Lucas Guimares

PROPEDUTICA CABEA
CABEA
A diviso da cabea se d em: Crnio e Face. Ela se d atravs de uma linha que passa na borda superior da cavidade orbitria (regio das sobrancelhas) e inclina-se para baixo e para trs atingindo a regio da borda inferior do osso occipital.
Fig. 1 Em vermelho, ponto de diviso entre face e crnio. Em preto, demonstrao dos segmentos latero-lateral e longitudinal e e em verde, demonstrao da proporo Crnio e Face.

O QUE DEVE SER REALIZADO ?

Devemos realizar em cabea a inspeo, palpao, percusso e ausculta.

REFLEXO SEROSO MUSCULAR DE

STROKES

O QUE FAZER E OBSERVAR

Na palpao e inspeo devemos verificar a forma, a consistncia, a presena de salincias e depresses, o estado do couro cabeludo e cabelos. Na percusso devemos realiz-la em crnio e face com a primeira falange (distal) do dedo mdio fletido.

Deve-se verificar ainda a posio normal da cabea que ir ser definida pela tonicidade muscular do pescoo e pelas estruturas sseas. Esse posicionamento deve ser analisado em inspeo esttica e dinmica, requerendo que o paciente faa os movimentos de lateralizao, rotao, flexo e extenso. Em casos de hipertonia de grupos musculares do pescoo, ele sempre ir pender para o lado mais ativo, isso pode provocar posies viciosas da cabea que geram o torcicolo e em caso de hipotonia ou paralisia muscular, o pescoo sempre ir para o lado ainda ativo.

Este reflexo gera hipertonia e rigidez nucal, obrigando o pescoo a se fletir para trs. Est associado a doenas meningeas principalmente, mas pode estar ligada a ttano ou envenenamento por estricnina (veneno potente e utilizado para fabricao de algumas drogas, proibido no Brasil em forma de p). associado com episttomos geralmente, fazendo com que o corpo se contraia a frente quando o paciente forado neste sentido.

A cabea e o pescoo pode apresentar escoliose, que o seu desvio lateral e/ou cifose, que seu desvio para a frente. Em situao normal a cabea deve estar em equilbrio e imvel, sendo que em casos de pulsaes arteriais extremas, devido ao aumento da presso arterial (ex.: Insuficincia artica) a cabea pode executar movimentao com a pulsao (movimento Sim/No), se o aumento da presso for em artria Vertebral temos o sinal de Musset, que leva a cabea a frente, j se o problema for em coronrias o sinal de Felleti ocorre e o movimento para trs. A leso em labirinto, nervo vestibular ou nervo vestbulococlear pode gerar movimento de lateralizao da cabea do mesmo lado lesado, mas comumente associado a perda de equilbrio, fotofobia, cefalia, diplopia (viso dupla) e surdez paroxstica (que surge rapidamente aparentemente sem motivo). Pacientes que apresentam tiques geralmente apresentam algum tipo de distrbio psicolgico, associado a necessidade de ateno ou por nutrirem sentimentos de inferioridade. Atentar-se para sempre diferenciar tais tiques de movimentos coricos (sem finalidade e abruptos), de espasmo, toro ou atetsicos (dificuldade coordenativa do movimento).

CRNIO
O crnio composto pelas regies que acompanham os nomes dos ossos que as formam: frontal, parietais, occipatal, temporais e infra-temporais. O crnio varia de acordo com o tipo constitucional do indivduo, sendo que o indivduo longilneo ter um segmento longitudinal maior que o latero-lateral, o que d um aspecto alongado ao crnio, denominando-se dolicocfalo. Os indivduos normolneos tero dimenses longitudinais e latero-laterais semelhantes, dando aspecto levemente ovalado ao crnio, denominando-se normocfalos. Por fim, os indivduos brevelneos tero um dimetro latero0lateral maior que o longitudinal, o que d um aspecto bastante arredondado a cabea, sendo denominado braquicfalo. Indivduos com formao irregular do crnio denominam-se displsicos.

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Ao crnio bastante aumentado em relao a face, por exemplo, devido a uma hidrocefalia, denominamos Macrocefalia. J ao indivduo com relao crnio-face diminuda, com a face apresentando maior dimenso, denominamos Microcefalia, sendo que ela est comumente associada a problemas como o retardo mental. Devemos ainda atentar ao fato da Exostose, que o fechamento precoce das fontanelas e verificar se as suturas esto fechadas e apresentam relevo. Na verificao devemos atentarnos para alteraes como lipomas, cistos e protuberncias ainda. Ainda no crnio, devemos verificar a regio de couro cabeludo, sendo que deve-se incluir a verificao da implantao (no hipotireoidismo pode ocorrer implantao que chega a face), a presena de inflamaes, infeces e infestaes parasitrias (principalmente em crianas). Os gnglios em regio occipital, cervical superior, retro-auricular e pr-auricular muitas vezes podem estar aumentados por infeces ou inflamaes do couro cabeludo.

FACE
A face composta pelas regies: nasal, bucal, orbitria, supra e infra-orbitria, jugal (rea das bochechas), zigomtica, paratdeomasseterina e mentoniana (queixo). importante observar as fcies do paciente, verificando a manifestao de diversas doenas que podem modificar a estrutura facial, mas tambm modificar apenas algumas estruturas, como as plpebras pela manh em portadores de problemas renais e pela tarde por portadores de doena cardaca. Um dos testes que devemos fazer o de paralisia do nervo facial. Neste teste o paciente deve enrugar a testa, fechar os olhos e sorrir. Caso haja leso perifrica, apenas um dos lados ser capaz de executar estes movimentos (atentar para o lado que a rima da boca se movimentar o lado so), j se houver leso central em facial, apenas o quadrante superior estar paralisado. Sempre realizar a anlise esttica e dinmica. A palpao da face envolve a procura de abaulamentos e dor. necessrio pesquisar as glndulas partidas, as plpebras em pina na busca de sinal de Godet. Nos olhos necessrio toc-los e verificar a presena de dor e a formao de turgor, pois no glaucoma este turgor ir endurecer a superfcie do olho afetado. A cavidade bucal deve ser palpada com luvas, sendo que o indicador deve ficar perto da regio de molares enquanto se palpam as partidas. J os seios da face frontais e maxilares devem ser palpados com o polegar (5. dedo) e o seio etmoidal deve ser palpado com o dedo mnimo.

P LPEBRAS
Devemos verificar atentamente as plpebras. Solicitar que o paciente feche-as e abra-as, verificando a simetria e resistncia ao esforo de fechamento e abertura (deve-se pux-las), que se inexistente, pode indicar ptose (queda) das plpebras, o que indicativo de problemas em nervo culo motor. Por fim, deve-se realizar a preenso em forma de pina na busca por edema. Verificar se existe madarose (ausncia de pelos) ou clios endotrpio (voltados para dentro) ou exotrpio(voltados para fora).

O LHOS
Deve-se verificar a posio, o tamanho e a distncia dos olhos. O posicionamento dos superclios (rea da sobrancelha), o tamanho e posicionamento dos clios e as glndulas e canais lacrimais (orifcios localizados medialmente em que se v um stio ao puxar a plpebra inferior). Verificar ainda o estado das pupilas, as condies da esclera e da conjuntiva, verificando sua cor e umidade, a integridade do cristalino (e se est transparente) e a movimentao ocular. Verificar ainda a presena de exoftalmia. Para a anlise esttica devemos colocar o paciente de frente e observar o alinhamento dos olhos, verificando se ocorre estrabismo divergente (para fora) ou convergente (para dentro). Testar a acuidade visual do paciente, utilizando de carto prprio ou pedindo que efetue a leitura. Dificuldade de leitura de perto pode indicar hipermetropia, dificuldade de leitura ao longe pode indicar miopia, muitas vezes associado pode estar o astigmatismo que pode ser relatado pelo paciente ao olhar pontos de luz, como sendo em formato de estrela e no de pontos. A discriminao de cor, deve ser testada com objetos verdes e vermelhos, para descartar daltonismo.

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Para o teste de campo visual, deve-se ficar a mesma altura do paciente, alinhando os olhos e ambos cobrindo o mesmo olho, sendo que com o brao partir de baixo para cima, solicitando que o paciente informe quando deixa de ver o ponto de referncia, que deve ser o mesmo do mdico. Pacientes que relatarem s ver metade da imagem sofrem de hemeanopsia, pacientes que no vem um ponto em quadrantes tem quadrantopsia, se ele for cego tem amaurose e se no enxergar com apenas um dos olhos tem anopsia. Este exame testa integridade da retina e do nervo ptico. As pupilas devem ser verificadas quanto ao seu tamanho, simetria, posicionamento e cor, bem como na sua resposta para os reflexos pupilares, reflexo motor consensual e reflexo de acomodao. As pupilas comumente so isocricas(mesmo tamanho) e isocrmicas (mesma colorao). Pupilas anisocricas so indicativas de possveis problemas ou uso de drogas. A contrao da pupila denomina-se miose, e o relaxamento denomina-se midriase. Quando ocorre midriase em ambas as pupilas isso indica morte cerebral. A discoria o formato irregular das pupilas.

R EFLEXOS DA PUPILA
Reflexo pupilar Manda-se o paciente fechar os olhos e abri-los, coloca-se a lanterna e a pupila deve sofrer miose. Este teste indica integridade do nervo ptico e do nervo culomotor. Reflexo motor consensual Com um feixe de luz colocado sobre um dos olhos, o outro deve executar a mesma movimentao (miose). Testa integridade do nervo ptico e nervo culomotor. Reflexo de acomodao Devo colocar um objeto a 30cm de distncia e aproxim-lo do paciente, sendo que com a aproximao deve ocorrer estrabismo convergente e miose bilateral, testando principalmente o culomotor.

A oftalmoscopia deve ser realizada com a aproximao do olho contralateral, verificando a colorao vermelha, aps isso seguir um vaso grande no sentido que se espessa, chegando a papila que ser mais escura. As movimentaes de olho se do pelos seguintes nervos: Nervo culomotor (3. par) controla as pupilas e plpebras e os msculos reto superior, reto medial, reto inferior e oblquo inferior. Nervo troclear (4. par) controla o msculo oblquo superior. Nervo abducente (6. par) controla o msculo reto lateral.

Atentar que a paralisao do 3. par leva a estrabismo divergente e midriase. J leses associadas de 4. e 6. par iro levar a olhar de descendo a escada, com movimento para dentro e para baixo.

N ARIZ
Devemos verificar no nariz problemas de pele, desvios externos, a sua forma, proporo, presena de secrees, consistncia e presena de fraturas. Ainda deve-se verificar se as asas se movimentam demais, o que indicativo de problemas respiratrios e se as narinas so infletidas ou efletidas.

O RELHAS
A orelha requer inspeo esttica e especial principalmente quanto a sua morfologia e acuidade auditiva, requerendo palpao e percusso. Devemos inspecionar no pavilho auricular a forma, a implantao, a presena de salincias e depresses bem como a colorao. Na regio mastidea devemos verificar a colorao e a superfcie, bem como o meato acstico e seu orifcio. Para verificao do meato, no adulto devo tracionar a orelha para cima na diagonal e na crianas na horizontal para o lado. Palpar o pavilho da orelha, o trasgo, e a fossa retroauricular, que fica no processo mastide (atrs da orelha), pesquisando por dor, alteraes de temperatura, consistncia e tamanho. Na regio pr-auricular possvel palpar indiretamente a tuba auditiva, se o paciente inclinar a cabea a frente.

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A otoscopia requer que usemos o otoscpio, introduzindo-o pelo orifcio externo e observando todo o conduto, a pele, o tmpano e os ossos da orelha mdia (verificar cor, a superfcie, o aspecto e a presena de cerume). Na visualizao, a membrana do tmpano deve ser brilhante, lisa, plana e translcida, sendo que conseguimos ver o cabo do martelo, o tringulo luminoso e a ausncia de vasos. O teste de acuidade auditiva deve ser feito com a pesquisa de palavras cochichadas, em ambos os ouvidos e por: Prova de Rinne Testa a conduo da orelha. Coloca-se o diapaso no processo petroso e quando o paciente deixar de senti-lo vibrar, aproxima-se ele do meato acstico testando ento orelha mdia e orelha externa. Prova de Weder Testa o sistema de percepo, colocando o diapaso no alto da cabea e deixando-o vibrar, verifico a simetria da sensao e o funcionamento da orelha interna.

B OCA
A inspeo de boca deve ser realizada com luvas, lanterna e esptula. Deve-se verificar a consistncia labial e a cavidade bucal. Na cavidade bucal devemos observar a mucosa oral na busca por leses, verificar a umidade, a pigmentao e a cor, verifica lngua, dentes, gengivas, palato duro e mole, pilares anteriores, ductos de glndulas salivares e orofaringe. Verificar se os dentes esto bem distribudos e ntegros. A lngua deve ser vista em repouso, exteriorizada, tocando a ponta do palato, a posio normal, o tamanho, a cor e se est mida, sendo que lnguas com movimentao falha podem indicar problemas neurolgicos, afetando principalmente glossofarngeo. Na orofaringe, verificar o palato mole, o pilar posterior, a loja amigdaliana, as tonsilas, principalmente com relao a cor, secreo, relevo, odor e dor, o vu palatino e a vula em repouso e em movimentao. Devemos palpar os canais carotdeos e os ductos carotdeos tambm.

PESCOO
No pescoo devemos verificar os limites inferior e superior, sendo ele dividido em regies anterior, posterior, esternocleidomastidea, lateral direita e lateral esquerda, delimitadas pela regio esternocleidomastidea. Para a anlise do pescoo, o paciente deve estar sentado ou supinado ou em decbito dorsal e a 45 e o examinador em altura compatvel. Verificar ento a pele, a forma e o volume, a posio, a mobilidade (flexo, extenso, rotao, lateralizao) e a turgncia da jugular, que deve sumir ao se levantar o paciente a 45, bem como inspecionar pela visibilidade de batimentos arteriais e venosos. A musculatura do pescoo envolve principalmente a anlise do trapzio e do esternocleidomastide. As cadeias ganglionares auriculares a se pesquisar no pescoo so: Linfonodos auriculares posteriores Linfonodos occiptais Linfonodos submandibulares Linfonodos Submentonianos Linfonodos cervicais Linfonodos superficiais e profundos Linfonodos posteriores Linfonodos supraclaviculares

A palpao das cadeias ganglionares deve incluir a palpao por localizao, consistncia, sensibilidade, volume, tamanho, motilidade e alteraes na regio da pele. Linfonodos infartados de rpido crescimento e doloridos comumente indicam

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infeco, e linfonodos em coalescncia (tamanho muito grande) indicam tumores. Os gnglios indolores e ptreos, bem como os aderidos tem probabilidade de serem oncolgicos. No pescoo na parte de circulao, devemos primeiramente realizar a ausculta das artrias para verificar se no existem placas de arteroma na regio, caso contrrio a palpao no recomendada. Palpar o pescoo na regio de aorta e cartidas e se a veia jugular externa est pulstil (fator grave de problema circulatrio). As glndulas salivares submandibulares e sublinguais, bem como a laringe, a traquia e elementos cartilaginosos devem ser palpados. Comumente a traquia no visvel a inspeo visual.

T IREIDE
Para palpar a tireide devemos colocar o paciente com a cabea ereta para a frente promovendo uma leve extenso do pescoo e procurarmos a cartilagem cricide, e descer at encontrar o stimo da tireide que fica na cartilagem tireidea. A tireide normal deve ter de 20 a 25 g e tem lbulos de 3 a 5 cm no sentido vertical e stimo com dimetro de 0,5cm e ser bilobada. Alteraes para crescimento so denominadas de bcio, podendo ser difuso ou nodular. Devemos procurar pela presena de ndulos, se lisa, elstica, indolor e se no apresenta pulsao. Por fim devemos auscultar a frcula (meio onde se localiza a tireide e as clavculas), onde iremos auscultar a aorta, a traquia, vasos cervicais e podemos verificar a presena de sopro venoso.

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