GCS (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien

dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata , bicara dan motorik. Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung responnya.

Eye (respon membuka mata) :

(4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon

Verbal (respon verbal) :

(5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat. Misalnya aduh, bapak) (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon

Motor (respon motorik) :

(6) : mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Jika dihubungkan dengan kasus trauma kapitis maka didapatkan hasil : GCS : 14 15 = CKR (cidera kepala ringan) GCS : 9 13 = CKS (cidera kepala sedang) GCS : 3 8 = CKB (cidera kepala berat)

Mengukur kekuatan otot (ROM)

Skala 1 Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan ini berarti otot masih belum atrofi atau belum layu. Skala 2, Dapat mengerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah misalnya tapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak Skala 3, Dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat menggerakkan telapak tangan dan jari Skala4, Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan Skala 5, Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal. Skala diatas pada umumnya dipakai untuk memeriksa penderita yang mengalami kelumpuhan selain mendiagnosa status kelumpuhan juga dipakai untuk melihat apakah ada kemajuan yang diperoleh selama menjalani perawatan atau sebaliknya apakah terjadi perburukan pada seseorang penderita.

Kerusakan sistem motorik dan sensorik ( DEFICIT NEUROLOGIS ) Kelumpuhan / hemiplegi Kelemahan / paralyse Penurunan kesadaran dan Dysphagia

TANDA DAN GEJALA. 1. Jika terjadi peningkatan TIK maka dijumpai tanda dan gejala : Perubahan tingkat kesadaran : penurunan orientasi dan respons terhadap stimulus. Perubahan kemampuan gerak ekstrimitas : kelemahan sampai paralysis. Perubahan ukuran pupil : bilateral atau unilateral dilatasi.Unilateral tanda dari perdarahan cerebral. Perubahan tanda vital : nadi rendah, tekanan nadi melebar, nafas irreguler, peningkatan suhu tubuh. Keluhan kepala pusing. Muntah projectile ( tanpa adanya rangsangan ).

2.Kelumpuhan dan kelemahan. 3.Penurunan penglihatan. 4.Deficit kognitif dan bahasa ( komunikasi ). 5.Pelo / disartria. 6.Kerusakan Nervus Kranialis.

PENANGANAN TIK MENINGKAT

Tujuan: a.Menurunkan TIK b.Memelihara CPP , cegah perburukan c.Mencegah herniasi 1.Menurunkan PC02 dengan intubasi dan hiperventilasi PaCO2 30-35 mmHg, (< deteorisasi cepat)25mmHg 2.Hiperosmolar Manitol bolus 0,250,5 gr/kg dalam 20 menit, ulang tiap 6 jam maks 2 gr/kg/hari Lain : Furosemide, hipertonic saline, asetazolamid 3.Barbiturat : Dosis tinggi (Tiopental 1-5 mg/kg), hati-hati 4.Dekompresi

C.INTERVENSI KEPERAWATAN. Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah : 1.RESIKO PENINGKATAN TIK BERHUBUNGAN DENGAN PENAMBAHAN ISI OTAK SEKUNDER TERHADAP HIPOKSIA, EDEMA OTAK. Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami peningkatan tekanan intra kranial . Kriteria hasil : Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial : Peningkatan tekanan darah. Nadi melebar. Pernafasan cheyne stokes Muntah projectile. Sakit kepala hebat. Pencegahan TIK meningkat di laksanakan.

Intervensi. NO INTERVENSI 1. Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK tekanan darah nadi GCS Respirasi Keluhan sakit kepala hebat Muntah projectile Pupil unilateral 1. Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali ada kontra indikasi.Hindari mengubah posisi dengan cepat. 1.

RASIONAL Deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan tindakan lebih lanjut.

1.

1.

1.

Meninggikan kepala dapat membantu drainage vena untuk mengurangi kongesti vena. Hindari hal-hal berikut : Masase karotid Masase karotid memperlambat frekuensi jantung dan mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi secara Fleksi leher atau rotasi > 45 derajat. tiba-tiba. Fleksi atau rotasi ekstrem leher mengganggu cairan cerebrospinal dan drainage Rangsangan anal dengan jari(boleh tapi dengan hati- vena dari rongga intra kranial. hati ) hindari mengedan, fleksi ekstrem panggul dan Aktifitas ini menimbulkan lutut. manuver valsalva yang merusak aliran balik vena dengan kontriksi vena jugularis dan peningkatan TIK. Konsul dokter untuk mendapatkan pelunak feces jika Mencegah konstipasi dan di perlukan. mengedan yang menimbulkan manuver valsalva. Pertahankan lingkungan tenang, sunyi dan Meningkatkan istirahat dan pencahayaan redup. menurunkan rangsangan membantu menurunkan TIK. Berikan obat-obatan sesuai dengan pesanan: Anti hipertensi. Menurunkan tekanan darah. Anti koagulan. Mencegah terjadinya

Terapi intra vena pengganti cairan dan elektrolit. Pelunak feces. Anti tukak. Roborantia. Analgetika. Vasodilator perifer.

trombus. Mencegah defisit cairan. Mencegah obstipasi. Mencegah stres ulcer. Meningkatkan daya tahan tubuh. Mengurangi nyeri. Memperbaiki sirkulasi darah otak.

2.GANGGUAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE / HEMIPLEGIA Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya Kriteria hasil 1. Tidak terjadi kontraktur sendi Bertambahnya kekuatan otot 1. Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas Intervensi. INTERVENSI 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam

1. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidak sakit 2. Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit 3. Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya 4. Tinggikan kepala dan tangan 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

RASIONAL Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan

3.GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : PERABAAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENEKANAN PADA SARAF SENSORI. Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik : perabaan secara optimal. Kriteria hasil : Klien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi Klien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa Klien dapat menunjukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap perubahan sensori INTERVENSI 1. Tentukan kondisi patologis klien RASIONAL Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapan rencana tindakan Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan yang mengganggu ambulasi, meningkatkan resiko terjadinya trauma. Melatih kembali jaras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan intepretasi diri. Membantu klien untuk mengorientasikan bagian dirinya dan kekuatan dari daerah yang terpengaruh. Meningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko terjadinya trauma.

1.

1. Kaji kesadaran sensori, seperti membedakan panas/dingin, tajam/tumpul, posisi bagian tubuh/otot, rasa persendian

2.

3. 1. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan, seperti memberikan klien suatu benda untuk menyentuh, meraba. Biarkan klien menyentuh dinding atau batas-batas lainnya. 1. Lindungi klien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lindungan yang berbahaya. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan terhadap suhu air dengan tangan yang normal 2. Anjurkan klien untuk mengamati kaki dan tangannya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh yang sakit. Buatlah klien sadar akan semua bagian tubuh yang terabaikan seperti stimulasi

4.

1. Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan mengintegrasikan sisi yang sakit.

sensorik pada daerah yang sakit, latihan yang membawa area yang sakit melewati garis tengah, ingatkan individu untuk merawata sisi yang sakit. 3. Hilangkan kebisingan/stimulasi eksternal yang berlebihan.

1. Lakukan validasi terhadap persepsi klien

1. Menurunkan ansietas dan respon emosi yang berlebihan/kebingungan yang berhubungan dengan sensori berlebih. 2. Membantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi dan integrasi stimulus.

4.KURANGNYA PERAWATAN DIRI BERHUBUNGAN DENGAN HEMIPARESE/HEMIPLEGI DAN KEHILANGAN KESADARAN. Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi Kriteria hasil Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan INTERVENSI RASIONAL 1. Tentukan kemampuan dan tingkat 1. Membantu dalam kekurangan dalam melakukan perawatan mengantisipasi/merencanakan diri. pemenuhan kebutuhan secara individual 2. Meningkatkan harga diri dan semangat 1. Beri motivasi kepada klien untuk tetap untuk berusaha terus-menerus melakukan aktivitas dan beri bantuan 3. Klien mungkin menjadi sangat dengan sikap sungguh ketakutan dan sangat tergantung dan 2. Hindari melakukan sesuatu untuk klien meskipun bantuan yang diberikan yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi bermanfaat dalam mencegah frustasi, berikan bantuan sesuai kebutuhan. adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan 4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien 1. Berikan umpan balik yang positif untuk untuk berusaha secara kontinyu setiap usaha yang dilakukannya atau 5. Memberikan bantuan yang mantap keberhasilannya untuk mengembangkan rencana terapi 2. Kolaborasi dengan ahli dan mengidentifikasi kebutuhan alat fisioterapi/okupasi penyokong khusus

5.RESIKO GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH BERHUBUNGAN DENGAN KELEMAHAN OTOT MENGUNYAH DAN MENELAN SEKUNDER KEHILANGAN KESADARAN. Tujuan Tidak terjadi gangguan nutrisi Kriteria hasil Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan Hb dan albumin dalam batas normal INTERVENSI RASIONAL 1. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk 1. Memberikan stimulasi sensori (termasuk 2. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada rasa kecap) yang dapat mencetuskan waktu, selama dan sesudah makan usaha untuk menelan dan meningkatkan 3. Stimulasi bibir untuk menutup dan masukan membuka mulut secara manual dengan 2. Klien dapat berkonsentrasi pada menekan ringan diatas bibir/dibawah mekanisme makan tanpa adanya dagu jika dibutuhkan distraksi/gangguan dari luar 4. Letakkan makanan pada daerah mulut 3. Makan lunak/cairan kental mudah untuk yang tidak terganggu mengendalikannya didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi 1. Berikan makan dengan berlahan pada 4. Menguatkan otot fasial dan dan otot lingkungan yang tenang menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak 1. Mulailah untuk memberikan makan 5. Dapat meningkatkan pelepasan endorfin peroral setengah cair, makan lunak ketika dalam otak yang meningkatkan nafsu klien dapat menelan air makan 2. Anjurkan klien menggunakan sedotan 6. Mungkin diperlukan untuk memberikan meminum cairan cairan pengganti dan juga makanan jika 1. Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam klien tidak mampu untuk memasukkan program latihan/kegiatan. segala sesuatu melalui mulut 1. Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makanan melalui selang 2. Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien 3. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi 4. Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler

TEKANAN INTRA KRANIAL

Lebih dari separuh kematian karena trauma kepala disebabkan oleh hipertensi intrakranial. Kenaikan tekanan intrakranial (TIK) dihubungkan dengan penurunan tekanan perfusi dan aliran darah serebral (CBF) dibawah tingkat kritis (60 mmHg) berakibat kerusakan otak iskemik. Pengendalian TIK yang berhasil mampu meningkatkan outcome yang signifikan. Telah dikembangkan pemantauan TIK tapi belum ditemukan metode yang lebih akurat dan non invasive. Pemantauan TIK yang berkesinambungan bisa menunjukkan indikasi yang tepat untuk mulai terapi dan mengefektifkan terapi, serta menentukan prognosis. TIK yang normal: 5-15 mmHg TIK Ringan : 15 25 mmHg TIK sedang : 25-40 mmHg TIK berat : > 40 mmHg Fisiologi Tekanan Intrakranial Tekanan Intrakranial menuju pada tekanan cairan serebrospinal (CSF) di dalam rongga kranium. Selama CSF mengalir dalam sumbu kraniospinal, tidak tersumbat tekanan CSF selalu konstan. Variasi TIK tergantung pada: 1. Diameter CSF 2. Sirkulasi serebral 3. abnormalitas intrakranial Sirkulasi Serebral Otak mendapat 15 % curah jantung Aliran darah serebral secara global volume darah per menit per 100 gram jaringan otak.