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APARELHO RESPIRATRIO
Aula de Propedutica do dia 16/03/2011 O exame fsico deve ser feito nesta ordem: o o o o Inspeo Palpao Percusso Ausculta

Inspeo:
Verificar se o paciente respira o ritmo respiratrio, a amplitude da respirao. Se for um paciente gravemente enfermo:

A, B, C:
A: Abrir vias areas; B: Avaliar o padro respiratrio, C: Condio hemodinmica (presso e pulso) Se for um paciente com parada cardio-respiratria, a prioridade agora o C:

C, A, B. Primeiro deve-se restabelecer a condio hemodinmica do paciente (presso e pulso), depois abrir vias areas e por ltimo avaliar o padro respiratrio. Sinais de insuficincia respiratria: Cianose, Batimento de asa de nariz, Uso da musculatura acessria (Rebaixamento de frcula cornagem e afundamento dos espaos intercostais Tiragem intercostal na inspirao) Nvel baixo de conscincia (paciente pode ficar obnubilado, torporoso, at entrar em coma.). Quando a insuficincia respiratria por excesso de CO2 o paciente primeiro fica agitado, torporoso depois que entra em coma por hipercapnia (carbonarcose).

Deve-se procurar no paciente gravemente enfermo a doena que causou a insuficincia respiratria, se foi um traumatismo de crnio, um AVE que afetou o centro respiratrio essa alterao na frequncia respiratria causara hipercapnia, hipoxemia que agravara a doena

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de base. Ex. Se o paciente teve um AVE e a presso intracraniana dele est alta e voc no atendeu o paciente direito, ele chega a choque neurognico, com hipoxemia e hipercapnia, esse AVE ento (causa primaria) causar uma leso cerebral secundria, piorando a leso. Se a presso intracraniana do paciente esta alta a presso arterial media dever estar alta tambm porque a presso de perfuso cerebral presso arterial media a presso intracraniana, tem que dar mais que 70. Presso de perfuso cerebral = Presso Arterial mdia Presso intracraniana Ento se o paciente chega com um AVE hemorrgico e esta com a presso alta, no se deve abaixar a presso dele porque isso resultara no mesmo AVC hemorrgico somado com AVC isqumico do outro lado e andrognico. Deve-se ento diminuir a presso as poucos e bem devagar (diminuir 20% do valor que estava quando o paciente chegou). As vezes o AVE que ele teve era isqumico, 80% dos AVEs so isqumicos. E ele pode ter chegado com a presso alta para compensar a presso intracraniana que esta baixa (reflexo de Cushing) no se deve fazer nada nesse caso com a presso. Porque tem que manter a presso de perfuso cerebral alta. Se deixar o paciente com um ritmo respiratrio inadequado gerar uma hipercapnia a presso intracraniana vai aumentar mais ainda (CO2 gerar uma vasodilatao). Se o CO2 demais ocorrer uma vasoconstrio, a presso vai diminuir ainda mais.

Ento nem o CO2, nem CO2 bom. O CO2 tem que estar normal. Se o ritmo respiratrio est inadequado, ou a amplitude diminuda, mesmo que o paciente esteja respirando deve-se entubar para conseguir manter uma presso de CO2 boa, nvel de Na ideal, de glicemia, de temperatura corporal para proteger o crebro remanescente. Mecanismo de Neuro-proteo. Ex. Paciente gaspiando ou respirao apnutica, o paciente esta na iminncia de ter uma parada respiratria um suspiro sem volume corrente adequado; ou pode estar bradipneico e com uma respirao superficial; Arritmias respiratrias por leso no centro respiratrio tambm indicado a intubao e ventilao mecnica, nos AVEs. AVALIAR O PADRO RESPIRATRIO: Atitude ortopnica: Paciente deitado tem acmulo de lquido nos alvolos por inteiro, no esta conseguindo respirar e ele senta para esse liquido acumular nas bases pulmonares pelo efeito gravitacional e ele conseguir fazer troca gasosa com o tero mdio e pice que ficam livres desta congesto. Sinal de insuficincia cardaca esquerda descompensada. Hipertenso venulocapilar pulmonar secundaria insuficincia cardaca esquerda Respirao de Cheyne Stokes e Biot so arritmias respiratrias que so causadas por leso no centro respiratrio (TCEs, AVEs , tumores, encefalites, neuroinfeces (comum em aidticos) Respirao de Cheyne-Stokes paciente faz uma apneia presso de CO2 aumenta, a presso de CO2 aumenta estimula o centro respiratrio, paciente hiperventila e a presso de CO2 decrescem, deprime ento o centro respiratrio, hipoventila ate apneia, retm ento CO2 e

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hiperventila de novo, presso de CO2 decresce dai o paciente faz uma nova apneia etc. essa oscilao de CO2 deletria para o crebro. Respirao de Biot fase mais grave de leso no centro respiratrio. Ritmo anrquico, hiperventila, hipoventila, apneia, hiperventila, hiperventila o centro respiratrio no responde mais as concentraes de CO2. Respirao de Kussmaul: Ritmo respiratrio que o paciente no tem nada no pulmo, na verdade ele esta hiperventilando para tentar lavar o CO2 (visa diminuir a tenso de CO2) O Co2 um sistema tampo, se o paciente esta hiperventilando para lavar o CO2 ele tem acidose metablica. A resposta ao tampo CO2 rpida. Paciente com Cetoacidose (alcolica) hiperventila para tentar compensar a acidose metablica. Portanto nem todo paciente taquipneico tem um problema no pulmo. (Sinal de Kussmaul : Acentuao da estase de jugular durante a inspirao profunda. Descrita para Insuficincia cardaca direita por pericardite constritiva. ) Respirao Suspirosa: Nos depressivos, melanclicos, apaixonados, ansiosos. Respirao Dispneica: Aquele paciente que tem taquipnia ou bradipnia e batimento de asas de nariz, cianose, volume corrente inadequado, uso da musculatura acessria, cornagem, tiragem, resposta adrenrgica (taquicardia, sudorese, palidez, hipertenso).

Frequncia respiratria normal 16 a 20 rpm (Contar durante 1min, sem que o paciente
perceba). Padro: Homem o tipo comum de respirao traco-abdominal Mulher : Costal superior. Amplitude dos movimentos respiratrios: Volume corrente alto diminui o CO2, Quanto maior a amplitude maior a reteno de CO2 , quanto maior o volume corrente mais voc lava o CO2, lembrar de Kussmaul, em que o paciente no tem nada no pulmo mas esta lavando o CO2 pelo tampo.

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Na inspeo pode ver: Rosrio Raqutico (cartilagens costo condrais salientes), sulcos de Harrison (nos desnutridos de segundo e terceiro graus). Tiragem e cornagem (uso da musculatura acessrio na inspirao.

Tipos de Trax
Classificao: o o o Deformidade do Esterno; Deformidade da coluna, Desequilbrio entre dimetro anteroposterior e ltero lateral.

Trax normal: dimetro ltero-lateral maior que o anteroposterior. Esterno tem uma discreta curvatura e na coluna no tem nem cifose nem escoliose. o Desequilbrio entre dimetro anteroposterior e ltero lateral:

Olhar tangencialmente: Trax em tonel ou em Barril: Paciente com DPOC padro Enfisematoso. Em idosos pode acontecer esse tipo de trax, sem doena pulmonar. Aumento de ar na via area distal Espao morto patolgico. Trax armado. Como se prendesse a respirao aps a inspirao. Tem excesso de ar retido na via area distal. Ento o dimetro anteroposterior predomina sobre o ltero-lateral. o Quanto a deformidade da coluna: Quanto mais severa a deformidade, maior ser a influencia na mecnica ventilatria.

Trax Ciftico Trax Escolitico: Assimtrico, desvio lateral da coluna vertebral, causa mais comum por anomalia congnita. Trax Cifoescolitico: Alterao ciftica com desvio lateral da coluna vertebral, causa mais comum por anomalias congnitas ou secundrias leses da coluna vertebral, paciente tem uma restrio grave da expanso torcica causando insuficincia respiratria.

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o Quanto a deformidade do Esterno:

Olhar tangencialmente Trax infundibiliforme ou Trax de Sapateiro: Parte distal do esterno achatada, comum no raquitismo, sapateiros. (Pectus escavatum) Congnito ou adquirido, compromete a ventilao. Trax cariniforme, Pectus carinatus, trax peito de pombo: Congnito ou adquirido, raquitismo infantil, no compromete a ventilao. Trax chato: Quando no h curvatura, no tem significado patolgico, comum nos longilneos. Trax em sino ou piriforme: Em pacientes com grandes ascites e hepatomegalia.

Palpao:
Primeiro, palpar a estrutura da parede torcica. Dor: muito comum a dor torcica relatada pelos pacientes ser na caixa torcica (me que fica com a criana no colo durante muito tempo, trabalhador braal) Portanto, fazem parte do diagnstico diferencial da dor no peito a costocondrite, sndrome de Tietze, palpao usada para diferenciar a dor na caixa torcica da dor pulmonar. Deve-se palpar a cartilagem costocondral (uma por uma), e o resto da caixa torcica deve-se palpar em sanduiche, uma lateral com a outra, empurrando e anteroposterior fazendo um sanduiche com as mos para ter firmeza. Se o paciente, 45 anos com dor no peito. Dor torcica no lado direito, na palpao, h dor, mas o SCOR de risco cardiovascular 6, ele sedentrio, obeso, diabtico tabagista, hipertenso e tem dislipidemia, deve-se fazer um eletrocardiograma para se evitar o erro. Pecar por excesso de zelo. Diante do risco cardiovascular do paciente que alto. Deve-se investigar sempre doena coronariana como diagnostico diferencial. 30% dos pacientes com insuficincia coronariana aguda nos EUA recebem alta com o diagnstico errado. Essa estatstica no existe no Brasil. Toda dor do nariz para baixo e do umbigo para cima pode ser insuficincia coronariana. A expansibilidade do trax pode ser avaliada anteriormente e posteriormente, depende se o paciente consegue sentar ou no. Na UTI examina-se o trax todo anteriormente. Sentado, o paciente dever colocar as mos nos joelhos ou se abraar para aumentar a distancia entre as escapulas e a coluna, a expansibilidade deve-se examinar pice, tero-mdio e base bilateralmente.

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O paciente que pode sentar: pedir para ele posicionar as mos no joelho ou se fazer auto abraar, para a distanciar as escapulas da coluna. A rea de interesse para examinar: Regio interescapulovertebral, subescapular e axilar (mdia e posterior) O paciente tetraplgico com trauma raquiomedular que no pode sentar, avalia-se a expansibilidade do pice, tero-mdio e base pela frente: regio supraclavicular, infraclavicular e axilar media e posterior. Ausculta-se supra clavicular e infra clavicular e axilar mdia para trs, porque a axilar anterior tem o bao, fundo do estomago (espao de Traube) e o fgado. O paciente que pode sentar, do tero mdio em diante deve-se fazer uma prega na pele, mas para abocanhar com as mos os pulmes para fazer a prega. A tcnica errada do exame fsico no tem como dar certo. Ento devemos palpar o pice, tero mdio e base bilateralmente. Em paciente com trax em tonel, pulmo armado patolgico" a expansibilidade estar diminuda no pice, no tero mdio e na base, bilateralmente, ao inspirar fundo o ar que cabe pouco, pois j tem ar retido ocupando espao. Frmito traco-vocal a vibrao da voz sentida com as palmas das mos quando o paciente diz 33 e Ressonncia vocal pela ausculta da voz. Ento, no exame fsico do respiratrio a rea de interesse interescapulovertebral e subescapular ate a regio axilar. No se pode examinar o pulmo em cima da escapula nem da coluna torcica, erro comum de cometer. A rea de interesse para auscultar a voz que a ressonncia vocal, palpar o frmito traco vocal e auscultar o pulmo sons normais e anormais essa rea: Interescapulovertebral. Frmito traco-vocal, pede-se para o paciente falar 33 pode-se palpar comparando regies homologas pice com pice, tero mdio com tero mdio e base com base (virar a mo) e axilar. Ao mesmo tempo ou uma de cada vez, depende de cada um, sempre comparando os dois lados. Com a mo espalmada, ou com a face ulnar da mo. Variaes: O paciente pode ser magro, obeso, com a voz fina, grave, muito grave, essas diferenas fazem variar o frmito traco-vocal de cada pessoa, por isso se deve comparar regies homologas. No respiratrio tem que prestar muita ateno quando disser que existe alguma alterao devese falar em qual hemitrax, e em que lugar. No se pode dizer simplesmente: O paciente esta com estertores crepitantes, deve-se dizer : O paciente esta com estertores crepitantes no tero mdio do hemitrax esquerdo.

Percusso

Semiotcnica:
A nica articulao que meche a do punho. Munheca quebrada. Se usar a articulao do cotovelo o som sai diferente, enquanto no criar o automatismo, a dica prender no corpo o cotovelo, para no mexer essa articulao. A regio de interesse para percusso interescapulovertebral, axilar, e subescapular comparando regies homologas.

Sons da percusso:
Timpnico : Som de ar, encontrado no fundo do estomago (espao de Traube), intestino (principalmente quando est distendido). Hipersonoridade: Entre o som claro pulmonar e o timpnico (do enfisematoso). Som claro pulmonar: Devido ao ar e parnquima. Entre o macio e o timpnico. Macio: Fgado, lquido, ascite, pneumonia em fase.... tumores. Submacicez (som um pouco mais baixo que o macio): Bao.

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TIMPNICO HIPERSONORIDADE SOM CLARO PULMONAR MACIO SUBMACIO

Pneumotrax: Som Timpnico, pois s tem ar, uma grande bolha de ar na cavidade pleural. Derrame Pleural: Macio. Vsceras que no so ocas, o som macio. Assim como lquidos como ascite, pneumonia na fase de re-agudizao, tumores. Quando o tumor est na base do pulmo ou derrame pleural difcil distinguir pois ambos so macios, a expansibilidade diminuda nos dois, o murmrio vesicular abolido em ambos, a percusso em ambos macio, a nica coisa que diferencia o frmito traco-vocal e a ressonncia. No tumor a ressonncia e o frmito aumentada, pois o som se propaga melhor em meio solido depois no liquido e por ultimo no ar. Radiografia confunde. O mais comum o derrame pleural. (Fazer o RX lateral e em p e percusso)

Linhas torcicas

So importantes para a localizao A linha hemiclavicular direita projetada no abdmen ela Para-retal direita tem o ponto cstico ao nvel do rebordo costal onde a vescula, ao nvel da cicatriz umbilical o ponto ureteral superior. Ao nvel da crista ilaca o ponto ureteral inferior.

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A partir do quinto espao (5 ou 6 dependendo do tipo morfolgico) intercostal na linha hemiclavicular direita, em direo a linha axilar anterior a rea de macicez no fgado: Percusso do trax pela frente. Do lado esquerdo no 5espao intercostal no mediolneo, na linha hemiclavicular esquerda o choque de ponta do ventrculo esquerdo, chamado ictus cordis. No mediolneo para fora e para cima, no longilneo para dentro e para baixo. Quando o ventrculo esquerdo cresce, aumenta de tamanho, ele cresce de lado, em direo a linha axilar anterior esquerda. Ainda na linha hemiclavicular esquerda, a partir do 8 espao intercostal esta o fundo do estmago (rea de timpanismo, bolha de ar, espao de traube) ao lado do bao. Na linha axilar anterior esquerda a partir do 11 espao intercostal rea de macicez ou submacicez que corresponde ao bao. Quando o bao cresce, triplica de tamanho, ele ocupa o espao de traube. O primeiro espao de esplenomegalia ao exame fsico presena do espao de TRAUBE MACIO! S depois que o bao cresce a ponto de ficar palpvel. Primeiro o bao triplica de tamanho, depois que ele cresce a ponto de ser palpvel . (A direo de crescimento do bao rumo cicatriz umbilical).

Ausculta do Trax

Sons Normais
Murmrio Vesicular: Som presente na periferia do pulmo (Regio interescapulovertebral, subescapular, axilar) o som do ar entrando na via area distal bronquolo e alvolo. Som suave. Som traqueal: Som escutado na traqueia, Som bronquial: Escutado na carina Som bronco vesicular nos bronco-fontes

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Podemos escutar esses sons na frente e atrs, nenhuma patologia aumenta a intensidade do murmrio vesicular. O murmrio vesicular ou normal ou diminudo, o que diminui o murmrio vesicular um alvolo preenchido por liquido, compresso extrnseca, derrame, pneumotrax. O murmrio aumentado a gente ausculta no tero mdio uma projeo do som bronco vesicular que nos escutamos nos broncofontes, atrs. O broncofonte direito como a angulao mais aguda, ausculta se um pouco mais abaixo e o esquerdo como o bronco fonte a angulao de 90 graus ausculta-se exatamente no meio. Traqueal, bronquial, broco vesicular na frente e atrs e na periferia inteira murmrio vesicular. No paciente enfisematoso (trax em tonel) o murmrio vesicular dele estar diminudo porque tem ar retido na via area distal ento a quantidade que entra pequena, ento o murmrio vesicular deste paciente estar diminudo difusamente.

Sons anormais
Estertores Finos o Estertores finos: Estertores Grossos

Decorrente da reabertura da via area previamente colapsada da expirao. Tem o ciclo respiratrio normal, inspirao (ativa) e expirao (passiva), na fase inspiratria temos comeo (Proto), Meio (Meso) e fim (tele). A presso no alvolo mxima na inspirao durante o final da inspirao, ou seja na teleinspirao. O paciente com estertor fino, dentro do alvolo dele h pus ou agua, ele tem uma pneumonia ou uma congesto. A congesto pulmonar causada por aumento da presso hidrosttica [Insuficincia cardaca esquerda, insuficincia renal, ou, aumento da permeabilidade capilar (SIRS Sndrome da Resposta inflamatria sistmica, que leva a SARA Sndrome da angustia respiratria do adulto, hoje, Sndrome do desconforto respiratrio agudo)] Causa mais comum de congesto alveolar Insuficincia cardaca esquerda e pneumonia, insuficincia renal levando a congesto menos frequente de se pegar no pronto socorro. A presso onctica baixa, as drenagens linfticas diminuda causam mais derrame pleural e no congesto alveolar. Paciente com o estertor fino quando inspira, o alvolo abre, quando expira o lquido ou pus dentro do alvolo, fazem com que colabem. Ao inspirar novamente, a coluna de ar, na fase tele inspiratria, faz com que esse alvolo colabado subitamente se abra como a secreo em seu interior. Portanto o estertor fino um rudo tele inspiratrio, por isso chamado descontnuo, causado pela reabertura de uma via area no final da inspirao que colabou no final da ultima expirao, a que precedeu essa. Som suave parecido com velcro ou do atrito dos fios de cabelo, e um som fixo, ele no muda de lugar nem com a tosse nem com a mudana de posio. Como a causa nos alvolos, no h mobilidade do som. Nem com a tosse nem com a mudana de decbito, a no ser

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congesto, que ao deitar muda a crepitao que antes estavam na base e passam a crepitar no tero mdio e pice tambm, porque o liquido espalhou. Se for uma pneumonia no pice ele ira crepitar apenas localmente.

Esse paciente, com crepitaes no pice direito, ele pode ter uma pneumonia e uma congesto como diagnostico diferencial? No!!! Porque se fosse congesto a agua iria para a base e atingiria ambos os pulmes, pois o corao esquerdo rega pelas veias pulmonares para ambos os pulmes e no apenas um. CONGESTO: Quando congesto, respeita a gravidade, ocorre sempre nos dois lados. Estertores finos difusamente e bilateralmente. (Tuberculose: O infiltrado intersticial, no tem secreo dentro dos alvolos, portanto o exame fsico do paciente com tuberculose, mesmo em estagio avanado na ausculta no tem nada, se tiver caverna tem o sopro eufrico, por conta da caverna, se no tiver caverna no tem nada, o que vai fazer voc pedir a radiografia para o paciente com tuberculose a tosse h mais de 3 semanas, anemia, perda de peso, no tem nada a ver com o exame fsico do pulmo a indicao da radiografia, mas sim com o quadro clinico geral.) o Estertores grossos ou Subcrepitantes:

Eles ocorrem por mobilizao de secreo na via area de maior calibre, um som mais rude. Como a mobilizao ocorre na via area de maior calibre a principal caracterstica que ele muda de lugar com a tosse e com a mudana de posio do paciente. Pode ocorrer na inspirao ou na expirao (no nos dois, por isso descontnuo). E no estertor fino alm de ser um som suave ele fixo, ao pedir para o paciente tossir o som no muda de lugar. Os estertores grossos podem acontecer na inspirao ou na expirao (no nos dois momentos), por isso ele descontinuo. No exame fsico no tentem decorar nada, tente procurar auxilio aos professores, monitores, livros. Som de atrito pleural: O som de atrito pleural audvel na inspirao nas bases pulmonares direita e esquerda, onde o movimento de ala de balde na inspirao mais amplo, acontece com a pleurite seca, depois que aparece o derrame, o som desaparece. O som parecido com o barulho de atrito de couro novo A rea de ausculta da ressonncia vocal interescapulovertebral, axilar e subescapular. O som se propaga melhor em meio slido, intermedirio no meio liquido e mal no ar. Ento, toda vez que o frmito traco vocal est aumentado ressonncia tambm estar e toda vez que esta diminuda a ressonncia o frmito tambm estar. Broncofonia: ocorre quando a ressonncia vocal esta aumentada. So sinnimos.

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Na massa tumoral haver frmito traco vocal aumentado e presena de broncofonia (Ressonncia vocal aumentada).

Pectorilquia fnica e Pectorilquia afnica


Sabe quando aparece na TV o pessoal dando depoimento para a policia e no quer ser identificado, o som da voz fica turva, metalizada, sem nitidez? ausculta normal da voz no trax o som parecido com isso. Ausculta normal da voz: ouve-se uma voz metalizada, turva, no tem nitidez. Pectorilquia fnica ou afnica: ocorre quando o som auscultado (ressonncia vocal aumentada = broncofonia) ou frmito (palpando) aumentam de intensidade e passam a ter a mesma nitidez do que se ouvssemos a pessoa falando normalmente.

Na rea de tumor ou hepatizao de uma pneumonia totalmente solida, a macicez funcionara como um amplificador, alm de aumentar a intensidade do som ela tornara o som ntido. Quando a voz falada nessa regio se torna ntida, chamamos de Pectorilquia fnica, ao pedir para o paciente cochichar e falar no seu ouvido e ter a mesma nitidez que na massa, por amplificao do som, chamamos de Pectorilquia afnica. A diferena de Pectorilquia fnica e afnica esta na maneira que o examinador consegue ouvir a voz ntida (o que no normal, como visto acima). Se voc escuta a voz com nitidez quando o paciente cochicha chamada de afnica, se escuta a voz normal, com nitidez, quando o paciente fala, chamada de fnica. Na rea de tumor haver ento frmito traco vocal aumentado, ressonncia vocal, Pectorilquia fnica e Pectorilquia afnica. S ocorre Pectorilquia se o paciente tiver uma rea de condensao, no ocorre em derrame, a nica diferena entre uma condensao de base e um derrame o frmito traco vocal que no derrame estar diminudo, ressonncia diminuda, no tem Pectorilquia fnica nem afnica, contrario da condensao.

Egofonia
Pulmo era normal, de repente teve um derrame pleural, como o derrame pleural ocupou a base pulmonar, o lobo inferior, foi empurrado para cima e subiu (dois corpos no ocupam o mesmo lugar no espao no mesmo espao de tempo). Haver ento uma faixinha onde agora o lobo inferior onde a densidade maior, portanto o som nesta faixinha s de parnquima, sem ar, a ressonncia vocal aumenta subitamente e adquiri um timbre metlico que ate vibra na membrana timpnica. Essa faixa ento de ressonncia vocal aumenta e com timbre metlico chama-se egofonia. Egofonia ento o aumento sbito da ressonncia vocal com timbre metlico na rea acima do derrame pleural no paciente sentado, que corresponde ao lobo inferior que foi rechaado pelo derrame, e aumentou a densidade.

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RAIO X
(Acompanhe com os slides).

Derrame
Entre a cpula diafragmtica tem uma parte branca nesta radiografia. Branco radiopaco pode ser tumor, derrame, pneumonia, como saber se derrame? A parte superior do derrame tem a forma de parbola, quando pneumonia, reto e tumor tem a forma da massa tumoral Essa forma superior de parbola do derrame, entre o diafragma e o derrame, chama-se parbola de deinasu, que sugere que essa imagem derrame. Se ficou em duvida, no exame fsico e no raio x, deve-se ento tirar outro raio x com o paciente desta vez deitado, se for tumor ou pneumonia vai ficar ali no mesmo lugar porque aquela rea branca esta ali, ao deitar o paciente continua ali. Agora se for derrame, ao deitar o paciente o derrame ira escorrer e preencher a lateral toda. Essa incidncia chama-se de Laurel. Incidncia de Laurel a esquerda, que o raio x em decbito lateral com raios horizontais. Esse derrame do raio x sendo unilateral no se pode considerar que seja causado por presso hidrosttica alta ou presso onctica baixa, deve-se considerar que um processo especifico, e tem que internar essa pessoa para se fazer exames complementares como citologia onctica, cultura de bactrias, fazer exame de rotina na bioqumica, glicose, cloreto, simetria, etc. Ento os derrames pleurais unilaterais podem ser metstases, tuberculose pleural, quiloso, acmulo de linfa. No se pode dizer que descompensao cardaca, presso onctica baixa, porque essas causas no originam derrames unilaterais. No exame fsico deste paciente com derrame unilateral na base esquerda: Murmrio vesicular: Abolido. Devido presena de agua nas pleuras viscerais e parietais se afastaram e empurraram o lobo inferior para cima. O murmrio vesicular, devido presena de agua no alvolo estar abolido. Expansibilidade: Diminuda. Percusso: Macicez. Ressonncia e frmito: Diminudos. (o som se propaga melhor em meio solido, no liquido ele se propaga mal e no ar pssimo.) Consideremos que o pulmo parnquima (meio solido) + ar. Comparando com apenas gua esta diminudo.

Pneumonia:
Chama ateno a presena de estertores finos no final da inspirao.

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Atelectasia:
No dilatao, colabamento. (ate: no-ectasia: dilatao) Na atelectasia diminui o volume do pulmo. Porque ele se colaba todo em direo ao brnquio. Ento o pulmo fica pequeno e todo colabado, e o que sobra apenas a caixa torcica. Nos raios-X a parte branca toda, poderia ser tumor, derrame pleural, que tambm so radiopacos. O que chama ateno para a Atelectasia o desvio do brnquio para o lado doente, que esta colabado, desvio epsilateral. Porque derrame ou tumor no desvia, se desviarem ser para o lado so. Contralateral. Ento, o que se examina no o pulmo, no exame fsico, e sim a caixa torcica no vcuo. Confundindo com tumor. Porque ao exame fsico a ressonncia vocal pode estar aumentada; o frmito: aumentado, macio a percusso, confundindo muito com tumor. O que vai chamar mais ateno para a atelectasia est na inspeo, ao notar o desabamento do pulmo doente. Como esse pulmo no expande nada, neste caso em que a atelectasia total (a atelectasia pode ser lobar, segmentar ou total), ao ver o paciente respirar, como s o pulmo esquerdo que ventila (ele vicariante), ele recebe todo o volume corrente, tendo ento, uma hiperdistensao do esquerdo e nenhuma distenso no direito, mas ao olhar, parece que o direito (lado atelectasiado) esta desabando, o que chama mais ateno. Na atelectasia total, ao tossir, a rolha de pus da via area distar subir e parar no broncofonte e o ar estagnado, no entra mais. A causa pode ser um tumor, corpo estranho, etc.

Congesto pulmonar:
Aspecto de asa de borboleta de aparecimento agudo. Aspecto de asa de borboleta de aparecimento crnico sugere micose pulmonar. Ausculta: Presena de estertores finos bilateralmente. Ao deitar o paciente espalha os estertores em todo o pulmo, pois o liquido espalha. Por isso o paciente prefere atitude ortopnica, para a agua acumular nas bases, no existe congesto em um hemitrax apenas, se esta crepitando e a crepitao localizada, o diagnostico provvel pneumonia. Porque a pneumonia em adulto geralmente localizada. A congesto comea no hilo pulmonar e se espalha na forma de borboleta.

Pneumotrax total direita:


Pleura parietal esta de um lado, a pleura visceral do outro lado e bem longe o pulmo bem pequeno colabado. Exame fsico: O pneumotrax uma bolha de ar gigante, timpanismo. Se fosse um pneumotrax pequeno ele estaria pice. (ar menos denso).

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Expansibilidade: Diminuda em todo o hemitrax direito, difusamente. Murmrio vesicular: Abolido difusamente. Ressonncia em frmito traco vocal: Abolidos difusamente. Percusso: Timpnico Difusamente.

Enfisema pulmonar:
Trax em tonel, espao morto patolgico. Cpula frnica fica retificada, o espao entre as. Costelas aumentadas um pulmo armado. Exame fsico: No enfisema pulmonar avanado tudo esta diminudo em todos os lugares. Expansibilidade: Diminuda difusamente, Murmrio vesicular: Diminuda difusamente, Ressonncia vocal e frmito traco vocal: Diminuda difusamente. Percusso: Desde Hipersonoridade, ate som claro pulmonar e timpanismo. Depender da fase que o enfisema esta. Quanto mais avanado mais timpnico estar.