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AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL Paulo R.

Margotto

Professor do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da

Sade (ESCS)- Fundao de Ensino e Pesquisa em Cincias da Sade (FEPECS) , SES , DF. Doutor em Perinatologia - CLAP/OPS/OMS/Montevidu , Uruguai . Chefe da Unidade de Neonatologia do H R A S . Coordenador da Neonatologia da Secretria de Sade do DF . Diretor de Ensino Mdico Continuado do AMBr. Intensivista Neonatal da Unidade de Neonatologia do H F A/EMFA . Intensivista Neonatal da Unidade de Neonatologia do Hospital Especialista em Neonatologia (TEN) pela Sociedade Brasileira de

Unimed Asa Sul . Pediatria CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO Para estimarmos com maior preciso o risco do RN apresentar determinadas patologias ou morrer, torna-se necessria a anlise de duas grandes variveis em conjunto, que so a idade gestacional e o peso. AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL A idade gestacional o tempo transcorrido desde a concepo at o momento do nascimento. Por mtodos clnicos impossvel determinar o momento da concepo, podendo ser inferido de forma indireta a partir da data da ltima menstruao (DUM). Este mtodo, de uso universal, tanto mais confivel quanto a me se recorda das datas das suas menstruaes e quanto mais regulares sejam seus ciclos. Quando a me desconhece a DUM, ou tem dvidas a respeito da mesma, pode-se recorrer aos seguintes mtodos: Durante a gestao: - medio do fundo de tero, medio do tamanho do feto pela ecografia ( abaixo de 20 semanas); Ao nascer: - exame clnico-neurolgico do RN: para os recm-nascido com idade gestacional maior que 28 semanas, o mtodo de Capurro tem sido amplamente empregado, podendo ser realizado logo ao nascer (mtodo somtico). Para os RN saudveis e com mais de 6 horas de vida, feito o somtico e neurolgico, ambas formas tm apresentado alta correlao com DUM, sendo menor para os RN pequenos para a idade. Nestes RN tem sido observada uma subestimao da idade gestacional a partir da 35a semana.

MTODO DE CAPURRO NA AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL Mtodo de Capurro: (Somtico e Neurolgico) Formao mamilo A Textura da pele B 0 Forma da orelha C Tamanho da glndula mamria D Sulcos plantares Chata, disforme pavilho no encurvado 0 Ausncia de Tecido mamrio 0 Ausentes 5 Pavilho parcialmente encurvado na borda 8 Dimetro < 5 mm 5 0 Fina, gelatinosa 5 Fina e lisa Mamilo pouco visvel sem arola Mamilo ntido; arola lisa dimetro < 0,75 cm Mamilo puntiforme arola de borda no elevada > 0,75 cm 10 Algo mais grossa, com discreta descamao Superficial 20 Pavilho parcialmente encurvado em toda borda superior 16 Dimetro 5 mm a 10 mm 10 Mamilo puntiforme arola de borda elevada > 0,75 cm 15 Grossa, com Grossa, sulcos apergaminhada superficiais, com sulcos descamao de profundos mos e ps 20 15 Pavilho totalmente encurvado 24 Dimetro > 10 mm 15

Marcas mal definidas na metade E anterior da planta 0 5 Sinal do Na linha Entre a linha Xale(posio do axilar do lado axilar anterior do cotovelo) oposto lado oposto e a F linha mdia 0 6 entre 180 270 4

Marcas bem Sulcos na Sulcos em mais definidas na metade anterior da metade metade anterior da planta anterior da e no tero planta anterior 20 10 15 Ao nvel da Entre a linha linha mdia mdia e a linha axilar anterior do mesmo lado 12 18 = 180 < 180

Posio da cabea ao Totalmente levantar o RN deflexionada (ngulo ()c rvico = 270 torcico) G 0

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Idade Gestacional: a) Somtico: Somatrio dos pontos em A, B, C, D , E + 204 /7 b) Somtico-neurolgico: Somatria dos pontos em B, C, D, E , F eG+ 200 / 7 Para os RN com peso de nascimento abaixo de 1500 g, utiliza-se o mtodo de Ballard e cl. modificado por Constantine e cl. Constantine e cl. correlacionaram com a D.U.M. 3 mtodos clnicos na determinao da idade gestacional dos RN de baixo peso (critrios fsicos, neurolgicos e fsicos e neurolgico, pelo mtodo de Ballard e cl). Os autores observaram melhor

correlao (0,81) com a idade gestacional obtida por critrios fsicos. O diagnstico do RN PIG, utilizando esta idade Gestacional, embora seja menos sensvel, mais especfico e com altos valores preditivos, como pode ser observado: RN PIG Sensibilidade Especificidade Valor Preditivo Eficincia Positivo Idade Gestacional Critrio fsico 65 86 73 78 Critrio neurolgico 79 54 51 63 Critrio combinado 78 71 62 74

Maturidade Fsica Pele

Gelatinosa, Lisa, rosa, veias Descamao Fenda Apergaminha- Fenda profunda vermelha, visveis superficial e/ou superficial, raras da, fenda enrugada transparente rash, poucas veias veias profunda Lanugo (no Nenhum Abundante Delgado Pequena Praticamente dorso) quantidade sem lanugo Seio Apenas Arola chata, Arola Arola Arola bem perceptvel sem boto puntiforme, borda puntiforme, formada, no elevada, borda elevada, Glndula glndula glndula mamria mamria 1 a 2 mamria 5 a 10 mm mm 3 a 4 mm Orelha Pavilho liso, Pavilho Pavilho Pavilho bem Cartilagem permanece levemente encurvado, formado e grossa, orelha dobrado encurvado desdobra firme, desdobra rgida desdobra facilmente imediatamente lentamente Sulcos Sem sulcos Marcas Sulcos somente Sulcos nos Sulcos em toda plantares no 1/3 tero 2/3 anteriores a sola anterior Genital Bolsa escrotal Testculos Testculos na Testculos na masculino vazia, sem rugas descendo, poucas bolsa, rugas bolsa, rugas rugas profundas Genital Pequenos lbios, Pequenos e Grandes lbios Clitris e feminino clitris grandes lbios quase cobrindo pequenos lbios proeminente igualmente os pequenos completamente proeminentes lbios cobertos TOTAL X 2 Escore Semanas 5 26 10 28 15 30 20 32 25 34 30 36 35 38 40 40 45 42 50 44

Para os RN extremamente pr-termos (<26 semanas) adotamos duas formas para a avaliao da idade gestacional: Segundo valores do permetro ceflico ao nascer (medidas provenientes da populao latino-americana saudvel - CLAP - Centro Latino Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano). A tabela, alm de fornecer a idade

gestacional com o desvio padro, mostra tambm o peso mdio ao nascer e os valores mximos(percentil 90) e mnimo(percentil 10).

Peso(g) PC(cm) I.G. (semanas) Mnimo 180 240 320 360 420 480 560 620 700 840 1000 1160 1300 1510 1770 2060 2320 Mdio 380 450 530 610 700 770 820 960 1100 1280 1460 1640 1840 2070 2320 2610 2890 Mximo 580 670 740 860 980 1070 1160 1350 1550 1800 2000 2200 2370 2590 2900 3210 3510 18 20 1,5 19 21 1,5 20 22 1,5 21 23 1,5 22 24 1,5 23 25 2 24 26 2 25 27 2 26 28 2,5 27 29 2,5 28 30 2,5 29 31 2,5 30 32 3 31 33 3 31,5 34 3 32 35 3 33 36 3 CLAP (OPS/OMS), 1991

Longitude da Espinha Dorsal (LED), medida a partir de um RX de trax: distncia entre margem superior da 1 vrtebra torcica e margem inferior da 12 vrtebra torcica. A correlao entre este mtodo no se altera durante a 1 semana de vida, permitindo um diagnstico retrospectivo da idade gestacional. Abaixo de 32 sem., h uma superestimativa de 1 semana.

Longitude da Espinha Dorsal (LED) em mm L.E.D 50 51 52 53 54 I.GEST. 22.8 23.1 23.5 23.8 24.2 L.E.D 63 64 65 66 67 I.GEST. 27.3 27.6 27.9 28.3 28.6 L.E.D 76 77 78 79 80 I.GEST. 32.7 33.1 33.5 33.8 34.2 L.E.D 89 90 91 92 93 I.GEST. 38.0 38.6 38.9 39.3 39.6

55 56 57 58 59 60 61 62

24.5 68 29.0 81 34.5 94 40.0 24.8 69 29.3 82 34.8 95 40.3 25.2 70 29.7 83 35.2 96 40.7 25.6 71 30.0 84 35.5 97 41.0 25.9 72 30.4 85 35.9 98 41.4 26.3 73 31.0 86 36.2 99 41.7 26.6 74 32.1 87 36.6 100 42.0 26.8 75 32.4 88 37.0 Martell M e cl, 1997 Segundo Donovan e cl, a cada semana ( de 22 a 28 semanas de idade gestacional pela histria menstrual precisa), o novo score de Ballard (New Ballard) excedia a idade gestacional por 1,3 a 3,3 semanas, havendo uma grande variabilidade (6,8 a 11,9 semanas). Vejam que, na ausncia de pr-natal iniciado precocemente, deve ser suspeita a acurcia da idade gestacional nos RN pr-termos extremos. CLASSIFICAO DO RECM-NASCIDO Qualquer dos mtodos usados para obter a idade gestacional permite classificar os R.N. em: Pr-termos: idade gestacional inferior a 37semanas A termo: idade gestacional entre 37 e 41 semanas e 6 dias Ps-termo: idade gestacional igual ou maior que 42 semanas Quando associamos o peso idade gestacional, o R.N. classificado segundo o seu crescimento intra-uterino em: - RN Grande para a Idade Gestacional (GIG): Peso acima do percentil 90 - RN Adequado para a Id. Gestacional (AIG): Peso entre o percentil 10 e 90 - RN Pequeno para a Idade Gestacional (PIG): Peso abaixo do percentil 10 Adotamos na Unidade de Neonatologia do HMIB o padro de crescimento intra-uterino elaborado por Margotto PR, estudo este feito com uma populao de RN saudveis entre 29 e 44 semanas nascidas na Maternidade do HMIB (8.271 RN vivos entre 1/07/89 a 1/3/91) sendo reduzido para 4.413 RN aps a excluso dos principais fatores interferentes no crescimento intra-uterino(Figura 1 e Tabelas 1 a 7).

RETARDO DO CRESCIMENTO INTRA-UTERINO (RCIU) A freqncia do RCIU est entre 10 e 15% dos nascimentos. Nos pases subdesenvolvidos, 2/3 dos RN do baixo peso (peso inferior a 2500 g), apresentam RCIU. Os fatores de risco mais comumente associados ao RCIU so os seguintes: - hbito de fumar - hipertenso arterial crnica ou gestacional - gestao mltipla - antecedentes de RCIU - infeces perinatais crnicas (Rubola, Citomegalia, Toxoplasmose, Doena de Chagas) - anomalias congnitas - insuficiente ganho ponderal materno - sangramento persistente no 2o trimestre de gestao - consumo de lcool - desnutrio materna. De acordo com o tempo em que se teve incio o insulto perinatal, poder haver, tambm, comprometimento da estatura e do permetro ceflico (PC).

Peso, estatura e PC: diferentes tempos em que ocorrem os picos de crescimento

estatura, PC: 20a semana (fenmenos do 2o trimestre)

peso: 33a semana (fenmenos do 3o Trimestre)

Insulto iniciado no 1o Trimestre (infeco congnita, lcool, fumo) Insulto iniciado entre a 27a e e 30a semana (pr-eclmpsia)

Alteraes na estatura, PC e peso RCIU simtrico Alteraes no peso RCIU assimtrico

RN PIG ndice Ponderal Problemas Neonatais

<P10: RCIU assimtrico >P10: RCIU simtrico asfixia, hipoglicemia maior risco de morte hipotermia, hiperviscosidade ganho rpido de peso -crescimento lento, menores (cresc. PC estatura) aos 12 anos -incidncia de retardo mental, epilepsia, hipoplasia do esmalte dentrio, anemia Diamond Blackfan

Para o RN GIG: RN GIG

(>P90 Curva peso/idade gestacional) ndice ponderal >P90 GIG obeso < P90 RN com grandes dimenses corporais

CRESCIMENTO DA PLACENTA O crescimento placentrio cessa quando o feto e a placenta atingem, respectivamente 2300 g e 300g (sem cordo e membranas), aproximadamente aps a 36a semana da gestao. O maior interesse em avaliar o peso da placenta consiste em detectar discrepncia entre o peso placentrio e o fetal, em particular nos RN com RCIU: RCIU e peso da placenta placenta adequada (P10 e P90) Malformaes placenta grande (>P 90) Infeco congnita

Placenta pequena (<P10) Insuficincia Placentria

Estudo realizado por Margotto PR, Rocha. MD e Frana EM em 200 RN no Setor de Terapia Intensiva da Unidade de Neonatologia do HMIB com as suas respectivas placentas, observamos associaes significativas entre anemia materna e placenta PIG (RR = 3,90 IC 95%: 1,42 - 10,69) RN PIG com placenta PIG e doena hipertensiva especifica de gravidez (RR = 4,16 IC 95%: 2,23 - 7,78), assim como com

os achados antomo- patolgico(RR = 8,7 IC 95%: 4,67 - 16,21). RN GIG com placenta GIG e hipoglicemia (RR = 10,2 IC 95%: 4,94 - 20,32), RN PIG com placenta GIG/AIG e infeco inespecfica (RR = 1,62 IC 95%: 1,10 - 2,40). Portanto, necessrio que o mdico que assiste o RN, em especial na Sala de Parto, tenha o conhecimento das associaes de alteraes do crescimento fetal e placentrio para uma adequada assistncia destes RN e a correlao direta destas associaes com patologias perinatais. Observaes: Idade Gestacional ps-concepcional: (IGpc): Tempo transcorrido desde o nascimento do beb (Idade Gestacional + tempo em semanas de vida ps-natal).

Idade Gestacional Corrigida: (IGc): Tempo transcorrido em semanas aps o beb prematuro ter atingido 40 semanas. Exemplo: RN com idade gestacional de 29 semanas. Transcorridos 12 semanas, a sua Igpc : 29 + 12 = 41 semanas e a IGc de 1 semana ( como se ele tivesse, 7 dias de vida se no tivesse nascido prematuro). Ento: IGc = IGpc 40

CURVAS DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINO Margotto PR. - J pediatr (RJ)71: 11, 1995 CURVA DA PLACENTA

CURVA DE CRESCIMENTO

CURVA DE PESO

CURVA PONDERAL

BIBLIOGRAFIA

1) Margotto PR. Crescimento intra-uterino: Percentis de peso, estatura e permetro ceflico ao nascer de RN nicos de gestao normais e seus correspondentes pesos placentrios em diferentes perodos gestacionais. Tese de Doutorado. CLAP/OMS, 1991 2) Fescina RH, Lastra L GL, Martinez MHZ, Bertone AG, Schwarcz RC. Evaluacin de deferentes metodos para estimar la edad gestacional. Obstet. Ginecol Latin Amer. - Jul. 237,1984 3) Martell M, Fescina RH, Martenez E, Bolvar N. Estimation of gestacional age by the lenght of the dorsal spine. J Perinat Med 25: 168, 1997. 4) Margotto PR. Curvas de crescimento intra-uterino: estudo de 4.413 recm-nascido nicos de gestaes normais. J pediatr (RJ) 75: 11,1995 5) Margotto PR, Rocha MD, Frana EM. Significado perinatal do peso da placenta e suas alteraes antomo-patolgicas. 3 Jornada de Mdicos Residentes do HMIB 4-6/11/98. In: Margotto PR. Boletim Informativo Peditrico - BIP (Braslia), N 62, pg 186, 1999

6) Constantine NA, Kraemer HC, Kendall - Tackett KA, Bennet FC, Tyson JE, Gross RT. Use of physical and neurologic observations in assessment of gestational age in low birth weight infants. J Pediatr 110: 921, 1987 7) Donovan NA, Kraemer HC, Kendall-Tackett KA, Bennet FC, Tyson JE, Gross, RT. Use of physical and neurologic observations in assessment of gestational age in low birth weight infants. J Pediatr 110: 921, 1987 8) Margotto PR. Curvas de crescimento intra-uterino: uso de curvas locais (Editorial). J pediatr 77: 153, 2001