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Protocolo Hemorragia Digestiva Baixa

Protocolo Hemorragia Digestiva Baixa

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COLOPROCTOLOGIA PROTOCOLO CLÍNICO HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Elaborado por: Emissão: / Revisão: Data Rev.: / Dr. João Batista Pinheiro Barreto Diego Rafael Berbare Leite (interno) Aprovado por: CCIH

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1. CONCEITO Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) refere-se ao sangramento proveniente de qualquer segmento localizado distalmente ao ligamento de Treitz. 2. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIAS Entende-se por H.D.B., aquele que tem origem no trato intestinal, abaixo do ângulo de Treitz. O cólon é a origem da hemorragia em mais de 95 a 97% dos casos, com os 3 a 5% restantes surgindo em localizações do intestino delgado. O sangramento digestivo baixo responde por cerca de 15% dos principais episódios de hemorragia digestiva e por isso é muito mais raro do que a H.D.A.. A origem da H.D.B. está intimamente associada à idade do paciente, com média aproximada de 65 anos, refletindo aumento paralelo de doenças adquiridas responsáveis, por sangramento do cólon, sendo as mais freqüentes diverticulose e angiodisplasias, mais comumente responsáveis por hemorragias severas (60% a 80% dos casos), exceto em jovens, onde predominam as más-formações arteriovenosas. O sítio de sangramento severo está localizado mais freqüentemente no cólon (80%) do que no reto (12%) ou no delgado (8%). Causas mais comuns de HDB Vasculares Angiodisplasia Isquemia Telangiectasias induzidas por radiação Inflamatórias Infecção Doença Inflamatória Intestinal Idiopática Anatômicas Diverticulose Neoplasias Polipos Carcinomas Iatrogênicas Pós-biópsia ou polipectomia Outras Hemorróidas Úlceras

3. ABORDAGEM Paciente com sangramento importante com repercussões hemodinâmicas, iniciar procedimentos de reanimação e seguir avaliação diagnóstica.

• Instalar SNG de rotina nas hemorragias gastrintestinais volumosas e nos casos onde a HDA é duvidosa. sugere que o sangramento e abaixo do ângulo de Treitz. ou seja.D. sugere isquemia intestinal. . se associa com o cólon direito.I. 2/9 3. • SsVv e débito urinário de horário. • Se após 2000ml de cristalóide existir a necessidade de mais volume para equilibrar a volemia. • Fezes normais cobertas por sangue sugerem uma lesão no canal anal. • Colher sangue para tipagem e classificação. • Sangue no papel higiênico ou gotejamento no vaso sanitário sugere sangramento orificial. Fazer lavagem com solução salina até o líquido retornar claro. Sangue vermelho cintilante normalmente se associa ao cólon esquerdo. • Exames laboratoriais freqüentes para avaliar necessidade de hemotransfusões e correção de coagulopatias. • PVC nos pacientes instáveis ou de grande risco. o paciente será submetido à investigação diagnóstica e ao tratamento específico. Após estabilização hemodinâmica. sem relação com o achado de exame físico. Se não for possível.T. Se o retorno de líquido bilioso. Verificar se ocorreram mudanças recentes nos hábitos intestinais. Investigar a presença de dor associada: • Sangramento sem dor é comum – associada a varizes de esôfago.2 Avaliação clínica Anamnese Localização do sangramento Sangue escuro.1 Avaliação quantitativa e conduta inicial (reanimação) • Instalar dois acessos venosos de grosso calibre. angiodisplasia ou câncer.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H. • Cateter vesical de demora ( Foley). Excluir outras causas menos comuns de sangramento. misturado ou não às fezes. exceção a esta regra ocorre quando o trânsito do cólon direito está acelerado ou quando a HDA for maciça. • Sangue misturado com fezes ou em forma de “rajas” pode sugerir neoplasia ou pólipo. 3. iniciar a transfusão de sangue ( concentrado de hemácias ou sangue total). • Iniciar a reanimação com cristalóides (Lactato de Ringer). • Epigastralgia pode estar associada a doença péptica ulcerosa. fazer instalação venosa profunda por punção ou dissecção. gastrite ou esofagite. OBS: Dor abdominal referida intensa com sangramento intestinal baixo. veias periféricas. Característica das fezes é detalhe importante na história.. OBS: manter o hematócrito acima de 28-30% principalmente em pacientes idosos com doenças cardiovasculares. diverticulose. a dor referida é maior do que a encontrada no exame do abdome. sem sangue.B. Os paciente com sangramento significativo e com instabilidade hemodinâmica devem ser internados em U. com cateteres de calibre 14 ou 16.

3/9 • Fezes marrom-avermelhadas geralmente estão associadas a sangramento do intestino delgado ou do cólon direito. praticamente sem a presença de fezes. papilite. • Etiologia inflamatória ou infecciosa. • Evacuações com grande quantidade de sangue vivo. criptite ou CA anal) ◦ Dificuldade de evacuar com exteiorização de mamilos (hemorróidas) ◦ Sangue vivo fora dos atos defecatórios (hemorróidas mistas. melena (raramente) ◦ Retenção de gases com meteorismos. • Sintomas que indicam grande perda de volume e anemia. sensação de urgência em evacuar. esteróides. AINE. condilomas. evacuação incompleta e tenesmo. Relacionar fatores de risco e antecedentes familiares • História de sangramento anormal • Episódios de hemorragia gastrointestinal • Uso de agentes ulcerogênicos. sangue vermelho vivo ou semi-coagulado  Fatores abdominais: ◦ Sangue vivo. com presença de sangue vivo (fissura anal.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H. • Colonoscopia recente pode sugerir sangramento por causa de uma biópsia ou polipectomia. tumor abdominal palpável  Fatores dispépticos: . dores abdominais (localizadas ou generalizadas). fumo • Dieta Doenças sistêmicas relacionadas com sangramento digestivo: • Sintomas comuns relacionados às neoplasias malignas. sangue vermelho vivo ou semi-coagulado  Fatores retais: ◦ Sensação de plenitude retal.B. evacuação incompleta e tenesmo. até que prove ao contrário. semi-coagulado. • Uso de anticoagulantes ou presença de discrasias sanguíneas • Grandes queimados • Pacientes com cirurgia aortica prévia devem ser considerados portadores de fístula aortoentérica.D. • Historia familiar de síndrome polipóide ou cânceres de cólon. • Uso de álcool. • Tratamento radioterápico anterior em virtude de câncer pélvico pode indicar proctite actínica. Avaliação diferencial  Fatores anais: ◦ Dificuldade e dor à evacuação. sensação de urgência em evacuar. coagulado. salicilatos. fístulas)  Fatores retais: ◦ Sensação de plenitude retal. sugerem hemorragia de doença diverticular ou de angiodisplasia.

000 mL Moderada 90 – 100 mmHg Maciça Menor que 90 mmHg 4. sinais de choque.D. fístula ou tumoração poderia justificar o sangramento baixo. • Abdome: circulação colateral tipo “cabeça de medusa” e icterícia – significando sangramento de varizes de esôfago. Presença de massas palpáveis. local da dor. uréia.TP . AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 4. glicemia atual e em jejum.B. Petéquias e equimoses (trombocitopenia). sinais clínicos de cirrose e hipertensão portal. hemoglobina. pois são necessários de 24 a 48h para o organismo equilibrar o volume intravascular. eletrólitos. A dor ao exame de ser investigada Estimação da perda volêmica PA FC Deitado: sem alteração Deitado: sem alteração Em pé: diminuição de 20 mmHg Em pé: aumento de 20 bpm Cerca de 100 bpm Cerca de 120 bpm Leve Perda Menor que 1. 4/9 ◦ ◦ frêmica Exame físico Associados principalmente com HDA Raros casos de hemorragia volumosa de cólon direito podem levar a uma irritação • Sinais vitais: estimação da perda volêmica • Inspeção: verificar níveis de consciência. hematócrito. OBS2: Hemoglobina imediata é de valor limitado na hemorragia aguda.000 mL Cerca de 1. defesa muscular e sinais de irritação peritoneal pode indicar afecção inflamatória.2 Exames de imagem Endoscopia ◦ ◦ ◦ ◦ Ano-retoscopia Retossigmoidoscopia Colonoscopia Enteroscopia .TTPA e gasometria arterial. • Exame da cabeça e pescoço: observar mucosas (pálidas e secas) ou sinais de sangramento na orofaringe. • Exame retal: buscar hemorróidas. peristalse aumentada no sangramento digestivo alto. fissura anal. Investigar potenciais locais de hemorragia. 4.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H.500 mL Maior que 2.1 Exames laboratoriais Tipagem sanguínea. creatinina.

D.5 a 1 ml/min Sensibilidade 10% Sangramento importante à impede colonoscopia Complicações 2% Insuficiência coronária Infarto mesentérico Contra-indicação à IRC (nefrotoxicidade) Enteroscopia ◦ Indicação 5% ◦ Positividade ± 25% Cápsula Endoscópica 5.05 a 0.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H.1 ml/min ◦ Sensibilidade técnica 98% ◦ Permite obtenção de imagens até 24h ◦ Erro diagnóstico do local 60% Arteriografia ◦ ◦ ◦ ◦   ◦ Fluxo de 0. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEM OBSCURA Etiologia de sangramento GI obscuro Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia Digestiva Média (<40 anos) Erosões de Cameron Pacientes com menos de 40 anos Tumores Varizes fúndicas Divertículo de Meckel Úlcera péptica Lesões de Dieulafoy Angiectasia Doença de Crohn’s Lesões de Dieulafoy Doença Celíaca Ectasia vascular gástrica antral Hemorragia Digestiva Baixa Hemorragia Digestiva Média (>40 anos) Angiectasia Angiectasia Neoplasia Doença Celíaca AINHs . 5/9 Cintilografia Tc99 ◦ > sensibilidade na localização ◦ Fluxo 0.B.

TRATAMENTO ESPECÍFICO  Colonoscopia ◦ Eletrocoagulação bipolar ◦ Eletrocoagulação monopolar ◦ Laser de argônio ◦ Álcool absoluto ◦ Injeção de adrenalina 1:10. coronarianos ◦ Investigar e tratar causa de base 7.B.000 ml/24h Sangramento persistente >72h Idade > 60 anos Não determinação da origem do sangramento Tipo sanguíneo raro Insucesso no controle do sangramento Ressangramento . cardiotônicos.000  ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Cirurgia (10 a 25%) Variáveis indicativas: Politransfusão > 2. TRTAMENTO GERAL  ◦  Hemorragias inaparentes ou leves Investigar e tratar a causa base Hemorragias moderadas a graves ◦ Hospitalização ◦ Repouso no leito ◦ Cabeceira nivelada ◦ Dieta zero ◦ Clisteres ◦ Acesso venoso ◦ Estimação de gravidade ◦ Tratamento do choque (cristalóides. oxigênio. 6/9 6. gluconato de cálcio.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H.D. hemoderivados) ◦ Outros: Ácido paraminobenzóico. sais de estrógenos.

B.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H.D. 7/9 .

D.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H.B. 8/9 .

R. Diretriz para Hemorragias Digestivas. Disponível em http://www. SR. Coelho.com Jutabha. Jutabha.com Kamath.uptodate. Approach to minimal bright red bleeding per rectum. São Paulo. Endom.uptodate. Disponível em http://www. 2004. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding.com Castro. Majumdar.D. Disponível em http://www. 2.com Santiago Mendes G. Disponível em http://www. Evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterologia. Gastroenterologic procedures in patients with disorders of hemostasis. Projeto Diretrizes. Federação brasileira de Gastroenterologia. Editora Medsi. REFERÊNCIAS Ramsook.uptodate.com Cave. Disponível em http://www. R. D. RM. LP. Disponível em http://www. Dani R. Conselho Federal de Medicina. Associação Médica Brasileira. C.B.uptodate. 9/9 8. . Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults.uptodate.PÁGINA PROTOCOLO CLÍNICO COLOPROCTOLOGIA H. LGV. 2002. EE. Approach to lower gastrointestinal bleeding in children.com Penner.uptodate. PS.

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