Liquido Pleural

Elaboro:
Químico Clínico Willians Sanchez Rodriguez
LIQUIDO PLEURAL
DERRAME PLEURAL
• Acumulación de líquido en el espacio pleural que se produce por alteración de las presiones
hidrostática y osmótica, aumento de la permeabilidad de los capilares o disfunción linfática.
La pleura es una membrana epitelial de dos hojas; una interna, que envuelve el pulmón adhiriéndose
fuertemente a él, y otra externa, que se adhiere a la pared torácica. Queda entre ambas una cavidad que
contiene un líquido seroso. Tiene la misión de facilitar el deslizamiento de los pulmones en la caja
torácica, en la inspiración y expiración.
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Elaboro:
FISIOPATOLOGÍA
La superficie interna de cada hemitórax está recubierta por la pleura parietal, formada por una capa de
células mesoteliales y tejido conectivo (con microvasculatura y lagunas linfáticas) que se invagina en
cada hilio pulmonar formando la pleura visceral que recubre toda la superficie pulmonar.
El tejido conectivo en la pleura visceral tiene dos funciones importantes:

• Contribuir al retroceso elástico y limitar el volumen pulmonar de insuflación.
En condiciones normales las dos capas pleurales se encuentran en aposición, lubricadas por un líquido
seroso secretado por las células mesoteliales que evita la fricción con los movimientos respiratorios.
La producción diaria normal de líquido pleural es de 0,1 a 0,2 mL/ kg de peso corporal; permanecen
menos de 15 mL en el espacio pleural. La contribución de la pleura visceral a la formación de líquido
es mínima.
El drenaje o reabsorción de este líquido se hace por estomas, que son orificios que pueden ser vistos en
microscopia electrónica en la pleura parietal y que están comunicados con lagunas linfáticas que drenan
a los ganglios linfáticos torácicos.
El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado por la ecuación de
Starling del transporte de líquidos, según la cual la entrada y salida de líquido y proteínas a partir de los
capilares ocurre en forma balanceada, manteniendo un volumen y una concentración constantes.
La presión hidrostática de la pleura parietal es de aproximadamente 30 cm de agua, que sumada a la

presión negativa intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. La presión
coloidosmótica del plasma es de 34 cm, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural de 8 cm,
da un efecto neto de 26 cm de agua. Es decir, que la presión de filtración es de 9 cm de agua (35 menos
26) de la pleura parietal hacia la cavidad pleural, lo cual favorece la formación de líquido pleural.
En la pleura visceral operan los mismos factores, pero con una presión hidrostática que proviene de la
circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión que favorece la absorción de líquido en la pleura
visceral es de 10 cm de agua. El movimiento de líquido por el espacio pleural varía entre 5 y 10
litros/día.
CLASIFICACIÓN
Los derrames pleurales se dividen en trasudados y exudados.
Existen seis mecanismos por los cuales se forman los derrames pleurales, sin
distinción e su etiología:
1. Incremento de la presión hidrostática capilar

2. Disminución en la presión oncótica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa.
3. Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplásicos.
4. Disminución del drenaje linfático: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación, etc.
5. Disminución de la presión del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia
Elaboro:
6. Pulmonar.
7. Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos anatómicos
en el diafragma.
Los trasudados son filtrados del plasma que resultan del aumento de la presión hidrostática,
disminución de la presión oncótica y, en ocasiones, alteración de la permeabilidad capilar.
Las causas más frecuentes, en su orden, son:

• Insuficiencia cardiaca congestiva;
• Síndrome nefrótico;
• Cirrosis;
• Sobrecarga de líquidos.
El exudado es un líquido rico en proteínas, resultado de la inflamación de la pleura; se produce por

alteraciones de la permeabilidad capilar. Otra causa es la obstrucción del drenaje linfático.
Las causas más frecuentes de exudados son:

• Infecciones.
• Enfermedad maligna
• Enfermedades del colágeno.
Resumiendo Las principales causas de derrame pleural son las siguientes:
Causa Transudado Exudado

Insuficiencia cardiaca congestiva Si No
Neumonía No Si
Cáncer No Si
Embolia pulmonar Algunas veces Algunas veces
Enfermedad viral No Si
Cirugía de by pass de arterias coronarias No Si
Cirrosis con ascitis Si No
Existen varios criterios para la diferenciación entre trasudados y exudados. Los más utilizados son los
criterios de Light (con uno solo se hace el diagnóstico):
Prueba Sensibilidad Especificidad

para para exudado
exudado (%)
(%)
Criterios de Light (uno o más de los siguientes 98 83
3)
Elaboro:
1- Relación proteínas del líquido pleural y proteínas 86 84

séricas >0,5
90 82
2- Relación LDH del líquido pleural y LDH sérica
>0,6 82 89
3- LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del

límite normal del nivel sérico de LDH
Colesterol del líquido pleural >60 mg/dl (1,55 mmol/l) 54 92
Colesterol del líquido pleural >43 mg/dl (1,10 mmol/l) 75 80
Relación colesterol del líquido pleural y colesterol sérico 89 81
>0,3
Albúmina sérica - albúmina del líquido pleural <1,2 87 92
g7dl
TORACOCENTESIS
La indicación para toracocentesis diagnóstica es la presencia de un derrame pleural clínicamente
significativo (más de 10 mm de espesor en la ecografía o en la radiografía de tórax en decúbito lateral)
sin causa conocida. Si el paciente presenta causa conocida como insuficiencia cardiaca, es bilateral, y el
paciente se encuentra afebril y no presenta dolor torácico, se debe realizar un estudio de diuresis. Si no
se resuelve después de 3 días de restablecida la diuresis, se indica la toracocentesis.
Por lo tanto, la toracentesis debe ser considerada en pacientes con insuficiencia

cardiaca en las siguientes circunstancias:
• Si presenta derrame unilateral, particularmente si está del lado izquierdo

• Derrame bilateral, pero de diferentes tamaños
• Evidencia de pleuresía
• Paciente febril
• Si la silueta cardíaca aparece normal en la teleradiografía de tórax
• Gradiente alvéolo-arterial de oxígeno es mayor en proporción al cuadro clínico
Las contraindicaciones absolutas para la realización de la toracentesis

diagnóstica dependen del cuadro clínico, ya que la información que brinda el
análisis del fluido pleural es esencial para el diagnóstico y/o tratamiento. Las
contraindicaciones relativas del procedimiento son:
• Anticoagulación o diátesis hemorrágica, con tiempos de coagulación mayores a

dos veces del normal, conteo de plaquetas menor de 25.000/mm3, o creatinina
sérica mayor de 6 mg/dl.
Elaboro:
• Derrames pleurales muy pequeños (<1 cm de espesor en la radiografía de tórax

en decúbito).
• Ventilación mecánica.
• Infección en piel activa en el punto de inserción de la aguja.
Las pruebas indicadas de acuerdo a la apariencia del líquido pleural son las siguientes:
Apariencia del Prueba indicada Interpretación del resultado

líquido
Sanguinolento Hematocrito <1%: no significativo
1-20%: cáncer, embolia pulmonar, o trauma
>50% del hematocrito periférico: hemotórax

Turbio Centrifugación Sobrenadante turbio: lípidos elevados
Sobrenadante Niveles de >110 mg/dl: quilotorax

turbio triglicéridos
>50 mg/dl pero <110 mg/dl: dosar
lipoproteínas
Presencia de quilomicrones: quilotórax
<50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl:

pseudoquilotórax
Olor fétido Tinción directa y Posible infección por anaeróbicos
cultivo
La sensibilidad y especificidad de las diferentes pruebas para distinguir los derrames exudativos
de los transudativos son:
Elaboro:
TOMA DE MUESTRA:
ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL ( TORACOCENTESIS )
1. Se toman placas del tórax en e l lecho del paciente para localizar el liquido
2. Se administra un sedante
3. Se expone el tórax. El médico introduce una aguja larga para toracentesis.
4. Extraer al menos 40 ml de líquido. Lo ideal es extraer de 300-1000 mililitros.
5. La muestra se coloca en un recipiente limpio al que se le añade heparina, especialmente
si es que contiene abundante sangre (de 5 -10 U de heparina por ml de líquido). No se
debe adicionar alcohol.
6. La muestra se rotula con el nombre del paciente, la fecha, la fecha, el sitio de donde se
obtuvo el líquido y el diagnóstico.
7. La muestra se tapada se envía de inmediato al laboratorio. (si no e s posible, se debe
refrigerar).
Recolección
• Recolectar la muestra en tubo estéril tapa rosca, adicionar 3-4 gotas de heparina.
• Preparación aséptica para la aspiración.
Almacenamiento
• Enviar inmediatamente entre 20-25oC.
Elaboro:
Contraindicaciones
• Muestras coaguladas o congeladas.
METODO
• El recuento de células se realiza manual; no se recomienda contadores electrónicos.

• Preparaciones manuales o por citocentrifugación para recuento diferencial.
• Métodos espectrofotométricos y cromatográficos para los análisis químicos. Se les mide la
gravedad específica, y el pH. Se realiza cuantificación de las proteínas. Para los cultivos, se
requiere una muestra estéril, y generalmente son ordenados cultivos para gérmenes aerobios,
anaerobios, mycobacterias y hongos.
• El estudio citológico es críticamente importante.
Los carcinomas de seno y pulmón, son los dos tumores más comunes causantes de efusión pleural. La
albúmina es el principal determinante de la presión oncótica. El gradiente de albúmina es mayor en los
trasudados que en los exudados. El ácido láctico está aumentado en las infecciones como también en
las enfermedades malignas.
VALOR DE REFERENCIA
• <1000cel/mm3 <25%PMN 0/mm3 G.Rojos

• El radio de la deshidrogenasa láctica del líquido contra la LD del suero mayor de 0.6 es
sugestiva de exudado. Proteínas totales mayores de 3.0 g/dl indican exudado.
• La glucosa y las amilasas tienen niveles similares a los del suero.
UTILIDAD CLINICA
• Evaluar efusiones; diagnóstico de trasudado versus exudado.

• Los trasudados son líquidos de color amarillo, claros y no coagulan.
• Los exudados varían de opacos a purulentos, contienen fibrina y pueden coagular (por lo que
necesitan heparina).
Las principales causas de trasudados incluyen falla cardiaca, cirrosis hepática y síndromes nefróticos.
Los exudados son causados por varios tipos de infecciones incluyendo tuberculósis, abscesos,
neoplasia, estados de artritis reumatoidea, pancreatitis, embolización o infarto pulmonar, traumas o
lupus eritematoso sistémico.
Elaboro:
EXAMEN FISICO
EL DERRAME DE QUILO
• Tiene aspecto lechoso opaco característico, que permanece en el líquido sobrenadante después
de la centrifugación
• Estos resultan de escapes de los vasos linfáticos.
INTERPRETACIÓN CLINICA:
• En la cavidad pleural se debe a un escape del conducto torácico mayor.

• La cavidad peritoneal los derrames resultan más frecuente de malignidad, como linfoma o
carcinoma o traumatismo.
EL DERRAME SEUDOQUILOSO
• También es lechoso y resulta de un derrame crónico de larga duración a causa de tuberculosis,

pleuritis reumatoide, etc
EXAMEN QUIMICO
PROTEÍNAS
• La concentración total de proteínas del líquido pleural normal es de 1 – 2 g / dl.
GLUCOSA:
• Su disminución se ha definido como valores menores de 60 mg / dl o un cociente pleural sérico
inferior a 0,5
• Una disminución de glucosa en el líquido pleural puede producirse en artritis reumática,
derrame neoplásico, pleuritis tuberculosa, pleuritis lúpica, rotusa esofágica.
LA AMILASA en el líquido pleural es el doble que el suero.
Los líquido con un colesterol mayo de 60 mg / dl o un cociente de colesterol en líquido pleural / sérico
mayo de 0,3 se considera exudado.
Elaboro:
ESTUDIOS MICROBIOLOGICO
• Las bacterias asociadas con más frecuencia a derrames paraneumónicos son estafilococos
aureus y especies coliformes.
• Dado que las bacterias anaerobias pueden observarse en el 35 al 40% de estos derrames,
deben llevarse a cabo tanto cultivos aerobios como anaerobios.
EXAMEN CITOLOGICO
INTERPRETACIÓN CLINICA:
• Linfocitos elevados: derrames debidos a tuberculosis, linfomas, falla cardiaca

congestiva, quilotorax verdadero, infección subaguda, pleuritis reumática,postneumonia, lupus
eritematoso sistémico,
• Eosinófilos: eosinofilia plueral, lesión pleural inespecífica, derrames postoperatorios,
infarto pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades parasitarias, pleuritis
reumática.
• Niveles elevados de factor reumatoideo en un líquido pleural soportan diagnóstico de efusión
reumatoidea, mientras que en el lupus , los títulos de factor reumatoideo estan alrededor de
1:40.
Indicaciones de estudio citológico de líquido pleural:

Todo paciente con derrame pleural que tiene antecedentes o es portador de una neoplasia.
Paciente que presenta derrame pleural persistente
Hallazgo de líquido hemorrágico en una tóracocentesis
Derrame pleural en manipuladores de asbesto .
TUMORES METASTÁSICOS. En líneas generales, el aspecto morfológico de las células

neoplásicas en derrames serosos son similares a las encontradas en el examen de expectoración. Estas
se conservan bien en líquido seroso e incluso proliferan.
Las células del carcinoma epidermoide tienen un aspecto mucho más inmaduro y por lo tanto su
identificación es difícil. Las células del adenocarcinoma presentan variaciones de tamaño y se
distribuyen formando pseudoacinos o papilas y sus núcleos presentan uno o dos nucléolos prominentes.
Elaboro:
CITOLOGIA
Enfermedad de Hodking con célula de
Redd-Sternberg en el líquido pleural
Célula maligna única en el líquido

pleural.
Adenocarcinoma en el líquido pleural
Elaboro:
Carcinoma de células pequeñas en

líquido pleural que muestra
agrupaciones apretadas de células
Célula mesotelial benigna para

contrastar características con las
células malignas
Células malignas en líquido pleural
Carcinoma de células escamosas en

líquido pleural
Melanoma maligno en el líquido

pleural con pigmento de melanina en
la célula maligna
Elaboro:
Tumor de células germinales

(seminoma espermatocítico) en
líquido pleural
El adenocarcinoma bronquíolo-alveolar aparece formando múltiples grupos celulares compactos de

forma ovalada o esférica. Los contornos celulares son definidos y presentan poco pleomorfismo celular.
El carcinoma neoplásico de células pequeñas generalmente se acompaña de líquido pleural
hemorrágico con abundante material necrótico e inflamatorio. Sus células pequeñas destacan por sus
núcleos hipercromáticos. El carcinoma de células grandes exfolia células voluminosas con enormes
núcleos y generalmente nucléolos múltiples bien definidos.
MESOTELIOMA. El tumor primitivo de las serosas puede ser benigno o maligno. Estas neoplasias
generalmente exfolian gran cantidad de células que se disponen en forma aislada o en grupos papilares.
Citología de líquido pleural. Metástasis de carcinoma epidermoide.

Obsérvese la diferenciación ectoendoplásmica propia de
la célula escamosa teñida con Papquick
Elaboro:
Líquido pleural teñido con Papquick. Metástasis de adenocarcinoma
CARACTERÍSTICAS INMUNOCITOQUÍMICAS DE LAS NEOPLASIAS

DEL TRACTO RESPIRATORIO.
Adenocarcinoma. Se tiñe selectivamente con el anticuerpo monoclonal B72.3, presenta

queratina y antígeno carcinoembrionario, es vimentina y desmina negativo. Se diferencia del
mesotelioma porque esta neoplasia no fija inmunoglobulina B72.3.
Carcinoma escamoso. Posee queratina, tiene menor afinidad que los adenocarcinoma por la
inmunoglobulina monoclonal B72.3 (se tiñe una menor proporción de células y la demarcación es
leve), no presenta antígeno carcinoembrionario y es desmina y vimentina negativo.
Carcinoma de células pequeñas. La mayoría de estos tumores son enolasa

neuroespecífica y Leu-7 positivos y no fijan el anticuerpo monoclonal B72.3. Una menor proporción de
tumores presentan diferenciación escamosa evidenciada por la presencia de queratina, o glandular
manifestada por la expresión de antígeno carcinoembrionario. La coexistencia de marcadores
neuroendocrinos y epiteliales también puede ocurrir.
REFERENCIAS:
Balcells, G., A., La clínica y el laboratorio, 18ª Edición, Editorial Masson, México, 2001.
Fiscbach, T.F., Manual de pruebas diagnosticas, 5ª Edición, 1997, Editorial MCgrawhill
Interamericana, México.
Henry J.B., Diagnostico clínico y tratamiento clínico, 9ª edición, 2000, Editorial Masson,
México
Elaboro:
McKenzie, B.S., Hematología clínica, 2ª Edición, 2000, Editorial manual moderno, México.
http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL89.htm
http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_cardiovasculares_y_respiratorias/
Derrame_pleural.pdf
http://healthlibrary.epnet.com/GetContent.aspx?token=0d429707-b7e1-4147-9947-
abca6797a602&chunkiid=123558
http://www.16deabril.sld.cu/rev/224/index.html
http://www.cepvi.com/medicina/enfermedades/derrame_pleural.shtml
http://www.papquick.com/es_galeria.html

Liquido Pleural

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Químico Clínico Willians Sanchez Rodriguez

El tejido conectivo en la pleura visceral tiene dos funciones importantes:

La presión hidrostática de la pleura parietal es de aproximadamente 30 cm de agua, que sumada a la

1. Incremento de la presión hidrostática capilar

Las causas más frecuentes, en su orden, son:

El exudado es un líquido rico en proteínas, resultado de la inflamación de la pleura; se produce por

Las causas más frecuentes de exudados son:

Resumiendo Las principales causas de derrame pleural son las siguientes:

Causa Transudado Exudado

Prueba Sensibilidad Especificidad

1- Relación proteínas del líquido pleural y proteínas 86 84

3- LDH del líquido pleural > 2/3 por encima del

Por lo tanto, la toracentesis debe ser considerada en pacientes con insuficiencia

• Si presenta derrame unilateral, particularmente si está del lado izquierdo

Las contraindicaciones absolutas para la realización de la toracentesis

• Anticoagulación o diátesis hemorrágica, con tiempos de coagulación mayores a

• Derrames pleurales muy pequeños (<1 cm de espesor en la radiografía de tórax

Apariencia del Prueba indicada Interpretación del resultado

1-20%: cáncer, embolia pulmonar, o trauma

>50% del hematocrito periférico: hemotórax

Sobrenadante Niveles de >110 mg/dl: quilotorax

Presencia de quilomicrones: quilotórax

<50 mg/dl y colesterol >250 mg/dl:

ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO PLEURAL ( TORACOCENTESIS )

• Preparación aséptica para la aspiración.

• Enviar inmediatamente entre 20-25oC.

• Muestras coaguladas o congeladas.

• El recuento de células se realiza manual; no se recomienda contadores electrónicos.

• <1000cel/mm3 <25%PMN 0/mm3 G.Rojos

• Evaluar efusiones; diagnóstico de trasudado versus exudado.

• En la cavidad pleural se debe a un escape del conducto torácico mayor.

• También es lechoso y resulta de un derrame crónico de larga duración a causa de tuberculosis,

LA AMILASA en el líquido pleural es el doble que el suero.

• Linfocitos elevados: derrames debidos a tuberculosis, linfomas, falla cardiaca

Indicaciones de estudio citológico de líquido pleural:

TUMORES METASTÁSICOS. En líneas generales, el aspecto morfológico de las células

Célula maligna única en el líquido

Adenocarcinoma en el líquido pleural

Carcinoma de células pequeñas en

Célula mesotelial benigna para

Células malignas en líquido pleural

Carcinoma de células escamosas en

Melanoma maligno en el líquido

Tumor de células germinales

El adenocarcinoma bronquíolo-alveolar aparece formando múltiples grupos celulares compactos de

Citología de líquido pleural. Metástasis de carcinoma epidermoide.

Líquido pleural teñido con Papquick. Metástasis de adenocarcinoma

CARACTERÍSTICAS INMUNOCITOQUÍMICAS DE LAS NEOPLASIAS

Adenocarcinoma. Se tiñe selectivamente con el anticuerpo monoclonal B72.3, presenta

Carcinoma de células pequeñas. La mayoría de estos tumores son enolasa

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