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Pronturio Psicolgico Orientado para o Problema: Um Modelo em construo


Problem-oriented psychological record: a model in construction

Fabrcio Fernandes Almeida Clara Cantal derson Luiz Costa Junior Universidade de Braslia

Experincia

PSICOLOGIA CINCIA E PROFISSO, 2008, 28 (2), 430-442

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Resumo: Este artigo tem como objetivo apresentar uma proposta de modelo de anotaes psicolgicas em pronturio que possibilite o compartilhamento de informaes relacionadas ao paciente em um contexto hospitalar, respeitando a confidencialidade requerida do profissional de Psicologia, tornando essas informaes pertinentes e acessveis a toda a equipe de sade e adaptando-as s demandas de uma equipe transdisciplinar. A confeco do modelo de anotao psicolgica em pronturios foi realizada a partir da adaptao de modelos adotados pela cincia mdica e subdividida em trs etapas: realizao de reviso bibliogrfica, confeco do modelo de anotaes psicolgicas e testagem prtica dos instrumentos. A verso final do modelo de pronturio psicolgico orientado para o problema (PPOP) consiste do formulrio de atendimento inicial do PPOP e dos formulrios de notas de evoluo psicolgica do PPOP Esse modelo . encoraja uma abordagem lgica ao diagnstico e ao tratamento e prioriza a ordem prtica do cuidado transdisciplinar. Palavras- chave: Pronturio psicolgico. Sistemas de registro. Psicologia da sade. Hospital. Abstract: The objective of this article is the presentation of a proposal for a model of psychological documentation in patient records that makes possible the sharing of information related to the patient in a hospital context, regarding the confidentiality that is required of the Psychology professional, making this information accessible and pertinent to the entire health team and adapting this information to the demands of a transdisciplinar health team. The confection of the psychological documentation in the patient records model went through the adaptation of the models adopted by the medical science and was subdivided in three steps: the study of bibliographical review, the elaboration of the psychological documentation model and the instruments practical trial. The final version of the proposal for the problem-oriented psychological record model (PPOP) consists of the PPOP form for initial care and the PPOP forms of psychological evolution documentation. This model encourages a logical approach to diagnosis and treatment, giving priority to the transdisciplinary care practical order. Keywords: Psychological record. Registration systems. Health Psychology. Hospital.

Por muitos anos, a oferta de servios voltados para a sade mental tem sido o principal foco da prtica profissional da Psicologia no Brasil. contudo, nas ltimas dcadas do sculo XX, com a criao da Psicologia da sade enquanto rea de conhecimento da American Psychological Association e a incluso da Psicologia como rea da sade pelo conselho Nacional de Sade do Ministrio da Sade, as demandas e as atribuies da Psicologia, no contexto de tratamentos de sade, tornaram-se muito mais amplas que aquelas relacionadas avaliao e interveno em

sade mental de indivduos e grupos. Essa nova configurao , em grande parte, resultado do prprio processo de crescimento da Psicologia da sade, que inclui a insero crescente de psiclogos em instituies hospitalares como membros de equipes de diferentes reas de especialidades da Medicina, enfermagem, Odontologia e outras reas da sade (Belar, 1997; costa Junior, 2005). A atuao da Psicologia na rea da sade surge no incio do sculo XX como proposta legtima de conhecimento, a partir da necessidade

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de saberes mais especficos de reas como a Psicologia clnica, a Medicina psicossomtica e a Psicologia social comunitria, e da proposta de integrar a Psicologia educao mdica formal. Dessa forma, o modelo adotado foi o mdico-biolgico, segundo uma viso cartesiana. Para tanto, a atuao esteve mais voltada para a humanizao dos atendimentos aos pacientes e para a compreenso de padres de personalidade relacionados sade (Gioia-Martins & Rocha, 2001). Segundo Sebastiani (2003), os marcos de inicializao da Psicologia da sade no Brasil datam da dcada de 50, e so anteriores, portanto, prpria regulamentao da profisso de psiclogo neste pas, datada de 1961. Ao final da dcada de 70, iniciamse as produes cientficas e as primeiras experincias de formao acadmica nessa rea, e ocorrem diversos concursos pblicos em instituies municipais, estaduais e
A Psicologia da sade, como rea de conhecimento, representa uma proposta tericometodolgica que prioriza a promoo de repertrios de comportamento voltados para a sade enquanto fenmeno social, como forma de garantir a continuidade do processo de desenvolvimento humano, individual e coletivo (Matarazzo, 1980).

de uma abordagem educativa que prioriza o desenvolvimento de comportamentos voltados para a sade de indivduos e grupos, destacando-se medidas de melhoria da adeso a tratamento e de estratgias de enfrentamento de tratamentos de sade e doenas fsicas, agudas e crnicas. J a Psicologia hospitalar, segundo costa Junior (2005), constitui uma vertente da Psicologia da sade cuja atuao se restringe aos contextos de unidades hospitalares e inclui um conjunto de intervenes profissionais da Psicologia com o objetivo de minimizar o sofrimento percebido, ou provocado, pela experincia de hospitalizao (doena, procedimentos mdicos invasivos, seqelas e decorrncias emocionais da internao).

A atuao em psicologia da sade e o registro em pronturios mdicohospitalares


A Psicologia da sade, como rea de conhecimento, representa uma proposta terico-metodolgica que prioriza a promoo de repertrios de comportamento voltados para a sade enquanto fenmeno social, como forma de garantir a continuidade do processo de desenvolvimento humano, individual e coletivo (Matarazzo, 1980). Seu objeto de estudo, o processo sadedoena, entendido como um fenmeno coletivo, num processo histrico e multideterminado, exige uma atuao integrada com vistas sade, demonstrando a necessidade do desenvolvimento de atividades interdisciplinares entre os profissionais de sade. Assim, o movimento da sade integral, a viso biopsicossocial, influencia uma nova forma de atuao e enfatiza a melhoria de qualidade de vida no trabalho e o direito

federais de sade para a contratao de psiclogos com o objetivo de desenvolver atividades profissionais e pesquisa cientfica em hospitais, ambulatrios, unidades bsicas de sade, centros de sade e programas de orientao, preveno e educao para a sade. Nessa mesma dcada, Matarazzo (1980) caracteriza a Psicologia da sade, conforme preconizado pela Diviso 38 da American Psychological Association, como a rea de conhecimento e de atuao da Psicologia que se ocupa da promoo e da manuteno da sade e da preveno e tratamento de doenas, interessando-se pela investigao de variveis psicossocias relacionadas ao desenvolvimento e reabilitao de processos patolgicos em contextos de tratamento mdico, odontolgico e outros. Trata-se

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que todo cidado tem de receber ateno e cuidados que garantam o atendimento global s suas necessidades. O psiclogo da sade se ocupa, ento, da necessidade de promover e de considerar o processo sade-doena como um fenmeno social. Alm disso, os crescentes custos dos servios de sade tm colocado em evidncia a importncia da educao sobre prticas saudveis e polticas de preveno que permitam uma interveno global, o aumento dos ndices de adeso a tratamentos e a reduo do impacto da doena sobre o funcionamento global do indivduo (Gioia-Martins & Rocha, 2001). Nesse contexto de ateno e interveno globais sade, que se faz presente no modelo biopsicossocial ao qual a Psicologia da sade vem associar-se, fazem-se necessrias formas de atender as diversas demandas do paciente internado em uma instituio hospitalar, sem priorizar necessariamente as problemticas fsicas e biolgicas e sem perder de vista a interveno multi e interdisciplinar. As informaes colhidas pelos profissionais de Psicologia devem fazer parte do pronturio desses pacientes, de forma a adicionar uma dimenso mais funcional e humana ao ente chamado de paciente. No entanto, a disponibilidade de estudos brasileiros que apontem diretrizes ou fomentem uma discusso acerca da forma como essas informaes devem ser divididas entre os psiclogos da sade e outros profissionais das equipes de sade extremamente rara, o que tem gerado grandes discrepncias entre o modo de atuar das diferentes equipes de sade at mesmo dentro da mesma rea de especialidade, o que dificulta a padronizao de um modelo comum de registro. Podemos afirmar que a forma mais segura de registro e diviso de informao em uma

instituio de sade realizada por meio do pronturio do paciente ou, dentre diversos outros adjetivos, do ainda denominado pronturio mdico. Seja qual for o adjetivo que o acompanhe, o pronturio um produto de diversos estudos que procuraram aprimorar seu formato, tais como o de Kluck e Guimares (2002), o de Lopes (1999), o de Massad, Marin e Azevedo Neto (2003) e o de Nascimento, Andrade, Assed e Brasil (2006). Hoje o pronturio est presente no dia a dia de todos os profissionais que atuam em um hospital, unidade ambulatorial, posto de sade, etc. contudo, o registro do psiclogo no pronturio ainda no uma rotina em toda instituio de sade; observa-se uma carncia de divulgao de modelos de anotao em Psicologia e, especialmente, a ausncia de um modelo padronizado de anotaes, o que poderia facilitar a implementao de uma forma eficaz de registros, organizados temporal e funcionalmente, cujas informaes dispersas estivessem inter-relacionadas para posterior recuperao, anlise e interpretao, por meio de um denominador comum: o problema de sade que motivou o tratamento. Alm disso, ainda se observa uma predominncia de modelos mdico-biolgicos de atuao em sade, que se caracterizam por uma filosofia de ao determinada por aes mdicas voltadas para os elementos prioritariamente biolgicos do tratamento. Weed (1969, cf. Lopes, 1999) props um modelo de pronturio mdico orientado por problemas (POPE). Segundo o autor, esse tipo de pronturio um modelo amplamente aceito para padronizar e melhorar a qualidade do contedo dos pronturios mdicos. Tal modelo frisa a necessidade de se obter todas as informaes, dados socio-demogrficos, dados pessoais, sintomas, sinais, testes e exames especficos, a fim de construir uma hierarquia de problemas.

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Dentro dessa lista de problemas, o autor diferencia-os em ativos ou inativos. Os problemas ativos dizem respeito s questes que necessitam de ateno contnua dos profissionais de sade envolvidos com os cuidados ao paciente ou que causam algum tipo de desconforto ao paciente no momento da internao; os problemas inativos dizem respeito a questes j solucionadas ou que, apesar do risco de recidiva ou complicao, no provocam incmodo para o paciente e no requerem vigilncia contnua durante a internao corrente, embora demandem avaliaes peridicas. Dentro do pronturio orientado por problemas (POPE), Weed (1969, cf. Lopes, 1999) ainda prope um modelo de anotaes em pronturio. O autor pontua que essas notas de evoluo so orientadas pelos problemas ativos do paciente e seguem o contexto descrito como S.O.A.P Nessa . concepo, cada uma das letras do S.O.A.P . se refere aos quatro aspectos considerados fundamentais nas notas de evoluo diria. Segundo Massad et al. (2003), esses fatores so as queixas do paciente - subjetividade do paciente (S), as verificaes do mdico o que observado pelo profissional (O), os testes e as concluses a respeito do caso avaliao do profissional (A) e o plano de cuidado prognstico do paciente (P). Trs dcadas mais tarde, Nascimento et al. (2006) propem um modelo de anotao psiquitrica em pronturio que deve incluir cabealho, motivo do pedido, anamnese, dados de exame psquico e exame fsico do paciente, diagnstico e recomendaes. Segundo os autores, no cabealho deve constar registro do atendimento (avaliao inicial, primeira entrevista, segunda entrevista, e assim por diante) com suas respectivas datas e horrios, alm das fontes de informao

utilizadas (entrevista do paciente ou de familiares, reviso de pronturio, resultados de exames). J o motivo do pedido deve explicitar quem solicitou o parecer, abrigando trechos transcritos do pedido de parecer ou traduo sucinta das demandas do parecer, direcionando assim o foco do atendimento e facilitando o planejamento das aes junto ao paciente. Na anamnese, devem constar as informaes do histrico pessoal de vida do paciente. Os autores sugerem que esse item seja subdividido em identificao, queixa principal e histrico da doena, dados da histria fisiolgica, patolgica pregressa, familiar e pessoal, a fim de reduzir a possibilidade do esquecimento do registro de informaes consideradas relevantes. Os autores destacam, ainda, o cuidado que deve ser tomado com as normas de sigilo profissional de cada categoria bem como com a utilizao de linguagem adequada ao entendimento dos outros profissionais que compem a equipe. Nesse modelo, o exame psquico se refere ao registro das funes psquicas bsicas, tais como aparncia, atitude, conscincia, orientao, ateno, memria, inteligncia, senso-percepo, fala, ateno, humor, afeto, conscincia do eu, vontade, pragmatismo, conscincia da morbidade e planos para o futuro. Nessa concepo, o exame fsico abrange os aspectos estruturais (fsicos, biolgicos) observados pelo psiquiatra que podem ser importantes para a diferenciao de transtornos psiquitricos. Segundo os autores, o diagnstico deve ser estruturado em linguagem mdica, de forma padronizada e clara para as diversas especialidades que compem a equipe de sade, enquanto a seo de recomendaes deve incluir as anotaes necessrias ao esclarecimento do diagnstico e s prescries.

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O estudo de Azevedo e Thomas (2002) fornece algumas diretrizes para a construo do registro psicolgico em pronturio, apesar de no delimitar o formato do instrumento. O trabalho informa e expe a necessidade de se formular um modelo de anotaes em pronturio para o servio de Psicologia em hospitais e instituies de sade, de modo a facilitar o entendimento do quadro do paciente. Massad et al. (2003) observam que a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e a Organizao Mundial da Sade (OMS) tm estimulado a confeco de pronturios eletrnicos do paciente (PEP), forma proposta para unir diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em pocas diferentes, elaborados por diferentes profissionais da equipe de sade e em locais distintos.
O amplo espectro de situaes problemticas em sade, naquelas em que o psiclogo deve enfrentar para responder as demandas existentes, o obrigam a fazer uso dos recursos tericometodolgicos disponveis assim como implementar intervenes que nem sempre so possveis de se conjugar com um enquadre terico da Psicologia. ... (p. 30)

privilegiadas, tornando as informaes pertinentes acessveis a toda a equipe e permitindo a transformao da prpria equipe de multiprofissional a transdisciplinar (os diversos profissionais da equipe trocam informaes e discutem as melhores solues para o paciente, atuando conjuntamente). cabe pontuar que o modelo foi gerado e adaptado para as demandas do Servio de Psicologia da clnica cirrgica do Hospital Universitrio de Braslia (HUB).

Metodologia
A confeco do modelo de anotao psicolgica em pronturios foi subdividida em trs etapas: (a) realizao de reviso bibliogrfica em busca de modelos de anotao em pronturios j consolidados, (b) confeco do modelo de anotaes psicolgicas e (c) testagem prtica do instrumento.

Segundo Sebastiani (2003), a Associao Latino-americana de Psicologia da Sade estabeleceu, em 1997, que:
O amplo espectro de situaes problemticas em sade, naquelas em que o psiclogo deve enfrentar para responder as demandas existentes, o obrigam a fazer uso dos recursos terico-metodolgicos disponveis assim como implementar intervenes que nem sempre so possveis de se conjugar com um enquadre terico da Psicologia. ... (p. 30)

Reviso bibliogrfica
Efetuou-se contato com o conselho Regional de Psicologia 1 Regio (cRP-01) com o objetivo de obter informaes a respeito de normas tcnicas sobre anotaes de Psicologia em pronturios. Diante da informao de inexistncia de tais normas por parte do cRP-01, realizou-se um levantamento bibliogrfico sobre a legislao pertinente confeco de pronturios nas diversas reas de cuidados com a sade. O levantamento identificou, entre outros itens, a publicao da OPAS/OMS, que direcionou as normas de anotao em pronturio adotadas pelo modelo proposto por Weed (1969). Foram ainda identificados trs trabalhos relacionados ao modelo de Weed (1969) e trabalhos adicionais relacionados elaborao de pronturios, objetos de discusso ao longo deste estudo.

Dessa forma, este trabalho tem como objetivo apresentar uma proposta de modelo de anotaes psicolgicas em pronturio por meio da adaptao de modelos adotados pela rea mdica. Mais especificamente, o texto descreve um modelo que possibilita o compartilhamento das informaes de acompanhamento dos pacientes, respeitando a confidencialidade das informaes

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confeco do modelo de anotaes psicolgicas em pronturio


Finalizada a etapa de reviso bibliogrfica, iniciou-se a elaborao do modelo de anotaes psicolgicas a partir da adaptao do modelo POPE (Weed, 1969) s demandas do Servio de Psicologia da clnica cirrgica do HUB. Inicialmente, estagirios de Psicologia e a psicloga da unidade deliberaram a respeito dos dados de interesse a serem coletados em entrevista inicial, considerando-se a realidade da unidade e suas demandas em um contexto transdisciplinar de ateno ao paciente. A partir de uma verso preliminar de entrevista inicial, elaborada por Turra (2006) e j utilizada nessa unidade, elaborou-se o instrumento de coleta de dados denominado atendimento inicial PPOP. Essa evoluo inicial, segundo o modelo POPE (Weed, 1969), descreve uma listagem de problemas ativos e inativos do paciente, conforme as quatro facetas preconizadas pelo SOAP bem como a necessidade e o grau , de prioridade no atendimento do paciente consultado. A padronizao dos dados foi resultado da demanda especfica do servio de Psicologia da unidade e das demandas legais e ticas envolvidas no exerccio da profisso de psiclogo em contexto hospitalar. Respeitando a lista de prioridades diria, constaram ainda no pronturio anotaes de visitas posteriores que relatavam a evoluo do atendimento dirio ao paciente. Tais anotaes de evoluo psicolgica foram

concebidas em duas vias: uma para o pronturio psicolgico denominada notas de evoluo psicolgica, e que era arquivada pelo servio de Psicologia, e outra para o pronturio do paciente, denominada evoluo psicolgica - notas de pronturio, de acesso irrestrito aos outros profissionais de sade envolvidos nos cuidados com o paciente durante seu tratamento. O procedimento objetivou cumprir o art. 9 do cdigo de tica do Profissional Psiclogo (conselho Federal de Psicologia [cFP], 2005) que estabelece que dever do psiclogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a intimidade das pessoas, grupos ou organizaes, a que tenha acesso no exerccio profissional (p. 13). Ao fim da internao do paciente na clnica cirrgica do Hospital e conseqente alta pelo servio de Psicologia, as notas de evoluo psicolgica so arquivadas em local prprio e de acesso restrito, sob os cuidados privativos da Diviso de Psicologia do HUB.

Testagem prtica do instrumento


Aps a confeco do instrumento inicial, realizou-se uma testagem prtica entre os meses de outubro e dezembro de 2006, o que possibilitou uma ampla reviso do instrumento, incluindo a resoluo de dvidas e a identificao de necessidades e ambigidades. Aps trs verses, foi produzida a verso final do instrumento.

Resultados e discusso
O modelo de pronturio psicolgico orientado para o problema (PPOP), cuja verso final

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consiste do formulrio de atendimento inicial do PPOP e dos formulrios de notas de evoluo, inclui :

Descrio de rede de apoio


O instrumento tambm reserva espao para anotaes concernentes rede de suporte social do paciente. Essa opo se justifica devido relevncia de se avaliar a possibilidade de transposio entre problemas ativos e inativos, alm de possibilitar o planejamento de preparao para a alta hospitalar. Segundo Thoits (1995, cf. Seidl & Trccoli, 2006), os estudos em suporte social podem ser divididos em duas categorias designadas de acordo com a conceituao e o tipo de enfoque utilizados: (a) estrutural e (b) funcional. Segundo o autor, a abordagem estrutural registra a freqncia e a quantidade das relaes sociais do indivduo, enquanto a abordagem funcional refere-se extenso em que as relaes sociais podem cumprir determinadas funes, voltando-se para a percepo quanto disponibilidade e o tipo de apoio recebido e abarcando ainda a satisfao com o mesmo. Para Seidl e Trccoli (2006), dois constituintes da abordagem funcional tm prevalecido na literatura: o suporte operacional ou instrumental e o suporte emocional ou de estima. O suporte instrumental ou operacional remete disponibilizao de ajuda que auxilie a pessoa no manejo ou resoluo de situaes prticas ou operacionais do cotidiano, como apoio material, financeiro ou das atividades diversas do dia a dia. O suporte emocional ou de estima remete a comportamentos, como escutar, prover ateno ou fazer companhia, que contribuam para que a pessoa se sinta cuidada e/ ou estimada. A exemplo dos autores citados, optou-se pelo enfoque funcional do fenmeno no

Protocolo de atendimento inicial do PPOP


No protocolo de atendimento inicial do PPOP podem ser discriminados: cabealho, , descrio de rede de apoio, local e qualidade de residncia, descritores empregatcios e de benefcios sociais, lista de problemas ativos e inativos, facilidades e dificuldades enfrentadas durante a internao no servio, descritores da dor atual (caso haja), descritor de compreenso sobre o quadro de sade e situao cirrgica e, por fim, uma verso inicial do S.O.A.P .

cabealho
No cabealho, devem ser descritos o dia de realizao da anotao, a clnica, a especialidade do tratamento, o crondalfa (cdigo que remete ao paciente e que no muda como o pronturio), o nmero do pronturio, o nome do paciente, a enfermaria de internao, a idade do paciente, o nome e o vnculo do cuidador e um nmero de telefone para contato. Tais informaes possibilitam a identificao do paciente e a posterior localizao do pronturio por
O suporte emocional ou de estima remete a comportamentos, como escutar, prover ateno ou fazer companhia, que contribuam para que a pessoa se sinta cuidada e/ ou estimada.

diferentes profissionais. Ao contrrio do que apontam Massad et al. (2003), a maior parte dos pronturios hospitalares ainda no est disponvel em um sistema capaz de ser acessado por diversos profissionais de diferentes servios de sade, mas est disponvel apenas para os profissionais de sade do hospital onde a internao e/ou o tratamento ocorreram.

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instrumento. considerando que o juzo do paciente a respeito do suporte social recebido constitui um dos indicadores de julgamento de efetividade da rede de apoio, estruturouse uma lista com trs tpicos que servem de guia para a entrevista de natureza semiestruturada: (1) Quem o provedor da casa onde mora? Algum divide as despesas com voc? Quo satisfeito est com isso? (instrumental financeiro); (2) Quando no est se sentindo bem, existe algum que o ajude a limpar a casa, que cozinhe para voc ou que at mesmo o leve ao hospital e o acompanhe no mesmo? Quo satisfeito est com isso? (instrumental material); (3) Existe algum com quem possa desabafar, conversar e que faa voc se sentir bem? Quo satisfeito est com isso? (emocional).

Tais dados, associados s informaes de descrio de rede de apoio, ajudam tambm na percepo da necessidade de um trabalho mais individualizado ou de cunho mais familiar no momento que permeia a alta. Dessa forma, o atendimento psicolgico e da equipe transcendem as paredes da instituio hospitalar e chegam ao ambiente domstico das pessoas atendidas pelo servio.

Descritores empregatcios e de benefcios sociais


Os descritores empregatcios e de benefcios sociais existentes nesse protocolo so condizentes com o tipo de atendimento proposto por esse modelo, orientado para o problema e que prev uma equipe transdisciplinar. Tais dados, associados aos de rede de apoio e moradia, auxiliam a identificao de necessidades de parecer tcnico por parte de profissionais de servio social, eliminando a necessidade de uma nova avaliao ou mesmo de uma entrevista inicial do(a) assistente social com o paciente e permitindo que o(a) mesmo(a) colete apenas os dados de interesse exclusivo de sua profisso ou os que sejam relevantes ao caso em atendimento.

Local e qualidade de residncia


Este tpico destina-se apresentao do contexto instrumental e funcional de moradia do paciente. Esses dados so relevantes para a previso de situaes que necessitem de algum tipo de manejo durante a internao e que apresentem potencial de alterao de status, podendo migrar de problemas inativos para problemas ativos, como pacientes que residem fora da cidade onde ocorre o atendimento, por exemplo, e que tm familiares hospedados em hotis e que, por motivos clnicos, so obrigados a estender a internao hospitalar por perodos superiores ao previstos inicialmente.

Lista de problemas ativos e inativos


Na lista de problemas ativos, devem aparecer as questes que afligem o paciente durante o perodo de internao e/ou tratamento. A lista de problemas ativos no deve descrever problemas que, apesar de existirem, no so sentidos ou mencionados pelo paciente como empecilhos no momento da internao, ou seja, so problemas inativos (Lopes, 2005).

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Facilidades e dificuldades enfrentadas durante a internao


As facilidades e dificuldades enfrentadas exprimem as estratgias de coping adotadas pelo paciente durante a sua internao e/ou tratamento atual. Segundo Lazarus e Folkman (1986, cf. Poch & caparrs, 2000), o coping pode ser caracterizado como as exigncias internas e/ou externas geradas para dominar, reduzir ou tolerar as exigncias internas e/ou externas criadas pela exposio a situaes estressantes. Na rea da sade, os estudos de coping se interessam prioritariamente em investigar como pacientes e acompanhantes lidam com os eventos estressantes que envolvem o tratamento de sade e como intervenes psicolgicas podem facilitar o desenvolvimento de estratgias mais eficientes de enfrentamento de doenas e processos de tratamento/hospitalizao (costa Junior, 2005). Assim, investigando-se a forma como os pacientes reagem internao e/ou tratamento, possvel traar planos de cuidados individualizados e condizentes com a percepo e com o repertrio comportamental do paciente no hospital. Alm disso, os planos e estratgias de cuidados com o paciente podem ser traados mais objetivamente e de forma mais pontual, lidando com os problemas ativos de maneira mais eficiente e eficaz. Em conseqncia, optou-se por campos de anotao textual para a livre expresso dos pacientes respondentes.

entre essas variveis e caractersticas que se interseccionam. As atitudes explcitas, observveis, e os comportamentos manifestos so o que o observador pode ver, compreender e, na maior parte das vezes, inferir sobre o que observa (International Association for the Study of Pain Press [IASP], 1995). Dessa forma, importante que os dados colhidos durante a entrevista inicial e durante as avaliaes dirias sejam os mais prximos da realidade do paciente, sendo ele o nico capaz de descrever sua experincia de dor e o significado da mesma. Em conseqncia, optou-se, como nos campos avaliativos do coping, por uma metodologia de anotao textual direta e fiel aos descritores citados pelo paciente. Os elementos relevantes nos cuidados com o paciente que experimenta dor dizem respeito sua localizao, temporalidade, intensidade, qualidade e fatores de alvio e exacerbao. Assim, no momento da avaliao dos dados colhidos nesse campo, deve-se optar pela ordenao dos descritores na ordem citada de seus elementos relevantes, observando-se o diagrama de localizao da dor contido no protocolo, a evoluo da dor durante o tempo de internao - no caso particular da clnica cirrgica, observ-la no pr, trans e psoperatrio -, a variao no valor da escala de intensidade da dor, a alterao dos descritores qualitativos da dor e, por fim, a presena ou ausncia de fatores funcionais relacionados ao alvio ou exacerbao.

Descritores da dor atual


O significado idiossincrsico atribudo dor o resultado de uma srie de pontos articulados

Descritor de compreenso sobre o quadro de sade atual


Dentre as diversas atividades exercidas pelo profissional de Psicologia da sade, est a

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mediao da comunicao equipe-paciente e vice-versa. Segundo Fabbro (1999), a Resoluo do conselho Federal de Medicina n 1.246/88, art. 46, reafirma o papel do consentimento informado do paciente. As informaes prestadas pelo mdico referentes s condies clnicas do paciente sobre as alternativas teraputicas, com suas chances de sucesso, riscos, possibilidade de seqelas ou de complicaes que podero ocorrer, ajustadas s possibilidades de compreenso do paciente ou de seu representante legal, so pressupostos do consentimento esclarecido, quer para a realizao dos procedimentos necessrios formulao do diagnstico, quer para a realizao da teraputica indicada. Dessa forma, julgou-se necessrio abordar a compreenso do paciente sobre seu quadro de sade. Ressalta-se a importncia de o paciente compreender sua condio de sade, uma vez que tal entendimento constitui um dos indicadores de adeso ao tratamento e de seguimento das prescries teraputicas aps a internao (Arora, 2003).

do PPOP coping, rede de suporte social, dor, etc na experincia de internao do paciente e de seu acompanhante.

Verso inicial do S.O.A.P .


Na ficha tambm pode ser observada a presena do S.O.A.P. inicial. contudo, as anotaes pertencentes a essa etapa da evoluo sofrem a influncia direta do servio ao qual pertencem. como apontado por Weed (1969, cf. Lopes, 1999), uma anotao completa deve conter: os apontamentos do paciente relativos a sua subjetividade e histria de vida (S), os aspectos observados durante o atendimento (O), tais como aparncia, atitude, conscincia, orientao, ateno, memria, inteligncia, senso-percepo, fala, ateno, humor, afeto, conscincia do eu, vontade, pragmatismo, conscincia da morbidade e prospeco todos pertencentes classe das funes psquicas , avaliao a respeito do estado do paciente e diagnstico do paciente, se esse for o caso (A), e prognstico do paciente, com delimitao do atendimento prestado e condutas futuras para a equipe (P).

Nvel atual de satisfao do paciente e cuidador com o tratamento


O nvel atual de satisfao do paciente e do cuidador com o tratamento foi mensurado por meio de uma escala Likert de 10 pontos, na qual o nmero um representa insatisfao total com o tratamento e o nmero 10 representa satisfao total com o tratamento. Esse dado foi colhido com o objetivo de avaliar, de forma geral, o impacto dos construtos inferidos pelo atendimento inicial

Protocolos de notas de evoluo do PPOP


Nos protocolos de notas de evoluo do PPOP podem ser discriminados os mesmos , campos de cabealho, lista de problemas ativos e do S.O.A.P presentes no protocolo . de atendimento inicial. contudo, tais campos apresentam pequenas alteraes que so condizentes com sua situao de anotaes dirias. Ao campo de cabealho, adiciona-se o nmero de dias de internao do paciente no servio

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e o motivo do atendimento. Tais informaes so relevantes para o acompanhamento da evoluo dos planos teraputicos traados no campo (P) do S.O.A.P alm de remeter s ., possibilidades de atendimento prioritrio, por ronda ou solicitao de parecer. No caso de solicitao por parecer, deve ser explicitado o servio solicitante (Medicina, enfermagem, servio social, outros). No que diz respeito lista de problemas ativos e ao S.O.A.P contido no formulrio, . ambos requerem atualizao a cada consulta, resultando em um plano teraputico que permite a continuidade de condutas previamente traadas ou a elaborao de novas diretrizes e condutas de atendimento ao paciente. Apesar do modelo de pronturio psicolgico orientado para o problema apresentar duas vias de notas de evoluo, no h distino quanto estruturao desses instrumentos salvo o ttulo do mesmo , cabendo ao avaliador a obrigatoriedade de cumprir o art. 9 do cdigo de tica do Profissional Psiclogo (cFP 2005). Dessa forma, cada ,
importante ressaltar o cuidado que deve ser tomado em expor apenas o necessrio, as informaes que o profissional de Psicologia julga relevantes no quadro do paciente ou como resposta a parecer(es) solicitado(s), nas notas de evoluo psicolgica adicionadas ao pronturio do paciente.

de comunicao compartilhado entre todos os profissionais de sade, aproximando a equipe de um contexto de trabalho transdisciplinar. Entretanto, para serem cumpridas essas funes, preciso que as notas psicolgicas sejam redigidas de modo claro e acurado; para tanto, deve ser dado treinamento aos profissionais psiclogos pelas instituies, a fim de facilitar a utilizao e a escrita no formato proposto, o que proporcionar uma comunicao transdisciplinar efetiva. A padronizao de um modelo de pronturio psicolgico orientado para o problema, a diviso desse modelo em sees e o estabelecimento de itens a serem respondidos e observados em cada seo facilitam a elaborao do pronturio e evitam falhas e omisses no preenchimento do mesmo, tornando-o um instrumento mais confivel e eficiente e facilitando a compreenso pelos diversos profissionais que o manuseiam. Esse modelo encoraja, ainda, uma abordagem lgica para o diagnstico e o tratamento, priorizando a questo de se manter em ordem a prtica do cuidado transdisciplinar. importante ressaltar o cuidado que deve ser tomado em expor apenas o necessrio, as informaes que o profissional de Psicologia julga relevantes no quadro do paciente ou como resposta a parecer(es) solicitado(s), nas notas de evoluo psicolgica adicionadas ao pronturio do paciente. Essa uma medida importante no resguardo da confidencialidade do paciente e que preconizada pelo cdigo de tica do Profissional Psiclogo. Julgamos que, ao utilizar o modelo proposto, o profissional psiclogo deve exercitar os princpios ticos da profisso, considerando

evoluo pode ou no gerar dois protocolos de notas de evoluo do PPOP diferentes.

consideraes finais
As notas psicolgicas em pronturio podem constituir uma das formas de firmar a presena e a necessidade do psiclogo como membro efetivo de equipes de sade que atuam em unidades hospitalares, alm de priorizar o processo de ateno integral sade e servir de fonte de informao e pesquisa educacional, clnica e administrativa para a tomada de decises sobre o tratamento e as necessidades do paciente. Alm disso, deve servir de meio

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o que importante relatar no pronturio do paciente e o que necessrio relatar apenas nas notas de evoluo psicolgica restritas utilizao do servio de Psicologia. com a utilizao prtica do modelo, reparamos que, por vezes, o trecho relativo ao S. do modelo fica mais curto nas notas de evoluo psicolgica voltadas para o pronturio do paciente do que naquelas voltadas e restritas ao servio de Psicologia. Isso implica menor

exposio do relato do paciente, mantendo em sigilo as informaes pessoais fornecidas por ele ou pelo seu acompanhante que no tenham qualquer funo na resoluo do caso ou da resposta a um parecer. Destaca-se que mais estudos so necessrios para avaliar a utilizao e a adaptao desse modelo a contextos especficos de atuao de psiclogos da sade em instituies hospitalares.

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Fabrcio Fernandes Almeida * Psiclogo graduado pela Universidade de Braslia e membro da equipe de Psicologia do Hospital Universitrio de Braslia. Clara Cantal Estudante de graduao em Psicologia da Universidade de Braslia derson Luiz Costa Junior Professor adjunto do Instituto de Psicologia da Universidade de Braslia * Endereo para correspondncia: Fabrcio Fernandes Almeida SQS 315 Bloco E ap. 501 Asa Sul 70384-050 Braslia - DF - Brasil Fax: (61) 3245-4378 - Tel.: (61) 8403-7886 E-mail: fabris.psicologia@gmail.com Recebido 19/04/2007 Reformulado 13/02/2008 Aprovado 14/02/2008.

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