CURVAS DE GLUCEMIA Y MANEJO DE PACIENTES CON CETOACIDOSIS DIABTICA Curvas de glucemia En un perro o gato diabtico es necesario hacer curvas

de glucemia cuando, a pesar de tener un tratamiento adecuado con insulina y dieta, no se consigue un buen control de la enfermedad. La curva de glucemia, se hace, por tanto, para conocer las causas de un mal control de la enfermedad. La curva de glucosa consiste en determinar la glucemia cada 2 horas durante 12 horas, manteniendo el rgimen habitual de alimentacin e inyecciones de insulina. Si en algn momento de la curva se detectan valores de glucemia inferiores a 150 mg/dl, se recomienda tomar la muestra de sangre cada hora, para detectar una posible hipoglucemia, que puede ir seguida de hiperglucemia de rebote (Somogy). Las determinaciones de glucosa se pueden realizar en el laboratorio o en glucmetros porttiles disponibles en las farmacias, que requieren una muestra muy pequea de sangre. Estos glucmetros son bastante fiables para determinar la glucemia en el perro o en el gato, pero suelen subestimar la glucemia un 10-15%. Al empezar a usar un glucmetro por primera vez, debemos comparar los resultados de glucemia con nuestro laboratorio de referencia. Para tomar la muestra de sangre, se puede colocar un catter en la vena ceflica para realizar las extracciones o bien, realizar diferentes punciones venosas (en venas: ceflica, yugular, safena). Es recomendable que el propietario traiga la insulina y la comida de casa y que administre ambas en el hospital, para poder ver si hay un mal manejo o errores en la tcnica de administracin de la insulina. El estrs del hospital y la inapetencia afectan a los resultados de la curva; si el animal no come, no se puede hacer la prueba y, si come poco, los resultados no reflejarn lo que sucede habitualmente en ese animal. Por eso, debemos manejar a los pacientes con cuidado y minimizar el estrs. Esto es especialmente importante en los gatos, sobre todo, los que comen ad libitum, con el estrs del hospital a veces no comen y la curva no es vlida. En algunos gatos, se puede ensear al propietario a tomar una muestra de sangre (una gota de sangre de la oreja, en el interior del pabelln auricular) para que sean ellos los que realicen la curva en casa. La interpretacin de la curva de glucosa consiste en evaluar la efectividad de la insulina, el nadir (nivel ms bajo) de glucosa en sangre y la duracin del efecto de la insulina. La efectividad de la insulina se refiere a la capacidad de la insulina para disminuir los niveles de glucosa en sangre. Si la insulina no es efectiva, debemos considerar la posibilidad de una mala tcnica de manejo o inyeccin de la insulina, una dosis insuficiente (especialmente si el animal recibe < 1 UI/kg insulina lenta/dosis), una mala absorcin de la insulina o resistencia a la insulina (si el animal recibe > 1,5 UI/kg/dosis) (figura 1). El nadir de glucosa es importante para determinar la dosis adecuada de insulina. El nadir de glucosa debe estar entre 100 y 125 mg/dl (perro) y hasta 180 mg/dl (gato). Si el nadir de glucosa est por debajo de 100 mg/dl, corremos el riesgo de provocar una hipoglucemia, o una hiperglucemia de rebote (efecto Somogyi) como consecuencia de la hipoglucemia (figura 2). En este caso la dosis de insulina debe reducirse y comenzar nuevamente la regulacin a una dosis conservadora. Si el nadir de glucosa permanece por encima de 145 mg/dl indica que hay que incrementar la dosis de insulina. La duracin de la accin de la insulina es el tiempo que transcurre desde su administracin hasta que la glucemia vuelve a elevarse por encima de 250 mg/dl. Los niveles de glucemia deben permanecer entre 100 y 250 mg/dl al menos un 80-90% del intervalo entre 2 inyecciones de insulina. El efecto de la insulina lenta o glargina cuando se administra cada 24h no suele durar 24h; por eso, en la actualidad, casi todos los perros y gatos se tratan con insulina cada 12h. Es raro que el efecto de la insulina dure menos de 12 h, pero puede suceder; si el nadir de glucemia es correcto, pero posteriormente la glucemia se empieza a elevar, la duracin de la insulina no es 12 h, por lo que se debe cambiar de insulina o administrar la insulina cada 8h. Por

otro lado, se denomina resistencia a la insulina cuando un paciente diabtico requiere dosis muy altas de insulina (>1,5 u/kg por dosis) para mantener un buen control de la enfermedad. En estos casos, la curva de glucemia suele dar valores de glucosa elevados, con un nadir > 200 mg/dl. La resistencia suele estar provocada por enfermedades concurrentes (infecciones, neoplasias, fallo renal, etc) o por un exceso hormonal (diestro en perras, administracin de corticoides, progestgenos). Uno de los problemas ms frecuentes cuando se emplean dosis moderadas o altas (> 1 UI/kg/ dosis) de insulina es una hiperglucemia provocada por una hipoglucemia por una dosis excesiva, es el efecto Somogy, que slo puede detectarse haciendo curva de glucosa, ya que si no, se puede confundir con resistencia a la insulina (figura 2).

400 350 300 250 200 150 100 50 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Tiempo (hr)

Figura. 1. Resistencia a insulina: 2 UI/ kg/12h caninsulin, provocada por diestro en una perra, Husky, 8 aos.

600 500 400 300 200 100 0 0 2 4 6 8 10 12 14

Glucemia mg/dl

Tiempo (hr)
Figura 2. Efecto Somogy: 1 UI/kg/12 h caninsulin, en perro mestizo macho. Los resultados de la curva de glucosa pueden verse afectados por el estrs y la inapetencia, aunque estos problemas pueden ser minimizados con un buen manejo de los

animales. La interpretacin de las curvas se debe hacer con precaucin, porque existe una gran variabilidad en los resultados de las curvas realizadas dos das consecutivos en el mismo animal y en las mismas condiciones. An as la curva de glucosa es el nico mtodo que disponemos para diagnosticar la sobredosis de insulina, la duracin corta de la insulina o la resistencia a la insulina. Manejo del paciente con cetoacidosis diabtica La cetoacidosis diabtica (DCA) es la complicacin ms grave de la diabetes mellitus. Puede aparecer en animales con diabetes mellitus sin diagnosticar, o bien en aquellos en los que no hay buen control de la enfermedad, o ante la presencia de enfermedades concurrentes o/y debido a un exceso de hormonas que producen resistencia a la accin de la insulina (glucocorticoides, progestgenos). La gran mayora de los animales cetoacidticos, ya que son muy raras las formas leves, constituyen una urgencia: suelen presentarse deshidratados, muchos de ellos acidticos y con un estado hiperosmolar. El primer paso en estos casos es recuperar la volemia, ya que los animales estn deshidratados, hipotensos y oligricos. La fluidoterapia reduce los niveles de glucosa y la osmolaridad, mejora la perfusin renal y disminuye el efecto de la secrecin continua de hormonas de estrs. El fluido de eleccin inicialmente es un cristaloide isotnico como el Cloruro Sdico (ClNa al 0,9%) a un ritmo moderado, ya que si no, se puede provocar edema cerebral. El volumen de fluidoterapia que hay que administrar se calcula basndose en las necesidades de reposicin de fluidos durante un perodo de 24 horas, administrando en las primeras 8 a 10 horas el 80% de este volumen. Posteriormente, hay que ajustar este ritmo en funcin del grado de hidratacin, la produccin de orina y la gravedad de la azotemia. Durante la fluidoterapia hay que monitorizar al paciente, ya que el exceso de fluidos puede producir hiperhidratacin y edema pulmonar; y el defecto hipoperfusin tisular, hipoxia, empeoramiento de la azotemia prerenal y aumento del riesgo de fallo renal. Las variables a controlar son el estado de consciencia, el ritmo cardaco, pulso, estado de las mucosas y tiempo de rellenado capilar, turgor de la piel y auscultacin cardaca y pulmonar, adems de la produccin de orina, peso y la valoracin de presiones arterial y venosa si es posible. Con respecto a la produccin de orina, un mnimo de 1 a 2 ml orina/ kg/ hora debe producirse durante la fase inicial del tratamiento. Si no es as hay que revisar todo el sistema, la fluidoterapia e intentar aumentar la diuresis con diurticos, manitol. El segundo paso en el tratamiento de la DCA es la correccin del desequilibrio electroltico, principalmente del potasio y el fsforo. La alteracin electroltica ms frecuente en pacientes con DCA es la hipokalemia. Durante el tratamiento hay que evaluar peridicamente este electrolito, ya que descienden los niveles de potasio, sobre todo por la rehidratacin, por la correccin de la acidosis y por el paso de potasio y glucosa al espacio intracelular debido a la insulina exgena y a las prdidas por orina. En funcin de los niveles de este electrolito, hay que administrar el suplemento de potasio empleando Cloruro potsico (KCl, viales de 2M= 2mEq/ml). Los ajustes posteriores del potasio se realizan teniendo en cuenta los niveles plasmticos, evaluando cada 6 u 8 horas hasta que el animal est estable. En el gato, otro electrolito que est disminuido y que con el tratamiento de la DCA puede disminuir ms es el fsforo. La hipofosfatemia agrava el cuadro y hace que la evolucin de la diabetes sea peor. Si aparecen signos clnicos como debilidad, ataxia, temblores, alteraciones miocardicas, insuficiencia respiratoria o bien hemlisis y siempre que el nivel de fsforo sea < 1,5 mg/dl, hay que aadir fosfato potsico (0,01 a 0,12 mmol fosfato/kg/h) al suero (ClNa 0,9%). Dos a cuatro administraciones de esta dosis cada 6 h, elevan las concentraciones sricas de fsforo por encima de 2,5 mg/dl. No se debe administrar fsforo en animales con hipercalcemia, hiperfosfatemia u oliguria.

Para reducir la glucemia, se debe administrar insulina, diferente a la que se utiliza para el tratamiento de la diabetes en casa; debe ser una de accin rpida, es decir insulina regular cristalina (actrapid , humulina regular, humaplus regular), ya que el resto (NPH, lenta, ultralenta) slo deben usarse cuando el animal est compensado y pueda comer. Existen diversos protocolos en funcin de la va de administracin, intramuscular (IM), intravenosa (IV) o subcutnea (SC) y de la dosis empleada. Tradicionalmente, se empleaban grandes dosis de insulina, para frenar la resistencia a la insulina por las hormonas del estrs. Sin embargo, actualmente se recomiendan dosis menores para provocar un descenso de la glucemia gradual (para evitar hipoglucemia e hiperglucemias de rebote). Es preferible la va intramuscular, ya que la absorcin subcutnea de insulina en un animal deshidratado es difcil de predecir y la administracin intravenosa ha de ser continua, ya que la vida media plasmtica de la insulina administrada en bolo es aproximadamente de 6 minutos. Debemos controlar la glucemia cada hora (empleando un glucmetro, es necesario una gota de sangre). Es muy importante que el descenso de la glucosa sea gradual, de 50 a 100 mg/dl por hora. Aunque la glucemia descienda y alcance el nivel adecuado (250 300 mg/dl), hay que continuar la administracin de insulina mientras el animal continua hospitalizado y con los fluidos. Para evitar el desarrollo de edema cerebral, se debe mantener la glucemia durante las 4 a 6 primeras horas de tratamiento por encima de 250 mg/dl. Cuando se alcanzan los 250 mg/dl de glucosa plasmtica, hay que aadir a la fluidoterapia una solucin que contenga 2,5% de dextrosa (10 ml/h) y seguir administrando insulina. Uno de los protocolos ms empleados es el de administracin IM lenta, que se inicia con dosis bajas IM y se contina con inyecciones a dosis bajas cada hora hasta conseguir una glucemia de 200 a 250 mg/dl. Posteriormente, la insulina se administra por va subcutnea (cada 6- 8 h) o IM (cada 4- 6 h) a dosis bajas en funcin del valor de glucemia, siempre que el animal est ya hidratado. Otro protocolo el de administracin continua IV, a dosis bajas, que se puede preparar aadiendo una dosis baja de insulina a una solucin de NaCL 0.9% y administrar con bomba de infusin para asegurar una administracin continua, por va diferente de la fluidoterapia. Puesto que la insulina se adhiere al plstico, se recomienda previamente administrar 50 ml de insulina a travs de un tubo para saturar los receptores. Cuando la glucemia llegue a 250 mg/dl, se retira la administracin IV y se contina administrando por va IM o SC. Este protocolo es preferible cuando hay que mantener al animal con fluidoterapia durante ms de un da (pancreatitis, otras causas de vmitos) y es ms seguro que el de administracin IV en bolo intermitente. Para reducir la acidosis metablica, en algunos casos, cuando no se resuelve con la fluidoterapia, la correccin electroltica y la insulina, especialmente si es muy grave (pH < 7, bicarbonato en sangre menor de 11 mEq/l), se puede administrar bicarbonato. Para ello, se emplean soluciones comerciales de NaHCO3 1 Molar (al 8,4%, 1 mEq/ml) y tambin soluciones al 1/6 Molar (al 1,4%, 1 mEq/6 ml). Su administracin ha de ser lenta, nunca en bolo, durante 1 a 2 horas. Si no se conoce el nivel de bicarbonato en plasma, se puede administrar de 1 a 5 mEq/kg de bicarbonato segn la gravedad de la acidosis. Finalmente, la DCA suele aparecer asociada a otras enfermedades o problemas, por ej. infecciones, las ms frecuentes son de tracto urinario, boca, piel, etc, fallo renal, pancreatitis, que deben ser manejadas adecuadamente. Se debe administrar rutinariamente antibiticos bactericidas de amplio espectro, y si se ha realizado previamente cultivo y antibiograma, modificar el antibitico si es necesario.