existe uma adaptao carga, observada pela reduo nos indicadores de leso muscular (fora, amplitude de movimento, dor, edema e circulao de protenas no sangue) [27,28]. Uma outra varivel bastante questionada em relao mobilizao a determinao do incio do retorno atividade ps-leso muscular. Embora muitos atletas e no atletas defendam a continuidade da atividade na presena de dor muscular, no sabido se esta prtica ir exacerbar a leso ou favorecer a recuperao da funo muscular. Baseado em evidncias clnicas, existem fortes evidncias de que o melhor tratamento por meio da mobilizao aquele no qual a atividade inicia-se aps curto perodo de imobilizao, variando de um a cinco dias ps-trauma, seguido ento de mobilizao [18]. A maioria dos autores revela que a mobilizao imediatamente aps a leso pode causar novas rupturas e fraqueza do tecido na rea lesada, devendo ser evitada nos primeiros dias aps a leso [18,21]. Estudos de Lehto et al. [29] e Clancy & Clarkson [30] sugerem que uma reduo na atividade entre 3 a 5 dias benca na recuperao da funo muscular. Entretanto, esses resultados no foram encontrados por Gregory et al. [31]. Neste estudo, os autores compararam o resultado da atividade no reparo da contuso muscular resultante do trauma mecnico no tibial anterior do rato, empregando quatro regimes de exerccio: corrida ou natao, sendo iniciadas imediatamente (aps 1 hora) e aps 72 horas da induo da leso. O grupo controle no se exercitou. Em relao a durao das atividades, a corrida foi realizada em uma esteira com inclinao de 10, a 25m/min, por 15 minutos, e a natao foi realizada com a mesma durao, utilizando-se carga equivalente a 2% do peso corporal para evitar a utuao durante o exerccio. Os animais exercitaram-se entre 1 e 32 dias. O processo

58

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006


12. Foschini R, Ramalho F, Bicas H. Clulas satlites musculares. Arq Bras Oftalmol 2004;67(4):681-7. 13. Jrvinen T, Kriinen M, Jrvinen M. Muscle strain injuries. Curr Opin Rheumatol 2000;12:155-61. 14. Kaunhanen S, Salmi A, Boguslawski K, Asko-Seljavaara S, Leivo I. Satellite cell proliferation, reinnervation and revascularization in human free microvascular muscle aps. J Surg Res 2003;115(2):191-9. 15. Lefauchier J, Sbille A. The cellular events of injured muscle regeneration depend on the nature of the injury. Neuromuscul Disord 1995;5:501-9. 16. Kannus P, Jozsa L, Kvist M, Jrvinen T, Jrvinen M. Effects of immobilization and subsequent low- and high-intensity exercise on morphology of rat calf muscles. Scand J Med Sci Sports 1998;8:160-71. 17. Appell J. Muscular atrophy following immobilization: a review. Sports Med 1990;10:42-58. 18. Lehto M, Jrvinen M. Muscle injuries, their healing process and treatment. Ann Chir Gynaecol 1991;80:102-8. 19. Venojrvi M, Kvist M, Atalay M, Jozsa L, Kalimo H. Recovery from immobilization: responses of fast-twitch muscle bres to spontaneous and intensive exercise in rat calf muscles. Pathophysiology 2004;11:17-22. 20. Knight K. Guidelines for rehabilitation of sports injuries. Clin Sports Med 1985;4:405-16. 21. Jrvinen M, Lehto M. The effects of early mobilisation and immobilisation on the healing process following muscle injuries. Sports Med 1993;15(2):78-89. 22. Sayers S, Clarkson P, Lee J. Activity and immobilization after eccentric exercise: I. Recovery of muscle function. Med Sci Sports Exerc 2000;32(9):1587-92. 23. Saxton J, Donnelly A. Light concentric exercise during recovery from exercise-induced muscle damage. Int J Sports Med 1995;16(6):347-51. 24. Sorichter S, Koller A, Haid C, Wicke K, Judmaier W, Werner P, et al. Ligth concentric exercise and heavy eccentric muscle loading: effects on CK, MRI and markers of inammation. Int J Sports Med 1995;16:288-92. 25. Donnelly A, Clarkson P, Maughan R. Exercise-induced muscle damage: effects of light exercise on damaged muscle. Eur J Appl Physiol 1992;64:350-3. 26. Chen T. Effects of a second bout of maximal eccentric exercise on muscle damage and electromyographic activity. Eur J Appl Physiol 2003;89:115-21. 27. Clarkson P, Nosaka K, Braun B. Muscle function after exerciseinduced muscle damage and rapid adaptation. Med Sci Sports Exerc 1992;24:512-20. 28. McHugh M, Connolly D, Eston R, Gleim G. Exercise-induced muscle damage and potential mechanisms for the repeated bout effect. Sports Med 1999;27:157-70. 29. Lehto M, Duance V, Restall D. Collagen and bronectin in a healing skeletal muscle injury: an immunohistological study of the effects of physical activity on the repair of injuried gastrocnemius muscle in the rat. J Bone Joint Surg 1985;67(5):820-8. 30. Clancy S, Clarkson P. Immobilization during recovery from eccentric exercise-induced muscle damage. Med Sci Sports Exerc 1990;22:S37. 31. Gregory T, Heckmann R, Francis R. The effect of exercise on the presence of leukocytes and collagen bers in skeletal muscle after contusion. J Manipulative Physiol Ther 1995;18:72-8.

de resoluo da contuso muscular foi analisado por meio da contagem manual de eritrcitos, leuccitos e bras colgenas. Os autores concluram que a corrida com incio imediato o regime que mais favoreceu o processo de reparo da contuso muscular. Embora o emprego de qualquer regime de atividade tenha sido melhor que a no atividade, o incio imediato mostrou favorecer o processo de reparo da contuso e a corrida demonstrou resultados superiores natao.

Concluso
Os estudos disponveis limitam maiores consideraes a respeito da mobilizao por no existir uma variedade de pesquisas utilizando os mesmos protocolos de induo de leso ou mtodos para anlise do processo de reparo muscular. Entretanto, os estudos apresentados mostram que, na maioria das vezes, a mobilizao um mtodo muito favorvel e ecaz para o tratamento de leses musculares, tanto para a diminuio da dor quanto para a recuperao funcional do msculo. Deste modo, com base nos relatos apresentados, o exerccio fsico, recurso comum utilizado como parte do tratamento sioteraputico, deve ser recomendado para o auxlio no processo de regenerao muscular, embora algumas variveis como tempo de incio, durao, intensidade e tipo de exerccio devam ser alvos de pesquisas futuras.

Referncias
1. Kasemkijwattana C, Menetrey J, Somogyi G, Moreland M, Fu F, Buranapanitkit B, et al. Development of approaches to improve the healing following muscle contusion. Cell Transplant 1998;7:585-98. 2. Buckwalter J. Activity vs. rest in the treatment of bone, soft tissue and joint injuries. Iowa Orthop J 1995;15:29-42. 3. Chambers RL, McDermott JC. Molecular basis of skeletal muscle regeneration. Can J Appl Physiol 1996;21:155-84. 4. Marsh DR, Criiswell DS, Carson JA, Booth FW. Myogenic regulatory factors during regeneration of skeletal muscle in yong, adult and old rats. J Appl Physiol 1997;83(4):1270-5. 5. Charg S, Rudnicki M. Cellular and molecular regulation of muscle regeneration. Physiol Rev 2004;84:209-38. 6. Leech SJ. Review of muscle healing. New Zealand Journal of Physiotherapy 1997;25:15-8. 7. Cantini M, Massimino M, Bruson A, Catani C, Libera L, Carraro U. Macrophages regulate proliferation and differentiation of satellite cells. Biochem Biophys Res Commun 1994;202:168896. 8. Sverzult A, Chimmelli L. O papel das clulas satlite nas respostas adaptativas do tecido muscular esqueltico. Rev Fisioter Univ So Paulo 1999;6:132-9. 9. Grounds MD. Towards understanding skeletal muscle regeneration. Pathol Res Pract 1991;187:1-22. 10. Robertson T, Male M, Grounds M, Papadimitriou M. The role of macrophages in skeletal muscle regeneration with particular referebce to chemotaxis. Exp Cell Res 1993;207:321-31. 11. Mauro A. Satellite cell of skeletal muscle bers J Cell Biol 1961;9:493-5.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

59

Reviso Importncia da conformidade dos equipamentos de ultra-som teraputico com a NBR-IEC 1689
The importance of equipments accordance of therapeutic ultrasound with the NBR-IEC 1689
Elton Antnio Valentini*, Carlos Dias Maciel, D.Sc.**, Nivaldo Antonio Parizotto, D.Sc.*** *Mestrando, Programa de Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia, Escola Engenharia de So Carlos (EESC), Universidade de So Paulo (USP), So Carlos, So Paulo, **Programa de Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia, Escola Engenharia de So Carlos (EESC), Universidade de So Paulo (USP), So Carlos, So Paulo, ***Laboratrio de Eletrotermofototerapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos, So Paulo

Resumo
O ultra-som um aparelho muito utilizado na prtica clnica em sioterapia. Estudos referentes a sua eccia nas mais variadas doenas tratadas pela sioterapia so freqentemente publicados, adotando os mais variados parmetros acsticos possveis com o equipamento ultra-snico para efetivar o tratamento. Do mesmo modo, muitos trabalhos com o intuito de caracterizar o campo acstico produzido por este equipamento, bem como avaliao deste campo acstico foram realizados. Grande parte dos trabalhos realizados com avaliao de equipamentos de ultra-som mostra que a maioria deles apresenta um ou mais parmetros fora de calibrao. O escopo deste artigo alertar sobre a importncia da calibrao e familiarizar o sioterapeuta com a NBR-IEC 1689, que a norma em vigncia no Brasil, que prescreve sobre o desempenho e os mtodos de medio de campo acstico de aparelhos de ultra-som teraputico com faixa de freqncia de 0,5 a 5 MHz.
Palavras-chave: instrumentao, normas, tcnicas de sioterapia, ultra-som.

Abstract
The ultrasound is a much used device on physical therapy clinical practice. Studies on its efcacy in a large group of diseases treated by physical therapy are frequently published, adopting many possible acoustic parameters with the ultrasonic equipment to obtain the cure. In a similar way many works that intend to characterize the acoustic eld produced by this device, as well as the evaluation of ultrasound equipments show that most part of them brings two or more parameters out of the calibration. The scope of this paper is to advise the physical therapist on the importance of the calibration and the importance of this familiarization in accordance with the NBR-IEC 1689, which is the nowadays standard in Brazil that prescribes the performance and methods of measurement of acoustic eld for therapeutic ultrasonic devices with frequency band from 0.5 to 5 MHz.
Key-words: instrumentation, standard, physical therapy technics, ultrasound.

Introduo
Dizer que o ultra-som uma modalidade teraputica freqentemente utilizada na prtica da sioterapia uma minimizao da realidade. Pesquisas revelam nmeros incontestveis de sua importncia na clnica. De acordo com Daniel & Rupert [1], nos Estados Unidos, 72,1% dos prossionais quiropratas entrevistados usam ultra-som em suas clnicas, j entre os sioterapeutas o uso de 94%, segundo Lindsay [2].

Segundo Roebroeck et al. [3] no Canad 94% dos sioterapeutas utilizam esta modalidade. Aproximadamente 54% dos atendimentos particulares britnicos e 20% dos atendimentos no National Health Service envolvem o uso do ultra-som [4]. Na Austrlia 90% dos sioterapeutas tem acesso ao ultra-som, e 80% deles o usam diariamente [5]. Apesar desta grande utilizao, os mecanismos pelo qual o ultra-som produz efeitos teraputicos so bastante controversos. Speed [6] diz que estudos in vitro demonstram numero-

Recebido 2 de agosto de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Carlos Dias Maciel, Universidade de So Paulo-USP, Escola de Engenharia de So Carlos, Rua Trabalhador Sancarlense, 400, 13560-000 So Carlos SP, Tel: (16) 3373-9350, E-mail:maciel@sel.eesc.usp.br

60

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

sos mecanismos (estimulao no reparo pelos broblastos, sntese do colgeno, regenerao tecidual, consolidao de fratura ssea), mas in vivo estes mecanismos so de difcil reproduo e visualizao. J Ter Haar [7] diz que apesar deste elevado uso, h uma escassez de trabalhos clnicos cientcos na rea de ultra-som para sioterapia, fazendo com que os tratamentos sejam determinados em grande parte empiricamente. Gam & Johannsen [8] em uma anlise de pesquisas sobre a eccia do ultra-som, comentam que o principal problema destas pesquisas est na metodologia utilizada (tempos de aplicao variados, parmetros com valores variados, falta de especicao de parmetros, falta de descrio se os aparelhos estavam calibrados). Da mesma maneira Van der Windt et al. [9] descrevem problemas metodolgicos nas pesquisas sobre os mecanismos de ao do ultra-som. Uma das formas de minimizar estes problemas metodolgicos conhecer os parmetros que efetivamente caracterizam o campo acstico. Mas tambm de nada adianta conhecer os parmetros e no se ter certeza se o equipamento utilizado est calibrado. Sendo assim a discusso sobre a eccia do ultra-som teraputico no tratamento de leses deve comear com a preocupao se os aparelhos utilizados esto ou no calibrados. Para descobrir se o aparelho de ultra-som est calibrado necessrio avaliar o campo acstico gerado pelo transdutor. Para isto, muitas tcnicas podem ser usadas. A norma vigente no Brasil para avaliao de campo acstico a NBR-IEC 1689. Neste sentido, conhecer a NBR-IEC 1689 dar o primeiro passo para estudar os efeitos do ultra-som pra utilizao clnica em condies adequadas. Na NBR-IEC 1689 so especicados mtodos e caracterizao do desempenho da sada de equipamento de Fisioterapia baseado em ensaios de referncia de rotina. Tambm especica as caractersticas a serem declaradas pelo fabricante de equipamentos ultra-snicos para Fisioterapia; prescries para o desempenho e segurana do campo ultra-snico gerado pelo equipamento de Fisioterapia; critrios de aceitao para aspectos de desempenho de equipamento ultra-snico de Fisioterapia. No intuito de apresentar a NBR-IEC 1689, sero descritos os parmetros que devem ser avaliados de acordo com a norma, que tambm so um importante subsdio para o conhecimento do campo acstico gerado pelo aparelho de ultra-som. Em seguida sero descritos os dois mtodos propostos pela norma para a avaliao e caracterizao do feixe ultra-snico. Por m sero apresentados alguns trabalhos realizados nas ltimas dcadas que procuraram avaliar a calibrao dos aparelhos utilizados em sioterapia.

Parmetros a serem avaliados pela NBR-IEC 1689


Os parmetros avaliados pela NBR-IEC 1689 podem ser divididos nos que esto relacionados com o feixe no tempo e aqueles que esto relacionados com o feixe no espao.

Os parmetros temporais e espectrais so: a freqncia de trabalho acstica, durao de pulso, perodo de repetio, fator de operao, potncia de sada declarada, intensidade efetiva, intensidade mxima do feixe e forma de onda de modulao. J os parmetros espaciais so: a rea de radiao efetiva (ARE), relao de no uniformidade do feixe (RNF) e tipo de feixe. O ultra-som transmitido na forma de onda longitudinal, onda transversal ou de onda de superfcie. No tecido biolgico a principal forma de propagao a longitudinal, onde a agitao das partculas se d paralelamente direo de propagao da onda, constituindo zonas de compresso e rarefao. Nas zonas de compresso ocorre um aumento da presso em relao ao equilbrio. Nas zonas de rarefao ocorre uma diminuio na presso em relao ao equilbrio. As ondas ultra-snicas apresentam caractersticas dos demais tipos de ondas, como o comprimento, a amplitude, o perodo e a freqncia [10]. A freqncia de uma onda de ultra-som o nmero de vezes que se repetem zonas de compresso ou zonas de rarefao por segundo. Sua unidade Hertz (Hz) sendo utilizados os valores KHz (1000 Hz) e MHz (1.000.000 Hz). A freqncia do transdutor depende da freqncia de ressonncia da cermica piezoeltrica localizada no cabeote do transdutor ultra-snico. Piezoeletricidade a propriedade de alguns tipos especiais de cristais, responsvel pela produo de polarizao eltrica quando h aplicao de uma presso mecnica proporcional. O efeito oposto tambm observado, a gerao de uma deformao mecnica devido a uma polarizao eltrica [11]. medida que a cermica piezoeltrica do cabeote se desloca para frente e para trs, forma uma onda ultra-snica que se propagar no tecido [12]. A freqncia de ressonncia da cermica piezoeltrica est intimamente relacionada com os materiais que a compe e com a espessura da cermica. Quando o ultra-som est sendo transmitido no modo pulsado, h interrupes freqentes na gerao da onda acstica. Desta forma ocorrem no meio irradiado intervalos de tempo onde ocorrem mudanas de presso (deslocamento da onda) e intervalos de tempo onde a presso permanece inalterada (Figura 1). O intervalo de tempo que ocorre estes aumentos e diminuies na presso do meio a durao do pulso. No perodo de repetio de pulso considera-se o intervalo de tempo onde ocorrem as mudanas de presso no meio (pulso ultra-snico) e o intervalo de tempo em que a presso permanece inalterada. Pode-se denir perodo de repetio de pulso o valor absoluto do intervalo de tempo aps o qual ocorrem as mesmas caractersticas de uma forma de onda peridica, sendo o valor de referncia igual a soma da amplitude da presso mnima e 10% da diferena entre as amplitudes das presses mnima e mxima [13].

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

61

Na utilizao do modo pulsado h, portanto dois tipos de freqncias a serem consideradas, a freqncia de onda (f) e a freqncia de repetio de pulso (fr) [14]. O fator de operao a relao entre a durao do pulso e o perodo de repetio do pulso.
Figura 1 - Esquema da durao de pulso e perodo de repetio do pulso.

Quando uma onda sonora se propaga no meio, ela transmite energia. A potncia de um aparelho de ultra-som a quantidade de energia ultra-snica gerada em um intervalo de tempo, expressa em Watts. Quando se refere potncia de pico, fala-se do mximo pico de presso da onda sonora em um intervalo de tempo. J quando se fala em potncia mdia, so todas as oscilaes na presso divididas pelo intervalo de tempo transcorrido; a potncia mdia sempre vai ser menor que a potncia de pico. Observando a gura 1, a potncia mdia pode diminuir quando se aumenta o tempo de pulso desligado, mantendo o perodo de repetio do pulso e a durao de pulso. Mas aumentando-se a durao de pulso e mantendo-se o perodo de repetio do pulso, aumenta-se a potncia mdia. A potncia de sada declarada pode ser mensurada utilizando-se uma balana de fora de radiao. Neste caso tem-se a potncia mdia. Para a avaliao da potncia devem-se ajustar os controles do aparelho de forma que este produza a mxima potncia de sada no cabeote aplicador. Esta potncia avaliada em todos os valores de tenso de rede permitida, pois, dependendo da qualidade da rede eltrica utilizada no aparelho de ultra-som, a potncia de sada pode variar com a variao de tenso. Alm disto a norma tambm pede que se varie a tenso 10% acima e abaixo das tenses nominais permitidas, para avaliar como se comporta a potncia de sada no cabeote aplicador. A NBR-IEC 1689 permite uma variao de 20% entre a potncia de sada declarada no aparelho e a potncia que o aparelho est produzindo. Intensidade acstica a energia (E) que atravessa uma rea (S) em um intervalo de tempo (t), expressa em Watts/ cm2 [4]. Sendo assim, medindo-se um pico de presso ou pico de potncia, em um ponto de rea muito pequena tem-se uma

intensidade de pico espacial e pico temporal (Intensity spacial peak and temporal peak ISPTP). J se a medida for em uma rea grande, com um intervalo de tempo maior onde teremos a mdia de presso ou a potncia mdia, obtm-se uma intensidade mdia espacial e mdia temporal (Intensity spacial avarege and tempotal avarege ISATA). Para obter-se a intensidade mdia espacial e pico temporal (Intensity spacial avarege and temporal peak ISATP) deve-se medir a intensidade em um pico de presso ou pico de potncia em uma rea grande. Quando se deseja uma intensidade de pico espacial e mdia temporal (Intensity spacial peak and temporal avarege ISPTA) a aquisio dos dados se d em um ponto de rea muito pequena num intervalo de tempo grande o suciente para se adquirir a mdia das presses ou ento a potncia mdia. O campo de um disco piezoeltrico circular complexo. Nas proximidades do transdutor h muitos picos e vales de presso espalhados de maneira desordenada. medida que se afasta do transdutor, o padro do campo se torna mais uniforme [15]. A regio prxima ao transdutor conhecida como campo prximo ou zona de Fresnel; a regio para alm do campo prximo o campo distante, ou zona de Fraunhoffer [12].
Figura 2 - Ilustrao conceitual da distribuio de intensidade e do feixe ultra-snico (modicado de Wells [15]).

Devido a esta complexidade do campo prximo importante caracterizar no campo acstico as intensidades de pico espacial e pico temporal, que a intensidade que, quando muito alta, pode ser lesiva ao tecido. Se adquirirmos apenas intensidades de mdia espacial e mdia temporal ignora-se os picos de presso que esto presentes no campo acstico. Quando se avalia o campo acstico atravs dos mtodos sugeridos pela NBR-IEC 1689 tem-se condies de localizar estes pontos de intensidade de pico espacial e pico temporal, pois as medidas so realizadas pontualmente pelo hidrofone (transdutor, com rea de recepo muito pequena, que produz sinais eltricos em resposta a sinais acsticos lanados na gua pelo cabeote de ultra-som). A intensidade efetiva obtida da relao da potncia de sada declarada pela rea de radiao efetiva. Esta intensidade no pode ser maior que 3,0 W/cm2. A rea de radiao efetiva do cabeote aplicador (ARE) a regio na face do transdutor que realmente emite campo ultra-snico. Esta rea no igual rea da face do cabeote

62

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

aplicador e nem sempre igual rea da cermica piezoeltrica, pois quando a cermica vibra, as estruturas prximas a ela tambm vibram, podendo emitir energia ultra-snica. Este efeito conhecido como efeito de borda. Segundo a NBR-IEC 1689 para se ter o conhecimento da rea de radiao efetiva necessrio descobrir a rea de seo transversal do feixe de cada um dos quatro planos da varredura. A rea de seo transversal do feixe (ASTF) a regio no plano varrido que contm 75% da energia total do feixe ultra-snico. Aps a vericao da rea de seo transversal nos quatro planos varridos faz-se uma regresso linear do plano mais distante da face do transdutor at a face do transdutor e encontra-se a rea de radiao efetiva do cabeote aplicador (Figura 3).
Figura 3 - Aquisio da rea de radiao efetiva do cabeote aplicador.

Ao se realizar um corte transversal no eixo axial do feixe ultra-snico ser visualizado o tipo de feixe produzido pelo transdutor de ultra-som, que pode ser colimado, divergente ou convergente (Figura 5). No caso de um feixe colimado a intensidade mdia mantm-se quase inalterada quando o feixe est se afastando do transdutor. No feixe convergente a intensidade mdia aumentar e atingir o mximo ao chegar no foco. No caso de um feixe divergente a intensidade mdia diminui quando o feixe se afasta do transdutor. O tipo de feixe ideal para transdutores de sioterapia o colimado, onde teoricamente a intensidade mdia se mantm inalterada.
Figura 5 - Tipos de feixe. (a) colimado; (b) convergente; (c) divergente.

Realizando um corte transversal no campo acstico gerado pelo cabeote aplicador de ultra-som espera-se que o formato deste campo seja um crculo perfeito. Na realidade o formato do campo normalmente no um crculo perfeito. Esta irregularidade na forma do feixe num corte transversal e a variao das intensidades ao longo do feixe chamada de no-uniformidade do feixe (Figura 4). Quanto menor a relao de no-uniformidade, ou seja, quanto mais circular o feixe num corte transversal, mais simtrico ser o feixe. A relao de no uniformidade do feixe a relao entre o quadrado da presso acstica ecaz mxima e a mdia espacial do quadrado da presso acstica ecaz, tomada sobre a rea de radiao efetiva. A NBR-IEC 1689 diz que transdutores de ultra-som para sioterapia devem ter uma RNF 8.
Figura 4 - Corte transversal no campo ultra-snico mostrando a nouniformidade do feixe.

A forma de onda de modulao como se apresenta a onda acstica ao observar vrios pulsos e traada uma envoltria por um tempo sucientemente longo para incluir toda informao acstica signicativa na onda modulada por amplitude. Podem ser encontrados vrios tipos de forma de onda, entre elas forma retangular, dente de serra, irregular, contnua e triangular (Figura 6).
Figura 6 - Formas de onda de modulao. (a) dente de serra, (b) retangular, (c) triangular.

Metodologia para a avaliao do campo acstico


Para as tcnicas de varredura global e varredura de linha ou diametral so necessrios um tanque acstico, um hidrofone e um cabeote aplicador de ultra-som.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

63

O tanque acstico deve estar cheio de gua desgaseicada para evitar a cavitao das ondas ultra-snicas. O tamanho deste tanque deve ser sucientemente grande para permitir a imerso tanto do cabeote quanto do hidrofone. O hidrofone um transdutor que produz sinais eltricos em resposta a sinais acsticos lanados na gua pelo cabeote de ultra-som. Este hidrofone deve estar em um suporte que permita movimentao no mnimo em trs graus de liberdade (Fig.7). O elemento ativo do hidrofone deve ter um raio mximo de 0.5 mm quando a freqncia do transdutor menor ou igual a 3 MHz [12]. O transdutor que ir ser avaliado tambm deve ter um suporte com trs graus de liberdade de movimentao (Figura 7). Tanto os suportes do hidrofone e do cabeote quanto as paredes do tanque acstico deve ser bons ou revestidos de bons absorvedores de energia ultra-snica para que ocorra o mnimo de reverberao.
Figura 7 - Graus de liberdade do transdutor e do hidrofone.

do ponto central. Aps a varredura desta linha gira-se o cabeote do ultra-som 45 e varre-se outra linha, at completar quatro linhas que se cruzam no ponto central de alinhamento. Estas quatro linhas dividiro o plano em oito reas iguais, e deve conter no mnimo 50 passos cada linha. Aps a aquisio destes pontos calcula-se a rea de seco transversal do feixe. Repete-se o procedimento nos outros trs planos. Neste procedimento o hidrofone s precisar de dois graus de liberdade para realizar a varredura.
Figura 8 - Esquema da varredura de linha ou diametral.

Na varredura global o hidrofone varrer quatro planos paralelos face do cabeote (Figura 7). Para a aquisio dos quatro planos desloca-se o hidrofone em uma linha perpendicular face do transdutor, chamada de eixo de alinhamento, at o mais distante possvel desta face. O hidrofone deslocado novamente em direo a face do transdutor at encontrar o primeiro pico de presso acstica, que se refere a fronteira entre o campo distante e o campo prximo, neste stio se localizar um plano de varredura, com os outros trs se localizando entre este plano e a face do cabeote. Todas as varreduras globais devem ser grades quadradas com o ponto central no eixo de alinhamento do feixe. A varredura no deve ter um movimento contnuo, mas deve ser realizada em passos discretos com os valores de tenso ecaz ou de pico medidos a cada passo. O tamanho do passo deve estar entre 0,5 mm e 1,0 mm, e no maior que 2,0 mm. E o nmero de pontos da varredura deve ser no mnimo 100, uma matriz 10x10. Na varredura de linha ou diametral os procedimentos para a aquisio dos quatro planos de medio so iguais varredura global. O ponto central ou comum das quatro varreduras de linha deve encontrar-se no eixo de alinhamento do feixe. No plano a ser varrido, o hidrofone desloca-se no eixo Y, passando pelo ponto central que est localizado no eixo de alinhamento, captando os sinais em uma linha de varredura. Esta linha deve ter o mesmo nmero de pontos de cada lado

Nos dois mtodos para a avaliao, os dados so coletados pontualmente, nos dando a real aparncia do campo acstico, principalmente nos mostrando a localizao das regies de pontos quentes (picos de presso e intensidade), que podem causar leses teciduais quando muito altas.

Resultados de trabalhos que realizaram a avaliao do campo acstico de transdutores de ultra-som para fisioterapia
Nas ltimas trs dcadas muitos trabalhos, em vrias partes do mundo, foram realizados no sentido de analisar campo acstico gerado por aparelho de ultra-som para sioterapia. Fipe e Parnell [16] mediram, conforme a IEC 150, a rea de radiao efetiva, a potncia de sada e a intensidade de 18 equipamentos. Destes, 78% estavam operando fora da tolerncia especicada. Este trabalho foi realizado na Austrlia. No Canad, Snow [17] avaliou a potncia de sada, a freqncia e o temporizador de 26 equipamentos. Observou que 81% dos equipamentos tinham nveis de potncia variando 20% do indicado no painel, 27% estavam com o temporizador sem exatido. A freqncia foi considerada inaceitvel em apenas 1 aparelho. Tambm no Canad, Ross et al. [18] testaram 89 equipamentos. Os parmetros avaliados foram potncia, intensidade, exatido do temporizador e freqncia. Observaram que 78%

64

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

tinham erros extrapolando 20% da potncia especicada. No parmetro intensidade, 63% dos aparelhos estavam fora da tolerncia de 20%. O temporizador de 23% dos equipamentos estava fora de padronizao, e 13% das unidades estavam com freqncia fora do limite de 5%. Na Holanda, Hekkenberg et al. [19] examinaram a intensidade, a rea de radiao especca, a potncia e a relao de no uniformidade do feixe de 28 aparelhos. Vericaram que 79% dos aparelhos no atendiam completamente aos limites de tolerncia. Lloyd e Evans [20] mediram 67 cabeotes Reino Unido. Avaliaram intensidades de 0,25; 0,50; 1,00 e 2,00 W/cm2. Dos cabeotes testados, 59% estavam fora do limite de tolerncia de 30%. Na Esccia, Pye e Milford [21] analisaram 85 aparelhos de ultra-som, vericando os parmetros de potncia acstica de sada, freqncia, tempo de pulso e exatido do temporizador. A potncia estava fora do limite de tolerncia de 30% em 69% das unidades. Todos os equipamentos estavam dentro da tolerncia de 5% para a freqncia. A exatido do temporizador estava fora do especicado no painel do aparelho em 87% dos equipamentos. Artho et al. [22] testaram nos Estados Unidos 83 unidades de ultra-som usados em clnicas. Os equipamentos foram analisados em 4 intensidades diferentes (0,5; 1,0; 1,5 e 2,0 W/cm2) usando freqncia de 1 MHz no modo contnuo. Os parmetros medidos foram a potncia de sada e preciso do temporizador. Dos equipamentos testados 39% estavam com potncia de sada fora do limite de tolerncia de 20%, e 52% estavam com o temporizador funcionando incorretamente. No Brasil dois trabalhos apresentam avaliao de campo acstico gerados por aparelhos de ultra-som. Em Piracicaba, So Paulo, Guirro et al. [23] analisaram a potncia em 31 equipamentos. Nas intensidades de 0,1; 0,2; 0,5; 0,8; 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 e 3,0 W/cm2, na freqncia de 1.0 MHz. Nenhum dos equipamentos avaliados condizia com as especicaes dos fabricantes. No Rio de Janeiro, Ishikawa [24] realizou a avaliao de 33 aparelhos de servios pblicos e privados daquela cidade. Foram avaliados todos os parmetros pedidos pela NBR-IEC 1689. De todos os equipamentos avaliados, nenhum atendeu completamente a norma.

Discusso
A avaliao de campo acstico gerado por aparelho de ultra-som uma preocupao mundial. Apesar das diferenas de metodologia utilizadas nos trabalhos citados encontramos resultados que podem ser relacionados entre si. Em todos os trabalhos, a maioria dos aparelhos estava fora do limite de tolerncia. No exterior a mdia de aparelhos que estavam fora do limite de tolerncia de 69%, um ndice muito alto. Se os parmetros estiverem abaixo do limite inferior de tolerncia, pode no ocorrer efeito nenhum, acarretando em perda

de tempo e de dinheiro. J, o que pior, se os parmetros estiverem acima dos limites de tolerncia, os riscos de leso tecidual so muito grandes. Num trabalho realizado por Cunha et al. [25], cujos resultados mostram que apenas alterando o modo de emisso do ultra-som de pulsado para contnuo, o que produz um acmulo de calor no stio da aplicao, houve piora no desempenho deste mtodo para reparao do tendo em ratos. Estes dados demonstram o quanto devemos nos preocupar com alteraes nos parmetros de emisso de um equipamento de ultra-som na rea de Fisioterapia [25]. No Brasil esta realidade ainda mais preocupante. Nos dois trabalhos citados nenhum dos aparelhos conseguiu atender totalmente as especicaes exigidas. O trabalho de Ishikawa [24], que avaliou todos os parmetros pedidos pela norma, encontrou problemas como a falta de especicao de alguns parmetros no manual de alguns equipamentos, parmetros abaixo do limite de tolerncia, parmetros acima do limite de tolerncia e parmetros que constavam na norma e no eram produzidos pelo aparelho. Apesar do tema j ser debatido h muito tempo e muitos acharem que j um assunto esgotado, enquanto os equipamentos continuarem sendo avaliados e apresentarem problemas, os usurios desta tecnologia continuaro perdendo tempo, dinheiro e principalmente pondo sua integridade fsica em risco. Utilizando o sistema de medicina baseada em evidncias, Robertson e Baker [26] mostraram que h pouca evidncia sobre a efetividade clnica do ultra-som ativo comparado com o placebo no tratamento da dor e de leses musculoesquelticas, alm do reparo de tecidos moles. Muitos dos equipamentos utilizados nestes trabalhos no referem se haviam sido submetidos a uma calibrao ou checagem da intensidade de emisso do campo ultra-snico. Apesar disso, a preocupao com a segurana e conabilidade dos equipamentos tem sido uma constante atravs da histria da utilizao clnica do ultra-som teraputico [27]. O fato de continuar havendo uso no controlado dos equipamentos como se encontra na atualidade, de tal forma que a norma existe, mas no h mecanismos de controle sobre o cumprimento integral das normas por parte das empresas e principalmente por parte dos prossionais que fazem uso desta ferramenta de trabalho, certamente haver uma grande perda de investimentos na rea de atendimento da sade da populao. Isso decorre pelo fato de que muitos prossionais acham que esto efetuando seus tratamentos corretamente, mas os seus clientes no esto recebendo aquilo que foi planejado para atuar sobre o alvo do tratamento. O aspecto tico se agrava ainda mais sob esta tica.

Concluso
A tecnologia de ultra-som muito utilizada na rotina clnica do sioterapeuta. E a correta calibrao dos aparelhos

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

65
haria Eltrica]. Londrina: Universidade Estadual de Londrina; 2003. Ter Haar G. Princpios eletrofsicos. In: Kitchen S, Bazin S. Eletroterapia de Clayton. 10 So Paulo: Manole; 1998. p. 2330. ABNT - Associao Brasileira de Normas e Tcnicas. NBR-IEC 1689: Ultra-som- Sistemas de Fisioterapia- Prescries para o desempenho e mtodos de medio na faixa de freqncias de 0,5 MHz a 5MHz. Rio de Janeiro: ABNT, 1998. Bassoli DA. Avaliao dos efeitos do ultra-som pulsado de baixa intensidade na regenerao de msculos esquelticos com vistas aplicabilidade em clnica sioteraputica. [Dissertao]. So Carlos: USP Programa de Interunidades em Bioengenharia EESC; 2001. Wells PNP. Biomedical ultrasonics. Londres: Academic Press; 1977. Fype MC, Parnell SM. The importance of measurement of effective transducer radiating area in the testing and calibration of therapeutic ultrasonic instruments. Health Phys 1982;43:37781. Snow CJ. Ultrasound therapy units in Manitoba and Northwestern Ontario: performance evaluation. Physiotherapy Canada 1982;34:185-9. Ross RN, Sourkes AM, Sandeman JM. Survey of ultrasound therapy devices in Manitoba. Health Phys 1994;47:595-601. Hekkenberg RT, Oosterbaan WA, Van Beekum W T. Evaludation of ultrasound therapy devices. Physiotherapy 1986;72:3905 Lloyd JJ, Evans JA. A calibration survey of Physiotherapy ultrasound equipment in North Wales. Physiotherapy 1998;74:5661. Pye SD, Milford C. The performance of ultrasound physiotherapy machines in Lothian Region, Scotland, 1992. Ultrasound Med Biol 1994;20:347-59. Artho PA, Thyne JG, Warring BP et al. A calibration study of therapeutic ultrasound unids. Phys Ther 2002;82:257-63. Guirro R, Serro F, Elias D, Bucalon A J. Calibration of Acoustic Intensity of Therapeutic Ultrasound Equipment in use in the City of Piracicaba. Rev Bras Fisioter 1997;2: 35-7. Ishikawa NM. Avaliao de Equipamentos de Ultra-som para Fisioterapia Segundo a Norma NBR IEC 1689 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas. [Dissertao]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro COPPE; 2001. Cunha A, Vidal BC, Parizotto NA The effect of therapeutic ultrasound on repair of the Achilles tendon (tendo calcaneus) of the rat. Ultrasound Med Biol 2001;27: 1691-6. Robertson VJ; Baker KG A review of therapeutic ultrasound: Effectiveness studies. Physical Therapy 2001;81:1339-50. Nyborg WL Biological effects of ultrasound: Development of safety guidelines. Ultrasound Med Biol 2000;26:911-64.

de ultra-som fundamental para a ecincia dos mesmos no tratamento das diferentes leses. Trabalhos com avaliao de campo acstico gerado por aparelhos de ultra-som mostram que a maioria dos equipamentos utilizados na clnica apresenta problemas na calibrao. A correta calibrao dos equipamentos de ultra-som a base para a compreenso dos mecanismos de ao deste como uma modalidade teraputica ecaz. Pois de nada adianta conhecer os parmetros que caracterizam o campo acstico e os mecanismos de ao do ultra-som no reparo de leses se os aparelhos no estiverem corretamente calibrados. Por isto importante que o sioterapeuta conhea o equipamento que est em suas mos, e conhea a norma vigente, adquirindo assim subsdios para reivindicar que os aparelhos estejam de acordo com o exigido, para a sua segurana e segurana de seu paciente.

12.

13.

14.

15. 16.

Referncias
1. Daniel DM, Rupert RL. Calibration and electrical safety status of therapeutic ultrasound used by chiropractic physicians. J Manipulative Physiol Ther 2003;26:171-5. 2. Lindsay DM, Dearness J, McGinley CC. A Electrotherapy usage trends in private physiotherapy practice in Alberta. Physiotherapy Canada 1995;47:30-4. 3. Roebroeck ME, Dekker J, Oostendorp RAB. The use of therapeutic ultrasound in physical therapy: practice patterns in Dutch primary healt care. Phys Ther 1998;78: 470-8. 4. Ter Haar G. Physic of therapheutic ultrasound. Physiotherapy 1987;73:110-3. 5. Lindsay D, Dearness J, Richardson C, Chapman A, Cuskelly G. A survey of electro modality usage in private physiotherapy practices. Aust J Physiother 1990;36:24956. 6. Speed CA. Therapeutic ultrasound in soft tissue lesions. Rheumatology, 2001;40:1331-6. 7. Ter Haar G. Therapeutic ultrasound. Eur J Ultrasound 1999;9:39. 8. Gam AN, Johennsen F. Ultrasound therapy in musculskeletal disords: a meta-analysis. Pain 1995;77:75-9. 9. Van der Windt DMWM, Van der Heijden GJMG, Van der Berg SGM, Ter Rieta G, Winter AF, Bouter LM. Ultrasound therapy for musculoskeletal disords: a systematic review. Pain 1999; 81:257-71. 10. Who - World Health Organization Division of Environmental Health, Environmental Health Criteria for Ultrasound. Genebra; 1982. 11. Scalassara PR. Medidas de caractersticas fsicas de tecidos biolgicos por inspeo de ultra-som. [Monograa Engen-

17.

18. 19.

20.

21.

22. 23.

24.

25.

26. 27.

66

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Reviso Osteogenese imperfeita caractersticas clnicas, moleculares e tratamento


Osteogenesis imperfecta treatment, clinical and molecular traits
Gabriela Pinheiro Rebouas Martins*, Marcus Vinicius Amaral**, Henrique Douglas Melo Coutinho, M.Sc.*** *Discente, Faculdade de Medicina de Juazeiro do Norte FMJ, **Discente, Universidade Federal do Cear UFC, ***Docente, Universidade Regional do Cariri, URCA

Resumo
Osteognese imperfeita (OI) um distrbio hereditrio na formao ssea, que resulta principalmente em fragilidade ssea. Possui uma grande variabilidade fenotpica, que segue desde um leve aumento na incidncia de fraturas a fraturas intrauterinas e morte no perodo perinatal. Mutaes nos genes COL1A1 ou COL1A2 que codicam respectivamente as cadeias pro1(I) e pro2(I) do colgeno tipo I so responsveis por mais de 90% dos casos de OI. Nesta artigo so revisadas as variantes clnicas e moleculares bem como as perspectivas de tratamento mais atuais utilizadas para OI. Foi realizada uma reviso na bibliograa especializada utilizando os bancos de dados internacionais Scielo, Lilacs, Highwire e Pubmed. A busca pela terapia gnica trs grandes perspectivas com relao cura para OI.
Palavras-chave: Osteognese imperfeita, COL1A1, COL1A2, colgeno tipo I.

Abstract
Osteogenesis imperfecta is a heritable disorder of bone formation with bone fragility being the major clinical feacture. It exhibits a broad range of phenotype variability, ranging from light increase in the incidence of the fractures to multiple fracturing in uteru and perinatal death. Mutations in either the COL1A1 or COL1A2 that encode the chains pro1(I) and pro2(I) of type I collagen are responsible for more than 90% of the cases of OI. In this article is revised the clinical and molecular variants as well as the more current perspectives of treatment for OI. It was made a review using the especialized bibliography disponible in the international databanks Scielo, Lilacs, Highwire and Pubmed. The search for the gene therapy introduces great perspectives with relation to the cure for OI.
Key-words: osteogenesis imperfecta, COL1A1, COL1A2, collagen type I.

Introduo
Osteognese imperfeita (OI) um distrbio hereditrio no metabolismo do colgeno I, comprometendo generalizadamente o tecido conjuntivo [1]. uma doena heterogenia que resulta principalmente em fragilidade ssea, mas tambm pode ocorrer esclera azulada, dentinognese imperfeita, e perda auditiva [2]. Exibe uma abrangncia com relao severidade clnica, variando de mltiplas fraturas intra-tero e morte perinatal, a estatura adulta normal com baixa incidncia de fraturas [3]. atualmente classicada em sete tipos baseados em apresentaes clnicas e arquitetura ssea. Mutaes nos genes do colgeno I (COL1A1 e COL1A2) esto comumente associadas osteognese imperfeita, mas no sendo considerado um pr-requisito para o diagnstico, pois as novas formas de

OI (tipos V, VI, VII) no esto associadas com defeitos nos genes do colgeno I [3]. Mais de 200 mutaes diferentes que afetam a sntese ou a estrutura do colgeno tipo I j foram encontradas em pacientes com OI. A heterogeneidade clnica desta doena reete uma heterogeneidade ainda maior em nvel molecular [4,5,6]. Por muito tempo, o tratamento da OI limitou-se s medidas conservadoras, com mnima atividade fsica e eventuais correes cirrgicas das deformidades. Ultimamente, no entanto, o uso dos bifosfonatos, componentes inibidores da reabsoro ssea, como tratamento para OI mudou a qualidade de vida dos pacientes [7]. Por ser uma doena gentica considerada incurvel, terapias celulares e terapias gnicas esto sendo investigadas como potencial tratamento [9].

Recebido 9 de novembro de 2005; aceito 10 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Henrique Douglas Melo Coutinho, Universidade Federal da Paraba UFPB, Centro de Cincias Exatas e da Natureza CCEN, Departamento de Biologia Molecular DBM, Laboratrio de Biologia Molecular E Ecologia LABIME 58051-900 Joo Pessoa PB, E-mail: hdouglas@zipmail.com.br, h-douglas@bol.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

67

Osteognese imperfeita e sua diversidade clnica


Uma grande gama de variaes clnicas j foi reconhecida, desde a forma letal perinatal at apenas um leve aumento na freqncia de fraturas. A heterogeneidade clnica pode ser explicada pelo menos em parte, pela heterogeneidade allica: os fentipos variam de acordo com a cadeia do protocolgeno I que est afetada, e de acordo com o tipo e a localizao da mutao no lcus [6]. O sistema de classicao de Sillence divide a OI em quatro tipos (I a IV) priorizando para analise dessa classicao a arquitetura ssea. As novas formas de OI (tipos V a VII), baseando-se apenas em apresentaes clnicas poderiam estar todas includas no tipo IV de OI [3]. O tipo I a forma mais branda, no sendo deformante e resultando em pacientes com estatura normal e tipicamente apresentando esclera azulada. Fraturas no so comumente observadas no nascimento sendo mais comuns durante o desenvolvimento infantil e decrescendo aps a puberdade [3], dividida em dois subtipos A e B baseado na presena ou ausncia de dentinognese imperfeita [10]. O tipo II a forma mais severa sendo letal no perodo perinatal. Pacientes com OI tipo II mostram severas deformidades nos ossos longos, trax e fraturas intra-tero. Insucincia pulmonar a principal causa de morte. Aproximadamente 60% dos afetados morrem no primeiro dia de vida e 80% morrem no primeiro ms principalmente por infeces ou insucincia cardaca congestiva [10]. O tipo III uma rara doena autossmica recessiva caracterizada por moderada a severa fragilidade ssea. a mais severa forma compatvel com a sobrevivncia aps o perodo perinatal [7]. Fraturas intrauterinas, deformidade ssea, baixa estatura e face triangular so caractersticas de pacientes com OI tipo III [9]. O tipo IV clinicamente o grupo mais diverso na classicao de Sillence e engloba todos os pacientes que no se encaixam nos tipos (I a III). O fentipo pode variar de severo a brando, com os pacientes mais severamente afetados apresentando fraturas no nascimento, sofrendo moderada deformidade esqueltica e adquirindo baixa estatura [3].

protena precursora, o pr-colgeno tipo I [13]. A molcula de pr-colgeno tipo I formada por duas cadeias pro1(I) codicadas no cromossomo 17 e uma cadeia similar mais distinta, de pro2(I) codicada no cromossomo 7 [6]. A via desde a seqncia de DNA at a protena nal de colgeno I envolve muitas etapas. A complexidade desta via cria muitas oportunidades para erros, na replicao, transcrio, traduo ou modicao ps-traducional, que podem causar a doena [13].

Natureza das mutaes


Diversas mutaes tm sido descobertas nos dois genes do colgeno tipo I, (COL1A1 e COL1A2), e esto sendo tabuladas nos arquivos das mutaes do colgeno humano [3,8]. Aproximadamente 95% dos casos de OI so causados por mutaes heterozigotas dominante nos genes COL1A1 e COL1A2 [14]. A maioria das mutaes que causam a doena de ao dominante [6], como citado a cima, mas algumas so recessivas, por exemplo, as mutaes que causam OI tipo III, que so freqentemente do tipo sentido trocado nos cdons da glicina [6]. Estudos do colgeno I tem revelado dois tipos de defeitos, pacientes com OI leve (tipo I) tem uma reduo na produo de colgeno [1], que est associada com mutaes que resultam na interferncia da sntese de mRNA por um alelo COL1A1, levando metade a sntese de colgeno I [10], sendo caracterizado como efeito quantitativo, pacientes com a forma moderada ou severa de OI produzem uma estrutura anormal do colgeno I, caracterizando um defeito qualitativo [1]. Cerca de 85% das mutaes so descritas como uma simples mudana de nucleotdeo, responsvel pela substituio da glicina na tripla hlice, estas mutaes afetam a propagao e o dobramento da protena, Na matriz extracelular ela pode afetar o processamento do pr-colgeno ou interferir na relao colgeno-colgeno, ou ainda a interao colgeno-protena da matriz extracelular [10]. Outras mutaes incluem substituies sem sentido nos cdons da arginina ou glutamina, e uma variedade de mutaes em ntrons [3]. Cdons nalizadores prematuros, pequenos trechos de insero ou deleo (em geral de 1 ou dois pares de bases) ou mutaes de stio de corte constituem a maioria das mutaes [6].

Estrutura normal do colgeno e sua relao com a osteogenese imperfeita


Algumas caractersticas do colgeno tipo I normal so essenciais na avaliao da patogenia da doena [6]. a maior protena da matriz extracelular da pele, ossos, tendes e muitos outros tecidos conjuntivos [11], trata-se de uma protena trimrica (tendo trs subunidades) com uma estrutura tripla hlice [3]. codicada por dois genes: COL1A1 e COL1A2, localizados no brao longo do cromossomo 17 (17q21. 31-17q22.05), e no cromossomo 7 (7q21.3-7q22.1) respectivamente [12]. Tem sua formao a partir de uma

Gentipo x fentipo
A relacionamento entre gentipo e fentipo em OI ainda est incompletamente entendido. Em geral, defeitos qualitativos so mais severos que os defeitos quantitativos. Dentre as mutaes estruturais do colgeno uma ampla variedade de caractersticas fenotpicas tem sido detectada [10]. Existem algumas razes para explicar estas variaes [3]. Primeiro, a tripla hlice do colgeno no uma estrutura uniforme [3], e o papel bioqumico da cadeia onde ocorreu a mutao tambm uma importante variante [10]. Segundo, as conseqncias intracelulares das mutaes no so constantes. Finalmente,

68

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

as mutaes genticas no ocorrem isoladamente, mas outros fatores podem inuenciar na resistncia ssea. Estes fatores podem ser devidos a variaes ambientais nutricionais ou genticas entre os diferentes indivduos, e provavelmente explica o fato de algumas mutaes comumente observadas poderem ser associadas com uma grande variedade de fentipos [3].

Tratamento
Historicamente, o tratamento tem sido limitado a vitaminas, suplementos hormonais, analgsicos para aliviar as dores sseas crnicas, a deteco rpida de fraturas, uso de apoios ortopdicos e hastes intramedulares pra prevenir a deformidade progressiva [5]. Terapias farmacolgicas tm sido usadas com pouco sucesso. Agentes usados na terapia farmacolgica incluem, clcio, or, calcitonin, esterides anablicos e magnsio. Recentemente, entretanto, o uso dos bifosfonatos em crianas com OI vem mostrando alguns efeitos na reduo da incidncia de fraturas [9]. Os bifosfonatos possuem componentes sintticos que so anlogos ao pirofosfato, um inibidor endgeno da reabsoro ssea [5]. Administraes endovenosas de bifosfanatos, desenvolvida no comeo dos anos 90, estavam dentro dos primeiros agente que proporcionavam aos pediatras uma oportunidade para tratar crianas com OI [1]. Dentre os efeitos bencos j relatados da terapia com bifosfonatos em OI esto, o aumento da densidade mineral ssea, diminuio da taxa de fraturas, normalizao do metabolismo sseo e signicativa reduo nas dores sseas, e conseqente melhoramento na qualidade de vida [5]. Terapias com bifosfonatos no so a cura para a OI, pois embora melhore a resistncia ssea aumentando a qualidade de vida do paciente, no corrigi os defeitos genticos [3]. A perspectivas sobre a possibilidade de cura pela terapia gnica vm aumentando a cada dia. Terapia gnica consiste na introduo de um gene em uma clula com o m de obter um efeito teraputico [13], entretanto, utiliza-la para OI um grande desao, pois a maioria das mutaes do tipo dominante negativa, e apenas fornecer o gene normal sem suprimir o gene mutante pode no causar um benefcio signicante. Em contraste em algumas mutaes onde ocorre apenas a perda de funo, onde um alelo no expresso ou ausente, podem ser bem susceptveis terapia gnica, pois a introduo de cpias funcionais dos genes seria suciente para a correo [9]. Muitas pesquisas esto sendo feitas com relao terapia gnica para OI, mais ainda no existe um protocolo com eccia comprovada. Com o advento da terapia gnica surgiro novas perspectivas para melhorar a qualidade de vida das pessoas com OI, preciso lembra que essa busca recm se inicia.

fragilidade ssea e possvel morte. Esta alterao gentica ocorre em uma frequncia de 1/10000 ou 1/12000. Devido ao fato de ser uma malformao gentica, os mecanismos de tratamento ainda no so denitivos, sendo esta uma das reas de expectativa de ao da terapia gnica. De qualquer forma, atualmente existem diversos mtodos bioqumicos e moleculares tanto para diagnosticar durante o pr-natal, logo aps o nascimento ou o risco de incidncia deste problema. Uma vez detectado, os prossionais que trabalham na rea de ortopedia (tanto mdicos quanto sioterapeutas) devem indicar aos pais cuidados respiratrios e precauo contra danos sseos, alm do tratamento com suplementao alimentar e a base de bifosfonatos.

Referncias
1. Maasalu K, Haviko T, Martson A. Treatment of children with osteogenesis imperfecta in Estonia. Acta Paediatr 2003;92:4525. 2. Cole WG. The molecular pathology of osteogenesis Imperfecta. Clin Orthop Relat Res 1997;343:235-48. 3. Roughley PJ, Rauch F, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta - clinical and molecular diversity. Eur Cell Mater 2003;5:41-7. 4. Benusien E, Kucinskas V. COL1A mutation analysis in lithuanion patients with osteogenesis imperfecta. J Appl Genet 2002;44(1):95-102. 5. Falk MS, Heeger S, Lynch KA, DeCaro KR, Bohach D, Gibson KS et al. Intravenous biphosphonate therapy in children with osteogenesis imperfecta. Pediatrics 2003;3(3):573-8. 6. Nussom RL, Mc Innes RR, Willard HF. Thompson e Thompson: Gentica Mdica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 7. Assis MC, Plotkin M, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta: novos conceitos. Rev Bras Ortop 2002;37(8):323-7. 8. Galicka AG. Mutations in type I collagen genes resulting in osteogenesis imperfecta in humans. Acta Biochim Polonica 2002;49(2):433-41. 9. Niyibizi C, Smith P, Mi Z, Robbins P, Evans C. Potential of gene therapy for treating osteogenesis imperfecta. Clin Orthop Relat Res 2000;379:126-33. 10. Marini JC, Forlino A. Osteogenesis imperfecta: prospects for molecular therapeutics. Molecular Genetics and Metabolism 2000;71:225-32. 11. Galicka A, Wolczynski S, Gindzienski A. Studies on type I collagen in skin broblasts cultured from twins with lethal osteogenesis imperfecta. Acta Biochim Polonica 2003;50(2):481-8. 12. Mooney SD, Teri E. Structural Models of Osteogenesis Imperfecta- associated Variants in the COL1A1 gene. Molecular e Cellular Proteomics 2002;11(1):862-75. 13. Jorde LB, Carey JC, Bamshad MJ, White RL. Gentica Mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. Cap 14. 14. Lund AM, Hansen M, Kollerup G, Juul A, Teisner B, Skovby F. Collagen-derived marker of bone metabolism in osteogenesisis imperfecta. Acta Paediatr 1998;87:1131-7.

Concluso
A OI representa um conjunto de alteraes genticas que afetam a estrutura ou a sntese do colgeno tipo I, acarretando

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

69

Estudo de caso Distroa muscular intermediria entre Duchenne e Becker


Intermediate muscular dystrophy between Duchenne and Becker
Elaine Maria Bueno da Silva*, Thas Helena Brunheroto Nucci*, Cristina Iwabe, M.Sc.**, Maria da Graa Baldo Deloroso, M.Sc.*** *Fisioterapeutas graduadas pelo Centro Universitrio Hermnio Ometto Uniararas, **Fisioterapeuta graduada pela USP, especialista em neurologia infantil Unicamp, docente do curso de sioterapia Uniararas, supervisora do curso de sioterapia Unip Campinas, ***Fisioterapeuta graduada pela Unimep, docente do curso de sioterapia Uniararas e Faca/Catanduva

Resumo
As miopatias so caracterizadas por distrbios bioqumicos nas bras musculares, decorrentes de alterao na produo e funo de protenas musculares (distrona). Dentre os principais tipos de distroa muscular, destacam-se a distroa muscular de Duchenne e a distroa muscular de Becker. Existe, porm, uma forma intermediria de miopatia com caractersticas intermedirias entre Duchenne e Becker. O objetivo deste trabalho foi relatar o caso de um indivduo do sexo masculino, nove anos de idade, com diagnstico de distroa intermediria entre Duchenne e Becker. Inicialmente foi realizada anamnese com o responsvel e avaliao do sujeito quanto fora muscular e, posteriormente, avaliao funcional de acordo com a escala de Vignos. O sujeito apresentou atraso e diculdade na aquisio de algumas atividades motoras como car de p e marcha; aos seis anos de idade apresentou incio dos sintomas com quedas freqentes; aos nove anos apresentou diculdade na deambulao, aumento da lordose lombar, dcit de equilbrio, fraqueza muscular e diminuio da funcionalidade, principalmente de membros inferiores. O quadro clnico da distroa intermediria semelhante distroa muscular de Duchenne, porm com incio um pouco mais tardio, assemelhando-se distroa muscular de Becker.
Palavras-chave: distroa muscular de Duchenne, distroa muscular de Becker, distroa muscular intermediria.

Abstract
The myopathy is characterized by biochemical deciencies in muscle tissue due to alteration in the production and function of muscle proteins (dystrophin). Among the main types of muscular dystrophy they are distinguished Duchenne muscular dystrophy and Becker muscular dystrophy. It exists, however, one intermediate form of myopathy with intermediate characteristics between Duchenne and Becker. The objective of this study was to relate the case of an individual male, nine years old, with diagnosis of intermediate dystrophy between Duchenne and Becker. Initially it was done anamneses with tutors, then it was analysed muscle strength and functional evaluation with Vignos scale. The subject demonstrated delay and difculty in the acquisition of some motor activities like standing and gait; frequent falls at six years; at nine years, difculty in the gait, increase of lumbar lordosis, balance decit, muscular weakness and reduction of the functionality, mainly of lower limbs. In conclusion, the clinical process of the intermediate dystrophy is similar to the Duchenne muscular dystrophy, however with delay in the onset, it is similar to Becker muscular dystrophy.
Key-words: Duchenne muscular dystrophy, Becker muscular dystrophy, intermediate muscular dystrophy.

Introduo
Dentre as principais doenas neuromusculares, pode-se citar a Distroa Muscular de Duchenne (DMD), a Distroa Muscular de Becker (DMB) e, atualmente, tem-se observado um tipo intermedirio a estas duas, com caractersticas semelhantes.

A DMD e DMB formam um conjunto de miopatias degenerativas, geneticamente determinadas (doena ligada ao sexo), ocasionando a falta de uma protena muscular denominada distrona. Tal dcit resulta em fragilidade muscular com incluso de brose e gordura entre as bras musculares, as quais se tornam incapazes de responder aos estmulos do sistema nervoso central que chegam at o ms-

Artigo recebido em 20 de outubro de 2004; aceito em 5 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Profa. Cristina Iwabe, Rua Sacramento, 1091/32 Centro 13023-185 Campinas SP, E-mail: cristinaiwabe@uniararas.br

70

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

culo e, conseqentemente, de se contrarem. Acomete todos os grupos musculares de bras estriadas, caracterizando-se por degenerao, necrose, variaes de forma e volume (bras atrcas e hipertrcas), aumento dos ncleos centrais das bras musculares e interposio progressiva de conjuntivo e tecido gorduroso entre elas [1]. Na DMD, a criana apresenta aparente desenvolvimento motor normal, porm, por volta dos trs anos de idade, inicia histria de quedas freqentes, marcha digitgrada e diculdade para subir e descer escadas. Ao se levantar do cho, utiliza-se de uma manobra caracterstica, denominada levantar de Gower [2,3]. A perda progressiva da fora muscular geralmente simtrica, iniciando nas regies proximais dos membros, progredindo para regies distais. O desequilbrio na ao da musculatura, perda da fora muscular e a ao da gravidade podem ocasionar deformidades articulares, como escolioses, que prejudicam o alinhamento postural do indivduo. Outro sinal caracterstico a pseudo-hipertroa de trceps sural (panturrilha), quadrceps, glteo e deltide, devido ao acmulo de gordura entre as bras musculares, e tambm ocorre o aumento da lordose lombar durante a marcha [2,3]. Por volta dos sete a oito anos de idade, a criana perde a capacidade de deambulao, sendo necessria a locomoo na cadeira de rodas. Geralmente, progridem para bito durante a segunda ou terceira dcada de vida, em conseqncia da imobilidade geral, principalmente da musculatura respiratria. H rigidez da parede torcica, microatelectasia pulmonar, aspirao e diculdade para eliminao das secrees, devido capacidade reduzida de tossir [3-5]. As anormalidades cardacas podem ser detectadas precocemente, logo ao nascimento, aumentando com a idade, at que esteja presente em todos os pacientes aos 18 anos. Em relao parte cognitiva, acreditava-se antigamente que essas crianas apresentassem inteligncia normal, mas diversos autores descreveram decincia cognitiva e apatia, em porcentagem signicativa, desses pacientes [3]. A DMB uma forma de miopatia menos grave do que a DMD, sendo seu curso tambm progressivo, porm de incio mais tardio e lento, iniciando-se aproximadamente na adolescncia, podendo ocasionar a perda de capacidade de locomoo na segunda ou terceira dcada de vida [6]. A cardiomiopatia pode ocorrer em cerca de 50% dos indivduos, da mesma forma que a instalao das deformidades articulares e escolioses, as quais podem surgir mais tardiamente do que na DMD. O bito raro antes de 21 anos, ocorrendo geralmente prximo dos 40 anos ou devido s complicaes respiratrias e cardacas. O quadro clnico da DMB apresenta variabilidade muito maior que a do tipo Duchenne, tanto no surgimento dos primeiros sinais, como na evoluo da doena. Assim, comum encontrarmos em uma mesma famlia, indivduos afetados pela DMB que apresentam diferentes graus de comprometimento [4]. Tanto para o diagnstico da DMD, quanto para DMB so utilizados os exames laboratoriais (anlise da creatinafos-

foquinase CK, DNA), eletromiograa (EMG) e a bipsia muscular [7]. A forma intermediria de miopatia um tipo raro de doena neuromuscular, com caractersticas motoras semelhantes DMD e DMB, porm no h base literria suciente para a sua descrio. Desse modo, o objetivo desse trabalho relatar o caso raro de um indivduo com distroa muscular intermediria e, atravs da descrio do caso clnico, sero acrescentadas a seguir as principais caractersticas encontradas nesse tipo de distroa.

Material e mtodos
Foi analisado no setor de pediatria da clnica de sioterapia do Centro Universitrio Hermnio Ometto Uniararas, um sujeito do sexo masculino, nove anos de idade, com diagnstico clnico de distroa muscular intermediria. Inicialmente, foi realizada anamnese com o responsvel, a m de vericar dados da gestao e parto, as principais etapas do desenvolvimento neuromotor, o incio dos sintomas e os exames laboratoriais para diagnstico. Aps a anamnese, o sujeito foi avaliado segundo a cha de avaliao sioteraputica da Clnica de Fisioterapia da Faculdade Hermnio Ometto - Uniararas, no setor de pediatria, quanticando a fora de grupos musculares de membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII), e a avaliao funcional de MMSS e MMII, segundo a escala modicada de Vignos et al. [8] (quadro I).
Quadro I - Escala de avaliao funcional de Vignos et al. [8]
Grau 1: Caminha e sobe escadas sem necessitar de ajuda Grau 2: Anda e sobe escadas com ajuda do corrimo Grau 3: Caminha e sobe escadas lentamente, apoiando-se no corrimo. Grau 4: Anda sem ajuda e se levanta da cadeira, mas no consegue subir escadas. Grau 5: Anda sem ajuda, mas no capaz de levantar-se da cadeira ou de escalar degraus. Grau 6: Caminha somente com ajuda de aparelhos ortopdicos longos para membros inferiores. Grau 7: Caminha com auxilio de aparelhos ortopdicos longos para os membros inferiores, mas precisa de ajuda para equilibrar-se. Grau 8: Mantm-se em p com auxilio dos aparelhos ortopdicos, porm no consegue andar, nem mesmo com ajuda. Grau 9: Confinada cadeira de rodas. Os flexores do cotovelo vencem a ao da gravidade. Grau 10: Confinada cadeira de rodas. Os flexores do cotovelo no conseguem vencer a ao da gravidade.

Resultados
Sujeito do sexo masculino, nove anos de idade, segundo o relato da me, lho adotivo, sendo o primeiro lho da me biolgica, no apresentando nenhum caso dessa patologia

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

71 Tabela II - Avaliao da capacidade funcional no indivduo com Distroa Muscular Intermediaria segundo escala de Vignos et al. [8]
Membros MMSS MMII Grau de funcionalidade 3 2

na famlia. Nasceu de parto normal, a termo, peso de 2,5 kg, apresentando parada cardiorrespiratria ao nascimento, permanecendo internado por sete dias na unidade de terapia intensiva, evoluindo sem seqelas motoras. Em relao ao desenvolvimento motor, apresentou atraso no sentar sem apoio, no engatinhou, iniciou aos nove meses a postura de p com apoio e aos dois anos a marcha independente. Aos seis anos, apresentou quedas freqentes, alteraes na postura em p, com dcit de equilbrio, base alargada, alm de iniciar a marcha digitgrada. Aos nove anos, apresentou diculdade para subir e descer escadas, com maiores dcits de fora e equilbrio, principalmente em MMII, aumentado a diculdade para deambulao independente. Em relao fora muscular, apresenta fraqueza muscular mais acentuada nos msculos proximais dos MMII comparados com os MMSS (Tabela I).
Tabela I - Anlise da fora muscular em MMSS e MMII no indivduo com Distroa Muscular Intermediria.
Msculo MMSS Flexor de ombro Extensor de ombro Abdutor de ombro Adutor de ombro Rotador interno Rotador externo Pronador Supinador Flexor de cotovelo Extensor de cotovelo Flexor de dedos Extensor de dedos Flexor de punho Extensor de punho MMII Flexor de quadril Extensor de quadril Abdutor de quadril Adutor de quadril Rotador interno Rotador externo Flexor do joelho Extensor do joelho Dorsiflexor tornozelo Flexor plantar tornozelo Flexor de dedos Extensor de dedos Grau de fora muscular

Para conrmao do diagnstico clnico foi realizado o exame laboratorial de CK (945 US/ml, com valores normais de aproximadamente 40 US/ml para idade at 14 anos) e clnico de DNA, observando deleo molecular no gene da distrona, compatveis com o diagnstico de Distroa Muscular Progressiva Xp21, o qual abrange tanto a DMD quanto a DMB. Devido ao resultado dos exames laboratoriais e anlise do quadro clnico demonstrado pelo sujeito, o qual no apresenta caractersticas compatveis isoladamente com a DMD ou com a DMB, foi caracterizada a Distroa Muscular Intermediria.

Discusso
Atravs do caso relatado, pode-se observar que o primeiro sintoma a ser observado na Distroa Muscular Intermediria assemelha-se a DMD, o qual se caracteriza por incio da marcha digitgrada e quedas freqentes [5]. Porm, nessa forma de distroa intermediria, o indivduo apresentou incio dos sintomas aos seis anos de idade, ou seja, em perodo mais tardio do que a DMD, pois esta inicia seus primeiros sintomas entre 3-5 anos de idade e aos sete ocasiona a perda da capacidade de andar. Por outro lado, apresenta incio precoce para caracterizar DMB, onde os primeiros sintomas so mais lentos, mantendose a marcha inalterada at os 15 anos de idade [6]. Para realizao do diagnstico clnico, pode ser realizado o teste enzimtico de CK, no qual o indivduo no incio da DMD geralmente apresenta o ndice de CK at 50 vezes elevado [2], fato observado no sujeito analisado. Pode ser realizado tambm o exame de DNA, o qual pode ser utilizado para identicao da localizao anormal do gene em Xp21 e que so particularmente teis em conjunto com o teste de CK srica para o diagnstico clnico [5]. Segundo estudos de Leito et al. [1], 60 a 70% dos indivduos diagnosticados como DMD ou DMB apresentam uma deleo molecular no gene da distrona, caracterstica observada no indivduo do nosso estudo, o qual apresentou exame compatvel com distroa muscular progressiva Xp21. Essa denominao abrange as distroas musculares, tanto do tipo Duchenne, como do tipo Becker, que so doenas genticas de herana recessiva ligada ao cromossomo X, e que afeta indivduos do sexo masculino. Devido escassez na literatura, deve-se valorizar principalmente a descrio clnica e os achados dos testes de gentica molecular para realizao do seu diagnstico clnico. Calcula-se que aproximadamente 15% dos pacientes que recebem inicialmente o diagnstico de DMD apresentam incio do acometimento motor tardiamente ou evoluem com acometimento moderado [6].

4 4 4 4 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 3 3

Em relao avaliao funcional de MMSS e MMII vericou-se maior grau de funcionalidade nos MMSS (Tabela II).

72

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Em relao ao quadro motor do sujeito, vericou-se incio da fraqueza muscular na regio proximal dos membros, principalmente em MMII, concordando com relatos de Burns e Macdonald [3]. A marcha do indivduo analisado tambm apresenta alteraes semelhantes DMD, como oscilaes laterais do tronco, abduo do membro inferior ipsilateral, devido fraqueza do glteo mdio, aumento da exo do quadril, a m de compensar a fraqueza dos msculos dorsiexores de tornozelo. Tais caractersticas manifestam-se medida que a fora muscular dos membros diminui [3]. Em alguns casos de DMD pode-se observar atraso no desenvolvimento motor [2], fato tambm observado no nosso estudo, no qual o sujeito apresentou atraso nas aquisies de posturas altas como sentar, car de p e andar. Em relao capacidade funcional, nas distroas musculares, os MMSS tendem a manter a sua capacidade funcional por mais tempo do que os MMII, porm, devido ao incio da fraqueza muscular mais proximal (cintura escapular), o indivduo apresenta diculdade para manipulao e preenso de objetos, conseqente falta de estabilidade proximal [3]. Essa caracterstica foi observada no nosso estudo, o qual o indivduo apresentou maior grau de funcionalidade em MMSS. Essa maior funcionalidade do MMSS deve-se principalmente ao maior grau de fora muscular apresentado pelo indivduo, alm de no apresentar deformidades articulares. Isso demonstra que a manuteno do comprimento ideal do msculo possibilita maior gerao de fora e, conseqentemente, maior uso do membro [9,10]. A fora de contrao muscular (tenso) gerada pelo msculo quanticada pela freqncia de disparos dos neurnios motores alfa e proporcional ao nmero de bras extra-fusais estimuladas por este neurnio motor [7,9,10]. Para que o msculo possa gerar contrao ativa mxima, necessrio tambm que se encontre em um comprimento ideal (comprimento de repouso) que corresponde posio na qual o msculo deve agir com fora e ecincia. A tenso gerada pelo msculo pode cair se esse comprimento for inferior ou exceder o de repouso, pois, se for maior, haver menos ligaes cruzadas de actina e miosina disponvel para interagir e, se for menor, ocorrer interferncia entre as molculas, porque a sobreposio muito grande. Portanto, alteraes posturais podem mudar esse comprimento de repouso e diminuir a capacidade do msculo de gerar tenso [10]. A fraqueza muscular no apenas resulta em perda do movimento ou de estabilidade de uma determinada articulao, mas tambm gera um estado de desequilbrio muscular que afeta todos os grupos musculares referentes produo de movimentos coordenados [10]. Desse modo, a fraqueza muscular encontrada nos msculos proximais dos membros do indivduo pode afetar a produo de fora dos msculos adjacentes, alterando assim a sua funcionalidade, caracterstica observada nos MMII do sujeito. Alm disso, importante que os msculos mantenham seu comprimento de repouso ideal, a m de possibilitar a gerao de fora.

Concluso
Devido variabilidade de tipos de doenas neuromusculares, importante conhecer e identicar todas as caractersticas clnicas de cada patologia a m de possibilitar o diagnstico e tratamento preciso. Devido s caractersticas clnicas encontradas, principalmente o incio dos sintomas motores, a Distroa Muscular Intermediria apresenta quadros motores semelhantes DMD, porm com incio dos sintomas no perodo entre a DMD e DMB, ou seja, aproximadamente aos seis anos de idade. A evoluo motora tende a seguir os mesmos sintomas relatados para a DMD e DMB, com perda progressiva da fora muscular, da capacidade funcional, at atingir a perda da deambulao independente, locomovendose em cadeira de rodas, porm em idades intermedirias quelas relatadas para a DMD e DMB. Devido probabilidade de acometimento cardaco e perda progressiva de bras musculares, como nos demais tipos de distroa, o bito pode ser ocasionado devido insucincia respiratria associada. O diagnstico deve ser realizado com base nos exames laboratoriais, clnicos, mas, principalmente, no conhecimento prvio das demais patologias neuromusculares e na anlise do quadro motor do indivduo. O tratamento sioteraputico deve ser iniciado o mais precocemente possvel, a m de prevenir a instalao de deformidades articulares, retardar a perda da fora muscular e aperfeioar a capacidade respiratria e funcional do indivduo, da mesma forma j relatada nos casos de DMD e DMB. necessrio, portanto, o conhecimento das caractersticas da patologia a m de propor o tratamento teraputico adequado, considerando sempre a evoluo da prpria patologia.

Referncias
1. Leito AVA et al. Progressive muscular dystrophy - Duchenne type: controversies of the kinesitherapy treatment. So Paulo Med J 1995;113(5):995-9. 2. Shepherd RB. Fisioterapia em pediatria.3a ed. So Paulo: Santos; 1998. 3. Burns W, Mac Donald J. Fisioterapia e crescimento na infncia. So Paulo: Santos; 1999. 4. Stokes M. Neurologia para sioterapeutas. So Paulo: Premier; 2000. 5. Diament A, Cypel S. Neurologia infantil. 3a ed. So Paulo: Atheneu; 1998. 6. Kudo et al. Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. So Paulo: Sarvier; 1997. p.49-55. 7. Gardiner MD. Manual de terapia por exerccios. 4a ed. So Paulo: Santos; 1995. p.175-91. 8. Vignos PJ, Spencer GE, Archibalt KC. Management of progressive muscular dystrophy of childhood. JAMA 1963;184:89-96. 9. Rab GT. Msculos. In: Gamble JG, Rose J. Marcha humana. 2a ed. So Paulo: Premier; 1998. p. 107-28. 10. Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM. Fundamentos da neurocincia e do comportamento. Rio de Janeiro: Prentice Hall do Brasil; 2000. p. 591.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

73

Estudo de caso Benefcios de um programa de fortalecimento excntrico do quadrceps no tratamento da osteoartrite de joelho
Benets of an eccentric strengthening program of the quadriceps in the treatment of knee osteoarthritis
Andressa Souza Milagres*, Igor Magalhes e Souza**, Johnathan O. Coura Pereira*, Roger Duarte da Paz*, Flvia Maria Campos de Abreu*** *Fisioterapeuta Graduado na Universidade Presidente Antnio Carlos UNIPAC, Barbacena MG, **Fisioterapeuta, Membro do Grupo Latino Americano para a Maturidade -GDLAM, Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana-LABHIM RJ, ***Fisioterapeuta Graduada na UEMG, Membro do Grupo Latino Americano para a Maturidade-GDLAM, Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana-LABHIM RJ, Docente Titular de Fisioterapia Aplicada Geriatria UNIPAC

Resumo
O presente trabalho foi realizado atravs da seleo de um individuo idoso portador de osteoartrite de joelho, no qual foram utilizados para conrmao da patologia o diagnstico mdico, o exame radiolgico e a sintomatologia clnica. Foram realizados um total de 36 sesses de sioterapia exclusivamente de alongamento esttico e fortalecimento excntrico do quadrceps femoral, com freqncia de trs sesses por semana, com durao mdia de 50 minutos cada sesso. Foram utilizadas as escalas de fora manual, goniometria passiva, perimetria, ndice algo-funcional de Lequesne e escala de Cincinnati, para mensurao, com obteno de ganhos signicativos, demonstrados em forma de grcos. Devemos considerar que apesar de haverem possveis variveis nesta pesquisa por ter sido realizada somente com uma amostra, conclumos que o exerccio excntrico de quadrceps femoral produz uma melhora substancial no quadro lgico e incapacitante em indivduos portadores de osteoartrite de joelho, resultando em uma melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: idoso, osteoartrite, exerccio excntrico, qualidade de vida.

Abstract
The current work was performed through the selection of an elderly individual with knee osteoarthritis, conrmed by medical diagnostic, radiology examination, and clinical symptoms. A total of 36 physical therapy sessions exclusively of static stretching and eccentric strengthening of the femoral quadriceps were performed, with a frequency of three sessions per week, with an average duration of 50 minutes each session. The manual force scales, the passive goniometry, perimetry, Lequesne index and Cincinnati scale used for mensuration with signicant gains, shown in graphs were also performed. We should consider that although there might be possible variables in this research, since it was performed only with one person, we concluded that the eccentric exercise of femoral quadriceps produces a substantial improvement in the algic and disability process in patients with knee osteoarthritis, resulting in a better quality of life.
Key-words: elderly, osteoarthritis, eccentric exercise, quality of life.

Introduo
Segundo dados do IBGE, no ano de 2030 o Brasil ter a sexta populao mundial em nmero absoluto de idosos [1,2]. Ao longo da segunda metade do sculo XX, os idosos, a velhice e o processo de envelhecimento humano vm

ganhando espaos cada vez maiores no cenrio nacional, alcanando o verdadeiro pice gerontolgico em sua ltima dcada [3,4,5]. A osteoartrite, tambm denominada doena degenerativa articular, uma patologia muito freqente que envolve degenerao da cartilagem, remodelagem do osso subcondral, crescimento excessivo de osso nas margens articulares,

Recebido 18 de maio de 2005; aceito 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Igor Magalhes e Souza, Av. Joo Monlevade, 498 B Pioneiros 36420-000 Ouro Branco MG, Tel: (31)3741-3869 /97318363 ou (32)3331-1911, E-mail: igaosio@zipmail.com.br

74

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

derrame articular e espessamento da sinvia ou da cpsula articular [6]. Esta patologia est associada a alteraes nas bras de colgeno, proteoglicanas, na sntese de condrcitos, na hidratao e nas propriedades mecnicas da cartilagem afetada. comum a ocorrncia da osteoartrite em articulaes que sofrem maior descarga de peso corporal, como os joelhos. Os primeiros sintomas so dor, rigidez matinal, diminuio ou perda de movimento, crepitaes, edema, fraqueza e espasmos musculares [7,8,9]. Se existir movimento, na articulao acometida, o osso subcondral torna-se esclertico, e se no existe movimento considervel, o osso e toda a musculatura adjacente sofre atroa. Tambm comum estarem presentes reas de foco de sinovite crnica secundria, caracterizada por inltrado de linfcitos, em casos de osteoartrite mais avanados [10,11,12]. A osteoartrite uma doena multifatorial, dentre as causas incluem-se fatores genticos, metablicos, enzimticos, biomecnicos, sexo feminino, e idade avanada. Existem diferenas na patognese entre homens e mulheres. Nas mulheres a osteoartrite est associada obesidade ou estresse articular e freqentemente bilateral, enquanto nos homens ocorre por trauma ou leso, sempre unilateralmente[13,14]. Na ltima dcada, cientistas e siologistas do exerccio tm intensicado e focalizado as pesquisas em relao ao treinamento de fora para pessoas idosas, com o objetivo de minimizar ou reverter reduo da fora muscular relacionada com a idade [15,16]. Nos exerccios isotnicos excntricos ocorre um tipo de sobrecarga muscular dinmica que geram tenso e alongamento muscular quando aplicada a uma fora externa e ocorrem em muitas funes dirias tais como, abaixar o corpo contra a gravidade e descer escadas, alm de proporcionar uma maior fonte de absoro de choque. Acredita-se que as contraes musculares excntricas forneam uma maior quantidade de fora ao msculo do que as contraes concntricas. Em relao contrao isomtrica, as contraes excntricas geram uma maior quantidade de tenso no msculo, alm de um menor consumo de oxignio e energia [17]. A realizao de exerccios fsicos pela populao idosa de fundamental importncia quando considerarmos seus benefcios para aumentar a independncia funcional [18]. O presente estudo visa realizar um programa de fortalecimento com exerccios exntricos em ambos os joelhos em uma idosa de 75 anos, buscando a minimizao do quadro lgico, melhora da fora muscular, melhora da A.D.M. e melhora da qualidade de vida nos aspectos psicolgicos, emocionais e funcionais.

Material e mtodos
O presente trabalho foi realizado atravs da seleo de um individuo portador de osteoartrite de joelho, no qual foram utilizados para conrmao da patologia o diagnstico

mdico, o exame radiolgico, a idade, o sexo e sintomatologias clnicas. Nos critrios de incluso, constam: idade mnima de 70 anos, bom estado mental, lucidez e cooperao ao tratamento, presena de edema, dor e crepitaes no joelho, presena de limitao funcional no joelho, fraqueza muscular em membros inferiores, conrmao de osteoartrite de joelho pela visualizao dos sinais caractersticos no RX. Nos critrios de excluso, constam: presena de patologias graves, como cncer, cardiopatias e doenas pulmonares. O tratamento foi realizado no IMAF (Instituto Mauro Alcides Ferreira) na cidade de Barbacena MG, tendo incio no dia 15/03/2004 com trmino no dia 25/06/2004. Os materiais utilizados no estudo foram: gonimetro (marca ISP), ta mtrica, tornozeleira de 1 e de 2 kg, esgmomanmetro (marca Solidor), estetoscpio (marca Rappaport Premium), Escala de Pontuao de Cincinnati, ndice Algo-Funcional de Lequesne para artrose de joelho e Escala de Fora Manual. Na avaliao inicial foi constatado tratar-se de um indivduo independente em suas atividades dirias, porm com certas restries, onde suas principais queixas eram a dor freqente nos joelhos, onde tambm interferia na qualidade do sono noturno, fraqueza em membros inferiores no caminhar, subir escadas e agachar-se. Foram observadas a presena de crepitaes em ambos os joelhos, edema no joelho esquerdo, hipotroa muscular em todos os msculos do membro inferior bilateralmente, com maior acometimento do lado esquerdo onde possua um maior grau de artrite. No aspecto psicolgico, trata-se de um paciente sedentrio, depressivo, ansioso, com pouca atividade social e pouco comunicativa. Atravs da avaliao pelo teste de graduao manual de fora muscular, foram detectados pequenos dcits no grau de fora muscular dos msculos do membro inferior, com exceo dos msculos adutores do quadril, exor dos dedos e extensor dos dedos, bilateralmente. Tambm foram detectadas alteraes na exibilidade e no equilbrio, com maior nfase no membro inferior esquerdo, detectado atravs da anlise da goniometria. A anlise do trosmo muscular tambm foi realizada bilateralmente, atravs da perimetria. Foram utilizadas as escalas de ndice-Algo Funcional de Lequesne, para artrose de joelho e Escala de Pontuao de Cincinnati. O ndice-Algo Funcional de Lequesne compreende um questionrio administrado ao paciente com perguntas relacionadas a dor e ao comprometimento funcional e sua utilizao representa um importante auxilio na avaliao das aes teraputicas a serem seguidas. Em cada sesso foram realizadas trs sries de dez repeties para cada exerccio, com um total de 36 sesses sioteraputicas, com uma freqncia de trs sesses por semana, com durao mdia de 50 minutos cada sesso. A cada doze sesses foram feitas reavaliaes idnticas primeira para se observar evoluo da paciente.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

75

Os sinais vitais foram monitorados no incio e no nal de cada sesso, sendo eles formados pela medio da presso arterial, freqncia cardaca e freqncia respiratria. A partir dos dados encontrados na avaliao inicial, estabeleceu-se um programa de treinamento baseado no ganho de fora e endurance muscular para o msculo quadrceps femoral, na inteno de minimizar os efeitos limitantes causados por uma osteoartrite de joelho presente. Ao nal da avaliao foram reunidas todas as informaes colhidas e planejado o tratamento sioteraputico dando incio assim ao tratamento a seguir: alongamento esttico dos msculos quadrceps, squio tibiais, trceps sural e tibial anterior, bilateralmente (3 sries de 20 segundos cada), exerccio ativo resistido isotnico excntrico para quadrceps, 1 comeando com uma tornozeleira de 1 kg, evoluindo para uma tornozeleira de 2 kg ao nal do tratamento, para retorno de extenso de joelho (paciente sentada na maca com os MMII pendentes, sem realizar a contrao concntrica de quadrceps, sendo realizado passivamente pelo terapeuta); 2 com resistncia manual para o movimento de retorno de exo de joelho, com o quadril a 90 de exo e estabilizado, paciente em decbito dorsal (resistncia executado pelo mesmo terapeuta durante todo tratamento); 3 com resistncia manual para o movimento de retorno de exo de joelho e quadril, paciente em decbito dorsal (resistncia executada pelo mesmo terapeuta durante todo tratamento).

dos abdutores de quadril esquerdo receberam inicialmente grau 3 de fora muscular e o grupo do lado direito grau 4; o grupo dos adutores de quadril receberam inicialmente grau 5 de fora; o grupo dos dorsiexores do tornozelo receberam grau 3 de fora; o grupo dos plantiexores do tornozelo receberam grau 4 inicialmente e bilateralmente na escala manual de fora. Na reavaliao nal, depois de 36 sesses realizadas, o grupo dos exores de quadril mantiveram grau 5 de fora bilateralmente; o grupo dos extensores de quadril mantiveram com grau 4 de fora; o grupo dos abdutores de quadril mantiveram grau 5 de fora bilateralmente; o grupo dos adutores de quadril mantiveram grau 5 de fora bilateralmente; o grupo dos extensores do joelho direito permaneceu com grau 5, e o joelho esquerdo permaneceu em grau 4; o grupo dos exores de joelho direito evoluram para grau 5, e o grupo esquerdo manteve grau 4 de fora; o grupo dos dorsiexores do tornozelo direito evoluiu para grau 5 de fora e o grupo do lado esquerdo evoluiu para grau 4 de fora; o grupo dos plantiexores evoluram para grau 5 de fora.
Grco I - Escala manual de fora muscular

Resultados e discusso
Os resultados seguintes foram baseados em uma comparao entre os dados obtidos na primeira avaliao, antes da execuo do tratamento proposto, e os dados da avaliao ps-tratamento. Ao nal do programa observou-se uma melhora no aspecto psicolgico do indivduo. Existe uma relao entre a sade dos idosos e relacionamentos sociais, onde se pode observar, uma melhor sade no idoso quando ele se encontra envolvido com a sociedade [19,20]. Houve uma melhora signicativa no quadro da paciente atravs do teste de graduao manual da fora e a progresso da carga nos exerccios de fortalecimento. No teste de graduao manual de fora muscular houve um aumento no escore obtido. Mesmo se tratando de um teste subjetivo, este um teste vlido e reconhecido, por isso foram tomadas algumas precaues para que certas inuncias externas no interferissem no tratamento, sendo elas: a avaliao inicial e reavaliaes seguintes foram realizadas por um mesmo avaliador; o avaliador no teve acesso aos resultados obtidos na avaliao anterior durante a reavaliao. Os membros inferiores, que representaram o alvo do programa de treinamento obtiveram melhora nos graus de fora em todos os grupos musculares. Os grupos dos msculos extensores e exores do quadril e do joelho receberam inicialmente grau 3 de fora na escala manual de fora; o grupo

Existem recentes pesquisas que apontam que os indivduos idosos podem beneciar-se dos exerccios aumentando no s a resistncia e a fora muscular, mas tambm o equilbrio e a mobilidade, causando uma signicativa reduo nos riscos de quedas e leses, melhorando a capacidade funcional total. Com o envelhecimento, a perda de fora maior em membros inferiores do que superiores, j que estes permanecem mais ativos. Treinamento fsico pode no restaurar tecidos que j foram destrudos, mas geram uma certa proteo contra um nmero de doenas crnicas relacionadas ao envelhecimento. O mais importante maximizar as funes siolgicas do organismo que ainda permanecem preservadas [21,22,23]. Devemos levar em conta o ganho signicativo em relao carga imposta durante a primeira e a ultima sesso, que obteve um aumento de 100% nesta carga o que nos leva a concluir um ganho expressivo de fora muscular, pois do contrrio no conseguiramos aumentar esta carga em to pouco tempo de treinamento.

76

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Houve uma melhora signicativa na amplitude de movimento (A.D.M.) dos membros inferiores da paciente sendo mensurada atravs da goniometria passiva. Os dados relatados a seguir correspondem diferena entre a avaliao inicial e a nal, apesar de terem sido realizadas a goniometria em cada reavaliao. No grupo muscular dos exores de quadril do lado direito houve um ganho de 20% na A.D.M. e do lado esquerdo o ganho foi de 25%; o grupo dos extensores de quadril do lado direito teve um ganho de 80% e do lado esquerdo de 100%; no grupo dos abdutores de quadril direito houve um ganho de 55% e no lado esquerdo houve um ganho de 50%; no grupo dos adutores de quadril direito houve um ganho de 35% e do lado esquerdo houve um ganho de 27%; no grupo dos exores de joelho direito houve um ganho de 22% e do lado esquerdo houve um ganho de 19,5%; no grupo dos extensores de joelho no houve alterao; no grupo dos dorsiexores do tornozelo direito houve um ganho de 33% e do lado esquerdo houve um ganho de 60%; no grupo dos plantiexores do lado direito houve um ganho de 50% e do lado esquerdo houve um ganho de 42%.
Grco II - Gonimetria.

amplitude de movimento, maior facilidade nas atividades de desgaste, pois serve como um sinalizador para os msculos que esto prestes a serem utilizados, melhora na conscincia corporal, ativa a circulao e auxilia na liberao de movimentos bloqueados por tenses emocionais [24]. Um aspecto importante na sade fsica a integridade do sistema msculo esqueltico que formado por trs componentes bsicos: fora muscular, resistncia e exibilidade. Se houver um comprometimento de um desse trs componentes a adaptao msculo esqueltica tambm estar comprometida e poder causar um grande impacto na sade e bem estar deste indivduo. Portanto, realizar programas de treinamento que incluam estes trs componentes de grande valor para uma manuteno da qualidade da sade [24,25]. Na avaliao inicial foram realizadas medidas mtricas, atravs da perimetria, sendo elas infra e supra-patelar. Na avaliao nal constatou-se um pequeno ganho no trosmo muscular de todo o membro inferior bilateralmente, principalmente no msculo quadrceps femoral, mesmo no sendo o objetivo principal do treinamento. Mas tambm sabemos que inevitvel um ganho de fora muscular, sem obtermos um ganho de trosmo muscular, por menor que seja. Sempre que a contrao muscular encontrar uma resistncia ir ocorrer uma tenso em todas as estruturas do msculo. Esse aumento na tenso estimula os mecanismos de hipertroa, hiperplasia e proliferao conjuntiva. A hipertroa o maior causador de aumento de volume dos msculos e consiste no acmulo de protena contrtil nas bras brancas e vermelhas. J a hiperplasia muscular consiste no aumento do nmero de bras. A proliferao do tecido conjuntivo funcional do msculo, camadas formadas pelo endomsio, perimsio e epimsio apresentam uma pequena contribuio para o volume muscular [26]. Em relao aos ganhos obtidos, na medida infra-patelar do joelho direito houve um ganho de 11% e no joelho esquerdo de 13%; na medida supra-patelar houve um ganho de 3% bilateralmente. Conclui-se ento que, apesar da pequena diferena encontrada no resultado pr e ps-teste em ambos membros inferiores, houve um pequeno ganho no trosmo muscular do msculo quadrceps femoral.
Grco III - Perimetria.

Os alongamentos so importantes elos contra uma vida sedentria, onde se mantm os msculos mais exveis, preparando-os para o movimento e ajudando na mudana de uma vida de inatividade para uma vida mais ativa e demonstra que estes devem ser realizados de forma correta, pois podero trazer mais prejuzos do que benefcios [14]. Os alongamentos podem ser realizados antes e depois das atividades causando uma manuteno da exibilidade e ajudando na preveno de leses. Entre outros benefcios, na prtica do alongamento encontra-se reduo das tenses musculares, sensao de relaxamento, melhora da coordenao motora pela facilitao dos movimentos, aumento na

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

77 Grco V - Escala de Cincinnati.

O sistema de classicao mais utilizado atualmente na dor e capacidade funcional de um indivduo portador de uma osteoartrite de joelho o ndice Algo-Funcional de Lequesne, onde avalia as condies fsico-funcionais do paciente e a gravidade da leso, alm de avaliar a dor ou incmodo, a capacidade de distncia mxima de marcha e a diculdade da vida cotidiana, como por exemplo subir e descer escadas ou agachar-se completamente. O escore varia entre 1 e 24 pontos, proporcionando uma classicao da gravidade da osteoartrite em leve, moderada, grave, muito grave e extremamente grave [10]. O ndice-Algo Funcional de Lequesne, compreende um questionrio administrado ao paciente com perguntas relacionadas a dor e ao comprometimento funcional e sua utilizao representa um importante auxilio na avaliao das aes teraputicas a serem seguidas [27].
Grco IV -ndice Algo-funcional de Lequensne.

Conclumos assim que houve um ganho considervel na Escala de Pontuao de Cincinnati onde foram avaliadas as caractersticas de dor e capacidade funcional, entre outras.

Concluso
importante ressaltar que se torna cada vez mais necessrio uma melhor qualidade de vida na populao idosa, visto que em 2030 o Brasil ter a sexta populao mundial em nmero absoluto de idosos, o que nos fora cada vez mais a buscar por conhecimentos e pesquisas sobre as patologias que geram a incapacidade funcional e os possveis tratamentos desses indivduos. Diante disso, obteve-se resultados satisfatrios atravs do programa de fortalecimento muscular excntrico do quadrceps femoral no tratamento da osteoartrite de joelho em uma idosa de 75 anos. Com os resultados pode-se concluir haver um grande benefcio com o programa de alongamento esttico e exerccio excntrico para se obter ganho no fortalecimento muscular, na exibilidade e na hipertroa muscular, ou seja, na capacidade funcional total deste indivduo. Outros fatores importantes visveis nos benefcios do programa de exerccios realizado foram melhora no fator psicolgico, no nvel de ansiedade, no quadro de depresso e um maior convvio social. Deve-se considerar que apesar de haverem possveis variveis nesta pesquisa por ter sido realizada somente com uma amostra, foram alcanados os objetivos principais do estudo, onde se conclui que o exerccio excntrico de quadrceps femoral produz uma melhora substancial no quadro lgico e incapacitante em indivduos portadores de osteoartrite de joelho, resultando em uma melhor qualidade de vida. importante que sejam realizadas mais pesquisas sobre o programa de fortalecimento exclusivamente excntrico, buscando uma maior populao, de forma randomizada, na busca de uma comprovao cientca sobre os efeitos siolgicos presentes ao nal do programa de exerccio excntrico.

No ndice Algo-Funcional de Lequesne obteve-se um ganho de 94% em relao primeira e ltima avaliao realizada. Na avaliao inicial, obteve-se uma pontuao na escala igual a 17,5 pontos, sendo que na ltima avaliao obteve-se um escore de 9,0 pontos. Conclumos que houve um ganho signicativo no quadro lgico e capacidade funcional da paciente pesquisada, quando avaliada pela escala em questo. O Cincinnati Rating System possui a pontuao mxima de 100 pontos onde o escore de 95 a 100 pontos considerado excelente, 84 a 94 bom, 65 a 83 razovel e 64 ou menos pontos insatisfatrio. O questionrio Cincinnati vivel para ser usado como mtodo de acompanhamento e documentao de um tratamento realizado e apresenta-se sensvel s alteraes dos sintomas dos pacientes com o passar do tempo [28]. Na Escala de Pontuao de Cincinnati obteve-se um aumento de 292% no escore total do joelho direito, onde na avaliao inicial tinha-se um valor de 28 pontos na escala e na avaliao nal obteve-se 82 pontos. Porm no joelho esquerdo obteve-se um ganho de 345 % com valor inicial de 22 pontos e 76 pontos na avaliao nal.

78

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006


14. OReilly SC, Muirt KR, Dohert M. Occupation and knee pain: A comunnity study. Journal of the Osteoarthritis Research Society International 2000;8:78-81. 15. Silvestre JA, Costa Neto MM. Abordagem do idoso em programas de sade da famlia. Cad Sade Pblica 2003;19(3) 16. Dantas EHM, Oliveira RJ. Exerccio, maturidade e qualidade de vida. Rio de Janeiro: Shape; 2003. p.304. 17. Kisner C, Colby LA. Exerccios resistidos. In: Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: Fundamentos e tcnicas. So Paulo: Manole; 1998. p. 55-74. 18. Hall CM .Tipos de exerccios. In: Hall CM, Brody LT. Exerccio teraputico na busca da funo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 182-9. 19. Ramos MP. Apoio social e sade entre idosos. Sociologias 2002;25(3). 20. Veloz MCT et al. Representaes sociais do envelhecimento. Revista de Psicologia: Reexo e Crtica 1999;12(2). 21. Alves RV et al. Aptido fsica relacionada sade de idosos: inuncia da hidroginstica. Rev Bras Med Esporte 2004;10(1). 22. Dantas EHM, Vale RGS. Autonomia do idoso: Protocolo GDLAM de avaliao da autonomia funcional. Fitness & Performance 2004;3(3):175-83. 23. Moraes LC. O peso da idade e a volta por cima. [citado 2004 nov 28]. Disponvel em: http://www.cdof.com.br/ idosos2.htm. 24. Norm A, Hanson B. Alongamento. [citado 2004 oct 03]. Disponvel em URL : http://www.cdof.com.br/along3.htm. 25. Vale RGS, Arago JCB, Dantas EHM. Flexibilidade e autonomia A exibilidade na autonomia funcional de idosas independentes. Fitness & Performance 2003;2(1). 26. Pereira MIR, Gomes PSC. Testes de fora e resistncia muscular: conabilidade e predio de uma repetio mxima - Reviso e novas evidncias. Rev Bras Med Esporte 2003;9(5). 27. Lequesne M et al. Indexes of severity for osteoarthritis of the hip and knee. Scand Journal Rheumatology 1987;9(5):85-9. 28. Abdalla RJ et al. Estudo comparativo entre os questionrios de avaliao funcional do joelho: IKDC, Cincinnati e Lysholm. Revista do Joelho SBCJ 2001;1(1):11-4.

Referncias
1. Coloma AL et al. Adaptaes ao treinamento de fora na terceira idade. [citado 2004 oct 28]. Revista On-line 2004;(7). Disponvel em URL:http://www.phorte.com/phorteonline. 2. Ramos LR. Fatores determinantes do envelhecimento saudvel em idosos residentes em centro urbano: Projeto Epidoso, So Paulo. Cad Sade Pblica 2003;19(3). 3. Barana MA et al. Estudo do equilbrio esttico de idosos e sua correlao com quedas. Fisioter Bras 2004;5(2):136-41. 4. Geib LTC et al. Sono e envelhecimento. Revista Psiquitrica 2003;25(3). 5. Prado SD, Sayd JD. A pesquisa sobre envelhecimento humano no Brasil: grupos e linhas de pesquisa. Cincia & Sade Coletiva 2004;9(1). 6. Kauffman T. A Importncia dos exerccios fsicos na terceira idade. In: Kauffman T. Manual de reabilitao geritrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 75-82. 7. Duarte YAO, Diogo MJD. Envelhecimento e atendimento domicilirio. In: Filho WJ. Atendimento domiciliar Um enfoque gerontolgico. So Paulo: Atheneu; 2000. p.22-23. 8. Freitas EV et al. Exerccios fsicos na terceira idade. In: Freitas EV. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.122-9. 9. Vitanzo PC, Mcshane JM. The osteoarthritic knee. McGrawHill; 2000. 10. Freitas MC et al. Perspectivas das pesquisas em gerontologia e geriatria: reviso bibliogrca. Rev Latinoam Enferm 2002;10(2). 11. Gould III JA. Exerccios excntricos. In: Gould III JA. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2 ed. So Paulo: Manole; 1993. p. 61-6. 12. Matsudo SM et al. Evoluo do perl neuromotor e capacidade funcional de mulheres sicamente ativas de acordo com a idade cronolgica. Rev Bras Med Esporte 2003;9(6). 13. Coimbra, IB et al. Consenso brasileiro para tratamento de osteoartrite. Rev Bras Reumat 2002;42:371-4.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

79

Normas de publicao Fisioterapia Brasil


A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientcos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especicaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/e-mail) para nossa redao, sendo que ca entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, que ser noticado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modicaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientco, limitando-se unicamente ao estilo literrio. 1. Artigos originais So trabalhos resultantes de pesquisa cientca apresentando dados originais de descobertas com relaa a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui anlise descritiva e/ou inferncias de dados prprios. Sua estrutura a convencional que traz os seguintes itens: Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso e Concluso. Texto: Recomendamos que no seja superior a 12 pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no mximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no mximo 8 guras, digitalizadas (formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliograa: aconselhvel no mximo 50 referncias bibliogrcas. Os critrios que valorizaro a aceitao dos trabalhos sero o de rigor metodolgico cientco, novidade, interesse prossional, conciso da exposio, assim como a qualidade literria do texto. 2. Reviso So trabalhos que versem sobre alguma das reas relacionadas Fisioterapia, que tm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigao j publicados em revistas cientcas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais. 3. Atualizao ou divulgao So trabalhos que relatam informaes geralmente atuais sobre tema de interesse dos prossionais de Fisioterapia (novas tcnicas, legislao, por exemplo) e que tm caractersticas distintas de um artigo de reviso. 4. Estudo de caso So artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um mtodo ou problema atravs de exemplo. Apresenta as caractersticas do indivduo estudado, com indicao de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal. 5. Comunicao breve Esta seo permitir a publicao de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observaes, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentrios a trabalhos j editados na revista, com condies de argumentao mais extensa que na seo de cartas do leitor. PREPARAO DO TEXTO 1. Normas gerais 1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma. 1.3 Numere as guras em arbico, e envie de acordo com as especicaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grca 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliograa. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e tambm das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identicar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. 2. Pgina de apresentao A primeira pgina do artigo apresentar as seguintes informaes: - Ttulo em portugus e ingls. - Nome completo dos autores, com a qualicao curricular e ttulos acadmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondncia, com o respectivo endereo, telefone e E-mail. - Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para paginao. - As fontes de contribuio ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. 3. Autoria Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suciente para assumir a responsabilidade pblica do seu contedo. O crdito como autor se basear unicamente nas contribuies essenciais que so: a) a concepo e desenvolvimento, a anlise e interpretao dos dados; b) a redao do artigo ou a reviso crtica de uma parte importante de seu contedo intelectual; c) a aprovao denitiva da verso que ser publicada. Devero ser cumpridas simultaneamente as condies a), b) e c). A participao exclusivamente na obteno de recursos ou na coleta de dados no justica a participao como autor. A superviso geral do grupo de pesquisa tambm no suciente. 4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words) Na segunda pgina dever conter um resumo (com no mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls. O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: - Objetivos do estudo. - Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos). - Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes. 5. Agradecimentos Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxlio nanceiro e material, incluindo auxlio governamental e/ou de laboratrios farmacuticos devem ser inseridos no nal do artigo, antes as referncias, em uma seco especial. 6. Referncias As referncias bibliogrcas devem seguir o estilo Vancouver denido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrcas devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2221 4164 E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br Consulte o texto completo das Normas em nosso site: www.atlanticaeditora.com.br

80

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 1 - janeiro/fevereiro de 2006

Calendrio de eventos
2006
Maro 20 a 25 de maro 5th International Conference on Advances in Pulmonary Rehabilitation and Management of Chronic Respiratory Failure Stresa, Itlia Informaes: congressi@effetti.it 22 de maro Evidence-Based Cognitive Rehabilitation New Orleans, Estados Unidos Informaes: info@cforums.com Abril 6 a 9 de abril Reatech V Feira Internacional de tecnologias em reabilitao e incluso Centro de Exposies Imigrantes, So Paulo Informaes: www.cipanet.com.br 28 de abril a 1 de maio 40 Encontro Nacional de Atividade Fsica, Fisioterapia e Nutrio Poos de Caldas, MG Tel: (35) 3222-2344 Maio 12 a 14 de maio II Congresso Goiano de Fisioterapia Castros Park Hotel, Goinia, GO Informaes: cgofisio@terra.com.br 25 a 27 de maio XXVII Congresso da Sociedade de cardiologia do Estado de So Paulo XII Simpsio de Fisioterapia Campos do Jordo, SP Informaes: www.socesp.org.br Junho 15 a 18 de junho 19 Congresso paulista de Educao Fsica Jundia, SP Tel: (11) 4587-9611 23 a 25 de junho Congresso Internacional de Fisioterapia e Terapia Manual Hotel Intercontinental, Rio de Janeiro Informaes: Tel.:(21) 9449-0372 bruna@rygy.com.br 29 de junho a 1 de junho Cardiovascular Prevention 2006 Setting up a Rehabilitation Clinic Sophia-Antipolis, France Informaes: sdeambrosis@escardio.org Setembro 6 a 9 de setembro 13 Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva Unicenp, Curitiba, PR Informaes: www.sifr2006.com.br 13 a 16 de setembro XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e Kinesiologia Bogot, Colmbia Informaes: congresoclafk@ascofi.org.co 22 e 23 de setembro III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose UniFMU, So Paulo, SP Informaes: www.escoliose.fst.br E-mail: nepebiomec@uol.com.br Tel: (11) 3283 1157 Outubro 6 a 9 de outubro V CONNEFI Congresso Norte Nordeste de Fisioterapia Hotel Tropical, Manaus, AM Organizao: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisioterapia) Informaes: Adriana (92) 8812-7674, Dr. Marcos Cortez (92) 8111-1030, www.soamfi.org. 18 a 21 de outubro 6th Mediterranean Congress on Physical and Rehabilitation Medicine Algarve, Portugal Informaes: werner@medicongress.com

Fisioterapia Brasil
(vol.7, n2 maro/abril 2006 - 81~164)
EDITORIAL Sobre verdades e mentiras nas publicaes cienticas, Marco Antonio Guimares da Silva........................................................ 83 ARTIGOS ORIGINAIS Avaliao do ensino-aprendizagem em ventilao mecnica nos cursos de sioterapia no Paran, Erica Fernanda Osaku, Heitor Silvrio Lopes, Esperidio Elias Aquim .......................................................................................... 84 Incidncia de patologia respiratria em portadores de reuxo gastroesofgico, Eloisa Aparecida Nelli, Ana Beatriz de Lima Poloni, Carolise Bonilha, Alceu Sergio Trindade Junior ............................................. 87 Variaes anatmicas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme e sua relao com a sndrome do piriforme, Luciany Everardo Atencio Santamara Fagundes, Fbio Urbini Carnevalli, Osvaldo Pelozo Jnior, Silvio Antnio Garbelotti Jnior ......................................................................... 90 Aspectos clnicos e anatomopatolgicos da reparao de defeito osteocondral experimental da cabea umeral de ces, aps aplicao de laser a diodo de arsenieto de glio, Cristina Boock de Souza Rodrigues, Ricardo Junqueira Del Carlo, Celber Ren Limonge, Betnia de Souza Monteiro, Lisandra Cristina Perez Pinheiro, Antnio Jos Natali, Taise Domingues de Souza ............................................................................................................................ 95 Isostretching no tratamento da lombalgia crnica, Paola Moreira Lopes, Thais Cristina Mackert, Moacir Chien-Min Haruo Yau, Ligia Maria Facci .................................................................................... 99 Comportamento das foras de reao do solo na marcha em condies de instabilidade patelofemoral, Fernanda Ishida Corra, Joo Carlos Ferrari Corra, Jos Lus Martinelli, Marco Antnio Arajo, Eduardo Filoni, Jos Augusto Peres ........................................................................ 104 Anlise histomorfomtrica e funcional do miocrdio de ratos wistar submetidos ao esforo fsico crnico, Cynthia Kalls Bachur, Jos Alexandre Bachur, rica Carolina Campos ........................................................................................................................... 109 Efeito da durao do alongamento esttico na exibilidade dos msculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento, Lais Mara Siqueira das Neves, Carolina Alice Bragiola, Rodrigo Paschoal Prado, Carlos Eduardo Pinldi .................................................................................. 113 Utilizao da EMG de superfcie como mtodo de anlise de fora muscular e funo respiratria em portadores de distronopatias, Ana Ins Gonzlez, Andreza Del Castanhel, Clarissa Martinelli Comim, Karina Oliveira de Souza, Lisiane Tuon ...................................................... 118 Validao da adaptao e modicao do Quebec Back Pain Disability Scale, Vanessa Ferreira Brder, Dbora Feliciano de Oliveira, Estlio Henrique Martin Dantas, Marco Antnio Guimares da Silva ............................................................................................................................................. 124 REVISES Caractersticas da produo cientca de sioterapia relacionada sade coletiva, Paulo Frazo, Carla Costa ............................................................................................................................................................ 132 Tratamento da lombalgia na gestao, Cristine Homsi Jorge Ferreira, Ana Carolina Rodarti Pitangui, Ana Mrcia Span Nakano ........................................................................................................ 138 Mecanismos de interao do ultra-som teraputico com tecidos biolgicos, Joo Luiz Quagliotti Durigan, Karina Maria Cancelliero, Michel Silva Reis, Carolina Nglio Kalil Dias, Denis Rafael Graciotto, Carlos Alberto da Silva, Maria Luiza Ozores Polacow.................................. 142 Efeitos siolgicos da massagem para bebs, Cludia Marchetti Vieira da Cruz, Ftima Aparecida Caromano ....................................................................................................................................................... 149 Eccia dos exerccios de Tai Chi Chuan na preveno do risco de quedas em idosos, Ftima de Lima Paula, Edmundo de Drummond Alves Junior, Marco Antonio Orsini Neves, Jlio Guilherme Silva, Dionis Machado, Victor Hugo Bastos. ..................................................................................................... 155 ESTUDO DE CASO Avaliao pr e ps-tratamento sioteraputico na disfuno temporomandibular, Juliana de Paiva Tosato, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez ..................................................................................................... 159 NORMAS DE PUBLICAO ............................................................................................................................................... 162 EVENTOS ................................................................................................................................................................................. 164

82

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Fisioterapia Brasil
www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Conselho cientfico Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade

Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: atlantica@atlanticaeditora.com.br www.atlanticaeditora.com.br So Paulo A. Shalon Praa Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 So Paulo SP Tel.: (11) 3362-2097 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 Recife PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: atlanticarecife@terra.com.br Assinaturas 6 nmeros ao ano:
Brasil - 1 ano: R$ 180,00 Amrica Latina - 1 ano: US$ 180,00 Europa - 1 ano: 180,00

Direo de arte Cristiana Ribas cristiana@atlanticaeditora.com.br Colaboradoras da Redao Ingrid Haig Guillermina Arias Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin jeanlouis@atlanticaeditora.com.br Publicidade e marketing Ren Caldeira Delpy Jr. rene@atlanticaeditora.com.br Atendimento ao assinante Edilaine Silva atlantica@atlanticaeditora.com.br Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereo por correio ou por e-mail aos cuidados de Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ jeanlouis@atlanticaeditora.com.br

www.atlanticaeditora.com.br
Ilustrao da capa: Msculos da mo, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

I.P. (Informao publicitria): As informaes so de responsabilidade dos anunciantes.


ATMC - Atlntica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicao pode ser reproduzida, arquivada ou distribuda por qualquer meio, eletrnico, mecnico, fotocpia ou outro, sem a permisso escrita do proprietrio do copyright, Atlntica Editora. O editor no assume qualquer responsabilidade por eventual prejuzo a pessoas ou propriedades ligado confiabilidade dos produtos, mtodos, instrues ou idias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitrio estar em conformidade com os padres de tica da sade, sua insero na revista no uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asseres de seu fabricante.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

83

Editorial Sobre verdades e mentiras nas publicaes cienticas

Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.


marco@atlanticaedu.com.br

Uma das mais coerentes denies de mtodo que conheo, dada por Descartes, nos diz que O mtodo a arte de se organizar uma srie de diversos pensamentos, seja para descobrir algo que se ignora seja para levar a algum alguma coisa que j se conhece. No cabe ao criador do racionalismo cartesiano a primazia de ser o nico na sistematizao metodolgica, mas ele consegue sintetizar magistralmente, com poder de conciso jamais visto, a dinmica da construo e do ciclo de continuidade da pesquisa cientica. Sabemos, todos os que trabalhamos com a investigao cientica, que o apoio oferecido pelos trabalhos daqueles que nos precederam e que se encontram publicados nos peridicos so imprescindveis e constituem um dos pilares da construo cientica. Tenho, nos julgamentos que fao como examinador de teses de Doutorado ou de dissertaes de mestrado, procurado utilizar ao mximo as idias contidas na denio descartiana. Anal, o doutorando ao fazer a defesa de sua tese, deve com o trabalho escrito e com a defesa oral, demonstrar que soube levantar a literatura pertinente e que foi capaz de, baseando-se nestas consultas, realizar, sem vieses, o seu projeto de pesquisa. Finalmente, esse doutorando, deve contextualizar a construo de sua tese no documento escrito, de modo a se adequar formatao acadmica exigida. Poderamos ser muito felizes e executar o nosso trabalho inicial de seguir, sem preocupao, as pistas deixadas por outros investigadores, caso no existissem duas situaes, talvez mais presentes do que imaginemos, no nosso cotidiano laboral, e que so: os equvocos cometidos por aqueles que pensam que sabem fazer investigao cientica; e a adulterao de dados, em sua maioria, cometida pelos que sabem fazer a pesquisa. J tive oportunidade de, em outros editoriais, falar sobre os que, por desconhecerem metodologia da pesquisa, nos

levam, como pesquisadores, a ter muitssima cautela quanto s interpretaes dos resultados e concluses contidos nas pesquisas que fazem. O problema dessas pesquisas equivocadas e publicadas no se circunscreve regionalizaes e alcana indiscriminadamente um parque editorial mundial que rene os mais variados peridicos, incluindo-se a, tambm, os de grande impacto. Eu diria que esses pesquisadores estariam transmitindo uma verdade relativamente absoluta, j que a possibilidade de estejam errados existe. Por outro lado, de vez em quando, a imprensa noticia fraudes em investigaes cienticas que acabam por tornarse, dependncia da importncia da pesquisa, em grandes escndalos. O ltimo desses escndalos de que se tem notcia recente foi a fraude cometida por um investigador, praticamente um heri em seu pais, que manipulou os dados de suas pesquisas com o DNA e contou para a comunidade cientica uma grande mentira. A Science, revista escolhida pelo pesquisador para desova de sua mentira, se retratou e tomou a providncia de exigir dos pesquisadores, a partir de agora, os detalhes de suas contribuies ao estudo e, ainda, que os autores assinem declarao de veracidade das concluses encontradas. A questo de solicitar do investigador uma declarao assinada da veracidade de seus procedimentos, sob meu ponto de vista, no resolve. No soluciona o problema levantado, simplesmente porque o pesquisador mentiroso acaba por convencer-se de que diz a mais pura das verdades, passando a acreditar em sua mentira; algumas vezes, no tendo sequer conscincia da falsa situao em que vive. Aqui, a mentira, acaba sendo absolutamente relativa e pode, em alguns casos, passar por verdade. S nos resta, como editores e leitores, esperar que a decncia triunfe ao menos no campo cientco, e que as verdades contadas pelos nossos pares sejam verdades absolutamente absolutas.

*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientico da Revista Fisioterapia Brasil

84

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Artigo original Avaliao do ensino-aprendizagem em ventilao mecnica nos cursos de sioterapia no Paran
Assessment of mechanical ventilation training in physical therapy schools of Paran
Erica Fernanda Osaku*, Heitor Silvrio Lopes**, Esperidio Elias Aquim*** *Professora da UNIOESTE, mestranda em Engenharia Biomdica CEFET-PR, **Professor do curso de ps-graduao do CPGEI, CEFET-PR, doutor em engenharia eltrica, ***Professor da UTP, Unifor, Uniandrade, UNB, doutor em sioterapia pela Universidade de Buenos Aires

Resumo
Com o crescente interesse dos sioterapeutas em se especializar e trabalhar na rea de sioterapia respiratria, torna-se necessrio uma formao acadmica mais completa. Durante a formao destes futuros prossionais observa-se que o tempo de estgio em uma Unidade de Terapia Intensiva , em geral, insuciente para adquirir os conhecimentos sucientes sobre ventilao mecnica. Alm disto, realizar na Universidade a prtica do funcionamento de um ventilador mecnico invivel por falta de infra-estrutura. Devido a estas diculdades, o aluno termina sua formao acadmica com pouco conhecimento e embasamento sobre ventilao mecnica. Este estudo mostra que realmente existe um dcit em relao ao ensino e aprendizado dos alunos de sioterapia, no que diz respeito ventilao mecnica.
Palavras-chave: ventilao mecnica, ensino.

Abstract
With the increasing interest of physical therapists in specializing and working in the area of respiratory physical therapy, a more complete academic instruction has become increasingly necessary. During the instruction of these future professionals, it has been observed that the time of training in an Intensive Care Unit is general insucient to acquire the sucient knowledge of ventilation mechanics. Besides, to practice the use of a mechanical ventilator in the University is unviable since there is lack of infrastructure. Because of these diculties, the student nishes their academic instruction with little knowledge and basing on mechanical ventilation. This study shows that there is a decit in the process of teaching mechanical ventilation to physical therapy students.
Key-words: mechanical ventilation, teaching.

Introduo
O processo de ensino-aprendizagem dentro de uma sala de aula, especialmente na rea da sioterapia aplicada pneumologia (sioterapia pneumofuncional), tem sido comprometido pela diculdade de se dispor in loco de aparelhos de ventilao mecnica (pelo seu alto custo e necessidade de infra-estrutura adequada). Alm disto, o tempo de estgio nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), onde o aluno tem contato direto com estes dispositivos, , em geral, de 7 a 15 dias, sendo um tempo bastante exguo para um aprendizado efetivo do assunto.

Por outro lado, nestes ltimos anos, houve uma crescente conquista de espao do prossional de Fisioterapia dentro das Unidades de Terapia Intensiva. Com conhecimentos de anatomia, siologia respiratria e domnio dos princpios de ventilao mecnica, o sioterapeuta dedicado a esta especialidade tem conquistado o respeito e trazido contribuio equipe-multidisciplinar da UTI, a exemplo do que ocorre em outros pases desenvolvidos [1]. O crescimento em ritmo acelerado da sioterapia na rea da Terapia Intensiva tem levado a uma maior atuao dos prossionais junto aos pacientes submetidos ventilao mecnica. Neste meio h a preocupao de que este crescimento conti-

Recebido 13 de abril de 2004; aceito em 15 de setembro de 2005. Endereo para correspondncia: Erica Fernanda Osaku, UNIOESTE, Clnica de Fisioterapia, Rua Universitria 2069, Jardim Universitrio 85814110 Cascavel PR; E-mail: erfernanda@aol.com

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

85

nue acontecendo em slidas bases ticas e tcnico-cientcas, conscientes do papel frente multi e interdisciplinaridade que envolve a assistncia ventilatria mecnica [2]. Hoje, o sioterapeuta atua no amplo gerenciamento do trabalho da respirao e todas as atividades correlatas para otimizao da funo ventilatria e utiliza todas as variveis de modos de ventilao como recurso teraputico [2]. Cabe aos novos prossionais que esto entrando no mercado de trabalho, a consolidao deste espao conquistado, o que exige, ainda na fase de formao, recursos metodolgicos que facilitem a assimilao dos conhecimentos buscados. Esta pesquisa tem como objetivo vericar a extenso dos conhecimentos de alunos de graduao em sioterapia no contedo de ventilao mecnica, vericando-se as respostas obtidas atravs de um questionrio. Com isto, pretende-se oferecer subsdios a professores e coordenadores de curso para que possam melhor adequar a formao acadmica s demandas prossionais dos egressos. Observa-se tambm que h um interesse em melhorar o ensino e a aprendizagem em todas as reas da sioterapia como, por exemplo, no artigo de Caromano et al. [3].

O grco 1 mostra os resultados do interesse dos alunos em relao a temas pertinentes sioterapia respiratria. Observa-se que a maioria dos assuntos foi considerada muito interessante, destacando-se a reabilitao pulmonar e os recursos manuais da sioterapia respiratria. Estes destaques provavelmente se justicam em funo dos recursos disponveis para as aulas tericas e prticas destes assuntos nas instituies. O aluno tem condies de realizar, durante os estgios, uma reabilitao pulmonar dentro das clnicasescola, pois o material necessrio para esta atividade (bicicleta ergomtrica, bastes, bolas, esgnomanmetros, etc) disponvel na maioria das instituies. E em relao aos recursos manuais, cabe ao professor ensinar a maneira correta de realizar as manobras.
Grco 1 - Grau de interresse.

Material e mtodos
H, atualmente no Estado do Paran, cerca de 24 instituies que oferecem o curso de sioterapia. Destas 24 instituies, 10 formaro sioterapeutas no ano de 2003, pois as demais ainda no tm alunos no 4o ano. Em 2003, foram registrados no CREFITO-8 (Paran) 641 novos sioterapeutas (recm-formados em 2002 ou que zeram transferncia de outros CREFITOs) [4]. Foi realizada uma pesquisa em 8 instituies do Paran para vericar a extenso dos conhecimentos e o interesse dos alunos do 4o ano em relao disciplina de sioterapia aplicada pneumologia e, mais especicamente, em relao ao contedo de ventilao mecnica. Em todas as instituies envolvidas, os alunos do 4o ano tiveram a disciplina de sioterapia aplica pneumologia (ou equivalente) no 3 ano, em 2002. Um questionrio foi elaborado e aplicado aos alunos durante os meses de maro e abril de 2003, sendo que um total de 401 alunos respondeu o questionrio. Este questionrio continha perguntas gerais e especcas de ventilao mecnica. Foi elaborado de forma que no existisse ambigidade nas respostas e de maneira que algumas das perguntas tivessem ligaes entre elas. A coleta de dados foi feita em um nico dia para cada instituio, sendo realizada pela mesma pessoa.
1 Reabilitao Pulmonar 3 Ausculta Pulmonar 4 Ventilao Mecnica 5 Inaloterapia e Oxigemoterapia 7 Incentivadores e Espirometria 8 Drenagem Postural

2 Recursos Manuais da Fisio. Resp. 6 - Avaliao e Exame Fsico

Em seguida, questionou-se o grau de conhecimento dos alunos de acordo com os assuntos apresentados. No grco 2, observa-se que a maioria dos alunos tem pouco conhecimento em todos os assuntos. Em particular, as maiores carncias so em ventilao mecnica e nos incentivadores e espirometria, onde 77% dos entrevistados julgam ter pouco conhecimento. Na maioria das instituies, observou-se que o contedo de ventilao mecnica ministrado com aulas tericas ou, em alguns poucos casos, com aulas demonstrativas.
Grco 2 - Grau de conhecimento.

Resultados e discusso
Na primeira pergunta do questionrio, referente disciplina de sioterapia aplicada pneumologia, vericou-se que 94% dos alunos consideram a disciplina interessante, 80% gostam e 75% a consideram difcil.
1 Ventilao Mecnica 2 Incentivadores e Espirometria 3 Drenagem Postural 4 Inaloterapia e Oxigenoterapia 5 Reabilitao Pulmonar 6 Ausculta Pulmonar 7 Avaliao e Exame Fsico 8 Recursos Manuais

86

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Quanto ao grau de diculdade dos assuntos ministrados em aula, em geral os alunos os consideram de diculdade mediana, porm, como mostra o grco 3, a ventilao mecnica foi considerada o assunto mais difcil. Este resultado tambm se justica pelo fato j citado anteriormente, a falta de aulas demonstrativas com ventiladores mecnicos e a prpria prtica dentro de uma UTI, supervisionada pelo professor, que ocorre somente no 4 ano.
Grco 3 - Grau de diculdade.

Concluso
Atravs desta pesquisa, foi possvel vericar que h uma falha quanto ao ensino do assunto ventilao mecnica, e que este tambm considerado um assunto realmente difcil. Atravs dos dados obtidos, constatou-se que os alunos egressos dos cursos de sioterapia saem da universidade com pouco conhecimento e prtica insuciente em ventilao mecnica. possvel que este dcit possa reetir diretamente na vida prossional destes futuros sioterapeutas. A formao do sioterapeuta no assunto de ventilao mecnica, quando ministrado na disciplina de sioterapia aplicada pneumologia (ou equivalente), incompleta, pois, em geral, a teoria apresentada sem a prtica . Sabe-se que o contedo de ventilao mecnica aprofundado em cursos de ps-graduao, porem importante que durante a formao acadmica os alunos tenham uma exposio adequada a este assunto, para que concluam o curso estando aptos a desempenhar suas atribuies prossionais plenas. Pode-se observar que o assunto ventilao mecnica para a grande maioria dos alunos entrevistados realmente difcil de aprender, sendo, de fato, um assunto complexo. Atravs deste trabalho espera-se que, de alguma forma, os professores das disciplinas relacionadas e os coordenadores de curso considerem readequar a carga horria do assunto ventilao mecnica s necessidades efetivas do prossional de sioterapia. Tambm se evidencia a necessidade de infra-estrutura para melhor sustentar os cursos de sioterapia, no que diz respeito a este assunto.

1- Ventilao Mecnica 2 Incentivadores e Espirometria 3 Ausculta Pulmonar 4 Reabilitao Pulmonar

5 Inaloterapia e Oxigenoterapia 6 Avaliao e Exame Fsico 7 Recursos Manuais 8 Drenagem Postural

Especicamente a respeito do grau de conhecimento dos alunos sobre ventilao mecnica, 45% acham que regular, 29% acham que fraco e 3% consideram que no tm nenhum conhecimento, conforme mostrado no grco 4. importante observar que menos de dos alunos (22%) consideram seu conhecimento do assunto bom ou timo. Comparando os resultados do grco 4 com o item 1 do grco 2 (que se refere ventilao mecnica), observase que os resultados das respostas so os mesmos, ou seja, somando-se esta porcentagem do grco 4 (regular, fraco, nenhum), obtm-se 77% que podemos considerar com pouco conhecimento, como j mostrado no grco 2. Tambm foi questionado se, atravs do contedo de ventilao mecnica ministrado em sala de aula, os alunos se julgavam em condies de elaborar o plano de tratamento para um paciente em UTI. A maioria, 94% dos alunos, respondeu que no. Esta resposta j era esperada, pois os resultados anteriores mostraram que os alunos possuem pouco conhecimento do assunto, sendo este considerado um dos mais difceis para o aprendizado, devido s diculdades j relatadas.
Grco 4 - Conhecimento em ventilao mecnica.

Agradecimentos
A todos os alunos que voluntariamente participaram da pesquisa. s instituies e aos coordenadores dos cursos de sioterapia que colaboraram e participaram da pesquisa.

Referncias
1. Emmerich J. Suporte ventilatrio contemporneo. 1a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. 2. Duarte A. Recursos sioteraputicos durante a ventilao cerebral. [citado 2003 jun 10]. Disponvel em URL: http://www. sioterapia.com.br 3. Caromano FA, Cunha MG, Pardo MS, Silva JM. Ensino de hidroterapia na graduao estabelecendo objetivos. Fisioter Bras 2002;3(4):237-41.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

87

Artigo original Incidncia de patologia respiratria em portadores de reuxo gastroesofgico


Incidence of respiratory disease in patient with gastroesophageal reux
Eloisa Aparecida Nelli*, Ana Beatriz de Lima Poloni**, Carolise Bonilha**, Alceu Sergio Trindade Junior, D.Sc.*** *Responsvel do Setor de Fisioterapia do Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade de So Paulo (HRAC-USP), Bauru-SP, **Fisioterapeutas Graduadas na Universidade do Sagrado Corao e Bolsistas da FUNDAP no HRACUSP, Bauru-SP, ***Professor Titular do Departamento de Cincias Biolgicas, Disciplina de Fisiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de So Paulo e Setor de Fisiologia do HRAC-USP

Resumo
O objetivo do presente estudo foi vericar a incidncia de pneumonia aspirativa ou outra patologia respiratria decorrente do reuxo gastroesofgico, tendo por nalidade principal vericar a eccia do tratamento sioteraputico como rotina no Hospital de Anomalias Craniofaciais (HRAC/USP). Foram analisados 80 pronturios de pacientes tratados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Desses, 26 eram portadores de reuxo gastroesofgico e pneumonia aspirativa, e 54 apresentaram reuxo com outros comprometimentos respiratrios. O tratamento sioteraputico desses pacientes incluiu mudanas posturais no leito, tcnicas de higiene brnquica e reexpanso pulmonar como tapotagem, vibrao, terapia respiratria manual passiva (TEMP), exerccios passivos e ativos. Observamos, em todos pacientes, melhora no desconforto respiratrio com base na avaliao peditrica e sioteraputica. Estes dados sugerem que a sioterapia deve ser includa na rotina de tratamento desses pacientes.
Palavras-chave: reuxo gastroesofgico, pneumonia, pediatria.

Abstract
The objective of this retrospective study was to verify the incidence of aspiration pneumonia or other respiratory diseases induced by gastroesophageal reux disorder (GERD) and eciency of physical therapy. Medical records from 80 patients treated for aspiration pneumonia in the Intensive Care Unit at the Hospital de Reabilitao de Anomalias Craniofaciais da Universidade de So Paulo (HRAC-USP) were analyzed. Data about age and socioeconomic status (SES) were collected. Out of the 80 patients, 26 presented aspiration pneumonia and 54 presented other respiratory disease. Physical therapy included postural change in bed and technics for bronchial hygiene and expansion such as apping, vibration, taping, active and passive exercises. We observed signicant improvement in respiratory discomfort motor development with basis in pediatric and physical therapy assessment. We suggest that physical therapy must can be included in the treatment of these patients.
Key-words: physical therapy, gastroesophageal reux, pneumonia, paediatrics.

Introduo
Uma das patologias mais freqentes associadas s dismorfologias craniofaciais no HRAC/USP o reuxo gastroesofgico (RGE) que ocorre principalmente no primeiro ano de vida da criana. Sua associao com vrias complicaes ligadas ao aparelho digestivo fato amplamente conhecido. A

ateno se volta tambm para as manifestaes que ocorrem fora do aparelho digestivo, como as pulmonares, cardacas e faringolaringeanas. Dentre estas, as mais discutidas so as complicaes pulmonares [1]. A associao de RGE a problemas pulmonares muitas vezes no detectada, o que leva o paciente a apresentar a doena por um longo perodo, sem receber o tratamento adequado.

Recebido 17 de dezembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Eloisa A. Nelli, Setor de Fisioterapia do HRAC-USP, Rua Silvio Marchione 3-20, Vila Universitria 17012-900, Bauru SP, E-mail: elonelli@centrinho.usp.br

88

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Alm disso, o paciente ca sujeito a internaes hospitalares freqentes e prolongadas, o que faz aumentar muito a morbidade e mortalidade [1]. O RGE um processo inamatrio de causa qumica, iniciando-se na mucosa do esfago, atingindo todas as camadas de sua parede, sendo conceituado como uxo retrgrado e repetido do contedo gstrico para o esfago. freqente em crianas por imaturidade de alguns componentes da barreira anti-reuxo, apresenta, na maioria dos casos, evoluo benigna e caracterizado pela presena de regurgitaes e vmitos [2]. O RGE pode ser classicado como siolgico, primrio, secundrio, patolgico e oculto. O siolgico (regurgitaes) mais comum nos primeiros meses de vida prolongando-se at o quarto ms, diminuindo aps a introduo de dieta semi-slida e adoo de postura mais ereta pela criana. O primrio resulta de distrbio funcional da juno gastroesofgica e o secundrio associa-se a condies especcas como estenose congnita do esfago, fstula-esofgica, atresia do esfago, distrbio da deglutio, estenose hipertrca do piloro, lcera gstrica ou duodenal, pncreas anular, pseudo-obstruo intestinal, alergia alimentar (protena do leite de vaca), infeces urinrias, parasitoses intestinais, doena gentico-metablicas, asma, brose cstica e alteraes do sistema nervoso central [3]. Deve-se suspeitar do reuxo gastroesofgico patolgico e oculto quando os vmitos e regurgitaes no melhoram aps os seis meses de vida, no respondem a medidas posturais e dietticas, e quando esto presentes repercusses clnicas como reduo do crescimento, sintomas e sinais sugestivos de esofagite como choro excessivo, irritabilidade, distrbio do sono, agitao, dor abdominal, anemias, hemorragias digestivas, manifestaes respiratrias (broncoespasmo, pneumonias de repetio) e otorrinolaringolgicas como laringites, sinusites, otites e outras. Estas manifestaes respiratrias podem ser causadas por trs mecanismos: aspirao de quantidades signicativas do contedo gstrico (macroaspirao) para as vias areas superiores e pulmes, causando pneumonias de aspirao, mais comum em crianas que apresentam distrbios de deglutio; aspirao de pequenas quantidades do contedo gstrico (microaspirao), ocasionando reaes inamatrias secundrias; e acidicao intratraqueal que por estmulo de terminaes nervosas, pode desencadear broncoespasmo [3]. As pneumonias aspirativas so processos geralmente agudos que comprometem os alvolos, brnquios e espao intersticial [4], tornando a parede alveolar e os espaos alveolares edemaciados. A pneumonia causa hipxia por duas razes: o lquido tende a preencher os alvolos dicultando a ventilao, e as membranas desses tornam-se to espessas que no permitem a difuso do oxignio [5]. Aps prescrio peditrica inicia-se o tratamento sioteraputico com estimulao motora, adequao da postura no leito e terapia respiratria.

O objetivo do presente estudo foi vericar, em indivduos com comprometimento respiratrio provocado por RGE, a eccia do tratamento sioteraputico e a implantao dos procedimentos como rotina de protocolo no atendimento desses casos no HRAC/USP.

Materiel e mtodos
Foram analisados 80 pronturios de pacientes internados com diagnstico de RGE associado a pneumonia aspirativa e outras patologias respiratrias no perodo de 1997 a 2001, durante o qual foram submetidos s seguintes tcnicas de interveno sioteraputica: 1. Posicionamento da criana em decbito ventral no leito [6] com elevao de 30 a 45 graus, por meio de um suporte em madeira revestido de espuma e plstico, com sela para apoiar a regio pubiana. 2. Estimulao motora global com mudanas de decbito, e mobilizao de membros superiores e inferiores, na tbua de decbito. 3. Terapia respiratria segundo Azeredo [7]: 3.1 - Tapotagem: Percusso torcica realizada com as mos em concha produzindo uma freqncia aproximada de 6Hz sobre o trax. 3.2 - Vibrao: Movimentos rpidos e rtmicos realizads com as mos espalmadas, acopladas com certa presso no trax com freqncia aproximada de 12Hz a 16Hz. 3.3 - Terapia Expiratria Manual Passiva (TEMP): Posiciona-se as mos espalmadas bilateralmente, ntero-lateralizadas abaixo dos mamilos, comprimindo o trax nos dois teros nais da expirao, proporcionando aumento no tempo expiratrio. 3.4 - Manobra de Presso Negativa: Posicionamento das mos de maneira semelhante ao TEMP, para maior negativao durante o ato inspiratrio. Tais manobras permitem o desprendimento e o deslocamento das secrees de regies perifricas para as reas centrais, objetivando a expectorao e aspirao. 3.5-Aspirao Traqueo-Brnquica: Procedimento invasivo, mecnico e simples, para pacientes com diculdade em expelir secrees pulmonares voluntariamente.

Resultados e discusso
Foram avaliados 80 pronturios, dos quais 32% (26 casos) apresentavam RGE associado a pneumonia aspirativa e 68% (54 casos), RGE com outro tipo de comprometimento respiratrio, como broncoespasmo, atelectasia, insucincia respiratria e outros. A anlise dos pronturios mostrou que a aplicao da sioterapia descrita no item mtodo proporcionou melhora no quadro pulmonar, oferecendo ao paciente um conforto

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

89

respiratrio com menos gasto energtico, auxiliando a expectorao, facilitando a ventilao pulmonar. Estudos evidenciaram que a interveno da sioterapia pulmonar pode contribuir na reduo do nmero de ocorrncia de pneumonia em crianas [8]. Outros estudos so necessrios para investigar os efeitos da sioterapia respiratria segundo posies corporais [9]. No HRAC pudemos observar que a melhor posio para se evitar o RGE o decbito ventral e elevado de 30 a 45 em perodo contnuo, tanto para o estado acordado quanto para o adormecido, pois a gravidade ajuda a diminuir os episdios de reuxo mantendo assim o contedo gstrico longe do crdia, sendo que no ocorre aumento da presso intrabdominal.

Referncias
1. Meyer R, Fischer GB. Associao entre reuxo gastro-esofgico e quedas da saturao transcutnea de oxignio da hemoglobina em lactentes com doena ventilatria obstrutiva crnica. J Pediatr 2001;77:89-95. 2. Raia AA. Esfago-estmago-duodeno. So Paulo: Savier; 1979. 3. Norton RC, Penna FJ. Reuxo gastro-esofgico. J Pediatr 2000;76:218-24. 4. Benca MGA, Cardoso ICRA, Leocdio Filho G, Vieira CB, Chamone CB. Importncia do diagnstico laboratorial das pneumonias bacterianas agudas na infncia. Rev Bras Anal Clin 1998;30:159-60. 5. Guyto AC, Hall JE. Insucincia respiratria: siopatologia, diagnstico e oxigenoterapia. In: Guyton AC, Hall JE. Tratado de siologia mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 453-61. 6. Meyers WF, Herbst JJ. Eectives of positioning therapy for gastroesophageal reux. Pediatrics 1982;69:768-72. 7. Azeredo CAC. Fisioterapira desobstrutiva bronco pulmonar (FDBP). Rio de Janeiro: Atheneu; 1981. 8. Brunetto AF, Paulim E. Importncia da sioterapia pulmonar no tratamento de pneumonias em crianas. Fisioter Mov 2002;15:39-45. 9. Ribeiro MAGO, Cunha MLC, Etchebehere ECC, Camargo EE, Ribeiro JD, Condino-Neto A. Efeito da cisaprida e da fisioterapia respiratria sobre o refluxo gastroesofgico de lactentes chiadores segundo avaliao centilogrca. J Pediatr 2001;77:393-400.

Concluso
Pudemos concluir que fundamental a interveno sioteraputica nos portadores de RGE para acelerar o restabelecimento do quadro pulmonar, aumentando a permeabilidade das vias areas, diminuindo o gasto metablico e otimizando as condies motoras. Entretanto, como estes pacientes cam em decbito elevado por longos perodos, outros aspectos devem ser avaliados, especialmente aqueles relacionados s diferentes etapas do desenvolvimento motor. Assim, um outro protocolo a ser montado o de treinamento e orientaes aos pais e cuidadores, com o objetivo de restaurar e reabilitar todas as funes da criana portadora de RGE.

90

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Artigo original Variaes anatmicas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme e sua relao com a sndrome do piriforme
Anatomical variations between the sciatic nerve and piriformis muscle and relation to piriformis muscle syndrome
Luciany Everardo Atencio Santamara Fagundes*, Fbio Urbini Carnevalli**, Osvaldo Pelozo Jnior, M.Sc.***, Silvio Antnio Garbelotti Jnior, M.Sc.**** *Fisioterapeuta, Ps-graduando em Acupuntura no Centro de Estudos de Acupuntura e Terapias Alternativas, CEATA, **Fisioterapeuta, Especialista em Ortopedia pela UniFMU, Especialista em Fisioterapia Desportiva pela Unimep e Mestrando em Engenharia Biomdica pela UniVAP, ***Fisioterapeuta, Docente de Anatomia e Cinesiologia do Centro Universitrio So Camilo, UniFMU, ****Fisioterapeuta, Docente de Anatomia e Cinesiologia do Centro Universitrio So Camilo, UniFMU e UniFieo

Resumo
A Sndrome do Piriforme caracterizada pela compresso do nervo isquitico quando este emerge da pelve. Ainda no existe consenso sobre o diagnstico clnico devido semelhana com outras afeces da regio lombar. O objetivo deste trabalho estudar as variaes anatmicas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme e sua possvel relao com a sndrome do piriforme. Foram, estudadas 104 regies glteas, de ambos os lados, de cadveres adultos de ambos os sexos. Observamos trs tipos de relao entre o nervo isquitico e o msculo piriforme, sendo: Tipo 1, quando o nervo isquitico emerge como tronco nico, passando sob o msculo piriforme; Tipo 2, quando o nervo isquitico emerge dividido, com a parte bular comum atravessando o meio do ventre do msculo piriforme e a parte tibial passando debaixo da margem inferior deste msculo; e Tipo 3, quando o nervo isquitico emerge como tronco nico passando acima da margem superior do msculo piriforme. Com isso, conclumos que a presena de variaes anatmicas do nervo isquitico com o msculo piriforme um fator possivelmente relacionado com o aparecimento da sndrome do piriforme, sendo assim, importante conhec-las e consider-las tanto no momento do diagnstico clnico, complementar, quanto no tratamento.
Palavras-chave: msculo piriforme, nervo isquitico, sndrome do piriforme, nervo tibial.

Abstract
The Piriformis Muscle Syndrome is characterized by a sciatic nerve compression when emerges from pelvis. There is no consensus on clinical diagnosis as it is similar to other problems that aect the spine. The aim of this study was to observe the anatomical variation among the sciatic nerve and the piriformis muscles and their possible relation with the piriformis muscle syndrome. So, there were studied 104 gluteus parts from adult cadavers, men and women, previously both-sided dissected. We have observed three types of relation between the sciatic nerve and the piriformis muscles, as follows: Type 1 when the sciatic nerve emerges as the only stem and passes under the piriformis muscle; Type 2 when the sciatic nerve emerges and is shared with the common bular portion which crosses the middle of the piriformis muscles venter and the tibial portion, passing down the inferior muscles edge; and Type 3 when the sciatic nerve emerges as the only stem and passes up to the superior piriformis muscle edge. Therefore we concluded that the presence of the anatomical variations for the sciatic nerve and the piriformis muscle is possibly related to the piriformis muscle syndrome, and it is important to know them well and consider them for the clinical or additional diagnosis and the treatment as well.
Key-words: sciatic nerve, piriformis muscle, piriformis muscle syndrome, nerve tibial.

Recebido 14 de fevereiro de 2005; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Luciany E. A. Santamara Fagundes, Rua Plnio do Amaral, 143, Jd. da Sade 04288-160 So Paulo SP, Tel: (11)5062-9246, E-mail: luchiany@hotmail.com

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

91

Introduo
Yeoman [1] em 1928 foi o primeiro a descrever o msculo piriforme como fator etiolgico de isquiatalgia (ciatalgia) e lomboisquiatalgia (lombociatalgia). Robinson [2] em 1947 caracterizou e denominou a compresso do nervo isquitico pelo msculo piriforme como sendo a Sndrome do Piriforme. Esta compresso pode ocorrer devido a traumas, contraturas ou hipertroa do msculo piriforme, apresentando sinais e sintomas clnicos como dor unilateral na regio na gltea, especialmente sobre a inciso isquitica maior e o msculo piriforme; parestesia geralmente irradiadas para a coxa e perna e entre outros fatores, como dor palpao [3,4]. A incidncia desta sndrome na populao de apenas 6% , sendo mais comum no sexo feminino do que no sexo masculino [5]. Apesar da baixa incidncia relatada na literatura cientica [5] a Sndrome do Piriforme, tem sido muito estudada [6-10] devido importncia clnica, principalmente pela falta de um diagnstico especco, sendo considerado um diagnstico clnico confuso [2-5,7,9,11,12] pela semelhana desta sndrome com outras causas de isquiatalgia e lomboisquitalgia, sendo em alguns casos, considerado diagnstico diferencial quando h comprometimento regio lombar sem causa aparente ou justicada [3,7] . Para muitos autores, este tm sido o motivo para o estudo de novas tcnicas de diagnstico e tratamento especcos para a sndrome do piriforme [6-9,13]. Entre o nervo isquitico e o msculo piriforme existem variaes anatmicas muito estudadas, e alguns autores tm relacionando esta condio com a sndrome do piriforme [7,11,14,15,16]. A presena de variaes anatmicas na relao entre o nervo isquitico e o msculo piriforme, pode estar relacionadas com o aparecimento da sndrome do piriforme, principalmente quando houver dcits neurolgicos motores e/ou sensitivos.

Os tipos de relaes anatmicas encontradas foram fotografados com cmera digital Sony FD 73/75 Mavica. Os resultados obtidos foram submetidos a tratamento estatstico descritivo, atravs da porcentagem entre as variaes anatmicas encontradas e o nmero total de casos estudados, e entre as variaes anatmicas encontradas e o nmero de casos do lado direito e do lado esquerdo respectivamente.

Resultados
Observamos trs tipos de relao entre o nervo isquitico e o msculo piriforme (Grco 1), sendo: tipo 1, quando o nervo isquitico emerge como tronco nico, passando debaixo do msculo piriforme, em 87,5% dos casos (Figura 1); tipo 2, quando o nervo isquitico emerge dividido, com a parte bular comum atravessando o meio do ventre do msculo piriforme e a parte tibial passando debaixo da margem inferior deste mesmo msculo, em 11,54% dos casos (Figura 2); e Tipo 3, quando o nervo isquitico emerge como tronco nico passando acima da margem superior do msculo piriforme, em 0,96% dos casos (Figura 3).
Grco I - Relao entre o nervo isquitico e o msculo piriforme: variaes anatmicas.

Figura 1 - Demonstrao da relao normal entre o msculo piriforme e o nervo isquitico. TIPO 1: P = Msculo Piriforme; N.I. = Nervo isquitico.

Material e mtodo
O estudo foi realizado nos Laboratrios de Anatomia da Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), Laboratrio de Anatomia do Centro Universitrio das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU) e Laboratrio de Anatomia do Centro Universitrio So Camilo (UNISC). Foram estudados 104 regies glteas de cadveres de indivduos adultos brasileiros, previamente dissecadas, de ambos os lados e ambos os sexos. Foram observadas em cada uma das peas, as topograas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme, analisando as possveis variaes anatmicas existentes nesta relao. Os dados foram colhidos atravs de esquema realizados segundo o tipo de variao anatmica encontrada, e agrupados em tabelas numerais crescente.

Figura 2 - Demonstrao de variao anatmica onde observamos o nervo bular comum perfurando o msculo piriforme e o nervo tibial passando por debaixo da margem inferior deste msculo. TIPO 2: P = Msculo Piriforme; F = Ramo Fibular Comum; T = Ramo Tibial.

92 Figura 3 - Demonstrao do nervo isquitico passando por cima do msculo piriforme. TIPO 3: P = Msculo Piriforme; N.I. = Nervo Isquitico.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Na relao entre os antmeros e os tipos de variaes anatmicas encontradas, observamos para o lado direito Tipo 1 em 84% dos casos; Tipo 2 em 16% dos casos, e Tipo 3 em 0% dos casos. Para o lado esquerdo, Tipo 1 em 90,7% dos casos; Tipo 2 em 7,4% dos casos, e Tipo 3 em 1,85% dos casos (Grco 2 e 3). O lado direito apresentou-se com maior nmero de variaes anatmicas em relao ao lado esquerdo, com um total de 8 direita e 5 esquerda.

Grco II - Lado direito em relao ao nmero de variaes anatmicas.

Grco III - Lado esquerdo em relao ao nmero de variaes anatmicas.

Discusso
Trabalhos descrevendo a etiopatogenia, etiologia, sinais e sintomas, assim como o diagnstico e o tratamento da Sndrome do Piriforme tm sido amplamente divulgados na literatura cientca [2,3,7,8,10,11,12,17]. O diagnstico para a sndrome do piriforme tem sido um dos principais motivos dos estudos destas estruturas. Durrani

& Winnie [3] enfatizaram que o diagnstico meramente clnico, j que sem um exame clnico apropriado, o diagnstico pode se tornar incerto. Outros autores relatam que o diagnstico clnico controverso [4,7,12,13] e continua sendo devido falta de critrios especcos de diagnstico [12,13]. Segundo Spinner et al. [10] isto se deve em grande parte por demonstrar pouco ou nenhum achado clnico no exame clnico. Segundo Rodrigue & Hardy [4], o diagnstico complicado pelas variabilidades etiolgicas da sndrome, sendo que em alguns casos estas no so muito claras. O diagnstico tornou-se complicado tambm pela semelhana com outras causas de isquiatalgia, embora a sndrome do piriforme seja relativamente rara. Em alguns casos a sndrome do piriforme considerada diagnstico diferencial ou de excluso; isto quando no quadro clnico apresenta-se dor isquitica ou na regio lombar, mas no exame clnico e complementar no existe comprometimento lombosacral [3,6,7,13]. Os avanos das tcnicas de imagens entre elas a Tomograa Computadorizada (TC) e a Ressonncia Nuclear Magntica (RNM), tem contribudo para tornar o diagnstico da Sndrome do Piriforme mais especco [8,9,13]. Segundo Rossi et al. [13], o papel da RNM limitava-se a determinar outras causas de isquiatalgia, mas, sendo utilizada especicamente na regio plvica, pode ser til no diagnstico da sndrome do piriforme, por evidenciar anomalias no msculo piriforme e nervo isquitico. A relao entre o msculo piriforme e o nervo isquitico, tm sido estudada por diversos autores e em alguns casos tm se relacionado diretamente as variaes anatmicas encontradas nesta relao com a sndrome do piriforme [14,15,16,18]. Pecina [15] encontrou em 6,15 % dos casos variaes anatmicas na qual o ramo bular comum, passava entre as partes tendinosas do msculo piriforme e considerou esta variao como sendo signicante para o desenvolvimento da sndrome do piriforme. Segundo Titelman [17], a ocorrncia deste tipo de variao, predispem a irritao do nervo e consequentemente a dor. Por sua vez Fishman et al. [7] relatam que improvvel que variaes anatmicas sejam responsveis pela sndrome do piriforme, porque no teste de prolongao do reexo H, com a coxa em exo, aduo e rotao medial, o ramo tibial comprometido com maior freqncia e severidade que o ramo bular comum. Isso acontece apesar do ramo bular comum apresentar-se com maior porcentagem como variao anatmica. importante ressaltar que Fishman et al. [7] no relatam o tipo de variao anatmica do ramo bular comum. Como visto, as variaes anatmicas do nervo isquitico tem sido muito descritas na literatura cientca, especicando a relao do nervo isquitico e seus ramos bular comum e tibial com o msculo piriforme; sendo assim importante relacion-las com a sndrome do piriforme porque, uma vez

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

93

presente, tanto a contrao [5], como o alongamento excessivo do msculo piriforme poder levar a compresso do nervo isquitico ou seus ramos, apresentando assim, sinais e sintomas especcos. Na maioria dos casos o nervo isquitico, emerge como tronco nico abaixo do msculo piriforme, com incidncia entre 70,2 % [18] a 93,85 % [15] dos casos. Os nossos resultados mostram que em 87,5% dos casos, apresenta-se este tipo de topograa, concordando com os resultados de Anson & Macway (89,1%), Anderson (87,5%), Agur (87%) e Gabrielli (86,3%) [18]. Sugerimos que se apresentando este tipo de topograa e associando-se com um trauma na regio gltea, levando a inamao do msculo piriforme e consequentemente, a compresso do nervo isquitico; a probabilidade de desenvolver a sndrome do piriforme com dcits neurolgicos motores e/ou sensitivos, poderia ser maior. J que isto comprometer o nervo isquitico por inteiro, assim tambm como seus ramos bular e tibial. Na coxa, o nervo isquitico comporta-se como um nervo essencialmente motor e emite ramos musculares que inervam, pelo seu componente tibial, os msculos semitendneos, semimembranceo, a cabea longa do bceps femoral e a poro extensora do adutor magno. E pelo seu componente bular comum inerva, a cabea longa do bceps femoral. Na perna, o nervo bular comum, separado do nervo isquitico, divide-se nos nervos bular supercial e bular profundo, encarregados em geral da atividade motora dos msculos da regio lateral e anterior da perna, e da sensibilidade da pele da regio posterior da perna e regio dorsal e lateral do p. Ainda na perna o nervo tibial, j totalmente dividido do nervo isquitico, inerva em geral, para a atividade motora, os msculos da regio posterior da perna e regio plantar do p, e leva a sensibilidade da pele a regio lateral medial e plantar do p, incluindo a regio do calcanhar [19]. Uma vez comprometido o nervo isquitico, os sinais e sintomas poderiam se tornar de acordo com a inervao descrita. A dor na regio gltea poderia ser causada pela prpria inamao ou espasmo do msculo piriforme, como descrito por Jankiewicz et al. [8]. Quando h dcit neurolgico a atroa gltea presente em alguns casos, poderia ser derivada no s da dor ou desuso, mas principalmente pela compresso no nervo glteo inferior, como descrito por Gabrielli et al. [14]. A parestesia ou a dor na regio posterior da coxa presente em alguns casos [10], poderia ocorrer devido compresso do nervo cutneo posterior da coxa que tambm passa por debaixo do msculo piriforme [20]. A parestesia ou a dor da regio lateral da perna e dorsal do p, poderia ser pelo comprometimento sensorial do nervo bular comum, incluindo os seus ramos. Os dcits neurolgicos motores como a diculdade para caminhar, como descrita em alguns casos [10], poderia ocorrer, pelo comprometimento do nervo glteo inferior, responsvel pela inervao do msculo glteo mximo, e

indispensvel para a marcha, como descrito por Gabrielli et al. [14,16]. Esta diculdade para caminhar, poderia ser causada tambm, pelo comprometimento dos msculos da regio posterior da coxa, inervados pelo nervo isquitico, cuja funo em geral, a exo da perna [20]. O dcit da dorsiexo do p poderia ser observado pelo comprometimento do nervo bular comum, como de seus ramos. A variao anatmica na qual o ramo bular comum emerge, perfurando o ventre do msculo piriforme, enquanto o nervo tibial passa por debaixo da margem inferior deste msculo, apresenta-se na literatura com incidncia entre 7,1% a 34% dos casos [18]. Nossos resultados mostram que em 11,54% dos casos estudados, existe este tipo de variao concordando com os resultados de Anderson (12%), Agur (12,5%), Gabrielli et al. (11,2%) [18]. Sugerimos, que apresentando-se este tipo de variao anatmica, a probabilidade de desenvolver a sndrome do piriforme e est apresentar dcit neurolgico motores e/ou sensitivos, poderia existir, porque uma vez o msculo piriforme contraindo, hipertroando ou inamando, levaria em primeiro lugar a compresso do ramo bular comum, desencadeando provavelmente sinais e sintomas, de acordo com a funo motora e sensitiva do ramo bular comum e seus componentes ou divises, como descrito anteriormente. Pecina 15], enfatizou que variaes anatmicas deste tipo poderiam levar ao desenvolvimento da sndrome do piriforme, quando o alongamento do msculo piriforme, poderia comprimir o ramo bular comum, entre as partes tendinosas deste msculo. Nossos dados demostram ainda, um tipo de variao anatmica na qual o nervo isquitico emerge como tronco nico passando por cima do msculo piriforme, em 0,96% dos casos. Este tipo de variao anatmica foi considerado inicialmente hipottica por Beaton & Anson, e logo relatadas por Lee & Tsai em (2,98%), Anderson (0,5%), Agur (0,5%), Chiba (2%), dos casos estudados, respectivamente [18]. Sugerimos, que nos casos de apresentar-se este tipo de variao anatmica, a probabilidade de desenvolver a sndrome do piriforme com dcit neurolgicos motores e/ou sensitivos, relativamente menor. J que nestes casos, seria mais difcil a compresso do nervo isquitico pelo msculo piriforme. Mas mesmo assim, devem-se tomar em conta outros possveis fatores etiolgicos da sndrome do piriforme. No encontramos outros tipos de variaes anatmicas relatadas na literatura cientca, como aquela na qual o nervo isquitico emerge como tronco nico, perfurando o msculo piriforme, como descrita por Beaton & Anson em (0,8%), Anson & Macvay (0,2%) e Lee & Tsai (1,8%) [18] dos casos. Outro tipo de variao anatmica no encontrada por ns, aquela na qual, o ramo bular comum passa por cima do msculo piriforme, enquanto o ramo tibial passa por debaixo deste msculo; como descrita por Beaton & Anson em

94

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006


5. Pace JB, Nagle D. Piriformis syndrome. West J Med 1976;124:435-9. 6. Beatty RA. The piriformis muscle syndrome: a simple diagnostic maneuver. Neurosurgery 1994;34:512-4. 7. Fishman LM et al. Piriformis syndrome diagnosis, treatment and outcome a 10 years study. Arch Phys Med Rehabil 2002;73:295301. 8. Jankiewicz JJ, Hennrikus WL, Houkom JA. The appearance of the piriformis muscle syndrome in computed tomography and magnetic resonance imaging: a case report and review of the literature. Clin Ortho 1991;262:205-9. 9. Mullin V, Rosayro M, Quint D. Mechanism of action caudal steroids for piriformis syndrome. Anesth Analg 1998;86:680. 10. Spinner RJ, Thomas NM, Kline GD. Failure of surgical descompression for a presumed case of piriformis syndrome: case report. J Neurosurg 2001;94:652-4. 11. Hernndez C. Sndrome del msculo piriforme. Reumatologia 1994;10:129-32. 12. Parziale JR et al. The piriformis syndrome. Am J Orthop 1996;25:819-23. 13. Rossi P, Cardinali P, Serrao M, Parisi L, BiancoF, Bac S. Magnetic resonance imaging ndings in piriformis syndrome: a case report. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:519-21. 14. Gabrielli C, Ambrsio JD, Prates JC, Olave E. Relaes topogrcas entre o nervo isquitico e o msculo piriforme. Rev Bras Cien Morfol 1994;11:8-12. 15. Pecina M. Contribution to the ethiological explanation of the piriformis syndrome. Acta Anat 1979;105:181-7. 16. Gabrielli C, Olave E, Mandolia E, Rodrigues CFS. Trayecto del nervio glteo inferior asociado a la divisin alta del nervio isquitico. Rev Chil Anat 1997;15: 79-83. 17. Titelman R. The piriformis muscle syndrome: a simple diagnostic maneuver. Neurosurgery 1994;35:545. 18. Garbelotti SA Jr, Pelozo O Jr. A variao anatmica da relao entre o msculo piriforme e o nervo isquitico como fator etiolgico da sndrome do piriforme. Rev Fisiot UniFMU 2003;2. 19. Putz R, Pabst R. Sobotta Atlas de Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 2001. 20. Willians P et al. Gray Anatomia. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan; 1995.

(2,1%), Testut & Latarjet (1%), Anson & Macvay (0,7%) e Lee & Tsai (4,2%), dos casos respectivamente [18]. Um tipo de variao anatmica, na qual o ramo tibial perfura o msculo piriforme, enquanto o ramo bular comum passa por debaixo deste, foi descrita somente por Chiba [18], apresentando-se apenas em 4% dos casos. Em quanto incidncia de variaes anatmicas entre o lado direito e esquerdo; os nossos resultados sugerem que o lado direito mais varivel que o lado esquerdo (8 direita e 5 esquerda), concordando com Gabrielli et al. [14,16], em que encontraram 6 direita e 2 esquerda. Como visto, a relao anatmica entre o nervo isquitico e o msculo piriforme, apresenta diversos tipos de variaes anatmicas, as quais poderiam estar relacionadas com a sndrome do piriforme, principalmente se houver comprometimento neurolgico motores e/ou sensitivos.

Concluso
A presena de variaes anatmicas da relao entre o nervo isquitico e o msculo piriforme um fator possivelmente relacionado com o desenvolvimento da sndrome do piriforme, principalmente quando houver dcit neurolgico motores e/ou sensitivos, sendo assim, importante conhec-las e consider-las no momento do diagnstico clnico e complementar, assim como no momento da determinao entre o tratamento cirrgico ou o conservador.

Referncias
1. Yeoman W. The relation of arthritis of the sacro-iliac joint to sciatica: with one analysis of 100 Cases. Lancet 1928;(2). 2. Robinson DR. Piriformis syndrome in relation to sciatic pain. Am J Surg 1947;73: 355-8. 3. Durrani Z, Winnie AP. Piriformis muscle syndrome: an underdiagnosed caused of sciatica. J Pain Sympt Manag 1997;6:3749. 4. Rodrigue T, Harfy R. Diagnosis and treatment of piriformis syndrome. Neurosurg Clin N Am 2001;12:311-9.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

95

Artigo original Aspectos clnicos e anatomopatolgicos da reparao de defeito osteocondral experimental da cabea umeral de ces, aps aplicao de laser a diodo de arsenieto de glio
Effects of gallium arsenate diode laser application on articular cartilage experimental defect in dog umeral head
Cristina Boock de Souza Rodrigues, M.Sc.*, Ricardo Junqueira Del Carlo, D.Sc.**, Celber Ren Limonge***, Betnia de Souza Monteiro****Lisandra Cristina Perez Pinheiro*****, Antnio Jos Natali, D.Sc.******, Taise Domingues de Souza, M.Sc.******* *Fisioterapeuta, Mestre em Medicina Veterinria, **Mdico Veterinrio, Pesquisador CNPq, Professor Titular, Orientador Programa de Ps-graduao em Medicina Veterinria da Universidade Federal de Viosa (UFV), ***Fisioterapeuta, Especialista em osteopatia, mestrando em Medicina Veterinria (UFV), ****Mdica Veterinria, m estranda em Medicina Veterinria (UFV), *****Graduanda Medicina Veterinria (UFV), bolsista PIBIC/CNPq, ******Licenciado em Educao Fsica, Professor Adjunto (UFV), *******Mdica Veterinria, Professora Assistente, Universidade de Vila Velha

Resumo
Foi avaliada, por meio de exames clnicos e antomopatolgicos, a inuncia do laser a diodo de arsenieto de glio (As-Ga) na reparao articular da cabea umeral de 36 ces aps osteocondroplastia experimental. O laser determinou efeito analgsico logo aps a sua aplicao, melhorou a deambulao aps 21 dias e potencializou a reparao.
Palavras-chave: laserterapia, cartilagem articular, leso osteocondral.

Abstract
The inuence of Gallium-Arsenate (As-Ga) diode laser on the repairing process of dog humeral heads after experimental osteochondroplasty was assessed by clinical and anatomopathological examinations. The laser provided analgesic eect immediately after its application, improved lameness after 21 days and had a great repairing potential.
Key-words: laser therapy, articular cartilage, osteochondral defect.

Introduo
A cartilagem articular uma estrutura complexa que absorve choque durante o movimento articular [1]. Sua nutrio deriva do lquido sinovial produzido pela membrana sinovial e, em menor grau, da difuso de substratos sanguneos que cursam atravs do osso subcondral [2]. O lquido sinovial tambm responsvel pela lubricao das superfcies deslizantes [1-3]. As leses superciais da cartilagem articular, que no envolvem o osso subcondral, possuem pouca capacidade

intrnseca de reparao, por se tratar de um tecido desprovido de irrigao sangnea e, portanto, dependente da vascularizao proveniente da medula ssea para que ocorra migrao de clulas mesenquimais, responsveis pelo processo de cicatrizao [4-6]. Aps leses, o tecido de reparao tende a se tornar cartilaginoso, mas permanece com caractersticas brosas, e sua natureza biomecanicamente importante [7]. Mesmo quando histologicamente semelhante cartilagem hialina, difere da cartilagem articular normal, bioqumica e biomecanicamente [8] e, freqentemente, a longo prazo, so observadas extensas

Recebido 8 de abril de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Ricardo Junqueira Del Carlo, Departamento de Veterinria, Universidade Federal de Viosa, 36570-000 Viosa MG, E-mail: ricarlo@ufv.br

96

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

alteraes degenerativas, iniciando-se com brilao supercial da cartilagem de reparao e posterior formao de ssuras, ocorrendo ainda diminuio na celularidade e perda da anidade tintorial pela safranina O [5]. Os efeitos sioterpicos do laser de baixa potncia esto fundamentados na sua ao vasodilatadora pr-capilar e capilar, que melhora a circulao e aumenta a oxigenao, o aporte de nutrientes e a retirada de catablitos. Tambm promove modicaes na presso hidrosttica, favorecendo a reabsoro de edemas. Alm disso, inibe a sntese de prostaglandinas, eleva o limiar da dor, estimula a produo de endornas, restabelece a homeostase celular e atua positivamente sobre a regenerao tecidual pela elevao do metabolismo [9]. O objetivo deste trabalho foi avaliar, por meio de exames clnicos e antomopatolgicos, a inuncia do laser a diodo de arsenieto de glio (As-Ga) na reparao da cartilagem articular da cabea umeral de ces aps osteocondroplastia experimental.

Materiais e mtodos
Foram utilizados 32 ces adultos, machos e fmeas, clinicamente sadios, sem raa denida, pesando entre 10 e 20 kg, provenientes do canil experimental do Departamento de Veterinria da Universidade Federal de Viosa. Aps procedimentos rotineiros pr-operatrios e de anestesia geral, a articulao escpulo-umeral esquerda de todos os ces foi abordada, conforme estabelecido por Piermattei [10]. Aps inciso da cpsula articular, realizou-se a rotao medial e extenso do membro, que resultou na exposio da poro caudal da cabea do mero. Com auxlio de um punch de biopsia circular de seis milmetros de dimetro, foi delimitado um defeito na cartilagem articular. O tecido cartilaginoso circunscrito foi removido por meio de uma perfuratriz eltrica, na velocidade de 2000 rpm, sob irrigao contnua com soluo ringer-lactato. A profundidade do defeito criado foi a espessura completa da cartilagem articular, at penetrar o osso subcondral, evidenciando sangramento. As bordas da leso foram mantidas perpendiculares em relao superfcie articular e a articulao foi lavada com soluo de ringer-lactato para remoo de pequenos fragmentos cartilaginosos. Em seguida, a cpsula articular e os planos cirrgicos foram suturados. Nas primeiras 24 horas aps a interveno cirrgica a articulao operada foi imobilizada por uma bandagem de Velpeau [11], e os animais mantidos em baias individuais. Posteriormente, os ces foram transferidos para canis coletivos (quatro ces/canil), recebendo rao comercial (Biriba Guabi S/A) e gua vontade. Os animais foram medicados com enrooxacina (Duotril 10% - Duprat) (10 mg/kg/s.c. a cada 24 horas), imediatamente antes e durante cinco dias aps a cirurgia, e cetoprofeno (Profenid injetvel Aventis) (1,1 mg/kg/s.c. a cada 24 horas) por trs dias, aps a cirurgia. Os 32 ces foram distribudos aleatoriamente em dois grupos experimentais. Os 16 ces do Grupo controle (GC)

foram separados em quatro subgrupos de quatro animais (C1, C2, C3 e C4), submetidos somente ao procedimento cirrgico e avaliados antes da cirurgia e durante sete, 21, 35 e 60 dias aps a cirurgia, respectivamente. Os 16 ces do Grupo tratado (GT) tambm foram separados em quatro subgrupos de quatro animais (T1, T2, T3 e T4), e submetidos ao procedimento cirrgico, porm neste grupo foi realizada aplicao do laser As-Ga. A primeira aplicao foi feita no primeiro dia de ps-operatrio e as seguintes sempre com intervalo de 48 horas, at atingirem sete, 21, 35 e 60 dias, de acordo com o subgrupo experimental, submetidos a trs, sete, 12 e 20 sesses, respectivamente. As aplicaes de laser As-Ga foram realizadas com um aparelho (Laser Infra-Red 904 KLD, Biossistemas Equipamentos Eletrnicos Ltda) de 45 W (watts) de potncia mxima e comprimento de onda de 904 nm, na dose de 4 J/cm2 por ponto. O animal foi colocado em decbito lateral direito e aps a identicao do acrmio esquerdo, o membro torcico esquerdo foi estendido e rotacionado medialmente cando paralelo coluna vertebral. Um ponto cranial, outro caudal e o ltimo ventral em relao ao acrmio foram irradiados em cada animal, com a extremidade da caneta do laser, em contato com a pele, posicionada de modo a incidir perpendicularmente ao defeito. Clinicamente os animais foram avaliados quanto a presena ou ausncia de claudicao e presso de apoio dos membros operados. Para anlise da claudicao, foram submetidos a caminhadas dirias, sendo que no grupo tratado a avaliao foi feita antes e aps a aplicao do laser. A mensurao da presso de apoio do membro torcico esquerdo foi realizada uma vez antes do procedimento cirrgico e diariamente aps a cirurgia nos animais dos grupos controle e tratado, utilizando uma balana de preciso digital e um tablado de madeira de altura igual ao do piso da balana. O procedimento foi realizado por um nico observador. Ao atingir o perodo para avaliao previsto para cada subgrupo (sete, 21, 35 ou 60 dias), os animais de GC e GT foram sacricados. A articulao escpulo-umeral operada foi dissecada e avaliada macroscopicamente, quanto conformao e ao aspecto do preenchimento do defeito. A anlise estatstica foi feita por meio de anlise de varincia da regresso (para avaliao da presso de apoio dos membros de GC e GT) e o teste t foi feito para avaliar a presso de apoio antes e aps a aplicao do laser. Foi adotado o nvel de signicncia de at 5%. A avaliao de claudicao foi descritiva.

Resultados e discusso
Na avaliao clnica do GT, todos os animais apresentaram durante a primeira sesso de aplicao do laser (primeiro dia ps-operatrio), a rea operada edemaciada e dolorosa manipulao. Todavia 48 horas aps a cirurgia (durante a segunda sesso), os animais permitiram a manipulao do

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

97

membro operado. Resultados similares a esses tambm foram observados no GC nos primeiros dias ps-operatrios. No quesito claudicao, foi observado que os animais do C1 e T1 comportaram-se de forma semelhante. Enquanto, os animais dos subgrupos T2, T3 e T4, comparados com o subgrupo controle respectivo, apoiaram mais precocemente o membro operado. Resultados similares foram descritos por Lobato [1], ao assegurar que o laser, clinicamente, diminuiu os sinais inamatrios e a dor, permitindo melhor desempenho e maior amplitude de movimento. Pela anlise de varincia da regresso, vericou-se uma relao funcional entre a recuperao dos animais, medida pela variao na presso de apoio e o tempo de tratamento ps-operatrio. Tal relao aplicou-se tanto para o grupo tratado como para o controle (Figuras 1 e 2).
Figura 1 - Grco de regresso do ndice de presso, medido em porcentagem, em funo dos dias decorridos aps a cirurgia, para o subgrupo C4.

** significativo a 1% pelo teste t.

Figura 2 - Grco da regresso do ndice de presso, medido em porcentagem, em funo dos dias decorridos aps a cirurgia, para o subgrupo T4.

** significativo a 1% pelo teste t.

Embora tenha havido signicncia para a regresso nos dois grupos, os coecientes de determinao apresentaram-se baixos, o que indica baixa adequabilidade do linear simples para aquelas situaes ou, ainda, um ajuste inadequado em apenas parte do tempo em que os animais foram expostos recuperao. Esperava-se uma taxa de recuperao maior, ao longo do tempo, para o grupo tratado, devido ao efeito analgsico do laser [12], mas foi vericado que os modelos lineares ajustados para ambos os grupos foram estatisticamente idnticos. Tal armao foi vericada pela signicncia do coeciente de correlao (R) entre os resduos resultantes das duas equaes, o que indicou que esses modelos proporcionaram desvios iguais para cada ponto considerado da varivel tempo. Isto foi aplicado para todos os subgrupos controle e tratado. Pode-se inferir tambm que o mtodo de avaliao, balana de preciso e tablado, no permitiu a avaliao precisa da presso de apoio, que variava em funo de movimentos do animal, como abanar da cauda, posio da cabea dentre outros. O teste t para dados pareados demonstrou, em mdia, que a presso de apoio aps a aplicao do laser foi maior do que a medida imediatamente antes, caracterizando efeito analgsico imediatamente aps a laserterapia, conforme demonstrado em coelhos por Burr [1] e Piermattei e Flo [13]. A anlise macroscpica realizada aps o sacrifcio mostrou melhor preenchimento do defeito nos animais do GT, comparados com o GC, ao longo do tempo (Figura 3). O defeito dos animais C1 e T1, aos sete dias, permaneceu com as bordas denidas e regulares, com o fundo preenchido por material de colorao vermelho escuro, semelhante a cogulo sangneo. Nos animais do C2, aos 21 dias, o tecido de reparao que preenchia o defeito apresentou colorao rsea-avermelhada e as bordas mantiveram-se denidas. No T2, as bordas do defeito apresentaram-se irregulares e arredondadas e o preenchimento foi uniforme, porm sem atingir a superfcie articular e o tecido de reparao assumiu colorao esbranquiada a rsea. Nos animais do C3, aos 35 dias, os defeitos apresentavamse com as bordas irregulares e arredondadas. O preenchimento do defeito aconteceu de forma incompleta, com tecido de reparao amarelado a rseo. No T3 as bordas do defeito estavam arredondadas, com preenchimento at as proximidades da superfcie articular, por um tecido de colorao rseo-esbraquiado. Nos animais do C4, aos 60 dias, o preenchimento da falha no alcanou o nvel da superfcie da cartilagem articular normal, as bordas da leso mantiveram-se irregulares e o tecido de reparao tinha colorao esbranquiada a rsea, com alguns pontos amarelados. No T4, em trs animais, as bordas permaneceram arredondadas, a falha estava preenchida por tecido de colorao esbranquiada a rsea at a proximidade da superfcie articular. Em um animal o preenchimento da falha foi total e se deu por tecido semelhante a cartilagem.

98

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Os resultados foram semelhantes aos obtidos por Souza [14] que observou, em falhas osteocondrais no joelho de coelhos, preenchimento parcial aps duas semanas, evoluindo para preenchimento completo as quatro e sete semanas aps o procedimento cirrgico, na maioria dos animais. Por outro lado, Hurtig et al. [4] observaram pequena reparao um ms aps a criao de falhas osteocondrais em eqinos. Mas, aps quatro meses, observaram um tecido rseo recobrindo o fundo, porm sem preenchimento at o nvel da superfcie articular, o que aconteceu somente aos 9 meses. Esses achados indicam que o processo de reparao de falhas osteocondrais pode variar de espcie para espcie, podendo tambm ser inuenciado pelo tamanho, formato e localizao do defeito. Tambm existe variao individual, conforme observado em um animal do T4, cujo preenchimento do defeito atingiu o nvel da superfcie articular.
Figura 3 - Aspecto macroscpico da falha osteocondral da cabea do mero de ces sacricados nos diferentes tempos ps-operatrios (PO). C1 (7 dias), preenchimento da falha com cogulo. T1 (7 dias), material de preenchimento semelhante ao C1. C2 (21 dias), defeito preenchida com tecido de colorao rsea-avermelhada. T2 (21 dias), melhor preenchimento do que C2. C3 (35 dias), preenchimento ainda incompleto com tecido amarelado a rseo. T3 (35 dias) preenchimento incompleto por tecido de reparao esbranquiado a rseo. C4 (60 dias), preenchimento incompleto por tecido de reparao esbranquiado a rseo. T4 (60 dias), tecido semelhante cartilagem remanescente preenchendo o defeito.

Concluso
Com base nos resultados do presente estudo, conclui-se que o laser a diodo de arsenieto de glio aplicado aps osteocondroplastia da cabea do mero, em ces, apresentou efeito analgsico logo aps a sua aplicao; melhorou deambulao aps 21 dias e potencializou a reparao do defeito.

Referncias
1. Burr DB. Anatomy and physiology of the mineralized tissues: role in the pathogenesis of osteoarthrosis. Osteoart and Cartil 2004;1-11. 2. Cambell CJ. The healing of cartilage defects. Clin Orthop Relat Res 1969;64:45-63. 3. Hettinga DL. Resposta inamatria das estruturas sinoviais da articulao In: Gould JA. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2 ed. So Paulo: Manole; 1993. p.87-117. 4. Hurtig MB, Fretz PB, Doige CE et al. Eects of lesion size and location on equine articular cartilage repair. Can J Vet Res 1998;52(1):137-46. 5. Kettunen K. Eect of articular function on the repair of a fullthickness defects of the joint cartilage. An experimental study of mature rats. Ann Chir Gynaec 1963;52:627-42. 6. Lamas MCS. Laser a diodo de arsenieto de glio (As-Ga) aplicado s fraturas do tero mdio do rdio de ces. [dissertao]. Belo Horizonte MG: Escola de Veterinria da UFMG; 1999. 49p. 7. Lammi PE, Lammi MJ, Tammi RH et al. Strong hyaluronam expression in the full-thickness rat articular cartilage repair tissue. Histoch Cell Biol 2001;115(4):301-8. 8. Lobato DA. Efeitos da aplicao do laser a diodo de Arsenieto de Glio (As-Ga) na osteoartrite experimental em coelhos. [dissertao]. Viosa MG: Departamento de Veterinria da UFV; 2003. 29p. 9. Luger EJ, Wollman Y, Rochkind SD et al. The eect of low level laser irradiation on bone cell culture. Laser Therapy 1998;10:558. 10. Navratil L, Dylevsky I. Mechanisms of the analgesic eect of the therapeutic lasers in vivo. Laser Therapy 1997;9:33-40. 11. Ortiz MCS. Efeito do laser de baixa potncia sobre o processo inamatrio articular de coelhos. [dissertao]. So Paulo SP: Departamento de Fisioterapia da UFSCar; 2001. 161p. 12. Piermattei DL. An atlas of surgical approaches to the bones and joints of the dog and cat. 3 ed. Philadelphia: Saunders; 1993. 324p. 13. Piermattei DL. Flo GL Manual de ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos animais. 3 ed. So Paulo: Manole; 1999. 694p. 14. Souza TD. Efeitos da eletroestimulao no processo da reparao de falhas osteocondrais em coelhos. Estudo experimental. [dissertao]. Viosa MG: Departamento de Veterinria da UFV; 1998. 51p.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

99

Artigo original Isostretching no tratamento da lombalgia crnica


Isostretching as treatment for chronic low back pain
Paola Moreira Lopes*, Thais Cristina Mackert*, Moacir Chien-Min Haruo Yau*, Ligia Maria Facci, M.Sc.** *Fisioterapeutas graduados no Centro Universitrio de Maring CESUMAR, **Fisioterapeuta graduada na Universidade Estadual de Londrina, Especialista em Morfosiologia Aplicada Reabilitao e Educao Corporal, Docente do Centro Universitrio de Maring CESUMAR

Resumo
A lombalgia um mal que atinge milhares de pessoas, tornandose responsvel por limitaes das atividades funcionais e comprometimento da qualidade de vida. Diante da grande variabilidade de mtodos teraputicos utilizados para o tratamento de tal afeco e da pouca fundamentao cientca para o mtodo Isostretching, objetivou-se avaliar os benefcios alcanados nos pacientes submetidos tcnica. Foram selecionados 20 pacientes, sendo 11 mulheres e 9 homens, tendo como queixa principal lombalgia crnica. Estes se submeteram a 12 sesses da tcnica, trs vezes semanais. Ao incio e ao trmino do tratamento foram utilizados vrios instrumentos de avaliao para vericar melhora da dor, da qualidade de vida, da fora muscular de abdominais e extensores de coluna e exibilidade. Foram encontrados benefcios estatisticamente signicantes com relao a todos os aspectos investigados na maioria dos pacientes. No presente estudo, vericou-se a eccia teraputica do mtodo Isostretching na melhora da dor e de exibilidade de pacientes com dor lombar crnica.
Palavras-chave: coluna lombar, reabilitao, dor.

Abstract
The low back pain aects thousands of people and may cause limitation of functional activities and quality of life. Due to great variety of therapeutic methods of treating this disease, and the few scientic studies about the Isostretching method, the aim of this study was to evaluate improvement of patients submitted to this method. The sample was composed by twenty patients, eleven women and nine men with chronic low back pain. They were submitted to twelve Isostretching sessions, three times a week. Several methods of evaluation were used, at the beginning and at the end of treatment, in order to verify pain improvement, quality of life, abdominal muscle and column extensors strength and exibility. Most patients showed a statistically signicant improvement in all methods evaluated. In this study, therapeutic ecacy of Isostretching method was veried for improvement in pain and exibility in patients with chronic low back pain.
Key-words: low back, rehabilitation, pain.

Introduo
A queixa de lombalgia, denida por dor na coluna lombar, apresenta na sociedade atual prevalncias surpreendentes, acometendo cerca de 70% a 85% da populao em algum momento da vida [1]. importante ressaltar que o termo lombalgia no pode ser considerado diagnstico, devendo-se estabelecer a causa para denir a melhor modalidade teraputica [2]. Sendo este um mal que atinge milhares de pessoas, suas conseqncias so econmica e socialmente visveis: o principal responsvel por limitaes das atividades funcionais em

pessoas com menos de 45 anos, a terceira causa mais comum de procedimentos cirrgicos; apresenta um tero dos gastos nanceiros referentes a todas as doenas msculo-esquelticas, e est relacionado, hoje, a mais de 2% dos afastamentos de trabalho todo ano [3,4]. A dor na coluna lombar pode ser causada por estresse postural prolongado, carga excessiva ou repetida durante o trabalho, aplicao de foras dinmicas anormais sobre o corpo esttico ou dinmico, ou ainda por movimentos sbitos e inesperados que impem estresses mecnicos sobre o corpo [5]. Alm disso, pelo fato da regio lombar ser o segmento mais mvel da coluna vertebral, e tambm o que

Recebido 8 de junho de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Ligia Maria Facci, Rua Alfredo Pujol, 1288- zona 5, caixa postal 974, 87015-250 Maring PR, E-mail: facci@wnet.com.br

100

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

suporta maior peso corporal, justica-se a grande incidncia de queixas com relao a ela. Vrios mtodos teraputicos podem ser utilizados no tratamento da lombalgia, tais como: eletrotermoterapia, massoterapia, trao lombar, alongamentos realizados de maneira esttica, balstica, passiva e por facilitao neuro-muscular proprioceptiva, dispositivos para compresso abdominal e lombar, acupuntura, quiropraxia, tai-chi-chuan e hidroterapia [6-11]. Num estudo comparativo realizado por Silva [7], observou-se que o tratamento ativo da lombalgia obteve maior xito, reduzindo a dor e melhorando a resistncia lombar em relao ao passivo. O tratamento multidisciplinar inclui procedimentos fsicos, acompanhamento psicolgico e ocupacional, podendo apresentar resultados bastante positivos, como reduo da dor e melhora da capacidade funcional dos pacientes [12]. Partindo do princpio que uma das principais causas da dor lombar a alterao postural [5], o mtodo Isostretching, tcnica de reeducao postural criada na Frana por Bernard Redondo [13], vem atualmente sendo indicado para o tratamento de pacientes com tal queixa. Rui [14] vericou a utilizao do Isostretching sobre as alteraes posturais de uma paciente mastectomizada. Os resultados obtidos com vinte sesses demonstraram melhora da postura, porm, a avaliao atravs de fotograa simples, sem padronizao ou fotogrametria, no constituiu um instrumento convel para aplicao clnica. Germiniani et al. [15] e Beloube et al. [16] obtiveram signicativa melhora no tratamento de alteraes posturais, na exibilidade muscular, na reduo das curvaturas exacerbadas, na melhora da simetria dos segmentos corporais e, conseqentemente, da esttica corporal, com a aplicao do Isostretching. Pessoa [17] selecionou pacientes com alteraes posturais em desenvolvimento e outros com alteraes j instaladas. Foi aplicado o mtodo Isostretching como complemento da sioterapia tradicional, sendo duas sesses tradicionais e uma do mtodo, por semana. A cada ms, a avaliao postural realizada inicialmente era repetida, totalizando 2 meses de tratamento. Seus resultados estatsticos foram bastante positivos, no entanto, por ter sido aplicado em associao com a sioterapia convencional, no se pde caracterizar a eccia exclusiva do mtodo. As principais indicaes para a sua aplicao contemplam quadros lgicos crnicos e alteraes da coluna vertebral [15], sendo importante ressaltar que, na prtica, pacientes com dor aguda, na maioria das vezes, no suportam executar os exerccios. Martins [18] utilizou o Isostretching para analisar as modicaes de percepo corporal, aplicando-se o teste de Askevold. Dos dez pacientes includos no estudo, apenas trs concluram o protocolo de dez sesses e freqncia semanal de duas vezes. Ao nal do tratamento, dois pacientes obtiveram melhora na construo de sua imagem corporal. Como no estudo citado anteriormente, o nmero de perdas

foi muito grande, interferindo diretamente na aceitabilidade dos resultados do estudo, e deixando lacunas para a prtica clnica. Foram encontrados estudos sobre os efeitos do Isostretching em pacientes com escoliose. Oliveiras & Souza [19] utilizaram a tcnica associada a manipulaes osteopticas em seis pacientes durante oito meses (58 sesses). Foram vericadas redues de encurtamentos nas cadeias musculares anterior e inspiratria, alterao do apoio plantar e reduo do ngulo de Cobb em quatro dos seis pacientes. Apesar do perodo de tratamento ter sido maior, o fato de se utilizar outra tcnica associada mascarou o resultado do estudo e, alm disto, estes no foram estatisticamente signicativos (p > 0,05). Em um estudo de caso, S & Lima [20] aplicaram onze sesses de Isostretching em um indivduo do sexo masculino de treze anos, com diagnstico de escoliose idioptica. Atravs de anlise por fotograas padronizadas, vericaram-se resultados pouco signicativos em relao simetria corporal, porm diminuio das retraes vertebrais pelo mtodo de Nash & Moe e manuteno do ngulo de Cobb. Alm disso, foram importantes as alteraes de exibilidade avaliadas pelos testes de sentar-alcanar, de cadeias musculares e de elevao da perna reta. A dor em coluna, tambm avaliada neste estudo por uma escala de desconforto, apresentou discreta melhora. Apesar da pouca fundamentao cientca sobre a utilizao do mtodo Isostretching em pacientes com alteraes e queixas em coluna vertebral, notam-se excelentes resultados nas escassas referncias encontradas e na prtica clnica. O objetivo deste estudo vericar a evoluo de pacientes lomblgicos crnicos submetidos tcnica de Isostretching em diferentes aspectos.

Material e mtodos
O estudo foi realizado na Clnica de sioterapia do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR), na cidade de Maring PR. Foram selecionadas chas de encaminhamento de indivduos, de ambos os sexos, maiores de dezoito anos, que procuraram o ambulatrio de sioterapia tendo como queixa principal dor crnica na regio lombar, de diferentes diagnsticos clnicos, ou mesmo sem denio do mesmo. Aps entrar em contato com os pacientes e esclarec-los da metodologia do estudo, os que concordaram em participar, voluntariamente, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excludos aqueles que tinham sido submetidos a procedimento cirrgico recente (nos ltimos seis meses), os que estavam em tratamento sioteraputico, aqueles que se apresentavam em quadro agudo da dor, e os que no concordaram em participar do estudo. Aps a seleo, os pacientes foram avaliados por uma sioterapeuta, atravs de uma cha pr-elaborada, que continha vrios instrumentos de avaliao. Para o desfecho da dor, foram utilizados a Escala Visual Anloga (EVA), o questionrio Roland Morris (RM) e o item Dor do questionrio SF-36.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

101 Quadro II - Caractersticas dos pacientes includos no estudo.


Pacientes selecionados Pacientes includos Homens Mulheres Raa Branca Negra Outra IMC Sedentrios Tempo do incio da queixa Idade 36 20 9 11 75% 20% 5% 28,3 kg/m em mdia 80% 50% h mais de 18 meses 50 anos em mdia

A qualidade de vida foi avaliada, atravs do questionrio SF-36 [21]; para exibilidade foram utilizados os testes de Schober e Index-cho; e a fora muscular de abdominais e de extensores da coluna foram avaliados atravs de prova de funo manual. Os indivduos includos no estudo receberam 12 sesses de sioterapia, com freqncia de trs vezes por semana e durao de 45 minutos. As sesses de Isostretching foram realizadas em grupos de at seis pacientes, sendo utilizados colchonetes, bolas e bastes para as variaes da tcnica. Os pacientes foram orientados a apresentarem-se com roupa apropriada para a prtica dos exerccios. O estudo seguiu um protocolo de atendimento xo, que se adaptava s diculdades de cada paciente (Quadro I).
Quadro I - Protocolo de exerccios executados nas sesses de Isostretching.
Postura Quantidade de execues Em p Sentado Deitado Relaxamento com msica 2 2 2 5 minutos Acessrios utilizados Bastes Bastes e bolas bolas msica

Na primeira sesso, os pacientes receberam as instrues bsicas do mtodo, que incluram: expirao profunda prolongada, isometria de quadrceps, abdominais e glteos, depresso escapular e reticao das curvaturas, atravs de autocrescimento. Nas posturas com ngulo de quadril fechado (exo de quadril), incentivou-se a anteverso, e nas posturas com ngulo de quadril aberto (quadril neutro), incentivou-se a retroverso, como preconiza o autor da tcnica Isostretching. A presso arterial e a freqncia cardaca de todos os pacientes foram vericadas nas quatro fases do tratamento, devido ao fato de se encontrarem no grupo de pacientes hipertensos controlados. A presso arterial foi aferida no incio, meio e m dos exerccios e aps o relaxamento, enquanto a freqncia cardaca foi vericada no incio da sesso e aps o trmino de cada posio.

Os dados do estudo foram analisados, estatisticamente, atravs do Teste de Hipteses, em que se utilizou o Teste de Wilcoxon para dados pareados, sendo considerados signicantes os valores de p menores que 0,05 (5%). A anlise da varivel dor revelou reduo estatisticamente signicativa nos trs instrumentos utilizados comparando os indivduos do incio ao nal do tratamento (p-valor 0,00292 para SF-36 0,000857 para EVA e 0,00045 para RM). importante salientar que na avaliao da dor, realizada atravs do SF-36, quando os valores aumentavam, ocorreu melhora de qualidade de vida e, conseqentemente, reduo do quadro lgico. Na escala visual anloga (EVA), instrumento que tambm avaliou a dor, ocorre o inverso, ou seja, a reduo dos valores signica melhora do quadro (gura 1). Os efeitos do mtodo comearam a ser observados e relatados pelos pacientes a partir da oitava semana, podendo ser concludos ao nal do tratamento. Dos 20 pacientes reavaliados, porm, apenas dois tiveram piora do quadro lgico nos trs parmetros avaliados, representando apenas 10% de piora entre os participantes.
Figura 1 - Comparao dos resultados iniciais e nais dos instrumentos de avaliao da dor.

Resultados
Foram selecionados 36 indivduos para participarem do presente estudo. No entanto, por intercorrncias pessoais, como indisponibilidade de tempo e para a freqncia nas sesses, 16 pacientes foram excludos ao incio da execuo do protocolo. Dos 20 participantes avaliados e reavaliados, 11 eram do sexo feminino e 9 do sexo masculino, e com faixa etria variando entre 27 e 74 anos (mdia de 50 anos), sendo 80% sedentrios (Quadro II). A maioria (80%) no apresentava diagnstico clnico denido. Pde-se vericar um aumento de pelo menos um (1) cm de estatura em 7 (35%) dos pacientes tratados (Tabela III). Analisando as variaes de exibilidade de coluna antes e aps a execuo do tratamento, obteve-se melhora em 8 dos pacientes na execuo do teste de Schober Dorsal, em 11 no teste de Schober Lombar, e em 11 destes no teste Index-cho, sendo que neste ltimo instrumento dois dos pacientes que j apresentavam valor mximo (0 cm de distncia do cho) este valor se manteve (Tabela I).

102

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Tabela I - Anlise das variaes de exibilidade de coluna e estatura nos pacientes submetidos ao tratamento.
Mdia Schober Dorsal (cm) Schober Lombar (cm) Index-cho (cm) Estatura(cm) Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final 30,80 30,88 14,57 15,08 15,66 11,75 1,60 1,61 Mediana 31,00 31,00 14,00 15,00 17,0000 12,00 1,61 1,61 Valor mnimo 27,00 27,00 12,00 13,00 0,00 0,00 1,47 1,49 Valor mximo 34,00 34,00 21,00 19,00 35,00 33,00 1,78 1,78 Desvio Padro C.Variao (%) 1,40 1,87 2,05 1,53 12,47 10,84 0,086 0,084 4,54 6,06 14,05 10,17 79,66 92,27 5,36 5,19

Tabela II - Anlise descritiva da qualidade de vida atravs do SF-36.


N Capacidade funcional Aspectos fsicos Inicial Final Inicial Final Dor Inicial Final Estado geral sade Inicial Final Vitalidade Inicial Final Aspectos sociais Inicial Final Aspectos emocionais Inicial Final Sade mental Inicial Final 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 Mdia 40,25 49,50 15,00 40,00 27,10 44,40 67,00 74,35 54,25 65,25 46,25 74,63 24,98 46,65 57,65 69,60 Mediana 37,50 50,00 0,00 12,50 31,00 41,00 72,00 77,00 50,00 77,50 37,50 83,75 0,00 33,30 60,00 72,00 Min 10,00 5,00 0,00 0,00 0,00 0,00 25,00 25,00 0,00 0,00 0,00 12,50 0,00 0,00 24,00 24,00 Max 90,00 100,00 100,00 100,00 61,00 84,00 97,00 100,00 90,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 92,00 96,00 Variance 409,14 786,58 881,58 2000,00 223,46 570,36 430,53 332,66 721,78 719,67 972,04 854,79 1270,97 1566,92 501,19 532,88 Desvio padro 20,23 28,05 29,69 44,72 14,95 23,88 20,75 18,24 26,87 26,83 31,18 29,24 35,65 39,58 22,39 23,08 C.Variao (%) 50,25 56,66 197,94 111,80 55,16 53,79 30,97 24,53 49,52 41,11 67,41 39,18 142,69 84,86 38,83 33,17

A qualidade de vida representa importante conseqncia da eccia do tratamento. Com relao aos resultados demonstrados sobre este desfecho, vericados com a aplicao do SF-36, o aumento da pontuao dos pacientes revelou melhora, estatisticamente signicativa (mediana inicial de 143,74 e nal de 150,49 p-valor = 0,0056), com a execuo do protocolo do estudo (Tabela II). A avaliao da fora muscular de abdominais e extensores de coluna, realizada atravs de prova de funo manual, revelou resultados salientes tanto no primeiro quanto no segundo aspecto. Tais resultados indicam que 100% dos participantes obtiveram alguma melhora na fora muscular dos referidos msculos.

Discusso
Nesta pesquisa foi vericado aumento de estatura de pelo menos um centmetro em 35% dos pacientes, parmetro este no avaliado em estudos prvios, porm saliente muitas vezes na prtica clnica. Este achado pode ser relacionado ao

estmulo de reticao das curvaturas associado e s posturas de autocrescimento. A melhora da fora muscular de abdominais e extensores de coluna foi vericada atravs de prova de funo manual, instrumento que freqentemente revela discordncia de resultados entre avaliadores. Deste modo, no pde ser considerada um achado cienticamente relevante. Com relao alterao da postura, esta no foi vericada na aplicao deste protocolo, no se podendo relacionar com vrios estudos que demonstraram melhora neste aspecto [14-17]. Os resultados deste estudo tambm no puderam ser comparados aos de Oliveiras & Souza [19] e de S & Lima [20], no aspecto modicao de curva escolitica, e ao de Martins [18], que vericou alterao de percepo corporal. A exibilidade demonstrou relevante melhora neste grupo de pacientes, achado condizente com os trabalhos de Germiniani et al. [15], Beloube et al. [16], Oliveiras & Souza [19] e de S & Lima [20]. Em nenhum destes estudos, porm, foi vericada signicncia estatstica nos resultados, alm de no

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

103
2. Deyo AR, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001;344(5):363-70. 3. Andersson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999;354:581-5. 4. Tulder MV, Koes B, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in the Netherlands. Spine 1995;62:233-40. 5. Kisner C. Exerccios teraputicos. Fundamentos e tcnicas. 1a ed. So Paulo: Manole; 1998. 6. Brussen J. Physical therapy has little eect on acute low back pain. BMJ 1996;313:1262-3. 7. Silva ARA, Pereira JS, Silva MA. Lombalgia. Fisioter Bras 2001;2(3):179-81. 8. Tulder MV, Koes B, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecic low back pain. Spine 1997;22(18):212856. 9. Samanta A, Beardsley J. Low back pain; which is the best way forward? BMJ 1999;318:1122-3. 10. Tulder MV, Koes B, Bombardier C. Low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16(5):761-75. 11. Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, Street J, Barlow W. A comparison of physical therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment of patients with low back pain. N Engl J Med. 1998;339(15):1021-9. 12. Guzmn J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplionary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 2001;322(15):1511-6. 13. Redondo B. Isostretching: a ginstica da coluna. 1a ed. So Paulo: Skin Direct Store 2001. p. 9-43. 14. Rui MS. O uso do Isostretching em paciente mastectomizada com alterao postural: estudo de caso [monograa]. Maring: Centro Universitrio de Maring; 2003. 15. Germiniani BC, Dechichi FR, Santos MM. Correo postural atravs do mtodo isostretching: relato de casos. [citado 2003 dez 18]. Disponvel em: URL: http//www.pucpcaldas.br/graduao/sioterapia/Trabalhos/sme_07.htm. 16. Beloube PD, Costa MR, Junior AE, Oliveira JR. O mtodo isostretching nas disfunes posturais. Fisioter Bras 2003;4(1):724. 17. Pessoa C, Rebouas L. [citado 2004 jun 13]. Disponvel em: URL: http://www.siointerativa.hpg.ig.com.br/alongamento/i isocymara.html. 18. Martins RO. A prtica do isostretching na melhora da percepo corporal [monograa]. Cascavel: Unioeste; 2004. 19. Oliveiras PA, Souza ED. Tratamento sioteraputico em escoliose atravs das tcnicas de isostretching e manipulaes osteopticas. Terapia manual 2004;2(3):104-13. 20. S FA, Lima XAI. Os efeitos do mtodo isostretching na exibilidade do paciente portador de escoliose idioptica. Terapia Manual 2003;2(2):62-8. 21. Ciconelli RM, Bosi MF, Santos W, Meino I, Quaresma MR. Traduo e validao para a lngua portuguesa e validao do questionrio genrico de avaliao de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol 1999;39(3):143-50.

ter havido, tambm, compatibilidade entre os instrumentos avaliados. Os trabalhos de Pessoa [17] e Oliveiras & Souza [19] foram realizados com a aplicao do Isostretching associado outra interveno. Desta forma, os resultados nais positivos no podem ser relacionados apenas execuo do mtodo devido inuncia da outra tcnica aplicada, concomitantemente. Os estudos citados previamente, desta forma, no podem ser diretamente comparados com este trabalho, pela falta de padronizao nos instrumentos de avaliao utilizados, pelas amostras de pacientes no serem semelhantes, e tambm por apresentarem diferentes objetivos.

Concluses
No presente estudo, vericou-se a eccia teraputica do mtodo Isostretching na melhora da qualidade de vida, da dor, da fora muscular, da exibilidade, e at mesmo da estatura, em pacientes com lombalgia crnica. Os efeitos positivos sobre o quadro doloroso, objetivo principal nos pacientes com lombalgia crnica, ocorreram, provavelmente, devido melhora dos demais aspectos analisados. Todos estes benefcios tm inuncia direta sobre a qualidade de vida dos indivduos. O nmero de sesses estipuladas foi pequeno, sendo ainda extremamente interessante vericar os efeitos de protocolos prolongados. Alm disso, poderia ser relevante acompanhar os pacientes aps o tratamento por determinado perodo para se conrmar se os benefcios alcanados com a execuo da tcnica seriam mantidos. Devido ao xito encontrado nos resultados, conclui-se que a aplicao deste mtodo merece avaliao de diferentes desfechos, para que, assim, seja possvel certicar-se dos provveis benefcios alcanados pelo mesmo. Para que tais resultados aconteam necessrio o conhecimento profundo da tcnica, bom comando verbal, empenho, disponibilidade do paciente e tempo para aprender a realizar as posturas de forma correta e ecaz. Finalmente, importante ressaltar que, independente do mtodo escolhido para o tratamento de qualquer alterao msculo-esqueltica, a viso globalizada do paciente deve ser enfocada para que sua qualidade de vida e a eccia do mtodo sejam sempre enfatizadas.

Referncias
1. Daltroy LH, Iversen DM, Larson MG, Lew R, Wright E, Ryan J et al. A controlled trial of an education program to prevent low back pain. N Engl J Med 1997;337(5).

104

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Artigo original Comportamento das foras de reao do solo na marcha em condies de instabilidade patelofemoral
Behavior of the ground reaction forces in the gait in conditions of patelofemoral instability
Fernanda Ishida Corra*, Joo Carlos Ferrari Corra D.Sc.**, Jos Lus Martinelli**, Marco Antnio Arajo**, Eduardo Filoni**, Jos Augusto Peres** *Universidade do Vale do Paraba UNIVAP, Centro Universitrio Nove de Julho - UNINOVE , **Centro Universitrio Nove de Julho UNINOVE

Resumo
Qualquer condio que perturbe o controle motor adequado, maturao do sistema nervoso central, adequada amplitude de movimento, fora muscular preservada, estrutura e composio ssea apropriadas, alm de propriocepo intacta, poder provocar uma marcha dita patolgica, podendo trazer uma decincia primria para a marcha ou criar mecanismos compensatrios secundrios para que esta mantenha uma funo til. A instabilidade patelofemoral uma condio patolgica, a qual implica em perda da funcionalidade da marcha. O presente estudo teve como objetivo analisar a existncia de um padro comum das variveis da fora reao do solo, durante a realizao da marcha em aclive e declive, em 10 voluntrios saudveis (grupo controle). Como tal questo foi armativamente respondida, buscamos vericar a possibilidade de identicao de alteraes dessas variveis tambm durante a marcha em 10 voluntrios com instabilidade patelofemoral (grupo patolgico). Os dados da fora de reao do solo foram coletados utilizando-se o Sistema Gaitway Instrumented Kistler, que consiste de uma esteira rolante (Trotter Treadmill) com duas plataformas de fora. Foram estudados os valores do primeiro e segundo pico de fora vertical mxima (Fy1 e Fy2), fora vertical mnima (Fymin), alm da taxa de aceitao do peso. O padro dessas variveis durante a marcha em voluntrios saudveis e com instabilidade patelofemoral no demonstrou diferena estatisticamente signicativa, por meio do teste T de Student a 5% de probabilidade dos resultados obtidos. Portanto, ao considerar os resultados obtidos nesse estudo, pode-se concluir que tais variveis no so viveis para sua utilizao no diagnstico precoce da instabilidade patelofemoral.
Palavras-chave: fora reao do solo, instabilidade patelofemoral, marcha, esteira rolante.

Abstract
Any condition that disturb the adequate motor control, central nervous system maturation, adequate range of movement, preserved muscular strength, appropriate bone structure and composition, besides intact proprioception, can result in a pathological gait, leading to primary damage in gait or creating secondary compensatory mechanisms to keep an utile function. The patellofemoral instability is a pathological condition which leads to a gait functionality loss. The present study had as objective to analyze the existence of a common pattern of the ground reaction forces variables, during gait in acclivity and declivity, in 10 healthy volunteers (control group). As such question was armatively responded, we aimed in verifying the possibility of identication of these variables also during gait in 10 volunteers with patellofemoral instability (pathologic group). The ground reaction forces data were collected using the Gaitway Instrumented Kistler system, which consists in a treadmill (Trotter) with two force platforms. Were studied the values of the rst and second maximal vertical force peak (Fy1 e Fy2), minimal vertical force (Fymin), and the weight acceptation rate. These variables pattern during gait in healthy volunteers and with patellofemoral instability have not shown statistically signicant dierences, by the Student test in a probability of 5% of the obtained results. So, considering the obtained results, we can conclude that such variables are not useful in early diagnostic of patellofemoral instability.
Key-words: ground reaction force, patellofemoral instability, gait, treadmill.

Recebido 29 de junho de 2005; aceito em 15 de fevereiro de 2006. Endereo para correspondncia: Prof. Dr. Joo Carlos Ferrari Corra, Rua Professor Francisco Galvo Freire, 163 Urbanova II 12244-479 So Jos dos Campos SP, Tel: (12) 3949-2516, E-mail: jcorrea@uninove.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

105

Introduo
A anlise da marcha humana um dos recursos utilizados em sioterapia para se encontrar tanto alteraes ortopdicas quanto neurolgicas. Para uma compreenso completa dessas alteraes, faz-se necessrio o estudo por completo e profundo da chamada marcha normal, que constitui a base de comparao entre o comportamento normal e patolgico. As plataformas de fora medem as foras reao do solo que fornecem um sinal eltrico proporcional fora aplicada. Estas foras so divididas nas suas componentes ortogonais, e seus grcos gerados em funo do tempo. Para comparao com padres, as foras reao do solo so normalizadas e registradas como porcentagem do peso corpreo [1]. Katoulis et al. [2] descreveram que a marcha normal resultante da correlao harmnica entre a ao coordenada das funes nervosas, musculares e esquelticas. Os pr-requisitos para a integridade dessa harmonia so um controle motor adequado, maturao do sistema nervoso central, adequada amplitude de movimento, fora muscular preservada, estrutura e composio ssea apropriadas, alm de propriocepo intacta [3]. Quaisquer condies que perturbem esses pr-requisitos podero resultar em uma marcha dita patolgica, podendo trazer um prejuzo primrio na marcha ou criar mecanismos compensatrios secundrios para que esta mantenha uma funo til [4]. A instabilidade patelofemoral uma condio patolgica na qual o restabelecimento da marcha signica maior funcionalidade para o paciente [5]. Surge, ento, a necessidade do estudo do comportamento biomecnico da marcha de tais indivduos, o qual pode otimizar o processo de diagnstico e posteriormente a prpria reabilitao. Especicamente, este trabalho pretendeu estudar o comportamento das variveis biomecnicas, atravs da anlise da variao da fora reao do solo do membro inferior dominante, inter-sujeitos, durante o ciclo completo da marcha, dos voluntrios saudveis para comparao com voluntrios portadores de instabilidade patelofemoral durante 10 ciclos completos das marchas realizadas em aclive e declive, as quais, segundo Insall [5], tendem a desencadear os sinais de instabilidade da patela, em virtude da maior requisio do aparelho extensor associada falta de estabilizao esttica, principalmente dos cndilos femorais. Assim, a questo responder primeiramente qual o comportamento das foras reao do solo, frente atividade funcional da marcha em aclive e declive, atividade esta que tende a desencadear sinais e sintomas inerentes instabilidade patelofemoral em indivduos portadores desta doena. Uma vez essa questo respondida, deve-se, na existncia de um comportamento comum para indivduos saudveis, vericar se o mesmo apresenta alteraes na presena de indivduos com instabilidade patelofemoral, podendo esta ser identicada precocemente (diagnstico) com as variveis aqui estudadas.

Respondendo a estas questes, a reabilitao sioteraputica ter ganhado uma importante contribuio, visto que a base terica para as disfunes articulares que determina a teraputica, tornando-a mais ecaz, ainda mais quando o diagnstico precoce realizado.

Material e mtodos
Participaram deste trabalho, realizado no Laboratrio de Biodinmica do Centro Universitrio Nove de Julho UNINOVE, 10 voluntrios saudveis, sendo 5 homens e 5 mulheres, com idade mdia de 20,9 ( 2,07) anos; e 10 voluntrios com diagnstico prvio de instabilidade patelofemoral bilateralmente, mdia de idade de 21,7 ( 3,4) anos. Os voluntrios realizaram duas atividades funcionais: marcha em aclive de +3 e declive de -3 (inclinaes estas sucientes para desencadear comportamentos identicadores da instabilidade patelofemoral conforme estudo piloto realizado anteriormente), durante as quais foram obtidos dados da fora reao do solo, do membro dominante. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (segundo a resoluo CNS 196/96, do Conselho Nacional de Sade, de 10/10/96). Os voluntrios foram informados da possibilidade de se retirarem da pesquisa em qualquer fase da mesma, sem penalizao alguma, antes mesmo de lerem e assinarem o termo de consentimento para participao da pesquisa clnica. Ao chegarem no local do exame, os voluntrios considerados saudveis eram submetidos a um questionrio [6], o qual constou de identicao e informaes que traduzissem o estado funcional da articulao do joelho de todos os voluntrios, com o objetivo de selecionar somente os voluntrios que apresentassem a articulao do joelho sem comprometimentos siolgico e patolgico. Tambm foram submetidos ao teste de exibilidade, os msculos do quadrceps femoral, estando todos os voluntrios dentro dos parmetros aceitveis [7]. J os voluntrios tidos como patolgicos no seguiam o protocolo descrito acima, visto que estes j possuam um diagnstico prvio de instabilidade patelofemoral, uma vez que foram encaminhados, aps avaliao, por um mdico ortopedista ao Laboratrio para que participassem do trabalho. Portanto, foi realizado apenas um exame na articulao do joelho simplesmente como forma de conrmao do diagnstico, excluindo principalmente outro tipo de patologia no desejada, como por exemplo, a condromalcia [6]. Ao nalizar a fase informativa (aplicao do questionrio e termo de consentimento), foi dada ao voluntrio uma orientao, sobre as atividades funcionais a serem executadas durante a coleta dos dados, bem como da nalidade do trabalho. Foi permitido aos voluntrios andar livremente durante 3 minutos pela esteira rolante instrumentada com duas plataformas de fora, para que se acostumassem com todos os aparatos necessrios para o experimento, onde a velocidade

106

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006 Figura 1 - Representao da fora reao do solo (vertical), onde descrito o movimento evidenciando algumas caractersticas: a) t; b) Fy1; c) t Fy1; d) Fy2; e) t Fy2; f ) Fymin; g) t Fymin; h) taxa de aceitao do peso; i) impulso; j) perodo de duplo apoio; k) perodo da passada.

da marcha foi regulada igualmente a m de estabelecer uma cadncia normal para todos os voluntrios estudados, como discutido no trabalho de White et al. [8], que compararam o coeciente de variao (CV) da fora reao do solo vertical de 6 passadas consecutivas nos 30 primeiros segundos e depois a cada 3 minutos por 21 minutos, reportando um CV mais baixo a 3 minutos, recomendando no coletar antes dos 2 minutos iniciais de habituao. Os dados da fora de reao do solo foram coletados utilizando-se o Sistema Gaitway Instrumented Kistler, que consiste de uma esteira rolante (Trotter Treadmill) com duas plataformas de fora. Estas plataformas de fora so baseadas em quatro transdutores piezoeltricos, dispostos a uma distncia de 350 mm do eixo transversal e 210 mm do eixo longitudinal da plataforma. Cada transdutor possui um cristal piezoeltrico sensvel presso exercida na direo vertical. Foi utilizado um conversor A/D de 12 bits de resoluo e o sinal da fora de reao do solo foi amostrado em uma freqncia de 1000 Hz, e ltrado com ltro Butterworth de 4 ordem digital com freqncia de corte de 5 Hz. A plataforma no permite apenas a anlise das foras verticais de reao do solo, como tambm a extrao do tempo de contato do p com o solo, do tempo de transio, ritmo e categoria das passadas, parmetros do tempo de apoio, comprimento de passos e medida do peso corpreo, alm da anlise matemtica dos dados. Para a adaptao esteira, o voluntrio caminhou sobre ela livremente em uma velocidade determinada subjetivamente pelo prprio voluntrio. A amostragem da fora reao do solo foi coletada durante as 10 passadas do voluntrio durante o funcionamento contnuo da esteira.

Resultados
Atravs da fora reao do solo foram obtidos valores referentes fora vertical do membro dominante durante o ciclo completo da passada, como forma de padronizarmos a coleta dos dados, visto as duas articulaes patelofemorais dos voluntrios serem afetadas pela doena. As tabelas I e II representam os valores mdios e desviospadro analisados do padro inter-sujeitos, do grupo saudvel e do grupo patolgico, durante a marcha em aclive de +3 e declive de -3, respectivamente.
Tabela I - Valores mdios com respectivo desvios padro e valor de p (teste T de Student) 5% de probabilidade das 10 passadas de cada um dos 10 voluntrios, totalizando 100 dados mensurados para cada varivel analisada da fora reao do solo (vertical), do grupo saudvel e do grupo patolgico, durante a marcha em aclive.
Variveis Grupo saudvel Grupo patolgico 1,11 0,03 1,12 0,02 0,96 0,05 0,05 ** 0,65 ** Valor - p

Anlise dos dados


Para a anlise dos dados foram selecionados, para cada srie temporal da fora reao do solo: a) os valores do primeiro pico de fora vertical mxima (momento de contato do calcanhar no solo - Fy1); b) segundo pico de fora vertical mxima (retirada do p - Fy2); c) fora vertical mnima (Fymin); d) diferena entre a fora vertical mxima (Fy1) e a fora vertical mnima (Fymin); e) valor da inclinao da curva de fora at o seu primeiro pico superior, denominado taxa de aceitao do peso (valor mximo da fora vertical passiva dividido pelo tempo decorrido at esse valor ser alcanado) (gura 1). Os dados relacionados a Fy1, Fy2, e Fymin foram normalizados pelo peso corporal do voluntrio, e expressos pela unidade N/kg. Os valores mdios da fora reao do solo foram submetidos ao teste T de Student (duas populaes independentes). O tratamento estatstico foi realizado nos programas Excel (Microsoft) e Matlab v. 6.0 (Mathworks), e o tratamento matemtico foi realizado nos programas Matlab v. 6.0 (Mathworks) e Origin v. 6.0 Professional (Microcal Software).

Pico da fora vertical mxima (Fy1 x PC*) 1,06 0.01 Pico da fora vertical mxima (Fy2 x PC*) 1,02 0,02 Fora vertical mnima (Fymin x PC*) 0,85 0,01 Diferena entre a Fy1 e a Fymin 1,24 0,11 1,15 1,16 Taxa de aceitao do peso 9,19 0,25 7,38 0,39
* onde PC significa Peso Corporal ** no significante

0,05 ** 0,06 ** 0,05 **

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

107

A comparao dos valores mdios, para cada varivel estudada entre os dois grupos analisados neste estudo para a marcha realizada em aclive, foi feita atravs do teste T de Student, segundo o qual temos que p > 0,05, ento aceitamos a hiptese de nulidade, ou seja, a mdia das variveis entre os grupos saudvel e patolgico, quando da marcha realizada em aclive, no mostrou diferena estatisticamente signicativa. J para a marcha realizada em declive, as variveis estudadas podem ser visualizadas na tabela II.
Tabela II - Valores mdios com respectivo desvios padro e valor de p (teste T de Student) 5% de probabilidade das 10 passadas de cada um dos 10 voluntrios, totalizando 100 dados mensurados para cada varivel analisada da fora reao do solo (vertical), do grupo saudvel e do grupo patolgico, durante a marcha em declive.
Variveis Grupo saudvel Grupo patolgico 1,21 0,03 1,17 0,03 0,87 0,04 1,39 0,24 7,42 0,52 Valor - p

(Fy1 x PC*) 1,19 0,04 Pico da Fora vertical mxima (Fy2 x PC*) 1,13 0,02 Fora vertical mnima (Fymin x PC*) 0,75 0,02 Diferena entre a Fy1 e a Fymin 1,58 0,16 Taxa de aceitao do peso 7,84 0,64
* onde PC significa Peso Corporal ** no significante

0,06 ** 0,05 ** 0,07 ** 0,06 ** 0,06 **

Observando a tabela II, temos que p > 0,05, ento tambm aceitamos a hiptese de nulidade para essas variveis quando da marcha realizada em declive, no havendo diferena estatisticamente signicativa entre os grupos saudvel e patolgico. Portanto, todas as variveis dinmicas estudadas no apresentaram diferenas estatisticamente signicativas entre os grupos estudados durante as duas marchas eleitas neste estudo.

Discusso
Muitos autores, entre eles Dingwell et al. [9] e Wank, Frick, Schmidtbleicher [10], destacam algumas vantagens da utilizao da esteira rolante com a nalidade de anlise da marcha, ns clnicos e de reabilitao, entre elas: o maior controle de fatores ambientais envolvidos na coleta dos dados, tal como a velocidade, facilidade no acoplamento e manuseio do equipamento de coleta dos dados ao voluntrio, alm de permitir o registro de sucessivos ciclos da marcha sem a necessidade de realizar vrias tentativas para se obter um nmero representativo de ciclos. J Wank, Frick, Schmidtbleicher [10] destacam que as diferenas mecnicas entre piso xo e esteira rolante podem ser devidas diferena de informao visual, auditiva e vestibular que o voluntrio recebe sobre esta. Estas informaes

so de fundamental importncia para a manuteno do equilbrio e estabilidade durante a marcha e, conseqentemente, podem causar uma alterao na regulao do padro do movimento, resultando em diferenas cinemticas entre esses dois ambientes. White et al. [8] adotaram um critrio para estabelecer quando o voluntrio estaria habituado nova condio e, a partir desse critrio, estabeleceu-se o tempo necessrio para adaptao esteira rolante antes de iniciar a aquisio dos dados. Os autores estudaram o CV das curvas de fora reao do solo vertical de 6 passadas consecutivas nos 30 primeiros segundos e depois a cada 3 minutos por 21 minutos. Observaram que os maiores valores correspondentes aos CVs foram os dos primeiros 30 segundos de coleta e dos 9 minutos; e os menores foram obtidos aos 3 minutos. Dessa forma, adotaram 3 minutos como tempo de prtica prescrita antes da aquisio dos dados e recomendam no coletar antes dos 2 minutos iniciais de habituao. Conforme o trabalho descrito acima, os voluntrios do grupo saudvel e do grupo patolgico, antes mesmo de serem coletados os dados deste estudo, andaram por 3 minutos sobre a esteira para que houvesse um perodo de habituao signicativo e que posteriormente no interferisse no padro da marcha coletada para anlise. Aps esse perodo de habituao, a cadncia para a marcha eleita para cada voluntrio independentemente deu-se atravs da avaliao subjetiva do prprio voluntrio, quando este referia estar adaptado velocidade, a qual estaria muito prxima de sua cadncia normal de marcha. Mesmo que a metodologia aplicada para a escolha da cadncia da marcha visasse favorecer a ocorrncia de diferenas entre os voluntrios, isto na prtica no ocorreu, sendo que todos os voluntrios adotaram uma velocidade para a marcha muito prxima a 1 m/s, sem ocorrer diferenas signicativas. A forma das curvas produzidas pela fora reao do solo encontradas em nosso estudo tpica daquelas reportadas na literatura [11]. A fora vertical tem caractersticas de curva com dois picos. A primeira, chamada de fora passiva, relacionada com a aceitao do peso (weight acceptance), quando a velocidade descendente do corpo est sendo freada (ou seja, acelerao descendente do centro de massa do corpo). A segunda curva, dita fora ativa, devida ao impulso (pusho) e demonstra que o centro de massa est sendo acelerado ascendentemente, aumentando a velocidade ascendente. Na anlise dos resultados para a marcha do grupo saudvel e do grupo patolgico, durante a marcha em aclive, encontrou-se valor muito prximo entre os dois grupos, mas sem que houvesse diferenas estatisticamente signicativas. Apesar do referido, cabe ressaltar que a fora mnima aumentou no grupo com instabilidade patelofemoral. Deexes signicativamente menores, nos voluntrios com instabilidade patelofemoral, podem indicar uma inecincia do aparelho locomotor em reduzir cargas durante o mdio apoio ao longo do ciclo completo da marcha [12]. Outra varivel que tambm sofreu alterao, independente-

108

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

mente da diferena estatstica encontrada no referir signicncia, foi a taxa de aceitao do peso, que diminuiu, em virtude talvez da menor amplitude do pico de fora mxima ativa ou mesmo do maior tempo necessrio para alcanar este mesmo pico, valores que determinam o coeciente desta varivel. Desta forma, pode-se acreditar que os voluntrios tidos como patolgicos busquem uma forma de aumentar a estabilidade, compensando a instabilidade articular e a displasia muscular, mas nada que rera existir uma quebra no padro de controle motor observado inicialmente no grupo saudvel (controle), para as variveis da fora reao do solo analisadas. Segundo Nordin e Frankel [13], para que um indivduo possa ter uma marcha normal, faz-se necessria uma combinao de fatores mecnicos (incluindo estruturais), neurolgicos, cognitivos e perceptuais. Os pr-requisitos para a integridade desses fatores so um controle motor adequado, maturao do sistema nervoso central, adequada amplitude de movimento, fora muscular preservada, estrutura e composio ssea apropriadas, alm de propriocepo intacta. O ciclo da marcha uma seqncia perfeitamente orquestrada de eventos eltricos e mecnicos que culminam na propulso coordenada do corpo atravs do espao. O ciclo da marcha deveria ser visto como um esforo coordenado entre o sistema nervoso, o sistema muscular e o sistema esqueltico. Nesse sentido, as aes musculares so muito mais complexas, de maneira que a noo de que os msculos simplesmente se contraem e causam rotaes nas articulaes incorreta e simplicada [14]. Para todas as variveis biomecnicas analisadas por ns neste estudo, no encontramos nada que indicasse um padro biomecnico instvel nos voluntrios portadores de instabilidade patelofemoral durante a marcha realizada em aclive e declive. Dingwell et al. [9] relataram que a variabilidade indicativa da instabilidade do padro de controle motor, e esta pode ser uma provvel hiptese para a diferena encontrada neste estudo no ser estatisticamente signicativa. Dingwell et al. [15] e White et al. [8] discutiram que um ambiente restritivo, tal como a marcha em esteira rolante, poderia produzir um padro locomotor extremamente reprodutivo e com baixa variabilidade em sua execuo. Este fato talvez possa se aplicar em nosso estudo, mas como no realizamos a anlise destas variveis em piso xo, devido falta de equipamentos disponveis para tal estudo, no teremos como responder a esta questo.

padres de variao sem diferenas signicativas, para o grupo saudvel, tanto para a marcha realizada em aclive, quanto para a marcha realizada em declive, o que permite a utilizao de tais variveis como indicadores para uma alterao do aparelho locomotor (diagnstico). Porm, com as variveis obtidas nesse estudo, observou-se no haver diferenas de um padro da fora reao do solo que demonstrassem qualquer quebra da estabilidade biomecnica nos voluntrios com instabilidade patelofemoral, em comparao ao grupo com voluntrios saudveis, no sendo vivel o diagnstico precoce da instabilidade patelofemoral atravs das variveis analisadas neste estudo.

Referncias
1. Delisa JA, Gans BM. Rehabilitation medicine: principles and practice. Filadla: J.B. Lippincott; 1993. p.1238. 2. Katoulis EC, Ebdon-Parry M, Lanshammar H, Vileikyte L, Kulkarni J, Boulton AJM. Gait abnormalities in diabetic neuropathy. Diabetes Care 1997;20(12):1904-7. 3. Thome R, Augustsson J, Karlsson J. Patellofemoral pain syndrome. Sports Med 1999;28(4):245-62. 4. Corra JCF, Corra FI, Nogueira GV, Ferraz MCD, Negro Filho RF, Brzin F. Estudo do sinal eletromiogrco dos msculos vasto medial oblquo e vasto lateral no domnio temporal durante a marcha humana. Rev Bras Fisioter 2002;6(1):37-40. 5. Insall JN. Surgery of the knee. New York: Churchill Livingstone; 1982. 6. Corra JCF, Negro Filho RF, Dcusse Filho AJ, Quialheiro JJA. Tratamento da instabilidade fmoro-patelar por meio da estimulao eltrica neuromuscular associada a cinesioterapia. Rev Bras Fisioter 1996;1(1)37-43. 7. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Msculos provas e funes. 4a ed. So Paulo: Manole; 1995. 8. White SC, Yack HJ, Tucker CA, Lin HY. Comparison of vertical ground reaction forces during overground and treadmill walking. Med Sci Sports Exerc 1998;30(10):1537-42. 9. Dingwell JB, Cusumano JP, Sternad D, Cavanagh PR. Slower speeds in patients with diabetic neuropathy lead to improve local dynamic stability of continuous overground walking. J Biomech 2000;33:1269-77. 10. Wank V, Frick U, Schmidtbleicher D. Kinematics and electromyography of lower limb muscles in overground and treadmill running. Int J Sports Med 1998;19:455-61. 11. Winter DA. The biomechanics and motor control of human gait: normal, elderly and pathological. Waterloo: University of Waterloo; 1991. 12. Sakai N, Luo ZP, Rand JA, An KN. The inuence of weakness in the vastus medialis oblique muscle on the patellofemoral joint: an in vitro biomechanical study. Clin Biomech 2000;15(5):335-9. 13. Nordin M, Frankel VH. Basic biomechanics of the musculoskeletal system. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989. p. 323. 14. Lieber RL. Skeletal muscle structure and function. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992. 15. Dingwell JB, Ulbrecht JS, Boch J, Becker MB, OGorman JT, Cavanagh PR. Neuropathic gait shows only trends towards increased variability of sagittal plane kinematics during treadmill locomotion. Gait Posture 1999;10:21-9.

Concluso
Da anlise das variveis biomecnicas experimentalmente investigadas neste estudo, quando da marcha realizada em aclive e declive em uma esteira rolante, podemos concluir que a metodologia empregada neste estudo permitiu uma anlise convel dos resultados, possibilitando uma anlise simultnea e sincronizada dos parmetros observados. Portanto, as variveis analisadas da fora reao do solo mantm

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

109

Artigo original Anlise histomorfomtrica e funcional do miocrdio de ratos wistar submetidos ao esforo fsico crnico
Histomorphometric and functional analysis of the myocardium of wistar rats submitted to chronic physical effort
Cynthia Kalls Bachur, M.Sc.*, Jos Alexandre Bachur, M.Sc.**, rica Carolina Campos*** *Docente da Disciplina de Fisioterapia Cardiolgica, Supervisora de estgio na disciplina de Fisioterapia Cardiovascular Ambulatorial na Universidade de Franca SP, **Docente da Disciplina de Fisioterapia Traumatologia e Patologia, Supervisor de estgio na disciplina de Fisioterapia Traumatolgica na Universidade de Franca SP, Diretor do curso de Fisioterapia da Universidade de Franca, ***Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiolgica

Resumo
O esforo fsico crnico conhecido por induzir uma srie de adaptaes morfo-funcionais no sistema cardiovascular. As alteraes funcionais podem ser observadas atravs do tempo mdio de realizao de um determinado protocolo de esforo fsico com intensidade e durao pr-denidas ou no, como o de esforo fsico exaustivo a 6% de sobrecarga corporal que foi utilizado neste estudo para avaliao funcional. Alm das alteraes funcionais, modicaes anatmicas cardacas como um aumento na massa ventricular, podem ser observadas, dependendo dos padres de intensidade, durao e freqncia do esforo fsico crnico. Para analisar-se estas referidas alteraes adaptativas, o esforo fsico realizado em gua por ratos um bom modelo experimental. Este trabalho foi realizado com o objetivo de se analisar as possveis respostas adaptativas decorrentes do esforo fsico crnico breve, por quatro semanas, sob diferentes intensidades mximas, relativas s sobrecargas corprea de 2%, 4% e 6%. Na anlise morfomtrica no houve alterao morfolgica signicativa em nenhum dos grupos estudados. Os resultados obtidos em funo do esforo fsico exaustivo indicaram um perl adaptativo funcional do sistema cardiovascular signicativo dos animais submetidos ao esforo fsico crnico com sobrecarga mxima de 6 %.
Palavras-chave: esforo fsico, sobrecarga, morfologia, corao.

Abstract
Chronic physical eort is known for inducing a serie of morphofunctional adaptations at the cardiovascular system. The functional alterations can be observed through the average realization time of a determined physical eort protocol with pre-dened, or not, intensity and duration, with tone of exhaustive physical eort at 6% of body overcharge, which was used in this study for functional evaluation. Besides the functional alterations, heart anatomic alterations like increase of ventricular muscle mass, we can observe, depending on the intensity, duration and frequency patterns of chronic physical eort. The physical eort made by rats inside the water is a good experimental model to analyze these adaptive alterations. This study was realized with the intention of analyzing the possible adaptive answers resulting from brief chronic physical eort, for four weeks, under dierent maximum intensities, related to body overcharges of 2%, 4% and 6%. At the morphometric analysis there was no signicant alteration in any of the studied groups. The results obtained due to the exhaustive physical eort indicated a signicant adaptive functional prole of the cardiovascular system in animals submitted to chronic physical eort with maximum overload of 6%.
Key-words: physical effort, overload, morphology, heart.

Introduo
O esforo fsico intensivo e prolongado induz a adaptaes cardiovasculares que permitem ao corao um desempenho siolgico excepcional [1,2]. Como conseqncia do esfor-

o fsico vigoroso praticado durante longos perodos, essas adaptaes provocam uma variedade de alteraes funcionais e anatmicas, que podem se situar fora dos limites da normalidade e cujo signicado clnico e prognstico tem sido objeto de intensa discusso [3]. As modicaes importantes

Recebido 16 de agosto de 2005; aceito em 15 de fevereiro de 2006. Endereo para correspondncia: Cynthia Kalls Bachur, Universidade de Franca - Clnica de Fisioterapia / Departamento de Reabilitao Cardiovascular, Av. Dr. Armando Salles Oliveira, 201 Parque Universitrio 14404-600 Franca SP, Tel: (16)3711-8720/9967-7016, E-mail: jabachur@unifran.br

110

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

geradas no sistema cardiovascular atravs do exerccio fsico bem orientado so : aumento do VO2 mx; reduo da freqncia cardaca concomitante ao aumento do volume sistlico; reduo do nvel das catecolaminas sangneas e urinrias (provavelmente por diminuio do tnus simptico); aumento de enzimas oxidativas, de capilares e de bras de encurtamento lento (vermelhas) e elevao do glicognio muscular; melhor tolerncia ao esforo fsico; aumento da capacidade aerbia; melhora do transporte de O2 devido maior densidade de capilares; reduo do consumo de oxignio pelo miocrdio (MVO2); reduo da presso arterial sistlica e diastlica de repouso; aumento de HDL-colesterol; reduo de triglicrides e de LDL-colesterol; aumento da tolerncia glicose; aumento da motivao para perda de peso; reduo da ansiedade e da depresso[4]. Estudando os efeitos do esforo fsico crnico sobre a performance cardaca [5], vericaram que o corao hipertroado dos ratos treinados desenvolveram, em diferentes nveis de presso diastlica nal, tenso signicativamente maior do que o corao dos animais do grupo controle, e que as alteraes associadas ao exerccio resultaram em maior capacidade miocrdica para executar o trabalho mecnico. As adaptaes do sistema cardiovascular durante o exerccio constituem um dos exemplos mais interessantes dos mecanismos de controle dos processos siolgicos bsicos. Os mecanismos responsveis pelo controle da funo cardiovascular durante o esforo fsico so o exemplo tpico de processo siolgico multifatorial com funes redundantes, que permitem ao sistema operar de maneira sempre efetiva nas mais diversas circunstncias [6]. O aumento da capacidade de trabalho do miocrdio visa garantir o dbito cardaco frente a uma sobrecarga com menor consumo de oxignio. Tal situao pode ser encarada como adaptativa. Ser benca enquanto durar a adaptao da atividade funcional demanda aumentada [7]. Considerando o mecanismo de adaptao do corao sobrecarga de trabalho, justica-se o empenho na criao de modelos experimentais que visam explicar os mecanismos envolvidos na sua gnese e manuteno. Este estudo tem como objetivo analisar o comportamento adaptativo do miocrdio frente ao esforo fsico crnico realizado sob protocolo de intensidades progressivas (leve, moderada e intensa), associado performance funcional e morfomtrica frente ao esforo fsico exaustivo.

Delineamento experimental
Para se conhecer comparativamente o comportamento adaptativo do miocrdio ao esforo fsico crnico realizado sob trs diferentes nveis de intensidade (leve, moderada e intensa), foi necessrio trs grupos , alm do grupo controle, compostos de 08 animais cada grupo. O esforo fsico crnico foi realizado pelo perodo de 04 semanas, em uma frequncia de 05 vezes por semana com durao de 30 minutos. Porm, a progressividade da implementao da sobrecarga corprea (SCC), para a determinao da intensidade, em cada um dos grupos de estudo, se deu da seguinte maneira (Figura 1):
Figura 1 - Progressividade da implementao da sobrecarga corprea (SCC), para a determinao da intensidade, em cada um dos grupos de estudo.

- Grupo I, controle, os animais foram mantidos em repouso, sob cuidados de higiene e alimentao; - Grupo II, os animais foram submetidos ao esforo fsico durante as 04 semanas com 2% de SCC; - Grupo III, os animais foram submetidos ao esforo na primeira semana com 2% de SCC e, nas segunda, terceira e quarta semanas com 4% de SCC; - Grupo IV, os animais foram submetidos ao esforo fsico na primeira semana com 2% de SCC, na segunda com 4% e nas terceira e quarta semanas com 06% de SCC.

Esforo fsico crnico


O esforo fsico crnico foi realizado em tanque de material sinttico de polietileno com 100 cm de comprimento, 70 cm de largura e 80 cm de altura, contendo gua numa profundidade de 50 cm, de maneira que impossibilitavam que os animais apoiassem sua cauda no fundo dos mesmos durante sua movimentao. A gua era mantida numa temperatura de 31 1C por uma resistncia eltrica submersa acoplada a um termostato. Os animais foram submetidos ao esforo em sesses com durao de 30 minutos, numa freqncia de 05 vezes por semana, durante um ms, e com uma intensidade progressiva

Material e mtodos
Foram utilizados 32 ratos machos da raa Wistar (Rattus norvegicus, Hannover, var. albina), pesando inicialmente 392 g em mdia. Estes animais foram mantidos em gaiolas plsticas (no mximo 03 ratos por gaiola), em sala climatizada com controle de temperatura (entre 24C 28C), luminosidade (ciclo de 12 horas claro, 12 horas escuro) com gua e rao fornecidas ad libitum.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

111

a cada semana atravs da implementao de sobrecarga corprea de 2%, 4% e 6%, sendo estes pesos xados no tronco dos animais, na regio infra-axilar. As sobrecargas foram constitudas de fragmentos de chumbo envolvidos por tas de esparadrapo com um elstico, sendo as medidas feitas em balana digital. Os animais eram pesados semanalmente, para que a sobrecarga corprea fosse adequada individualmente. Este procedimento foi iniciado sempre no mesmo horrio. Todos foram submetidos ao experimento aps um perodo de jejum de 08 horas. Aps o trmino das sesses de natao, os animais foram enxugados em sala com temperatura controlada de 25C e colocados novamente nas suas respectivas gaiolas.

parao entre as mdias empregou-se o Teste de Sche, ao nvel de signicncia de = 0,05. Os dados so apresentados como mdia aritmtica desvio padro da mdia. A adaptabilidade funcional est representada pela capacidade mxima, expressa em minutos, de realizao do esforo fsico exaustivo com intensidade relativa a 6% de sobrecarga corprea para todos os animais. De acordo com os dados demonstrados na gura 2, a capacidade de realizao deste referido protocolo de esforo fsico, aps o perodo de estimulao, apresentada pelos animais de grupo IV e do grupo III foram signicativamente maiores em relao ao grupo I (controle). Porm, a mdia obtida junto aos animais do grupo II no foi signicativamente em relao ao grupo controle.
Figura 2 - Capacidade mxima de realizao do esforo fsico exaustivo com 6% de SCC dos grupos : G I - controle, o qual no foi submetido ao esforo fsico crnico; G II - representando os animais estimulados somente com SCC de 2%, durante todo o perodo; G III - grupo de animais submetidos ao esforo fsico crnico com sobrecarga corprea progressiva de 2% e 4%; e o G IV composto pelos animais submetidos ao esforo fsico crnico com SCC de 2%, 4% e 6%.

Esforo fsico exaustivo


Ao nal do perodo experimental de quatro semanas, os ratos foram mantidos em repouso por 48 horas, novamente pesados individualmente, e logo aps submetidos a um esforo exaustivo, com sobrecarga corprea de 6% para todos os animais. O tempo de natao foi determinado pela capacidade de adaptao funcional de cada animal, obtendo respostas diferentes em tempos de esforo. Foi observado tempo de exausto mxima quando os animais cavam submersos no fundo do tanque em tempo superior 08 segundos. Aps o limite pr-determinado, os animais eram retirados e submetidos ao sacrifcio.

Coleta de material
Os animais foram sacricados imediatamente aps a realizao do esforo fsico exaustivo, por inalao contnua de ter etlico puro por 1 minuto com o intuito de sedao e posteriormente a uma induo de pneumotrax. No momento do sacrifcio foi realizada a laparotomia mediana para a retirada do corao. O rgo cardaco foi retirado, lavado em soluo a 0,9% de cloreto de sdio (sol. salina) e, xados em soluo de formol a 10% durante 24 horas. O procedimento histolgico foi realizado de forma habitual, corados com Hematoxila Eosina (HE), para posterior anlise morfomtrica. Para anlise morfomtrica, as imagens da lmina foram captadas utilizando uma cmera JVC-TK1270 com uma lente macro de 55 mm. Em seguida elas passam por um processo de binarizao onde realizado a deteco dos objetos por limiar de espectros de cor RGB e feito a separao da ala superior do ventrculo direito e a ala inferior do ventrculo esquerdo, dando as medidas de espessura de cada raio e feito a mdia de raios.

G I = G II; G I < G III e G I < G IV ; G II = G III e G III < G IV; G III = G IV, de acordo com o teste de Scheff (a= 0,05).

Quanto adaptabilidade morfolgica, no houve diferena signicativa em relao espessura ventricular direita e esquerda entre os grupos II, III e IV em relao ao grupo controle - G I.

Discusso
Sabe-se que o esforo fsico determina estmulos signicativos para o desenvolvimento da assim chamada hipertroa ventricular esquerda siolgica. Porm, as alteraes estruturais resultantes do esforo fsico crnico dependem, ao menos parcialmente, da natureza ou tipo do esforo fsico realizado [8]. A hipertroa siolgica pode ser desencadeada por uma determinada sequncia de estmulos tidos siolgicos, como os decorrentes do esforo fsico realizado em gua ou em esteira rolante [9]. Esse tipo de hipertroa se desenvolve com a melhoria da atividade contrtil do miocrdio, no produzindo as alteraes deletrias, comuns nas hipertroas de natureza patolgica, podendo ser considerada como uma adaptao

Resultados
Os resultados da morfometria foram analisados estatisticamente atravs da Anlise de Varincia (ANOVA), e a com-

112

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

biolgica fundamental do msculo a uma maior carga de trabalho [10]. Estudos feitos atravs de medidas ecocardiogrcas, observaram rpido aumento da massa ventricular esquerda no incio dos treinamentos [11]. A durao do esforo fsico crnico afeta a estrutura do corao, porm, vrios estudos no relataram qualquer mudana nas dimenses cardacas com o treinamento a curto prazo, embora houvesse uma melhoria signicativa tanto no VO2 mx. quanto na resposta do corao ao exerccio submximo [12]. Assim, como neste ltimo relato, no foi observada a ocorrncia signicativa de hipertroa cardaca de corrente do protocolo proposto neste estudo, podendo estar relacionada principalmente s sobrecargas corpreas utilizadas em funo do perodo de durao (30 minutos). Ou seja, o protocolo proposto no sobrecarregou funcionalmente o corao, de forma suciente para que tal remodelao estrutural se zesse signicativamente presente. Porm, apesar da inexistente modicao morfolgica, observou-se que, a performance dos grupos III e IV, foi signicativamente maior em relao ao grupo controle (gura 2), diferentemente do ocorrido com o grupo II.

Referncias
1. Bevegard S, Holmgren A, Johnson B. Circulatory studies in well-trained athletes at rest and during exercise, with special reference to stroke volume and the inuence of body position. Acta Physiol Scand 1963;57:26-38. 2. Cumming GR. The heart and physical exercise. Can Med Assoc 1963;88:80-5. 3. Rost R. The athletes heart. Eur Heart J 1982;3[Suppl A]:193-8. 4. Lucino D, Milani RV, Constantino G, Lavie CJ et al. Eects of cardiac rehabilitation and exercise trainning on autonomic regulation in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2002;143:977-83. 5. Crews J, Aldinger EE. Eect of chronic exercise on myocardial function. Am Heart J 1967;74:526-41. 6. Neto TLB. Fisiologia do exerccio aplicada ao sistema cardiovascular. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo 1996;6(1):6-9. 7. Mill JG, Vassallo DV. Hipertroa cardaca. Rev Bras Hipertens 2001;8:63-75. 8. Batlouni M. Corao de atleta. In: Ghorayeb N, Barros T, eds. O exerccio. So Paulo: Atheneu; 1999 9. Russell B, Motlagh D, Ashley WW. Form follows function: how muscle shape is regulated by work. J Appl Physiol 2000;88:112732. 10. McArdle, WD, Katch FI, Katch VL. Fisiologia do exerccio, energia, nutrio e desempenho humano. 4 Ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1998. 11. Wieling W, Borghols EAM, Hollander KP, Danner AS, Dunning AJ. Echocardiographic dimensions and maximal oxygen uptake in oarsmen during training. Br Heart J 1981;46:190-5. 12. Ricci G et al. Left ventricular size following endurance, sprint, and strength training. Med Sci Sports Exerc 1982;14:344.

Concluso
Os resultados obtidos no presente estudo, sugerem que o esforo fsico crnico com natao foi eciente para promover adaptaes funcionais no sistema cardiovascular, sendo necessrio uma sobrecarga corprea maior que 2% do peso corporal. Os dados conrmam que para esse tipo de protocolo utilizado, no houve aumento signicativo da massa ventricular, sendo a metodologia para avaliar hipertroa ventricular inecaz.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

113

Artigo original Efeito da durao do alongamento esttico na exibilidade dos msculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento
Effect of duration of static stretching on the exibility of the hamstring muscles in a short stretching program
Lais Mara Siqueira das Neves*, Carolina Alice Bragiola*, Rodrigo Paschoal Prado, M.Sc**, Carlos Eduardo Pinldi, M.Sc*** *Fisioterapeuta, Graduada no Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES/FAFICA, **Fisioterapeuta, Docente de Cinesioterapia e Prtese e rtese da Faculdade de Santa Giulia e Professor de Fisiologia II do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES/FAFICA, ***Fisioterapeuta, Professor de Fisioterapia Geral II do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES/FAFICA

Resumo
O objetivo desse estudo foi analisar o efeito da durao do alongamento esttico na exibilidade dos msculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento. Atravs de um teste da exibilidade dos msculos isquiotibiais, foram escolhidas 40 voluntrias na faixa etria de 18 a 25 anos do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES/FAFICA. Estas foram divididas em quatro grupos de dez, sendo o grupo 1 - grupo controle, o grupo 2 - alongamento esttico por 15 segundos, o grupo 3 - alongamento esttico por 1 minuto e o grupo 4 - alongamento esttico por 3 minutos. As voluntrias dos grupos 2, 3 e 4 foram submetidas ao alongamento durante cinco dias consecutivos. Estas voluntrias foram avaliadas atravs do teste de exibilidade dos msculos isquiotibiais com gonimetro antes do alongamento e no quinto dia, ou seja, no ltimo dia de alongamento. Aps a anlise estatstica atravs dos testes Anova e Tukey, os resultados mostraram que houve diferena estatisticamente signicativa (p < 0,05) entre os grupos, exceto quando comparados o grupo 1 com o 3 e o grupo 2 com o 3.
Palavras-chave: msculos isquiotibiais, exibilidade, alongamento esttico.

Abstract
This study aimed to analyze the eect of duration of static stretching in the exibility of the hamstring muscles in a short stretching program. Through a exibility test of the hamstring muscles, forty women volunteers, aged between 18 and 25 years old, were chosen from IMES/FAFICA (Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva). These volunteers were divided into four groups of ten people. Group 1 - control group, group 2 - static stretching for 15 seconds, group 3 - static stretching for 1 minute and group 4 - static stretching for 3 minutes. The volunteers from groups 2, 3 and 4 were submitted to stretching during 5 consecutives days. These volunteers were evaluated through the exibility test of the hamstring muscles with a goniometer before the stretching and in the fth day, in other words, the last day of stretching. After the statistic analysis of the Anova and Tukey tests, the results showed that there is a signicative dierence (p < 0,05) between the groups, except when the group 1 was compared with group 3 and group 2 with group 3.
Key-words: hamstring muscles, exibility, static stretching.

Introduo
O alongamento uma das tcnicas mais utilizadas na sioterapia para se obter um aumento na amplitude de movimento (ADM) por meio do aumento da exibilidade muscular. Atua na diminuio do tnus, encurtamento e espasmo muscular, e utilizado para preparar a musculatura antes dos exerccios fsicos, para evitar leses musculares [1-5].

Existem diversos tipos de alongamento, sendo os mais utilizados: o alongamento ativo, passivo, balstico, facilitao neuromuscular proprioceptiva e esttico [6,7]. O alongamento esttico o mais utilizado para se obter aumento da exibilidade e relaxamento muscular [8]. Hoje no h um consenso sobre a durao e freqncia do alongamento, quando se refere ao aumento da exibilidade muscular. O alongamento no se torna ecaz, quando

Recebido 16 de agosto de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Rodrigo Paschoal Prado, Rua Rio Grande do Sul, 801, Higienpolis 15804-040 Catanduva SP, Tel: (17) 9717-5734, E-mail: paschoalrp@hotmail.com

114

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

utilizado por menos de 6 segundos, mas eciente quando utilizado de 15 a 30 segundos com um nmero maior de repeties [9,10]. Madding et al. [10] concluram em um estudo que o alongamento por 15 segundos to ecaz quanto o de 2 minutos, enquanto outros autores, como Bandy, Iron e Briggler [11] concluram que o alongamento por 30 e 60 segundos mais ecaz do que o alongamento por 15 segundos para o aumento da exibilidade, no havendo diferena entre os alongamentos de 30 e 60 segundos. Para aumentar ou manter a exibilidade, um indivduo sedentrio deve alongar pelo menos uma vez ao dia, 3 ou 5 dias por semana e manter o alongamento pelo maior tempo possvel [4,12,13]. Com base em estudos, surgiu a idia de elaborar uma pesquisa com o propsito de determinar a durao do alongamento esttico para aumentar a exibilidade dos msculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento.

Material e mtodos
Foi utilizado um gonimetro da marca CARCI com marcao em graus (), para a avaliao da amplitude de movimento dos msculos isquiotibiais das voluntrias no incio do estudo (antes do incio do protocolo de alongamento) e um dia aps o ltimo dia de alongamento (no trmino do estudo). Para realizao do alongamento esttico uniforme foi adotado um sistema com duas polias e uma corda, onde uma extremidade estava xada no tornozelo do membro inferior esquerdo e a outra extremidade com um peso de 7 (sete) kg [14]. Durante o alongamento, as voluntrias permaneciam deitadas em uma maca e xadas a esta por duas faixas elsticas (Thera-band) da cor ouro, sendo uma faixa colocada no joelho direito e a outra no quadril, para assegurar o posicionamento adequado para o alongamento, evitando qualquer movimento compensatrio (Figura 1).
Figura 1 Sistema de alongamento.

Quarenta estudantes femininas com idade entre 18 e 25 anos do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva IMES/FAFICA foram selecionadas para participar deste estudo. As voluntrias leram e assinaram um termo de consentimento que as informava sobre os procedimentos do estudo e seus direitos. As voluntrias declararam que no estavam envolvidas em nenhum programa de exerccios de alongamento muscular ou qualquer outra atividade e se comprometeram a no realizar nenhuma dessas atividades durante o estudo, para no inuenciar no resultado deste. O controle especco das voluntrias inclua uma cha de avaliao da qual faziam parte: idade, leses musculares e contra-indicaes para o uso de alongamento muscular. Para participar do estudo, as voluntrias tinham que exibir mais que 20 de perda de ADM (amplitude de movimento) no teste utilizado para a seleo e avaliao da exibilidade. Fizeram parte dos critrios de incluso: perodo de 3 meses sem realizar qualquer tipo de alongamento (sedentria); mais do que 20 de perda de ADM; e idade entre 18 e 25 anos. Dentro dos critrios de excluso esto: leses nos msculos isquiotibiais nos ltimos 6 meses; perda menor que 20 de ADM; e cirurgias prvias em lombar ou nas articulaes de quadril, joelho e tornozelo. Este estudo obteve aprovao do Comit de tica da Faculdade de Medicina de Catanduva. Para a avaliao das voluntrias foi utilizado um teste de exibilidade dos msculos isquiotibiais, onde a voluntria era posicionada em decbito dorsal, xando o joelho direito e o quadril com faixas elsticas (Thera-Band). Um pesquisador posicionava o quadril e o joelho esquerdos a 90 de exo. O outro pesquisador posicionava o gonimetro no joelho esquerdo, adotando como ponto de referncia (eixo) o cndilo lateral do fmur, o brao xo paralelo superfcie lateral do fmur dirigido para o trocanter maior do fmur e o brao mvel paralelo face lateral da fbula dirigido ao malolo lateral [15]. Neste momento o pesquisador pedia voluntria que estendesse ativamente o joelho esquerdo at o ponto em que comeasse a sentir um leve desconforto nos msculos isquiotibiais. Foi considerada a exo do joelho esquerdo a 90 como posio inicial e a extenso completa do joelho esquerdo a 0 (Figura 2).
Figura 2 - Teste.

Fonte: Dados do Autor.

Fonte: Dados do Autor.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

115 Tabela II - Valores em graus encontrados antes e aps o alongamento, durante 15 segundos.
Voluntrias Antes Aps

Aps a seleo das quarenta voluntrias, estas foram divididas atravs de sorteio em quatro grupos de dez. O grupo 1 (G1) no foi submetido ao alongamento esttico, sendo apenas grupo controle. O grupo 2 (G2) realizou alongamento esttico durante 5 dias consecutivos com a durao de 15 segundos. O grupo 3 (G3) realizou alongamento esttico durante 5 dias consecutivos com a durao de 1 minuto. O grupo 4 (G4) realizou alongamento esttico durante 5 dias consecutivos com a durao de 3 minutos. As voluntrias foram submetidas ao alongamento esttico, durante 5 dias consecutivos (uma semana), atravs do sistema de polias e na durao estipulada em seu grupo. As avaliaes da exibilidade dos msculos isquiotibiais (ADM) foram realizadas antes do inicio do protocolo de alongamento e um dia aps o ultimo alongamento, ou seja, no sexto dia. Aps a coleta dos dados, foi utilizado o teste de Anlise de Varincia (ANOVA) para vericar se houve diferena signicativa entre os grupos [16].

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fonte: Dados do Autor.

38 30 38 38 48 40 50 42 34 40

46 42 38 48 42 54 48 50 50 42

Resultados
So apresentados, a seguir, nas Tabelas I, II, III e IV, os valores encontrados antes do estudo e em seu trmino, de cada grupo, relacionados ao teste de exibilidade dos msculos isquiotibiais.
Tabela I - Valores em graus encontrados antes e aps o alongamento no grupo-controle.
Voluntrias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fonte: Dados do Autor.

Tabela III - Valores em graus encontrados antes e aps o alongamento, durante 1 minuto.
Voluntrias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fonte: Dados do Autor.

Antes 36 38 32 44 46 32 46 40 44 54

Aps 42 44 40 48 52 40 54 44 38 50

Antes 42 42 36 42 40 36 35 20 42 42

Aps 38 42 36 40 40 36 42 20 40 38

Tabela IV - Valores em graus encontrados antes e aps o alongamento, durante 3 minutos.


Voluntrias 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fonte: Dados do Autor.

Antes 48 40 38 42 32 30 32 48 34 38

Aps 60 60 62 60 58 48 58 68 48 50

As mdias do ganho de exibilidade dos msculos isquiotibiais foram: Grupo 1: - 1,9 graus, grupo 2: 7,8 graus, grupo 3: 6 graus e Grupo 4: 19 graus. Atravs dos testes Anova e Tukey, observou-se diferena estatisticamente signicativa entre os grupos (P < 0,001), com exceo quando comparados o grupo 1 (controle) com o 3 (1 minuto) e o grupo 2 (15 segundos) com o 3 (1 minuto). Sendo que o grupo 4 (3 minutos) foi mais ecaz em comparao aos demais grupos experimentais.

116

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Discusso
Para realizar o alongamento, deve-se primeiramente avaliar qual o objetivo e a capacidade do indivduo, para selecionar qual o tipo de alongamento mais adequado. A preferncia dos msculos isquiotibiais para o estudo foi devido sua tendncia a sofrer encurtamento com o sedentarismo [2,4,9] e, apesar das mulheres apresentarem maior exibilidade do que os homens, optou-se por utiliz-las, devido populao de estudo conter um nmero abundante de mulheres. Atualmente, h muita controvrsia em relao durao e freqncia do alongamento, quando se refere ao ganho de exibilidade muscular. O alongamento no se torna ecaz, quando utilizado por menos de 6 segundos, mas eciente, quando utilizado de 15 a 30 segundos, com um nmero maior de repeties [9,10,17]. As recomendaes quanto durao da manuteno do alongamento esttico variam de um mnimo de 15 segundos a um mximo de 60 segundos [9-11,18]. Infelizmente, alguns autores colheram dados antes e aps uma sesso de alongamento em apenas um dia e no forneceram evidncias quanto durao mais ecaz para atividades de alongamento que ocorrem por mais de um dia (por exemplo semanas), para serem utilizadas na prtica clnica. Segundo um estudo, foi utilizado alongamento passivo de 15 segundos, 45 segundos e 2 minutos na mesma intensidade nos msculos abdutores de quadril em indivduos saudveis, sendo demonstrado que o alongamento de 15 segundos foi to efetivo quanto o de 2 minutos [10]. Outro estudo com o objetivo de comparar duas doses ideais de alongamento, sendo 4 repeties de 18 segundos de alongamento, e 1 repetio de 30 segundos na musculatura isquiotibial, teve como resultado um ganho na amplitude de movimento nas duas doses de alongamento [19]. J outros autores relatam na literatura que para haver um aumento ou manter a exibilidade, um indivduo sedentrio deve alongar pelo menos uma vez ao dia, 3 ou 5 dias por semana e manter o alongamento pelo maior tempo possvel [4,12,13]. Foram examinadas diferentes duraes de alongamento esttico, executando-os 5 dias por semana durante 6 semanas. Foram examinados os efeitos do alongamento dos msculos posteriores da coxa em diferentes perodos de tempo, incluindo a comparao de grupos que efetuaram o alongamento por 15, 30 e 60 segundos e um grupo que no fez o alongamento. Os resultados indicam que 30 e 60 segundos de alongamento esttico foram mais ecazes em aumentar a exibilidade dos msculos posteriores da coxa que 15 segundos ou absolutamente nenhum alongamento. No foi encontrada nenhuma diferena entre 30 e 60 segundos de alongamento, indicando que os dois perodos tinham um efeito igual sobre a exibilidade [9,11].

As controvrsias entre esses estudos foram o motivo da pesquisa sobre o efeito da durao do alongamento esttico na exibilidade dos msculos isquiotibiais em um curto programa de alongamento. Nesse estudo, foram utilizadas as duraes de 15 segundos e 1 minuto de alongamento, por serem tempos utilizados na prtica clnica diariamente; e o tempo de 3 minutos para observao, pois segundo alguns autores como Halbertdsma, Bolhuis e Goeken [4]; Depino, Webright e Arnold [12]; Hericson et al. [13], quanto maior o tempo em alongamento maior o ganho de exibilidade. E, com o tempo de 3 minutos, pde-se vericar que as voluntrias iniciaram a sensao de formigamento nesse tipo de alongamento. A utilizao de um curto programa de alongamento, ou seja, durante 5 dias consecutivos, foi para vericar se haveria um ganho rpido na amplitude de movimento. Com isso, este estudo pde comprovar que quanto maior o tempo em alongamento maior o ganho de exibilidade, concordando com os estudos de alguns autores como Halbertdsma, Bolhuis e Goeken [4]; Depino, Webright e Arnold [12]; Hericson et al. [13]. Segundo Doretto [20], isso ocorre devido presena dos rgos Tendinosos de Golgi, que ajudam a impedir a fora excessiva durante a contrao muscular e alongamento. Eles emitem impulsos em resposta tenso criada no msculo ao se contrair ou em resposta tenso, quando o msculo distendido passivamente. Eles possuem um limiar de excitabilidade muito alto, sendo assim, quando so ativados, tanto na contrao quanto no alongamento excessivo, seus impulsos so deagrados e alcanam a medula atravs da bra Ib, onde estabelecem sinapse inibitria com o motoneurnio Alfa que est deagrado em excesso e sinapse facilitadora para o opositor. Com isso, eles protegem o msculo contra uma tenso excessiva [20].

Concluso
De acordo com os valores obtidos com os testes Anova e Tukey, pde-se concluir que houve diferena estatisticamente signicativa entre os grupos, com exceo de quando foi comparado o grupo 1 com o 3 e o grupo 2 com o 3. Sendo que o grupo 4 (com maior tempo de alongamento) foi mais ecaz comparado aos demais grupos experimentais.

Referncias
1. Fountain FP, Gersten JW, Senger O. Decrease in muscle spasm produced by ultrasound, hot packs and IR. Arch Phys Med Rehabil 1960;41:293-9. 2. Halbertsdma JP, Goeken LNH. Stretching exercises: eect on passive extensibility and stiness in short hamstring of healthy subjects. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:976-81. 3. Gracies JM. Physical modalities other them stretch in spastic hypertonia. Phys Med Rehabil Clin N Am 2001;12:769-92.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006


4. Halbertdsma JP, Bolhuis AIV, Goeken LNH. Sport stretching: eect on passive muscle stiness of short hamstring. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:688-92. 5. Worrel T, Smith TL, Winegardner J. Eect of hamstring stretch on hamstring muscle performance. J Orthop Sports Phys Ther 1994;20:154-9. 6. Spernoga SG, Uhl TL, Arnold BL, Gansneder BM. Duration of maintained hamstring exibility after a once-time, modied hold-relax stretching protocol. J Athl Train 2001;36:44-8. 7. Roberts JM, Karen W. Eect of stretching duration on active an passive range of motion in the lower extremity. Sports Med 1999;33:259-63. 8. Wessling KC, deVane DA, Hylton CR. Eects of static stretch versus static stretch and ultrasound combined on triceps surae muscles extensibility in healthy women. Phys Ther 1987;67:6749. 9. Bandy WD, Irion JM. The eect of time on static stretch on exibility of the hamstring muscles. Phys Ther 1994;74:84552 10. Madding SW et al. Eect of duration of passive stretch on hip abduction range of motion. J Orthop Sports Phys Ther 1987;8:409. 11. Bandy WD, Irion JM, Briggler M. The eect of time and frequency of static stretching on exibility of the hamstring muscles. Phys Ther 1997;77:1090-6.

117
12. Depino GM, Webright WG, Arnold BL. Duration of maintained hamstring exibility following cessation of an acute static stretch protocol. J Athl Train 2000;35:56-9. 13. Henricson A, Fredericksson K, Persson I et al. The eect of heat and stretching on the range of hip motion. J Orthop Sports Phys Ther 1984;6:110-5. 14. Pinldi CE, Prado RP, Liebano RE. Efeito do alongamento esttico aps diatermia de ondas curtas versus alongamento esttico nos msculos isquiotibiais em mulheres sedentrias. Fisioter Bras 2004;5:119-24. 15. Norkin CC, White DJ. Measurement of joint motion: a guide to goniometry. 2a ed. Philadelphia: FA Davis Co; 1995. p.221. 16. Moore D. A estatstica bsica e sua prtica. Rio de Janeiro: LTL; 2000. p. 842. 17. Knight CA et al. Eect of supercial heat, deep heat and active exercise warm-up on the extensibility of the plantar exors. Phys Ther 2001;8:1206-14. 18. Gajdosik RL. Eects of static stretching on the maximal length and resistance to passive stretch of the hamstring muscles. J Orthop Sports Phys Ther 1991;14:250-5. 19. Grandi L. Comparao de duas doses ideais de alongamento. Acta Fisitrica 1998;5:154-8. 20. Doretto D. Fisiopatologia clnica do sistema nervoso: fundamentos da semiologia. 2a ed. So Paulo: Atheneu; 1996. 466p.

118

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Artigo original Utilizao da EMG de superfcie como mtodo de anlise de fora muscular e funo respiratria em portadores de distronopatias
Use of EMG of surface as method of analysis of strength muscular and breathing function in patients with muscular dystrophy
Ana Ins Gonzlez*, Andreza Del Castanhel*, Clarissa Martinelli Comim*, Karina Oliveira de Souza*, Lisiane Tuon M.Sc.** *Acadmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC), **Fisioterapeuta, Professora Mestre em Cincias da Sade com concentrao em Neurocincia, Professora da Disciplina de Fisioterapia Neurolgica do curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC)

Resumo
As distronopatias compreendem as Distroas Musculares de Duchene (DMD) e Becker (DMB), sendo caracterizadas por degenerao progressiva dos msculos esquelticos, iniciando nas cinturas escapular, plvica e tronco, com perda de fora muscular, deformidades e perda da deambulao. Estes pacientes possuem diferena signicante em relao aos valores de fora muscular e dados da funo respiratria em comparao com valores considerados de normalidade. O objetivo deste estudo foi analisar a eccia da utilizao de tcnicas de avaliao da fora muscular de forma manual e eletromiograa como exame convel na identicao da evoluo de degenerao destes pacientes, bem como comparao dos valores de funo respiratria e eletromiograa com ndices de normalidade. Demonstrou-se que os testes de fora muscular manual comparados com os resultados de eletromiograa so subjetivos e, os valores de Pemax so inferiores a Pimax, sendo signicativa a fraqueza expiratria. Com isto, os tratamentos e prognsticos sioteraputicos se tornam mais dedignos.
Palavras-chave: distroa muscular, fora muscular, eletromiograa, funo respiratria.

Abstract
The dystrophy diseases includes Muscular Dystrophy of Duchenne (DMD) and Becker (DMB), being characterized by progressive degeneration of the skeletal muscles, beginning in the scapula waist, pelvic and trunk, with loss of strength muscular, deformities and loss of the ambulation. These patients have signicant dierence in relation to the values of muscular strength and breathing function data in comparison with considered values of normality. The objective of this study was to analyze the eectiveness of the manual techniques used to the muscular strength evaluation and the electromyography as reliable exam in the identication of the evolution of degeneration of these patients, as well as comparison of the values of breathing function and electromyography with normality indexes. It was demonstrated that the tests of manual muscular strength compared with the electromyographic results are subjective and the values of Pemax are inferior to Pimax, being signicant the expiratory weakness. So, the treatments and prognostics of hysical therapy become more trustworthy.
Key-words: muscular dystrophy, muscular strenght, electroneurography, respiratory function.

Introduo
As distronopatias compreendem a Distroa Muscular de Duchene (DMD) e a Distrofia Muscular de Becker (DMB), caracterizadas por uma desordem recessiva, ligadas ao cromossomo X, causando distrbios de carter gentico na regio Xp21, acometendo msculos cardaco e esqueltico

[1]. Esta alterao provoca uma deleo no gene responsvel pela produo de uma protena citoesqueltica denominada distrona, que tem a funo de manter as propriedades mecnicas da clula muscular, a exibilidade e a integridade que necessria durante a contrao e relaxamento das bras musculares [2]. Esta protena encontra-se ausente na DMD e de forma parcial na DMB, caracterizando as formas mais

Recebido 20 de setembro de 2005; aceito em 25 de fevereiro de 2006. Endereo para correspondncia: Prof. Lisiane Tuon, Rua Antnio Santa Helena 94, Centro 88960-000 Sombrio SC, E-mail: lisiane@contato.net

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

119

severa e mais leve, respectivamente, onde ambas apresentam sinais e sintomas semelhantes, porm, com um tempo de evoluo diferenciado [3]. A DMD e a DMB acometem exclusivamente meninos, sendo que a me a portadora do gene e responsvel pela transmisso gentica do mesmo. A DMD apresenta uma taxa de incidncia de 1 a cada 3.500 meninos nascidos vivos, e a DMB de 1,7 a 5,5 a cada 100.000 [1,2,4,5,6]. A DMD uma doena progressiva, na qual ocorre a substituio do tecido muscular por tecidos broso e adiposo, acometendo inicialmente a cintura escapular, plvica e tronco. Por volta dos dois anos de idade, pode ser observada fraqueza branda dos msculos da cintura plvica, e em alguns casos, distrbios da marcha, no entanto, os sinais e sintomas se tornam evidentes entre trs e cinco anos de idade [7]. Ao mesmo tempo se pode observar como sinal caracterstico a hipertroa dos msculos da panturrilha (pseudo-hipertroa), acompanhada da perda funcional dos msculos extensores do quadril [8]. Em razo da atroa precoce dos msculos abdutores do quadril, principalmente glteo mdio, os portadores se tornam incapazes de manter a pelve nivelada, sendo responsvel pelo Sinal de Trendelenburg [6]. A fraqueza progressiva, bem como os encurtamentos musculares, principalmente dos plantiexores, normalmente limitam o paciente cadeira de rodas entre 11 e 13 anos de idade [8]. Conforme a doena progride, os problemas respiratrios vo se agravando, sendo responsveis por mais de 90% dos bitos. Acredita-se que a fraqueza destes msculos se inicie por volta dos setes anos de idade, tornando-se evidente entre dez e doze anos, ou seja, na idade onde a capacidade de deambulao perdida [6,9,10]. Nas distronopatias os intercostais externos e acessrios so os primeiros msculos a serem acometidos, ocasionando uma reduo da expanso do gradil costal, aprofundando-se sua fraqueza medida que a doena evolui [11]. No entanto, dos msculos acessrios da respirao o esternocleidomastoideo inicialmente o mais acometido [12]. Com a fraqueza muscular progressiva e a reduo da expanso do gradil costal estes pacientes acabam por desenvolver um distrbio de carter restritivo [11]. Dos msculos respiratrios, o diafragma que permanece por mais tempo funcional, acabando tambm afetado pela fraqueza muscular progressiva [12]. Ao mesmo tempo os msculos abdominais so acometidos, onde sua fraqueza pode ser a causa de bito mais freqente, pois leva a uma reduo na capacidade de tosse, tornando-a inefetiva, favorecendo ao acmulo de secrees e possveis complicaes respiratrias [11,12]. O diagnstico das distronopatias tem incio atravs da percepo dos sinais e sintomas na idade em que a patologia geralmente manifesta-se com evidncias, ou seja, por volta dos 3 anos de idade. No entanto, a conrmao diagnstica depende de testes especcos, como: bipsia muscular, mensurao dos nveis de creatina-fosfoquinase na corrente sangunea atravs de testes bioqumicos, anlise de DNA e

eletroneuromiograa [13]. A eletroneuromiograa (EMG) essencial na investigao de distrbios neurognicos e miopticos, onde a miopatia identicada por potencias musculares de curta durao e pequena amplitude durante a contrao voluntria [13,14]. Segundo estudos, a EMG pode ser utilizada para a investigao da caracterizao do curso da DMD, quando a quanticao investigada e associada com pacientes de mesma idade [15]. A EMG pode ser realizada com a colocao de eletrodos de superfcie ou eletrodos de agulha. Os eletrodos de superfcie so colocados sobre a pele, e so mais efetivos se um meio de contato eletroltico for colocado entre o eletrodo e a pele. Estes so utilizados quando os tecidos excitveis circundam uma rea ampla [16]. Sabe-se que as avaliaes eletrodiagnsticas podem auxiliar no estudo clnico e a estabelecer um diagnstico do paciente, ajudando aos prossionais da rea da sade em suas avaliaes, no planejamento do programa de tratamento e no manejo dos pacientes [17,18]. O presente estudo tem como objetivo, analisar a eccia da utilizao de tcnicas de anlise de fora muscular de forma manual em pacientes portadores de distronopatias e a necessidade da utilizao de estudos eletromiogrcos como forma dedigna na identicao da evoluo da degenerao desta patologia, e a comparao de dados de PImax, PEmax cirtometria, espirometria e EMG na musculatura respiratria (intercostais externos e esternocleideomastoideo), com valores considerados de normalidade a m de proporcionar um prognstico mais exato.

Materiais e mtodos
A amostra do presente estudo foi composto por oito pacientes portadores de distronopatias, todos do sexo masculino, com idade mdia de 17,1 6,7, dos quais sete eram portadores de DMD e um portador de DMB. Foi utilizado tambm um grupo controle de voluntrios saudveis, entre alunos do Colgio de Aplicao e acadmicos da Universidade do Extremo Sul Catarinense-UNESC, pareados em sexo e idade com os pacientes da amostra. Os 15 sujeitos da amostra foram divididos em trs grupos distintos: o grupo A composto pelos pacientes com DMD (7), o grupo B pelo paciente com DMB (1), e o grupo C pelos indivduos do grupo controle (7), devendo-se levar em considerao que um mesmo sujeito controle foi utilizado para dois pacientes, por estes possurem a mesma idade. Para a realizao do estudo todos os sujeitos rmaram por si ou seus pais um termo de consentimento, aprovando sua incluso no estudo, sendo o projeto aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa - CEP da UNESC. Foram includos no estudo todos os pacientes portadores de distronopatias, com diagnstico mdico de DMD ou DMB, conrmado por exame de creatinafosfoquinase, bipsia muscular, e de DNA. Restariam excludos da amostra aqueles que

120

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

aps avaliao inicial se encontrassem com valores de presso inspiratria mxima inferior -30cmH2O, indicando estgio avanado da patologia e possvel fadiga muscular respiratria. A coleta dos dados foi realizada nas salas de estudos eletromiogrcos e avaliao cardio-pneumofuncional, ambas localizadas na Clnica de Fisioterapia da UNESC, na cidade de Cricima-SC, nos meses de maro a junho de 2005. Os pacientes foram submetidos a uma avaliao sioteraputica, a eletromiograa nos msculos gastrocnmio, glteo mdio, intercostais externos e esternocleidomastoideo, e a prova de funo pulmonar (espirometria). Na avaliao, a fora muscular foi quanticada atravs da graduao estabelecido pela Medical Research Council [19]; as presses inspiratrias e expiratria mximas mensuradas com a utilizao do aparelho manovacumetro da marca Suporte, com medidas de -150 a +150 cm H2O; e o uxo expiratrio mximo mensurado com a utilizao do aparelho Peak-Flow da marca Airmed, podendo obter medidas de at 850 l/min. Os encurtamentos musculares, foram avaliados e classicados de acordo com Gross [20], atravs da anlise da restrio da amplitude de movimento. A cirtometria, foi realizada atravs de duas medidas, sendo uma a nvel axilar e a outra xifoideana, onde aps calculada a diferena entre as inspiraes e expiraes, estas foram comparadas com valores normais compreendidos entre 5 e 7 cm. Os valores goniomtricos aps mensurados foram comparados os graus de normalidade para cada movimento articular estabelecido para o estudo, segundo descries de Palmer [19], j os reexos foram avaliados e graduados de acordo com a escala proposta por Meythaler [21]. Realizou-se tambm a eletromiograa nos msculos citados anteriormente, com o equipamento System do Brasil, apresentando 8 canais de entradas analgicas, tendo para anlise dos dados o programa AqDados para Windows, possuindo um conversor do tipo analgico-digital, com faixa de entrada entre -2500uV e + 2500uV, freqncia de amostragem de 1000Hz com 5 bits, amplicador diferencial com faixa de 80 a 100 dB e ltros de passagem alta de 20Hz e de passagem baixa de 500Hz. Foram dispostos dois eletrodos de superfcie na regio muscular identicada como sendo a de maior atividade por recrutamento de bras musculares, localizada atravs de palpao muscular no momento em que os pacientes e controles realizavam uma contrao do tipo isomtrica mxima do msculo desejado, em uma distncia de aproximadamente 1 cm entre os eletrodos. Para a anlise, o paciente era colocado em posies onde os msculos tivessem que realizar uma contrao do tipo isomtrica, com o uso de tiras de tecido, xadas com velcro, sendo que os abdutores e intercostais tinham que realizar o movimento contra a gravidade, e o gastrocnmio e esternocleidomastoideo com gravidade eliminada, mantendo-se a contrao por 6 segundos nos msculos intercostais externos, aps apnia inspiratria, e por 10 segundos no restante dos msculos. Os valores de RMS (root mean square) em mV foram utilizados para anlise, que, segundo Lindemman [22] podem ser utilizados como mtodo

de avaliao da atividade siolgica dos msculos e determinao de seu nvel de recrutamento e fora muscular. A espirometria foi realizada atravs do aparelho Vitatrace VT 130 SL, com software Spiromatic 3.2, com teste de Capacidade Vital Forada (CVF). Os pacientes foram posicionados em frente ao aparelho, sendo instrudos a, aps uma inspirao profunda mxima, realizarem uma expirao forada e mxima dentro do prolongador acoplado ao aparelho, com os lbios serrados e colocao de clipe nasal, mantendo esta por no mnimo seis segundo de durao. Os resultados obtidos utilizaram as informaes prprias dos pacientes quanto a idade, peso e altura dos pacientes. O grupo controle foi avaliado apenas atravs do uso da eletromiograa, para posterior comparao entre os trs grupos distintos. Ao nal, os dados de RMS foram analisados e avaliados pelo programa de estatstico SpSS 10.0 para Window, e colocados no programa Excel para construo de grcos.

Resultados
Segundo informaes colhidas dos pais dos pacientes portadores de distronopatias, a mdia de idade de incio dos sinais clnicos e sintomas encontra-se nos 5,7 anos 4,2, tendo sido conrmado o diagnstico por volta dos 7 4,5 anos de idade. O incio do tratamento sioteraputico ocorreu, em mdia, aos 10,8 8,3 anos de idade, com durao de aproximadamente 5 anos. Em relao ao tipo de tratamento sioteraputico, 85% da amostra encontrava-se realizando tratamento motor e respiratrio, e 25% apenas realizava somente sioterapia motora. Os valores de mdia da fora muscular de gastrocnmio e glteo mdio dos pacientes de distronopatias esto expressos na Figura 1, bem como a relao desses valores com o valor de referncia da Medical Research Council [19], que gradua o teste de fora muscular em uma escala de 0 a 5, variando de ausncia de contrao at contrao que vence uma resistncia considerada mxima, sendo que a comparao dos valores dos pacientes com grupo controle para forca muscular manual, descritos na Figura 1, demonstraram diferena estaticamente signicativa (p < 0,05). Segundo Lindeman [22] a EMG de superfcie pode ser utilizada para indicar dados do mecanismo siolgico da mudana de fora em pacientes com doena muscular quando comparados com um grupo controle.
Figura 1 - Mdia da fora muscular de membros inferiores de pacientes com distronopatias e valores de referncia.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

121 Figura 4 - Mdia dos valores de EMG de intercostais externos e esterno-cleidomastoideo.

Os valores de EMG desses mesmos msculos, quando comparados com os valores obtidos do grupo controle, no foram estatisticamente diferentes, como demonstrado na Figura 2, em uma escala de 0 a 150 mV (mximo de atividade eltrica detectada em ambos os grupos) (p > 0,05).
Figura 2 - Mdia dos valores de EMG de gastrocnemio e glteo mdio dos pacientes com distronopatias e controle.

Discusso
A observao dos sinais clnicos e sintomas, bem como o diagnstico das patologias, se deram em idades avanadas, sendo este resultado conrmado por um estudo brasileiro realizado, o qual refere que o diagnstico das DMD e DMB esto sendo conrmados em idade mais prximas da perda da deambulo do que do incio da observao dos sintomas [23]. Da mesma forma o tratamento sioteraputico acabou por iniciar-se tardiamente, sendo que o tratamento dos pacientes com distronopatias deve iniciar assim que o diagnstico for estabelecido, permitindo a prolongao da atividade funcional [14]. Na amostra, realizado tratamento respiratrio e motor em 85,7% dos pacientes, este dado favorece valores semelhantes entre o grupo de pacientes, permitindo uma anlise mais dedigna em comparao com o grupo controle. Na comparao entre os valores de fora muscular de gastrocnmio e glteo mdio com a escala da Medical Research Council (MRC) [20], foram encontradas diferenas estatisticamente signicativas, indicando ao sioterapeuta a utilizao desta como meio de avaliao do processo evolutivo de pacientes portadores de distronopatias [6]. No entanto, exames bioqumicos e de eletromiograa podem identicar modicaes da massa muscular funcionante e potenciais de ao e servem para acompanhar a evoluo da doena, sendo mais ecazes em comparao com a utilizao de testes manuais [22,24]. Com isto vericou-se que os dados obtidos na eletromiograa dos pacientes, quando comparados com grupo controle, no apresentaram diferenas signicativas, em relao aos msculos glteo mdio e gastrocnmio, demonstrando que a avaliao de fora muscular manual um mtodo subjetivo para quanticar o nvel de funo e recrutamento muscular em pacientes com DMD e DMB, assim como na determinao de seu prognstico. Quanto menor o nmero de bras musculares recrutadas am de promover uma contrao muscular, menor ser a quantidade de potenciais de ao e, consequentemente, haver uma queda na produo de forca muscular. Nos valores de Pimax no houve diferenas estaticamente signicativa entre os pacientes e controles, e esses resultados

Os nveis de Pimax e Pemax mensurados dos pacientes, mostram-se inferiores, quando comparados aos valores de normalidade de acordo com a idade de cada paciente. No entanto, somente a Pemax demonstrou diferena signicativa, sendo estes valores visualizados na Figura 3 (p < 0,05). Os valores de Peak-Flow, tambm indicaram obstruo ao uxo areo, sendo sua mdia de 261,5 l/min.
Figura 3 - Mdia dos valores de PIMAX e PEMAX dos pacientes com distronopatias e valores de referncia.

A cirtometria apresentou diferena estaticamente signicativa quando comparados os resultados dos pacientes com grupo controle, baseados na referncia de Azeredo [25] (p < 0,05). Quando comparados os resultados da EMG dos pacientes nos msculos intercostais externos e esternocleidomastoideo, com o grupo controle, no obteve-se diferena estaticamente signicativa (p > 0,05), como apresenta a Figura 4. Na espirometria, 83% dos pacientes apresentaram Distrbio Ventilatrio Restritivo, onde seis apresentaram grau 1, dois grau 3 e um grau 4, e somente um paciente apresentou Distrbio Ventilatrio Obstrutivo grau 2. Dois pacientes no apresentaram uxo expiratrio suciente para manuteno de seis segundos durante o teste.

122

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

podem ter decorrido do fato dos pacientes includos realizarem tratamento sioteraputico respiratrio, constantemente, com nfase na musculatura inspiratria avaliada, no permitindo que a fraqueza muscular respiratria caracterstica da doena evolua de forma acentuada. No entanto, a fora muscular expiratria mostrou-se alterada, com valores reduzidos em relao aos valores considerados normais para a idade de cada paciente, quando avaliados controles baseando-se na tabela de Azeredo [25,26], e esses achados resultam de que, em muitas doenas neuromusculares, os msculos expiratrios podem estar mais comprometidos que os msculos inspiratrios [27], devendo tambm receberem maior ateno durante os tratamentos sioteraputicos a m de evitar o curso acentuado da doenca. A cirtometria axilar e xifoidiana apresentaram-se com valores reduzidos em relao ao normal entre 5-7 m, demonstrando comprometimento de intercostais externos [11]. Na eletromiograa dos msculos intercostais externos e esternocleidomastideo no houve diferenas signicativas em relao ao grupo controle, contradizendo a armao de que estas musculaturas seriam as inicialmente acometidas, gerando reduo no nmero de bras musculares e, consequentemente, diminuiao da capacidade de recrutamento muscular e reduao de fora [6], iniciando por volta dos sete anos de idade [10], onde a idade mnima da amostra foi de 9 anos. Os pacientes com doena neuromuscular, via de regra, desenvolvem defeito restritivo, com reduo da CPT, resultado de uma combinao de fatores, como: imobilidade geral, musculatura respiratria deciente, rigidez da parede torcica, diminuio da capacidade de tossir e eliminar secrees [28]. A espirometria pode-se apresentar como resultados distrbios ventilatrios restritivos ou obstrutivos, sendo que os distrbios obstrutivos so encontrados nos estgios nais da doena [29]. Atravs dos dados obtidos, detectou-se que os msculos intercostais externos e esternocleidomastoideo mantiveram-se com valores de fora muscular semelhantes ao grupo controle, como tambm quando comparados os valores de EMG de gastrocnmio e glteo mdio, atravs dos valores de RMS. No entanto, procura-se a determinao da diferena do processo evolutivo entre os grupos musculares respiratrios e de membros inferiores, sendo estes primeiramente acometidos.

documentar atravs de potencias de ao o nvel de recrutamento das bras musculares no momento da produo da contrao muscular, evidenciando de forma mais dedigna o real comprometimento muscular nesta patologia, ao mesmo tempo, evitando o constrangimento e decepo por parte dos pacientes toda vez que tenham que realizar o teste de forca muscular manual, pois acabam por perceber sua perda de forca gradativa. Os valores de Pemax inferiores aos de Pimax demonstraram que provavelmente h pouca preocupao dos sioterapeutas com a musculatura expiratria no protocolo de tratamento, j que, como citado anteriormente, todos realizavam fortalecimento para musculatura inspiratria, no entanto, deveria ser dada maior importncia ao seu treinamento, pois o enfraquecimento da musculatura expiratria responsvel pela maior parte dos bitos precoces desses pacientes. Ao nal desse trabalho percebe-se que se necessita de mais estudos, visando poder-se responder qual a correlao da evoluo de degenerao dos msculos distais com a musculatura respiratria. Assim teremos parmetros de evoluo da degenerao dos msculos, podendo se eleger tcnicas sioteraputicas mais objetivas, contribuindo para o aumento da sobrevida dos pacientes.

Referncias
1. Bothwell JE, Gordon KE, Dooley JM, MacSween J, Gummings FA, Salisbury S. Vertebral fractures in boys with duchenne muscular dystrophy. Clinical Pediatrics 2003; 42:353-6. 2. Rubin E, Farber JL. Patologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 3. Ansved T. Musclar Dystrophies: inuence of physical conditioning on the disease evolution. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2003;6:435-9. 4. Nudel U, Zuk D, Einat P, Zeelon E, Levy Z, Neuman S, Yae D. Duchenne muscular dystrophy gene product is not identical in muscle and brain. Nature 1989;337(5):76-8. 5. Priez A, Duchene J, Goubel F. Duchenne muscular dystrophy quantication: a multivariate analysis of surface EMG. Medical & Biological Engineering & Computing 1992;5:283-91. 6. Stokes M. Neurologia para Fisioterapeutas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 7. Murahovski J. Pediatria: diagnstico e tratamento. 6 ed. So Paulo: Sarvier; 2003. 8. Hyde SA, Floytrup I, Glent S, Kroksmark AK, Salling G, Steensen B, Werlau U, Erlandsen M. A randomized Comparative Study of two Methods for Controlling Tendo Achilles Contracture in Duchenne Muscular Dystrophy. Neuromuscular Disorders 2002;10:257-63. 9. Slutzky LCa. Fisioterapia Respiratria nas enfermidades neuromusculares. Rio de Janeiro: Revinter; 1997. 10. Diament A, Cipel S. Neurologia infantil. 3 ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1998. 11. Umphred DA. Reabilitao neurolgica. 4 ed. So Paulo: Manole; 2004. 12. Kapandji AI. Fisiologia articular. 5 ed. Rio de Janeiro: Mdica Panormica; 2000.

Concluso
Atravs desta pesquisa demonstrou-se que os testes de fora muscular manual quando comparados com os resultados da EMG mostram-se subjetivos. Os dados da EMG de superfcie apresentam maior conabilidade na anlise do padro de fora muscular e determinao do estgio de evoluo destas patologias. A maior conabilidade de caracterizao dos nveis de forca muscular por procedimentos de eletromiograa de superfcie se deve pelo fato deste poder

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006


13. Surez AA, Pessolano FA, Monteiro SG, Ferreyra G, Capria ME, Mesa l, Dubrovsky A, De Vito EL. Peak ow and peak cough ow in the evaluation of expiratory muscle weakness and bulbar impairment in patients eith neuromuscular disease. American Journal Physical Medicine & Rehabilitation 2002;81:50611. 14. Tecklin JS. Fisioterapia peditrica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. 15. Rowland L. Merrit Tratado de neurologia. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 16. Lundy-Ekman L. Neurocincia: fundamentos para a reabilitao. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan; 2000. 17. Priez A, Duchene J. Goubel F. Duchenne muscular dystrophy quantication: a multivariate analysis of surface EMG. Medical & Biological Engineering & Computing 1992;283-91. 18. Robinson AJ. Snyder-Mackler L. Eletrosiologia clnica: eletroterapia e teste eletrosiolgico. Porto Alegre: Artmed; 2001. 19. Palmer M, Lynn E, Mrcia E. Fundamentos da tcnicas de avaliao musculoesqueltica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. 20. Gross J, Fetto J, Rosen E. Exame msculoesqueltico. Porto Alegre: Artmed; 2000.

123
21. Meythaler JM. Long-term Continously infused intrathecal baclofen for spastic-dystonic hypertonia in traumatic brain injury; 1-year experience. Arch Phys Med Rehabil 1999:80. 22. Lindemann E, Spaans F, Reulen JPH, Leers P, Drukker J. Surface EMG of proximal leg muscles in neuromuscular patients and in healthy controls. Reactions to force and fatigue. Journal of Electromyography and Kinesiology 1999:9;299-307. 23. Arajo AP et al. Diagnosis delay of Duchenne Muscular Dystrophy. Revista Brasileira de Sade materno Infantil 2004:4; 179-83. 24. Shepherd RB. Fisioterapia em pediatria. 3 ed. So Paulo: Santos; 1998. 25. Azeredo CAC. Fisioterapia respiratria moderna. 4 ed. So Paulo: Manole; 2002. 26. Ribeiro A, Alviano GA, Antunes LCO. Presses respiratrias mximas em escolares de 1a srie. Fisioter Mov 2000:13;49-59. 27. Aboussoun L. Respiratory disorders in neurologic disease. Clinic Journal of Medicine 2005:72;511-21. 28. Powers SK, Howley ET. Fisiologia do exerccio: teoria e aplicao ao condicionamento e ao desempenho. 3 ed. So Paulo: Manole; 2000. 29. West JB. Fisiopatologia pulmonar moderna. 4 ed. So Paulo: Manole; 1996.

124

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Artigo original Validao da adaptao e modicao do Quebec Back Pain Disability Scale
Validation of the adaptation and modication of the Quebec Back Pain Disability Scale
Vanessa Ferreira Brder* , Dbora Feliciano de Oliveira**, Estlio Henrique Martin Dantas, D.Sc. *** Marco Antnio Guimares da Silva D.Sc.**** *Especialista em Traumato-Ortopedia Funcional, UCB, Mestranda em CMH, UCB, RJ, **Mestranda em CMH, UCB, ***Laboratrio de Biocincias da Motricidade Humana - LABIMH UCB, ****Professor Titular UFFRJ

Resumo
Objetivo: O objetivo do presente estudo foi determinar a validade e reprodutilidade do questionrio Quebec Back Pain Disability Scale adaptado e modicado. Mtodos: A amostra foi constituda por 20 motoristas de nibus urbano (mdia = 32,5 anos) que responderam o questionrio do incio do estudo e aps 8 dias por um 1 avaliador. A reprodutibilidade do questionrio foi determinada depois de 8 dias por um 2 avaliador. Utilizou-se tcnicas de estatstica descritiva (mdia, mediana, desvio-padro, erro-padro e coeciente de variao). Para anlise inferencial foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para anlise da normalidade e a correlao de Spermam para vericar a correlao entre as variveis, com um nvel de conana de p < 0,05. Resultados: A correlao de Spearman foi signicante e alta, com signicncia estatstica (p < 0,05). Concluso: A utilizao do questionrio pode ser utilizada como parmetro para a avaliao da incapacidade de motoristas de nibus urbano com dor lombar.
Palavras-chave: lombalgia, questionrio, motorista de nibus.

Abstract
Objective: The objective of the present study was to determine the validity and reliability of the questionnaire Quebec Back pain Disability suitable and modied Scale. Methods: The sample was constituted by 20 drivers of urban bus (average = 32,5 years) that they had answered the questionnaire of the beginning of the study and after 8 days for one 1 appraiser. The reliability of the questionnaire was determined after 8 days for one 2 appraiser. One used techniques of descriptive statistics (average, medium, shunting line-standard, error-standard and coecient of variation). For inferential analysis it was used the test of Kolmogorov-Smirnov for analysis of normality and the correlation of Spearman to verify the correlation between the variable, with a condence level of p < 0,05. Results: The correlation of Spearman was signicant and high, with statistic signicance (p < 0,05). Conclusion: The use of the questionnaire can be used as parameter for the evaluation of the incapacity of urban bus drivers with lumbar pain.
Key-words: low back pain, questionnaire, bus driver.

Introduo
Lombalgia a segunda causa mais comum para a procura de cuidados mdicos, chegando a 30% das consultas ortopdicas e a 50% dos pacientes atendidos na sioterapia. considerado o segundo maior problema mdico nas sociedades industriais modernas, em termos de absentesmo e diminuio da produtividade. Sua inuncia scio-econmica vasta, sendo uma das maiores causas de ausncia ao trabalho e levando, inclusive, aposentadoria precoce [1].

Moraes et al. [2] completa que uma dor localizada na regio lombar de incio insidiosa, vaga ou muito intensa. O seu diagnstico difcil devido a inmeros fatores; entre eles traumas mecnicos, caractersticas psicossociais e comportamentais, tipos de ocupao, tipo e local de atividade fsica, os quais podem levar a uma disfuno ou algia na regio lombar. Walters [3] complementa ainda que estes fatores podem ser caracterizados em termos de sua magnitude e tempo, tais como freqncia, repetio, durao e exposio.

Recebido 15 de dezembro de 2005; aceito em 15 de maro de 2006. Endereo para correspondncia: Vanessa Ferreira Brder, Rua Aleijadinho, 274/201, Cidade Nobre 35162-352 Ipatinga MG, Tel: (31) 99296820, E-mail: vanessa.breder@ig.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

125

Considervel tempo e esforo tm sido gastos no desenvolvimento de uma interveno ecaz para reduzir a incapacidade e custos associados com leses ocupacionais apesar desta natureza no especca [4]. Dados estatsticos indicam que 35% a 48% da populao mundial com idade entre 20 a 29 anos, e 15% das pessoas com idade de 15 a 20 anos referem ter tido lombalgia [5]. O custo anual da lombalgia (despesas de sade, indenizaes, jornadas de trabalho perdidas) nos Estados Unidos estimado em dezenas de bilhes de dlares [3]. Essa desordem da coluna lombar responsvel por aproximadamente 25% das queixas trabalhistas e resulta em um ou mais dias de trabalho perdido para 25 milhes de americanos a cada ano [6]. Por tudo isso cada vez se torna importante estabelecer um mtodo objetivo para identicar a prevalncia de lombalgia em motoristas de uma empresa de nibus urbano para se estabelecer uma relao entre lombalgia, horas de trabalho na postura sentada e fatores psicossociais, j que se tem observado nesta classe um grande nmero de dias perdidos de trabalho por desordens musculoesquelticas. A escolha de um ou outro mtodo de mensurao da dor lombar est relacionada com o nmero de indivduos a serem analisados, o custo e a incluso de diferentes idades. Quando a preocupao for alcanar grandes grupos populacionais, instrumentos de preciso, fcil aplicao e de baixo custo so fundamentais [7]. O conhecimento assim produzido fornecer uma base racional para auxiliar a escolha das intervenes a serem implementadas, em funo da situao encontrada. Dishman e Steihardt [8] citam como requerimentos mnimos para um instrumento de coleta de informaes, a validade das medidas realizadas, como tambm a no interferncia com os padres habituais de comportamento. Dessa forma o estudo teve como objetivo determinar a validade e reprodutilidade do questionrio Quebec Back Pain Disability Scale adaptado e modicado em uma amostra de motoristas de nibus urbano que permitir a possibilidade de realizar um levantamento da prevalncia de lombalgia em motoristas urbano em qualquer parte do mundo.

o sigilo das informaes, assim como a ausncia de identicao do funcionrio, alm da no permanncia do chefe no local de aplicao dos questionrios. Este procedimento tem a nalidade de assegurar o mximo de dedignidade nas respostas. Alm disso, foi tambm elaborado um Termo de Informao empresa na qual se realizou a pesquisa, com os mesmos itens do termo de participao consentida. Foram excludos os indivduos que estavam afastados por algum motivo, que no fossem moradores de Ipatinga, que no exerciam o cargo de motorista dentro da empresa, que responderam os questionrios incompletos e tambm aqueles que se recusaram a responder o questionrio por algum motivo.

Procedimentos
O processo de validao do questionrio comeou em agosto de 2005 quando passou por uma anlise de um painel de cinco doutores especialistas no assunto para que sua validade fosse vericada, utilizando-se o mtodo de face validity [10], isto , se ele realmente mede o que se prope a medir. Aps esta vericao, tendo sido aceito o instrumento como vlido, por unanimidade, dois avaliadores deram incio aos procedimentos de avaliao. Os questionrios foram aplicados em forma de autoaplicao, correspondente a semana usual ou habitual do indivduo. Estes foram respondidos pelo mesmo sujeito em 4 visitas: inicial (visita 1 pelo 1 avaliador e visita 2 pelo 2 avaliador) e nal (visita 3 pelo 1 avaliador e visita 4 pelo 2 avaliador), aps um intervalo de um dia entre a visita 1 e 2 e a visita 3 e 4, j entre a visita 1 e 3 e entre a visita 2 e 4 no mnimo de 5 dias e no mximo 8 dias de intervalo. Explicou-se, de modo geral, em que consistia o estudo, esclarecendo sua importncia em benefcio dos prprios pesquisados. Alm disso, estes assinaram um termo de consentimento de participao, o qual continha tambm os objetivos e procedimentos da pesquisa. Informou-se, ainda, sobre a importncia da veracidade das respostas do questionrio e que s o autor da pesquisa tomaria conhecimento das mesmas. Sendo assim, alguns motoristas aceitaram participar, respondendo as perguntas do instrumento para vericao do mesmo, que conforme Kiss, para se determinar cienticidade de um protocolo de testagem necessrio observncia dos seguintes critrios: validade, dedignidade, objetividade, padronizao de instrues e, preferencialmente, padres. Validade o grau no qual um teste realmente mede o que se destina a medir. Esta contm a evidncia relacionada com o contedo (face validity ou logical validity), a evidncia relacionada com critrios (validade estatstica ou validade correlacional) e a evidncia relacionada com o constructo (construct validity). Esta ltima pode fornecer evidncia adicional para a validao por evidncia relacionada com critrios [10]. Segundo Thomas e Nelson [11], a dedignidade o grau de consistncia do teste. Reete o grau em que a medida livre de erros intra-avaliao.

Material e mtodos Amostra


A amostra foi constituda por 20 indivduos adultos, do sexo masculino, voluntrios, residentes na Regio do vale do Ao, no Estado de Minas Gerais. O presente trabalho atendeu as Normas para a Realizao de Pesquisa em Seres Humanos, resoluo 196/96, do Conselho Nacional de Sade de 10/10/1996 (Brasil, 1996). Todos os participantes do estudo concordaram em assinar o Termo de Participao consentida (contendo objetivo e justicativa do estudo, procedimento de avaliao e carter de voluntariedade da participao do sujeito). Foi garantido

126

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Para Morrow et al. [10], objetividade o grau de reprodutibilidade do teste por diversos aplicadores. Reete o nvel que a medida pode ser afetada por erros inter-avaliadores. Padronizao de instrues ou protocolo caracteriza-se por envolver a descrio do teste, com sua fonte de referncia original, sua validade, dedignidade para o grupo e objetividade, bem como detalhes do objetivo, da descrio e das condies de realizao do teste, incluindo local, vestimenta, formas de motivao para obteno de resultados reais, cuidados a serem tomados e os erros mais freqentes a serem evitados [12]. Padres ou parmetros de normalidade so, segundo a mesma autora, valores obtidos atravs de amostras especcas da populao, variando de acordo com idade e sexo. Sua nalidade possibilitar a avaliao dos resultados obtidos no teste em funo da distribuio normal dos escores.

igual ou superior a 25,00%, caso contrrio ser a mdia. O erro padro determina a disperso entre diverso amostras, a estimativa ser considerada alta quando for maior que 3,5%. [13]. Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para anlise de homogeneidade e a partir do resultado optou-se pela correlao de Sperman para vericar a correlao entre as variveis independentes (ndice de fatores psicossociais e horas trabalhadas) e dependentes (ndice de Prevalncia) e a correlao r intra-avaliador e inter-avaliador, atravs do programa SPSS 10.0 for Windows. O estudo admitiu o nvel de p < 0,05 para a signicncia estatstica.

Resultados
Os resultados descritivos referentes as variveis: ndice de prevalncia, ndice psicossocial e horas trabalhadas do primeiro avaliador, esto a seguir na tabela I e II A tabela I se refere primeira avaliao do primeiro avaliador e a tabela II se refere a segunda avaliao do primeiro avaliador.
Tabela I
IP1.1 Prevalencia Mdia 7,99 Erro padro 0,66 Mediana 6,00 Desvio padro 2,96 Curtose -0,53 Assimetria 0,99 Mnimo 5,14 Mximo 14,28 n 20 CV% 37,08 IPS1.1 Psicossocial 2,11 0,07 2,11 0,32 -0,85 0,29 1,67 2,78 20 15,26 IHT1.1 Horas trabalhadas 6,32 0,49 5,55 2,19 3,41 1,58 3,13 12,95 20 34,57

Instrumentos
O questionrio Quebec Back Pain Disability Scale, adaptado e validado possui 23 questes e foi dividido em 4 partes: dados pessoais, descrio da atividade, questes psicossociais, e perguntas relacionadas a dor lombar (anexo). Atravs dessas perguntas foram criados 3 indicadores: indicador de horas trabalhadas, de fatores psicossociais e de prevalncia, para formulao dos ndices. Os ndices foram calculados por um processo de normatizao entre as questes, para estimular um valor em escores paras as variveis qualitativas. O indicador de horas trabalhadas consistia das questes 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 e os valores variaram de 0 a 21. Para esse indicador foi criado um ndice: IHT: 2.1 + (0,62 x 2.2) + (5,3 x 2.3) + (7 x 2.4)
4

onde IHT o ndice do QBPDS em escores O indicador de fatores psicossociais consistia de nove questes: 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.7A, 3.7B e 1.1. Para este indicador trabalhou-se com o ndice abaixo: IPS: 3.1+ 3.2 + 3.3 + 3.4 + 3.5 + 3.6 + 3.7A + 3.7B + 1.1.
9

Tabela II
IP1.2 Prevalencia Mdia Erro padro Mediana Desvio padro Curtose Assimetria Mnimo Mximo n CV% 7,91 0,67 6,00 3,00 0,53 1,28 5,14 15,28 20 37,94 IPS1.2 Psicossocial 2,11 0,07 2,17 0,31 -0,76 0,29 1,67 2,67 20 14,69 IHT1.2 Horas trabalhadas 6,48 0,67 5,55 2,98 1,82 1,43 3,55 14,28 20 45,97

Posteriormente foi criado o indicador de Prevalncia, a qual as questes 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, 4.8 , 4.9 e 4.10 fazem parte do indicador abaixo: IP: (0.4 x 4.1) + (30 x 4.2) + 4.3 + (10 x 4.4) + (30 x 4.5) + (30
x 4.6) + (30 x 4.7) + (1,37 x 4.8) + (30 x 4.9) + (6 x 4.10) 10

Anlise estatstica
Inicialmente empregou-se a anlise descritiva, atravs da qual forma estimadas as medidas de localizao (Mdia e Mediana) e disperso (Desvio Padro, erro padro e Coeciente de Variao). A mediana a melhor estimativa de tendncia central sempre que o coeciente de variao for

Observando-se a tabela I e II, verica-se que as variveis IP1.1 e IHT1.1; e IP1.2 e IHT1.2 apresentaram uma alta disperso (cv > 25,00%) tendo a mediana como melhor medida

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

127

de tendncia central, ou seja, a mediana representa melhor o grupo estudado. Observa-se que o grupo no apresentou proximidade com a distribuio normal em relao a estas variveis (p < 0,05) As mdias do 1 e 2 avaliador esto muito prximas, mostrando assim uma boa tendncia na sua aplicabilidade. O desvio padro dos ndices do 1 e 2 avaliador foram baixos, signicando assim uma maior concentrao das respostas. Os resultados descritivos referentes as variveis: ndice de prevalncia, ndice psicossocial e horas trabalhadas do segundo avaliador esto, a seguir, na tabela III e IV. A tabela III se refere primeira avaliao do segundo avaliador e a tabela IV se refere segunda avaliao do segundo avaliador.
Tabela III
IP2.1 IPS2.1 IHT2.1 Prevalencia Psicossocial Horas trabalhadas Mdia Erro padro Mediana Desvio padro Curtose Assimetria Mnimo Mximo n CV% 7,94 0,67 6,00 2,98 0,43 1,21 5,14 15,28 20 37,48 2,06 0,07 2,06 0,33 -0,68 0,45 1,67 2,78 20 16,08 6,04 0,56 5,30 2,51 1,98 1,40 3,13 12,95 20 41,63

Na tabela V esto os resultados da distribuio da normalidade pelo mtodo de Kolmogorov-Smirnov, para vericar a homogeneidade da amostra [13].
Tabela V - Teste Kolmogorov-Smirnov.
IP N z (KS) p-valor 80 3,102 IPS 80 1,164 0,000 IHT 80 1,899 0,133

0,001

A Test distribution is Normal. B Calculated from data.

Observando-se a tabela V, verica-se que o grupo no apresentou proximidade com a distribuio normal em relao a varivel IP e IHT, ou seja, a distribuio de dados (mdia, mediana e moda) no est no mesmo ponto, j com relao a varivel IPS ocorreu distribuio normal. Na tabela VI esto os resultados da estatstica inferencial relativa ao coeciente de correlao de Spearman entre os ndices IP, IPS e IHT do primeiro avaliador.
Tabela VI
Correlao de Spearman IP1.1 IPS1.1 r p-valor IHT1.1 r p-valor IP1.2 r p-valor IPS1.2 r p-valor IHT1.2 r p-valor N Intra-avaliador IPS1.1 IHT1.1 IP1.2 IPS1.2

Tabela IV
IP2.2 IPS2.2 IHT2.2 Prevalncia Psicossocial Horas trabalhadas Mdia Erro padro Mediana Desvio padro Curtose Assimetria Mnimo Mximo N CV% 7,96 0,67 6,00 3,02 0,34 1,21 5,14 15,28 20 37,92 2,10 0,07 2,17 0,32 -1,04 0,10 1,67 2,67 20 15,25 6,64 0,63 5,80 2,80 2,73 1,61 3,55 14,28 20 42,15

0,186 0,433 -0,029 -0,351 0,903 0,129 ,993(**) 0,231 -0,042 0,000 0,328 0,859 0,164 ,865(**) -,599(**) 0,211 0,490 0,000 0,005 0,371 0,213 -0,408 ,701(**) 0,197 -,626(**) 0,366 0,075 0,001 0,404 0,003 20 20 20 20 20

Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Observando as tabelas III e IV podemos perceber que os resultados esto prximos das tabelas I e II. Como por exemplo, temos as variveis IP2.1 e IHT 2.1; e IP2.2 e IHT 2.2 que tambm apresentaram uma alta disperso tendo assim a mediana como melhor medida de tendncia central. As mdias do 1 e 2 avaliador tambm esto muito prximas, mostrando assim uma boa tendncia na sua aplicabilidade.

A partir dos resultados encontrados na tabela VI, observase que ocorreu uma correlao alta entre IP1.2 e IP1.1; IPS1.2 e IPS1.1; IHT1.2 e IHT1.1 e estatisticamente signicativa para p < 0,05. A correlao entre IPS1.2 e IHT1.1 foi classicada como mdia, tambm estatisticamente signicativa (p < 0,05). Na tabela VII esto os resultados da estatstica inferencial relativa ao coeciente de correlao de Sperman entre os ndices IP, IPS e IHT do segundo avaliador.

128 Tabela VII


Correlao Intra-avaliador de Spearman IP2.1 IPS2.1 IPS2.1 R 0,051 p-valor 0,832 IHT2.1 R -0,205 p-valor 0,387 IP2.2 R 1,000(**) p-valor 0,000 IPS2.2 R 0,105 p-valor 0,658 IHT2.2 R 0,142 p-valor 0,552 N 20

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

IHT2.1

IP2.2

IPS2.2

-0,249 0,290 0,051 -0,205 0,832 0,387 ,885(**) -,469(*) 0,000 0,037 -0,434 ,568(**) 0,056 0,009 20 20

A partir dos resultados encontrados na tabela VII, observa-se que ocorreu uma correlao perfeita entre IP2.2 e IP2.1. A correlao entre IPS2.2 e IPS2.1 foi alta pra p < 0,05 e a correlao entre IHT2.2 e IHT2.1 foi mdia, mas estatisticamente signicativa para p<0,05. A correlao entre IPS2.2 e IHT2.2 foi classicada como mdia alta, tambm estatisticamente signicativa (p < 0,05). Na tabela VIII houve a aplicao do procedimento estatstico da correlao de Spearman para vericao da objetividade e da dedignidade do instrumento interavaliadores.

0,105 0,658 0,142 -,601(**) 0,552 0,005 20 20

Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Tabela VIII - Correlao de Spearman


IP1.1 IP2.1 r p-valor IPS2.1 r p-valor IHT2.1 r p-valor IP2.2 r p-valor IPS2.2 r p-valor IHT2.2 r p-valor N ,998(**) 0,000 0,051 0,832 -0,209 0,375 ,998(**) 0,000 0,105 0,658 0,143 0,547 20 IPS1.1 0,176 0,458 ,959(**) 0,000 -0,252 0,283 0,176 0,458 ,840(**) 0,000 -0,334 0,15 20 IHT1.1 -0,035 0,884 -0,441 0,052 ,793(**) 0,000 -0,035 0,884 -,624(**) 0,003 ,700(**) 0,001 20 IP1.2 ,987(**) 0,000 0,087 0,714 -0,249 0,291 ,987(**) 0,000 0,147 0,535 0,125 0,598 20 IPS1.2 0,156 0,512 ,860(**) 0,000 -,501(*) 0,024 0,156 0,512 ,977(**) 0,000 -,594(**) 0,006 20 IHT1.2 0,208 0,379 -,500(*) 0,025 ,551(*) 0,012 0,208 0,379 -,648(**) 0,002 ,930(**) 0,000 20 Resultados Correlao alta Correlao alta Correlao Mdia alta Correlao alta Correlao alta Correlao alta

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed). * Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

Na tabela VIII, a correlao entre as variveis foram altas para p < 0,05. A correlao entre IHT2.1 e IHT1.1 foi classicada como mdia alta, mas estatisticamente signicativa para p < 0,05.

Discusso
As pesquisas sobre dor lombar [1,2,14-17] procuram questionrios que venham levantar a prevalncia desta na populao de uma forma geral. O seu diagnstico difcil devido a inmeros fatores. Dentre os problemas que surgiram durante a realizao do estudo da validade e reprodutibilidade que poderiam ter interferido nos resultados encontrados pode-se citar o fato de a amostra ter sido selecionada por

convenincia, no sendo representativa da populao brasileira como um todo, porm isto no descaracteriza o estudo em virtude dos resultados terem sido consistentes. Alguns questionrios tiveram de ser desconsiderados para anlise de reprodutibilidade por ultrapassar o tempo de 8 dias. Houve diculdade de interpretao de algumas perguntas do questionrio, especialmente identicar o que signica pausas no seu trabalho e atividades nas horas vagas ou de lazer; diculdade da maioria dos sujeitos em estimar, nos casos dos que possuem dor, como esta em seu pior momento, suave ou moderada, alguns sujeitos tentaram pular algumas questes ou dar respostas contraditrias. O estudo de Matsudo et al. [7], que validou o questionrio internacional de atividade fsica, teve limitaes semelhantes

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

129

ao estudo corrente, como por exemplo a interpretao de algumas perguntas. O questionrio Quebec Back Pain Disability Scale tambm foi adaptado e validado por Santos [18] com o objetivo de identicar tambm a prevalncia de lombalgia e fatores associados. A autora, assim como o presente estudo, eliminou algumas perguntas do original com a nalidade de reduzir o questionrio. Tais modificaes se efetivaram conforme Thomas e Nelson [11] acreditam eles que questionrios mais curtos so mais ecazes do que os longos. Cita-se a seu crdito a colocao de Borg e Gall [19], os quais, em uma anlise de 98 estudos de questionrio, mostrara que, em mdia, cada pgina adicionada a um questionrio reduziu o nmero de retorno em 0,5%. Santos [20] e Moraes [2] utilizaram tambm o mesmo questionrio: Quebec Back Pain Disability Scale, validado e adaptado para seu estudo. J Werneke e Hart [21], para levantar a prevalncia de lombalgia em pacientes utilizaram o Oswestry Low Back Questionnaire. Jacob et al. [14] utilizou o Modied Roland e Morris disability Scale e Elders e Burdort [17] utilizou o Nordic questionnaire, tambm com o mesmo objetivo. Brox [22] igualmente, utilizou como instrumento em seu estudo um questionrio, mas este no deixou claro sobre sua validade, levando ento em dvida a conabilidade de seus resultados. Silva et al [23] utilizou em seu estudo um questionrio pr codicado com questes fechadas para levantar a prevalncia de lombalgia e freqncia na qual os entrevistados trabalhavam sentado, em p, agachado, deitado e ajoelhado. No deixam claro em seu estudo tambm sobre a validade do instrumento. De acordo com De Luca [24] diferentes fatores prejudicaram a coluna, entre os quais prolongadas posturas estticas. De Vitta [25] testemunhou os dados da presente pesquisa por meio de um levantamento bibliogrco, elaborado de 1988 a 1992, em que enquadrou algumas situaes cotidianas, entre as quais, a manuteno da postura sentada ou em p por perodos prolongados, como agressores das estruturas musculoesquelticas da coluna lombar e conseqentemente, consideradas com fatores determinantes da lombalgia. As questes psicossociais, foram avaliadas, em 5654 trabalhadores industriais, por Morken et al. [26] tambm atravs de um questionrio. Mas no foi deixado claro em seu estudo se o instrumento foi validado. Segundo Nyland [27], questionrios auto administrados o mtodo mais comum para estabelecer a prevalncia de lombalgia. Os sujeitos participantes do corrente estudo no apresentaram nenhuma objeo durante a execuo do questionrio. Esse dado sugere a aceitao e aplicabilidade do mesmo para motoristas de nibus. Alm disso, o seu tempo de execuo rpido, o que eleva a praticidade do teste. Dessa forma pos-

sibilita estabelecer um instrumento que se prope identicar a prevalncia de lombalgia. Para tal, os valores do coeciente de correlao so importantes para sua validao. Santos [28] encontrou uma excelente correlao na validao de seu questionrio. Esse estudo obteve uma correlao de 0,77 e 0,97 para clareza e 0,98 para a validade. Para Kiss [12], uma correlao acima de 0,7 considerada suciente para a validao de um teste. Sendo assim, os resultados encontrados para o valor de r do questionrio satisfazem o objetivo do estudo.

Concluso
O questionrio Quebec Back Pain Disability Scale, adaptado e validado, um instrumento com coecientes de validade e reprodutibilidade similares a de outros instrumentos, com a vantagem de ser rpido, prtico e possibilitar levantamentos de grandes grupos populacionais, representando uma tima alternativa para comparaes.

Recomendaes
Para pases em desenvolvimento, as formas auto-aplicveis parecem ser mais teis do que as entrevistas pessoais. O resultado desta investigao, auxiliar, como instrumento terico, acadmico e mesmo prtico, no processo de formao integral e harmnico do ser humano.

Referncias
1. Silva GV, Bonm ABC, Silva MAG, Rodriguez CG, Cosendy F, Andrade JF. Disfuno muscular e lombalgia em pilotos de helicptero. Fisioter Bras 2005;6(4):281-9. 2. Moraes ERP, Silva MAG, Pereira JS. A prevalncia de lombalgia em capoeiristas do Rio de janeiro. Fisioter Bras 2003;4(5):3119. 3. Walters TR. National eorts to identify research issues related to prevention of work-related musculoskeletal disorders. J Electromyogr Kinesiol 2004;14:7-12. 4. Lemstra M, Olsznski WP. The eectiveness of standard care, early intervention and occupational management in workers compensation claims. Spine 2003;28(3):299-304. 5. Candotti CT, Guimares ACS, Cardoso MFS. Detection of low back pain in volleyball players and non-athletes using EMG. Rev Bras Biomec 2000:15-9. 6. Rodrigues FL, Vieira ER, Benze BG, Coury HJCG. Comparao entre o duplo exmetro e o eletrogonimetro durante o movimento de exo anterior da coluna lombar. Rev Bras Fisioter 2003;7(3):269-24. 7. Matsudo S, Arajo T, Matsudo V, Andrade D, Andrade E, Oliveira LC, Braggion G. Rev Brs Ativ Fs Sade 2001;62:5 18. 8. Dishman R, Sunhard M. Reliability and concurrent validity for a 7-d re-call of physical activity in college students. Med Sci Sports Exerc 1994;20(1):14-25. 9. Barreto ACLG, Ribeiro LG. Determinao do tamanho amostral. Fitness e Performance 2004;3(3):124.

130
10. Morrow JR, Jackson AW, Disch JG, Mood DP. Medida e avaliao do desempenho humano. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. 11. Thomas JR, Nelson JK. Mtodos de pesquisa em atividade fsica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed; 2002. 12. Kiss MAPDM. Avaliao em educao fsica. So Paulo: Manole; 1987. 13. Costa Neto PLO. Estatstica. 2 ed. So Paulo: Edgar Blcher; 2002. 14. Jacob T, Baras M, Zeev A, Epstein L. Physical activities and low back pain: A community- based study. Med Sci Sport Exerc 2004:36(1)9-15. 15. Ostelo RWJG, Vet HCW, Vlaeyen JWS, Kerckhos MR, Berfelo WM, Wolters PMJC, Brandt PAVD. Behavioral graded activity following rst-time lumbar disc surgery. Spine 2003;28(16): 1757-65. 16. Thorbjornsson CB, Alfredsson L, Fredriksson K, Koster M, Michelsen H, Vingard E, Torgen M, Kilbom A. Psychosocial and physical risk factors associated with low back pain: a 24year follow up among women and men in a broad range of occupations. Occup Environ Med 1998; 55:84-90. 17. Elders LAM, Burdorf A. Prevalence, incidence, and recurrence of low back pain in scaolders during a 3-year follow-up study. Spine 2004;29(6):101-6. 18. Santos KGL. A prevalncia de lombalgia em mulheres praticantes de ginstica em academias esportivas. [Dissertao]. Rio de Janeiro: Universidade Castelo Branco; 2002. 19. Borg WR, Gall MD. Educational research: an introduction. New York: Longman; 1989.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006


20. Santos KGL, Silva MAG, Pereira JS. Prevalncia de lombalgia em praticantes de exerccio contra-resistncia. Fisioter Bras 2004;5(1):37-43. 21. Werneke M, Hart DL. Discriminant validity and relative precision for classifying patients with nonspecic neck and back pain by anatomic pain patterns. Spine 2003;28(2):161-6. 22. Brox JI, Sorensen R, Friis A, Nygaard O, Indahl A, Keller A et al. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine 2003;28(17):191321. 23. Silva MC, Fassa AG, Valle NCJ. Dor lombar crnica em uma populao adulta do Sul do Brasil: prevalncia e fatores associados. Cad Sade pblica 2004;20(2):1-12. 24. De Luca MCZ. Preveno e tratamento de lombalgias. Fisioter Mov 1999;13(1):61-78. 25. De Vitta A. A lombalgia e suas relaes com o tipo de ocupao, com a idade e o sexo. Rev Brs Fisioter 1996;1(2):67-72. 26. Morken T, Rise T, Moen B, Hauge SHV, Holien S, Langedrag A et al. Low back pain and widespread pain predict sickness absence among industrial workers. BMC Musculoskelet Disord 2003;4(21):1-8. 27. Nyland JL, Grimmer KA. Is undergraduate physiotherapy study a risk factor for low back pain? A prevalence study of LBP in physiotherapy students. BMC Musculoskelet Disord 2003;4(22):1-12. 28. Santos SG. Educao postural mediante um trabalho terico. Rev Bras Ativ Fs Sade 1998;3(2):32-42.

QUESTIONRIO
O questionrio que voc agora recebe, destina-se a obter alguns dados que nos permitir elaborar um programa de educao para a sade para seu prprio benefcio. Solicitamos, portanto, sua ateno em preenche-lo adequadamente. Agradecemos sua valiosa colaborao. I. DADOS PESSOAIS 1.1.Escolaridade: ( ) 1o. grau incompleto ( 1.2. Idade: _______ anos

) 1o. grau completo (

) 2o. grau (

) superior

II. DESCRIO DA ATIVIDADE 2.1. H quanto tempo voc trabalha como motorista? ( ) menos de 2 anos ( ) entre 2 e 4 anos ( ) entre 4 e 7 anos ( ) mais de 7 anos 2.2. Quantas horas por dia voc trabalha? ( ) menos de 8 horas por dia ( ) entre 8 e 12 horas por dia ( ) mais de 12 horas por dia 2.3. Existem pausas no seu trabalho? ( ) Sim - Quantas? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) + de 3 ( ) No 2.4. Em que posio voc fica nestas pausas? ( ) sentado ( ) parado em p ( ) andando III. QUESTES PSICOSSOCIAIS: 3.1. Voc est satisfeito com o seu trabalho? ( ) Sim ( ) No 3.2. Tem um bom relacionamento dentro do ambiente de trabalho? ( 3.3. Possui muitos amigos fora do ambiente de trabalho? ( ) nenhum ( ) poucos ( ) suficiente ( ) muitos

) Sim

) No

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006


3.4. Qual a sua atividade nas horas vagas (de lazer)? _____________________________________ Quantas vezes por semana? ( ) nenhuma ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ou mais 3.5. Quais das opes abaixo melhor caracteriza seu humor? ( ) Normal ( ) Ansioso ( ) Tristeza freqente ( ) Irritao fcil 3.6. Prtica atividade fsica regularmente? ( ) Sim - Quantas vezes por semana? ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ou mais ( ) No 3.7. No final da jornada de trabalho voc se sente: A. Fisicamente: ( ) Bem ( ) Cansado ( ) Pouco cansado ( ) Muito cansado B. Mentalmente: ( ) Bem ( ) Cansado ( ) Pouco cansado ( ) Muito cansado PARA RESPONDER A ESTAS PERGUNTAS, CONCENTRE-SE APENAS NA REGIO LOMBAR (COSTAS), IGNORANDO AS OUTRAS PARTES DO CORPO. 4.1. Voc sente alguma dor, desconforto, na regio lombar (parte baixa das costas)? ( ) Sim - Qual a durao da dor? __________________ horas ( ) No 4.2. Voc j sofreu algum acidente/doena envolvendo a regio lombar? ( ) Sim ( ) No 4.3. Qual a freqncia da dor ? ( ) No sinto dor ( ) Diria ( ) Semanal ( ) Mensal 4.4. Como a dor em seu pior momento? ( ) Nenhuma ( ) Suave ( ) Moderada ( ) Intensa 4.5. Voc sentia dor antes de trabalhar com motorista? ( ) Sim ( ) No 4.6. Voc teve que trocar de atividade/funo por causa de dor na regio lombar? ( ) Sim ( ) No 4.7. As dores na regio lombar reduziram suas atividades nos ltimos 12 meses? ( ) Sim ( ) No 4.8. Por quanto tempo voc ficou impedido de realizar suas atividades devido s dores lombares nos ltimos 12 meses? ( ) 0 dias ( ) 1 a 7 dias ( ) 8 a 15 dias ( ) mais de 15 dias 4.9. Voc sentiu dor na regio lombar nos ltimos 7 dias? ( ) Sim ( ) No 4.10. Voc est fazendo algum tratamento atualmente? ( ) Sim Qual? ( ) Fisioteraputico ( ) Medicamentoso ( ) Ambos ( ) Outros - Qual? ______________________ ( ) No

131

132

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Reviso Caractersticas da produo cientca de sioterapia relacionada sade coletiva


Characteristics of the scientic production of physical therapy related to public health
Paulo Frazo, D.Sc.*, Carla Costa** *Professor do Programa de Ps Graduao (Mestrado) em Sade Coletiva da Universidade Catlica de Santos, **Graduada em Fisioterapia pela Universidade Santa Ceclia, Aluna do Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva da Universidade Catlica de Santos

Resumo
O objetivo deste trabalho foi identicar a produo cientca em Fisioterapia relacionada Sade Coletiva no perodo entre 2000 e 2002. Os dados coletados foram obtidos atravs de tcnica de busca na base de dados do Medline. Para a apurao dos resultados foram utilizados os aplicativos Microsof Excel 2002 e Epi-Info 6.04b. O contedo foi analisado segundo as seguintes variveis: temas relacionados Sade Coletiva, tipo de estudo, pblico-alvo ao qual os trabalhos se destinavam e instrumentos de pesquisa utilizados. Pela anlise dos dados, observou-se um aumento no nmero de artigos publicados relacionando Fisioterapia e Sade Coletiva no perodo tratado. Entre as tcnicas de pesquisa mais empregadas destacaram-se os estudos transversais e o uso de questionrios. Foram encontrados artigos demonstrando a importncia do sioterapeuta na equipe de sade, com ntida viso interdisciplinar. Concluindo, podemos perceber que a produo cientca nesta rea ainda recente e pequena, mas signicativa no conjunto de artigos indexados na especialidade.
Palavras-chave: sade pblica, sioterapia, conhecimento.

Abstract
The aim of this study was to identify the scientic production in physical therapy related to Public Health in the period 2000 to 2002. The data were collected through search in Medline database. To reach the results, the programs Microsoft Excel 2002 and EpiInfo 6.04b were used. The content was analyzed according to the following variables: themes, referring to collective health, kind of study, target public to which the studies were addressed to, and the necessary research instruments. The results have shown that there is an increase in the number of published articles, that relate physical therapy and collective health in the period mentioned. Among the most used research techniques we may emphasize the transversal studies and the use of questionnaires. It was found articles that show the importance of the physical therapist in the health team, showing a clear interdisciplinary view. As a conclusion, we are able to notice that the scientic production in this area is still recent and reduced in number, although meaningful in the set of articles indexed in the specialty.
Key-words: physical therapy, public health, knowledge.

Introduo
Desde os primrdios da humanidade, fontes de luz, gua, calor, eletricidade, massagens e exerccios fsicos tm sido utilizados com nalidades teraputicas. Esta prtica, inicialmente intuitiva e emprica, foi ao longo do tempo se fundamentando e se aperfeioando at atingir o status de atividade cientca, passando a ser denominada Fisioterapia [1]. No Brasil, os primeiros servios de sioterapia datam do perodo compreendido entre 1879 e 1883, culminando com

a regulamentao da prosso em 1969 [2]. Ao sioterapeuta atribuda a competncia para elaborar diagnstico sioteraputico (avaliao fsico-funcional), prescrever com base em sua avaliao, tcnicas sioteraputicas e a indicao do melhor momento para a alta do paciente. Dessa forma, a atividade do sioterapeuta pode produzir signicativo impacto na qualidade de vida do indivduo. Embora o sioterapeuta esteja sendo identicado com freqncia na execuo de procedimentos preventivos em vrios campos de atuao da assistncia individual, as possibilidades

Recebido 24 de maro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Paulo Frazo, Programa de Ps-Graduao (Mestrado) em Sade Coletiva da Universidade Catlica de Santos, Rua Carvalho de Mendona 144 - 4 andar 11070-906 Santos SP Tel/Fax: (13)3205-5578, E-mail: pafrazao@usp.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

133

de insero dessa prosso no campo da Sade Coletiva ainda no esto claramente denidas. Entretanto, considerando os processos de reforma do setor sade, no Brasil e em outros pases [3], essas possibilidades podem estar atravessando um perodo de expanso. Esses processos de reforma vm exigindo, alm de transformaes estruturais, nanceiras e organizacionais, a redenio dos papis e das funes essenciais da Sade Coletiva [4]. No mundo contemporneo, para elevar os nveis de sade da populao, so exigidas atividades que transcendam a noo de Estado e incluam tambm a sociedade, e aes que no se limitem apenas conduo de servios dirigidos preveno das doenas e promoo da sade, mas compreendam tambm atribuies relativas regulao e organizao de servios de assistncia curativa individual para assegurar a eqidade no acesso e a qualidade da ateno sade. Com o desenvolvimento dos sistemas de sade no mundo e a busca da integralidade da ateno [5,3], condies tm sido geradas para uma maior interao entre a sioterapia e a Sade Coletiva. Essa interao se manifesta mais visivelmente no campo dos servios de sade. O nmero de pessoas que necessitam do sioterapeuta est aumentando rapidamente e somente uma minoria tm recebido servios de reabilitao apropriados. A proviso dos servios de sioterapia insuciente para as necessidades da maioria dos pases e novos modelos de oferta de servios precisam ser desenvolvidos para alcanar as necessidades de uma proporo mais elevada da demanda. A maioria dos pases em desenvolvimento apresenta nmero insuciente de prossionais para atuar em nvel local. A razo sioterapeuta/populao nos pases desenvolvidos de 1:1400 comparada com uma estimativa de 1:550 mil habitantes nos pases em desenvolvimento [6]. No Brasil, a criao do Sistema nico de Sade em 1988, inaugurou um novo perodo no qual tem sido observada expanso das unidades de servios e reorientao dos programas de sade. Eventos tcnico-cientcos [7,8], conferncias de sade [9,10] e dirigentes [11,12] tm reiterado a necessidade da incluso de sioterapeutas nas equipes e o desenvolvimento de aes de sioterapia nos nveis primrio [13], secundrio e tercirio de ateno sade. Nas ltimas trs dcadas, vrios programas de Ps-Graduao em Sade Coletiva foram criados em nosso pas. O perl da demanda e dos egressos, antes concentrado na categoria mdica, vem sendo ocupado por outras prosses [14-16], entre as quais a sioterapia. Estudos sobre a produo cientca so relevantes porque fornecem um mapeamento das contribuies, necessidades e desaos relacionados gerao de novos conhecimentos, podendo subsidiar a orientao de programas de ps-graduao [17]. Contudo, pouca informao cientca existe sobre as caractersticas da produo cientca em sioterapia relacionada Sade Coletiva. O objetivo deste estudo foi identicar o volume e as caractersticas dos artigos publicados sobre sioterapia relacionada Sade Coletiva a m de traar um perl da

produo cientca, segundo as reas temticas e os tipos de estudos publicados.

Material e mtodos
A produo cientca sobre Fisioterapia relacionada Sade Coletiva (F-SC) foi identicada mediante a realizao de um levantamento [18], tomando-se como unidades de anlise artigos cientcos publicados em peridicos. Os dados coletados foram obtidos empregando tcnicas de busca no Medline, base de dados bibliogrcos da National Library of Medicine, mantida pelo National Institute of Health, com sede em Bethesda, Maryland, Estados Unidos. Sua cobertura inclui artigos originais de investigao cientca, artigos de reviso, cartas, editoriais e estudos de caso (no inclui captulos de livros, resumos e resenhas de livros) nas reas biomdicas, de enfermagem, odontologia, medicina veterinria e cincias ans. Contm todas as citaes publicadas no Index Medicus e no International Nursing Index e abrange atualmente mais de 4.600 peridicos internacionais, publicados em mais de 70 pases, cadastrados segundo critrios de excelncia na base PubMed. Tambm foi consultada a base eletrnica Lilacs (Literatura Latino-Americana em Cincias da Sade). Para identicar os artigos, foi empregado o descritor Physical Therapy (Specialty) nas palavras-chave dos registros publicados. Aps essa operao especca, procedeu-se uma busca mais renada com a nalidade de selecionar artigos indexados relacionados Sade Coletiva mediante a presena dos descritores Physical Therapy (Specialty) and Public Health nas palavras-chave do registro. No Lilacs foram usados os seguintes descritores: Fisioterapia e Sade Pblica. Essa explorao inicial mostrou um nmero muito pequeno de artigos indexados nos anos noventa contendo a combinao de descritores empregada. Por essa razo, os procedimentos analticos descritos a seguir foram adotados apenas para os artigos publicados no perodo de 2000 a 2002. Para esse perodo de tempo, os resumos dos artigos foram transcritos para um arquivo eletrnico. O contedo foi analisado segundo as seguintes variveis: temas relacionados Sade Coletiva, tipo de estudo, o pblico alvo ao qual os trabalhos se destinavam e os instrumentos de pesquisa utilizados. Os continentes nos quais as pesquisas foram realizadas tambm foi alvo de exame. Para ns de pesquisa caracterizamos seis continentes: Amrica do Norte, Amrica Latina, Europa, frica, sia e Oceania. Os dados foram transcritos para uma planilha eletrnica no aplicativo Excel 2.000. O produto da apurao foi expresso na forma de tabelas e grcos. Alguns resultados foram comparados conforme o ano de publicao.

Resultados
Em primeiro lugar, torna-se importante ressaltar que a base de dados LILACS no foi utilizada porque durante

134

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

pesquisa realizada na mesma, com o emprego dos descritores Sade Pblica e Fisioterapia, nenhum artigo foi encontrado. Na base de dados Medline, os resultados permitiram identicar 97 artigos publicados em 54 revistas indexadas. Em 17 deles no havia apresentao de resumos. Os peridicos com maior quantidade de artigos (>3) publicados foram Physical Therapy; Archives of Physical Medicine and Rehabilitation; The Australian Journal of Physiotherapy; Journal of Allied Health; Journal of Interprofessional Care. O emprego apenas do descritor Physical Therapy (Specialty) nas palavras-chave do registro permitiu a identicao de 199 ttulos de artigos publicados entre os anos de 2000 e 2002. Nesse conjunto foram identicados 92 artigos indexados com ambos os descritores sioterapia e Sade Coletiva. O nmero de trabalhos relativos sioterapia em geral e o nmero de publicaes com a presena dos descritores Fisioterapia e Sade Coletiva foram comparados nos anos 2000, 2001 e 2002 (Figura 1). Observou-se uma tendncia de crescimento das publicaes do segundo tipo, cuja proporo elevou-se de cerca de 14,3% em 2000, para 38,6% em 2001 e 51,1% em 2002.
Figura 1 - Evoluo em percentual do nmero de artigos indexados no Medline com descritores Fisioterapia e Sade Coletiva, em relao ao descritor Fisioterapia no perodo de 2000 a 2002.

pesquisas foram oriundas da Amrica do Norte, 40,7% da Europa, 12,3% da Oceania, e o restante 2,5% da frica e Amrica Latina. Do continente asitico nenhum artigo foi encontrado.
Tabela I - Distribuio do nmero de artigos na interface Fisioterapia + Sade Coletiva indexados no Medline segundo o tipo de estudo.
Estudo Transversal survey Controlado Reviso da literatura Grupo focal / Pesquisa-ao Longitudinal Observacional Estudo de avaliao Estudo de caso / Relato de experincia Clnico Estudo comparativo Estudo exploratrio No informado Total N 32 21 13 5 5 2 2 2 1 1 1 85 % 37,5 24,6 15,3 5,9 5,9 2,4 2,4 2,4 1,2 1,2 1,2 100,0 % Cum. 37,5 62,1 77,4 83,3 89,2 91,6 94,0 96,4 97,6 98,8 100,0

Nota: Multicntricos = 3 (controlados = 2 + survey = 1)

Dos 59 resumos com a descrio do nmero de sujeitos que participaram da pesquisa, 27,1% utilizaram menos que 30 participantes. A mesma proporo correspondeu aos intervalos de 30 a 100 e de 101 a 300 sujeitos. Em apenas 11 trabalhos, participaram mais de 300 sujeitos (Figura 2).
Figura 2 - Percentual de artigos na interface Fisioterapia-Sade Coletiva indexados no Medline segundo o nmero de sujeitos do estudo.

Participaram da produo dos artigos, 299 pesquisadores, numa mdia de 3,15 pesquisadores por artigo (desvio-padro = 2,03). Apenas um trabalho apresentou autoria institucional e 17 (17,9%) foram publicados por somente um autor. Quarenta e nove artigos (51,6%) foram publicados por 2 a 3 pesquisadores e o restante (30,5%) apresentou a participao de quatro ou mais especialistas. Dos artigos pesquisados, a maioria (94,8%) foi publicada no idioma ingls. Dos 80 trabalhos com resumo disponvel, 34 (42,50%) empregaram metodologia qualitativa, 11(13,75%) quantitativa e 35 (43,75%), ambas. Na Tabela I apresentada a distribuio dos artigos, segundo os diferentes tipos de estudo. Pode-se observar o predomnio de estudos transversais (37,5%), controlados (24,6%) e de reviso da literatura (15,3%) sobre os demais tipos. No que se refere aos pases de origem das investigaes, 81 resumos apresentaram a informao: 44,5% das

Quanto aos temas de Sade Coletiva investigados, observou-se maior ocorrncia de artigos ligados avaliao de programas, tecnologias, procedimentos, substncias (30,6%). Dos 82 artigos cujo resumo foi possvel identicar o tema, 16 estavam relacionados participao do sioterapeuta na equipe de sade, incluindo a importncia do seu conhecimento para outras reas de interesse da sade numa ntida perspectiva interdisciplinar. Outros temas de interesse dos pesquisadores estavam ligados ao ensino de graduao, ao planejamento e administrao de sistemas e servios de sade,

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

135 Tabela III - Distribuio do pblico-alvo ao qual os artigos indexados no Medline e utilizados para a realizao deste trabalho foram direcionados.
Pblico Alvo Fisioterapeutas/atuao em reas diversas Fisioterapeutas e outros profissionais no mdicos da sade Pacientes com patologias diversas Estudantes da rea da sade Mdicos de especialidades diversas Idosos Administradores Cardiopatas Dirigentes de cursos de graduao Adolescentes Adultos saudveis Prtica profissional Total N % % Cum.

e organizao e satisfao no trabalho, incluindo aspectos ligados ao aprimoramento prossional e ao desenvolvimento de recursos humanos (Tabela II).
Tabela II - Distribuio dos artigos indexados no Medline, na interface Fisioterapia + Sade Coletiva de acordo com a rea temtica.
Tema Freq. % F.A.

40 10 9 9 4 3 2 2 2 1 1 1 84

47,5 11,9 10,7 10,7 4,8 3,6 2,4 2,4 2,4 1,2 1,2 1,2 100,0

47,5 59,4 70,1 80,8 85,6 89,2 91,6 94,0 96,4 97,6 98,8 100,0

Avaliao de procedimentos / substncias / tecnologias / programas 25 30,6 Fisioterapeuta na equipe de sade e outras reas 16 19,5 Ensino de graduao (relao professor-aluno) 8 9,8 Planejamento / Administrao 6 7,3 Organizao e satisfao no trabalho / Recursos Humanos /Aprimoramento profissional 6 7,3 Sade do trabalhador na prtica da fisioterapia 5 6,1 Critrios de deciso clnica / Prtica baseada em evidncia 5 6,1 Aferio de eventos 3 3,7 Biotica 2 2,4 Economia em sade 2 2,4 O papel dos fisioterapeutas na pesquisa 1 1,2 Aderncia dos pacientes ao tratamento na ft 1 1,2 Fisioterapia na doena de Parkinson 1 1,2 Qualidade de asilos 1 1,2 TOTAL 82 100,0

30,6 50,1 59,9 67,2 74,5 80,6 86,7 90,4 92,8 95,2 96,4 97,6 98,8 100,0

Tabela IV - Distribuio dos tipos de instrumentos de pesquisa utilizados para a realizao dos artigos, indexados pelo Medline, na interface Fisioterapia + Sade Coletiva.
Instrumento Freqncia 28 12 9 6 2 2 1 1 1 1 1 1 1 66 Percentual 42,6 18,2 13,6 9,1 3,0 3,0 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 100,0 % Cum.

No que concerne ao pblico-alvo das publicaes, a maior parte teve como foco os sioterapeutas e sua atuao em diversas reas da sade (47,5%). Uma parcela menor foi composta de artigos dirigidos relao dos sioterapeutas com prossionais da sade no mdicos (11,9%). Pacientes com diversas patologias (10,7%) e estudantes da rea da sade (10,7%) tambm estavam inseridos no pblico-alvo ao qual os artigos foram direcionados (Tabela III). Para a realizao de seus trabalhos, os pesquisadores se valeram de uma ampla gama de instrumentos de pesquisa, sendo que a utilizao de questionrios foi a tcnica de observao mais comumente empregada (42,6%). Tambm se destacou o uso de tcnicas da prtica clnica (18,2%), seguidas pela realizao de entrevistas (13,6%). Os questionrios postais tambm zeram parte dos instrumentos utilizados pelos pesquisadores, no estando agrupados aos questionrios comuns por representarem um modo diferente de emprego do instrumento e tambm por ter uma representatividade importante (9,1%) dentro do contexto global de todos os instrumentos utilizados (Tabela IV).

Questionrio Prtica clnica Entrevistas Questionrio postal Coleta de dados e treina/o Escalas de dor / analgica Aplicativo Entrevista por telefone Estudo de um caso Grupo focal Registros hospitalares Testes em aparelhos Testes psicolgicos Total

42,6 60,8 74,4 83,5 86,5 89,5 91,0 92,5 94,0 95,5 97,0 98,5 100,0

Discusso
Os resultados apresentados foram obtidos a partir do exame de resumos de artigos indexados no Medline. A maioria das investigaes foi produzida na Amrica do Norte e na Europa. importante ressaltar a ausncia de artigos indexados na base Lilacs. Esse aspecto pode ser indicativo da falta de problematizao de questes de pesquisa abrangendo as duas reas de conhecimento na literatura latino-americana em cincias da sade. Por essa razo, entre outras, as infor-

136

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

maes geradas devem ser consideradas como uma primeira aproximao que permitiu identicar algumas tendncias de carter geral na produo cientca de sioterapia relacionada sade coletiva, gerada nos pases mais desenvolvidos. Na rea de sioterapia, Cusatis-Neto & Ferraz [17] divulgaram estudo similar analisando 63 resumos publicados no ano de 2001 no peridico Fisioterapia Brasil. Procedimentos metodolgicos semelhantes para investigar a produo cientca sob esse enfoque tambm foram empregados por pesquisadores de outras reas [19-22]. Para aqueles interessados em melhor compreender as caractersticas dessa produo, a abordagem aqui efetuada, limitada aos aspectos quantitativos, deve ser complementada pela reviso e anlise qualitativa dos artigos completos envolvendo, de um lado, os problemas e os resultados das pesquisas, e de outro, a discusso realizada pelos autores, incluindo o alcance de suas implicaes para a Fisioterapia em Sade Coletiva. A produo cientca, como qualquer rea ou setor de atividade humana, prtica histrica e social que implica, simultaneamente, a eleio de determinados objetos de estudo e problemas de investigao; a delimitao do campo de investigao das diferentes disciplinas cientcas e a aceitao, consciente ou inconscientemente, de modelos tericos ou paradigmas de explicao de determinadas classes de fenmenos. Os interesses das agncias de fomento e dos pesquisadores variam conforme o tempo e o lugar e, portanto, no esto isolados do contexto onde se inserem [23]. No sculo XX ocorreram transformaes signicativas nas condies de vida em determinadas regies do planeta, decorrentes dos modelos de desenvolvimento social e econmico engendrados em cada regio. Esses modelos produziram modicaes instaurando processos de industrializao e de migrao populacional com importantes repercusses na urbanizao, na fecundidade e no meio ambiente. Essas transformaes econmicas e sociais tm produzido forte impacto no padro de distribuio das taxas de morbi-mortalidade, na estrutura etria das populaes, e vm exigindo mudanas nas caractersticas da resposta de cada sociedade aos problemas de sade coletiva [24,25]. Entre as caractersticas da resposta, nota-se o fortalecimento do enfoque sistmico e a busca de uma maior racionalizao das aes e servios de sade sob os princpios da integralidade e da eqidade [3,5]. Nos pases mais desenvolvidos, a busca de respostas a essas exigncias tem criado condies para a implementao de programas e aes de sade, que envolvem diferentes reas de conhecimento e atuao prossional. Entre essas reas, destacam-se as aes de sioterapia em programas de promoo da sade e preveno das doenas; de geriatria em casas de idosos e centros de convivncia; de reabilitao de traumatizados e outros tipos de pacientes em unidades de internao hospitalar e de atendimento domiciliar; e de sade ocupacional nos ambulatrios mdicos de empresas. A elevao da proporo de trabalhos contendo os descrito-

res Fisioterapia e Sade Coletiva em relao ao universo de trabalhos de Fisioterapia enquanto rea de especialidade pode estar reetindo esse fenmeno, no qual a atuao prossional em equipes, programas e sistemas de sade, ao contrrio do exerccio autnomo ou isolado, favorece a identicao de problemas de investigao sob o enfoque interdisciplinar, aspecto destacado por especialistas de ambas as reas [17,30,31]. Neste ponto, trabalhos relativos avaliao de programas, tecnologias, procedimentos, substncias (30,6%) e participao do sioterapeuta na equipe de sade (19,5%), incluindo a importncia do seu conhecimento para outras reas de interesse da sade, apresentaram maior freqncia. Em nosso pas, alguns trabalhos publicados em peridicos de circulao nacional ensejaram essas tendncias [13,2629]. A maioria dos trabalhos foi publicada sob a responsabilidade de dois ou mais autores, resultado semelhante ao observado por Cusatis-Neto & Ferraz [17]. Esse fato corrobora o fenmeno da coletivizao do trabalho e expressa uma certa modernizao da atividade cientca descrita por analistas da produo em sade [20]. Embora os pesquisadores tenham empregado uma ampla gama de instrumentos de pesquisa, presentes no universo de abordagens qualitativas e quantitativas, para a realizao de seus trabalhos, a tcnica de observao mais mencionada foi o uso de questionrios (42,6%), provavelmente pela facilidade e rapidez na obteno dos dados que muitos pesquisadores reconhecem em sua aplicao [32,33].

Concluso
Do exposto, e levando em considerao as limitaes inerentes a este tipo de estudo, pode-se concluir que a produo cientca de Fisioterapia relacionada Sade Coletiva recente e pequena, mas signicativa no conjunto de artigos indexados na especialidade. Embora algumas tendncias temticas genricas possam ser identicadas, vericou-se elevada disperso envolvendo vrios objetos de estudo ligados direta e indiretamente Sade Coletiva.

Agradecimentos
Os autores agradecem o auxlio da sioterapeuta Renata Martho na identicao e classicao dos artigos e ao Prof. Dr. Luiz Carlos Morrone pelas crticas e sugestes.

Referncias
1. Dene DV, Feltrin MIZ. A sioterapia no Brasil. Atualizao Brasileira de Fisioterapia 1986;3(4). 2. Brasil. Repblica Federativa. Decreto-Lei 938, de 13 out 1969. Dirio Ocial da Unio 197 reticado na Seo I p. 3658, de 16 out 1969. 3. Mendes EV. Uma agenda para a sade. So Paulo: Hucitec; 1996.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006


4. Muoz F, Lpez-Acua D, Halverson P, Macedo CG, Hanna W, Larrieu M, et al. Las funciones essenciales de la salud publica: um tema emergente en las reformas del sector de la salud. Rev Panam Salud Publica 2000;8(1/2):126-34. 5. Ribeiro HP. O hospital: histria e crise. So Paulo: Cortez; 1993. p. 114. 6. [WCPT] World Confederation for Physical Therapy. Primary Health Care and Community Based Rehabilitation: Implications for physical therapy based on a survey of WCPTs Member Organisations and a literature review. WCPT Brieng Paper 1. London: WCPT; 2003. 7. Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva. Fisioterapia e Sade Coletiva: enfrentando o desao da integralidade da ateno. Boletim Abrasco 2003;20(88). 8. [SFSP] Simpsio de Fisioterapia em Sade Pblica, 1, Rio de Janeiro, 2003. O sioterapeuta preparado para atuar em sade pblica. O Coto 2003;20:24-27. 9. Brasil. Conselho Nacional de Sade. 12. Conferncia Nacional de Sade: Conferncia Sergio Arouca. : Relatrio nal. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 230 p. 10. Brasil. Conselho Nacional de Sade. 3 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador. Trabalhar sim, adoecer no. Documento-base. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 11. Andrade LOM. Fisioterapeuta deve fazer parte do programa sade da famlia. O Coto 2003;19:13-17. 12. O`Dwyer GC. Em busca da sade forte e pblica. O Coto 2003;20:28-32. 13. Ribeiro KSQS. A atuao da sioterapia na ateno primria sade: reexes a partir de uma experincia universitria. Fisioter Bras 2002;3(5):311-8. 14. Tanaka AC. Perl da demanda aos cursos de ps-graduao, de 1996, na rea de Sade Coletiva. Cinc Sade Coletiva 1997;2(1/2):108-16. 15. Vasconcellos MP, Narvai PC. Especializao em sade pblica: alunos da USP no perodo de 1985-1994. Cinc Sade Coletiva 1997;2(1/2):154-63. 16. Martins CL. Desvelando a identidade da ps-graduao em sade pblica [tese]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo; 1999. 17. Cusatis-Neto R, Ferraz PS. Anlise da produo cientca de resumos publicados na revista Fisioterapia Brasil em 2001. Fisioter Bras 2002;3(3):170-6. 18. Ferreira LS, Ferro RR. Tcnicas de pesquisa bibliogrca e de elaborao de monograa. So Lus: APBEM; 1983.

137
19. Pellegrini A. La investigacin en salud en cinco pases de Amrica Latina. Bol Ocina Sanit Panam 1993;114(2):142-57. 20. Pellegrini-Filho A, Goldbaum M, Silvi J. Produccin de artculos cientcos sobre salud en seis pases de Amrica Latina, 19731992. Rev Panam Salud Publica 1997;1(1):23-34. 21. Narvai PC, Almeida ES. O sistema de sade e as polticas de sade na produo cientca odontolgica brasileira no perodo 1986-1993. Cad Sade Pblica 1998;14(3):513-21. 22. Antunes JLF, Trigueiro VA, Terra SP. O campo da odontologia social: pesquisas indexadas no Medline em 1997-1998. Odontologia e Sociedade 1999;1(1/2):31-4. 23. Alvarenga AT. A sade pblica como campo de investigao interdisciplinar e a questo metodolgica. Sade Soc 1994;3(2):22-41. 24. Frenk J, Frejka T, Bobadilla JL, Stern C, Lozano R, Sepulveda J, et al. La transition epidemiolgica en Amrica Latina. Bol Ocina Sanit Panam 1991;111(6):485-96. 25. Waldman EA. A transio epidemiolgica: tendncias e diferenciais dos padres de morbimortalidade em diferentes regies do mundo. Mundo Sade 2000;24(1):10-7. 26. Martins JS, Froemming MB, Ribeiro EC. Fisioterapia na promoo da sade respiratria e no combate ao tabagismo. Fisioter Mov 1999;12(2):53-60. 27. Teixeira-Salmela LF, Santos LD, Goulart F, Cassiano JG, Hirochi TL. Efeitos de atividades fsicas e teraputicas em adultos maduros e idosos. Fisioter Bras 2001;2(2):99-106. 28. Leon MIWH. A eccia de um programa cinesioteraputico para mulheres idosas com incontinncia urinria. Fisioter Bras 2001;2(2):107-15. 29. Vieira RRA, d`Alessandro CC, Reis EDS, Paiva JP, Xavier KL, Rodrigues LA, et al. A atuao da sioterapia na preveno de quedas em pacientes com osteoporose senil. Fisioter Bras 2002;3(2):72-8. 30. Paim JS, Almeida-Filho N. Sade coletiva: uma nova sade pblica ou campo aberto a novos paradigmas? Rev Sade Pblica 1998;32(4):299-316. 31. Pinto RMF. Prticas prossionais no campo da sade: a interdisciplinaridade em questo. In: Pinto RMF et al. Temas de sade pblica: qualidade de vida. Santos: Leopoldianum; 2001. 32. Richardson RJ. Pesquisa social: mtodos e tcnicas. 5a ed. So Paulo: Atlas; 1985. 286p. 33. Filho DP, Santos JA. Metodologia cientca. 3a ed. So Paulo: Futura; 2000.

138

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Reviso Tratamento da lombalgia na gestao


Treatment of low back pain in pregnancy
Cristine Homsi Jorge Ferreira, D.Sc.*, Ana Carolina Rodarti Pitangui**, Ana Mrcia Span Nakano, D.Sc.*** *Fisioterapeuta, Coordenadora Acadmica do Curso de Especializao em Fisioterapia na Sade da Mulher da Universidade de Ribeiro Preto UNAERP, **Fisioterapeuta, Especialista em Sade da Mulher na Universidade de Ribeiro Preto UNAERP, ***Enfermeira, Professora da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo - USP.

Resumo
A lombalgia gestacional um sintoma de dor, de origem multifatorial e no totalmente elucidada, que acomete em torno de 50% das gestantes. Durante muitos anos, esta manifestao clnica vem sendo negligenciada por muitos prossionais da rea da sade, talvez por ser considerada como uma queixa inerente ao perodo gestacional. No entanto, recentemente, este sintoma parece receber uma maior ateno por parte dos estudiosos, por estar exercendo um enorme impacto socioeconmico. O objetivo deste estudo foi revisar a literatura cientca acerca da lombalgia na gestao e identicar as medidas teraputicas utilizadas no seu tratamento. Nesta reviso foi observada a necessidade do reconhecimento da importncia da lombalgia gestacional por todos os prossionais da sade, bem como o desenvolvimento de novas opes teraputicas viveis neste perodo.
Palavras-chave: gravidez, lombalgia, tratamento, dor plvica posterior.

Abstract
Low back pain is a symptom of pain, of multifatorial origin and not totally elucidated that attacks around 50% of pregnant women. During many years, this clinical manifestation has been neglected by many health professionals, perhaps because it is considered an inherent complaint the pregnancy period. However, recently, this symptom has received a better attention by researchers, due to the huge socioeconomic impact. The objective of this study was literature review about low back pain in pregnancy, and identify the therapeutic measured used in its treatment. In this review observed the need of the recognition of the importance of low back pain, by all health professionals, as well as the development of new viable therapeutic options in this period.
Key-words: pregnancy, low back pain, treatment, posterior pelvic pain.

Introduo
Na ltima dcada, vrios estudos vericaram a alta incidncia, em torno de 50%, da lombalgia na gestao [1-4]. A preocupao no nova: j em 1899, Cantin apud Ostgaard [5] salientava, em sua tese, que a lombalgia era uma das manifestaes clnicas mais negligenciadas durante o perodo gestacional. Recentemente, esta queixa parece receber uma ateno maior por parte dos estudiosos, talvez porque a lombalgia represente queda na produtividade e na qualidade de vida da gestante, exercendo nos dias de hoje um enorme impacto socioeconmico, devido existncia de um nmero muito

maior de mulheres que trabalham fora de casa, se comparado com o que ocorria h algumas dcadas atrs [6-8]. A lombalgia na gestao no representa, na realidade, nenhum tipo de doena da coluna lombar, mas, sim, um sintoma de origem multifatorial ainda no totalmente elucidado [5]. Apesar de sua origem continuar obscura, as hipteses mais discutidas se concentram nas modicaes biomecnicas, hormonais e vasculares, prprias do perodo gestacional. No existem provas cientcas sucientes de que modicaes biomecnicas, hormonais ou vasculares possam causar, isoladamente, a lombalgia na gestao, no se sabendo por que metade das mulheres a desenvolve [9,10].

Recebido 21 de julho de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Ana Carolina Rodarti Pitangui, Av. Portugal, 2580 casa 32 Santa Cruz 14020-380 Ribeiro Preto SP, Tel: (16) 3916-1167, E-mail: carolinapitangui@yahoo.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

139

At hoje, praticamente no existem estudos que se aprofundem na correlao entre a lombalgia na gestao com outros determinantes que no as modicaes siolgicas que ocorrem neste perodo [11]. Talvez isso tenha contribudo para que esta seja considerada, por muitos, inerente ao perodo gestacional, no necessitando a adoo de nenhuma medida de alvio. Fast et al. [2] constataram que quando as gestantes procuravam seus mdicos referindo lombalgia, na maioria dos casos no era oferecido tratamento algum e, freqentemente, o mdico chegava a dizer que a lombalgia na gestao era normal e at esperada, quando alguma teraputica era instituda, optava-se pelo uso de analgsicos. Fung et al. [12] vericaram que entre 109 mulheres que sofriam de lombalgia apenas 6 procuraram solues fora do consultrio do obstetra. A busca por solues pelas gestantes fora dos consultrios obsttricos se torna difcil se este prossional no visualiza a importncia desta queixa. Isto porque a gestao um perodo em que a mulher geralmente prioriza o bem estar do feto e se o obstetra, que o prossional de referncia para ela, no julgar importante a adoo de medidas de alvio, dicilmente haver a adeso a qualquer programa que pretenda amenizar esta manifestao. O sioterapeuta um prossional que tem todos os pr-requisitos para avaliar e tratar os casos de lombalgia na gestao, para tanto, existe a necessidade do reconhecimento da importncia deste sintoma, por todos os prossionais da rea da sade, bem como da difuso, discusso e maiores estudos sobre a eccia das opes teraputicas viveis neste perodo. Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo revisar a literatura cientica acerca da lombalgia na gestao, com intuito de identicar as medidas teraputicas utilizadas no seu tratamento.

Material e mtodos
Para realizao desse estudo de reviso foram selecionados artigos publicados entre os anos de 1987 a 2003 em peridicos indexados nas bases de dados Lilacs, Medline e Current Contents publicados em ingls, francs, espanhol e portugus que tratassem da lombalgia especca do perodo gestacional de origem msculo-esqueltica ou de causa idioptica que persiste ou se agrava durante a gestao. Ao todo, foram includos neste trabalho 25 artigos, sendo 2 selecionados na base de dados Lilacs, 21 na base de dados Medline e 2 na base de dados Current Contents.

Resultados e discusso
Freqentemente, para o tratamento da dor lombar utiliza-se a teraputica medicamentosa. Entretanto, esta se torna limitada pela prpria gestao, j que as drogas usualmente prescritas para a lombalgia no possuem dados conhecidos a respeito dos riscos fetais [13,14]. Por isso, existe uma

busca por recursos sioteraputicos no farmacolgicos, que aliviem este sintoma sem colocar em risco o bem estar materno e fetal. Em 1991, Jacobson [15] props uma srie de exerccios especficos para gestantes que apresentavam lombalgia, visando o relaxamento e alongamento da coluna lombar sobrecarregada pelo excesso de peso, e ainda exerccios de fortalecimento da musculatura abdominal. Esses exerccios basearam-se naqueles que normalmente so utilizados para lombalgia crnica fora do perodo gestacional [13,16-18]. Walde apud Hainline [17] identicou vrios fatores de alvio da lombalgia entre um grupo de gestantes. Segundo este autor, todos tm uma lgica comum: a postura contemplada, as posies so mudadas e a tenso lombar evitada. As seguintes medidas, que esto listadas em ordem decrescente em efetividade, foram descritas como tendo sido de alvio para as gestantes: 1- colocar uma almofada ou suporte atrs das costas quando sentadas; 2- passar da postura em p ou sentada para deitada; 3- mudar de p para sentada; 4- banho de gua quente; 5- colocar uma bolsa de gua quente nas costas; 6- mudar de deitada ou sentada para em p; e 7- caminhar. Hainline [17] concluiu que, embora estas recomendaes sejam bastante genricas, o ponto importante que as mulheres grvidas que sofrem de lombalgia devem estar dispostas a tentar manobras simples de alvio da dor. Apesar dos exerccios, mtodos de relaxamento e orientaes sobre as posturas mais adequadas na realizao das atividades de vida diria, tipo de mobilirio entre outras, serem indicadas genericamente como medidas teraputicas por vrios autores, Ostgaard et al. [19] preconizaram a utilizao de um tratamento individualizado e diferenciado, que se baseou na classicao clnica da lombalgia em dor lombar ou dor plvica posterior. A dor lombar foi descrita como sendo um sintoma presente previamente gestao, que provavelmente retornaria durante a gravidez. Suas caractersticas clnicas foram descritas pela presena de dor de carter constante, pouca diculdade durante a marcha e em postura esttica, reduo da amplitude de movimento da coluna lombar, dor a palpao da musculatura paravertebral e teste para provocao da dor plvica posterior negativo. A dor plvica posterior seria uma lombalgia especca do perodo gestacional de carter intermitente, com irradiao para um ou ambos os glteos. Diferentemente da dor lombar, no possui alteraes na mobilidade da regio lombar, provoca dor durante a marcha, em postura esttica e a palpao da regio gltea. Apresenta teste para provocao da dor plvica posterior positivo. O teste de provocao da dor plvica posterior foi realizado com o paciente em supino, tendo uma das pernas exionadas a 90 de quadril e joelho. Estabilizou-se a espinha ilaca ntero-superior do lado oposto. Com as mos sobre o joelho, realizou-se uma leve presso longitudinal ao fmur. O teste foi considerado positivo em referncia de dor. Os resultados

140

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

demonstraram uma especicidade de 80% e sensibilidade de 81%. As medidas teraputicas utilizadas no tratamento da dor lombar consistiram em reeducao postural, cinesioterapia, exerccios de relaxamento, orientaes ergonmicas e das atividades de vida diria. No entanto, no tratamento da dor plvica posterior, realizou-se exerccios respiratrios, uso de cinto abdominal no elstico, tcnicas de relaxamento, orientaes ergonmicas e das atividades de vida diria. Alguns autores tm relatado bons resultados com o uso de tcnicas de manipulao para os casos de lombalgia na gestao que preencham os critrios diagnsticos de subluxao sacroilaca [18,20,21]. Daly et al. [20] realizaram manipulao rotacional em 11 gestantes com lombalgia que preenchiam os critrios diagnsticos para subluxao da articulao sacroilaca e vericaram que 91% delas tiveram alvio da dor e no apresentaram mais os sinais clnicos caractersticos de subluxao sacroilaca. Em um estudo de caso realizado recentemente por Requejo et al. [22], foi proposta a utilizao de um protocolo modicado para o tratamento da lombalgia gestacional. Inicialmente, dividiu-se a terapia em 2 etapas que foram realizadas em 4 sesses. A 1 sesso teve como objetivo a diminuio da dor e o relaxamento muscular, utilizando compressas quentes na regio lombar, mobilizaes suaves nos tecidos, nos processos espinhosos de T11 e T12, e movimentos ativos de extenso da coluna lombar. A 2 teraputica ocorreu 5 dias depois da 1 e enfatizou as mesmas intervenes, acrescidas de alongamento de exores de quadril. Aps o perodo de 3 dias, ocorreu a 3 sesso, onde foi realizado o tratamento anterior, associado a exerccios abdominais, auto-alongamento de exores de quadril e agachamento na parede com a coluna em posio neutra. Aps 3 dias, ocorreu a 4 sesso, que constou das atividades realizadas nas intervenes anteriores associadas reeducao postural, instrues ergonmicas e programa de exerccios para serem realizados em casa. Thomas et al. [23], tendo em vista o alvio da lombalgia noturna que acomete um grande nmero de gestantes, compararam a utilizao de 2 tipos de travesseiros como suporte para o abdome da grvida. Um dos travesseiros utilizados era comum e o outro foi especialmente desenhado para se encaixar melhor embaixo do abdome da grvida, possuindo um dos lados mais no em forma de cunha e recebeu o nome de Ozzllow. Participaram do estudo 92 gestantes, cada uma serviu de controle para si, utilizando durante uma semana o travesseiro normal e uma semana o travesseiro Ozzlow. Em relao impresso das gestantes sobre a utilidade dos 2 travesseiros na preveno ou alvio da lombalgia, 34% delas acharam que a utilidade do travesseiro comum variava de moderado excelente, enquanto que em relao ao travesseiro Ozzlow, 62% consideraram sua utilidade variando de moderado a excelente. Os autores concluram que a simples medida de dar suporte ao abdome gravdico em decbito lateral pode ser benca para um nmero aprecivel de gestantes.

Kihlstrand et al. [7] realizaram um estudo prospectivo com 129 mulheres, dividindo-as em 2 grupos, onde vericaram a diminuio da intensidade da dor lombar durante a gestao e do nmero de afastamentos de trabalho nas pacientes que realizaram exerccios na gua. Os exerccios foram oferecidos 1 vez por semana, durante 1 hora, com atividades apropriadas ao perodo gestacional e tcnicas de relaxamento. Recursos como a massoterapia, hidroterapia e acupuntura so mencionados como sendo possivelmente ecazes no alvio da lombalgia na gestao, porm, ainda no existem estudos formais sobre os seus benefcios, o que sugere a necessidade de novas pesquisas que venham elucidar o valor teraputico dos mesmos nesta situao especca [24,25].

Concluses
O ponto de partida para que sejam desenvolvidas e avaliadas condutas teraputicas especcas para as gestantes com lombalgia gestacional passa irremediavelmente pela conscientizao dos prossionais de sade de que esta uma importante morbidade, que desenvolvida por um nmero considervel de gestantes, no devendo, portanto, ser ignorada. A gestao apontada como um fator que limita o tratamento medicamentoso da lombalgia, o que refora a necessidade da atuao sioteraputica baseada no conhecimento que este prossional detm sobre os recursos mais apropriados e efetivos neste perodo.

Referncias
1. Berg G, Hammar M, Moller-Nielsen J, Linden U, Thornblad J. Low back pain during pregnancy. Obstet Gynecol 1988;71:714. 2. Fast A, Shapiro D, Docummun EJ, Friedmann LW, Bouklas T, Floman Y. Low back pain in pregnancy. Spine 1987;12(4):36871. 3. Ostgaard HC, Andersson GBJ, Karlsson K. Prevalence of back pain in pregnancy. Spine 1991;16(5):549-52. 4. Orvieto R., Achiron A, Ben-Rafael Z, Gelernter I, Achiron R. Low back pain of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:209-14. 5. Ostgaard HC. Assessment and treatment of low back pain in working pregnant women. Spine 1996;20(1):61-9. 6. Ferreira CHJ, Nakano AMS. Lombalgia na gestao: uma reviso. JBM 1999;77(1):113-8. 7. Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelsson O. Water-gymnastics reduced the intensity of back/low back pain in pregnant women. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:180-5. 8. Stuge B, Hilde G, Vollestad N. Physical therapy for pregnancyrelated low back and pelvic pain: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:983-90. 9. Bullock JE, Jull GA, Bullock MI. The relationship of low back pain to postural changes during pregnancy. Aust J Physiother 1987;33(1):10-7. 10. Ostgaard HC, Andersson GBJ, Schultz AB, Miller JAA. Inuence of some biomechanical factors on low back pain in pregnancy. Spine 1993;18(1):61-5.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006


11. Paul JA, Van-Dijk FJH, Frings-Dresen MHW. Work load and musculoskeletical complaints during pregnancy. Scand J Work Environ Health 1994;20:153-9. 12. Fung BKP, Kwong CMF, Ho ESC. Low back pain of women during pregnancy in the mountainous district of central Taiwan. Chinese Medical Journal 1993;51(2):103-6. 13. Rungee MJ. Low back pain during pregnancy. Orthopedics 1993;16(12):1339-44. 14. Alexander JT, Mccormick PC. Pregnancy and discogenic disease of the spine. Neurosurg Clin N Am 1993;4(1):153-9. 15. Jacobson H. Protecting the back during pregnancy. AAOHN J 1991;39(6):286-91. 16. Heckman JD, Sassard R. Current concepts review musculoskeletal considerations in pregnancy. J Bone Joint Surg Am 1994;76-A(11):1720-30. 17. Hainline B. Low back pain in pregnancy. Advances in neurology 1994;64:65-7. 18. Wicks T. The sacroiliac joint: the major cause of backache in pregnancy. Midwifery Today Childbirth Educ 1996;39:33-4.

141
19. Ostgaard HC, Zetherstrm G, Roos-Hansson E, Svanberg B. Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 1994;19(8):894-900. 20. Daly JM, Frame PS, Rapoza PA. Sacroiliac subluxation: a common, treatable cause of low back pain in pregnancy. Fam Pract Res J 1991;11(2)149-59. 21. Macintryre IN, Broadhurst NA. Eective treatment of low back pain in pregnancy. Aust Fam Physician 1996;25(9):565-7. 22. Requejo SM, Barnes R, Kulig K, Landel R, Gonzalez S. The use of a modied classication system in the treatment of low back pain during pregnancy: a case report. J Orthop Sports Phys Ther 2002;32(7):318-26. 23. Thomas IL, Nicklin J, Pollock H, Faulkner K. Evaluation of a maternity cushion (ozzlo pillow) for backache and insomnia in late pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989;29(2). 24. Macevilly M, Buggy D. Back pain and pregnancy: a review. Pain 1996;64:405-14. 25. Rathmell JP, Viscomi CM, Ashburn MA. Management of nonobstetric pain during pregnancy and lactation. Anesth Analg 1997;85:1074-87.

142

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Reviso Mecanismos de interao do ultra-som teraputico com tecidos biolgicos


Mechanisms of therapeutical ultrasound interaction with biological tissues
Joo Luiz Quagliotti Durigan*, Karina Maria Cancelliero**, Michel Silva Reis***, Carolina Nglio Kalil Dias****, Denis Rafael Graciotto*****, Carlos Alberto da Silva******, Maria Luiza Ozores Polacow, D.Sc.****** *Mestrando em Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, **Doutoranda em Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos UFScar, ***Mestrando em Fisioterapia da Universidade Federal de So Carlos UFScar, ****Acadmica do curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP, *****Fisioterapeuta, Universidade Paranaense UNIPAR, ******Professor Doutor do Programa de Ps-Graduao da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP

Resumo
O objetivo desse trabalho foi revisar os mecanismos e interaes do ultra-som teraputico nos diversos tecidos biolgicos. Para isso, foram consultadas as bases de dados Medline, Pubmed, e Peridicos da Capes com as seguintes palavras-chaves: ultra-som teraputico, reabilitao, sioterapia, tecidos biolgicos. Foram abordados os aspectos fsicos do recurso incluindo os mecanismos trmicos e no trmicos, alm da sua inuncia sobre a temperatura e circulao, sntese de colgeno, proliferao celular e reparao tecidual, sistema tegumentar e seus anexos, efeitos em processos inamatrios e aplicaes de baixa intensidade. Apesar da freqente aplicao na sioterapia, o ultra-som um recurso fsico ainda controverso quanto alguns dos seus efeitos e suas interaes com o meio biolgico. Alm disso, em algumas aplicaes especcas, os estudos ainda so escassos. Neste sentido, ca evidente a necessidade de mais investigaes para determinar parmetros fsicos adequados e as suas interaes com o meio biolgico.
Palavras-chave: ultra-som teraputico, reabilitao, sioterapia, mecanismos de interao.

Abstract
The objective of this work was to review the mechanisms and interactions of the therapeutic ultrasound in various biological tissues. For this, were consulted Medline, Pubmed and Capes databases with the following key-words: therapeutic ultrasound, rehabilitation, physiotherapy, biological tissues. The physical aspects of the resource included the thermal and non thermal mechanisms, besides its inuence on the temperature and circulation, collagen synthesis, cellular proliferation and tissue repairing, tegumentar system and its annexes, eect in inammatory processes and applications of low intensity. Despite the frequent use in the physical therapy, the ultrasound is still controversial as a physical resource related with some of its eect and its interactions with the biological environment. Moreover, in some specic applications, the studies still are scarce. In this direction, it is evident the necessity of more investigations to determine adequate physical parameters and their interactions with the biological environment.
Key-words: therapeutic ultrasound, rehabilitation, physiotherapy, interaction mechanisms.

Introduo
O ultra-som (US) uma forma de energia mecnica transmitida transcutaneamente por ondas de presso acstica de alta freqncia em organismos biolgicos. Ondas acsticas so vibraes organizadas das molculas ou tomos de um meio capaz de favorecer a sua propagao, podendo este ser gasoso, liquido ou slido. A onda sonora audvel pelo apa-

relho auditivo humano quando possui freqncias na faixa de 20 Hz a 20 kHz e ondas acima desse limite, no audveis, so denominadas ultra-snicas [1]. Em 1917, ocorreu a primeira prtica do US, com a criao de sonares para a deteco de submarinos. Porm, foi no nal da dcada de 40 e incio da de 50 que se conseguiu, com sucesso, a primeira aplicao do US na rea biolgica, sendo que a partir da a sua evoluo progrediu rapidamente [2].

Recebido 1 de agosto de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Karina Maria Cancelliero, Rua Gomes Carneiro, 875 Centro 13400-530 Piracicaba SP, E-mail: karca@terra.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

143

Atualmente, a energia ultra-snica est entre as mais utilizadas pelo sioterapeuta, para auxiliar o tratamento das mais diversas disfunes dos tecidos moles, incluindo contraturas articulares, tendinites, bursites, espasmos msculos-esquelticos e dor [3]. Ademais, uma quantidade considervel de trabalhos laboratoriais tem sido realizada com o objetivo de esclarecer seus efeitos sobre os tecidos biolgicos [4]. Assim, este artigo tem como objetivo revisar os mecanismos e interaes do ultra-som teraputico nos tecidos biolgicos. Para tanto, foi consultado as bases de dados Medline, Pubmed, e Peridicos da Capes, no perodo de 1968 a 2004, tendo como nfase as respostas dos tecidos biolgicos promovidas pela utilizao do ultra-som teraputico. Foram levantadas as informaes dos ltimos trinta anos, tendo como palavras-chave os termos: ultra-som teraputico, reabilitao, sioterapia; mecanismos de interao. Uma vez chado, observando as informaes de maior relevncia, e organizado por assunto (mecanismos de interao, efeitos sobre a temperatura, circulao, angiognese, sntese de colgeno, proliferao celular, reparao tecidual, efeitos no sistema tegumentar e em processos inamatrios), o material foi utilizado para a redao do artigo.

Mecanismos de interao com tecidos biolgicos


A ao do US depende de muitos fatores fsicos e biolgicos, tais como intensidade, tempo de exposio, estrutura espacial e temporal do campo ultra-snico e estado siolgico do objeto. A interao deste grande nmero de variveis diculta a compreenso exata do mecanismo de ao do US na interao com os tecidos biolgicos [5]. Os mecanismos fsicos pelos quais o US induz respostas clinicamente signicativas nos tecidos biolgicos so classicados como trmicos e no trmicos, ou mecnicos [1,6]. Esses mecanismos e seus subseqentes efeitos esto diretamente relacionados com os parmetros fsicos do US, com o tempo e a tcnica de aplicao e podem ter seus efeitos potencializados conforme os parmetros utilizados. Desse modo, o US contnuo caracteriza-se pela forte produo de calor, que tambm est presente no pulsado, porm de forma reduzida, devido s interrupes regulares na propagao da onda [7].

A elevao da temperatura tecidual produzida atravs da absoro da energia ultra-snica pode trazer benefcios atravs de uma vasodilatao local ou at queimar os tecidos irradiados. A magnitude do aquecimento depender de alguns fatores como: tipo de US (contnuo ou pulsado), intensidade, tempo de aplicao, freqncia, tamanho da rea tratada, profundidade do tecido, absoro (tecidos altamente proticos absorvem energia mais do que os tecidos com alto teor de gordura), propriedades de dissipao e resfriamento tecidual [9,10]. Os efeitos fisiolgicos provenientes do aquecimento tecidual, que podem produzir aumento do uxo sanguneo e da atividade metablica; aumento da extensibilidade do colgeno em estruturas tais como tendes, ligamentos e cpsulas articulares; alvio da dor e diminuio do espasmo muscular [6,11]. Por outro lado, nas enfermidades associadas a transtornos vasculares, um aumento da temperatura associado com o efeito mecnico do US pode promover um efeito adverso [12], e cuidados devem ser tomados para que no ocorram alguns efeitos mecnicos indesejveis, como a cavitao transiente que inevitavelmente podem acompanhar as dosagens que promovem os efeitos trmicos [6]. Assim, a prevalncia do efeito trmico do US sobre os mecanismos ocorre somente nas intensidades superiores a 1 W/cm2, no modo continuo, nas freqncias de 1 ou 3 MHz, embora no existem dados cientcos ou clnicos que justiquem a utilizao do US com intensidades acima de 1 W/cm2, visto que intensidades mais elevadas podem ser lesivas [7].

Mecanismos no-trmicos
Os efeitos no trmicos do US so obtidos pelo microuxo acstico e pela cavitao [7]. Microuxo corresponde a movimentos unilaterais que ocorrem em udos submetidos a um campo ultra-snico. Esses movimentos originam foras e tenses que podem modicar a posio de partculas intra e extra-celulares ou mesmo a congurao normal das clulas, e conseqentemente podem afetar a atividade celular [1,6,11]. Desse modo, o microuxo pode alterar organelas celulares e membranas de maneira reversvel ou irreversvel, dependendo de sua magnitude. O microuxo pode ter seu valor teraputico uma vez que sua ao facilita a difuso atravs de membranas. Dependendo do tipo de clula, a alterao inica produzida pode desenvolver modicaes na motilidade, sntese ou secreo celular, que podem acelerar o processo de reparo [6]. J cavitao a formao e pulsao de bolhas de gs ou de vapor no interior dos udos, como resultado das mudanas de presso no campo acstico, induzidas pelas ondas do US. A cavitao pode ser estvel ou transitria, sendo que a primeira decorrente de uma vibrao estvel, em resposta s alteraes de presso regularmente repetidas, enquanto que a segunda transitria ocorre quando h alteraes irregulares

Mecanismo trmico
Os efeitos trmicos do US ocorrem devido converso de energia cintica em energia trmica pelos tecidos. Para se ter um efeito teraputico, a temperatura tecidual deve ser mantida entre 40 e 45 graus, pelo menos 5 minutos [6]. Um aquecimento muito lento e suave permite o resfriamento e dissipao pelo uxo sanguneo eliminando as possibilidades de efeitos teraputicos promovidos pelo aquecimento. Nesse sentido, caso ocorra um aquecimento muito rpido e excessivo, dor e necrose trmica podem ocorrer [8].

144

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

de presso e altas temperaturas na regio da bolha colapsada e pode desintegrar localmente os tecidos e levar produo de radicais livres [13]. O reparo de tecidos produzidos pela onda ultra-snica, atravs de modicaes na permeabilidade da membrana celular para os ons de clcio e sdio que provocam a sntese de protenas atribudo a cavitao estvel. As membranas celulares tornam-se mais permeveis, devido aos movimentos unidirecionais do uido em campo ultra-snico, e as organelas podem se alterar devido s foras de radiao [11]. Dyson [6,7] relacionou os efeitos siolgicos de: degranulao de clulas de sustentao; alteraes na funo da membrana celular, aumento dos nveis intracelulares de clcio; estimulao da atividade dos broblastos, resultando num aumento da sntese protica, da angiognese, da permeabilidade vascular e da tenso elstica do colgeno aos mecanismos no trmicos.

durante 5 minutos, iniciando 24 horas aps a leso, por 10 dias consecutivos. Os resultados mostraram que no houve diferenas signicativas na rede vascular, sugerindo que o US no provoca mudanas no padro vascular.

Efeitos sobre a sntese de colgeno, proliferao celular e reparao tecidual


Embora os mecanismos no sejam ainda perfeitamente conhecidos, h evidncias demonstrando a inuncia do US na reparao tecidual, pelas modicaes provocadas na permeabilidade da membrana das clulas. Trabalhos sugerem que estes efeitos ocorram devido cavitao [18]. Dinno et al. [19], referem que o US produz modicaes hemodinmicas microvasculares, aumentando a perfuso e o tecido de granulao, estimulando assim a reparao. Com o objetivo de estudar os efeitos do US no processo de cicatrizao de tendes rompidos, Roberts et al. [20] aplicaram US pulsado, na intensidade de 0,8 W/cm2 e freqncia de 1 MHz, por 5 minutos, cinco vezes por semana, durante seis semanas. Os resultados mostraram que, nos animais submetidos ao tratamento com o US, no houve cicatrizao dos tendes, enquanto que no grupo controle os tendes cicatrizam espontaneamente. Concluram que o US, no protocolo proposto, tem efeitos deletrios sobre a cicatrizao tendinosa. Stevenson et al. [21] relataram que no houve alterao na formao de cicatriz, nem na resistncia ruptura de tendes exores de galinha seccionados, suturados e irradiados diariamente, por 20 dias consecutivos, com US na freqncia de 3MHz e intensidade de 0,75 W/cm2. Turner et al. [22] estudaram o efeito do US na cicatrizao de tendes exores, utilizando o mtodo subaqutico, iniciando a irradiao 7 dias aps a leso e sutura, com intensidade de 1,0 W/cm2, trs vezes por semana durante 5 semanas, e no encontraram diferenas signicativas na resistncia, nem na amplitude do movimento produzido. Por outro lado, Enwemeka [23] avaliou a acelerao do processo de cicatrizao em tendes aquileanos de coelhos, tenotomizados e irradiados com US contnuo na freqncia de 1MHz e intensidade de 1 W/cm2, por 9 dias. Os tendes removidos foram submetidos a testes mecnicos que demonstraram o aumento na capacidade de absoro de energia do lado tratado, sugerindo acelerao do processo de cicatrizao. Resultados semelhantes foram mostrados por Jackson et al. [24], que usaram o US contnuo na intensidade de 1,5 W/cm2 para o tratamento de rupturas parciais do tendo aquileano de ratos, pelo o mtodo subaqutico de irradiao, em sesses de 4 minutos de durao, diariamente nos oito primeiros dias. Foi constatado que houve aumento simultneo da fora dos tendes e da sntese de colgeno. Os efeitos do US sobre o processo de cicatrizao de tendo exores em galinhas, no modo pulsado de 3MHz de

Efeitos teraputicos do US
Na sioterapia, o US tem sido utilizado no tratamento de diversas patologias e seus efeitos sobre os tecidos tm sido objeto de investigaes a m de elucidar a sua inuncia em compostos orgnicos e em estruturas biolgicas [14].

Efeitos sobre temperatura, circulao e na angiognese


Draper et al. [15], num estudo experimental em coelhos, compararam a taxa de aumento da temperatura na regio medial do trceps sural, utilizando freqncia de 1MHz e 3MHz. As temperaturas foram medidas em duas profundidades para cada uma das freqncias, sendo 2,5 e 5,0 cm para 1MHz e 0,8 e 1,6 cm para 3MHz, com doses de 0,5, 1,0, 1,5,e 2,0 W/cm2, em aplicaes de 10 minutos de durao. A temperatura tecidual foi medida a cada 30 segundos, mas no foram encontradas diferenas signicativas para os vrios parmetros utilizados, embora o aquecimento tenha ocorrido de forma mais rpida com a freqncia de 3MHz. Hogan et al. [16] investigaram a possibilidade de haver aumento do fluxo sanguneo em tecidos isqumicos de msculos de ratos, quando irradiados com US pulsado, na freqncia de 1 MHz e com intensidades de 1,25 a 10,0 W/ cm2, por 5 minutos, em dias alternados, por 1 ou 3 semanas. Os resultados mostraram diferenas signicativas entre estimulao aguda e crnica do msculo, com ligeira constrio das arterolas, mas a repetio da exposio intensidade de 2,5 W/cm2 melhorou o uxo sanguneo. Young & Dyson [12] referem aumento na formao de vasos sanguneos na fase mais precoce de reparao com uso do US. Em contra partida, Menezes & Volpon [17] observaram os efeitos do US na vascularizao, aps leso muscular do reto femoral em coelhos, utilizando US no modo pulsado (50%), com freqncia de 1 MHz, intensidade de 0,5 W/cm2,

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

145

freqncia e intensidade de 0,8 W/cm2 em sesses de 3 minutos, durante 10 dias, na fase precoce de cicatrizao num grupo (7 dias aps a leso) e na fase tardia no outro (24 dias aps a leso) foram referidos por Gan et al. [25]. Os resultados mostraram um aumento da amplitude do movimento, bem como, em nvel microscpico, alinhamento mais regular do colgeno produzido e diminuio do inltrado inamatrio, sendo que esses dois ltimos achados foram mais pronunciados no grupo de tratamento na fase precoce, sugerindo que o US pode ter efeitos bencos sobre a cicatrizao tendinosas, principalmente quando aplicado na fase precoce. Ramirez et al. [26] investigaram os efeitos do US na sntese de colgeno e proliferao celular usando cultura de broblastos derivados do tendo de aquiles de ratos recm-nascidos. Seus resultados apontaram aumento da a sntese de colgeno e diviso celular durante os perodos de proliferao celular. Doan et al. [27] utilizaram o US em gengiva humana in vitro e vericaram que o uso no modo pulstil (1 MHz) nas intensidades 0,1 e 0,4 W/cm2 induziram a proliferao celular, produo de colgeno, formao ssea e angiognese. Cunha et al. [28] demonstraram que o uso do US em ratos aps tenotomia do tendo de aquiles estimula a formao de tecido de reparao, aumentando a sntese de colgeno, com melhor agregao e alinhamento das bras de colgeno no eixo do tendo. Estes resultados foram encontrados com o uso do US no modo pulstil (freqncia de 1 MHz, intensidade de 0,5 W/cm2, por 5 minutos, durante 14 dias consecutivos), sendo que no modo contnuo com os mesmos parmetros no foram encontrados resultados bencos no tecido de reparao destes tendes. Christine et al. [29] estudaram o tendo de Aquiles de ratos com objetivo de avaliar os efeitos do US sobre as suas propriedades estrutural e atuao funcional no processo de reparo. Os tendes foram hemi-secionados cirurgicamente e tratados com um US de 1MHz contnuo divididos em dois grupos tratados, onde um deles recebeu 1 W/cm2 por 4 minutos de irradiao ultra-snica e outro de 2 W/cm2 por 4 minutos. Os autores concluram que tanto 1 W/cm2 quanto 2 W/cm2 de intensidade estimula o processo de reparo de tendo. Porm, Barnett et al. [13], alertam para a ocorrncia de danos biolgicos em altas intensidades de irradiao ultra-snica. As bras musculares esquelticas foram estudadas por Rantanen et al. [30], aps leso do msculo gastrocnmio de ratos sobre os efeitos do US. A velocidade de regenerao muscular nos animais tratados no modo pulsado foi comparada com o grupo controle, utilizando tcnicas de imunohistoqumica e morfometria. Foi encontrado que a proliferao de clulas satlites foi bastante signicativa (96%) com o uso do US modo pulstil durante os primeiros estgios de reparao em comparao com o grupo controle. Desse modo, Dyson et al. [6] concluem que o US usado na fase aguda de uma leso, pode estimular a liberao de agentes quimiotxicos e a degranulao celular. J durante a fase de proliferao celular, que se inicia aproximadamente

no terceiro dia aps a leso, os broblastos expostos a nveis teraputicos de US seriam estimulados a sintetizar maior quantidade de colgeno, que a protena brosa que confere resistncia trao aos tecidos, possibilitando, assim, um tecido cicatricial mais forte e elstico. Baseando-se nesses efeitos, acredita-se que o US possa melhorar a cicatrizao tecidual, conferindo propriedades mecnicas mais adequadas ao tecido mole cicatrizado.

Efeitos no sistema tegumentar e seus anexos


Na dcada de 60, ocorre o relato sobre o uso do US em leses nas orelhas de coelhos, sendo o tratamento iniciado no 14 dia aps a leso, com o uso de diversas formas e diferentes intensidades de aplicao do US. Os autores concluram que o US acelera a cicatrizao com os melhores resultados correm na fase inicial [31]. Posteriormente, Dyson & Suckling [32], utilizaram o US em lceras varicosas no membro inferior de pacientes, no modo pulstil, 3 MHz, 0,2 W/cm2, por 5 minutos, com uma reduo signicativa do tamanho das leses. Da mesma maneira Roche & West [33] referem que o uso do US na periferia de lceras varicosas, na freqncia de 3 MHz, 1 W/cm2, durante 5 minutos, em reas menores que 5 cm2, apresentaram resultados signicativos, com reduo da rea das lceras. Com relao aos efeitos bencos do US no tratamento de queimaduras em ratos, Cambier & Vanderstraten [34] no encontraram efeitos estimulantes do US no modo continuo (0,3 W/cm2), nem no modo pulstil (0,25 W/cm2), discordando da aplicao clnica do US na cicatrizao de queimaduras. Young & Dyson [35] que analisaram os efeitos do US em leses de total pele em ratos, utilizando o modo pulstil, 0,75 ou 3 MHz, 0,1 W/cm2, por 5 dias, encontraram maior tecido de granulao, leuccitos, macrfagos e broblastos no grupo tratado que no grupo controle. Aps 7 dias havia uma diferena signicativa de celularidade entre os grupos, sugerindo que o US nos parmetros utilizados pode ser usado para acelerar o processo inamatrio e a proliferao celular. Byl et al. [36] realizaram leses na pele de porcos e aplicaram o US contnuo (1 MHz, 1,5 W/cm2, por 5 minutos) e o US pulstil (1 MHz, 0,5 W/cm, por 5 minutos), sendo que signicativa diferena na cicatrizao foi encontrada somente aps 10 dias de tratamento. Em 2002, Aynaci et al. [37] referem ter realizado o primeiro estudo sobre os efeitos do US na cicatrizao de enxerto sseo pediculado em msculo, na coluna vertebral. Foram utilizados 20 coelhos, sendo o recurso aplicado durante 20 minutos a partir do terceiro dia ps-operatrio com uma freqncia de 1,5 Mhz no modo pulsado. Os coelhos foram sacricados aps 6 semanas de cirurgia, onde foi observada uma acelerao da reparao ssea, com aumento da velocidade e qualidade da fuso espinha.

146

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Efeitos do US de baixa intensidade


O pioneiro no estudo do US pulsado de baixa intensidade como estimulador osteognico foi Duarte que, baseando-se nas propriedades eltricas do tecido sseo (piezoeletricidade), investigou o uso desse US na consolidao de fraturas sseas em coelhos. Por meio da rea do calo formado e das anlises histolgicas e radiogrcas, concluiu-se que o US acelerou a formao do calo sseo e obteve em seu experimento ganho de tempo na consolidao de fraturas de coelhos, sob estmulo do US, na ordem de 50% [38]. Logo em seguida foi realizada uma investigao clnica, em que o uso da estimulao ultra-snica do calo sseo foi avaliado em 27 pacientes portadores de pseudartrose e ou retardo de consolidao de fraturas. O ndice de cura obtido foi de 70% nas pseudartroses do tipo hipertrco. Nestes casos, houve ntida neoformao ssea, com aumento e reforo do calo periostal, acompanhado do fechamento progressivo da falha ssea [39]. O estudo de Heckman et al. [40], randomizado, duplocego, avaliou o efeito do US na cura de fraturas corticais, sendo examinadas 67 fraturas de tbia. Os critrios clnico e radiogrco mostraram uma diminuio de 154 para 96 dias (38%) no tempo de cura de fraturas do grupo tratado com US ativo comparando-se com o grupo no tratado (placebo). Kristiansen et al. [41], tambm realizaram um grande estudo randomizado, duplo-cego, para testar a eccia do US pulsado de baixa intensidade na reduo do tempo de consolidao de fraturas distais do rdio de 60 pacientes. No grupo placebo demorou em mdia 98 dias para ocorrer a consolidao da fratura enquanto o grupo tratado com US necessitou de apenas 61 dias em mdia, ou seja, uma diminuio de 38% no tempo de consolidao como encontrado no estudo de Heckman et al. [40]. O mecanismo especco pelo qual o US pulsado de baixa intensidade acelera o reparo sseo contnua tema de especulaes cientcas; no entanto, em termos de mecanismos fsicos, o US pode exercer uma fora mecnica nas clulas de tecidos moles no local da fratura [42]. Existem evidncias que campos eltricos variveis, com freqncia semelhante aquela do US utilizado em estimulao de crescimento sseo, produzem aumento na incorporao de clcio inico intracelular em culturas de clulas sseas, atravs da ativao de canais de transporte de clcio do tipo L (sensveis variao de tenso eltrica) presentes na membrana plasmtica [43]. Mais tarde, foi determinado que os canais de transporte de clcio do tipo L tambm so mecano-sensveis, ou seja, respondem a estmulos mecnicos [44].

al. [45], pesquisaram os seus efeitos na osteoartrite de joelho em 34 pacientes, sendo que os voluntrios foram divididos em dois grupos: tratados com US contnuo com intensidade mxima tolerada de at 2,5 W/cm2 e controle. Os autores concluram que no havia diferenas signicativas entre os grupos estudados. Tambm foi observado, que o US foi efetivo na melhora da dor e amplitude de movimento das disfunes inamatrias agudas, fato no observado nas disfunes inamatrias crnicas [46]. Um fato a se destacar que diversos estudos mostram que o US no possui benefcios em humanos com osteoartrite de joelho, mas a maioria deles no possui metodologia convel [3,47]. O US tambm demonstrou no possuir efeitos antiinamatrios em modelos experimentais de artrite. Goddard et al. [48], submeteram recipientes contendo Mycobacterium tuberculosis ao US de baixa intensidade com freqncia de 1,5 MHz e com antiinamatrio no-esteroidal urbiprofen, do 0 ao 4 dia. Os autores demonstraram que no houve diferena signicativa na qualidade e na quantidade do inltrado inamatrio entre o grupo tratado com o US e o grupo controle, porm houve diferena signicativa entre o grupo tratado com urbiprofen e o controle. Pereira et al. [49], avaliaram a evoluo do edema de pata em ratos tratados atravs do US contnuo com intensidade de 0,2 W/cm2 apreciado ao tratamento farmacolgico (indometacina). Os autores observaram que o US no foi capaz de reduzir o edema das patas posteriores dos ratos artrticos, mas a associao do US com a indometacina foi capaz de inibir o edema. Esses estudos coincidem com os resultados apresentados por Durigan et al. [50], que observou a evoluo do edema de pata em ratos Holtzman adultos artrticos, tratados atravs do US pulsado com freqncia de 1 MHz, recorte de 20% e intensidade mdia de 0,4 W/cm2 associado ao tratamento farmacolgico. Os resultados sugerem que o US no foi capaz de reduzir o edema e que somente o tratamento farmacolgico e a sua associao com o US foram capazes de reduzir o edema das patas posteriores. Conforme descrito na literatura, os efeitos do US em processos inamatrios crnicos ainda permanecem obscuros, existindo a necessidade de mais estudos para o entendimento dessa questo.

Concluso
Embora de aplicao corrente na sioterapia, o ultra-som um recurso fsico ainda controverso, quanto alguns dos seus efeitos e as suas interaes com o meio biolgico. Alm disso, em algumas aplicaes especcas os estudos ainda so escassos. Neste sentido, ca evidente a necessidade de mais investigaes para determinar parmetros fsicos adequados e as suas interaes com o meio biolgico.

Efeitos em processos inflamatrios


literatura conitante quando se estuda os efeitos do US em processos inamatrios crnicos em humanos. Falconer et

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

147
21. Stevenson JH, Pang CY, Lindsay WK, Zuker RM. Functional, mechanical, and biochemical assessment of ultrasound therapy on tendon healing in the chicken toe. Plast Reconstr Surg 1986;77(6):965-72. 22. Turner SM, Powell ES. The eect of ultrasound on the healing of repaired cockerel tendon: is collagen cross-linkage a factor? J Hand Surg 1989;14(4):428-33. 23. Enwemeka CS. The eects of therapeutic ultrasound on tendon healing. A biomechanical study. Am J Phys Med Rehabil 1989;68(6):283-7. 24. Jackson BA, Schwane JA, Starcher BC. Eect of ultrasound therapy on the repair of Achilles tendon injuries in rats. Med Sci Sports Exerc 1991;23(2):171-6. 25. Gan BS, Huys S, Sherebrin MH, Scilley CG. The eects of ultrasound treatment on exor tendon healing in the chicken limb. J Hand Surg 1995;20(6):809-14. 26. Ramirez A, Schwane JA, McFarland C, Starcher B. The eect of ultrasound on collagen synthesis and broblast proliferation in vitro. Med Sci Sports Exerc 1997;29(3):326-32. 27. Doan N, Reher P, Meghji S, Harris M. In vitro eects of therapeutic ultrasound on cell proliferation, protein synthesis, and cytokine production by human broblasts, osteoblasts, and monocytes. J Oral Maxillofac Surg 1999;57(4):409-19. 28. Cunha AM, Parizotto NA, Vidal BC. The eect of therapeutic ultrasound on repair of the achilles tendon (tendo calcaneus) of the rat. Ultrasound Med Biol 2001;27(12):1691-6. 29. Christine OY, Gabriel N, See EK, Leung MC. Therapeutic ultrasound improves strength of Achilles tendon repair in rats. Ultrasound Med Biol 2003;29(10):1501-6. 30. Rantanen J, Thorsson O, Wollmer P, Hurme T, Kalimo H. Eects of therapeutic ultrasound on the regeneration of skeletal myobers after experimental muscle injury. Am J Sports Med 1999;27(1):54-9. 31. Dyson M, Pond JB, Joseph J, Warwick R. The stimulation of tissue regeneration by means of ultrasound. Clin Sci 1968;35(2):273-85. 32. Dyson M, Suckling J. Stimulation of tissue repair by ultrasound: a survey of the mechanisms involved. Physiotherapy 1978;64(4):105-8. 33. Roche C, West J. A controlled trial investigating the eect of ultrasound on venous ulcers referred from general practitioners. Physiotherapy 1984;70(12):475-77. 34. Cambier DC, Vanderstraeten GG. Failure of therapeutic ultrasound in healing burn injuries. Burns 1997;23(3):248-9. 35. Young SR, Dyson M. Eect of therapeutic ultrasound on the healing of full-thickness excised skin lesions. Ultrasonics 1990;28(3):175-80b. 36. Byl NN, Mckenzie A, Halliday B, Wong T, OConnell J. The eects of phonophoresis with corticosteroids: a controlled pilot study. J Orthop Sports Phys Ther 1993;18(5):590-600. 37. Aynaci O, Onder C, Piskin A, Ozoran Y. The eect of ultrasound on the healing of muscle-pediculated bone graft in spinal fusion. Spine 2002;27(14):1531-5. 38. Duarte LR. The stimulation of bone growth by ultrasound. Arch Orthop Trauma Surg 1983;101(3):153-9. 39. Duarte LR, Xavier CAM. Estimulao ultrasnica do calo sseo. Aplicao clinica. Rev Bras Ortop 1983;18(3):73-80. 40. Heckman JD, Ryaby JP, Mccabe J, Frey JJ, Kilcoyne RF. Acceleration of tibial fracture-healing by non-invasive, low-intensity pulsed ultrasound. J Bone Joint Surg Am 1994;76(1):26-34.

Referncias
1. Kitchen SS, Partridge CJ. A review of therapeutic ultrasound. Physiotherapy 1990;76:599-00. 2. Ter Haar G. Therapeutic ultrasound. Eur J Ultrasound 1999;9(1):3-9. 3. Georey R, Harris M, Jerey LS. Managing musculoskeletal complaints with rehabilitation therapy: Summary of the Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on musculoskeletal rehabilitation interventions. J Fam Pract 2002;51(12):10421046. 4. Guirro R, Guirro EDO, Breitschwerdt C, Elias D, Ferrari M, Ratto R. As variveis fsicas o ultra-som: uma reviso. Revista de cincia e tecnologia 1996;13:31-41. 5. Sarvazyan AP. Some general problems of biological action of ultrasound. Transactions on Sonics and Ultrasonics 1983;30:212. 6. Dyson, M. Mechanism involved in therapeutic ultrasound. Physiotherapy 1987; 73(3):116-20. 7. Dyson, M. Non-Thermal cellular eects of ultrasound. Br J Cancer 1982;165 (Suppl):165-71. 8. Kimura IF, Gulick DT, Shelly J, Ziskin MC. Eects of two ultrasound device and angles of application on the temperature of tissue phantom. J Orthop Sports Phys Ther 1998;27(1):27-31. 9. Draper DO, Castel JC, Castel D. (1995). Rate of temperature increase in human muscle during 1 MHz and 3 MHz continuous ultrasound. J Orthop Sports Phys Ther 1995;22(4):14250. 10. Rantanen J, Thorsson O, Wollmer P, Hurme T, Kalimo H. Eects of therapeutic ultrasound on the regeneration of skeletal myobers after experimental muscle injury. Am J Sports Med 1999;27(1):54-9. 11. Ter Haar G. Therapeutic ultrasound. Eur J Ultrasound. 1999;9(1):3-9. 12. Young SR, Dyson M. The eect of therapeutic ultrasound on angiogenesis. Ultrasound Med Biol 1990;16(3):261-9. 13. Barnett SB, Ter Haar GR, Ziskin MN, Nyborg WL, Maeda K, Bang, J. Current status of research on biophysical eects of ultrasound. Ultrasound Med Biol 1994; 20(3):205-18. 14. Brayman, AA, Miller, MW. Bubble cycling and standing waves in ultrasonic cells lysis. Ultrasound Med Biol 1992;18:411-20. 15. Draper DO, Castel JC, Castel D. Rate of temperature increase in human muscle during 1 MHz and 3 MHz continuous ultrasound. J Orthop Sports Phys Ther 1995; 22(4):142-50. 16. Hogan RD, Burke KM, Franklin TD. The eect of ultrasound on microvascular hemodynamics in skeletal muscle: eects during ischemia. Microvasc Res 1982; 23(3):370-9. 17. Menezes DF, Volpon JB, Shimano AC. Aplicao do ultra-som teraputico em leso muscular experimental aguda. Rev Bras Fisioter 1999;4(1):27-31. 18. Maxwell L. Therapeutics ultrasound: its eects on the celular and molecular mechanism of inamation and repair. Physiotherapy 1992;78(6):421-6. 19. Dinno MA, Dyson M, Young SR, Mortimer A, Hart J, Crum LA. The signicance of membrane changes in the safe and eective use of therapeutic and diagnostic ultrasound. Phys Med Biol 1989;34(11):1543-52. 20. Roberts M, Rutherford JH, Harris D. The eect of ultrasound on exor tendon repairs in the rabbit. Hand 1982;14(1):1720.

148
41. Kristiansen TK, Ryaby JP, Mccabe J, Frey JJ, Roe LR. Accelerated healing of distal radial fractures with the use of specic, lowintensity ultrasound. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Bone Joint Surg Am 1997;79(7):961-73. 42. Takikawa S, Matsui N, Kokubu T, Tsunoda M, Fujioka H, Mizuno K, azuma Y. Low-intensity pulsed ultrasound initiates bone healing in rat nonunion fracture model. J Ultrasound Med 2001;20(3):197-205. 43. Duncan RL, Hruska KA. Chronic, intermittent loading alters mechanosensitive channel characteristics osteoblast-like cell. Am J Physiol 1994;267:909-14. 44. Chen NX, Ryder KD, Pavalko FM, Turner, CH, Burr DB, Qiu J, Duncan RL. Ca(2+) regulates uid shear-induced cytoskeletal reorganization and gene expression in osteoblasts. Am J Physiol Cell Physiol 2000;278(5):C989-97.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006


45. Falconer J. Eect of ultrasound on mobility in osteoarthritis of the knee. Arthritis Care Res 1992;5(1):29-35. 46. Falconer J, Hayes KW, Chang RW. Therapeutic ultrasound in the treatment of musculoskeletal conditions. Arthritis Care Res 1990;3(2):85-91. 47. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, Milne S, Judd M, Well G et al. Therapeutic ultrasound for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:37-47. 48. Goddard H, Revell PA, Cason J, Gallagher S, Currey HLF. Ultrasound has no anti-inammatory eect. Ann Rheum Dis 1983;38:582-4. 49. Pereira LSM, Francisch JN, Silva FMP, Santos AMC, Tiradentes K, Carmo SC. Os efeitos do ultra-som na hiperalgesia e no edema de ratos artrticos. Rev Fisioter Univ So Paulo 1998;2:83-96. 50. Durigan JLQ, Costa CN, Borges HE. Efeito do ultra-som teraputico associado a indometacina no edema de ratos artrticos. Fisioter Bras 2005;6(2):130-5.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

149

Reviso Efeitos siolgicos da massagem para bebs


Physiological effects of the baby massage
Cludia Marchetti Vieira da Cruz*, Ftima Aparecida Caromano** *Fisioterapeuta formada pela USP, **Profa Dra do Curso de Fisioterapia da Universidade de So Paulo

Resumo
A utilizao da massagem como recurso teraputico descrita desde os primrdios da nossa civilizao. Ela produz efeitos sobre os sistemas nervoso, mioarticular e cardiopulmonar. O sioterapeuta detm, entre outros, os conhecimentos referentes fundamentao e s tcnicas de massagem. Classicamente a massagem vem sendo prescrita aos adultos como recurso teraputico. Recentemente, sua utilizao e efeitos bencos em crianas e bebs vm sendo pesquisados. Com interesse nos conhecimentos referentes utilizao da massagem no tratamento de bebs e crianas, foi realizado um levantamento bibliogrco dos ltimos trinta anos, em quatro bases de dados, a partir do qual se analisou criticamente cada texto encontrado, inclusive captulos de livros, considerando-se a fundamentao, descrio das tcnicas e efeitos siolgicos da massagem para bebs e crianas descritos.
Palavras chaves: sioterapia, siologia, massagem, criana.

Abstract
The utilization of massage as a therapeutic resource is described since the beginning of our civilization. It produces eects over the nervous, muscle-skeleton and cardiac-respiratory systems. The physical therapist uses knowledge concerning bases and technics of massage and others. Classically massage has been prescribed for adults as a therapeutic resource and recently is being explored for its utilization and benecial eects in children and infants. With interest to the knowledge concerning the utilization of massage for treatment of infants and children, it has been done a literature review of the last thirty years, in four databases, where each text was critically analyzed, inclusively chapters of books, considering the bases, technical descriptions and physiological eects of massage for infants and children.
Key words: physical therapy, physiology, massage, child.

Introduo
A massagem descrita e utilizada como recurso teraputico desde os primrdios da nossa civilizao. Classicamente a massagem vem sendo prescrita aos adultos e, mais recentemente, sua utilizao e efeitos bencos em crianas e bebs vm sendo pesquisados. No entanto, pouco material didtico foi publicado referente aos efeitos siolgicos da massagem para bebs e crianas. Em funo deste fato, este artigo tem como objetivo apresentar uma reviso bibliogrca atualizada sobre este tema.

abordam o tema e dez artigos, sendo que, posteriormente, realizou-se uma seleo considerando-se somente os textos escritos com base em estudos realizados com um mnimo de rigor cientco.

Os efeitos da massagem para bebs em diferentes rgos e sistemas

Individualidade das reaes cutneas e massagem


A pele o mais sensvel de nossos rgos, primeiro meio de comunicao e mais eciente protetor, pois todo corpo recoberto pela pele, at mesmo a crnea dos olhos recoberta por uma camada modicada de pele [1].Tanto a pele quanto o sistema nervoso originam-se da mais externa das trs camadas de clulas embrinicas, a ectoderme (que tambm se diferencia em cabelo, dentes e nos rgos dos sentidos do olfato, paladar, audio, viso e tato) [11,7]. Segundo Boigey [4], o

Mtodo
Foi realizada uma reviso bibliogrca dos ltimos trinta anos em quatro bases (Biological, Medline, LILACS e PsycINFO) alm de busca pessoal junto a sioterapeutas que atuam em pediatria. Desta busca resultaram doze livros que

Recebido 26 de setembro de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Ftima Aparecida Caromano, Curso de Fisioterapia da USP, Laboratrio de Fisioterapia em Comportamento, Rua Cipotnea, 51 Cidade Universitria USP 05360-000 So Paulo SP, Tel: (11)30917451, E-mail: fcaromano@uol.com.br

150

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

revestimento cutneo representa individualidade biolgica. Diferenas morfolgicas e constitucionais, adquiridas ou hereditrias, asseguram os caracteres reacionais variveis de um indivduo para o outro. Cada pele reage de maneira diferente s excitaes exteriores. O sioterapeuta deve considerar sempre que a espessura dos tegumentos diferente de acordo com as regies do corpo e de acordo com a idade, ou seja, a pele da criana mais na do que a do adulto, e esta ltima mais na que a dos idosos. Esta espessura ainda varivel de um sexo para o outro, ela maior no homem do que na mulher. A massagem ou outras estimulaes diversas, agindo sobre o tegumento externo inuencia as funes da pele, que apesar de mltiplas e variadas, podem ser agrupadas em funes de proteo, informao e regulao profunda, sendo tais funes, diretamente subordinadas ao sistema nervoso central [3]. A pele um aparelho sensorial, sede do sentido ttil, o mais extenso de todos, representa uma imensa terminao nervosa exposta, por isso torna-se a origem de reexos profundos cuja importncia fundamental. Embora o tato, a presso e a vibrao sejam freqentemente classicados como sensaes distintas, eles so, todos detectados pelos mesmos tipos de receptores. As nicas diferenas entre esses trs tipos de sensao so [2]: a. A sensao ttil, que geralmente causada pela estimulao de receptores tteis na pele ou em tecidos imediatamente abaixo da pele; b. A sensao de presso que, por via de regra, resulta da deformao de tecidos mais profundos e, c. A sensao vibratria, que advm de sinais sensitivos rapidamente receptivos, porm algum dos mesmos tipos de receptores como os destinados ao tato e presso so utilizados. Nos ltimos anos, estudos tm conrmado a evidncia de que a pele teria uma funo imunolgica [2,5]. Foi descoberto que a camada mais externa da pele, a epiderme, produz uma substncia que indistingvel imunoquimicamente da timopoetina (hormnio da glndula timo), que est ativa na diferenciao de linfcitos T - responsveis pela imunidade celular. Existem milhares de linfcitos T individualmente diferentes, cada um deles capaz de reagir a um antgeno especco e destru-lo [2]. Segundo Montagu [1], nos ltimos anos comeou-se a considerar os efeitos da estimulao ttil alterando as respostas siolgica e bioqumica. Em seu livro Tocar - o signicado humano da pele, o autor rene vrias pesquisas realizadas sobre de que maneira o tocar ou o no tocar produzem efeitos no organismo. Dentre os experimentos citados, dois chamam a ateno ao demonstrar a funo imunolgica da pele - um feito com macacos da espcie Macaca radiata e outro com a espcie Macaca nemestrina, nos quais os macacos, depois de se separarem de suas mes por duas semanas, sofreram uma supresso em seu funcionamento imunolgico, sendo que, aps serem devolvidos s mes, seus

corpos retornaram a um nvel normal de proliferao de linfcitos. Em seu livro, Nielsen [6] refere que a massagem facilita uma maior resistncia contra as doenas, pois um corpo que no precisa lutar contra o estresse reserva mais energia para lidar com as infeces normais. Segundo Klaus [5], o sentido do tato ativado bem antes do nascimento, uma vez que os bebs esto cercados e em contato com uidos e tecidos quentes desde o incio da vida fetal. Aps o nascimento, eles continuam a gostar de proximidade, de calor e de consolo ttil, alm de responderem a outros aspectos do tato, tais como variaes de temperatura, de textura, de presso e de dor.

Massagem e vasomotricidade
Os vasos subcutneos contm mais de um quarto da quantidade total de sangue. Aos impulsos vasoconstritivos de origem simptica sucedem-se sem trgua os impulsos vasodilatadores, causados por reexos antidrmicos no ponto de partida sensitivo. O sistema nervoso, provavelmente por meio do sistema simptico, contribui para o estmulo reexo nos vasos sangneos das partes consideradas; ou seja, os vasos dentro do sistema muscular ou em outros lugares, provavelmente, so esvaziados durante a massagem no apenas por serem comprimidos, mas tambm pela ao reexa [3]. Segundo Wood e Becker [7], o efeito reexo do deslizamento supercial melhora a circulao cutnea, especialmente o uxo sangneo nas veias superciais e vasos linfticos, facilita tambm a troca de uidos do tecido, aumenta a nutrio dos tecidos e remove os produtos da fadiga ou inamao. Conforme armado por Cassar [8], ocorre uma melhora na circulao sangnea e no retorno venoso, alm de um aumento no volume sangneo e uma queda na viscosidade sangnea, na contagem de hematcrito e na viscosidade plasmtica [9,10]. Uma hiptese a de que a massagem afeta a reologia sangnea pelo mecanismo de hemodiluio, que denida como um aumento no volume de plasma sangneo. Outro conceito alternativo a hemodiluio ocorrer pela hiperemia reativa que se segue massagem. Outra teoria a de que a melhora na circulao seria obtida pela manuteno mecnica dos msculos que teria o efeito de descongestionar microvasos, de modo que o uido plasmtico estagnado dentro desses vasos seria reintroduzido na circulao geral. Costuma-se observar o desaparecimento momentneo de edemas mecnicos das paredes abdominais e dos membros inferiores em seguida a uma sesso de massagem [4]. A massagem pode favorecer a reabsoro do lquido dos edemas e dos extravasamentos, ou mesmo colocar em equilbrio regies perifricas com decincia ou estase circulatria [11,12].

Massagem e funes hormonais


Boigey [4] informa que Lewis foi o primeiro a demonstrar que toda excitao da pele libera um hormnio tissular

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

151

- a substncia H - que, a exemplo da histamina, provoca a vasodilatao dos capilares; e que, para outros autores, no entanto, a substncia ativa liberada na pele sob inuncia da massagem bem semelhante da colina e estimularia mais particularmente o sistema parassimptico. A colina liberada pela massagem faz sentir sua ao profundamente, isto , na altura dos msculos esquelticos, cujo tnus diminui quando acrescido de uma leso qualquer. Assim, a massagem deveria a uma inuncia hormonal o fato de provocar a diminuio das contraturas musculares. O relaxamento profundo supostamente aumenta a estimulao parassimptica, e parece que, quanto mais relaxado o indivduo torna-se durante e aps a massagem, maior a estimulao. O hipotlamo controla a maior parte do sistema nervoso autnomo e o integra ao sistema endcrino. A massagem diminui os estados de hiperalgesia. Trata-se de uma ao da colina, que um estimulante do sistema parassimptico. Assim, uma ampla e direta excitao dos tegumentos libera acetilcolina ou histamina. No entanto, este fenmeno mais complexo do que parece, pois a liberao de produtos hormonais por segmentos anatmicos da pele provoca fenmenos histamnicos variveis de acordo com cada indivduo, com o estado de sua neurotonia e de seu equilbrio neurovegetativo [12].5 Na prtica, o que se observa uma tenso muscular e pontos dolorosos provocados pela alterao do metabolismo local. Esta alterao em nvel muscular gera um ciclo conhecido como ciclo dor-tenso, onde, para proteger a regio dolorida, o indivduo imobiliza segmentos corporais, aumentando a tenso muscular no mesmo, provocando mais dor e, assim, sucessivamente. Tem sido sugerido que a massagem ajuda a romper o ciclo da dor por seus efeitos mecnicos e reexos e pela melhora na circulao [4,12]. A massagem leve, supercial, atua na dessensibilizao da pele aumentando, momentaneamente, a circulao; a massagem vigorosa, profunda, quando realizada por tempo prolongado, provoca no indivduo massageado um estado de cansao e relaxamento, com queda da presso arterial [4,8,9,12]. As respostas s amplas excitaes dos tegumentos, transmitidas por via nervosa e humoral so innitamente variveis em sua intensidade de acordo com os indivduos. Assim, a ao teraputica em matria de massagem deve ser realmente precisa, delicada e graduada [12]. Weininger [13] descobriu que ratos machos acariciados durante trs semanas aps seu desmame no 23o dia, tinham um peso mdio, aos 44 dias de vida, 20 gramas a mais do que os animais do grupo controle, que no tinham recebido o mesmo tratamento. Alm disso, o crescimento e as temperaturas retais dos acariciados foram mais intensicados do que o dos outros - sugerindo uma possvel alterao no ritmo metablico desses animais. Quando estes foram submetidos a estmulos estressantes (imobilizao e absoluta privao de alimento e gua por 48 horas) e autopsiados imediatamente depois, os ratos acariciados mostraram menos leses nos

sistemas cardiovascular e gastrintestinal do que os animais no acariciados. Para crianas internadas em unidades de terapia intensiva, foi demonstrado que a manipulao de bebs aumenta a saturao de oxignio e com o decorrer do tempo, facilita o ganho de peso [11,14]. Foi demonstrado que uma massagem suave e rme, por 15 minutos, trs vezes ao dia, em bebs prematuros, resulta em um ganho de peso aproximado de 50% (aparentemente como resultado de um nvel mais elevado de hormnios gastrintestinais, os quais, por sua vez, aumentam a superfcie de absoro dos intestinos para os nutrientes do leite) e em um desempenho melhor em testes de controle motor e de envolvimento com as pessoas, alm de receberem alta 6 dias antes [5]. Danos cardiovasculares e outros, causados ao organismo em virtude de estresse prolongado, como Hans Selye e outros demonstraram em abundncia, podem ser considerados produto terminal da atuao do hormnio ACTH (adrenocorticotrpico) um dos hormnios secretados pela glndula pituitria que atua sobre o crtex da glndula adrenal para provocar sua secreo de cortisona. Na realizao dos exames nos ratos encontraram mudana radical no funcionamento hipotalmico, implicando na reduo ou inibio de descargas simpticas macias em resposta a um estmulo de alarme (e, portanto, menor produo de ACTH pela pituitria). Resumindo o processo, concluram que os animais acariciados responderam com uma maior ecincia funcional na organizao de todos os sistemas do corpo, sendo que os demais animais foram, em todos os sentidos, menos aptos a enfrentarem ataques e leses oriundos do meio ambiente [13]. Algumas substncias neuroendcrinas tm sua produo inuenciada pela massagem. Segundo Fritz [12], so elas: Dopamina: inuencia a atividade motora que envolve o movimento (especialmente o movimento delicado aprendido, como o de escrever), a seleo consciente(capacidade de concentrar a ateno) e o humor em termos de inspirao, intuio de possibilidade, alegria e entusiasmo. Efeitos opostos so resultantes de baixos nveis de dopamina. A massagem parece aumentar o nvel de dopamina disponvel no corpo. Serotonina: permite que uma pessoa mantenha um comportamento adequado - regula o humor, ateno a pensamentos e efeitos calmantes, reduz a irritabilidade, envolve a saciedade, modula o ciclo de sono/viglia. Acredita-se que a massagem aumenta o nvel disponvel de serotonina Epinefrina/adrenalina e norepinefrina/noradrenalina: a epinefrina ativa mecanismos de excitao no corpo e a norepinefrina funciona mais no crebro. So substncias qumicas da ativao, excitao, do alerta e do alarme e em todos os comportamentos e funes de excitao simptica. Os baixos nveis destas substncias tornam o indivduo moroso, sonolento e com baixa reatividade. Parece que a massagem tem um efeito regulador sobre estas substncias

152

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

por meio da estimulao ou inibio do sistema nervoso parassimptico, ou seja, dependendo da resposta do SNA, a massagem pode despertar uma pessoa com facilidade e aliviar a fadiga ou pode acalmar uma outra que est furiosa, pois inicialmente o toque estimula o sistema nervoso simptico; aps quinze minutos, em mdia, com uma estimulao sustentada que ocorre o engajamento das funes parassimpticas Encefalinas / endornas: so levantadores de nimo que do suporte saciedade e modulam a dor. A massagem aumenta os nveis destas substncias. Ocitocina: hormnio relacionado aos sentimentos de atrao e de tomar conta, bem como durante a gravidez e a lactao. A massagem tende a aumentar o nvel disponvel desta substncia Cortisol: este e outros glucocorticides so hormnios produzidos pelas glndulas supra-renais e tm sido relacionados a sintomas e doenas associadas ao estresse, inclusive estados de imunidade suprimida, perturbaes do sono e aumentos no nvel da substncia P. A massagem reduz os nveis destas substncias. Hormnio do crescimento: promove a diviso celular e, em adultos, atua nas funes de regenerao e reparao de tecido. mais ativo durante o sono. A massagem dinamiza, de maneira indireta, a disponibilidade deste hormnio, encorajando o sono e reduzindo o nvel de cortisol. A produo deste hormnio foi observada em bebs que foram tocados [5].

Ao da massagem sobre o sistema nervoso


O aumento nas funes autnomas seguido por uma reduo se a massagem for diminuda ou encerrada. Ao pressionar um ponto (acupresso) ocorre liberao de analgsicos do prprio corpo e as substncias qumicas de toda a classe da endorna (alterando o humor) que estimulam respostas parassimpticas de restaurao e contentamento. A estimulao do sistema nervoso perifrico pode produzir analgesia por induo de efeitos inibidores neurosiolgicos e neurohumorais no mecanismo espinal da comporta [8,12]. Pesquisas sugerem que o desenvolvimento de analgesia depende da estimulao de pontos especcos no msculo que correspondem a certos tipos de receptores musculares. Ento, se a massagem ativar esses pontos numa intensidade suciente, as bras de dimetro grande podem ser estimuladas impulsionando o mecanismo da comporta e a analgesia por hiperestimulao. Pode-se dizer que as sensaes da massagem chegam mais rapidamente ao crebro, e as sensaes de dor so bloqueadas porque a comporta est fechada [8]. Nos casos de espasticidade (hipertonia dos msculos, que causa movimentos rgidos e descoordenados, resultantes de leses no motoneurnio superior), paralisias (suspenso temporria ou a perda permanente da funo com freqente reduo nas sensaes ou fraqueza dos movimentos volunt-

rios), a massagem tem o efeito de aliviar a tenso nos msculos e estir-los (por um curto perodo de tempo no caso da espasticidade), e de aumentar a circulao local e sistmica, alm de nutrir o msculo, eliminar as toxinas presentes no sistema e proporcionar um toque carinhoso. Em pacientes com seqela de acidente vascular enceflico (AVE), auxilia na restaurao das sensaes, reduz a rigidez dos msculos, diminui qualquer espasmo dos vasos sangneos, reduz o estresse e oferece apoio emocional aos pacientes [8]. Estudos de Sullivan [15] tm demonstrado as respostas da massagem local na mudana no nvel da atividade do motoneurnio espinal em sujeitos sem decincia neurolgica. Nestes estudos foram investigados os efeitos da massagem na atividade do motoneurnio espinal, atravs das mudanas mensuradas na amplitude do reexo-H, uma medida indireta da excitabilidade do motoneurnio. O teste de reexo de Homann (reexo-H) mede a atividade eltrica em sua superfcie tecidual, ou seja, uma medio da excitabilidade do trajeto do reexo espinhal. O reexo-H registrado foi obtido do mesmo msculo antes, durante e depois da massagem. A amplitude do reexo-H foi marcadamente reduzida durante o perodo da massagem em comparao com aquela obtida antes ou depois da massagem. Este achado foi interpretado como indicativo de uma reduo (inibio) da atividade do motoneurnio [12]. O uso da tcnica do reexo-H fornece uma medida satisfatria da excitabilidade do motoneurnio. A reduo da excitabilidade do motoneurnio (como evidenciado pelo decrscimo na amplitude do reexo-H) observada durante a massagem fornece evidncias maiores dos efeitos inibitrios de uma srie de estmulos perifricos [12]. A massagem, provavelmente, fornece um input sensorial multidimensional capaz de excitar um nmero de receptores diferentes. A massagem ativa os receptores cutneos e profundos do msculo. O papel do fuso muscular e do rgo tendinoso de Golgi deve ser conrmado. O fato de que a inibio foi observada somente durante a massagem de determinado msculo, conrma a especicidade da resposta e sugere que o estmulo e os receptores ativados durante a massagem so especcos do msculo que est sendo massageado [4,8,12]. Assim, os resultados no podem ser extrapolados para sujeitos neurologicamente decientes, por exemplo, sujeitos que manifestam hiperatividade muscular reexa [12].

Respostas musculoesquelticas e viscerais massagem


Para Walker [16], o tronco e os ombros precisam estar completamente livres e relaxados para que a respirao acontea com facilidade e num ritmo normal. Deste modo, indiretamente, a massagem sobre a caixa torcica, mobiliza as articulaes costovertebrais e condroesternais e evita assim a rigidez das pequenas articulaes, pois a elasticidade dos msculos e a exibilidade das articulaes que permitem o pleno funcionamento dos pulmes e a livre circulao do

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

153

sangue nas veias. E este ritmo pode mudar se os canais de respirao estiverem bloqueados ou o peito congestionado. Nielsen [6] refere que a massagem estimula a respirao e circulao sangunea devido ao relaxamento dos ombros e do trax tornando a respirao mais profunda e regular, propiciando maior oxigenao do sangue, com isso, estimulando a circulao. A diminuio na tenso leva transmisso de um nmero reduzido de impulsos simpticos para os msculos involuntrios do trato respiratrio e, medida que as contraes musculares tornam-se mais fracas, os msculos relaxam, repousam e as vias areas se abrem [12]. A cavidade abdominal contm rgos ocos muito importantes tais como o estmago, duodeno e rgos macios como o fgado, pncreas, etc; alm disso, contm quase a quarta parte do volume sangneo do corpo, ou seja, cerca de dois litros de sangue. Por isso, pode-se facilmente compreender porque a circulao geral pode ser ativada pela massagem abdominal. Dentro do abdome, cada vscera est ligada a estruturas adjacentes e/ou ao peritnio por ligamentos ou pela fscia [5]. Ento, qualquer tenso ou aderncia nessas estruturas de tecido mole pode inibir os movimentos da vscera e reetir no funcionamento de outras estruturas. Por sua ao sobre os tecidos conjuntivos, a massagem pode auxiliar na mobilidade das vsceras [12]. Alm dos efeitos circulatrios, existem outros como os efeitos sobre o sistema nervoso, a diurese - que aumentada qualitativamente e quantitativamente. A massagem linftica aplicada para ajudar a descongestionar reas de edema, em particular a parte inferior do abdome e ajudar o sistema imunolgico, que tende a estar enfraquecido [8,12,16]. A digesto pode ser benecamente inuenciada pela ao desta massagem. A massagem movimenta os contedos do estmago para o duodeno e acelera, assim a exonerao do intestino combatendo a constipao crnica [17]. Para Nielsen [6] a massagem estimula a digesto, elimina gazes e diminui clica devido ao relaxamento do trato gastrintestinal. Este estmulo feito digesto decorre de trs fatores: excitao direta, ao sobre a circulao e inuncia nervosa [4]. um consenso que a massagem melhora a circulao para as vsceras e causa, de forma reexa, a contrao dos msculos lisos e provvel que, direta ou indiretamente, a massagem ative as secrees glandulares no trato gastrintestinal. Cabe ressaltar, no entanto, que a massagem no abdome contra-indicada nos casos de enterite (inamao que atinge o intestino delgado e que pode se estender para o duodeno, estmago, jejuno e leo) que uma condio que melhora rapidamente em adultos, mas pode ser fatal em bebs [12]. As regies dorsal e lombar so regio que apresentam grandes msculos, como o trapzio e o grande dorsal. A massagem estimulante desta regio excita os msculos dorsais e lombares superciais e, indiretamente exerce inuncia sobre os msculos escapulares. A massagem sobre esta regio atua como eciente estimulante nervoso pela excitao reexa que exerce sobre a medula e a cadeia simptica dorsal e lombar;

alm de trazer efeitos sedativos sobre o sistema nervoso central e descongestiona e relaxa os msculos dorsais. Alem disso, evita a fadiga, relaxa e alonga os msculos intercostais, mantendo as costelas mveis [12]. Ao nascer, o beb tem pouca fora nesses msculos e a coluna permanece curvada (como na posio fetal mantida no tero). Massagear os msculos das costas pode estimular o beb quanto ao ganho de extenso necessrio para adquirir a posies sentada e em p [12]. Walker [16] refere que durante os primeiros meses de vida, os bebs se recuperam de sua posio fetal e para isso esticam os msculos, abrem as articulaes e coordenam os movimentos, portanto a massagem fundamental nesta fase, uma vez que proporciona uma fora de coeso que ajuda a coordenao muscular e prepara o beb para executar atividades e habilidades fsicas de forma coordenada. A massagem sobre os membros inferiores tem por principal efeito mobilizar grande massa sangnea na direo do corao. Tambm atua sobre a massa sangnea representada pelo sangue venoso e pela linfa que empurrada para cima, na direo da raiz dos membros. Alm disso, a massagem dos membros atua sobre grandes e potentes grupos musculares estimulando sua funo e sua atividade, no sentido de uma maior capacidade funcional. Ao aumentar a circulao nos msculos, a massagem tem o efeito de drenar os metablitos incluindo cido lctico e gua [12].

Concluso
Pode-se vericar que a massagem produz efeitos sobre os diferentes sistemas e rgos do nosso corpo, que desencadeiam benefcios teraputicos signicativos ainda pouco explorados na prtica clnica do sioterapeuta que atua com recm-nascidos e crianas. Alguns poucos estudos nos direcionam para programas educacionais elaborados para gestantes ou cuidadores, como babs, avs e supervisoras de creches. Desta forma, a massagem, que um recurso simples e pouco oneroso, pode ser utilizado pelos pais e/ou cuidadores para produzir efeitos salutares e preventivos junto aos bebs saudveis, ou ainda, ser um implemento importante na teraputica de bebs ou crianas portadores de disfunes ou doenas.

Referncias
1. Montagu A. Tocar - O signicado humano da pele. So Paulo: Summus; 1988. 2. Mountcastle, V. B. Fisiologia mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1982. 3. Guyton AC. Tratado de siologia mdica. Rio de Janeiro: Interamericana; 1980. 4. Boigey M. Manual de massagem. So Paulo: Masson; 1986. 5. Klaus MH, Klaus PH. Seu surpreendente recm-nascido. Porto Alegre: Artmed; 2001. 6. Nielsen AL. A massagem do beb. So Paulo: Manole; 1989.

154
7. Wood P, Becker. Massagem de Beard. So Paulo: Manole; 1981. 8. Cassar MP. Massagem - curso completo. So Paulo: Manole; 1998. 9. Cassar MP. Manual de massagem. So Paulo: Manole; 2000. 10. Goats GC. Massage the scientic basis of an ancient art: part 2. Physiological and therapeutic eects. Br J Sp Med 1994;28:3. 11. Coutinho M, Ribeiro LA, Mio MDBB, Morsch DS. Terapia do toque. Revista Pais e Filhos 1992;285:15-8. 12. Fritz S. Fundamentos da massagem teraputica. So Paulo: Manole; 2002.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006


13. Weininger O. Physiological damage under emotional stress as a function of early experience. Science 1954;119:285-6. 14. Sales JM. Tratado de assistncia pr-natal. So Paulo: Roca; 1989. 15. Sullivan SJ et al. Eects of massage on alpha motoneuron excitability. Physical Therapy 1991;71: 555-60. 16. Walker P. O livro de massagem do beb - Para uma criana feliz e saudvel. So Paulo: Manole; 2000. 17. Larsen JH. Infants colic and belly massage. The practitioner 1990;1487:396-7.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

155

Reviso Eccia dos exerccios de Tai Chi Chuan na preveno do risco de quedas em idosos
The efcacy of Tai Chi Chuan for preventing falls in eldery
Ftima de Lima Paula*, Edmundo de Drummond Alves Junior, D.Sc.**, Marco Antonio Orsini Neves, M.Sc. *** Jlio Guilherme Silva****, Dionis Machado*****, Victor Hugo Bastos, M.Sc.****** *Especialista em Gerontologia e GeriatriaUFF, **Doutor em Educao Fsica UFRJ, ***Professor Pesquisador FESO, Mestre em Sade Coletiva-UFRJ, ****Professor Pesquisador FESO Doutorando em Sade MentalIPUB/UFRJ, *****Professora Pesquisadora FESO Mestranda em Sade Mental IPUB/UFRJ, ******Professor Pesquisador UNIABEU / FESO Mestre em Motricidade Humana UCB / Doutorando em Sade Mental IPUB/UFRJ

Resumo
A prtica dos exerccios de Tai Chi Chuan tem sido muito divulgada e inmeras pesquisas buscam um melhor embasamento terico-conceitual para a fundamentao de seus possveis benefcios no controle postural e, conseqentemente, na preveno dos mecanismos de quedas em idosos. Por meio de reviso da literatura, vericou-se a relao existente entre a realizao de tais atividades no equilbrio e postura em idosos. Inmeras pesquisas fornecem resultados signicativos relacionados reduo dos episdios de quedas, de pessoas que se submeteram aos programas especcos envolvendo os exerccios de Tai Chi Chuan. Pode-se concluir que as atividades investigadas so bencas para os idosos, particularmente no que se refere ao controle postural. Os exerccios de Tai Chi Chuan que envolvem equilbrio, mobilidade e controle postural em idosos, devem ser especcos e respeitar as particularidades relacionadas ao nvel de estabilidade funcional desses indivduos.
Palavras-chave: Tai Chi Chuan, quedas, controle postural, idosos, reabilitao.

Abstract
Tai Chi Chuan exercises have been divulged and many researches aimed a better theoretician basement of their benets for prevention of falls in elderly. Through the literature the authors veried an association of their exercises and balance. A greater number of studies have been demonstrated the reduction of falls in elderly who practice Tai Chi Chuan. These exercises are useful particularly in postural control. They involve balance, mobility and postural control and must be specic to each particularity of functional stability in elderly.
Key-words: Tai Chi Chuan, falls, postural control, elderly, rehabilitation.

Introduo
A progresso da idade contribui para alteraes nos parmetros de equilbrio devido s mudanas do controle postural em diversos nveis [1]. Estudos tm demonstrado que indivduos idosos apresentam uma diminuio da excitabilidade do sistema vestibular, decorrente de uma reduo do nmero de clulas localizadas no utrculo, sculo e canais semicirculares, estruturas do sistema vestibular [2,3]. Outros trabalhos tm evidenciado uma reduo da atividade no sistema somestsico

em decorrncia de modicaes estruturais progressivas, alm da lenticao da freqncia de disparos nos receptores musculares, levando reduo nos mecanismos proprioceptivos e nas respostas exteroceptivas cutneo-plantares em idosos [4-6]. O sistema visual tambm afetado pela progresso da idade, principalmente no que se refere diminuio da percepo dos movimentos. Inmeros autores relatam que as decincias do sistema visual inuenciam diretamente o controle postural, pois as aferncias visuais realizam conexes diretas com o sistema vestibular e cerebelo [7-10]. Em casos

Recebido 26 de setembro de 2005; aceito em 15 de janeiro de 2006. Endereo para correspondncia: Victor Hugo Bastos, Rua Silva Teles, 30 A/208 Andara 20541110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2572 7766 ou (21) 8166 8013, E-mail: victorhvbastos@yahoo.com.br

156

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

de decincias nesses circuitos, a seqncia dos movimentos car comprometida, prolongando o tempo de reao em atividades funcionais especcas [11-14]. As eferncias motoras tambm so comprometidas, pois os mecanismos neurognicos levam perda de massa muscular e diminuio do nmero de unidades motoras, ocasionando, conseqentemente, uma diminuio da fora muscular e exibilidade [15]. Estas modicaes siolgicas inerentes progresso da idade tendem a causar perturbaes nas respostas motoras. Tais perturbaes podem ocorrer tanto no ajuste quanto no controle postural e resultam em decincias nas reaes de equilbrio e proteo. Este quadro predispe a ocorrncia de episdios de queda. Os exerccios de Tai Chi Chuan promovem resultados expressivos na melhora da velocidade das respostas proprioceptivas, reduo do risco de quedas, aumento do controle postural, melhora da segurana e maior independncia funcional para deambulao e demais atividades de vida diria [16-20]. O objetivo deste estudo foi rever a literatura cientca nas bases de dados, Pubmed, MedLine, Lilacs e Scielo trabalhos relacionados prtica do Tai Chi Chuan em indivduos idosos. Foram utilizadas as palavras chaves Tai Chi Chuan, quedas, controle postural, idosos, reabilitao.

Resultados e discusso
Nos pases ocidentais, cerca de 30% dos idosos sofrem quedas pelo menos uma vez ao ano, sendo que 10% destes idosos apresentam idade superior a 80 anos. Dois teros dos idosos que sofrem quedas apresentam casos de recidiva num perodo de seis meses aps o primeiro episdio. Nos pases orientais a freqncia de quedas em idosos menor, cerca de 15% dos idosos caem uma vez ao ano e apenas 7,2% apresentam recidiva [21-25]. Segundo dados obtidos por meio do manual Guideline for the prevention of falls in older persons [26], enquanto as leses acidentais ocupam a quinta posio entre as principais causas de morte envolvendo a populao idosa, as quedas so responsveis por aproximadamente 66% das mortes resultantes das leses acidentais. No Brasil pelo menos 30% da populao idosa sofre episdios de queda pelo menos uma vez ao ano. A participao das quedas na mortalidade proporcional por causas externas cresceu signicativamente nos ltimos anos em nosso pas, provocando um grande declnio funcional nas atividades de vida diria e atividades funcionais, com aumento do risco de institucionalizao [27]. A queda pode ser denida como um evento multifatorial, onde esto envolvidas: dcit de equilbrio, alteraes na marcha e no sistema sensrio-motor, alm de fatores ambientais. Os fatores de risco relacionados s quedas em idosos podem ser classicados como extrnsecos e intrnsecos. Os extrnsecos so potencialmente inuenciados por fatores ambientais, tais como iluminao inadequada, superfcies desniveladas, degraus e obstculos diversos. Os fatores intrnsecos esto relacionados s alteraes resultantes da prpria progresso da

idade, alm de determinados processos patolgicos. Dentre as alteraes patolgicas podemos destacar: hipotenso postural, crise hipertensiva, sncope vaso-vagal, insucincia vrtebrobasilar, demncia, neuropatia perifrica, parkinsonismo e doena pulmonar obstrutiva crnica [27]. A deteriorao do sistema sensorial afeta a estabilidade postural nos idosos, provocando uma diminuio na capacidade de recuperao posio inicial, aps a perda do equilbrio [28]. Partindo do princpio que os mecanismos proprioceptivos sofrem um processo de declnio com a progresso da idade, alm de sua importncia para a manuteno da postura e do equilbrio, faz-se necessria a busca de informaes que reforcem a prtica dessas atividades na populao idosa. Alguns autores associam a alta incidncia de transtornos do equilbrio e quedas em idosos aos distrbios provenientes das alas proprioceptivas [29]. Novos temas esto emergindo no intuito de reforar a idia de que as intervenes voltadas maximizao da funo siolgica so de extrema eccia na preveno dos distrbios relacionados ao equilbrio e postura [30-31]. Um programa voltado para a preveno requer uma apreciao da complexa interao dos mltiplos fatores etiolgicos e de risco que podem ocasionar as quedas [32]. A prtica dos exerccios de Tai Chi Chuan tem sido considerada benca no que diz respeito melhora das condies gerais de equilbrio, controle motor e postural em idosos [33-37]. Alguns autores armam que tais atividades do nfase percepo consciente dos movimentos corporais e pressupem que a prtica repetida tende a provocar um desenvolvimento mais apurado dos mecanismos proprioceptivos conscientes [38-39]. Estudos envolvendo a prtica motora mostram que conforme a atividade repetida ocorre melhoria nas variveis comportamentais, ou seja, o sujeito executa a tarefa de maneira mais gil e precisa. Alteraes nestas variveis sugerem aprendizagem e evidenciam alteraes plsticas decorrentes da xao da tarefa motora [40-41]. Alguns autores, no intuito de vericar quais componentes de um programa de exerccios so mais ecazes na reduo do risco de quedas, realizaram vrias abordagens de tratamento variando em freqncia, intensidade e durao. Os resultados indicaram que os exerccios de Tai Chi Chuan, em associao com treinamentos de fora, equilbrio e resistncia, fornecem condies satisfatrias na diminuio do risco de quedas em idosos [42]. Um estudo envolvendo a mensurao da estabilidade esttica e dinmica por meio de uma plataforma computadorizada comparou os resultados entre os grupos de idosos praticantes e no-praticantes de Tai Chi Chuan. A plataforma registrou dois parmetros: a estabilidade mxima (oscilao do corpo) e a medida da oscilao do tornozelo em relao ao quadril. Os resultados mostraram que no houve diferena signicativa quanto ao equilbrio esttico de idosos praticantes e no-praticantes de Tai Chi Chuan. Porm, em testes mais complexos (oscilao do campo visual e oscilao da base de suporte), o grupo dos indivduos que praticavam o Tai Chi

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

157

Chuan apresentou melhores resultados na medida de estabilidade mxima. Os autores acreditam que tais resultados estejam relacionados ativao de ajustes posturais antes e aps a ocorrncia de movimentos e reaes de equilbrio e proteo, diretamente associados marcha [33]. Outro estudo observou por seis meses a eccia de um programa de Tai Chi Chuan na diminuio do nmero e risco de quedas em idosos. Os participantes foram divididos em dois grupos. O primeiro era composto por indivduos que realizaram um programa baseado nos movimentos de Tai Chi Chuan (grupo experimental) com uma freqncia de trs vezes semanais, enquanto o segundo, por indivduos que realizaram somente atividades de alongamento (grupo controle) com freqncia similar. No nal do sexto ms de interveno, os autores constataram uma reduo signicativa no nmero de quedas e nas seqelas decorrentes das quedas no grupo experimental. Alm disso, neste grupo, o risco de quedas foi 55% menor quando comparado ao controle. Os resultados obtidos se mantiveram por um perodo de seis meses aps o trmino do estudo [43]. Desta forma, parece que o programa de Tai Chi Chuan mostrou-se eciente na reduo do nmero, risco e receio de quedas, alm de melhorar o equilbrio e desempenho fsico em indivduos sicamente inativos, com idade igual ou superior a setenta anos. Pesquisa buscando determinar os efeitos dos exerccios de Tai Chi Chuan em mulheres idosas realizou um programa com durao de trs meses e freqncia de duas sesses semanais. Os resultados demonstraram melhora em relao ao equilbrio, mobilidade funcional e reduo do receio de quedas na populao estudada. Segundo o trabalho, tais exerccios podem ser considerados indicados para mulheres idosas, desde que respeitem a individualidade de cada participante [34]. consenso que a queda um evento de causa multifatorial de alta complexidade teraputica e de difcil preveno, exigindo dessa forma uma abordagem multidisciplinar. O objetivo manter a capacidade funcional dos indivduos, entendendo esse novo conceito de sade particularmente relevante para os idosos como a manuteno plena das habilidades fsicas e mentais, proseguindo com uma vida independente e autnoma. [27,44].

sistema msculo-esqueltico, reduzindo os riscos de quedas. Os exerccios de Tai Chi Chuan tm recebido considervel ateno e esto sendo utilizados como complementares nas abordagens voltadas para dcits de equilbrio. Estudos publicados sobre a utilizao desta tcnica demonstram que ela diminui o risco de quedas, e que os exerccios realizados melhoram o equilbrio postural.

Referncias
1. Baloh RW, Jacobson KM, Scoth TM. The eect of aging on visual vestbulo-ocular responses. Exp Brain Res 1993;95:50916. 2. Johnsson LG, Hawkins JE. Sensory and neural degeneration with aging as seen in microdissection of the inner ear. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol 1972;81:179-93. 3. Rosenhal U, Rubin W. Degenerative patterns in the aging human vestibular neuroepithelia. Acta Otolaryngol 1975;79:6781. 4. Skinner HB, Barrack RL, Cook SD. Age-related decline in proprioception. Clin Orthop Relat Res 1984;184:208-11. 5. Brockelhurst JC, Robertson D, James-Gromm P. Clinical correlates of sway in old age-sensory modalities. Age Ageing 1982;11:1-10. 6. Miwa T, Miwa Y, Kanda K. Dynamic and static sensitivities of muscle spindle primary endings in aged rats to ramp stretch. Neurosci Lett 1995;201:179-82. 7. Lord SR, Clarck RD, Webster I. Postural stability and associated physiological factors in a population of aged persons. J Gerontol 1991;46:69-76. 8. Lord SR, Webster IW. Visual eld dependence in elderly fallers and non-fallers. Int J Aging Hum Dev 1990;31:267-77. 9. Lord Sr, Tiedemann A, Chapman K, et al. The eect of an individualized fall prevention program on fall risk and falls in older people: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc 2005;53:1296-304. 10. Sherrington C, Lord SR, Finch CF. Physical activity interventions to prevent falls among older people: update of the evidence. J Sci Med Sport 2004;7:43-51. 11. Woollacott MH. Age- related changes in posture and movement. J Gerontol 1993; 48:56-66. 12. Furman JM, Redfern MS. Eect of aging on the otolith-ocular reex. J Vestib Res 2001;11:91-103. 13. Yordanova J, Kolev V, Hohnsbein J, Falkenstein M. Sensorimotor slowing with ageing is mediated by a functional dysregulation of motor-generation processes: evidence from high-resolution event-related potentials. Brain 2004;127:351-62. 14. Muller NG, Knight RT. Age-related changes in fronto-parietal networks during spatial memory: an ERP study. Brain Res Cogn Brain Res 2002;m13:221-34. 15. Booth FW, Weeden SH, Tseng BS. Eect of aging on human skeletal muscle and motor function. Med Sci Sports Exerc 1994;26:556-560. 16. Fuzhong LI, Harmer P, Fisher E. Tai Chi: Improving functional balance and predicting subsequent falls in older persons. Med Sci Sports Exerc 2004;36:2046-52. 17. Hass C, Gregor R, Waddell, et al. The inuence of Tai Chi training on the center of pressure trajectory during gait initiation in older adults. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1593-8.

Concluso
Com base na literatura pesquisada conclui-se que com a progresso da idade existe uma deteriorao signicativa do equilbrio em indivduos idosos, tornando-os suscetveis a episdios de quedas e perda da independncia funcional. Os dcits apresentados esto relacionados ao equilbrio e podem ser tratados, por meio de programas de exerccios especcos, por um prossional especializado. De acordo com a literatura, um nmero considervel de estudos randomizados tem demonstrado que os programas de exerccios realizados durante a fase ativa de interveno melhoram o equilbrio e o

158
18. Klein PJ, Adams WD. Comprehensive therapeutic benets of Tai Chi: a critical review. Am J Phys Med Rehabil 2004;83:73545. 19. Wayne PM, Scarborough DM, Krebs DE et al. Tai Chi for vestibulopathic balance dysfunction: a case study. Altern Ther Health Med 2005;11:60-66. 20. Wolf L, Barnhart N, Kutner G et al. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized balance training. J Am Geriatr Soc 1996; 44:489-97. 21. Parra K, Stevens A. Fall prevention programs for seniors. Atlanta: National Center for Injury Prevention and Control; 2000. p.195. 22. King MB, Tinetti ME. Falls in community-dwelling older persons. J Am Geriatr Soc 1995;43:1146-54. 23. OLoughlin JL, Robitaille Y, Boivin NJF, Suissa S. Incidence of and risk factors for falls and injurious falls among the community-dwelling elderly. Am J Epidemiol 1993;137:342-54. 24. Tromp AM, Smit JH, Deeg LM, Bouter LM, Lips P. Predictors for falls and fractures in the longitudinal aging study Amsterdam. J Bone Miner Res 1998; 13:1932-9. 25. Aoyagi K, Ross PD, Davis JW, Wasnich RD, Hayashi T, Takemoto T. Falls among community-dwelling elderly in Japan. J Bone Miner Res 1998;13:1468-74. 26. Guideline for prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society and American Academy of Orthopaedic Surgeons. Panel on falls prevention. J Am Geriatr Soc 2001;49:664-72. 27. Pereira S, Buksman S, Perracini M et al. Quedas em idosos. Projeto Diretrizes. Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia; 2001. p.2-9. 28. Lord SR, Rogers MW, Howland A, Fitzpatrick R. Lateral stability, sensoriomotor function and falls in older people. J Am Geriatr Soc 1999;47:1077-81. 29. Verschueren P, Brumagne S, Swinnen P. The eect of aging on dynamic position sense at the ankle. Behav Brain Res 2002;136:593-603. 30. Chang T, Murton Z, Robeinstein T et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials. BMJ 2004;328:680.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006


31. Gillespie D, Gillespie M, Robertson E et al. Interventions for preventing falls in elderly people. New York: John Wiley & Soos; 2003. p.30-9. 32. Matsudo M, Barros NL. Impacto do envelhecimento nas variveis antropomtricas, neuro-motoras e metablicas da aptido fsica. Rev Bras Cinc Mov 2000;8:21-32. 33. Wong M, Lin C, Chou W et al. Coordination exercise and postural stability in elderly people: eect of Tai Chi Chuan. Arch Phys Med Rehabil 2001;82:608-12. 34. Taggart M. Eects of Tai Chi exercise on balance, functional mobility, and fear of falling among women. Appl Nurs Res 2002;15:235-42. 35. Li X, Hong Y, Chan M. Tai Chi: physiological characteristics and benecial eects on health. Br J Sports Med 2001;35:148-56. 36. Lam P. Tai chi. Diabetes Self Manag 2004;21:7-10. 37. Qin L, Choy W, Leung K, Leung PC et al. Benecial eects of regular Tai Chi exercise on musculoskeletal system. J Bone Miner Metab 2005;23:186-90. 38. Tsang W, Christina W. Eects of exercise on joint sense and balance in elderly men: Tai Chi versus Golf. Med Sci Sports Exerc 2004;36:658-67. 39. Xu D, Hong Y, Li J et al. Eect of Tai Chi exercise on proprioception of ankle and knee joints. Br J Sports Med 2004;38:50-5. 40. Bastos VHV, Alves HVD, Piedade RAM, Silva VF, Silva APRS. Alteraes corticais produzidas em funo de uma tarefa de datilograa. Fitness & Performance 2002;1:53-8. 41. Machado D, Bastos VH, Cunha M, Cagy M, Piedade R, Ribeiro P. Efeitos do Bromazepam observados pela eletrencefalograa quantitativa (EEGq) durante a prtica de datilograa. Arq Neuropsiquiatr 2005;63:452-8. 42. Gardner M, Robertson M, Campbell J. Exercise in preventing falls and fall related injuries in older people: a review of randomised controlled trials. Br J Sports Med 2000;34:7-17. 43. Li F, Harmer P, Fisher J et al. Tai Chi and fall reductions in older adults: a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005;60:187-94. 44. Robertson M, Campbell M, Gardner M. Preventing injuries in older people by preventing falls: a meta-analysis of individuallevel data. J Am Geriatr Soc 2002; 50:905-11.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

159

Estudo de caso Avaliao pr e ps-tratamento sioteraputico na disfuno temporomandibular


Assessment of pre and post physical therapy in temporomandibular dysfunction
Juliana de Paiva Tosato*, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez, D.Sc.** *Fisioterapeuta, **Professora e Supervisora de Estgio na UMC, Coordenadora da Ps-Graduao em Terapia Manual na UMC

Resumo
Um sinal comumente observado nas disfunes temporomandibulares a limitao na movimentao mandibular. Com isso, este estudo objetivou avaliar o tratamento sioteraputico em um paciente com limitao na abertura bucal. Para isso, um paciente do sexo masculino, 21 anos, passou por avaliao sioteraputica, na qual constatou-se diminuio da amplitude de movimento mandibular, deexo direita, tenso na musculatura mastigatria e alterao cervical. Aps avaliao, iniciou-se o tratamento sioteraputico, que foi realizado em quatro sesses. Aps o tratamento, vericou-se ganho signicativo da abertura bucal (r = 0,97), da lateralidade direita e esquerda (r = 0,70; r = 0,92), o que demonstrou a efetividade do tratamento no paciente estudado.
Palavras-chave: articulao temporomandibular, deexo mandibular, disfuno temporomandibular.

Abstract
A common sign observed in temporomandibular dysfunctions is the limitation of mandibular movement. Thus, the objective of this study was to assess the physical therapy in a patient with mouth opening limitation. For such, one male patient, 21 years old, underwent the physiotherapeutic assessment, in which was noted a decrease in mandibular range of motion, deection to the right, masticatory musculature tension and cervical alteration. After the assessment, physiotherapeutic treatment initiated, performed in four sessions. It was observed after treatment a signicative mouth opening gain (r = 0,97), right and left lateralization (r = 0,70; r = 0,92), which demonstrated the eectiveness of the physical therapy on the studied patient.
Key-words: Temporomandibular joint, physical therapy, mandibular dysfunction.

Introduo
A articulao temporomandibular (ATM) constitui a ligao mvel entre o osso temporal e a mandbula [1]. uma articulao do tipo sinovial, que se interrelaciona anatmica e cinesiologicamente com as articulaes adjacentes e da coluna cervical [2]. Entre as superfcies sseas da ATM tem-se um disco articular, que separa o espao articular em um compartimento superior e um inferior, no permitindo contato direto das estruturas sseas, melhorando a estabilidade da articulao. Tal tecido brocartilaginoso destitudo de vasos sanguneos e

bras nervosas em sua parte central, e ricamente vascularizado e inervado na periferia [2,3]. O disco articular pode apresentar-se deslocado, caracterizando uma relao anormal do disco e da cabea da mandbula. Grossmann [5] coloca que h duas categorias bsicas dessa artropatia: deslocamento anterior do disco com reduo, no qual aparece estalido na abertura e no fechamento bucal, associado a um desvio da mandbula durante seu abaixamento para o lado comprometido (a mandbula desalinha no incio da abertura e posteriormente realinha); e deslocamento anterior do disco sem reduo, caracterizado por limitao na abertura da boca, e deexo mandibular para o lado

Recebido 17 de dezembro de 2004; aceito em 15 de dezembro de 2005. Endereo para correspondncia: Juliana de Paiva Tosato, Rua Jacarand, 232 Condomnio Arujazinho IV 07400-000 Aruj SP, Tel.: (11)46541840, E-mail: julianadepaivatosato@ig.com.br

160

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

comprometido no seu abaixamento (a mandbula desalinha e mantm-se assim at o trmino da abertura bucal). Muitos estudos demonstram que a Disfuno Temporomandibular (DTM) apresenta etiologia multifatorial [5]. As alteraes no posicionamento do disco articular podem ser um dos fatores predisponentes ao aparecimento de sinais e sintomas. Um sinal comumente observado nos deslocamentos do disco articular, assim como na disfuno temporomandibular de outras origens, a limitao na movimentao mandibular. Para o aumento de amplitude de movimento de abertura bucal, foi visto na literatura a utilizao da interveno cirrgica para um ganho funcional [1,3]. Israel e Roser [6] apresentam em seu estudo, aps um acompanhamento de 7,5 meses ps-operatrios, um ganho mdio de abertura mandibular de 5,9 mm. O tratamento sioteraputico j foi estudado em disfunes temporomandibulares de origem miognica por Biasotto-Gonzalez [7], atravs de uma anlise eletromiogrca. Em seu estudo, a massoterapia inuenciou positivamente no tratamento dos pacientes. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o pr e o ps-tratamento sioteraputico, em um paciente com deexo mandibular e limitao na abertura bucal.

(volante cervical), mobilizao unilateral da ATM, exerccio de lngua no palato, destrao da ATM bilateral, mobilizao para deslocamento anterior do disco sem reduo, exerccios de lateralidade, exerccios de abertura com resistncia. Aps o tratamento proposto, vericou-se ganho signicativo da amplitude de movimento mandibular (Tabela I).
Sesso Avaliao 1 sesso 2 sesso 3 sesso 4 sesso Pearson Abertura 27 32 36 38 40 0,977 Lat D 8 10 10 10 10 0,707 Lat E 5 8 8 10 10 0,926

Aps as mensuraes realizadas na avaliao e ao trmino de cada sesso, foi calculado o grau de correlao entre as variveis colhidas. Para se medir e avaliar o grau de relao existente entre as duas variveis aleatrias foi utilizado o Coeciente de Correlao de Pearson [10]. Para o clculo deste coeciente utilizou-se a seguinte frmula:

Material e mtodos
Paciente do sexo masculino, 21 anos, procurou o servio de sioterapia com queixa de limitao na abertura bucal h cinco meses. Na avaliao sioteraputica, constatou-se diminuio da amplitude de movimento mandibular, sendo esta mensurada com paqumetro. Vericou-se abertura de 27 mm; lateralidade direita de 8 mm, e esquerda de 5 mm. Na avaliao dinmica, notou-se presena de deexo direita, sugerindo uma hiptese diagnstica de deslocamento anterior de disco sem reduo. Na palpao, observou-se tenso na musculatura mastigatria (predominantemente em masseter direito e temporal esquerdo, em esternocleidomastoideo, e trapzio superior), e maior sensibilidade em pterigideo lateral direito. Na avaliao da ocluso, segundo Angle [8], vericou-se classe I (normocluso). A avaliao da coluna cervical foi realizada segundo o mtodo Maitland, sendo observado bloqueio em C3 e C5, com rotao de C3 e C5 direita e limitao da rotao direita. Aps avaliao, iniciou-se o tratamento sioteraputico, com o objetivo de ganhar amplitude de movimento mandibular, diminuir a tenso da musculatura mastigatria e melhorar a postura cervical. Foram realizadas quatro sesses, em duas semanas. Durante as terapias utilizou-se massoterapia, trao cervical, pompagem cervical, mobilizao cervical pelo Mtodo Maitland [9]

O campo de variao do Coeciente r situa-se entre -1 e +1, sendo que sua interpretao depende do valor numrico e do sinal. Foi utilizado o valor de alfa () igual a 0,05 no teste estatstico para rejeitar a hiptese de nulidade. Este objetivou vericar se com o passar do tratamento, houve aumento da amplitude dos movimentos mandibulares. Analisando as medidas obtidas no decorrer do tratamento, notou-se ganho signicativo na amplitude da abertura bucal (r = 0,97), na lateralidade direita (r = 0,70) e na lateralidade esquerda (r = 0,92).

Discusso
As disfunes temporomandibulares apresentam origem multifatorial, e as alteraes capazes de interferir na Articulao Temporomandibular so diversas, uma vez que a ATM vulnervel tanto a fatores intrnsecos como extrnsecos [11,12]. Silva [5] expe que no possvel reconhecer um nico fator etiolgico desencadeante de DTM, sendo que esta originada por associao entre fatores psicolgicos, estruturais e posturais, que desequilibram a ocluso dentria, os msculos mastigatrios e a articulao temporomandibular em si. No caso aqui exposto, vericou-se alterao articular e muscular. Sendo assim, a busca de medidas teraputicas que acelerem a recuperao do paciente de grande valia. A sioterapia apresenta diversos recursos capazes de diminuir a dor, melhorar a condio muscular, ganhar amplitude de movimento e

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

161
4. Grossmann E. Deslocamento anterior do disco. Tratamento clnico ou cirrgico? In: Simpsio Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2003; So Paulo. Anais. So Paulo: Simbidor; 2003. p.217-8. 5. Silva FA. Tratamento das alteraes funcionais do sistema esto matogntico. Rev Assoc Paul Cir Dent 1993;47(3):1055-62. 6. Israel HA, Roser SM. Patient response to temporomandibular joint arthroscopy: preliminary ndings in 24 patients. J Oral Maxillofac Surg 1989;47(6):570-3. 7. Biasotto-Gonzalez DA. Electromyographic study of patients with mastigatory muscles desorders, physiotherapy treatment (massage). Brazilian Journal of Research 2004;3(10). 8. Angle EH. Classication of malocclusion. Dental Cosmos 1899;41:248-64. 9. Maitland G, Hengeveld E, Banks K, English KAY. Manipulao vertebral de Maitland. 6a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. p.480. 10. Savalle WPM. Anatomia do aparelho mastigatrio. In: Steenks MH, Wijer A. Disfunes da articulao temporomandibular do ponto de vista da sioterapia e da odontologia. So Paulo: Santos; 1996. 11. Andrade Filho EF, Martins DMFS, Neto MS, Toledo Jnior CS, Pereira MD, Ferreira LM. Fraturas do cndilo mandibular: anlise clnica retrospectiva das indicaes e do tratamento. AMB Rev Assoc Med Bras 2003;49(1):54-9. 12. Landulpho AB, Silva WAB, Silva FA. Anlise dos rudos articulares em pacientes com disfuno temporomandibular tratados com aparelhos interoclusais. JBA 2003;03(10):112-7. 13. Jagger RG. Mandibular manipulation of the anterior disc displacement without reduction. J Oral Rehabil 1991;18(6):497500. 14. Zafar H. Integrated jaw and neck function in man: studies of mandibular and head-neck movements during jaw openingclosing tasks. Swed Dent J Suppl 2000;143:1-41.

adequar a funcionalidade mandibular. No paciente em questo, o tratamento sioteraputico foi signicativamente benco, devido principalmente ao ganho de abertura bucal funcional sem dor em pouco tempo, quando comparado ao de outros estudos. Jagger [13] tratou doze pacientes atravs de manipulao mandibular, apresentando ganho de oito milmetros na abertura bucal. Israel e Roser [6] obtiveram aumento de 5,9 milmetros de abertura bucal, em sete meses e meio, com 24 pacientes que passaram por artroscopia da ATM. Alm disso, o mau posicionamento da coluna cervical inuencia diretamente na face, agindo na relao entre o maxilar superior e a mandbula [1,14] o que justica a importncia de se tratar tambm a coluna cervical do paciente com disfunes temporomandibulares. No caso aqui exposto, a interveno na coluna cervical atravs do mtodo Maitland [9] teve grande contribuio para a recuperao da funo mandibular, que foi obtida em pouco tempo.

Concluso
Frente aos resultados obtidos, notou-se ganho signicativo da abertura bucal, sem dor, o que demonstrou a efetividade do tratamento sioteraputico no paciente estudado.

Referncias
1. Rocabado M. Biomechanical relationship of the cranial cervical and hyoid regions. Cranio 1983;1:47. 2. Okeson JP. Fundamentos de ocluso e desordens temporomandibulares. So Paulo: Artes Mdicas; 1992. 3. Friedman MH, Weisberg J. Articulao temporomandibular. In: Gould A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2a ed. So Paulo: Manole; 1993.

162

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Normas de publicao Fisioterapia Brasil


A revista Fisioterapia Brasil uma publicao com periodicidade bimestral e est aberta para a publicao e divulgao de artigos cientcos das reas relacionadas Fisioterapia. Os artigos publicados em Fisioterapia Brasil podero tambm ser publicados na verso eletrnica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrnicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicao na revista os autores j aceitem estas condies. A revista Fisioterapia Brasil assume o estilo Vancouver (Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997; 336(4): 309-315) preconizado pelo Comit Internacional de Diretores de Revistas Mdicas, com as especicaes que so resumidas a seguir. Ver o texto completo em ingls desses Requisitos Uniformes no site do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www.icmje.org, na verso atualizada de outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das sees da revista podem enviar sua contribuio (em arquivo eletrnico/e-mail) para nossa redao, sendo que ca entendido que isto no implica na aceitao do mesmo, que ser noticado ao autor. O Comit Editorial poder devolver, sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstncia, realizar modicaes nos textos recebidos; neste ltimo caso no se alterar o contedo cientco, limitando-se unicamente ao estilo literrio.
1. Editorial

tizar trabalhos de investigao j publicados em revistas cientcas. Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo dos artigos originais.
4. Atualizao ou divulgao

So trabalhos que relatam informaes geralmente atuais sobre tema de interesse dos prossionais de Fisioterapia (novas tcnicas, legislao, por exemplo) e que tm caractersticas distintas de um artigo de reviso.
5. Relato de caso

So artigos de dados descritivos de um ou mais casos explorando um mtodo ou problema atravs de exemplo. Apresenta as caractersticas do indivduo estudado, com indicao de sexo, idade e pode ser realizado em humano ou animal.
6. Comunicao breve

Trabalhos escritos por sugesto do Comit Cientco, ou por um de seus membros. Extenso: No devem ultrapassar trs pginas formato A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc; a bibliograa no deve conter mais que dez referncias.
2. Artigos originais

Esta seo permitir a publicao de artigos curtos, com maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observaes, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentrios a trabalhos j editados na revista, com condies de argumentao mais extensa que na seo de cartas do leitor. Texto: Recomendamos que no seja superior a trs pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas e guras: No mximo quatro tabelas em Excel e guras digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power Point, Excel, etc Bibliograa: So aconselhveis no mximo 15 referncias bibliogrcas.
7. Resumos

So trabalhos resultantes de pesquisa cientca apresentando dados originais de descobertas com relaa a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui anlise descritiva e/ou inferncias de dados prprios. Sua estrutura a convencional que traz os seguintes itens: Introduo, Mtodos, Resultados, Discusso e Concluso. Texto: Recomendamos que no seja superior a 12 pginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobre-escrito, etc. Tabelas: Considerar no mximo seis tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no mximo 8 guras, digitalizadas (formato .tif ou .gif ) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Bibliograa: aconselhvel no mximo 50 referncias bibliogrcas. Os critrios que valorizaro a aceitao dos trabalhos sero o de rigor metodolgico cientco, novidade, interesse prossional, conciso da exposio, assim como a qualidade literria do texto.
3. Reviso

Nesta seo sero publicados resumos de trabalhos e artigos inditos ou j publicados em outras revistas, ao cargo do Comit Cientco, inclusive tradues de trabalhos de outros idiomas.
8. Correspondncia

Esta seo publicar correspondncia recebida, sem que necessariamente haja relao com artigos publicados, porm relacionados linha editorial da revista. Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, ser enviada ao autor do artigo ou trabalho antes de se publicar a carta. Texto: Com no mximo duas pginas A4, com as especicaes anteriores, bibliograa includa, sem tabelas ou guras.
PREPARAO DO ORIGINAL
1. Normas gerais

So trabalhos que versem sobre alguma das reas relacionadas Fisioterapia, que tm por objeto resumir, analisar, avaliar ou sinte-

1.1 Os artigos enviados devero estar digitados em processador de texto (Word), em pgina de formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formataes de texto, tais como negrito, itlico, sobrescrito, etc. 1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para cada tabela junto mesma.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006


1.3 Numere as guras em arbico, e envie de acordo com as especicaes anteriores. As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade tima (qualidade grca 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif ou .gif. 1.4 As sees dos artigos originais so estas: resumo, introduo, material e mtodos, resultados, discusso, concluso e bibliograa. O autor deve ser o responsvel pela traduo do resumo para o ingls e tambm das palavras-chave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mdia magntica (disquetes, etc) anexar uma cpia impressa e identicar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor.
2. Pgina de apresentao

163
utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Cincias da Sade) da Biblioteca Virtual da Sade, que se encontra no endereo internet seguinte: http://decs.bvs.br. Na medida do possvel, melhor usar os descritores existentes.
5. Agradecimentos

Os agradecimentos de pessoas, colaboradores, auxlio nanceiro e material, incluindo auxlio governamental e/ou de laboratrios farmacuticos devem ser inseridos no nal do artigo, antes as referncias, em uma seco especial.
6. Referncias

A primeira pgina do artigo apresentar as seguintes informaes: - Ttulo em portugus e ingls. - Nome completo dos autores, com a qualicao curricular e ttulos acadmicos. - Local de trabalho dos autores. - Autor que se responsabiliza pela correspondncia, com o respectivo endereo, telefone e E-mail. - Ttulo abreviado do artigo, com no mais de 40 toques, para paginao. - As fontes de contribuio ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc.
3. Autoria

As referncias bibliogrcas devem seguir o estilo Vancouver denido nos Requisitos Uniformes. As referncias bibliogrcas devem ser numeradas por numerais arbicos entre parnteses e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas: Livros Nmero de ordem, sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome, ponto, ttulo do captulo, ponto, In: autor do livro (se diferente do captulo), ponto, ttulo do livro (em grifo - itlico), ponto, local da edio, dois pontos, editora, ponto e vrgula, ano da impresso, ponto, pginas inicial e nal, ponto.
Exemplo:

Todas as pessoas consignadas como autores devem ter participado do trabalho o suciente para assumir a responsabilidade pblica do seu contedo. O crdito como autor se basear unicamente nas contribuies essenciais que so: a) a concepo e desenvolvimento, a anlise e interpretao dos dados; b) a redao do artigo ou a reviso crtica de uma parte importante de seu contedo intelectual; c) a aprovao denitiva da verso que ser publicada. Devero ser cumpridas simultaneamente as condies a), b) e c). A participao exclusivamente na obteno de recursos ou na coleta de dados no justica a participao como autor. A superviso geral do grupo de pesquisa tambm no suciente.
4. Resumo e palavras-chave

Livro: May M. The facial nerve. New-York: Thieme; 1986 Captulo ou parte de livro: Phillips SJ. Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Artigos Nmero de ordem, sobrenome do(s) autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espao), ponto. Ttulo do trabalha, ponto. Ttulo da revista ano de publicao seguido de ponto e vrgula, nmero do volume seguido de dois pontos, pginas inicial e nal, ponto. No utilizar maisculas ou itlicos. Os ttulos das revistas so abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicao List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponvel no site da Biblioteca Virtual de Sade (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores at 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviao latina et al. Exemplo:

(Abstract, Key-words)

Na segunda pgina dever conter um resumo (com no mximo 150 palavras para resumos no estruturados e 200 palavras para os estruturados), seguido da verso em ingls. O contedo do resumo deve conter as seguintes informaes: - Objetivos do estudo. - Procedimentos bsicos empregados (amostragem, metodologia, anlise). - Descobertas principais do estudo (dados concretos e estatsticos). - Concluso do estudo, destacando os aspectos de maior novidade. Em seguida os autores devero indicar quatro palavras-chave para facilitar a indexao do artigo. Para tanto devero utilizar os termos

Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.

Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:

Jean-Louis Peytavin Atlantica Editora Rua da Lapa, 180/1103 Lapa 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) 2221-4164 E-mail: jeanlouis@atlanticaeditora.com.br

164

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 2 - maro/abril de 2006

Calendrio de eventos
2006
Abril 28 de abril a 1 de maio 40 Encontro Nacional de Atividade Fsica, Fisioterapia e Nutrio Poos de Caldas, MG Informaes: (35) 3712-7000, E-mail: info@enaf.com.br Maio 12 a 14 de maio II Congresso Goiano de Fisioterapia Castros Park Hotel Goinia, GO Informaes: cgofisio@terra.com.br 13 e 14 de maio Conceito Bobath no Tratamento da Hemiplegia Ministrante: Dr. Monika Mller Hotel Flrida Rio de Janeiro, RJ Informaes: CAPEMS capemssaude@yahoo.com.br Jorge Gomes (21) 9606-2633 25 a 27 de maio XXVII Congresso da Sociedade de cardiologia do Estado de So Paulo XII Simpsio de Fisioterapia Campos do Jordo, SP Informaes: www.socesp.org.br Junho 2 a 4 de junho IV Simpsio Carioca de Fisioterapia Hotel Glria Rio de Janeiro, RJ Informaes: www.rbcfisioterapia.com.br Tel: (21)3273-2210 15 a 18 de junho 19 Congresso Paulista de Educao Fsica Jundia, SP Informaes: (11) 4587-9611 23 a 25 de junho Congresso Internacional de Fisioterapia e Terapia Manual Hotel Gloria, Rio de Janeiro Informaes: (21) 9449-0372, bruna@rygy.com.br 29 de junho a 1 de julho Cardiovascular Prevention 2006 / Setting up a Rehabilitation Clinic Sophia-Antipolis, France Informaes: sdeambrosis@escardio.org Julho 10 a 15 de julho XII Encontro nordestino dos estudantes de fisioterapia Centro de Convenes Macei, AL Informaes: suporte@eneefisio.com Informaes: Comunic Eventos, (82) 3325-3468/33257590 Setembro 6 a 9 de setembro 13 Simpsio Internacional de Fisioterapia Respiratria e Fisioterapia em Terapia Intensiva Unicenp Curitiba, PR Informaes: www.sifr2006.com.br 13 a 16 de setembro XII Congresso Latinoamericano de Fisioterapia e Kinesiologia Bogot, Colmbia E-mail: congresoclafk@ascofi.org.co 22 e 23 de setembro III Congresso Brasileiro de Fisioterapia da Escoliose UniFMU So Paulo, SP Informaes: www.escoliose.fst.br, nepebiomec@uol.com.br, (11) 3283-1157 Outubro 6 a 9 de outubro V CONNEFI Congresso Norte Nordeste de Fisioterapia Hotel Tropical Manaus AM Organizao: SOAMFI (Sociedade Amazonense de Fisioterapia) Informaes: Adriana (92) 8812-7674, Dr. Marcos Cortez (92) 8111-1030, www.soamfi.org. 18 a 21 de outubro 6th Mediterranean Congress on Physical and Rehabilitation Medicine Algarve, Portugal Informaes: werner@medicongress.com 24 a 27 de outubro I Congresso Internacional de reabilitao neuromusculoesqueltica e esportiva Hotel Rio Othon Palace, Rio de Janeiro Informaes: www.congresocirne.com.br, (21) 2233-0506

(vol.7, n3 maio/junho 2006 - 165~244)


EDITORIAL Tudo bem, mas nada presta ou a lgica do sem sentido, Marco Antonio Guimares da Silva .............................................. 167 ARTIGOS ORIGINAIS Avaliao da capacidade vital pela ventilometria em crianas saudveis do sexo masculino de 7 a 11 anos, Beatriz Vidotto Imhof, Daniel Benedet Juk, Gisele Cristina de Souza, Giselle Fernanda Quintino Beckert, Lilian Cristina Cruz, Mariane Bernardes, Rodrigo Vielmo Brocca, Karen Muriel Simon, Marta Fioravanti Carpes ............................................................................................................................ 168 Estudo correlacional entre lombalgia e concavidade lombar em universitrios, Mario Antonio Barana, Mrcio Vincius Batista Mendes, Gustavo Simes Barbosa, Hugo Machado Sanchez, Ruiz ngelo Ventura Silva, Frederico Pereira Montes, Kellen Gonalves Garcia, Thase Cristina Davi de Miranda, Cristiane Marques Batista Makhoul, Eliane Gouveia de Morais, Vladimir Vasconcelos Ribeiro Scarpa ................................................................................................. 172 A incidncia da doena de Parkinson em idosos na assistncia de condutas e comportamentos motores em domiclios do Rio de Janeiro, Ana Luzia Batista Gis, Heron Beresford ................................................................ 177 Avaliao cardiorespiratria em mulheres com lupus eritematoso sistmico, Leandra Gonalves Lima, Marcos Aurlio Ogando de Oliveira .................................................................................................... 181 Avaliao de dois modelos de tbua proprioceptiva com dois tipos de apoios por meio da eletromiograa de superfcie, Flvio Boechat Oliveira, Roger Hungria de Paula, Carlos Gomes de Oliveira, Estlio H M Dantas .......................................................................................................................... 187 Anlise comparativa da fora muscular respiratria entre idosas institucionalizadas e no institucionalizadas, Rodrigo Polaquini Simes, Marco Antonio Auad, Jadiane Dionsio, Marisa Mazzonetto .......................................................................................................................................... 191 Efeitos de um treinamento de alongamento sobre a fora dos msculos isquiotibiais, Fernanda Corbellini, Marcelo La Torre, Mnica de Oliveira Melo, Cludia Tarrag Candotti .................................................... 197 Avaliao do pico de torque excntrico e concntrico dos msculos rotadores do ombro em tenistas juvenis, Joo Ricardo M. dos Santos, Mrcio C. Antonelo, Rafael de Barros S. Coelho, Ricardo Takahashi, Fbio V. Serro................................................................................................... 204 Inuncia da sioterapia nas alteraes motoras em crianas com paralisia cerebral, Andria Pedrosa Mota, Joo Santos Pereira ................................................................................................................................. 209 Importncia da interveno sioteraputica precoce na correo da incontinncia urinria masculina ps-prostatectomia, Carina Trzia Kakihara, Ubirajara Ferreira, Nelson Rodrigues Netto Jr ............................................................................................................................ 213 Repercusso atual das leses msculo-esquelticas sofridas pelas ginastas durante suas carreiras na ginstica rtmica, Raquel Petry, Elirez Silva ..................................................................................................... 219 Estimulao e aquisio do controle cervical e do rolar por meio do mtodo Halliwick associado ao conceito Bobath, em crianas com atraso motor, Pamela Falco dos Santos, Mrcia Cristina Bauer Cunha, Renata Calhes Franco .......................................................................... 224 REVISO Atuao do sioterapeuta na sala de parto normal, Tain Colombo Santos, Mirna Souza dos Anjos ....................................... 229 ESTUDO DE CASO Efeito da estimulao eltrica neuromuscular em paciente com paralisia cerebral do tipo espstica, Mrio Oliveira Lima, Srgio T. T. de Freitas, Fernanda Ppio Silva Lima, Charli Tortoza, Rodrigo Alvaro Brando Lopes-Martins ............................................................................................................. 235 NORMAS DE PUBLICAO .........................................................................................................................................240

Fisioterapia Brasil

166

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

www.fisioterapiabrasil.com.br Editor cientfico Prof. Dr. Marco Antnio Guimares da Silva (UFRRJ Rio de Janeiro) Editor assistente Dra. Noemi Damasceno de Oliveira Conselho cientfico Prof. Dr. Dirceu Costa (Unimep So Paulo) Profa. Dra. Elaine Guirro (Unimep So Paulo) Prof. Dr. Esperidio Elias Aquim (Univ.Tuiuti Paran) Profa. Dra. Ftima Aparecida Caromano (USP So Paulo) Prof. Dr. Guillermo Scaglione (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Prof. Dr. Hugo Izarn (Univ. Nacional Gral de San Martin Argentina) Prof. Dr. Jos Rubens Rebelatto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. LC Cameron (UNIRIO Rio de Janeiro) Profa. Dra. Margareta Nordin (Univ. de New-York NYU Estados Unidos) Prof. Dr. Mario Antnio Barana (Univ. do Tringulo Mineiro UNIT Minas Gerais) Profa. Dra. Neide Gomes Lucena (Univ. Fed. da Paraba UFPB Joo Pessoa) Prof Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR So Paulo) Prof. Dr. Norberto Pea (Univ. Federal da Bahia UFBA Bahia) Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires UBA Argentina) Profa Dra Tania de Ftima Salvini (UFSCAR So Paulo) Dr. Antonio Neme Khoury (HGI Rio de Janeiro) Dra. Claudia Bahia (FAFIS/IAENE Salvador) Dr. Carlos Bruno Reis Pinheiro (Rio de Janeiro) Dr. Hlio Pio (Rio de Janeiro) Prof. Dr. Joo Santos Pereira (UERJ Rio de Janeiro) Dra. Lisiane Fabris (UNESC Santa Catarina) Grupo de assessores Dr. Jorge Tamaki (PUC Paran) Dra. Marisa Moraes Regenga (So Paulo) Dra. Luci Fabiane Scheffer Moraes (Univ. do Sul de Santa Catarina) Dr. Paulo Henrique Eufrsio de Oliveira (UNIRB Bahia) Prof. Dr. Paulo Heraldo Costa do Valle (UNICID So Paulo) Dr. Philippe E. Souchard (Instituto Philippe Souchard)
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Cincias da Sade

Fisioterapia Brasil

Rio de Janeiro Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749 E-mail: atlantica@atlanticaeditora.com.br www.atlanticaeditora.com.br So Paulo Antonio Carlos Mello Praa Ramos Azevedo, 206/1910 01037-010 So Paulo SP Tel.: (11) 3362-2097 Recife Monica Pedrosa Miranda Rua Dona Rita de Souza, 212 52061-480 Recife PE Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346 E-mail: atlanticarecife@terra.com.br Editor executivo Dr. Jean-Louis Peytavin jeanlouis@atlanticaeditora.com.br Publicidade e marketing Ren Caldeira Delpy Jr. rene@atlanticaeditora.com.br Assinaturas 6 nmeros ao ano:

Direo de arte Cristiana Ribas cristiana@atlanticaeditora.com.br Colaboradoras da Redao Ingrid Haig Guillermina Arias Atendimento ao assinante Edilaine Silva atlantica@atlanticaeditora.com.br Todo o material a ser publicado deve ser enviado para o seguinte endereo por correio ou por e-mail aos cuidados de Jean-Louis Peytavin Rua da Lapa, 180/1103 20021-180 Rio de Janeiro RJ jeanlouis@atlanticaeditora.com.br

Brasil - 1 ano: R$ 180,00 Amrica Latina - 1 ano: US$ 180,00 Europa - 1 ano: 180,00

www.atlanticaeditora.com.br
Ilustrao da capa: Msculos do membro inferior, ilustrao de G. Devy, Trait danatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.

I.P. (Informao publicitria): As informaes so de responsabilidade dos anunciantes.


ATMC - Atlntica Editora Ltda - Nenhuma parte dessa publicao pode ser reproduzida, arquivada ou distribuda por qualquer meio, eletrnico, mecnico, fotocpia ou outro, sem a permisso escrita do proprietrio do copyright, Atlntica Editora. O editor no assume qualquer responsabilidade por eventual prejuzo a pessoas ou propriedades ligado confiabilidade dos produtos, mtodos, instrues ou idias expostos no material publicado. Apesar de todo o material publicitrio estar em conformidade com os padres de tica da sade, sua insero na revista no uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asseres de seu fabricante.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

167

Editorial Tudo bem, mas nada presta ou a lgica do sem sentido

Marco Antonio Guimares da Silva,Med.Dr.Sci.


marco@atlanticaedu.com.br

O trmino de um curso de graduao ou de ps-graduao, a insero no mercado de trabalho, o reconhecimento de nossa competncia ou a conquista de algo que espervamos nos trazem bons sentimentos. No, necessariamente, vivemos felizes; entretanto, diante de algumas satisfaes que incorporamos ao nosso cotidiano, consideramo-nos pessoas felizes ou emocionalmente neutras. E assim podemos viver toda uma vida, levando... Por outro lado, a dura realidade do contexto social, traduzida por uma violncia urbana altamente exacerbada, por corrupes em todas as esferas, pelo des-trato da coisa pblica, pelo descaso e incompetncia dos polticos e governantes, deveria nos dar razes sucientes para anularmos qualquer motivo para sermos felizes ou mesmos para encararmos os fatos com neutralidade. O sim de nossa aquiescncia a um aparente ou real conforto, gerado por aes bem sucedidas no plano pessoal, e o no da recusa ou o imobilismo para criar e gerar aes pblicas que detenham a quantidade de aes ruins, cometidas na sociedade em que vivemos, nos torna protagonistas de um cotidiano capaz de superar at mesmo o absurdo retratado nas peas teatrais de um Ionesco ou de um Becket. Perdemos a capacidade de reexo e vivemos em estado de verdadeira catatonia social, como rs submetidas intoxicao de um poderoso veneno neurotxico de uma serpente; imobilizadas e espera de serem digeridas pelas enzimas do vil rptil. Perdemos, tambm, a capacidade de construir sistemas simblicos ou sistemas de pensamento que possam subverter nossas necessidades bsicas e criar necessidades no existentes na natureza. Restou-nos, apenas, a condio apresentada por qualquer animal, a de apossarmo-nos da realidade j existente e adaptarmo-nos mesma para sobreviver. A nossa realidade acabou por enviar para a mais distante galxia a idia piagetiana construtivista da concepo da formao

da inteligncia e os correlatos substratos psicanalticos para a construo do conhecimento. A lgica a ferramenta da coerncia, e parece que, no presente caso, subvertemos a lgica ao aceitar a real contradio, acima citada, entre o plano pessoal e coletivo. No temos coerncia; logo, no possumos lgica. O atomismo lgico (investigao lgica da realidade, defendida pelos lsofos do Crculo de Viena, especialmente Wittgenstein) no consegue oferecer substrato para entender tal situao, e tampouco a metafsica (que admite certos a priori da mente) tambm o consegue. Nesse sentido, em um plano abstrato, podemos nos consolar com o texto de Lewis Carrol (Charles Dogson) 18321898. Sua mais famosa obra Alice no pas das maravilhas um conto fantstico com direito a todos os personagens clssicos de contos infantis (caminhos inusitados, plulas mgicas, animais falantes etc). Mas a importncia de Alice resulta da dupla originalidade: a de ser um conto, em que o mais importante no o que acontece, e sim o que se fala; um conto em que o autor-poeta superado, ou melhor, auxiliado pelo professor-matemtico, interessado na metalinguagem, que utiliza a transgresso lgica como uma terapia hipntica. Alice pretende chegar lgica por meio da incoerncia e do absurdo. A obra de Carrol uma excelente e ldica iniciao ao mundo da lgica, atravs da demonstrao de falcias, de contradies, de incongruncias e paradoxos. Lamentvel saber que a obra que escrevemos diariamente, com as tintas das omisses e incoerncias, s tem nos conduzido a uma nica lgica: a lgica do sem sentido. A esta altura, voc, que conseguiu chegar ao m desta leitura, deve estar se perguntando: mas que diabos tem a ver o tema levantado neste artigo com um peridico de sioterapia ? Eu diria que nada tem a ver, que no faz sentido, que totalmente ilgico. Fazer sentido, ter lgica! necessrio?

*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientico da Revista Fisioterapia Brasil

168

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

Artigo original Avaliao da capacidade vital pela ventilometria em crianas saudveis do sexo masculino de 7 a 11 anos

Evaluation of the vital capacity by ventilometry in healthy male children 7 to 11 years old

Beatriz Vidotto Imhof*, Daniel Benedet Juk*, Gisele Cristina de Souza*, Giselle Fernanda Quintino Beckert*, Lilian Cristina Cruz*, Mariane Bernardes*, Rodrigo Vielmo Brocca*, Karen Muriel Simon**, Marta Fioravanti Carpes*** *Acadmicos do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI, **Fisioterapeuta, Professora orientadora do Trabalho de Concluso do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI, ***Fisioterapeuta, Professora coorientadora do Trabalho de Concluso do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja UNIVALI

Resumo
Com o crescimento, a funo respiratria na criana revela modicaes ntidas da funo pulmonar. Com o objetivo de avaliar a capacidade vital e relaciona-la com o peso, estatura e idade em crianas do sexo masculino na faixa etria de 7 a 11 anos que freqentavam uma escola particular em Itaja, SC, foi coletado o valor da capacidade vital (CV), atravs da ventilometria, o peso e a estatura. O valor mdio da capacidade vital foi 2,38 litros 0,11. O coeciente de correlao simples da estatura em relao a CV foi de r = 0,694; idade em relao a CV, r = 0,644; peso em relao a CV, r = 0,642. O coeciente de correlao simples evidenciou que os volumes pulmonares tm relao com as variveis estatura, idade e peso. A estatura a varivel que mais interfere em volumes pulmonares e apesar de escassa, a literatura disponvel conrmou um volume normal para esta faixa etria.
Palavras-chave: capacidade vital, ventilometria, crescimento.

Abstract
With growing, the childs respiratory function shows clear modications in the pulmonary function. Aiming the evaluation of the vital capacity and relating it to the weight, size and age in male, private-school students between 7 and 11 years old in Itaja, SC Brazil, the vital capacity was collected with the use of ventilometry, the weight and height. The average value of the vital capacity (VC) was 2,38 liters 0,11. The simple correlation coecient of the height in relation to VC was r = 0,694, age in relation to VC, r = 0,644 and weight in relation to VC, r = 0,642. The simple correlation coecient made evident that the pulmonary capacity is related to the size, age and weight. The height is what mostly interferes in pulmonary capacity and the bibliography available, in spite of being rare, conrmed it as a normal capacity for such ages.
Key-words: vital capacity, ventilometry, growing.

Introduo
A funo bsica do sistema respiratrio prover o organismo com oxignio e dele remover produtos metablicos como o gs carbnico. Esta funo de constante renovao de ar assegurada pelo movimento do trax [1,2]. O trax constitudo, pelo esterno, pelas costelas e por cartilagens condroesternais, todas revestidas e intercaladas por msculos esquelticos. Expande-se na fase inspiratria

com a contrao dos msculos inspiratrios, e retrae-se na fase expiratria com ao das foras elsticas do parnquima pulmonar e participao de msculos expiratrios numa expirao forada [3]. Durante a inspirao, a ao muscular inspiratria provoca um aumento das dimenses vertical e horizontal da caixa torcica, diminuindo, portanto, a presso intrapleural, que passa a ser mais negativa, de -5 cm H2O para 7 cm H2O, assim, esta negatividade da presso intrapleural faz com que

Recebido 14 de junho de 2004; aceito 15 de maro de 2006. Endereo para correspondncia: Karen Muriel Simon, Rua Nakle Francisco, 343, Centro 88330-000 Piarras SC, Tel: (47) 9102-2731, E-mail: kamusi@ccs.univali.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

169

os alvolos se expandam, mobilizando uma quantidade de volume de ar para o seu interior [4,5]. Esta dinmica da caixa torcica e do parnquima pulmonar, que consiste em aumentar os volumes inspiratrios, relativa quantidade de fora gerada pelos msculos inspiratrios, denomina-se de complacncia total do sistema respiratrio e pode ser alterada por distrbios que afetam a complacncia pulmonar, da parede torcica ou ambas [1,2,6]. Ferreira [7] armou que a expansibilidade torcica tem uma relao positiva quando relacionada as medidas de fora muscular (Pimax e Pemax). Com o mximo movimento da caixa torcica, seguida de expirao total, tem-se uma mobilidade mxima, fornecendo um volume de ar para os pulmes, denominado de capacidade vital [1,2,4,5]. importante ressaltar que a complacncia torcica e pulmonar sofre alteraes desde o nascimento at o envelhecimento. Arma Marcondes [8] que estas transformaes anatmicas, tornam-se muito mais intensa na fase do estiro da criana e Mallozi [9] cita que no perodo dos 6 aos 18 anos aproximadamente, a relao crescimento pulmonar e seus ganhos em volumes pulmonares apresenta um aumento progressivo das dimenses lineares e funo pulmonar. Ao nascimento, o dimetro antero-posterior e transverso dos arcos costais com a coluna vertebral so praticamente perpendicular; com o crescimento, passam a ter uma angulao oblqua e quando a partir dos sete anos de idade, o trax assemelha-se ao do adulto. Essas transformaes anatmicas proporcionam uma melhor biomecnica torcica e melhor ventilao pulmonar [10]. Durante o crescimento, tambm ocorrem alteraes biolgicas que implicam em crescimento corporal, da caixa torcica, viscera pulmonar e vias areas. Shepherd [11] arma que, da primeira infncia idade adulta, o nmero de alvolos e bronquolos aumenta em dez vezes, e a superfcie alveolar em vinte vezes, assim a funo respiratria da criana revela modicaes ntidas quer do volume de ventilao pulmonar, quer da capacidade vital e da capacidade mxima respiratria. E, segundo Pryor et al. [12] este crescimento das vias areas vai at aproximadamente oito anos de idade. Existem diversos fatores que modicam a funo pulmonar. Dentre eles tem-se a estatura, idade, peso; o sexo, raa, localizao geogrca, atividade fsica, o fumo, a posio do corpo [13]. Estenne et al. [14] em seu estudo analisou a diferena da idade e da posio postural na dinmica a torcica e abdomediafragmtica. Vericando que os homens tem geralmente capacidade vital pulmonar maior que as mulheres, indivduos altos e magros tambm apresentam a capacidade vital maior que os obesos, e os adultos, volumes pulmonares maiores que as crianas. Em 1995, Chowgule et al. [15] observou a funo pulmonar em crianas indianas normais, que mostrava uma correlao linear positiva com a estatura e idade em relao a capacidade vital forada. A capacidade vital mdia foi de

2,54 litros para a populao masculina de dez anos de idade, estatura de 150 cm e peso de 40 kg. Vijayan et al. [16] encontrou uma capacidade vital de 2,59 litros, tambm em crianas de 10 anos de idade e 150 cm de estatura. Em 2000, Vijayan et al. [16], analisou a funo pulmonar em crianas indianas de 7 a 19 anos de idade. A mdia de capacidade vital foi de 2,43 0,07 litros. Para esta amostra houve uma correlao Capacidade Vital Forada em geral mais alta com a estatura seguido de peso e idade. Gondwe et al. [17] observaram em 85 crianas africanas de estatura mdia 125 cm uma capacidade vital de 1,49 0,25 litros. Para a populao brasileira no estudo de Mallozi [9] a mdia da CV em crianas do sexo masculino, de 7 a 11 anos de idade, foi de 2,068 litros; com limite inferior e superior da estatura respectivamente de 110 cm e 147 cm. Diante destas informaes, demonstra-se que as variveis: estatura, idade e peso so fatores de variao volumtrica durante o crescimento. Assim, torna-se necessria uma avaliao fsica respiratria considerando as funes vitais de ventilao e respirao desempenhada pelos pulmes em crianas [10,18]. Para registro dos volumes e capacidades pulmonares, pode ser utilizado a ventilometria, um recurso de fcil acesso e fcil interpretao dos resultados. A tcnica de ventilometria registra no marcador do ventilmetro, a quantidade de ar mxima que possvel expelir dos pulmes aps uma inspirao mxima [19]. realizado atravs de uma manobra de capacidade vital forada, com o intuito de avaliar a capacidade dos pulmes de moverem rapidamente grandes quantidades de ar [4]. Este trabalho objetivou vericar a capacidade vital e relacionar esta em relao a estatura, peso e idade, em crianas saudveis do sexo masculino com faixa etria entre 7 e 11 anos, em uma instituio particular de ensino fundamental em Itaja-SC.

Material e mtodo
O estudo da funo pulmonar em crianas saudveis do sexo masculino de faixa etria de 7 a 11 anos, foi aprovado pela comisso de tica em pesquisa da Universidade do vale de Itaja, resoluo196;96. O estudo foi realizado no Colgio Salesiano Itaja, situado no municpio de Itaja SC, no perodo de 1 maro a 31 de maio de 2003. A populao abrangeu 123 indivduos do sexo masculino, matriculados de 1 a 8 sries, na instituio citada anteriormente. O critrio de incluso consistiu em ser voluntrio, saudvel, sexo masculino, idade entre 7 e 11 anos, com estatura entre 1,20 cm e 1,60 cm e peso entre 25 e 50 kg, no possuir nenhuma patologia respiratria e ortopdica diagnosticada e ter o termo de consentimento assinado pelo responsvel.

170

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006 Grco 2 - Regresso da capacidade vital em funo da idade.

O critrio de excluso compreendeu os meninos que eram incapacitados de colaborar ou entender o procedimento, o no comparecimento da criana, ou at mesmo alguma alterao diagnosticada na data em que se procedeu a coleta. Tratou-se de uma pesquisa censitria com o grupo selecionado conforme os critrios de incluso e excluso. Os materiais utilizados foram: Ventilmetro e clip nasal. Ficha de coleta de dados. O procedimento para a coleta consiste em: indivduo em sedestao, com o trax desnudo, posio vertical e os membros superiores ao longo do corpo. Foi solicitado para que os participantes zessem uma expirao mxima partindo de uma inspirao profunda. Utilizou-se um clip nasal para que no houvesse escape de ar pelo nariz e vericou-se a capacidade vital pela ventilometria. A estatura e o peso foram vericados com os indivduos em posio ortosttica, em uma balana Bankart, para medidas em centmetros e quilogramas, respectivamente. Os dados foram coletados sempre pelo mesmo examinador. Para anlise estatstica foi utilizado o teste de correlao simples da capacidade vital em funo da estatura , peso e idade e o teste t para as correlaes, considerando a correlao estatisticamente signicativa com p < 0,05.

A relao da estatura e do peso com a capacidade vital esto representados nos grcos 3 e 4.
Grco 3 - Regresso da capacidade vital em funo da estatura

Resultados
Entre os 121 indivduos do sexo masculino inicialmente selecionados para estudo, foram excludos 30 indivduos da anlise de dados sendo 26 por apresentarem patologias respiratrias e 4 por terem mais de 11 anos e iniciarem a fase do estiro. Assim foram analisados a amostra 91 dos 121 indivduos, que cumpriram todos os critrios de incluso previamente denidos no termo de consentimento. Os dados de capacidade vital e mobilidade torcica foram obtidos na postura sentada. A mdia de idade foi de 8,96 1,32 anos, a mdia de peso foi de 33,23 7,07 kg e a mdia de estatura foi de foi de 1,37 0,08 m, nos indivduos estudados. A mdia da capacidade vital em relao a diferentes idades est apresentada no Grco 1, a relao capacidade vital e idade est no Grco 2.
Grco 1 Capacidade vital em diferentes idades.

Grco 4 - Regresso da capacidade vital em funo do peso.

Discusso
A ventilao pulmonar um fator primordial na siologia do sistema respiratrio, assim, de grande importncia que um indivduo tenha uma perfeita ventilao pulmonar. Para isso necessrio que haja integridade das estruturas da caixa torcica e parnquima pulmonar, caso contrrio na presena de deformidades da parede torcica, doenas

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

171

neuromusculares pode ocorrer um comprometimento da funo respiratria. Em relao ao crescimento pulmonar e seus ganhos em volumes pulmonares, vericamos pela equao de regresso que houve um aumento progressivo das dimenses lineares e funo pulmonar para esta faixa etria, comportamento semelhante ao observado por Mallozi [9]. O volume pulmonar representado pela varivel capacidade vital, aumenta em 0,047 litros para cada ano de idade na faixa etria de 7 a 11 anos (Grco 2), demonstrando assim a inuencia da idade, com o crescimento, na funo pulmonar. Como a idade, a estatura e o peso tambm inuenciaram no aumento de capacidade vital. Para cada centmetro que se ganha de estatura tem-se um ganho de 0,096 litros de capacidade vital (Grco 3). Para cada kg que se aumenta tem-se um ganho de 0,015 litros de capacidade vital (Grco 4). Similar a idia de Vijayan et al. [16] e Chowgule et al. [15], este estudo mostrou uma correlao positiva da capacidade vital quando associado a idade, estatura e peso (Grcos 2, 4 e 5) na populao de meninos de 07 a 11 anos. A correlao para esta faixa etria foi maior, para capacidade vital, quando relacionada a estatura (r = 0,694) (p < 0,05); a correlao para as variveis idade e peso foi respectivamente (r = 0,644) (p < 0,05); (r = 0,642) (p < 0,05), armando assim a forte inuencia da estatura nos volumes pulmonares. Para as diferentes idades no houve diferena signicativa para capacidade vital, as crianas apresentavam mdias de estatura e capacidade vital semelhantes, permanecendo dentro de uma faixa etria em que as dimenses e funes pulmonares permaneciam lineares, no sendo vericado, ento, a fase de estiro nestes indivduos. A mdia da capacidade vital encontrada neste estudo nas crianas em sedestao foi de 2,38 litros 0,11; inferior a mdia encontrada em estudos realizados por Vijayan et al. [16] e Chowgule et al. [15], em crianas do sexo masculino de 10 anos de idade, estatura de 150 cm e peso de 40 kg. isso devido a participao de uma amostra, no presente estudo, com idades inferiores a dez anos e segundo Shepherd [11] a funo respiratria da criana revela modicaes ntidas do volume durante o crescimento. Para apenas a amostra de dez anos de idade estatura e peso respectivamente 145centimetros e 36,55 kg este estudo encontrou uma capacidade vital mdia de 2,52 0,35 litros, indo ao encontro aos autores Vijayan et al. [16] e Chowgule et al. [15]. A mdia de volume encontrado em nosso estudo foi inferior a mdia encontrada por Vijayan et al. [16], isto devido a utilizao de amostra com idades superiores a onze anos e diferentes sexos. Gondwe et al. [17] observaram uma capacidade vital para uma amostra de raa negra que foi inferior ao nosso estudo. Segundo o consenso de espirometria [13] h modicaes das estruturas anatmicas e ganho de volumes pulmonares pelas variveis sexo e idade e raa. Foi sugerido que os volumes pulmonares tem uma diminuio de at 10 a 15% na raa negra.

Para a populao brasileira no estudo de Mallozi [9] a mdia da CV em crianas do sexo masculino e 7 a 11 anos de idade foi inferior ao nosso estudo. O autor trabalhou com uma amostra da cidade de So Paulo que tinha uma mdia inferior de estatura, quando comparada nossa amostra.

Concluso
O coeciente de correlao simples evidenciou que a capacidade vital tm relao com as variveis estatura, peso e idade, com correlao estatisticamente signicativas. A estatura foi a varivel que mais interferiu em volumes pulmonares. A capacidade vital observada para esta faixa etria e comparado a outros autores normal.

Referncias
1. Guyton A et al. Tratado de siologia mdica. 9 ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan; 1997. 2. Bethlem N. Pneumologia. 4 ed. So Paulo: Atheneu; 2001. 3. Spence AP. Anatomia Humana Bsica. 2 ed. So Paulo: Manole; 1991. 4. Scanlan CL et al. Fundamentos da terapia respiratria de Egan. 7 ed. So Paulo: Manole; 2000. 5. West JB. Fisiologia respiratria. 6 ed. So Paulo: Manole; 2002. 6. Ganong WF et al. Fisiologia mdica. 19 ed. Rio de Janeiro: Mc Graw Hill; 2000. 7. Ferreira CM. Presses respiratria mximas em crianas de 5 anos, 1999. 40f. Trabalho de Concluso de Curso (graduao) So Paulo: Universidade Catlica Dom Bosco; 1999. 8. Marcondes E et al. Pediatria Bsica. So Paulo: Sarvier; 1991. 9. Mallozi MC. Valores de referncia para espirometria em crianas e adolescentes, calculados a partir de uma amostra da cidade de So Paulo. [Tese]. So Paulo: Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina; 1995. 10. Dutra AM. Semiologia peditrica. 5 ed. So Paulo: Guanabara Koogan; 1995. 11. Shepherd RB. Fisioterapia em pediatria. 3 ed. So Paulo: Santos; 2002. 12. Pryor J et al. Fisioterapia para problemas respiratrios e cardacos. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 13. Pereira CA de Castro. I Consenso brasileiro sobre espirometria. 1996. J Pneumol 1996;22(3):130-32. 14. Estenne M, Yernault JC, Troyer A. Rib cage and diaphragmabdomen compliance in humans: eects of age and posture. American Physiological Society 1985;1:1842-48. 15. Chowgule R et al. Lung function tests in normal children. Indian Pediatric 1995;32:18591. 16. Vijayan VK et al. Pulmonary function in normal South Indian Children aged 7 to 19 years. The Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences 2000;42:147-56. 17. Gondwe M et al. Ventilatory capacity indices in Malawian children. East African Medical Journal 2001:78:14-8.

172

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

Artigo original Estudo correlacional entre lombalgia e concavidade lombar em universitrios

Correlational study between low back pain and lumbar lordosis in students

Mario Antonio Barana*, Mrcio Vincius Batista Mendes**, Gustavo Simes Barbosa***, Hugo Machado Sanchez****, Ruiz ngelo Ventura Silva*****, Frederico Pereira Montes**, Kellen Gonalves Garcia***, Thase Cristina Davi de Miranda***, Cristiane Marques Batista Makhoul******, Eliane Gouveia de Morais**, Vladimir Vasconcelos Ribeiro Scarpa******* *Fisioterapeuta, Doutor em Motricidade Humana, docente do Programa de Ps-graduao (Mestrado em Fisioterapia) da UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, **Fisioterapeuta, graduado na UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, especialista em acupuntura, ***Fisioterapeuta, graduado na UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, ****Fisioterapeuta, Mestrando em Fisioterapia pela UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, bolsista CAPES, *****Fisioterapeuta, Mestre em Fisioterapia pela UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, ******Fisioterapeuta, docente do curso de Esttica da UNITRI Centro Universitrio do Tringulo, *******Engenheiro Eletricista, Mestrando em Eletrnica de Potncia pela UFU - Universidade Federal de Uberlndia

Resumo
A lombalgia uma patologia que acomete 80% da populao em alguma poca da vida, sendo uma queixa comum a ambos os sexos. Posto isto, objetivou-se no presente estudo correlacionar dor lombar com a concavidade lombar em universitrios do Centro Universitrio do Tringulo UNITRI. A amostragem foi composta de 100 voluntrios (85 mulheres e 15 homens), sedentrios, com dor lombar, na faixa etria entre 18 a 35 anos, nos quais foram aplicados cha de avaliao com critrios de incluso e excluso. Como instrumento de avaliao utilizou-se a escala analgica visual da dor e o cifolordmetro para quanticao da curvatura lombar. Atravs da anlise estatstica vericou-se que no houve correlao entre a lombalgia e a curvatura lombar e que, no transcorrer da idade a dor lombar evidencia-se, para ambos os sexos. Alm disso, vericou-se haver uma tendncia do sexo feminino apresentar a concavidade lombar maior que o sexo masculino.
Palavras-chave: dor lombar, curvatura lombar, cifolordmetro.

Abstract
The low back pain is a pathology that acquires 80% of the population at some time of the life, being one common complain to both the sex. Was aimed in the present study to correlate lumbar pain with the lumbar concavity in students of the University Center of Triangle UNITRI. The sampling was composed of 100 volunteers (85 women and 15 men), sedentary, with lumbar pain, 18-35 years old, in which had been applied evaluation with criteria of inclusion and exclusion. As evaluation instrument were used scales analogical visual scale of pain and cipholordometer for quantication of the lumbar bending. Through the statistical analysis, it was veried that does not exist correlation between low back pain and lumbar bending and that lumbar pain is increasing with age for both the sex. Moreover, it was veried to have a trend of the feminine sex to present a bigger lumbar concavity that the masculine sex.
Key-words: low back pain, lumbar lordosis, cipholordometer.

Recebido 15 de dezembro de 2004; aceito 15 de maro de 2006. Endereo para correspondncia: Mario Antonio Barana, UNITRI - Centro Universitrio do Tringulo: Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545 Bairro Gvea 38411-106 Uberlndia MG, E-mail: barauna@unitri.edu.br, Mrcio Vincius Batista Mendes, mviniciusmendes@uol.com.br

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

173

Introduo
A lombalgia ou sndrome dolorosa lombar denida como uma dor localizada na regio lombar [1]. Geralmente, identica-se dor, aumento de temperatura e espasmo muscular na regio lombar bem como diminuio do tronco e dor irradiada para os segmentos corporais inferiores [2]. Esta uma das doenas mais comuns do mundo ocidental, afetando aproximadamente 80 a 85% da populao em uma determinada poca de sua vida [3]. De acordo com Hall [4], a lordose denida como uma acentuao da curvatura lombar, resultando de um desequilbrio entre o fortalecimento dos msculos lombares e o enfraquecimento dos msculos abdominais. Segundo Cailliet [5] no foi ainda estabelecido um valor angular limite para lordose lombar. O seu valor siolgico, medido da L1 a L5, de 40. Para Tribastone [6], ca entre os 25 e os 45, quanticao esta obtida atravs da radiograa da coluna em projeo sagital (perl). Muitos so os fatores que desencadeiam as degeneraes das estruturas lombares, condies doentias, tais como diabetes, doenas vasculares, o tabagismo, podem acelerar o processo degenerativo destas estruturas. A relao entre a degenerao do disco intervertebral e a lombalgia no esta claramente entendida. Parece que a alterao na propriedade da estrutura do disco, sensibiliza os nervos terminais por liberao de mediadores qumicos, e tumores neurovasculares dentro dos discos degenerados, e isto pode contribuir para o desenvolvimento da dor lombar [7]. As mudanas posturais tambm so fatores de risco para dores lombares, sendo que posturas incorretas criam estresses nos ligamentos e msculos da coluna vertebral afetando a curvatura lombar da coluna [8]. Segundo Nourbakhsh & Arab [9] a lombalgia est relacionada inecincia dos msculos extensores da coluna, exores e adutores do quadril e abdominal, que por sua vez inuenciam na lordose lombar. Ainda, apesar da contribuio de muitos estudiosos de varias reas das Cincias da Sade acerca dor, Posso [10] relatou a diculdade de deni-la, avali-la e quantic-la, sendo que a quanticao da dor pode ser obtida atravs das escalas unidirecionais, dentre elas, a escala analgica visual graduada. Desta forma, Nunes [11] descreve sobre a diculdade do diagnstico da dor lombar em muitos casos. A identicao exata do tecido envolvido praticamente impossvel. Mesmo com toda tecnologia, vrios casos cam com diagnstico inadequado e ou incerto. Corraborando ainda sobre esta explanao Bouter et al. [12] arma que este um fato que vem sendo presenciado por vrios sioterapeutas na prtica clinica, no havendo explicaes concretas. Por isto, e devido a grande diculdade em obter-se um diagnstico com um resultado preciso, nos deparamos com a necessidade de correlacionar o acometimento das dores lombares com o aumento da concavidade lombar, utilizando

o ciforlodmetro como mtodo de avaliao, diagnstico e porque no, de prognstico, pois dentro da prtica cinesiofuncional, sioterapeutas e outros prossionais da rea da sade procuram explicaes e observaes ainda no fundamentadas com relao ao diagnstico especco da dor lombar.

Material e mtodos
Participaram do estudo 100 universitrios (85 mulheres e 15 homens), sedentrios compreendidos na faixa etria entre 18 a 35 anos e dor lombar de origem no-traumtica que assinaram um termo de consentimento informado. No participaram deste estudo universitrios que apresentassem patologias mio-esquelticas, fumantes, diabetes, doenas de fundo neurolgico, discrepncia de membros inferiores maior que 2 cm, leso discal e espondilite anquilosante. Como instrumentao foi elaborada uma cha de avaliao, enfatizando registros tais como: idade, curso, presena de dor lombar, quanticao na escala analgica visual de dor, pratica de atividades fsicas, mediante o afastamento das hipteses da excluso j mencionadas. Os voluntrios masculinos apresentavam-se sem camisa e as mulheres com vestimenta adequadas para as mensuraes da curvatura lombar. A concavidade lombar foi quanticada atravs do cifolordmetro (Figura 1). Este aparelho foi desenvolvido por Barana [13] patenteado no INPI sobre o PI 9905389-6 e serve para registrar em molde as curvaturas da coluna no plano sagital, isto , as cifoses e lordoses, atravs de uma haste xa na vertical de alumnio de 39x58 mm, tem 1,97 cm de altura e conta com 39 hastes horizontais com seco transversa de polegada e 40 cm de comprimento, as quais so mveis, indeformveis e eqidistantes uma da outra a cada 4 cm. Tambm faz parte da composio deste instrumento uma plataforma de apoio ortosttico regulvel, com 73x56 cm, em piso de borracha anti-derrapante [14].
Figura 1 - Cifolordmetro.

Fonte: Lab. Anlise do Movimento UNITRI.

174

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

Para quanticao da dor foi utilizada a Escala Anloga Visual de Dor - EAVD. Na primeira etapa da quanticao da dor foi apresentado ao voluntrio uma linha de dez centmetros de comprimento (horizontal), traada sobre um papel, com um tem em cada extremidade, mas sem nenhuma referncia. O voluntrio indica por uma marca, o ponto onde situa a dor no instante presente. O participante da amostragem nunca deve rever o que fez anteriormente: a cada mensurao apresenta-se a ele uma outra escala em branco. Na segunda etapa, sem que o voluntrio veja, o sioterapeuta atribui um valor entre 0 a 10 marca feita (0 = sem dor) (10 = pior dor imaginvel). O sioterapeuta mensura o ponto demarcado com uma rgua [14]. Para mensurao da lordose seguiram-se 3 passos. Com os voluntrios em trajes apropriados e descalos realizou-se a palpao das vrtebras lombares e demarcao com lpis dermatogrco dos pontos referentes a T12, L3 e S1. Feito isto, o voluntrio foi posicionado no cifolordmetro em posio ortosttica com os ps paralelos, calcanhares alinhados, olhar no horizonte, membros superiores relaxados e alinhados ao tronco. Em seguida, foi feita a demarcao da curvatura lombar no cifolordmetro (Figura 2). Importante salientar que foi realizada uma nica mensurao de 5 segundos para evitar que o voluntrio oscilasse no instrumento e alterasse as curvaturas vertebrais [14]. Posteriormente, quanticouse a concavidade lombar a partir da unio de trs pontos, no papel, referentes aos processos espinhosos de T 12, L 3 e S1, formando um ngulo que foi mensurado atravs do transferidor [14].
Figura 2 - Demarcao da curvatura lombar no cifolordometro.

Resultados
Com o objetivo de verificar a existncia ou no de correlaes signicantes entre os valores das variveis peso, dor lombar e ngulo da curvatura lombar foram analisados atravs do Coeciente de Correlao de Pearson [15]. A varivel idade, no entanto, por no apresentar distribuio normal dos valores, foi analisada atravs do Coeciente de Correlao por Postos de Spearman, um teste no-paramtrico [16]. Ambos com nvel de signicncia de 0,05, em uma prova bilateral. De acordo com os resultados demonstrados na Tabela I, foi encontrada correlao positiva signicativa entre os valores das variveis dor lombar e idade. Isto signica que, medida que a idade aumenta, a dor lombar aumenta, tambm medida em que a idade diminui, a dor lombar diminui, tambm.
Tabela I - Valores de rs e das probabilidades a eles correspondentes, encontradas quando da aplicao dos Coecientes de Correlao, aos valores das variveis: idade, peso, dor lombar e ngulo.
Variveis analisadas Dor lombar x ngulo Dor lombar x peso Dor lombar x idade ngulo x peso ngulo x idade Peso x idade
(*) p < 0,05

Valores de rs -0,1165 -0,0115 0,2034 -0,1824 0,0362 0,0789

Probabilidades 0,248 0,909 0,042* 0,069 0,721 0,435

Com interesse em vericar a existncia ou no de correlaes signicantes entre a presena/ausncia de sedentarismo e os valores das medidas de dor lombar e do ngulo, foi aplicado o Coeciente de Contingncia C [16], aos dados em questo. Isto, porque a varivel sedentarismo apresenta-se em escala nominal. Ao nvel de signicncia de 0,05 em uma prova bilateral. Para a aplicao do Coeciente de Contingncia C, necessrio que se aplique antes o teste do Qui-Quadrado (2). Se o valor do 2 encontrado for maior do que o valor crtico do 2, de acordo com a tabela, aplica-se o Coeciente de Contingncia C. Em caso contrrio, o Coeciente no pode ser aplicado. De acordo com os resultados demonstrados na Tabela II, no foram encontradas correlaes signicantes entre as variveis analisadas.
Tabela II - Valores de X2 e de C, obtidos quando da aplicao do teste do Qui-Quadrado e do Coeciente de Contingncia C, s freqncias de respostas positivas/negativas, referentes ao sedentarismo, e s medidas de dor lombar e de ngulo.
Variveis analisadas Sedentarismo x Dor lombar Sedentarismo x ngulo lombar Valores de 2 1,63 0,18 Valores de C xxxxxxx xxxxxxx

Fonte: Lab. Anlise do Movimento - UNITRI.

O estudo foi aprovado pelo Comit de tica do Centro Universitrio do Tringulo UNITRI. Para o tratamento estatstico utilizou-se o Coeciente de Correlao Pearson, Coeciente de Correlao por Postos de Spearman, Qui-Quadrado e o Teste t de Student ao nvel de signicncia de 5%.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

175

Com o intuito de vericar a existncia ou no de diferenas signicantes entre os resultados obtidos por elementos do sexo masculino e elementos do sexo feminino, foi aplicado o teste t de Student [15], s medidas das variveis: idade, peso, dor lombar e ngulo. O nvel de signicncia foi estabelecido em 5% em uma prova bilateral. De acordo com os resultados demonstrados na Tabela III, foram encontradas diferenas signicantes entre os valores da varivel peso, sendo que as medidas obtidas pelos elementos do sexo masculino foram mais elevadas do que as obtidas pelos elementos do sexo feminino.
Tabela III - Probabilidades associadas aos valores de p, encontradas quando da aplicao do teste t de Student aos valores das variveis: idade, peso, dor lombar e ngulo, obtidas com sujeitos do sexo masculino e do feminino.
Variveis analisadas Idade Peso Dor lombar ngulo lombar
(*) p < 0,05

Valores de p 0,3105 0,000* 0,256 0,051

Discusso
A avaliao da lordose lombar pela cifolordometria mostrou-se ecaz e de fcil aplicabilidade como vericado em outros estudos [14,17]. A avaliao pelo cifolordmetro no invasiva, de baixo custo, ocupa pequeno espao fsico e no necessita de preparao especica do ambiente para seu funcionamento, alm disso, no traz prejuzos sade do individuo [18]. O exame radiogrco um exame bastante utilizado para avaliao das curvaturas vertebrais, no entanto, a radiao ionizante deste tipo de avaliao traz prejuzos a sade das pessoas, o que levou muitos estudos a enfatizarem a aplicao de mtodos no invasivos na avaliao das curvaturas vertebrais, para possibilitar reavaliaes constantes de indivduos com patologias da coluna torcica e acompanhamento peridico dos indivduos assintomticos [19,14]. Schuler et al. [20] avaliaram a lordose lombar atravs da radiograa pelo mtodo de Cobb e pelo mtodo computadorizado e concluram que os valores encontrados em ambos os mtodos foram similares, no entanto seu estudo objetivou comparar tcnicas de mensurao para preparao cirrgica, sendo assim este seria invivel para acompanhamento por perodo de tempo mais prolongado devido o efeito cumulativo da radiao, j o mtodo proposto no presente trabalho altamente indicado para o acompanhamento de patologias ou tratamento. Quando se comparou o valor da idade, peso, do ndice da Escala Analgica Visual da Dor e ngulo da curvatura lombar entre homens e mulheres, vericou-se diferena signicativa

apenas do peso, sendo os indivduos da amostra do sexo masculino mais pesados que as do sexo feminino. No entanto, este aumento do peso nos homens no foi indicativo para o aumento da dor lombar ou da angulao da curvatura como era de se esperar, j que estas variveis no se correlacionaram, no entanto, Murrie et al. [21] avaliaram a curvatura lombar de 56 indivduos e vericaram esta se mostrou maior nas mulheres, entretanto isto pode ser em razo da amostra em seus estudos ser menor comparado ao presente estudo. Norton et al. [22] avaliaram a curvatura lombar de indivduos de ambos os sexos com lombalgia dividido em 4 subtipos, comparando com pessoas sem a patologia, e concluram que houveram diferenas na curvatura lombar entre os subtipos de lombalgias, mas no houve diferena entre o grupo com a patologia e sem a patologia, o que vem legitimar o presente trabalho que tambm avaliou ambos os sexos e no vericou correlao entre a concavidade lombar e lombalgia. Korovessis et al. [23] avaliaram as curvaturas vertebrais de 3441 crianas com idade variando entre 9 e 15 anos atravs do cifmetro e no encontraram correlao entre a dor lombar e, curvatura, peso e idade, o que vem conrmar a eccia metodolgica proposta no presente estudo, visto que avaliou-se um menor nmero de voluntrios e os resultados encontrados em ambos trabalhos foram os mesmos. Nos estudos de George et al. [24] vericaram 475 mulheres idosas Afro-descendentes atravs do mtodo radiolgico e do exame clnico, e averiguaram que o grau de lordose no est associado a dor lombar, alm de questionarem a validade do exame clnico. Assim sendo, enfatiza a validade do nosso estudo para a populao estudada, que no caso foi de estudantes universitrios brasileiros em faixa etria produtiva. Idosos apresentam fuso das vrtebras L4-L5 e L5-S1 que contribuem para o aumento da lordose [20], posto isso, o presente estudo avaliou apenas adultos jovens que apresentam menor probabilidade de fuso vertebral do que idosos. Murrie et al. [21] avaliaram a curvatura lombar em 27 indivduos com dor lombar e 29 sem a dor atravs da ressonncia nuclear magntica e concluram que a idade no inuenciou na curvatura lombar, que a curvatura lombar no se correlacionou com a dor lombar em ambos os sexos. Estes achados so semelhantes aos do presente estudo no que se refere ausncia de correlao entre dor lombar e curvatura, mas difere quando se comparou a curvatura lombar e idade, pois o presente estudo revelou que a curvatura aumenta com o decorrer da idade. Tal fato explica-se, por ter-se avaliado no presente trabalho adultos jovens sem grande variao de faixa etria, o que no ocorreu nos estudos do autor supra-citado. Murata et al. [25] comparam a curvatura lombar em indivduos com 10 anos de diferena de idade e constataram que a curvatura lombar diferenciou-se em mdia 10 graus entre os grupos analisados, contudo a populao estudada foi a populao local japonesa que sabe-se ter diferenas morfolgicas com a brasileira, avaliada no presente trabalho,

176

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006


10. Posso MBS. Semiologia e semiotcnica de enfermagem. So Paulo: Atheneu; 1999. 11. Nunes CV. Lombalgia e lombociatalgia: diagnostico e tratamento. Rio de Janeiro: MEDSI; 1989. 12. Bouter LM, Van Tulder MW, Koes BW. Methodologic issues in low bck pain research in primary care. Spine 1998;23(18):201420. 13. Barana MA. Estudo comparativo entre a avaliao do equilbrio esttico de indivduos amputados de coxa e no amputados [Tese] Lisboa, Portugal: Universidade Tcnica de Lisboa; 1997. 14. Adorno MLR. Avaliao cinesiolgica das curvaturas lombar e torcica das gestantes atravs do cifolordmetro e da fotogrametria computadorizada e sua correlao com a dor lombar [Dissertao]. Uberlndia: Centro Universitrio do Triangulo (UNITRI); 2001. 15. Graner EA. Estatstica. So Paulo: Melhoramentos; 1966. 16. Siegel S. Estatstica no-paramtrica, para as cincias do comportamento. So Paulo: McGraw-Hill do Brasil; 1975. 17. Ferreira STS. Estudo comparativo da concavidade lombar de mulheres com 35 semanas de gestao e em purperas [Dissertao]. Uberlndia: Centro Universitrio do Triangulo (UNITRI); 2003. 18. Bustamante JCF. Avaliao da convexidade torcica atravs da cifolodormetria. [Dissertao]. Uberlndia: Centro Universitrio do Triangulo (UNITRI); 2002. 19. Caine MP, Mcconnell AK, Taylor D. Assessment of spinal curvature: an evaluation of the exicurve and associated means of analysis. Int J Rehabil Res 1996;19:271-8. 20. Schuler TC, Subach BR, Branch CL, Foley KT, Burkus JK. Lumbar Spine Study Group. Segmental lumbar lordosis: manual versus computer-assisted measurement using seven dierent techniques. J Spinal Disord Tech 2004;17(5):372-9. 21. Murrie VL, Dixon AK, Hollingworth W, Wilson H, Doyle TA. Lumbar lordosis: study of patients with and without low back pain. Clin Anat 2003;16(2):144-7. 22. Norton BJ, Sahrmann SA, Van Dillen FL. Dierences in measurements of lumbar curvature related to gender and low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34(9):524-34. 23. Korovessis P, Koureas G, Papazisis Z. Correlation between backpack weight and way of carrying, sagittal and frontal spinal curvatures, athletic activity, and dorsal and low back pain in schoolchildren and adolescents. J Spinal Disord Tech 2004; 17(1):33-40. 24. George SZ, Hicks GE, Nevitt MA, Cauley JA, Vogt MT. The relationship between lumbar lordosis and radiologic variables and lumbar lordosis and clinical variables in elderly, AfricanAmerican women. J Spinal Disord Tech 2003;16(2):200-6. 25. Murata Y, Utsumi T, Hanaoka E, Takahashi K, Yamagata M, Moriya H. Changes in lumbar lordosis in young patients with low back pain during a 10-year period. J Orthop Sci 2002;7(6):618-22.

e que o objeto de interesse para os pesquisadores e clnicos do nosso pas. Evcik & Yucel [8] estudaram 50 pacientes com dor lombar crnica e 50 pacientes com dor lombar aguda atravs de exame radiogrco e concluram que os pacientes com lombalgia crnica apresentaram maior angulao na coluna lombar inferior. Em comparao com o presente estudo importante relatar que no distinguiu-se neste se a patologia era aguda e crnica, e ainda que a mensurao da curvatura foi realizada entre T 12 e S 1 no separando a curva em alta ou baixa, desta forma, acredita-se haver uma maior validade, pois a dor lombar pode ser de etiologia da coluna lombar como um todo e no apenas da coluna lombar superior ou inferior.

Concluso
Pode-se concluir mediante os resultados obtidos atravs pela anlise estatstica que nas condies experimentais do presente estudo que, o contorno da curvatura lombar, obtida pela cifolordometria, no apresentou correlao signicante com a lombalgia. Conclui-se ainda, que a dor lombar aumenta com o decorrer da idade. No presente trabalho, vericou-se que a cifolordometria um mtodo dedigno e de fcil manuseio para a quanticao das curvaturas da coluna vertebral, desta forma, podendo ser utilizado como um instrumento de auxilio diagnstico e prognstico, possibilitando um acompanhamento em peridicas reavaliaes sem malefcios a sade do indivduo.

Referncias
1. Pereira APB, Souza LAP, Sampaio RF. Back school: um artigo de reviso. Rev Bras Fisioter 2001;5(1):1-8. 2. Cappaert TA. The sacroliac joint as factor in low back pain: a review. Journal of Sport Rehabilitation 2000;9(2):169-83. 3. Nascimento AZ, Aguiar CM, Ferreira PH. O efeito do protocolo de Mckhenzie e da mobilizao vertebral no ganho da mobilidade da coluna lombar. Fisioter Mov 1999;1:27-48. 4. Hall SJ. Biomecnica bsica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1993. 5. Cailliet R. Sndrome da dor lombar. Porto Alegre: Artmed; 2001. 6. Tribastone F . Tratado de exerccios corretivos aplicados reeducao motora postural. So Paulo: Manole; 2001 7. Asbok B, Andersson GBJ. Low Back Pain: Pathophysiology and Management: J Am Acad Orthop Surg 2004;12:106-15. 8. Evcik D, Yucel A. Lumbar lordosis in acute and chronic low back pain patients. Rheumatol Int 2003;23(4):163-5. 9. Nourbakhsh MR, ARAB AM. Relationship between mechanical factors and incidence of low back pain. J Orthop Sports Phys Ther 2002;32(9):447-60.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

177

Artigo original A incidncia da doena de Parkinson em idosos na assistncia de condutas e comportamentos motores em domiclios do Rio de Janeiro

Incidence of the Parkinson disease in elderly in the attendance of conducts and motor behaviors in residences of Rio de Janeiro
Ana Luzia Batista Gis*, Heron Beresford, D.Sc.**

*Fisioterapeuta, Mestrando em Cincias da Motricidade Humana(UCB), **Doutor em Filosoa, Professor Titular da Universidade Castelo Branco e Professor Adjunto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Resumo
Tendo em vista a alta incidncia da Doena de Parkinson DP em pessoas idosas, o aumento da populao idosa no mundo e a indicao da sioterapia domiciliar como forma ecaz de atendimento aos no-auto-sucientes, o presente estudo teve como objetivo vericar a incidncia da DP no grupo de idosos em atendimento de sioterapia domiciliar para estabelecer a faixa de idade em que a sioterapia domiciliar foi mais realizada. A amostra foi de 620 pacientes, sem excluso. Os resultados mostraram que dos 620 pacientes investigados, 27 apresentaram a DP como principal diagnstico, e o ndice resultante de 4,35%; quanto sioterapia domiciliar realizada concentrou-se na faixa de 80 a 89 anos. Os resultados mostraram-se compatveis com os de pesquisas relatadas na literatura da rea, o ndice resultante considerado signicativo e apontou que a demanda de sioterapia domiciliar na DP est concentrado na faixa etria de 80 a 89 anos. Mediante o estudo realizado recomenda-se que no Brasil a falta de acesso da maioria da populao idosa ao atendimento domiciliar tanto na rede pblica quanto na rede suplementar deve ser corrigida para suprir a demanda destes idosos, e priorizar a reabilitao precoce.
Palavras-chave: idoso, doena de Parkinson, sioterapia domiciliar.

Abstract
With the high incidence of the Disease of Parkinson (DP) in elderly people, the increase of this population in the world and the indication of the home physical therapy as eective form of service, the aim of this study was to verify the incidence of DP in the elderly group in service of home physical therapy to establish the range of age for what the home physical therapy was more used. The sample was of 620 patients, without exclusion. The results showed that of the 620 investigated patients, 27 presented DP as main diagnosis, and the index resulting as 4.35% ; the home physical therapy was concentrated on the range of 80 to 89 years. In conclusion, the results were compatible with the literature of the area, the resulting index is considered signicant and it pointed that the demand of home physical therapy in DP is concentrated in the age group from 80 to 89 years. It is recommended that in Brazil the lack of access of most of the senior population to the home service in the public service like in the private service should be corrected to supply the demand of these senior, and to improve the precocious rehabilitation.
Key-words: elderly, Parkinson disease, home physical therapy.

Introduo
O crescente envelhecimento das populaes na maioria dos pases um fenmeno apontado em numerosos estudos [1]. No Brasil, o aumento da expectativa de vida e a reduo da taxa de natalidade modicaram rapidamente o perl de-

mogrco do Pas. Os dados do ltimo Censo do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica IBGE apontam 14,5 milhes de pessoas com mais de 60 anos (representando 8,8% do total da populao brasileira), em 2000 [1,2]. Se o comportamento do crescimento desta populao no mudar, em 2025 a populao de idosos dever quase dobrar de tamanho,

Recebido 18 de dezembro de 2004; aceito 15 de maio de 2006. Endereo para correspondncia: Ana Luzia Batista Gis, Rua Alexandre Calaza, 256 Graja 20560-110 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21) 2577-7071, E-mail: anagoessio@globo.com

178

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

chegando a 34 milhes de pessoas, o que representar 14% de nossa populao [2,3,4,5]. Como conseqncia lgica dessas modicaes no quadro demogrco, os idosos ganharam uma maior visibilidade social, e um novo sentido para a velhice comeou a se delinear. Exemplo disso so as determinaes legais contidas na Poltica Nacional do Idoso (lei n. 8.842/94), que dene a atuao do governo em reas especcas, entre elas a sade, para que sejam promovidas a autonomia, a integrao e a participao dos idosos na sociedade. importante salientar que, alm das transformaes demogrcas, o Brasil vem passando por uma transio epidemiolgica que alterou signicativamente seu quadro de morbimortalidade: em menos de 40 anos, as enfermidades crnicas, tpicas de faixas etrias mais avanadas e com custos diretos e indiretos mais elevados, substituram as doenas infectocontagiosas, prprias de uma populao mais jovem [6]. Ao pesquisar a questo da terceira idade no Brasil, Ramos [7] refere que a maioria dos idosos (85%) apresenta pelo menos uma doena crnica, e uma signicativa minoria (10%) possui, no mnimo, cinco destas patologias; comenta ainda que os idosos investigados apresentaram patologias associadas ao envelhecimento, que eram de cunho neurolgico em 89,5% dos casos, e reumatolgico em apenas 10,5% deles. A Doena de Parkinson (DP) a segunda principal causa neurolgica de decincia em adultos, e pacientes idosos com DP geralmente usam muitos e diversos servios de hospital, o que pode ser entendido pela necessidade especial dos seus complicados estgios [8]. A incidncia da DP, de origem idioptica, aumenta cerca de dez vezes na populao acima de 60 anos [9]. uma doena de indivduos idosos, com uma idade de pico entre 55 e 66 anos [10]. Afeta aproximadamente um milho de indivduos nos Estados Unidos, e a segunda doena neurodegenerativa mais comum, depois da Doena de Alzheimer [9]. Acomete aproximadamente 1% dos indivduos acima dos 65 anos de idade [10] e 2,6% da populao de 85 anos [11]. O envelhecimento , portanto, segundo Langston [12], um fator de risco na DP. A pesquisa de Caird [13] conrma que a incidncia da DP aumenta com a idade. Na Esccia, o ndice dessa patologia de 46,6 por 100.000 pessoas com idade de 40 a 49 anos, de 254 por 100.000 pessoas com 6069 anos, e de 1.924,5 por 100.000 pessoas com mais de 80 anos [14]. Em qualquer localidade, 74% das pessoas com DP tm mais de 70 anos de idade, e a mdia de incio de 65,3 anos. Somente uma em sete pessoas tem o diagnstico com menos de 50 anos. Jones & Godwin-Austen [15] evidenciam em seu trabalho que a DP demonstra forte relao com a fase do envelhecimento, e ainda complementam que no foram encontradas diferenas na prevalncia no que se refere a sexo e a classe social, que no parecem afetar a incidncia. Stern [16] no encontrou na prevalncia da DP diferenas relacionadas ao sexo e classe

social; no houve tambm diferenas geogrcas. Porm, as anlises dos dados de mortalidade e de grandes estudos familiares sugerem um componente gentico com exposio a um agente ambiental causador no inicio da vida. De acordo com Langston [12], fatores ambientais apresentam relao com a DP, especialmente em zonas industrializadas. Estudos epidemiolgicos relatados por Limongi [17] demonstraram maior incidncia da DP, em populaes expostas a pesticidas e a gua de poo contaminada, relacionada com toxinas ambientais. Uma anlise de sobrevivncia mostrou um tempo mais curto de vida (P < 0,001) para pacientes com DP. 53% dos atestados de bitos desses pacientes deram a DP como causa bsica ou de contribuio de morte. Nesse trabalho foi vericado um aumento signicativo em mortes por pneumonia [18]. Estudos evidenciam que em perodos iguais de durao da doena, os pacientes com acometimento de DP de idade avanada (78 anos ou mais velho) obtiveram maior perda da motricidade do que os pacientes de meia-idade. Os ndices mais altos foram para a rigidez [19]. Os sintomas motores da DP so o foco da farmacoterapia, mas os sintomas no-motores (demncia, psicose, ansiedade, insnia, perturbaes e disfuno do humor) podem ser to perturbadores quanto os outros aspectos da doena [20]. A evoluo da doena leva incapacidade, agravando os problemas com a marcha e com a fadiga [21], aumentando o risco de quedas, at levar restrio ao leito. A DP tratada com levodopa, e a resposta inicial em geral muito graticante. Porm, o tratamento a longo prazo pode ter respostas clnicas menos satisfatrias. Entretanto, estudos demonstram que muitos dos declnios no desempenho neurolgico podem ser revertidos ou estabilizados com a reabilitao [22,23]. Neste contexto, a sioterapia domiciliar deve ser recomendada, sabendo-se que, a princpio, para ser mais efetiva, a terapia mais intensa deve ser instituda precocemente [24]. Considerando a alta incidncia da DP em pessoas idosas e a indicao da sioterapia domiciliar como maneira ecaz de atendimento aos no-auto-sucientes, reduzindo tambm os altos custos com internao hospitalares, o presente estudo tem como objetivo vericando a incidncia da DP no grupo de idosos em atendimento de sioterapia domiciliar, comparando se o percentual de pacientes acometidos pela DP conrma os nveis de incidncia dessa doena relatados pela literatura. Com isso, espera-se contribuir para a produo de conhecimento sobre o envelhecimento no Brasil. Pesquisas epidemiolgicas como a do presente estudo podero, quando associadas a outros microlevantamentos, compor uma fotograa regional que ajude a traar o perl do idoso e as prevalncias dos seus problemas de sade nas diferentes regies do Pas, subsidiando o planejamento, a execuo e a avaliao das aes de proteo e reabilitao dos nossos idosos.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

179 Tabela II - Distribuio da idade dos 27 pacientes da sioterapia domiciliar.


70-79 anos 80-89 anos 90-99 anos Indeterminado* Total 05 (19%) 13 (48%) 07 (26%) 02 (7%) 27

Material e mtodos
Trata-se de uma pesquisa de epidemiologia, com enfoque no registro de morbidade [25]. O mtodo adotado descritivo, e no existe grupo controle para se comparar os resultados. Os dados foram levantados no Arquivo de Pronturios de um Servio de Fisioterapia localizado na cidade do Rio de Janeiro, cobrindo o perodo de 1999 a 2002. No tendo ocorrido a excluso de qualquer pronturios pertencentes a este perodo, a amostra deste estudo foi constituda por 620 indivduos com idade de 60 anos ou mais, de ambos os sexos, encaminhados pela clnica mdica ao atendimento de sioterapia domiciliar por apresentarem diculdades de locomoo ou por estarem restritos ao leito.

*Dois pronturios no especificavam a idade do paciente.

Discusso
Verica-se que os resultados aqui apresentados corroboram o que diz a literatura da rea: estudos citados por Cambier, Masson, Dehen e Limongi [10,17] apontaram 100 a 150 casos de DP numa populao geral de 100.000 habitantes. Usando o referencial de 150 casos, temos o percentual de 0,15 % de ndice usando como amostra a populao em geral. Outro estudo, sobre a incidncia da DP na Esccia, citou 1924,5 casos de DP por 100.000 em pessoas com mais de 80 anos [14]. Essa relao mostra um percentual de 1,92 % em idosos acima de 80 anos. Comparada com os dados comentados por Cambier, Masson, Dehen e Limongi [10,17], esta pesquisa evidenciou um aumento de casos de DP numa proporo doze vezes maior, levando a sugerir que esse aumento esteja relacionado especicidade da amostra (idade). A comparao da pesquisa citada por Cambier, Masson, Dehen e Limongi [10,17] com a presente pesquisa evidenciou um aumento dos achados de DP numa proporo 29 vezes maior. A comparao da pesquisa de Mutch et al. [14] com a presente pesquisa evidenciou um aumento dos achados de DP numa proporo 2,26 vezes maior, levando a sugerir que o ndice de 4,35% encontrado na presente pesquisa esteja relacionado especicidade maior da amostra: idade e incapacidade (idosos com diculdades de locomoo ou restritos ao leito e em tratamento de sioterapia domiciliar). Sendo assim, os achados corroboram pesquisas anteriores e demonstram que o total de 27 idosos, embora numericamente represente uma amostra pequena, de fato se revela nesta pesquisa como representativa e signicativa diante da especicidade da amostra abordada neste estudo. Relatos de outros pesquisadores fecham o feito da presente pesquisa quando concluem que a DP acomete aproximadamente 1% dos indivduos acima dos 65 anos de idade [27,28] e 2,6% da populao de 85 anos [22], demonstrando que o envelhecimento um fator de risco na DP. Os resultados apresentados no Grco 2 so tambm compatveis com estudos de Langston [12]. Caird [13] e Diederich et al. [19], que atestaram maior perda da motricidade em pacientes com mais de 78 anos de idade. A partir dessa faixa etria se encontram os nveis mais severos de fragilidade, acentuando-se as incapacidades ocasionadas pela evoluo da DP instalada nas dcadas anteriores. So estes os idosos que mais necessitam de sioterapia domiciliar, seja para manuteno ou reeducao da

Resultados
A anlise dos pronturios e dos pareceres sioteraputicos peridicos e padronizados neles contidos permitiu, entre outras, as seguintes constataes diretamente relacionadas ao objetivo do presente estudo. Dos 620 pacientes idosos atendidos pela sioterapia domiciliar no perodo de 1999 a 2002, vinte sete (27) apresentaram a DP como principal diagnstico, o que equivale a 4,35% em relao s demais doenas apontadas na Tabela I.
Tabela I - Distribuio do diagnstico dos 620 pacientes da sioterapia domiciliar.
Gonartrose Doena de Parkinson Fraturas AVC AVE Artralgias Diversas Doenas Resporatrias Mal de Alzheimer DPOC Paralisia Outros* Total 10 (1%) 27 (4.35%) 94 (12%) 111 (14%) 127 (16%) 50 (6%) 90 (11%) 20 (2%) 31 (4%) 19 (2%) 228 (28%) 807

*Obs: O total de diagnsticos (807) foi maior que o nmero de sujeitos da amostra (620) porque muitas vezes os pronturios registravam mais de um diagnstico para o mesmo paciente.

Com relao idade dos 27 pacientes que apresentaram a DP como principal diagnstico, vericou-se que a faixa que vai dos 80 aos 89 anos apresentou o maior nmero de pacientes: treze (13), correspondendo a 48% do total (Tabela II). Os pronturios no registraram tratamento de sioterapia domiciliar em pacientes com menos de 70 anos.

180

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006


10. Cambier J, Masson M, Dehen H. Manual de neurologia. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. p. 327-43. 11. OSullivan SB, Schmitz TJ. Fisioterapia. Avaliao e tratamento. So Paulo: Manole; 1993. p. 549-64. 12. Langston JW, Koller WC, Giron LT. Etiology of Parkinsons disease. In: Olanow CW, Lieberman AN, eds. The scientic basis for the treatment of Parkinsons disease. Park Ridge, NJ: Parthenon; 1992. p.33-58. 13. Caird FI. Parkinsons disease and its natural history. In: Caird FI (Ed). Rehabilitation in Parkinsons disease. London: Chapman and Hall; 1991. 14. Mutch WJ et al. Parkinsons disease in a Scottish city. BMJ 1986;292:534-6. 15. Jones D, Godwin-Austen RB. Doena de Parkinson. In: Cash. Neurologia para sioterapeutas. So Paulo: Premier; 2000. p.167-77. 16. Stern G (Ed). Parkinsons disease. London: Chapman & Hall; 1990. 17. Limongi JCP. Doena de Parkinson. Rev Bras Med 1993;50:107984. 18. Fall PA, Saleh A, Fredrickson M, Olsson JE, Granerus AK. Survival time, mortality, and cause of death in elderly patients with Parkinsons disease: a 9-year follow-up. Mov Disord 2003;18(11):1312-6. 19. Diederich-Nico JA, Moore CG, Leurgans SE, Chmura TA, Goetz CG. Parkinson disease with old-age onset. A comparative study with subjects with middle-age onset. Arch Neurol 2003;60:529-33 20. McDonald WM, Richard IH, Delong MR. Prevalence, etiology, and treatment of depression in Parkinsons disease. Biol Psychiatry 2003;54(3):363-75. 21. Garber CE, Friedman JH. Eects of fatigue on physical activity and function in patients with Parkinsons disease. Neurology 2003;60:1119-24. 22. Odenheimer GL. Geriatric neurology. Neurol Clin 1998;16:5617. 23. Xavier SR. Anlise comparativa da funo respiratria na Doena de Parkinson. [Dissertao]. Rio de Janeiro: Universidade Castelo Branco; 2000. 24. Rebelatto JR, Morelli JGS. Fisioterapia geritrica. So Paulo: Manole; 2004. p.37-247. 25. Pereira MG. Epidemiologia: teoria e prtica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p. 269-414, 513-35. 26. Bergman H, Wichmann T, Delong MR. Reversal experimental parkinsonism by lesions on the subthalamic nucleus. Science 1990;249:1436-8. 27. Thilmann AF, Fellows SJ, Garms E. The mechanism of spastic muscle hypertonus. Variation in reex gain over the time course of spasticity. Brain 1991;114:233-44.

marcha e do equilbrio, seja para obter melhora das funes respiratrias, entre outros objetivos do tratamento.

Concluso
Pode-se concluir que a DP apresenta alta incidncia entre o grupo de idosos investigado, e que a demanda pelo servio de sioterapia domiciliar requisitada principalmente na faixa de idade de 80 a 89 anos, provavelmente devido fragilidade causada pelo avano da perda funcional e pela evoluo dos agravos da DP. A reabilitao neurolgica no envelhecimento complexa, necessitando de uma abordagem multidisciplinar com prossionais de sade com conhecimento geritrico para que se possa fazer frente sua heterogeneidade. O atendimento domiciliar de sioterapia tem na sua essncia a aproximao maior com o paciente e com seus valores, facilitando uma melhor e mais ampla abordagem teraputica em geriatria. No Brasil, a falta de acesso da maioria da populao idosa ao atendimento domiciliar uma realidade que merece ser divulgada para ser corrigida, pois um dos fatores que impedem a reabilitao mais precoce e, conseqentemente, mais efetiva, como preconizam vrios autores por meio de trabalhos que constituram a literatura consultada neste trabalho.

Referncias
1. Camarano AA. (org.). Os novos idosos brasileiros muito alm dos 60? Rio de Janeiro: Ipea; 2004. p.1-5. 2. IBGE - Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Sntese de Indicadores Sociais 2002. Rio de Janeiro, 2003. [citado 2004 oct 13]. Disponvel em URL: <http:// www.Ibge.gov.br. 3. OMS Envelhecimento ativo: uma poltica de sade. Braslia: Organizao Pan-Americana de Sade; 2005. p.3. 4. Saldanha AL, Caldas PC (orgs). Sade do idoso: a arte de cuidar. 2 ed. Rio de Janeiro: Intercincia; 2004. p.3-4. 5. Veras RP. Pas jovem com cabelos brancos: a sade do idoso no Brasil. Rio de Janeiro: Relume Dumar/UERJ; 1994. 224p. 6. Bayer GF, Paula SG. Mortalidade nas capitais brasileiras 19301980. Radis/Fiocruz. Dados 1984;7:18. 7. Ramos LRA. Exploso demogrca da terceira idade no Brasil: uma questo de sade pblica. Gerontologia 1993;1(1);3-8. 8. Citterio A et al. Doena de Parkinson: Educao para sade e interveno racionalizada. Nuova Revista di Neurologia 2003:168-80. 9. Stokes PHD. Neurologia para sioterapeutas - CASH. So Paulo: Premier; 2000. p.167-78.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

181

Artigo original Avaliao cardiorespiratria em mulheres com lupus eritematoso sistmico

Cardiorespiratory evaluation in women with systemic lupus erythematosus


Leandra Gonalves Lima*, Marcos Aurlio Ogando de Oliveira**

*Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Franca, **Mdico Reumatologista do Hospital Regional, Franca, SP, Trabalho originado no Departamento de Fisioterapia da Universidade de Franca (UNIFRAN)-SP

Resumo
Objetivo: Avaliar a capacidade aerbia estimada, atravs do teste de caminhada de 6 minutos (TC6), juntamente com a anlise da funo pulmonar em mulheres com Lupus Eritematoso Sistmico (LES). Mtodos: Participaram do estudo 17 pacientes do sexo feminino, com idade entre 16 a 50 anos, tempo de doena superior a 12 meses. Todas as pacientes preencheram os critrios de classicao do American College of Rheumatology para LES e se encontravam na fase inativa da doena, constatada pelo ndice de atividade da doena (SLEDAI). A avaliao pulmonar foi feita com base em parmetros de funo pulmonar e a capacidade submxima ao exerccio pela aplicao do TC6. Resultados: Na funo pulmonar pode-se observar que a Presso Expiratria Mxima e a Capacidade Vital Forada apresentaram valores inferiores, com alterao signicativa de 23,57% e 33,3% respectivamente, quando comparados a valores preditos. A Presso Inspiratria Mxima e o Pico de Fluxo Expiratrio, no apresentaram alterao estatstica. No TC6 os valores obtidos foram inferiores aos preditos, mdia de 46,26%. Concluso: Anlises da populao estudada demonstram que mulheres com LES apresentam um condicionamento fsico limitado, contribuindo para nveis baixos de atividade aerbia, o que pode ser constatado por valores inferiores no TC6 e nos testes de funo pulmonar.
Palavras-chave: lupus eritematoso sistmico, condicionamento cardiovascular, teste de seis minutos, teste funo pulmonar.

Abstract
Objective: To evaluate the estimate aerobic capacity, throught a 6 minute walk test (6MW), along with analysis of pulmonary function in women with systemic lupus erythematosus (SLE). Methods: 17 female patients participated in the study, age 16-50 years, body mass index (BMI) < 30 kg/m2, time of disease > 12 months. Every patient satised the diagnostic criteria of the American College of Rheumatology for SLE, and were in the inactive phase of the disease, checked by the index of activity of the disease (SLEDAI). The pulmonary evaluation was made based on analysis of pulmonary function tests and the submaxim capacity of exercise for application of the 6MW. Results: In analysis of pulmonary function tests it could be observed that the maximal expiratory pressure (PeMax) and the Forced Vital Capacity (FVC), presented inferiors values than predicted ones, with signicant alteration of 23,57% and 33,3% respectively, when compared with predicted values. The maximal inspiratory pressure (PiMax) and the expiratory Peak Flow did not present signicant alteration. In the 6MW, the values obtained were smaller predicted ones, average 46,26% (p < 0,05). Conclusion: Analyses of the studied population demonstrate that women with SLE, present a limited physical conditioning, contributing for low levels of aerobic activity, what can be shown by smaller values of 6MW and pulmonary function tests.
Key-words: systemic lupus erythematosus, cardiovascular conditioning, 6 minutes walk test, pulmonary function test.

Introduo
O Lupus Eritematoso Sistmico (LES), uma doena inamatria crnica, de etiologia desconhecida, que acomete o tecido conjuntivo, est associada produo de anticorpos reativos e antgenos nucleares, citoplasmticos e de membrana

celular, bem como da deposio de imunocomplexos xadores de complemento [1,2,3]. Apesar da etiologia ser desconhecida, acredita-se que o desencadeamento da doena seja multifatorial com a predisposio do hospedeiro (gentica e/ou hormonal), inuncia viral e ambiental. Sabe-se que familiares tem maior chance

Recebido 11 de julho de 2005; aceito 15 de maio de 2006. Endereo para correspondncia: Leandra Gonalves Lima, Rua Joaquim Telo, 302 Centro 37750-000 Machado MG, E-mail: leandra_machado@ hotmail.com

182

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

de apresentar o LES ou outras doenas auto-imunes. Existe uma alta concordncia em gmeos monozigticos [1,2]. H maior predomnio no sexo feminino (9:1), embora seja menos marcante quando se inicia antes da puberdade ou na mulher idosa [4], ocorre em todas as raas, embora seja mais freqente em negros. A incidncia anual nos EUA de 27,5/milho para mulheres brancas e 75,4/milho para mulheres negras [1,2]. Na populao geral a prevalncia de uma em 2.500 pessoas. A incidncia anual global de aproximadamente seis novos casos por 100.000 pessoas, para a populao de alto risco [5]. Em 1971, o American College of Rheumatology props critrios para diagnstico do LES, que foram revisados em 1982 e 1997 [6]. Para ser diagnosticado o LES, o paciente deve apresentar quatro ou mais critrios, que so: eritema malar, leso cutnea discide, fotossensibilidade, lcera oral, artrite, serosite (pleurite ou pericardite), doena renal (proteinria ou cilindrria), doena neurolgica (convulso ou psicose), doena hematolgica (anemia hemoltica e/ou leucopenia e/ ou linfopenia e/ou trombocitopenia), alteraes imunolgicas (anti-DNA positivo, anti-Sm positivo, anticorpos antifosfolipdio IgG e/ou IgM em nveis anormais, clula LE positiva ou teste para slis falso positivo) e anticorpos antinucleares em ttulo aumentado [6]. O LES, apresenta manifestaes clnicas polimrcas, que podem comprometer vrios sistemas principalmente msculoesqueltico, tegumentar, respiratrio, cardaco e nervoso debilitando a resistncia fsica e a qualidade de vida. Queixas gerais como adinamia, febre, mal-estar, perda de peso e fadiga so freqentes na fase ativa da doena, podendo o doente lpico apresentar algumas dessas manifestaes, mas no necessariamente todas [3,7]. Por mecanismos ainda no muito claros, o LES tem contribudo para que esses pacientes apresentem menos energia [3,8] interferindo no desempenho das atividades de vida diria [3]. Diante destes fatos e levando em considerao os altos ndices de eventos cardiopulmonares nesta patologia, nosso objetivo foi avaliar e discutir a capacidade aerbia estimada atravs de um teste de esforo submximo e a anlise da funo pulmonar em mulheres com Lupus Eritematoso Sistmico.

Material e mtodos
Foram includos neste estudo, aps consentimento informado e esclarecido, 17 pacientes portadores de Lupus Eritematoso Sistmico (LES), sexo feminino, com idade variando de 16 a 50 anos, com mdia de 33,8 anos, ndice de massa corprea (IMC) menor que 30 kg/m2, tempo de doena igual ou acima de 12 meses, cuja mdia foi de 81,11 meses. Com relao raa, 64% das pacientes eram caucasianas, 24% eram negras e 12% eram mulatas. Todas as pacientes preencheram quatro ou mais critrios de classicao do LES, de acordo com o American College of Rheumatology e no se encontravam em atividade clnica. A

atividade da doena foi avaliada de acordo com o ndice de atividade da doena (SLEDAI), segundo Hawker [9]. Todas aquelas que possuram condies que limitassem a capacidade fsica e /ou locomoo, capacidade cognitiva atrapalhando a performance durante o teste de caminhada e as que no consentiram foram excludas do estudo. Nenhuma das pacientes includas no estudo estava participando de programas de treinamento ou condicionamento fsico. Na anlise da funo pulmonar, avaliamos Capacidade Vital Forada (CVF), mensurada pelo Espirmetro (Bulth Type), sendo solicitado uma inspirao mxima at a Capacidade Pulmonar Total (CPT) e uma expirao mxima at o volume residual. A Presso Inspiratria Mxima (PiMax) foi mensurada pelo Vacumetro (Gerar), sendo necessria uma expirao at volume residual seguida de uma inspirao mxima. A Presso Expiratria Mxima (PeMax) mensurada pelo Pressmetro (Gerar), consistia de uma inspirao at a CPT seguida de uma expirao mxima. As narinas foram ocludas em ambas por um nose clip, respirando somente por um bocal acoplado ao manovacumetro e o Pico de Fluxo mensurado pelo Peak Flow Meter (Assess), neste a anlise foi realizada por uma inspirao at a CPT seguida por uma expirao rpida e intensa. Cada medida foi analisada quatro vezes, e considerou-se o maior valor, que foi comparado a valores preditos de acordo com idade, sexo e altura propostos pelas equaes de Cherniack e Manfreda [10] para a CVF, Black e Hyatt [11,12] para a PiMax e PeMax e Leiner [13] para a avaliao do Peak Flow. A capacidade submxima ao exerccio foi avaliada pela aplicao do Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6), e o resultado obtido foi comparado com valores preditos pela equao de Enright e Sherril [14]. Antes do incio e logo aps o trmino da caminhada foram vericados: Presso arterial (B&D), Freqncia Cardaca (oximetro Onyx), Freqncia respiratria (visualmente pelo nmero de incurses por minuto), Saturao de oxignio (Onyx), e o nvel de tolerncia ao esforo (Escala Subjetiva modicada de Borg). O teste foi conduzido em um corredor fechado, sem aclive ou declive, com curso de 10 metros de distncia, tendo marcao metro a metro. As pacientes foram instrudas a andar nesse trajeto de 10 metros, caminhando o mais rpido possvel, o tempo foi cronometrado com um cronmetro (Casio), sendo ento possvel anlise da distncia percorrida em 6 minutos. Das 17 pacientes que participaram do teste, 9 foram escolhidas por sorteio, e incentivadas verbalmente, a cada 30 segundos, com frases como: Voc esta indo bem, Vamos l. Nas demais pacientes (8), no foi dado nenhum incentivo verbal. O teste de caminhada seria suspenso caso a presso arterial sistlica alcanasse valores menores que 90 mmHg ou maiores que 150 mmHg, presso arterial diastlica superior a 100 mmHg, saturao de oxignio inferior a 90%, e ou condies de fadiga que atrapalhassem a performance durante o teste.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

183 Figura 3 - Comparao dos valores mdios obtidos e previstos para a PiMax.

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Franca. Para anlise estatstica foram utilizados o Teste da Diferena das Mdias e o Teste da Variao Percentual. O nvel de signicncia considerado foi p < 0,05.

Resultados
Na avaliao da funo pulmonar observamos, que a Capacidade Vital Forada (CVF) das 17 pacientes com LES, mostrada na Figura 1, apresentavam valores inferiores aos esperados, cerca de 33,3% do total (p < 0,05), quando comparados a valores preditos, de acordo com sexo, idade e altura propostos pela equao de Cherniack e Manfreda [10]. Na Presso Expiratria Mxima tambm houve alterao signicativa, mdia de 23,57% inferior ao esperado (Figura 2). No houve alterao signicativa quando analisados os valores de Presso Inspiratria Mxima, sendo que a mdia prevista foi 70,12 e a mdia obtida 69,94 (Figura 3). Na mensurao do Pico de Fluxo Expiratrio no houve diferena signicativa, tendo o predito uma mdia de 422,43 enquanto o obtido obteve mdia de 390,00.
Figura 1 - Comparao dos valores mdios obtidos e previstos na CVF.

Apenas duas pacientes possuam patologias associadas ao LES, sendo que uma apresentava hipertenso pulmonar e a outra hipertenso arterial sistmica. Estas obtiveram resultados inferiores s demais pacientes. Quando avaliada a funo pulmonar da paciente com hipertenso pulmonar, obtivemos valores menores em 30% para a CVF, 35,7% para PiMax, 73,8% para PeMax e 58% para o Peak Flow quando comparados a valores referenciais. Na paciente com hipertenso arterial sistmica os valores tambm foram signicantemente inferiores ao previsto em 32% da CVF, 33,7% na PiMax, 47,7% na PeMax e 60,2% no Peak Flow, quando comparados a valores referenciais de acordo com a idade, sexo e altura. Foi detectada diferena signicativa nos resultados obtidos pelo teste de caminhada de 6 minutos nas mulheres com LES avaliadas, quando comparadas a valores referenciais preditos pela equao de Enright e Sherril [14], tendo mdia de 46,26%, menores que os esperados (p< 0,05), como mostra a Figura 4.
Figura 4 - Comparao dos valores obtidos e previstos no TC6 em 17 mulheres com LES.

Figura 2 - Comparao dos valores mdios obtidos e previstos para a PeMax.

Quando analisamos freqncia cardaca, freqncia respiratria e o Borg pode-se observar diferena entre o incio e o nal do teste de caminhada, com valores de 24,60%,

184

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

25,20% e 112,96% respectivamente (p < 0,05). Na saturao de oxignio no houve diferena signicativa entre os valores mdios obtidos no incio e no nal do teste de caminhada, com reduo de apenas 1,78% (Tabela I).
Tabela I - LES: Parmetros relacionados aos perodos pr e pscaminhada.
Parmetro FC FR SpO2 Borg Pr N 17 17 17 17 Ps Mdia 109,9 23,2 0,9 6,7 DP P 19,7 < 0,05 2,6 < 0,05 0,01 NS 2,9 < 0,05

N Mdia DP 17 88,2 15,5 17 18,5 2,7 17 0,9 0,03 17 3,1 2,6

Resultados expressos em mdia e desvio- padro da Freqncia Cardaca, Freqncia Respiratria, Saturao de Oxignio e valores da Escala Subjetiva de Borg.

Durante o teste de caminhada, 8 pacientes das 17 interromperam o teste antes de completar os seis minutos, devido presena de fadiga muscular em membros inferiores. No observamos diferena signicativa entre o grupo de pacientes estimuladas quando comparados com o grupo de pacientes no estimuladas verbalmente p > 0,05.

Discusso
Com a generalizao dos mtodos de imagem no invasivos, cada vez mais ateno vem sendo dada s alteraes cardacas e pulmonares em pacientes com LES, sendo estes considerados como rgos alvo freqentemente atingidos pela doena. Manzi et al. [15]. observaram risco 52 vezes maior de as mulheres com LES desenvolverem doena coronariana na faixa etria entre 35 e 44 anos, quando comparadas a controles normais de mesma faixa etria, mostrando a precocidade de eventos coronarianos nestas pacientes. O sistema cardiovascular e pulmonar tem como funo principal manter o processo de respirao celular. Desta forma, a utilizao de um teste de esforo para avaliar o consumo de oxignio e a eliminao de gs carbnico de forma direta uma maneira de aferir no s a integridade desses sistemas, mas tambm as adaptaes a eles impostas durante a realizao de exerccios [3]. Em nosso estudo vericamos que o teste de caminhada de 6 minutos foi um mtodo satisfatrio para estimar a capacidade aerbia de pacientes com LES. Segundo Enright e Sherril [14]. o padro do teste de seis minutos foi includo juntamente com outros testes para determinao de fatores de risco para doenas cardiopulmonares. Para Minor et al. [16]. a evoluo preliminar do teste submximo para estimar a capacidade aerbia na mulher com doena reumtica, indica ter uma excelente conana e poderia provar ser um mtodo estvel de acessar a capacidade aerbia nesta populao.

O teste de caminhada passou a ser utilizado como medida do desempenho para exerccios em programas de reabilitao [17]. H, todavia, necessidade de padronizao na metodologia, especialmente quanto ao tipo e intensidade do incentivo dado ao paciente durante sua realizao. Na nossa experincia, constatamos que pacientes portadoras de LES obtiveram no teste de caminhada, valores signicantemente inferiores aos valores preditos pela equao de Enright e Sherril [14]. Em mdia de 46,26% menores que os esperados (p < 0,05), sugerindo ento um condicionamento fsico limitado nestas pacientes, diferentemente do estudo de Fujita et al. [1]. que mostrou que a capacidade submxima ao exerccio encontrava-se dentro dos padres de normalidade. Os nossos resultados conrmam com dados j publicados por Tenche et al. [18], que pacientes com LES apresentam uma maior desabilidade fsica, contribuindo para nveis baixos de treinamento aerbio. A tolerncia ao exerccio em pacientes com LES pode estar diminuda por mltiplos fatores, sendo eles comprometimento pleuropulmonar, cardaco, descondicionamento fsico pela natureza crnica da doena, com hipotroa e fraqueza muscular pela presena de hipertenso arterial sistmica com ou sem doena coronariana associada, artrite em membros inferiores, osteonecrose e neuropatia perifrica [3,19]. Em 1993, Winslow et al. [20]. estudaram a relao entre aspectos hemodinmicos e capacidade de exerccio em pacientes com LES. Nesse estudo, 18 pacientes com LES e hipertenso arterial pulmonar foram comparados a 10 controles sadios. Os autores observaram que a tolerncia ao exerccio estava signicativamente diminuda por causa da resposta hemodinmica alterada durante o exerccio, decorrente do aumento da resistncia vascular pulmonar, e que essa baixa tolerncia poderia estar relacionada fadiga, queixa comum entre os pacientes com LES. O primeiro estudo abordando condicionamento fsico em pacientes com LES data de 1989, um estudo piloto realizado na Universidade de Havard, com um grupo de 23 pacientes utilizando como ergmetro a bicicleta ergomtrica concomitante com a avaliao ergoespiromtrica [3]. O segundo estudo foi publicado em 1995 pelo mesmo grupo, onde autores avaliaram a fadiga, a depresso e a tolerncia ao exerccio em pacientes com LES, durante o teste ergomtrico. Estes observaram melhora da capacidade aerbia, fadiga e depresso aps trs meses de treinamento [3]. Ainda em 1995, Sakauchi et al. [21]. constataram baixa capacidade aerbica para o exerccio em pacientes com LES, tendo como causa o aumento insuciente do pulso de oxignio durante o exerccio incremental. Essa reduo seria decorrente do aumento insuciente do volume sistlico e/ou da diferena arteriovenosa em pacientes com LES durante o exerccio, considerando que o pulso de oxignio corresponde ao volume de oxignio extrado pelo tecido perifrico por

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

185

batimento cardaco, justicando sua correlao com o volume de ejeo sistlica. Estudos tm demonstrado o efeito do aprendizado em relao ao teste da caminhada, principalmente se repetidos em curto espao de tempo [17,22]. Observamos que no houve diferena signicativa quando comparamos o grupo das mulheres estimuladas verbalmente com o grupo das no estimuladas (p > 0,05), constatando assim, que pacientes incentivadas no apresentam melhor desempenho que as no incentivadas. Em nosso protocolo, as frases de incentivo padronizadas buscaram sempre melhorar e no manter o desempenho do paciente, que sempre era acompanhado por um orientador. Constatamos um aumento da freqncia cardaca, freqncia respiratria, presso arterial e Borg quando comparados no incio e no nal do teste de caminhada de 6 minutos, mantendo valores dentro dos parmetros de normalidade (p < 0,05). Esse acrscimo, ocorre pois durante o exerccio, a freqncia cardaca aumenta linearmente com o consumo de oxignio, e a formao de dixido de carbono exige um aumento proporcional na ventilao pulmonar aumentando assim a freqncia respiratria, e o aumento da presso arterial se deve ao aumento do dbito cardaco [23]. Na saturao de oxignio no foi observada alterao signicativa p > 0,05. Brando et al. [22] mostrou em seu estudo que a intensidade de percepo do esforo (Borg), pode ser modicada pelo exerccio, sexo e idade. Com isso verica-se que o exerccio pode aumentar os nveis na escala subjetiva de Borg. Visto que o sistema pulmonar freqentemente atingido pelo LES, avaliamos os comprometimentos pulmonares atravs da realizao de testes de funo pulmonar. Martinez et al. [24], em 2004, relata que o estado funcional dos pulmes de pacientes lpicos, mesmo sem histria de comprometimento pulmonar, revelou um padro restritivo com diminuio da capacidade vital, capacidade pulmonar total e diminuio da difuso de CO2, ao lado de hiperventilao, hipoxemia, hipocapnia e aumento signicativo da diferena alvolo- arterial do oxignio. As alteraes dos testes de funo pulmonar ocorrem freqentemente em pacientes com LES, mesmo quando no h atividade da doena, sintomas respiratrios e alteraes ao exame radiogrco do trax [7]. No existem estudos longitudinais que correlacionem anormalidades seriadas nas provas de funo pulmonar com achados de lavado broncoalveolar ou com achados histolgicos [7]. O diafragma pode apresentar inabilidade para gerar presso normal por fraqueza, diminuio da excurso diafragmtica ou imobilidade devido a possveis adeses pleurais [7,25]. A funo pulmonar anormal bem menos comum se o paciente assintomtico. Segundo Barreto et al. [7], em um estudo realizado por Silberstein et al., mais de 88% dos pacientes com LES, mostraram ter a funo pulmonar anormal.

Em nosso estudo, vericamos alteraes nos testes funo pulmonar quando comparamos valores obtidos com os previstos que foram avaliados por equaes de acordo com idade, sexo e altura. A CVF mensurada por um espirmetro porttil, foi signicantemente menor que o predito p < 0,05. O que discorda dos resultados encontrados por Fujita et al. [1]. no qual demonstraram que os valores de CVF apresentavam -se dentro dos padres de normalidade em pacientes com LES. Quando a CVF encontra-se em valores inferiores ao predito em indivduos com padro restritivo, pode ser resultado de um aumento na quantidade ou no tipo de colgeno ou em qualquer doena que afete a funo de fole da parede torcica ou a distensibilidade do tecido pulmonar [26]. Na musculatura respiratria a fora mensurada atravs de presses respiratrias mximas (PiMax e a PeMax), a velocidade de contrao atravs do uxo areo alcanado, e o encurtamento muscular atravs da variao do volume pulmonar [27]. A PeMax, tambm obteve signicncia de 23,57% quando comparado o obtido com o predito pela equao de Black [11]. diferentemente da PiMax, onde no houve signicncia estatstica p < 0,05. A anlise do pico de uxo expirado, tambm no revelou signicncia estatstica, no detectando assim presena de um processo bronco-obstrutivo. Gibson et al. [25] estudaram a funo diafragmtica e o envolvimento pulmonar em 30 pacientes com LES, e observaram um aumento nas taxas de anormalidades em relao aos testes de funo pulmonar. Em 7 dos pacientes com menor volume pulmonar as medidas de curva de volume pressrico esttico e a presso respiratria mxima indicou uma restrio de volume extra pulmonar. Em 4 pacientes houve grandes anormalidades da funo diafragmtica.

Concluso
Ao vericarmos a literatura sobre este tema, parece no haver um consenso, embora o presente estudo concorde com a maioria dos autores. Entretanto estudos adicionais so necessrios devido escassez de trabalhos encontrados. Neste trabalho vericamos que o teste de caminhada submxima (TC6), parece ser um mtodo vlido e de fcil execuo para estimar a capacidade aerbia em mulheres com LES, e que o teste quando realizado com incentivo no demonstra valores signicantemente maiores. A anlise da populao estudada demonstra que pacientes com LES apresentam valores inferiores aos esperados no teste de esforo submximo, quando comparados com os previstos, assim como a presena de comprometimento pulmonar atravs dos resultados obtidos nos testes de funo pulmonar. Podemos concluir assim, que seja vivel para estas pacientes a realizao de uma adaptao cardiopulmonar no sentido de reduzir os efeitos inerentes da prpria patologia de base e portanto melhorar a qualidade de vida.

186

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006


14. Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the sixminute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1384-7. 15. Manzi S, Meilahn EM, Raire JE. Age-specic incidence rates of myocardial infarction and angina in woman with sytemic lupus erythematosus: compararison with the Framingham study. Am J Epidemiol 1997;145:408-15. 16. Minor MA, Johnson JC. Reliability and validity of a submaximal treadmill test to estimate aerobic capacity in women with rheumatic disease. J Rheumatol 1996;23:1517-23. 17. Moreira MAC, Moraes MR, Tannus R. Teste de caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC durante um programa de reabilitao. J Pneumol 2001;27:295-300. 18. Tench C, Bentley D, Vleck V, McCurdie I, White P, DCruz DP. Aerobic Fitness, Fatigue, and physical disability in sytemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2002;29(3):474-81. 19. Forte S, Carlone S, Vaccaro E et al. Pulmonary gas exchange and exercise capacity in patients with sytemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1999;26: 2591-4. 20. Winslow TM, Ossipov MA, Redberg RF, Fazio GP, Schiller NB. Exercise capacity and hemodynamics in sytemic lupus erythematosus: a Doppler-echocardiographic exercise study. Am Heart J 1993;126:410-4. 21. Sakauchi M, Matsumura T, Yamaoka et al. Reduced muscle uptake of oxygen during exercise in patients with sytemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1995;22:1483-7. 22. Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in patients with chronic heart faillure. Can Med Assoc J 1985;132:919-23. 23. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Mdica; 2002, Guyton AC, Hall JE. Fisiologia do Esporte. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p. 910-7. 24. Martinez EC, Peroba GA, Silva RR. Anlise comparativa de dados clnicos do lupus eritematoso sistmico e abordagem sioteraputica. Fisioter Bras 2004;5(2):142-7. 25. Gibson GJ, Edmonds JP, Hughes GRV. Diaphragm function and lung involvement in systemic lupus erythematosus. J Med 1997;63: 926-32. 26. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. I Consenso Brasileiro de Espirometria. J Pneumol 1996;22(3):105-64. 27. Azeredo CAC. Fisioterapia Respiratria moderna; 1999. Captulo 12 Azeredo CAC. Padres Musculares Respiratrios. 3 ed. Rio de Janeiro: Manole; 1994. p. 225-54.

Referncias
1. Fujita AH, Ribeiro LC, Neto EFB, Gonalves CR, Carvalho CRF, Marques AP. Caracterizao da postura, da respirao, do condicionamento fsico e da qualidade de vida em pacientes com lupus eritematoso sistmico. Rev Fisioter Univ So Paulo 2001;8:95. 2. Brando MRF, Pereira MHN, Oliveira R, Matsudo VKR. Percepo do esforo: uma reviso de rea. Revista brasileira de cincia e movimento 1989;3(1):34-9. 3. Carvalho MRP, Tebexreni AS, Neto TLB, Sato EI. Consumo de oxignio e condicionamento fsico em pacientes com lupus eritematoso sistmico. Rev Bras Reumatol 2003;43:32-7. 4. Yoshinari NH, Bonf ESDO. Reumatologia para o clnico. 1 ed. So Paulo: Roca; 2000. 5. Costallat LTL, Appenzeller S, Marini R. Evoluo e fatores prognsticos do lupus eritematoso sistmico em relao com a idade de incio. Rev Bras Reumatol 2002;42(2):91-8. 6. Sato EI, Bonf ED, Costallat LTL et al. Consenso brasileiro para o tratamento do lupus eritematoso sistmico. Rev Bras Reumatol 2002;42(6):362-70. 7. Barreto SSM, Dalcin PTR, Jemann M, Brenol JCT. Envolvimento pleuropulmonar no lupus eritematoso sistmico: reviso de aspectos clnicos e diagnsticos. Jornal de Reumatologia 1997;23:24-32. 8. Liang MH, Socher SA, Larson MG, Schur PH. Reability and validity of systems for the clinical assessment of disease activity in sytemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1989;32:110718. 9. Hawker G, Gabriel S, Bombardier C, Goldsmith C, Caron D, Dafna G. A Reliability study of SLEDAI a disease activity index for sytemic lupus erythematosus. J Rheum 1993;20:657-60. 10. Cherniack MR. Testes de Funo Pulmonar. 1 ed. Rio de Janeiro: Interamericana; 1979. 11. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: Normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis 1969;99: 696-702. 12. Wilson SH, Cooke NT, Edwards RHT, Spiro SG. Predicte normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children. Thorax 1984;39: 535-8. 13. Leiner GC,Abramowitz S. The expiratory Peak Flow Rate. Rev Allergy 1968;22(2):168.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

187

Artigo original Avaliao de dois modelos de tbua proprioceptiva com dois tipos de apoios por meio da eletromiograa de superfcie

Assessment of two model of disk training in two different bases of support through surface electromyography
Flvio Boechat Oliveira*, Roger Hungria de Paula*, Carlos Gomes de Oliveira**, Estlio H M Dantas***

*Programa de Ps-graduao Strictu Senso em Cincia da Motricidade Humana da Universidade Castelo Branco, **Instituto de Cincias da Atividade Fsica NUICAF/RJ, ***Professor titular do PROCIMH Universidade Castelo Branco RJ

Resumo
O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo eletromiogrco de superfcie da musculatura tibial anterior e gastrocnmio, face medial, durante a utilizao de dois modelos de tbua de equilbrio, em dois diferentes apoios. Para tanto foram utilizadas dois modelos de tbua proprioceptiva (T1 e T2), iguais na base de apoio para os ps, porm diferentes no seu contato com o solo. Os 05 (cinco) indivduos, utilizados no teste, foram posicionados em apoio bipodal, sendo captado o sinal eletromiogrco em dois momentos, um com os ps mais separados e outro com os ps mais prximos. Os resultados obtidos evidenciaram maior atividade mioeltrica no msculo gastrocnmio, comparativamente com o msculo tibial anterior, durante os testes tanto com os ps mais prximos quanto mais afastados, em ambas as tbuas. Esta diferena cou mais evidente na probabilidade 90%, tanto para a separao menor entre os ps (p = 0,0345), quanto maior (p = 0,0215). Ao se considerar a separao entre os ps, T1 produziu diferena signicativa em tibial anterior, com os ps mais separados para a probabilidade 50% (p = 0,0346) e probabilidade 90% (p = 0,0398) e, para gastrocnmio na probabilidade 90% (p = 0,0216).
Palavras-chave: eletromiograa de superfcie, sioterapia, propriocepo, tbua de equilbrio.

Abstract
The purpose of this study is to make a surface electromyography research of the anterior tibialis muscle, and gastrocnemium medial face, during the utilization of two models of disk training, in two dierent bases of suport. For this matter it was used two models of disk training (T1 and T2) used to proprioceptive training, identical in the foot base, however, dierent in its contact with the oor. The 05 (ve) individuals treated in this test, were positioned in two foot support, having the electromyography sign captured in two moments; one with the feet more apart and the other with the feet more joined. The results obtained during the test evidencied of greater myoelectric activity for the gastrocnemium muscle, compared to the anterior tibialis muscle, either with the feet more joined or apart, in both disk training. The dierence was more evident in the 90% probability, either for the minor distance between the feet (p = 0.0345), or the greatest (p = 0.0215). Considering the distance between the feet, T1 produces signicant dierence in the anterior tibialis with the feet more separated with the 50% probability (p = 0.0346) and 90% probability (p = 0.0398) and, as for gastrocnemium with the 90% probability (p = 0.0216).
Key-words: Surface electromyography, physical therapy, proprioception, disk training.

Introduo
O tratamento sioteraputico de um indivduo, aps leso de membros inferiores, principalmente em joelho e tornozelo, seja desportista ou no, freqentemente realizada atravs da execuo de exerccios que objetivam o restabelecimento

da funo, a melhora da fora muscular e/ou a melhora da propriocepo. Esta ltima, por sua vez, nada mais do que a percepo consciente da posio em que se encontram determinados segmentos corporais no espao, que permite a manuteno da harmonia corporal em seus segmentos e dos segmentos em relao ao espao [1]. Exerccios que

Recebido 15 de julho de 2005; aceito 15 de maro de 2006. Endereo para correspondncia: Roger Hungria de Paula, Rua Dr. Costa Reis, 103 Centro 36750-000 Palma MG, Tel: (32) 3446 1323, E-mail: palmamg@terra.com.br, Flvio Boechat Oliveira, E-mail: siolagos@ig.com.br

188

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

buscam a melhora da propriocepo, normalmente inicia-se primeiramente por execues com apoio dos membros em superfcie rme, depois numa superfcie macia como uma espuma e por m, em uma base reduzida e instvel, como a tbua proprioceptiva [2-5]. Ashton-Miller et al. [6] questionam o efeito que determinados exerccios, como os realizados em tbua de equilbrio, tem sobre duas modalidades clssicas de propriocepo, que so: percepo do posicionamento do membro e a capacidade de perceber ou reagir a um estmulo, neste caso o movimento articular. Entretanto, os exerccios para treinamento de propriocepo esto entre os mais ecientes na recuperao de pacientes acometidos de leso de membro inferior, notadamente na toro de tornozelo, apesar de o mecanismo que redunda em tal problema no estar ainda bem estabelecido. Freeman et al., apud [7], propuseram que a instabilidade ocorre pela falta de coordenao motora, aps a leso, sendo que na presena de edema articular, no h instabilidade apenas por dcit de controle motor, mas tambm por alterao da presso intra-articular, causando distrbio na conduo aferente pela leso nos ligamentos. Assim, na presena de leso ligamentar, a estabilidade estaria comprometida no s pela leso no ligamento mas, tambm, pelo retardo que ocorre nas informaes processadas pelos mecanorreceptores musculares para disparar o reexo miottico, sendo este o primeiro mecanismo a reagir ao estmulo, que normalmente de aproximadamente 40 msec [4]. O treinamento com o disco ou tbua de equilbrio (TE), foi desenvolvido para que houvesse a reabilitao dessas estruturas que so lesionadas e vrios protocolos e modelos de TE esto disponveis no mercado. As TE variam em largura, formato, podem ser quadrada, retangular ou redonda e variam tambm a forma como mantm a base de apoio com o solo. Apesar desse mtodo de reabilitao ser amplamente difundido, pouco se conhece acerca das respostas siolgicas e/ou proprioceptivas durante sua utilizao. O objetivo do presente trabalho foi realizar um estudo piloto para avaliar a atividade eltrica dos msculos gastrocnmico e tibial anterior durante exerccios proprioceptivos realizados em dois diferentes modelos de tbua de equilbrio.

Os indivduos foram posicionados sobre a tbua em apoio bipodal, primeiro com os ps posicionados com o maior afastamento, com uma distncia de 30 cm entre os ps segundo delimitao feita na tbua, depois com os ps mais prximos,com uma distncia de 10 cm, tambm dentro de demarcaes. Depois foram estimulados a tentarem manter o equilbrio sobre a tbua, sem apoio para as mos. Todos foram testados primeiro na tbua T1, depois na tbua T2.
Tabela I - Caractersticas individuais. Idade (anos); estatura (m) e massa (kg).
Indivduo I1 I2 I3 I4 I5 Idade 27 26 34 26 39 Estatura (m) 1,73 1,90 1,70 1,73 1,80 Massa (kg) 69 102 81 74 91

Materiais e mtodos
Cinco indivduos voluntrios saudveis do sexo masculinos, destros, participaram deste estudo e suas caractersticas so apresentadas na tabela I. Dois modelos de tbuas de equilbrio denominadas T1 e T2, neste estudo, foram utilizadas durante os testes, sendo ambas construdas com a parte superior, nas quais os ps so apoiados, de formato quadrado, medindo 50 cm de lado. A tbua T1 possui o ponto de apoio com o solo em forma de um semicilindro deitado, medindo 30 cm de comprimento e 10 cm de dimetro e a tbua T2 tem o ponto de apoio em forma de uma semi-esfera com 7,5 cm de dimetro.

Os exames da ao musculares foram realizados por apreciao do registro da eletromiograa de superfcie (EMG) dos msculos investigados no membro direito de cada indivduo. Para tanto, inicialmente, os indivduos tiveram a regio, sobre a qual seriam xados os eletrodos, limpa com lcool. Os eletrodos foram ento xados sobre o ventre dos msculos tibial anterior (TA) e gastrocnmio medial (GT). Os eletrodos de medida eram distanciados de 2,5 cm e posicionados em relao ao ventre muscular de acordo metodologia recomendada na literatura [8]. O eletromigrafo utilizado foi o ME3000P8 e os sinais EMG de ambos os msculos foram registrados simultaneamente em tempo real, por um notebook, depois de amostrados na freqncia de 1000 Hz, atravs do software ME3000P8. Inicialmente, cada eletromiograma foi convertido em valores RMS (Root Mean Square), calculados sobre janelas consecutivas de 100 ms. Uma primeira anlise do EMG foi desenvolvida para comparar as atividades mioeltricas obtidos em cada teste. Para tanto, foram calculadas as probabilidades 10% (P10), 50% (P50) e 90% (P90) de acordo como metodologia proposta para avaliao do estado de estresse a que uma musculatura est submetida [2], bem como a mdia do RMS por meio da estimativa da funo de probabilidade acumulada, partindo da ordenao de todos os valores do RMS de cada msculo e teste em ordem crescente [9, 2]. Alm disso, cada sinal RMS foi ltrado em passa-baixa com freqncia de corte em 10 Hz (Butterworth, 3a ordem), com o intuito de investigar a existncia de padro de ao muscular durante cada teste. Foram utilizados os testes estatsticos Friedman 2- way ANOVA e Wilcoxon para dados pareados com nvel de signicncia de 0,05.

Resultados
De uma forma geral a identicao de um padro de ativao mioeltrica, para o GT e TA, no foi evidente, con-

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

189 Figura 3 - Resultado da probabilidade 90% da FDPA do RMS do msculo TA de cada sujeito, nos testes com separao entre os ps maior (MX) e menor (MI).

siderando todos os testes. Quatro indivduos apresentaram caractersticas de ao que parece indicar a ao de agonista e antagonista atuando em fases inversas na atividade do TA e GT, sendo que tais caractersticas caram mais evidentes somente nos testes com a tbua T2 e com menor afastamento entre os ps, conforme o observado com o sujeito 1 (Fig. 1).
Figura 1 - Envelope do sinal EMG, determinado a partir do RMSEMG ltrado (10 Hz), dos msculos TA (preto) e GT (cinza) nos testes com as tbuas A) T1 (separao menor); B) T2 (separao menor); C) T1 (separao maior); D) T2 (separao maior). Dados relativos ao Sujeito #1.

Tambm foi observada em quatro dos cinco indivduos maior atividade com os ps mais separados para o msculo GT (Fig. 4).
Figura 4 - Resultado da probabilidade 90% da FDPA do EMG do msculo GT de cada sujeito, nos testes com separao entre os ps maior (MX) e menor (MI).

Apesar deste padro de ao, a atividade do GT pareceu estar presente durante todo o teste, mesmo nos perodos de ao mais intensa do TA, enquanto que, a desse ltimo, mostrou-se bem baixa durante a maior parte do tempo e com presena de picos bem caractersticos. O outro indivduo apresentou uma caracterstica mais semelhante a da presena de coativao simultnea de ambos os msculos, mas mantendo tambm a tendncia de presena de picos de ao de TA bastante evidente (Fig. 2).
Figura 2 - Envelope do sinal EMG, determinado a partir do RMSEMG ltrado (10 Hz) do TA (preto) e GT (cinza) nos testes com as tbuas A) T1 (separao menor); B) T2 (separao menor); C) T1 (separao maior); D) T2 (separao maior). Dados relativos ao Sujeito #3.

Com respeito probabilidade 50% as intensidades mais altas no GT e TA caram distriubudas entre os testes, sem tendncia denida (Fig. 5 e Fig. 6). Resultados similares foram observados tambm para a probabilidade 10% e a mdia.
Figura 5 - Resultado da probabilidade 50% da FDPA do RMSEMG do msculo TA de cada sujeito, nos testes com separao entre os ps maior (MX) e menor (MI).

Com relao comparao da atividade entre os testes, a nica tendncia observada em todos os indivduos foi a da existncia de maior atividade mioeltrica no TA, nos testes desenvolvidos na tbua T1 e com os ps mais separados, conforme revelado pela probabilidade 90% (Fig. 4) da funo de distribuio de probabilidade acumulada (FDPA).

190 Figura 6 Resultado da probabilidade 50% da FDPA do RMSEMG do msculo GT de cada sujeito, nos testes com separao entre os ps maior (MX) e menor (MI).

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

Comparando as tbuas em separao menor, o msculo TA mostrou-se mais ativos com a tbua T2, com apenas um indivduo (sujeito 1), com resultado diferente dos demais. Este estudo pioneiro, que os resultados trazem controvrsias quanto ao que se acredita. As implicaes clnicas dos resultados da tbua de equilbrio na reeducao proprioceptiva a restaurao da funo ou alterao das experincias de percepo atravs de um novo programa neuromotor.

Concluso
Embora este estudo tenha tido carter exploratrio dada a escassez de estudo na rea de pesquisa, os resultados aqui encontrados permitem concluir que existe diferena de ao muscular, entre dois modelos de tbua utilizadas no treinamento de propriocepo, informao de grande importncia para nortear o protocolo de tratamento. Portanto, deve-se avaliar que tipo de tbua deve-se utilizar, de acordo com a fase evolutiva do paciente.

Os testes estatsticos corroboraram algumas das tendncias observadas pois, na comparao entre as tbuas revelaram, que para o TA, a probabilidade P10% foi maior na T1 nos testes com os ps mais separados (p = 0,0398) e, para o GT em T2, na probabilidade 90%, tanto para a separao menor entre os ps (p = 0,0345), quanto maior (p = 0,0215). Quanto a comparao entre as separaes entre os ps, considerando ambas as tbuas, apenas T1 produziu diferena signicativa, quando, para o TA, a maior separao entre os ps produziu maior atividade para as probabilidades 50% (p = 0,0346) e 90% (p = 0,0398) e, para o GT, para a probabilidade 90% (p = 0,0216).

Referncias
1. Dantas EHM. Flexibilidade: alongamento e exionamento. 4 ed. Rio de Janeiro: Shape; 1999. 2. Aars A, Fostervold KI, Ro O et al. Postural load during VDU work: A comparison between various work postures. Ergonomics 1997;40(11):1255-68. 3. Basmajian JV. Terapeutica por el ejercicio. 3 ed. Buenos Aires: Panamericana; 1986. 4. Bernier J, Perrin D. Eect of coordination training on proprioception of the functionally unstable ankle. J Sports Phys Ther 1998;27(4). 5. Hall SJ. Biomecnica Bsica. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2000. 6. Ashton-Miller J et al. Can Proprioception really be improved by exercises? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosco 2001;9:12836. 7. Osborne MD et al. The eect of ankle disk training on muscle reaction time in subjects with a hitory of ankle sprain. Am J Sports Med 2001;29(5):627. 8. Surface EMG for the Non-Invasive Assessment of Muscles (SENIAM8). European Recomendation for Surface Electromyography; 1999. 9. Jonsson B. Quantitative electromyographic evaluation of muscular load during work. Scand J Rehabil Med 1982;(6):69-74.

Discusso
No presente estudo, investigamos, atravs da eletromiograa de superfcie, a atividade dos msculos TA e GT, quando voluntrios realizaram exerccios proprioceptivos em dois modelos de tbua de equilbrio, mantendo os ps mais afastados e mais prximos. Nos artigos investigados no encontramos nenhum estudo similar. Os envoltrios lineares observados no sinal EMG evidenciaram que o msculo GT manteve-se em atividade durante todo o tempo de registro dos exerccios, mostrando sua participao ativa na manuteno do equilbrio, atuao esta mais evidente do que no TA, esse se mostrou com maior atividade na tbua T2, com os ps mais prximos. Os resultados obtidos da probabilidade 90% mostraram maiores picos de atividade na tbua T1 para o msculo TA, em maior separao para os ps, em todos os indivduos testados. Isto signica maior atividade deste msculo nesta posio, ao contrrio do que se poderia pensar, pois com os ps mais prximos a base de equilbrio diminui, sendo esperado maior diculdade nesta posio e a tbua T1 possui o ponto de apoio com o solo em forma de um semicilindro deitado, que promove deslocamentos apenas em um sentido, equanto a T2 promove uma maior possibilidade de deslocamentos, j que o contato uma esfera. preciso fazer esta considerao aqui.

Fisioterapia Brasil - Volume 7 - Nmero 3 - maio/junho de 2006

191

Artigo original Anlise comparativa da fora muscular respiratria entre idosas institucionalizadas e no institucionalizadas

Comparative analysis of respiratory muscle strength between elderly institutionalized and non institutionalized
Rodrigo Polaquini Simes*, Marco Antonio Auad**, Jadiane Dionsio***, Marisa Mazzonetto**** *Fisioterapeuta, Estagirio voluntrio do Laboratrio de Fisioterapia Cardiovascular da Universidade Federal de So Carlos UFSCar, Aluno do curso de especializao em Fisiologia do Exerccio da Universidade Federal de So Carlos, **Fisioterapeuta, Aluno do Curso Avanado em Ortopedia do Hospital das Clnicas FMUSP, Fisioterapeuta da Clnica Lage, So Paulo SP, ***Fisioterapeuta, Aluna do curso de especializao em Neuropediatria da UFSCar, ****Fisioterapeuta, docente na disciplina sioterapia aplicada a cardiologia e pneumologia e coordenadora do curso de Fisioterapia da Universidade Camilo Castelo Branco, campus VIII, Descalvado SP

Resumo
Objetivos: Avaliar se h diferenas na fora muscular respiratria (FMR), vericada atravs da presso inspiratria mxima (PImx) e presso expiratria mxi