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Quemadura:
Introduccin
lesin traumtica caracterizada por una destruccin aguda de la piel y eventualmente de los tejidos subyacentes, generalmente como resultado de un aumento anormal de la temperatura de la piel por efecto de un agente fsico. La intensidad de las lesiones depende de la temperatura alcanzada y del tiempo durante el que se mantiene dicha temperatura. El punto crtico para la aparicin de lesiones cutneas es de unos 44 C. 3/18/12
PIEL
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ETIOLOGIA
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Mecanismos:
Trmico: se produce una elevacin de la T de la piel por encima de 44: - contacto con llama o con slidos, lquidos o gases calientes: la intensidad de la lesin depende de la T alcanzada y tiempo de exposicin: . a 45C aparece al cabo de una hora a 60C solo hacen falta 3 segundos a 70C basta 1 segundo -quemadura elctrica; la corriente penetra en el organismo por un punto de entrada y sale por uno o varios puntos de salida. -quemadura por radiacin Qumico: la lesin es debida al efecto castico de un 3/18/12 producto sobre la piel, produciendo una
Clasificacin
La clasificacin de la lesin tiene importancia en el concepto, pronstico y tratamiento del paciente. Las quemaduras se clasifican:
A.
SEGN LA EXTENSIN Se calcula la extensin de la quemadura como un porcentaje del rea de la superficie corporal total. El mtodo ms utilizado es la conocida regla de los nueves, que divide la superficie corporal en reas de 9% o mltiples de 9. Otro mtodo prctico para calcular la extensin, es conocer que la palma de la mano cubre alrededor del 1% de la superficie corporal total.
En la quemaduras muy extensas conviene realizar un clculo doble, el del porcentaje de superficie corporal quemada y el del porcentaje de piel 3/18/12 sana.
Cabeza 9% Tronco 18% Espalda 18% B. derecho 9% B. Izquierdo 9% M. Inf. D. 18% M. Inf. I. 18% Genitales 1%.
LA MANO ES el 1%
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CLASIFICACION
GRAVE
-
CLASIFICACION X GRAVEDAD
MODERADA
-
LEVE
-
HASTA 15 % SCT 2 GRADO, SUPERFICIAL 14 AOS. Hasta 10 % de SCT de 2do grado, profundo y hasta 20% de SCT de 2 grado superficial en adultos.
QUEMADURA PEQUEA QUEMADURA PEQUEA CON : POR ALTO VOLTAJE. LESION X INHALACION CARA OJOS PERIEN 3/18/12 MANO
QUEMADURAS MAYOR
QUEMADURAS MENORES
- Quemadura >25% SCT. - Quemadura < 15% de SCT. - Nio < 10 aos con quemaduras > 20% SCT - Nio < 10 aos con < 10 % SCT - Ms de 10% de SCT con quemado quemaduras de tercer grado. - Quemadura de tercer grado < 2% - Cualquier lesin por inhalacin de SCT. humo. - Quemaduras con corriente de alto voltaje. - Quemaduras complicadas (trauma mayor, enfermedades asociadas, lesiones inhalatorias) - Quemaduras que involucran cara, ojos, manos, pies y perineo que resultan en daos funcional o Cosmtico 3/18/12
Pronstico
Son mltiples los factores que influyen, entre ellos destacan: edad, extensin y profundidad de la lesin, etiologa, afectacin de las vas respiratorias, enfermedades intercurrentes y localizacin de la quemadura.
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puntuacin sexo Edad(aos) Mujer hombre 0-20 21-40 41-60 61-80 81-100 1 0 1 2 3 4 5 1 1 1-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pronstico
puntuacin Supervivencia
1. alteracin local: mecanismo: desnaturalizacin de las proteinas; destruccin intravascular: prdidas por evaporacin a travs de la quemadura
Fisiopatologa
Traslocacin de lquidos: aumento permeabilidad capilar; fuga lquido plasmtico a travs de los capilares hiperpermeables:
aumento P hidrosttica capilar disminucin P hidrosttica intersticial disminucin P onctica plasmtica aumento P onctica intersticial aumento coeficiente de filtracin capilar 2. alteracin hemodinmica:
- shock hipovolmico; la traslocacin de lquido y protenas se produce durante las 24-36 h, a partir del 2-5 da, es sustituido por un componente vasopljico caracterizado por 3/18/12elevado y disminucin de RP. un GC
LESION X INHALACION
MONOXIDO DE CARBONO
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0 12 HORAS
HOLLN EN LA VA RESPIRATORIA VIBRISAS CARBONIZADAS. NASOFARINGOSCOPA Y BRONCOSCOPA, ERITEMA Y EDEMA, Y MATERIAL CARBONIZADO EN LAS VAS RESPIRATORIAS. CIRCUITOS ANORMALES DE FLUJOVOLUMEN. CONCENTRACIONES DE CO > 15 %. RADIOGRAFA DE TRAX PUEDE SER NORMAL.
3/18/12 EL ANLISIS
DE
LOS
GASES
12 24 HORAS
ENFERMEDAD PULMONAR PROGRESIVA. APARICIN DE ANOMALAS RADIOGRFICAS. DETERIORO DE LOS VALORES GASOMTRICOS CON POSIBLE ACIDOSIS METABLICA, AUMENTO DE CORTOCIRCUITO Y AUMENTO DEL GRADIENTE 3/18/12 ALVEOLO/ARTERIAL.
MONOXIDO DE CARBONO
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-lesin trmica: edema -lesin por inhalacin de productos de la combustin: broncoespasmo y edema. lesin alveolar generalizada y sndrome de distrs respiratorio del adulto. -gases txicos: monxido de carbono (CO) cianuro de hidrgeno (HCN)
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Lesin Inhalatoria
La lesin inhalatoria es evidente, por broncoscopa, en ms de 30% de los pacientes quemados hospitalizados y en un 20 a 84% de las muertes relacionadas a quemaduras
Fisiopatologa
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Algoritmo de tratamiento de los eventos fisiopatolgicos resultantes de lesin Inhalatoria de leve, moderada a severa
Problema Hipoxia Broncorrea reactiva, secreciones copiosas Secreciones conslidadas Diagnstico/Tratamiento Oxigeno-terapia adicional Espirometria incentivada, fisioterapia torcica y aspiracin nasotraqueal Humidificacin y aspiracin nasotraqueal Broncoscopia diagnstica para descartar obstruccin endobonquial por tapones de mucus slidos o boncoespasmo y edema Humidificacin, Broncoscopia teraputica segn sea necesaria, aerosol de heparina Nebulizacin de antagonistas beta; si inefectivo; entonces aminofilina i.v. Intubacin, ventilacin mecnica, hipercapnia permisiva, traqueostomia si se prolonga por >14 das. Presente en: Todos los casos Todos los casos Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas Lesiones moderadas y severas Lesin Inhalatoria Severa
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Fallo Respiratorio
VIA AEREA
INTERVENCION
TEMPRANA
EVALUACION
3/18/12 PAO2
INTUBACION
PROFILACTICA
OIT INMEDIATA
CARDIOVASCULARES Y HEMATOLOGICO
FASES I II III
FASE FASE I TIEMPO EMERGENCIA RECUCITASION 0 48 HRS AGUDA O HIPERMETABOLICA 48 HRS 3 SS REHABILITACION
FASE II
FASE III
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CARDIOVASCULARES
FASE I
FASE II
GC ESTADO HIPERMETABOLIC O HTA SISTEMA R A -A
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HEMATOLOGICOS
RENAL
EELCTRICAS
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HEPATICA
FUNCION
HIPOTENSION
ALTERACIONES METABOLICAS
HIPERMETABOLIS MO
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METABOLISMO
INMUNOLOGICAS
1 CAUSA MUERTE LINFOCITOS T NEUTROFILO BARRERA ENDOTELIO SISTEMA HUMORAL
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OTRAS ALTERACIONES
GASTROINESTINALES
NEUROLOGICO
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Controversia en cuanto al tipo de lquidos a perfundir, existe consenso en no administrar coloides en las primeras 24 horas por el riesgo de
Frmulas para estimar las necesidades de lquidos para reanimar adultos quemados
Frmulas de Coloides Electrlitos Coloides D-5% en Agua EVANS Sol, CLNa-0.9% 1ml x kg x %SCQ 1 ml x kg x %SCQ 2000 ml
BROOKE
*Lactato de Ringer
0.5 ml x kg
SLATER
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Frmulas de Cristaloides
PARKLAND
Lactato de Ringer a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes adultos (>15 aos de edad) En nios hasta 15 aos de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ
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MONAFO
Volumen para mantener diursis a 30 ml x hora, lquidos contienen 250 mEq de Sodio x litro
Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na WARDEN x Litro) durante 8 horas para mantener diursis entre [hipertnica 30-50 ml x hora. Modificada] Lactato de Ringer para mantener diursis en 30 -50 ml x hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura
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Frmula de Dextrano
Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas Lactato de Ringer; para mantener diursis en 30 ml DEMLING x hora. Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a las 8 horas posquemadura
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Primeras 24 h
Segundas 24 h cristaloides del 1 da coloides del 1 da Dextrosa 5% para prdidas insensibles cristaloides del 1 da coloides del 1 da Dextrosa 5% para prdidas insensibles Cristaloides: cantidad necesaria para mantener el flujo urinario Coloides: albmina 5% SCQ=0-30% no SCQ=30-50% 0,3 ml/kg/%SCQ SCQ=50-70% 0,4 ml/kg/%SCQ SCQ=70-100% 0,5 ml/kg/%SCQ
Coloide 1 ml/kg/%SCQ Salino 1 ml/kg/%SCQ Dextrosa 5% para prdidas insensibles RL 1,5 ml/kg/%SCQ Coloide 0,5 ml/kg/%SCQ en primeras 8h en 16 h restantes RL a 2-4 ml/kg/%SCQ en primeras 8h en 16 h restantes
Frmula de consenso
Frmula de Parkland
RL 4 ml/kg/%SCQ
Pauta de reposicin:
-primeras 24 horas
-segundas 24 horas RL a 2 ml/kg/%SCQ. Si SCQ>30% o la fluidoterapia con cristaloides no es suficiente para remontar el estado de shock, se aaden coloides en forma de seroalbmina al 5% a la dosis de 0,3-0,5 ml/kg/%SCQ
-a partir del 3 da se promueven balances negativos para favorecer la reabsorcin de edemas 3/18/12
Las frmulas de reposicin son orientativas y deben adaptarse segn la respuesta clnica. El principal parmetro de vigilancia es la diuresis horaria, que debe mantenerse en flujos de 0,5-1 ml/kg/h en adulto y 1-2 ml/kg/h en el nio. Conviene recordar que el uso de soluciones hiperoncticas al 20% ha provocado en pacientes quemados accidentes graves de necrosis tubular o cortical renal y hemorragias cerebrales. Las catecolaminas no se emplean inicialmente, pudiendo administrarse cuando la fluidoterapia es insuficiente para mantener una TAM > 70 mmHg y una diuresis adecuada La utilizacin de diurticos puede ser contraproducente en las fases iniciales de la lesin, en las que predomina la hipovolemia. A partir de las 36-48 h son necesarios, sobre todo si existen signos de sobrecarga hdrica. 3/18/12
en resumen:
Las soluciones de cristaloides deben utilizarse para la reanimacin hdrica inicial ( durante las primeras 24 horas); los coloides deben combinarse con los cristaloides si se dan las tres condiciones siguientes:
las quemaduras superan el 50% de la superficie corporal han pasado ya 24 horas desde que se produjo el tto con cristaloides no ha logrado corregir la hipovolemia
teniendo en cuenta los costes y la eficacia, se recomienda usar los coloides no proteicos; si estn contraindicados, se puede usar la 3/18/12
la analgesia del paciente quemado resulta especialmente difcil de lograr dos componentes: dolor de fondo y continuo dolor agudo que se superpone
Se basa en la perfusin continua de opiceos por va IV + administracin de dosis adicionales en bolo. se pueden utilizar como coadyuvantes antidepresivos, ansiolticos, antiepilpticos o 3/18/12 AINES.
soporte nutrucional
hiperproduccin de hormonas catablicas + secrecin insuficiente de hormonas anablica: aporte energtico elevado nutricin enteral es la va de eleccin, no obstante la nutricin parenteral suele emplearse en los primeros das y durante los periodos postoperatorios o en casos de complicaciones spticas. las caloras suministradas deben proceder:
60-65% glcidos 5-15% lpidos 25% protenas, con relacin caloras/nitrgeno 80-90/1
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control de la infeccin
la flora cutnea evoluciona con el tiempo en un mismo quemado: en los primeros das: bacterias G+, estafilococos posteriormente, bacterias Gpor ltimo, reaparecen los estafilococos y proliferan los estreptococos y la flora saprfita vigilancia bacteriolgica: cultivos de rutina. se desaconseja la antibioterapia profilctica pues aumenta el riesgo de infecciones graves ms precoces y organismos ms resistentes. Slo est indicada tras escarectomas y tras la realizacin de autoinjertos. tto tpico antimicrobiano: sulfadiacina argntica + nitrato de cerio balneoterapia o inmersin en agua y limpieza por arrastre aislamiento del paciente 3/18/12
tto quirrgico
indicaciones: quemaduras de 2 grado profundas y 3 grado dos tipos: de urgencia (escarotoma) agudo (escisin y cobertura)
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1.
prever intubacin difcil por edema de glotis o estructuras supraglticas, induccin para laringoscopia sin relajacin muscular evaluar extensin para iniciar tto con fluidos explorar puntos de acceso arterial y venoso considerar estmago lleno por el leo paraltico que producen las quemaduras extensas
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2. Monitorizacin
tener en cuenta las necesidades quirrgicas, las zonas donantes de injertos, las zonas quemadas, el tipo de ciruga y de balneoterapia bajo anestesia general dificultades para colocacin de electrodos del ECG y del manguito aconsejable monitorizacin del bloqueo neuromuscular monitorizacin de la T central, mantener T ambiente >25, calentar los gases y cubrir las zonas no intervenidas colocacin de catter venoso de alto flujo controlar diuresis horaria, Hto o Hb, pH
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Monitoria
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3. Tcnica anestsica
cc del paciente( edad, pato concomitante) estado actual del paciente (grado, extensin y momento de la quemadura) eventuales complicaciones ( compromiso hemodinmico y/o ventilatorio, sepsis) tipo de intervencin
Tcnica balanceada
AFECTA > 10% SCT FARMACOCINETICA FRAMACODINAMICA RTA METABOLICA SISTEMAS ALTERADOS
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Consideraciones farmacologicas
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Union a proteinas
Respuesta desigual
Albumina (disminuida)
Tiopental y diazepam
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Vd puede cambiar por alteraciones del LEC o por la union a proteinas Ajustes de la dosis son necesarios cuando el Vd es pequeo (<30 lts) Depuracion (depende de la fase)
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BENZODIACEPINAS
OXIDOREDUCCION
RELAJANTES MUSCULARES
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Relajantes musculares
Cambios mas significativos >25% SCT generan cambios en la respuesta a la succinilcolina y RMND Sensibilidad aumentada a la succinilcolina
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SUCCINILCOLINA
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RMND
Mayores dosis para una adecuada relajacion (3 a 5 veces) Resistencia es evidente 7 dias despues de la quemadura con un pico en 40 dias Persiste hasta por 2 aos Sobrerregulacion de receptores inmaduros >25% SCT requieren dosis amas altas Mivacurio perfil farmacocinetico no varia
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ISR rocuronio es la droga de eleccion 1,2 mg/kg buenas condiciones de intubacion en 86 +/- 20 seg Duracion prolongada
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ANALGESICOS
OPIDES
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KETAMINA
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Ketamina
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Agentes anestesicos
Agentes intravenoso han sido usados efectivamente para induccion y mantenimiento Ketamina tiene muchas ventajas
Preserva la estabilidad hemodinamica Preserva la respuesta ventilatoria hipoxica e hipercapnica Reflejos de la VA permanecen intactos Util en broncoscopia
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Anestesicos volatiles
Pacientes pediatricos
Depresion cardiaca y vasodilatacion dosis dependiente Ablacion de la respuesta ventilatoria hipoxica 3/18/12
ningn anestsico est contraindicado, tradicionalmente la ketamina ha sido considerado el agente de eleccin para la anestesia en quemados necesidades de morfinomimticos son muy superiores, al elegir opiceo tener en cuenta la brevedad del efecto, la potencia y las menores repercusiones hemodinmicas posibles succinilcolina: respuesta hiperpotasmica exagerada, arritmias graves, incluso paro cardiaco. Efecto proporcional a dosis y superficie quemada. Aparece a partir del 2-5 da postquemadura y puede durar hasta 2 aos, por lo que en este intervalo est formalmente contraindicada. No est contraindicado su uso en las 24 h siguientes a la quemadura
resistencia a los RMND, monitorizacin para modular el 3/18/12 aumento de las dosis
4. Complicaciones perioperatorias
compensacin de las prdidas hidroelectrolticas por evaporacin. La diuresis y natremia constituyen indicadores de la volemia sangrado: la magnitud depende del tipo de reseccin, del tiempo transcurrido, de la profundidad, de la superficie y de la coagulacin del paciente. Se calcula una prdida de 4 ml por cada cm2 resecado o 100 ml por cada 1% de superficie corporal resecada. La transfusin de hemates es el nico tto eficaz. Se recomienda mantener un Hto en torno al 30%. sobrecarga hidroelectroltica, con aparicin o aumento de edema de pulmn hipotermia: evitar escalofrios postoperatorios, colchn calefactor, calentamiento de fluidos
dificultad de acceso a vas respiratorias por bridas y cicatrices retrctiles del cuello, o por microstoma
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Anestesia regional
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Bloqueos perifericos
MANEJO ANESTESICO
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