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Club Atltico Independiente Neuqun Subcomisin de Hockey

FICHA MDICA
FICHA DE INSCRIPCIN:
DATOS PERSONALES:
NOMBRE Y APELLIDO...............................................................................................................................
FECHA DE NACIMIENTODIRECCION...................................................................
CIUDAD.......................................................PROVINCIA............................................................ .................
COLEGIO..GRADO
NOMBRE DEL PADRE:..OCUPACIN...
NOMBRE DE LA MADRE..OCUPACIN...
TELEFONO/S EN CASO DE EMERGENCIAS (DETALLAR A QUIEN PERTENECE)
..................................................................................................................................................
DATOS MDICOS:
GRUPO SANGUNEO: .
OBRA SOCIAL:
Por favor indique con una X la columna que corresponda. Si la respuesta es si, describa en detalle debajo
de la ficha.
Padece o alguna vez padeci alguna de las siguientes condiciones?
SI
NO
ALERGIAS (indique en esta hoja incluyendo picaduras de insectos, plantas,
alimentos y medicamentos)
DIABETES
AFECCIONES AL CORAZON
EPILEPSIA
ASMA
HIPERTENSION
PROBLEMAS DE COLUMNA
LUXACION O QUEBRADURA (indicar articulacin)
SE ENCUENTRA BAJO UN TRATAMIENTO MEDICO?
ESTA TOMANDO ALGUN MEDICAMENTO CUALES?

DESCRIBA PATOLOGIAS, SINDROMES ETC. PADECIDOS EN EL LTIMO AO


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ACLARACIN

FIRMA PADRE/MADRE O TUTOR