SINDROME DE DESACONDICIONAMIENTO POR INMOVILIZACION PROLONGADA

SINDROME DE DESACONDICIONAMIENTO POR INMOVILIZACION PROLONGADA El paciente que se encuentra crtica o crnicamente enfermo, frecuentemente est sometido a un importante grado de inmovilizacin, el cual conlleva al Sndrome de Desacondicionamiento Fsico. Este sndrome se caracteriza por atrofia muscular de las fibras tipo I, fatiga muscular por menor capacidad oxidativa de la mitocondria, baja tolerancia al dficit de oxgeno y mayor dependencia de metabolismo anaerobio. Si permanece inmovilizado por tres semanas pierde el 50% de la fuerza muscular; se acompaa de cambios metablicos importantes consistentes en prdida aumentada de nitrgeno ureico de 2 a 12 g/da, prdida de calcio de hasta 4 g/da y balance negativo de sodio, potasio y fsforo; luego de 8 semanas de inmovilidad se desarrolla intolerancia a carbohidratos y prdida del 16% de masa sea; mayor riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda, hipotensin ortosttica, lceras de presin y anquilosis articular por prdida de agua, glucosaminoglicanos y aumento en la degradacin y sntesis de colgeno periarticular. En el paciente en estado crtico se desarrolla una polineuropata perifrica, responsable de una intubacin prolongada y dificultad para destete del ventilador. Se ha descrito que se presenta con una frecuencia del 70 al 75% de los pacientes que cursan con sepsis y falla multisistmica. En la fisiopatologa se ha encontrado cambios de degeneracin axonal en los nervios sensitivos y motores, cromatolisis de las clulas del asta anterior, falta de autoregulacin microvascular y alteraciones en el sistema de transporte axonal. En un estudio que realizamos en la Fundacin Santa Fe de Bogot encontramos una frecuencia del 78.5% en un grupo de 14 pacientes estudiados mediante electromiografa y velocidades de conduccin nerviosa; en 2 pacientes se encontr miopata catablica diafragmtica. De los 14 pacientes se logr hacer seguimiento electrodiagnstico a los 14 das en 6 pacientes, 3 mejoraron, 2 permanecieron sin cambio y 1 progres al empeoramiento. La forma de compromiso encontrada fue polineuropata de predominio axonal sensitivo y motora lo cual tambin est de acuerdo con la literatura reportada. Hoy en da se considera que la polineuropata del paciente en estado crtico hace parte del sndrome de sepsis y falla multiorgnica y que el mtodo indicado para el diagnstico son los estudios de electromiografa y velocidades de conduccin nerviosa. Definicin Se define el sndrome de desacondicionamiento fsico como el deterioro metablico y sistmico del organismo como consecuencia de la inmovilizacin prolongada; las alteraciones metablicas se comienzan a observar en las primeras 24 horas de inmovilizacin. Existen algunos factores que influyen sobre la magnitud del cambio dentro de los cuales los ms sobresalientes son: 1. Severidad de la enfermedad o lesin 2. Duracin del perodo de reposo 3. Patologa concomitante como diabetes, desnutricin, etc. 4. Reserva cardiovascular 5. Edad y sexo Manifestaciones clnicas 1. Sistema nervioso Neuropatas por atrapamiento Deprivacin sensorial Incoordinacin Alteracin patrn del sueo Tendencia a la depresin Prdida memoria inmediata 2. Sistema muscular Atrofia muscular Debilidad muscular Disminucin a la tolerancia al ejercicio Resistencia a la insulina Disminucin ATP Disminucin de la sntesis proteica 3. Sistema esqueltico Osteoporosis Fibrosis y anquilosis articular Sistema cardiovascular Aumento de la frecuencia cardaca en reposo Disminucin volumen de eyeccin Atrofia msculo cardaco Hipotensin ortosttica Flebotrombosis 5. Sistema respiratorio Disminucin de la capacidad vital Disminucin de la ventilacin voluntaria mxima

Alteracin del mecanismo de la tos Incoordinacin neumofnica 6. Sistema gastrointestinal Constipacin Anorexia 7. Sistema genitourinario Aumento de la diuresis Hipercalciuria Litiasis renal Incontinencia por rebosamiento Aumento infecciones urinarias Disminucin filtracin glomerular 8. Sistema endocrino Intolerancia a la glucosa Alteracin ritmo circadiano Disminucin hormona paratiroidea Aumento de la actividad de la renina plasmtica Aumento de la secrecin de la aldosterona 9. Metabolismo y nutricin Aumento de la excrecin de nitrgeno Aumento de la excrecin de calcio Aumento de la excrecin de fsforo 10. Sistema tegumentario Ulceras por presin Edema Bursitis subcutnea Ulceras por presin Factores de riesgo Intrnsecos. Hipoestesia, compromiso del estado mental, edad avanzada, atrofia muscular y cutnea, cicatrices, edema, desnutricin, obesidad, infeccin. Extrnsecos. Presin, duracin de la presin, humedad, incontinencia urinaria, maceracin cutnea, inmovilidad. Manejo Para prevenir y corregir estas alteraciones, es absolutamente necesario el iniciar un programa de rehabilitacin en forma concomitante con el programa de soporte metablico y terapia nutricional, asegurando una mejor utilizacin de los nutrientes que se le estn aportando a estos pacientes. Por tal motivo en la Fundacin Santa Fe de Bogot desde 1983, hemos diseado y aplicado el siguiente protocolo de manejo para los pacientes en riesgo de presentar este sndrome. El programa est diseado en cuatro etapas. Se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas de haber ingresado el paciente crticamente enfermo a la Unidad de Cuidado Intensivo. Se recomienda una intensidad de 2 sesiones al da, cada una de 30 minutos de duracin. La prescripcin de las etapas las realiza el mdico especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin teniendo en cuenta el estado diario general del paciente, el gasto calrico, su estado metablico, nutricional, cardiovascular y la tolerancia al programa. Etapa IA. Se inicia en pacientes en estado de coma o bajo efectos profundos de sedacin y relajacin. Etapa IB. Est diseada para aquellos pacientes conscientes que estn confinados en cama. Etapa IIA. Pacientes con capacidad de deambular, confinados a su habitacin. Etapa IIB. Pacientes con capacidad de deambular que pueden ser llevados al servicio de Rehabilitacin. Etapa III. Se lleva acabo en las instalaciones del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, busca primordialmente mejorar la resistencia al ejercicio y la completa independencia en sus actividades bsicas cotidianas. Etapa IV. Es la fase final; el paciente asiste como paciente externo al Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin y busca la reincorporacin a todas sus actividades familiares, laborales y recreativas. Etapas del programa de tratamiento de rehabilitacin Etapa I-A Gasto calrico promedio 1 a 1.5 cal/minuto Posiciones adecuadas en el lecho

Prescripcin de frulas y ortesis Prescripcin de medias antiemblicas Prevencin de escaras, cuidados de piel Movilizaciones pasivas Estimulacin sensomotora: auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura) Propiocepcin, estmulos labernticos Estimulacin bioelctrica funcional Etapa I-B Gasto calrico promedio 1.5 a 2. SINDROME DE DESACONDICIONAMIENTO POR INMOVILIZACION PROLONGADA 5 cal/minuto Posiciones adecuadas en el lecho Prevencin de escaras Manejo de esfnteres Movilizaciones asistidas Estimulacin sensoriomotora: auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura) Propiocepcin, estmulos labernticos Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Etapa II-A Gasto calrico promedio 2.5 a 3.9 cal/minuto Mesa de bipedestacin Balance sentado Marcha en la habitacin Movilizaciones activas Propiocepcin, coordinacin y equilibrio Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A. B. C. Trabajos en plastilina Mesa lijadora Etapa II-B Gasto calrico promedio 3.9 a 4.4 cal/minuto Prescripcin de caminadores, muletas, bastones, sillas, etc. Pedaleo contra resistencia Marcha en la habitacin o en el servicio Movilizaciones activas contra resistencia progresiva Propiocepcin, coordinacin y equilibrio Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A. B. C. Tejidos Trabajos en cuero Repujado sobre madera Etapa III Gasto calrico promedio 4.4 a 6. 0 cal/minuto Bicicleta esttica Cinta sin fin Mesa de cudriceps Marcha en escaleras y plano inclinado Rueda nutica Levantamiento de pesas Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A. B. C. Aumento de la tolerancia al ejercicio Telar graduable Trabajos en cuero

Repujado sobre madera Etapa IV Gasto calrico promedio 6.0 a 21 cal/minuto Reacondicionamiento aerobio Inicio actividades deportivas Mantenimiento en casa Bicicleta esttica Banda sinfn Bibliografa 1. Len M, Cervera J, Bseler M. Efectos del encamamientoprolongado en el sistema cardiovascular. Rehabilitacin Vol 29: fascculo 6, 1995. 2. Iigo V, MezY, Gmez-Ferrer R. Patologa del sistema respiratorio. Rehabilitacin Vol 29: fascculo 6, 1995. 3. Bea M, Bseler R, Vervela J. Complicaciones urolgicas y digestivas del paciente inmovilizado. Rehabilitacin Vol 29: fascculo 6,1995. 4. ChumillasS, Pealver L, Jord M. Nutricin y alteraciones endocrino-metablicas en el paciente inmovilizado. Rehabilitacin Vol 29: fascculo 6, 1995.

SNDROME DE DESACONDICIONAMIENTO FSICO EL PACIENTE EN ESTADO CRTICO Y SU MANEJO

Acadmico Jorge Pardo Ruiz*;Doctor Jorge Luis Pardo; * De la Seccin de Rehabilitacin Fundacin Santa Fe de Bogot. Miembro Emrito (Dr. Pardo Ruiz), Miembro Activo(Dr. Jorge Luis Pardo).

RESUMEN

En este trabajo describimos las principales manifestaciones clnicas del

Sndrome de Desacondicionamiento Fsico a que estn expuestos los pacientes en estado crtico o con inmovilizacin prolongada en cama y presentamos el programa de tratamiento que hemos diseado y llevamos a cabo en la Fundacin Santa Fe de Bogot con el fin de prevenirlo y combatirlo en forma temprana y adecuada. El paciente que se encuentra crticamente enfermo, frecuentemente est sometido a un importante grado de inmovilizacin, el cual conlleva a el Sndrome de Desacondicionamiento Fsico. Este sndrome se caracteriza por atrofia muscular de las fibras tipo I, fatiga muscular por menor capacidad oxidativa de la mitocondria, baja tolerancia al dficit de oxgeno y mayor dependencia del metabolismo anaerbico. Si permanece inmovilizado por tres semanas pierde el 50% de la fuerza muscular; se acompaa de cambios metablicos importantes consistentes en prdida aumentada de nitrgeno urico de 2 a 12 gr/da, prdida de calcio de hasta 4 gr/da y balance negativo de sodio, potasio y fsforo. Luego de 8 semanas de inmovilidad se desarrolla intolerancia a carbohidratos y prdida del 16% de masa sea; mayor riesgo para desarrollar trombosis venosa profunda, hipotensin ortosttica, lceras de presin y anquilosis articular por prdida de agua, glucosaminoglicanos y aumento en la degradacin y sntesis de colgeno periarticular.

En el paciente en estado crtico se desarrolla una polineuropata perifrica, responsable de una intubacin prolongada y dificultad para destete del ventilador. Se ha descrito que se presenta con una frecuencia del 70 al 75% de los pacientes que cursan con sepsis y falla multisistmica. En la fisiopatologa se ha encontrado cambios de degeneracin asonad en los nervios sensitivos y motores, cromato lisis de las clulas del asta anterior, falta de autorregulacin microvascular y alteraciones en el sistema de transporte axonal. En un estudio que realizamos en la Fundacin Santa F de Bogot encontramos una frecuencia del 78,5 % en un grupo de 14 pacientes estudiados mediante electromiografa y velocidades de conduccin nerviosa, en 2 pacientes se encontr miopata catablica diafragmtica. De los 14 pacientes se logr hacer seguimiento electrodiagnstico a los 14 das en 6 pacientes, 3 mejoraron, dos permanecieron sin cambio y 1 progres al empeoramiento. La forma de compromiso encontrada fue polineuropata de predominio axonal sensitivo y motora lo cual tambin est de acuerdo con la literatura reportada. Hoy en da se considera que la polineuropata del paciente en estado crtico hace parte del sndrome de sepsis y falla multiorgnica y que el mtodo indicado para el diagnstico son los estudios de electromiografa y velocidades de conduccin nerviosa. SINDROME DE DESACONDICIONAMIENTO FSICO Se define el sndrome de desacondicionamiento fsico como el deterioro metablico y sistmico del organismo como consecuencia de la inmovilizacin prolongada; las alteraciones metablicas se comienzan a observar en las primeras 24 horas de inmovilizacin. Existen algunos factores que influyen sobre la magnitud del cambio dentro de los cuales los ms sobresalientes son: 1. 2. 3. 4. 5. Severidad de la enfermedad o lesin, Duracin del periodo de reposo, Patologa concomitante como diabetes, desnutricin, etc., Reserva cardiovascular, Edad y sexo.
TABLA 1. Manifestaciones clnicas 1. Sistema Nervioso Neuropatas por atrapamiento Deprivacin sensorial Incoordinacin, Alteracin patrn del sueo Tendencia a la depresin prdida memoria inmediata 2. Sistema Muscular Atrofia muscular Debilidad muscular Disminucin a la tolerancia al ejercicio Resistencia a la Insulina Disminucin ATP Disminucin de la sntesis proteica 6. Sistema Gastrointestinal Constipacin Anorexia

7. Sistema Genitourinario Aumento de la diuresis Hipercalciuria Litiasis renal Incontinencia por rebosamiento Aumento infecciones urinarias Disminucin filtracin glomerular

3. Sistema Esqueltico Osteoporosis Fibrosis y anquilosis articular

4. Sistema Cardiovascular Aumento de la frecuencia cardaca en reposo Disminucin volumen de eyeccin Atrofia msculo cardaco hipotensin ortosttica, Flebotrombosis 5. Sistema Respiratorio Disminucin de la capacidad vital Disminucin de la ventilacin voluntaria mxima Alteracin del mecanismo de la tos Incoordinacin neumofnica

8. Sistema Endocrino Intolerancia a la glucosa, Alteracin ritmo circadiano Disminucin hormona paratiroidea Aumento de la actividad de renina plasmtica Aumento de la secrecin de aldosterona 9. Metabolismo y Nutricin Aumento de la excrecin de nitrgeno Aumento de la excrecin de calcio Aumento de la excrecin de fsforo 10. Sistema Tegumentario Ulceras por presin

Edema Bursitis subcutnea

1. SISTEMA NERVIOSO Se presentan alteraciones tanto en el sistema nervioso central como perifrico. Transtornos emocionales y de la conducta con tendencia a la depresin, aislamiento y dficits intelectuales manifestados por prdida de la memoria reciente. Transtornos del patrn de sueo, labilidad autonmica, e incoordinacin. Otra complicacin frecuente son las neuropatas perifricas por atrapamiento. La ms frecuente, la del nervio peroneal a nivel de la cabeza del peron", siguiendo en frecuencia el atrapamiento del nervio cubital en el codo. 2. SISTEMA MUSCULAR Se manifiesta por debilidad muscular generealizada, atrfia muscular, disminucin de la tolerancia al ejercicio, resistencia a la Insulina y cambios metablicos. Los estudios de Mueller han demostrado que una persona en reposo en cama pierde entre 1 a 1,5 la fuerza de torque por da en las dos primeras semanas, que corresponde aproximadamente a una prdida entre el 10 al 20% por semana; la prdida es mayor en la primera semana de inmovilizacin. Los msculos antigravitatorios como los gastrocnemios y paraespinales son los que m/s rpido se debilitan y se atrofian, siendo los menos afectados los msculos pequeos como los intrnsecos de manos, lo que se ha correlacionado en los estudios de biopsia muscular donde se observa atrofia predominantemente de fibras tipo I. La inmovilizacin conlleva a una disminucin en la produccin de ATP, menor utilizacin de glicgeno y disminucin en la sntesis proteica.; estas alteraciones metablicas se comienzan a observar en forma muy temprana en las primeras 6 horas de inmovilizacin. Cuando se reasume la actividad fsica se requiere entre 2 a 3 veces el tiempo de inmovilizacin para la recuperacin de la fuerza y del trofismo muscular.

3. SISTEMA ESQUELTICO Osteoporosis: El hueso normalmente se encuentra en un estado de equilibrio dinmico entre la formacin y la resorcin. Este estado est influenciado por el estrs que exista sobre el hueso, conocida como la ley de Wolff . El soporte de peso es el principal estrs que favorece la formacin de hueso, el estrs generado por la actividad muscular tambin favorece la formacin sea. Durante la inmovilizacin se pierde este estrs y esto lleva a aumentar la reabsorcin sea (actividad osteoclstica) causando osteoporosis. Estos cambios metablicos se presentan en forma temprana a partir de las primeras 30 horas de inmovilizacin. Se ha calculado que se pierde un 1% del contenido mineral seo vertebral por semana. Fibrosis y anquilosis articular: La inmovilizacin induce en el cartlago cambios degenerativos con reas de necrosis y erosin, debido a cambios en el balance de los proteoglicanos. Se acompaa de contracturas de los tejidos conectivos extraarticulares que eventualmente pueden llevar a anquilosis de la articulacin, estos cambios se inician en las primeras dos semanas de inmovilizacin (ver tabla 2).
TABLA 2 Musculares Desbalance Muscular Trauma Inflamacin Piel y Tejidos Blandos Escleroderma Cicatrices Inmovilidad Dolor Sepsis Articulares Enfermedades del tejido conectivo

Enfermedad Neuromuscular Quemaduras

4. SISTEMA CARDIOVASCULAR La inmovilidad prolongada lleva a importantes cambios cardiovasculares. El primero de ellos es un aumento en la frecuencia cardaca en reposo. La razn de este aumento es poco clara pero parece estar dada por un imbalance en la funcin del sistema nervioso autnomo. Despus de un periodo de inmovilizacin, la respuesta cardiovascular al ejercicio se altera. El desacondicionamiento causa un aumento mayor de la frecuencia cardaca a cualquier nivel de ejercicio, la respuesta de la frecuencia cardiaca a un ejercicio submximo despus de tres semanas de reposo en cama puede ser 30 a 40 latidos por minuto, mayor que la esperada. Con estos cambios en la frecuencia cardiaca el perodo diastlico de llenado del ciclo cardiaco se acorta y se disminuye la perfusin miocrdica. Hipotensin ortosttica: la posicin en decbito produce un cambio en el volumen sanguneo dentro del trax, contrariamente, la posicin de pie aumenta el volumen sanguneo en las extremidades inferiores. Esto causa una cada inmediata del retorno venoso con la consecuente disminucin del volumen de

eyeccin y del gasto cardiaco. En una persona normal se produce una vasoconstriccin, un aumento de la frecuencia cardiaca y un aumento de la presin arterial sistlica compensatorias. La persona que ha estado inmovilizada pierde esta capacidad de adaptacin y desarrolla hipotensin ortosttica, puede deberse en parte a alteracin del reflejo barorreceptor carotdeo. Cuando una persona desacondicionada se levanta hay un aumento anormal de la frecuencia cardiaca hasta de 37 latidos por minuto y esto se acompaa de signos y sntomas de hipotensin ortosttica como mareo, nusea, sudoracin, palidez, taquicardia y cada de la presin sistlica. En casos severos puede ocurrir sncope y angina. La mayora de estos efectos ocurren en los primeros 4 a 7 das de inmovilizacin y se desarrollan ms rpidamente en pacientes ancianos. Flebotrombosis: La triada de Virchow seala tres factores que contribuyen a la formacin de cogulos: 1. Factores intrnsecos de la sangre, 2. Lesin de la pared del vaso, 3. Estasis del flujo sanguneo. La inmovilidad causa estasis sanguneo por la disminucin del efecto de bomba normalmente generado por la contraccin de los msculos gastrocnemios favoreciendo la flebotrombosis. tambin se ha observado que la inmovilidad aumenta la viscosidad sangunea. La flebotrombrosis aumenta el riesgo de tromboembolismo pulmonar en el paciente inmovilizado. . SISTEMA RESPIRATORIO Se observa una disminucin de la capacidad vital con un patrn restrictivo por compromiso de la musculatura intercostal y contracturas en articulaciones costoesternales. Hay una disminucin de la ventilacin voluntaria mxima y cambios regionales en el patrn de ventilacin perfusin que predisponen a infecciones respiratorias y a atelectasias. tambin se presenta alteracin del mecanismo de la tos siendo esta inefectiva para la movilizacin de secreciones e incoordinacin neumofnica responsable de la disfonia algunas veces observada en estos pacientes. 6. SISTEMA GASTROINTESTINAL La inmovilidad aumenta el riesgo de constipacin dado por una disminucin del peristaltismo, posiblemente por un aumento en la actividad adrenrgica. Se disminuye el apetito, y se aumenta el reflujo gastroesofgico. 7. SISTEMA GENITOURINARIO El principal problema que se presenta es la estasis urinaria y la formacin de clculos. La evacuacin es ms difcil en posicin supina llevando esto a un

aumento en el volumen residual; la falta de la fuerza de la gravedad tambin favorece este fenmeno, aumentando la frecuencia de infecciones urinarias y en casos severos a incontinencia por rebosamiento. El aumento de la excrecin de calcio conjuntamente con la estasis urinaria predisponen a la formacin de clculos renales. 8. SISTEMA ENDOCRINO La inmovilidad prolongada causa una disminucin en la tolerancia a la glucosa, por cambios en la sensibilidad muscular perifrica a la insulina circulante. Otro efecto de la inmovilizacin en el sistema endocrino es la disminucin de la hormona paratiroidea y la disminucin en la absorcin intestinal del calcio. Existe un aumento en la excrecin de hidrocortisona urinaria, aumento de la actividad plasmtica de la renina, aumento en la secrecin de aldosterona, alteracin en la produccin de hormona del crecimiento y alteracin en la espermatognesis y en la secrecin de andrgenos. 9. METABOLISMO Y NUTRICIN Hay una disminucin en la masa corporal magra y un aumento en el contenido graso. En un estudio luego de 5 semanas de inmovilizacin se observ que la masa magra corporal se disminuy en un 2,3% y el contenido graso aument 12%. Nitrgeno: durante la inmovilizacin existe prdida aumentada de nitrgeno. Esta prdida ocurre por excrecin urinaria en forma casi paralela con la prdida de msculo. La prdida se inicia a los 5 a 6 das de inmovilizacin y alcanza su pico a la segunda semana. Cuando se reasume la actividad fsica inicialmente se continua perdiendo nitrgeno por una semana, luego se inicia un perodo de retencin de nitrgeno alcanzando su pico a la cuarta semana de haberse reiniciado la actividad. Calcio: existe una prdida aumentada de calcio durante la inmovilizacin, el calcio se excreta por va urinaria y por las heces, esta excrecin aumentada se comporta en forma paralela con la prdida sea mencionada anteriormente. La excrecin urinaria de calcio se aumenta a partir de 2 a 3 das de inmovilizacin, con un pico hacia las 3 a 7 semanas cuando alcanza 2 veces la excrecin normal. Cuando se reasume la actividad fsica la excrecin de calcio regresa en un perodo de 3 semanas a niveles normales. fsforo: la prdida aumentada se inicia en la primera semana de inmovilizacin y alcanza su pico hacia la tercera semana. Cuando se reasume la actividad fsica la

excrecin urinaria de fsforo regresa en un perodo de 3 semanas a niveles normales. 10. SISTEMA TEGUMENTARIO La formacin de lceras por presin en los pacientes inmovilizados se considera que es un problema de salud pblica por su alta incidencia y sus altos costos sociales y econmicos. Los pacientes con alteraciones sensitivas en la piel o con estados mentales alterados tienen mayor riesgo para desarrollar lceras por presin (tabla 3).
TABLA 3. Ulceras por presin. Factores de Riesgo Intrnsecos Hipoestesia Compromiso del estado mental Edad avanzada Atrofia muscular y cutnea Cicatrices Edema Desnutricin Obesidad Infeccin Extrnsecos Presin Duracin de la presin Humedad Incontinencia urinaria Maceracin cutnea Inmovilidad

La presin sangunea capilar es de 30 mm Hg. La posicin sedente produce una presin mayor a sta sobre las tuberosidades isquiticas, lo mismo ocurre sobre la regin sacra durante la posicin supina. Estas presiones ocluyen completamente los capilares en las reas de contacto; si esta oclusin se presenta por un tiempo prolongado va a producirse necrosis de la piel. Para prevenir y corregir estas alteraciones, es absolutamente necesario iniciar un programa de Rehabilitacin en forma concomitante con el programa de soporte metablico y terapia nutricional, asegurando una mejor utilizacin de los nutrientes que se le estn aportando a estos pacientes. Por tal motivo en la Seccin de Rehabilitacin de la Fundacin Santa Fe de Bogot, desde 1983, hemos diseado y aplicado el siguiente protocolo de manejo para los pacientes en riesgo de presentar este sndrome. El programa est diseado en cuatro etapas. Se debe iniciar en las primeras 24 a 48 horas de haber ingresado el paciente crticamente enfermo a la unidad de cuidados intensivos. Se recomienda una intensidad de 2 sesiones al da, cada una de 30 minutos de duracin. La prescripcin de las etapas la realiza el mdico especialista en Medicina fsica y Rehabilitacin, teniendo en cuenta el estado diario general del paciente, el gasto calrico, su estado metablico, nutricional, cardiovascular y la tolerancia al programa (tabla 4).

TABLA 4. Beneficios del Ejercicio Sistema msculo - esqueltico Aumenta fuerza muscular Mejora tolerancia al ejercicio Aumenta la masa sea Sistema cardiovascular Disminuye la tensin arterial Disminuye lpidos sricos Aumenta el gasto cardaco Disminuye la frecuencia cardaca en reposo Sistema endocrino Mejora la tolerancia a la glucosa Favorece la prdida de peso Sistema nervioso Mejora coordinacin y balance Aumenta el umbral doloroso Mejora el estado anmico

Se utilizan unas tablas de gastos calricos segn las actividades contempladas en las diferentes fases del programa de tratamiento, con el fin de informar al grupo de soporte nutricional qu cantidad de energa se est consumiendo durante el mismo; estos gastos calricos estn calculados en caloras/minuto. Etapa I A: .se inicia en pacientes en estado de coma o bajo efectos profundos de sedacin y o relajacin. Etapa I B: esta diseada para aquellos pacientes conscientes que estn confinados en cama. Etapa II A: pacientes con capacidad de deambular, confinados a su habitacin. Etapa II B: pacientes con capacidad de deambular que pueden ser llevados al servicio de Rehabilitacin. Etapa III: se lleva acabo en las instalaciones del Servicio de Medicina fsica y Rehabilitacin, busca primordialmente mejorar la resistencia al ejercicio y la completa independencia en sus actividades bsicas cotidianas. Etapa IV: es la fase final, el paciente asiste como paciente externo al Servicio de Medicina fsica y Rehabilitacin , busca la reincorporacin del paciente a todas sus actividades familiares, laborales y recreativas.
Etapas del programa de tratamiento de rehabilitacin ETAPA I A Gasto calrico promedio 1 a 1.5 cal/minuto Posiciones adecuadas en el lecho prescripcin de frulas y ortesis prescripcin de medias antiemblicas Prevencin de escaras, cuidados de piel Movilizaciones pasivas Estimulacin sensoriomotora: Auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura) Propiocepcin, estmulos labernticos Estimulacin bioelctrica funcional

ETAPA I B Gasto calrico promedio 1.5 a 2.5 cal/minuto Posiciones adecuadas en el lecho Prevencin de escaras Manejo de esfnteres Movilizaciones asistidas Estimulacin sensoriomotora: Auditiva, visual, sensitiva superficial (tacto, dolor, temperatura) Propiocepcin, estmulos labernticos Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento

ETAPA II A Gasto calrico promedio 2.5 a 3.9 cal/minuto Mesa de bipedestacin Balance sentado Marcha en la habitacin Movilizaciones activas Propiocepcin, coordinacin y equilibrio. Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A.B.C. Trabajos en plastilina Mesa lijadora

ETAPA II B Gasto calrico promedio 3.9 a 4.4 cal/minuto prescripcin de caminadores, muletas, bastones, sillas, etc Pedaleo contra resistencia Marcha en la habitacin y/o en el servicio Movilizaciones activas contra resistencia progresiva Propiocepcin, coordinacin y equilibrio. Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A.B.C. Tejidos Trabajos en cuero Repujado sobre madera

ETAPA III Gasto calrico promedio 4.4 a 6.0 cal/minuto Bicicleta esttica

Cinta sin fin Mesa de cuadriceps Marcha en escaleras y plano inclinado Rueda nutica Levantamiento de pesas Estimulacin bioelctrica funcional Reeducacin y fortalecimiento de patrones de movimiento Entrenamiento en A.B.C. Aumento de la tolerancia al ejercicio. Telar graduable Trabajos en cuero Repujado sobre madera

ETAPA IV Gasto calrico promedio 6.0 a 21 cal/minuto Reacondicionamiento aerbico Inicio actividades deportivas Mantenimiento en casa Bicicleta esttica Cinta sin fin

En un estudio reciente, efectuado en la Seccin de Rehabilitacin de la Fundacin Santa Fe de Bogot, en el cual se analizaron los resultados de este programa en pacientes en estado crtico, se comprob su beneficio midiendo en la escala de independencia funcional (FIM), sus resultados. En este estudio se encontr adems que el mayor beneficio se obtena cuando el programa se aplicaba con una frecuencia de 2 veces al da en sesiones de 30 minutos cada una, 7 das a la semana. BIBLIOGRAFA 1. Len M, Cervera J, Bseler M. Efectos del encamamiento prolongado en el sistema 2. 3. 4. 5. 6. 7.
cardiovascular. Rehabilitacin. 1995; 29: Fascculo 6. Iigo V, Mez Y, Gmez-Ferrer R. Patologa del sistema respiratorio. Rehabilitacin. 1995; 29: Fascculo 6. Bea M, Bseler R, Veruela J. Complicaciones urolgicas y digestivas del paciente inmovilizado. Rehabilitacin. 1995; 29: Fascculo 6. Chumillas S, Pealver L, Jord M. Nutricin y alteraciones endocrino-metablicas en el paciente inmovilizado. Rehabilitacin. 1995; 29: Fascculo 6. Bea M, Salvador M, Pascual V. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin en el paciente inmovilizado. Rehabilitacin.1995; 29: Fascculo 6. Impacto de los programas de Rehabilitacin en los pacientes crticamente enfermos. Tesis de Grado para optar al Ttulo de Especialista en Rehabilitacin. Escuela Colombiana de Medicina. Enero 1999. G. Rodrguez. Tutor J. L. Pardo Benjamin De Leane y Col. Cardiac atrophy after - rest de conditioning. Circulation. 96( 2): July 15, 1997.