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SIMPSIO LINFOLOGIA

Drenagem linftica manual: novo conceito


Manual lymph drainage: a new concept
Jos Maria Pereira de Godoy1, Maria de Ftima Guerreiro Godoy2

Desde a criao da tcnica de drenagem linftica manual pelo bilogo dinamarqus Emil Vodder e sua esposa Estrid Vodder, em 1936, vrios adeptos passaram a difundi-la, tornando-a um dos principais pilares no tratamento do linfedema1-5. Tal tcnica baseou-se na longa experincia adquirida por Emil Vodder e sua esposa com tcnicas de massagens em Cannes, Riviera Francesa. Eles observaram que muitas pessoas apresentavam quadros gripais crnicos nos quais se detectava um aumento dos linfonodos na regio cervical. Obtiveram a melhora desses quadros com determinados tipos de movimento de estimulao fsica (massagem) realizados na regio envolvida. A partir dessas observaes, desenvolveu-se a tcnica de drenagem linftica manual, com a sistematizao de alguns tipos de movimentos e da orientao do sentido de drenagem1. Em 1936, a tcnica foi publicada em Paris, e, a partir dessa divulgao, vrios grupos assimilaram esses conceitos, que so utilizados at os dias atuais. Inicialmente, a tcnica foi divulgada nos congressos de esttica, sendo realizada por esteticistas, bilogos e outros profissionais adeptos. Nos ltimos anos, com a incorporao da drenagem linftica manual como parte importante do tratamento do linfedema, os mdicos passaram a estimular sua prtica por parte de fisiotera-

1. Doutor. Professor adjunto, Departamento de Cardiologia e Cirurgia Cardiovascular, Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto, SP. 2. Terapeuta ocupacional. J Vasc Br 2004;3(1):77-80.
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peutas e outros profissionais afins, como terapeutas ocupacionais e enfermeiros. Dentre os mdicos que iniciaram a utilizao da tcnica, destacam-se os trabalhos de Asdonk, em 1963, que incorporou a drenagem linftica como parte do tratamento mdico, iniciando uma srie de contribuies ao procedimento6. Em meados de 1967, foi criada a Sociedade de Drenagem Linftica Manual, a qual, a partir de 1976, foi incorporada Sociedade Alem de Linfologia6. Dentre os principais grupos que utilizam a tcnica esto: Fldi, Leduc, Casley-Smith, Nieto, Ciucci, Beltramino, Mayall e outros. Devemos salientar que tais grupos acrescentaram suas contribuies individuais, principalmente no tratamento de pacientes portadores do linfedema, porm mantiveram os princpios preconizados por Vodder. Dentre as principais contribuies est a de Fldi, que preconizou a associao de drenagem linftica, bandagens e cuidados higinicos. Tal tcnica ficou conhecida como terapia fsica complexa de Fldi3. Em 1999, Godoy & Godoy descreveram uma nova tcnica de drenagem linftica, utilizando roletes como mecanismos de drenagem; com esta tcnica, passou-se a questionar a utilizao dos movimentos circulares preconizados pela tcnica convencional e sugeriu-se a utilizao dos conceitos de anatomia, fisiologia e hidrodinmica 7-13. Os vasos linfticos so condutores de fluidos (linfa) e, portanto, devem seguir as leis da hidrodinmica. Para o deslocamento de qualquer tipo de fluido, devemos empre77

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gar uma diferena de presso entre as determinadas regies que contm esse fluido no caso do sistema linftico, os vasos linfticos. Qualquer tipo de compresso externa que promova um diferencial de presso entre as extremidades pode deslocar o fluido contido num conduto, o que pode ter como resultado final a reduo da presso no seu interior e, assim, a facilitao da entrada de novo contedo por diferente presso. Diversos materiais, alm das mos, podem ser utilizados como instrumentos facilitadores para exercer a presso externa, como ilustra o rolete na Figura 1.

Figura 1 -

Tubo com fluido em seu interior, o qual pode ser deslocado ao se deslizar um rolete sobre o conduto.

Nas cirurgias de varizes, aps a realizao da safenectomia, freqentemente utilizam-se compressas enroladas para drenar o sangue contido no trajeto da safena. Demonstra-se, assim, com a ilustrao dessa prtica diria do cirurgio vascular, a eficcia da compresso externa na forma de dispositivo em forma de rolo para a drenagem do subcutneo. Na drenagem linftica, realiza-se a drenagem da linfa, que est dentro do linftico; assim, facilita-se a entrada do fluido intersticial por meio do desenvolvimento de diferentes presses. A compresso externa, alm de envolver os vasos linfticos, afeta o interstcio celular, no qual se encontra o fluido intersticial, responsvel pela formao da linfa, que ocorre aps sua entrada no interior do vaso linftico. Desse modo, quando estamos realizando a drenagem linftica, estamos promovendo diferenciais pressricos. Conclui-se, assim, que o objetivo da drenagem linftica criar diferenciais de presso para promover o

deslocamento da linfa e do fluido intersticial, visando sua recolocao na corrente sangnea. Algumas peculiaridades so importantes em relao ao sistema hidrodinmico dos vasos linfticos. Uma delas a presena de vlvulas, que desempenham o importante papel de manter o fluxo unidirecional, evitando o refluxo, e fazem parte da estrutura contrtil do vaso linftico (linfangion). O linfangion a poro de vaso linftico compreendido entre duas vlvulas que exerce atividade pulstil. semelhante ao corao, por ter atividade contrtil prpria. Outra estrutura diz respeito aos linfonodos, importantes no mecanismo de defesa imunolgica, que funcionam como filtrose, portanto, acabam sendo os limitadores da velocidade de fluxo no sistema. A drenagem linftica manual deve obedecer ao sentido do fluxo, pois, se for realizada em sentido contrrio, pode forar a linfa contra as vlvulas, podendo danific-las e, conseqentemente, destruir um corao linftico. Esta a primeira lei preconizada para a realizao da drenagem linftica. Quando voltamos para o conhecimento da hidrodinmica, verifica-se que a maneira mais simples de drenar um conduto deslocando o fluido no mesmo sentido do fluxo, exercendo a presso no trajeto deste. Outro fator importante so as barreiras que podem ocorrer no conduto, nas quais pode-se aumentar a presso ou a velocidade para vencer a limitao imposta. Tal procedimento pode levar destruio dessa barreira ou do conduto. Esse fato pode ocorrer quando estamos realizando a drenagem linftica, e, portanto, podemos destruir ou lesar o sistema. Os linfonodos constituem naturalmente barreiras limitantes e funcionam como filtros do sistema; portanto, so limitadores da velocidade de drenagem. Essa a segunda lei da drenagem linftica, segundo a qual devemos obedecer capacidade de filtrao dos linfonodos, controlando a velocidade da drenagem e a presso exercida. importante alertar que movimentos circulares podem, em determinado sentido, ir contra a corrente, conforme ilustra a Figura 2. Caso a barreira seja forada, corremos o risco de estar lesando os linfonodos. A linfa geralmente passa por trs a quatro linfonodos antes de atingir o sistema venoso. A nova tcnica de Godoy & Godoy consiste na utilizao de roletes que seguem o sentido de fluxo dos vasos linfticos (correntes linfticas) e mantm a seqncia de drenagem proposta por Vodder, como mostra a Figura 3. Alm dos roletes, a tcnica pode

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Figura 2 -

Esquema ilustrativo da drenagem de dois condutos valvulados e a utilizao de movimentos circulares que ferem a lei da hidrodinmica de drenagem.

linfonodos, que funcionam como limitantes da velocidade de fluxo e podem ser lesados quando abordados de maneira inadvertida. Alm da drenagem linftica, a associao de procedimentos recomendada no tratamento do linfedema. As bandagens, os exerccios miolinfocinticos, os cuidados da atividade da vida diria, as infeces e os cuidados higinicos fazem parte dessa abordagem14-17. O diagnstico e a preveno precoce do linfedema tambm so importantes18-20.

Referncias
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Figura 3 -

Utilizao do rolete durante a drenagem da coxa.

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fazer uso das mos ou de outro instrumento adequado, como roletes com constituio material leve e macia, que permitam a realizao da drenagem linftica seguindo o sentido dos vasos linfticos ou da corrente linftica, simplificando, desse modo, toda a tcnica de drenagem linftica. Em associao a esses movimentos de drenagem, a tcnica de Godoy valoriza o estmulo na regio cervical como parte importante da abordagem desses pacientes. Apenas esse estmulo isolado melhora os padres volumtricos. Quanto aos possveis mecanismos de ao desse estmulo, a hiptese que ele interfira com a estimulao dos linfangions atravs do sistema nervoso. Enfim, sugerimos a eliminao dos movimentos circulares da tcnica convencional e a utilizao de movimentos mais objetivos, seguindo as regras da hidrodinmica, da anatomia e da fisiologia do sistema linftico. Os principais cuidados referem-se aos

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16. Godoy MFG. Atividades de vida diria no tratamento do linfedema. Lymphology 2002/03;35 Suppl 2:213-5. 17. Godoy JMP, Godoy MFG, Braile DM Jr., Longo O. Quality of life and peripheral lymphedema. Lymphology 2002;35(2):72-5. 18. Godoy JMP, Godoy MF, Valente A, Camacho EL, Paiva EV. Lymphoscintigraphic evaluation in patients after erysipelas. Lymphology 2000;33:177-80. 19. Godoy JMP, Azevedo-Jnior WF, Casagrande M, Braile DM. Varicose vein surgery in patients suffering from repetitive erysipelas: the risk factor for lymphoedema. Lymphology 2002;35 Suppl 1:625-30.

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Correspondncia: Jos Maria Pereira de Godoy Rua Floriano Peixoto, 2950 CEP: 15010-02 - So Jos do Rio Preto - SP E-mail: godoyjmp@riopreto.com.br

O contedo do J Vasc Br est disponvel em portugus e em ingls no site do Jornal Vascular Brasileiro em

www.jvascbr.com.br