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O PROGRAMA DE CONTROLE DO TABAGISMO NO BRASIL : AVANOS E DESAFIOS

Elaborado por Tnia Maria Cavalcante1 com a colaborao da Equipe da Diviso de Controle do Tabagismo e

Outros Fatores de Risco de Cncer/Coordenao de Preveno e Vigilncia/Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade: Aline Mesquita, Andra Reis, Beatriz Jardim, Cleide Carvalho, Cristina Perez, Cristiane Vianna, rica Cavalcanti, Fbio Gomes, Felipe Mendes, Gilcenira Esteves, Jlio Wong, Luisa Goldfarb, Luana Soares, Mrcia Teixeira, Marcus Valrio Oliveira, Maria Raquel Silva, Mariana Pinho, Paula Peterman, Ricardo Meirelles, Rita de Cassia Martins, Sueli Couto, Tatiane Soares, Valria Cunha, Vera Lcia Colombo.

1. INTRODUO Apesar de ser um pas em desenvolvimento, de ter dimenses continentais e quase 200 milhes de habitantes, e de ser o segundo maior produtor e o maior exportador de tabaco em folhas do mundo, o Brasil tem conseguido desenvolver um Programa de Controle do Tabagismo forte e abrangente. E alguns resultados positivos j vm sendo observados, como a reduo do consumo anual per capita de cigarros em cerca de 32% entre 1989 e 2002, mesmo computando-se as estimativas de consumo de produtos provenientes do mercado ilegal ( contrabando e falsificaes) ( Brasil - Ministrio da Sade, 2003 ); e a reduo da prevalncia de fumantes de 32% em 1989 para cerca de 20% em 2002 (Brasil Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN), 1989; Brasil - Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade, 2004). Por outro lado, muitos ainda so os desafios a serem enfrentados. Ainda morrem no Pas cerca de 200.000 pessoas por ano devido ao tabagismo, provavelmente como conseqncia dos efeitos tardios da expanso do consumo de tabaco que teve incio na dcada de 50 e 60, e atingiu o seu apogeu na dcada de 70 (PAHO, 2002). O cncer de pulmo continua a ser o tipo de cncer que mais mata homens no Brasil, e a segunda causa de morte por cncer entre as mulheres.

Secretria Executiva da Comisso Nacional para Implementao da Conveno Quadro para Controle do Tabaco e Chefe da Diviso de Controle do Tabagismo e Outros Fatores de Risco de Cncer Coordenao de Preveno e Vigilncia/Instituto Nacional de Cncer/Ministrio da Sade 1

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As taxas de mortalidade por cncer de pulmo tm aumentado com maior velocidade entre as mulheres do que entre os homens nos ltimos anos, um provvel reflexo da tendncia mais tardia de crescimento do tabagismo entre mulheres (Ministrio da Sade, 2003 ). Dados nacionais mostram que embora o consumo venha caindo mesmo entre os jovens, em alguns lugares do Brasil meninas esto fumando mais do que meninos (Brasil Ministrio da Sade, 2003 ). Tambm mostram que o consumo de tabaco se concentra em populaes de baixa renda e escolaridade (Figueiredo et al, 2002) O fato do cigarro brasileiro ser o sexto mais barato do mundo e a facilidade de acesso fsico aos produtos, provavelmente facilitam a experimentao e a iniciao entre crianas e adolescentes ( Guidon et al, 2002; World Bank,1999). O amplo mercado ilegal de cigarros, que hoje responde por cerca de 35% do consumo nacional de cigarros, insere no mercado brasileiro cigarros ainda mais baratos que os legais e assim abrem mais o acesso, potencializando a iniciao de jovens brasileiros no tabagismo (Brasil, Ministrio da Sade, 2003 ). Alm disso, duas grandes transacionais de tabaco, a British American Tobacco (BAT), representada no Brasil pela Companhia Souza Cruz, e a Philip Morris dominam o mercado nacional de tabaco e tm mantido fortes e contnuas estratgias de contraposio s aes de controle do tabagismo adotadas pelo Governo Brasileiro ( Brasil, Ministrio da Sade, 2003a ). Interligadas por um sistema corporativo global de inteligncia, essas companhias se mantm atentas s tendncias de mercado de tabaco e s polticas governamentais de controle do tabagismo em todo o mundo, buscando responder de forma global e eficiente aos desafios que essas polticas podem trazer viabilidade de seus negcios (PAHO, 2002; Campaign for Tobacco Free Kids & Ash, 2001 ). O Brasil tem sido alvo de muitas dessas estratgias. Apesar da legislao brasileira para controle do tabaco ser uma das mais fortes do mundo, essas companhias constantemente a desafiam, reagindo s restries que as leis impem promoo, venda e ao consumo de seus produtos. O argumento do desemprego que as aes para controle do tabagismo podero gerar tanto na rea da produo agrcola como na rea de manufatura usado, tanto por grande companhias de tabaco como por instituies por elas mantidas, como forma de presso para tentar evitar a adoo de medidas eficientes para o controle do tabagismo.

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Com muita freqncia, informaes enviesadas e falsas so disseminadas com o objetivo de criar um clima de hostilidade principalmente entre os produtores rurais de tabaco e o governo. No raro a disseminao de mensagens como as que se seguem: A Afubra2 luta pela manuteno da fumicultura como forma de garantir a sobrevivncia de milhares de pequenas propriedades rurais. Qual a sua opinio sobre a proposta da OMS de erradicao do tabaco? ( pesquisa de opinio encontrada na homepage http://www.afubra.com.br ) H uma poderosa articulao mundial contra o fumo, mais inteligente at do que qualquer movimento global contra a maconha, a cocana e o lcool. As razes econmicas, de sade, e ticas so consistentes, mas esbarram nos interesses de milhes de brasileiros que dependem dessa atividade econmica desde 1500... O articulador da adeso do governo brasileiro Conveno da ONU que quer acabar com o plantio de fumo em todos os Pases o embaixador brasileiro em Genebra Luiz Felipe Seixas Correa. .... O governo Lula est disposto a aderir ao programa O Rio Grande do Sul no pode ser o ltimo a saber disto. Afinal de contas, a produo, a industrializao e a comercializao sustentam boa parte da economia gacha.3.. O marketing social tambm tem sido usado para captar a simpatia e a boa vontade de diferentes atores sociais, atravs da adoo de discursos ecolgicos, sociais e desenvolvimentistas e de doaes para programas sociais4.

A Associao dos Fumicultores do Brasil (Afubra) a representante brasileira da International Tobacco Growers, uma instituio que mantida pela British American Tobacco que a apresentada em seus documentos internos como uma entidade a servio de seus interesses.
3

Texto disseminado por um importante jornalista do Rio Grande do Sul e dono de uma coluna on line http://www.polibiobraga.com.br 4 Projeto Verde Vida da Afubra - http://www.afubra.com.br.; Insituto Souza Cruz Projeto Educao para o Desenvolvimento sustentvel http://www.institutosouzacruz.org.br

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Enfim so inmeras, diversas e sofisticadas as estratgias desse poderoso e articulado os consome. 2. O PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DO TABAGISMO E SUA LGICA Todo esse cenrio torna evidente que as aes para o controle do tabagismo dependem da articulao de estratgias em diferentes dimenses, envolvendo diferentes setores sociais, governamentais e no governamentais . Portanto, sob a tica da Promoo da Sade que desde 1989, o Instituto Nacional de Cncer, rgo do Ministrio da Sade responsvel pela Poltica Nacional de Controle do Cncer, coordena as aes do Programa Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT) desenvolvidas em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade e de vrios setores da sociedade civil organizada, sobretudo das sociedades cientficas e de conselhos profissionais da rea da sade. 2.1 Objetivos e diretrizes O Programa tem como objetivo geral reduzir a prevalncia de fumantes e a conseqente morbi-mortalidade relacionada ao consumo de derivados do tabaco no Brasil. Seus objetivos especficos so: Reduzir a iniciao do tabagismo principalmente entre jovens. Aumentar a cessao de fumar. Reduzir a exposio fumaa ambiental do tabaco. As diretrizes do programa envolvem: Construo de um contexto social e poltico favorvel ao controle do tabagismo. Equidade, integralidade e intersetorialidade nas aes Construo de parcerias tabagismo. Reduo da aceitao social do tabagismo. para enfrentamento das resistncias ao controle do grupo, que busca manter a expanso de seu negcio apesar de todas as evidncias de que os produtos que comercializam no trazem nenhum benefcio para quem

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Reduo dos estmulos para a iniciao. Reduo do acesso aos produtos derivados do tabaco. Promoo de ambientes livres da poluio da fumaa do tabaco Reduo das barreiras sociais que dificultam a cessao de fumar. Aumento do acesso fsico e econmico ao tratamento de dependncia do tabaco. Controle e monitoramento dos produtos de tabaco comercializados no Pas desde seus contedos e emisses, embalagens at as estratgias de marketing e promoo dos mesmos. Monitoramento e vigilncia das tendncias de consumo e dos seus efeitos sobre sade, economia e meio ambiente . 2.2 A lgica do Programa Para uma melhor compreenso da complexidade do Programa, sistematizamos a sua lgica em dois nveis: lgica estrutural e lgica das aes. Como lgica estrutural inclumos todas as atividades que formam um arcabouo para a disseminao e potencializao das aes do Programa, centradas principalmente na articulao de diferentes tipos de rede de parcerias Esse arcabouo tem permitido que as diferentes aes desenvolvidas para alcanar os objetivos do Programa possam atingir todo o Pas, ao mesmo tempo em que tambm permite que sejam articuladas de forma intersetorial, principalmente nas reas em que a sua governabilidade foge ao escopo de atuao da rea sade. No grupo de estratgias que compem a lgica estrutural destacam-se: A descentralizao da gerncia do programa atravs da articulao e fortalecimento de uma rede de parcerias com as secretarias estaduais e municipais de sade; A integrao das aes com outros Programas estratgicos do Ministrio da Sade com os quais h possibilidade de interface; A articulao e fortalecimento de uma rede de parceria com a sociedade civil organizada;

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A articulao e mobilizao de aes intersetoriais

no mbito da Comisso

Nacional (interministerial) para Implementao da Conveno Quadro; A colaborao tcnica e a parceria com setores do governo responsveis por regulao dos produtos de tabaco. A lgica das aes envolvem: Educao e informao, Promoo e apoio cessao de fumar, Mobilizao e articulao de polticas, e de medidas legislativas e econmicas que favoream o controle do tabagismo. Vigilncia e monitoramento. No mbito das aes educativas e de promoo e apoio a cessao de fumar, o INCA tem investido em pesquisas avaliativas, projetos pilotos, reunies de consenso, desenvolvimento de materiais educativos e de metodologias de capacitao para dar sustentao ao processo de expanso nacional do programa, o qual tem sido realizado em parceria com as secretarias estaduais e municipais de sade. No mbito das aes para mobilizao e articulao de polticas e medidas legislativas e econmicas favorveis ao controle do tabagismo, os mais de 15 anos de atuao a frente do programa de controle do tabagismo deu ao INCA o status de referncia nacional para pareceres tcnicos a processos e projetos de leis. Isso tem lhe permitido atuar no sentido de influenciar os avanos no mbito legislativo e econmico. Paralelamente, tem ativamente buscado atravs de atividades de lobby, mobilizar importante apoio desse setor para controle do tabaco. novos avanos nessas reas. Alm disso, conquistou um importante espao de referncia na mdia , o que tem garantido um mobilizar os avanos polticos e legislativos para

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2.2.a A lgica estrutural 2.2.a. i - Descentralizao da gerncia do programa: Considerando a dimenso continental do Brasil, as grandes dificuldades geradas pelas diferenas regionais que envolvem ngulos scio-econmicos e culturais, assim como o amplo alcance das estratgias da indstria do tabaco para expandir o consumo de seus produtos em todo o territrio nacional, um dos componentes operacionais vitais para o programa tem sido a sua descentralizao seguindo a lgica e a estrutura da rede de sade pblica nacional, o Sistema nico de Sade (SUS). Dessa forma, o Programa tem investido no fortalecimento de uma base geopoltica na rede SUS, atravs da qual so articulados ncleos gerenciais nas secretarias de sade estaduais, regionais e municipais para a expanso das aes do PNCT de forma eqitativa e racional em todo o Pas. Atravs da organizao e articulao dessa rede nacional para gerenciamento regional do programa, as aes para o controle do tabagismo vm sendo descentralizadas. Hoje fazem parte da rede de gerenciamento descentralizado do PNCT, os 26 estados, o Distrito Federal e 3.600 municpios. Duas etapas foram fundamentais para essa descentralizao. Uma delas foi o estabelecimento de convnios para repasse de recursos financeiros para as Secretarias Estaduais de Sade, institudos desde 1996 entre o Fundo Nacional de Sade do Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade, sendo o INCA o interveniente dos mesmos. A outra foi o desenvolvimento de um processo de capacitao para gerenciamento regional do programa, tendo como pblico-alvo, recursos humanos das Secretarias de Sade dos Estados e Municpios. Essas duas etapas permitiram uma terceira que foi a articulao de um plano nacional com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Nesse processo cabe ao INCA o papel de fornecer suporte tcnico s Secretarias Estaduais de Sade na elaborao de planos de trabalho, visando alinh-los a um Plano Nacional para Controle do Tabagismo. Dessa forma com o apoio dessa rede, o plano nacional para controle do tabagismo tem sido executado em todo o Pas.

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2.2.a. ii - Integrao das aes com outros Programas estratgicos da sade com os quais h possibilidade de interface Com o apoio da j mencionada rede para gerncia descentralizada do programa, tem sido possvel integrar as aes locais para controle do tabagismo programas estratgicos da ateno bsica de sade como o Programa Sade da Famlia, Programa da Sade da Mulher dentre outros, j que o problema tabagismo perpassa todas etapas do desenvolvimento humano, e atinge o ambiente familiar e todos os seus integrantes. Alguns estados j capacitaram todas as equipes de Sade da Famlia para a abordagem e tratamento do fumante, o que sem dvida uma poderosa estratgia para potencializar a penetrao das aes para controle do tabagismo nas comunidades. 2.2.a. iii - Intersetorialidade A intersetorialidade do programa se d em duas dimenses. Primeiro no nvel de aes educativas que buscam levar as informaes sobre o tabagismo e seus diferentes aspectos para ambientes externos ao sistema de sade como escolas, e ambientes de trabalho. Essa atuao, que ser vista em mais detalhes no tpico que aborda as aes educativas, anda junta com intervenes estruturadas nesses ambientes para que se tornem livres da poluio tabagstica ambiental. Outro importante componente da intersetorialidade do programa se relaciona Comisso Nacional que tem caracter interministerial. Essa Comisso foi criada pelo Decreto Presidencial n 3136, de 13 de agosto de 1999, para atender a demanda gerada pelas negociaes Conveno Quadro para Controle do Tabaco, marcando uma nova fase do Programa de Controle do Tabagismo no Brasil, que ganhou o status de Programa de Estado. Coube a Comisso Nacional para o Controle do Uso do Tabaco analisar os dados e informaes nacionais referentes ao tema, para subsidiar o Presidente da Repblica nas decises e posicionamentos do Brasil durante as sesses de negociao da ConvenoQuadro que aconteceram entre 1999 e 2003. A Comisso Nacional foi integrada por representantes dos Ministrios da Sade, das Relaes Exteriores, da Agricultura, Pecuria e Abastecimento, da Fazenda, da Justia, do Trabalho e Emprego, da Educao e do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior e do Desenvolvimento Agrrio, haja visto

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os diferentes aspectos envolvidos no controle do tabagismo. Coube ao Ministro da Sade a Presidncia dessa Comisso e ao INCA, o papel de sua Secretaria Executiva. Considerando que o problema do tabaco extrapola a dimenso da sade, a criao de uma Comisso Nacional abriu novas possibilidades para o controle do tabagismo no Brasil, tornando possvel que diferentes dimenses do mesmo, situadas fora da governabilidade do setor sade, passassem a ser discutidas com outros setores do governo. Dessa forma, mobilizaes do apoio da Comisso Nacional para iniciativas intersetoriais de cunho administrativo e legislativo trouxeram significativos avanos para o controle do tabagismo em diferentes reas: obrigatoriedade da insero de imagens de advertncias nas embalagens de produtos derivados de tabaco; proibio de trabalho de menor de 18 anos na produo do fumo; proibio da utilizao do crdito pblico do Programa Nacional de Agricultura Familiar para a produo de fumo; Projeto de Lei que probe a venda de derivados de tabaco em mquinas de fumar atualmente tramitando no Congresso cuja exposio de motivos foi de carter intersetorial com o aval do Ministrio da Sade, da Fazenda e da Industria e Comrcio. Em agosto de 2003, a Comisso Nacional para o Controle do Uso do Tabaco foi substituda pela Comisso Nacional para Implementao da Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco e de seus Protocolos (CONICQ) que tem um carter permanente e conta com a participao de representantes de onze ministrios. Alm dos ministrios que compunham a comisso anterior, foram agregados representaes dos Ministrios das Comunicaes e do Meio Ambiente. Essa nova Comisso representou um importante impulso para o controle do tabaco no Brasil, pois substituiu o carter apenas consultivo da primeira pelo carter executivo da mesma. Atravs dessa nova fase da Comisso Nacional espera-se construir e formalizar uma agenda intersetorial de governo para cumprimento das obrigaes previstas pela Conveno Quadro. O primeiro tema da Conveno abordado pelos trabalhos da CONICQ foi o tema relativo a questo de preos e impostos sobre cigarros, que gerou um documento da Comisso que analisa a atual situao do Brasil nessa rea e faz recomendaes ao Governo Brasileiro para a adoo de uma poltica de preos e impostos para o setor tabaco. Esse trabalho mobilizou em dezembro de 2003 o aumento de 20%, nos impostos sobre cigarros.

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2.2.a. iv - Parceria com a sociedade civil organizada Alm da integrao com diferentes nveis governamentais, o Programa tem

procurado estabelecer parcerias com Organizaes No Governamentais, Sociedades Cientficas, Conselhos Profissionais e outros. Essas parcerias tm sido um dos grande pilares do PNCT, principalmente para fundamental para a potencializao da sua abrangncia nacional e fortalecer um controle social que possa apoiar o Programa nas

dificuldades referentes s aes de contraposio indstria do tabaco. Exemplos de parcerias nesse sentido envolvem o apoio do INCA aos Congressos Brasileiros sobre Tabagismo, que vm sendo realizados desde 1994, por sociedades e organizaes no-governamentais, como o Comit para Controle do Tabagismo no Brasil, a sua articulao e interao com os Comits de Controle do Tabagismo ligados e entidades mdicas como o Conselho Federal de Medicina, Associao Mdica Brasileira, Sociedades de Pneumologia, de Cardiologia, dentre outros. Outro exemplo de parceria, nesse sentido, foi a organizao de uma reunio de Consenso sobre Abordagem e Tratamento do Fumante em agosto de 2000, da qual participaram diversas Sociedades Cientificas, Associaes e Conselhos Profissionais da rea de Sade, incluindo a Sociedade Brasileira de Psiquiatria, a Associao Brasileira de Alcoolismo e Drogas (ABRAD) Associao Brasileira de Estudo de lcool e Drogas (ABEAD) Essa reunio permitiu a elaborao de um documento que serviu de base para a recente insero do tratamento para cessao de fumar no SUS atravs da Portaria do Ministrio da Sade 1575 de 29 de agosto de 2002. ( Brasil - Ministrio da Sade/INCA 2001) Mais recentemente, o INCA deu incio a mais uma etapa no processo de participao da sociedade civil organizada no controle do tabagismo, com o objetivo de divulgar amplamente a Conveno Quadro para Controle do Tabaco e mobilizar o apoio de toda a sociedade brasileira para a sua aprovao e ratificao, assim como para promover o controle social do cumprimento das obrigaes previstas na mesma. Para esse fim, tem articulado o Frum Permanente por um Mundo Livre de Tabaco, um grupo de contato virtual, que rene mais de 600 ativistas cadastrados de diferentes inseres na sociedade

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civil organizada. Essa rede de contato alimentada com informaes sobre tabagismo que envolvem desde aspectos de cunho cientfico at notcias sobre estratgias da indstria, sobre o andamento da Conveno Quadro, e sobre desafios e INCA. Uma outra importante ao no mbito de parceria com a Sociedade Civil Organizada foi o convnio estabelecido entre o INCA e a Rede de Desenvolvimento Humano (REDEH), uma organizao no governamental que congrega uma rede de outras ONGs voltadas para causas ambientais e feministas em todo o pas. A REDEH tem atuado no sentido de multiplicar o Frum Por um Mundo Livre do Tabaco para lideranas comunitrias de diferentes regies do pas e apoi-las na multiplicao local dessa ao. Entre 2002 e 2003, a REDEH realizou diretamente 5 Fruns regionais atingindo 200 lideranas comunitrias das 5 regies do Brasil, que por sua vez multiplicaram a ao atingindo mais de 2.100 pessoas . Tambm criou uma rede virtual, a Tabaco Zero, que abriu um importante espao de debate e controle social sobre o tema tabaco no Brasil. 2.2.b A lgica das aes: As aes do programa so calcadas em aes educativas para disseminar informaes na comunidade, para tornar os ambientes livres de tabaco e para promover a cessao de fumar. O programa tem buscado potencializar essas aes atravs da mobilizao de aes legislativas e econmicas que criem um ambiente social favorvel reduo do consumo. 2.2.b.i - Aes educativas: As aes educativas so dirigidas a diferentes grupos alvo e tm como objetivos: socializar as informaes cientficas sobre os malefcios do tabaco, incluindo o informar sobre as estratgias da indstria do tabaco visando estimular o controle informar sobre a legislao para controle do tabaco existente no Brasil e tabagismo passivo, sobre dependncia do tabaco e cessao de fumar; social sobre as mesmas; mobilizar o seu cumprimento; avanos nacionais e internacionais para o controle do tabagismo. Para acess-la deve-se entrar na homepage do

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mobilizar apoio da sociedade brasileira sobretudo de formadores de opinio; estimular mudanas de comportamento entre formadores de opinio.

Essas aes educativas envolvem atividades pontuais atravs de campanhas de conscientizao ( Dia Mundial sem Tabaco em 31 de maio e Dia Nacional de Combate ao Fumo em 29 de agosto), de organizao de eventos comunitrios e de divulgao de informaes pela mdia. E atravs da rede SUS de gerncia descentralizada do PNCT essas atividades tm acontecido em todo o Brasil. Tambm envolvem atividades educativas contnuas em ambientes sociais especficos atravs da implantao sistemtica do Programa Ambientes Livres de Tabaco em escolas ( Programa Saber Sade), unidades de sade ( Programa Sade e Coerncia) e ambientes de trabalho ( Programa Preveno Sempre). Para esse fim, o INCA tem para trabalhado no desenvolvimento de materiais educativos, projetos pilotos

delineamento de diretrizes e estratgias de implantao do programa ambientes livres de tabaco nesses canais comunitrios, assim como em metodologia de capacitao para preparar recursos humanos para a descentralizao dessas aes atravs da rede de rede nacional para gerenciamento regional do programa. Com o apoio da rede de descentralizao do Programa, at 2002 foram atingidas pelo Programa 7709 escolas, 2864 unidades de sade e 1102 ambientes de trabalho. 2.2.b.ii - Aes de promoo e apoio cessao de fumar As aes para promover a cessao de fumar tm como objetivo motivar fumantes a deixarem de fumar, aumentar o acesso dos mesmos mtodos eficazes para cessao do tabagismo, e tm envolvido a articulao de diferentes atividades: Divulgao de mtodos eficazes para a cessao de fumar atravs de campanhas, da mdia, de eventos dirigidos a profissionais de sade. Reunio com sociedades cientficas para elaborao de eficazes para cessao de fumar agosto de 2000. Ampliao do apoio para cessao de fumar atravs abordagem cognitivo comportamental breve fornecida pelo servio gratuito de telefonia Disque Pare de Fumar da Ouvidoria do Ministrio da Sade, cujo funcionamento teve incio a partir de maio de 2001. consenso sobre mtodos

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Insero do nmero do Disque Pare de Fumar nas embalagens dos produtos derivados de tabaco ao lado de advertncias sanitrias contundentes, a partir de fevereiro de 2002. Capacitao de profissionais de sade para a cessao de fumar: Mdulo Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar - Abordagem Breve. Esse mdulo busca motivar e instrumentalizar profissionais de sade para que insiram essa abordagem nas suas rotinas de atendimento. Desde 1998 foram capacitados mais de 6.000 profissionais de sade.

Capacitao de profissionais de sade para a cessao de fumar: Mdulo Ajudando seu Paciente a Deixar de Fumar - Abordagem Intensiva ou Formal. Esse mdulo faz parte da estratgia para implantao de ambulatrios especficos para tratamento de fumantes na rede SUS, com vistas a atender os fumantes que no conseguem deixar de fumar atravs da abordagem breve. Essa fase teve incio em 2002, e at o momento foram capacitados mais de 1000 profissionais de 339 unidades de sade da rede SUS ou que prestam atendimento pelo SUS. Desse total de unidades capacitadas, 81 esto oferecendo gratuitamente abordagem cognitivo comportamental intensiva para cessao de fumar, as demais encontram-se em preparao para iniciar o atendimento . O processo de capacitao vem sendo multiplicado pelos estados e municpios e tm envolvido tambm profissionais do Programa de Sade da Famlia assim como de Centros de Assistncia Psicossocial (CAPS) da rede SUS.

Insero do financiamento do atendimento para cessao de fumar na rede do Sistema nico de Sade (SUS) A Portaria 1.575, assinada em 29 de agosto de 2002, criou os Centros de Referncia em Abordagem e Tratamento do Fumante no mbito do SUS, e incluiu os procedimentos relativos a essa atividade no Sistema de Informaes Atravs dessa iniciativa Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS).

objetivou-se universalizar o acesso dos fumantes brasileiros aos mtodos eficazes para cessao do tabagismo em todo o mundo e sem dvida tornou-se um grande avano para o PNCT. Porm, o monitoramento desse processo realizado pelo INCA ao longo desse perodo mostrou que apenas as unidades de sade de alta complexidade ou hospitais especializados puderam ser cadastrados como Centros de Referncia em Abordagem e Tratamento do Fumante, o que limitava o acesso a esse servio.

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Diante desse quadro, o Ministrio da Sade resolveu, atravs da Portaria 1.798 de 12/09/03, criar um Grupo de Trabalho no mbito da Secretaria de Ateno Sade, com a finalidade de proceder reviso, atualizao e ao aperfeioamento da Portaria 1.575, para ampliar o acesso do fumante que deseja parar de fumar, s unidades de sade da ateno bsica e de mdia complexidade, e dessa forma oferecendo a toda populao brasileira fumante, o que h de mais eficaz em termos de cessao do tabagismo, reduzindo assim, em um tempo mais curto essa fatal epidemia em nosso pas. A atual proposta de Portaria dever ser pactuada entre os gestores municipais e estaduais da rede SUS e pretende alinhar essa ao com as propostas do programa que permitir um amplo acesso a esse tratamento no nvel da ateno bsica. Em suma, o objetivo desse processo criar no Brasil um amplo acesso para

abordagem e tratamento da dependncia do tabaco que obedea um gradiente de intensidade. Ou seja, a idia oferecer aos fumantes que tm um nvel de dependncia mais baixo, abordagens cognitivas comportamentais breves seja atravs do Disque Pare de Fumar, seja atravs da incluso desse tipo de atendimento nas rotinas de profissionais de sade da ateno bsica. Paralelamente, busca-se estruturar uma rede para acolher os fumantes com grau mais elevado de dependncia, inclusive especializada. 2.2.b.iii - Aes legislativas e econmicas Muitas das aes comprovadamente eficazes e recomendadas pela Assemblia Mundial de Sade para o controle do tabagismo fogem ao escopo da governabilidade direta do Ministrio da Sade. Dessa forma, embora o Ministrio da Sade no tenha o poder direto de realizar muitas dessa aes, tem se esforado para mobilizar aes intersetoriais para controle do tabaco atravs de medidas legislativas e econmicas As aes legislativas almejadas para o controle do tabagismo envolvem medidas para proteger a populao especialmente os jovens, dos apelos enganosos das propagandas e outras estratgias para promover o consumo dos produtos de tabaco; para regular e monitorar esses produtos quanto aos seus contedos e emisses; para utilizar as os que apresentam co morbidades psiquitricas e que portanto precisam de uma abordagem mais intensiva e

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prprias embalagens de derivados de tabaco para informar a populao de forma contundente sobre a real dimenso dos riscos do tabagismo; para limitar o acesso dos jovens aos produtos de tabaco seja atravs do controle dos mecanismos de venda, do aumento dos preos, seja atravs do controle do mercado ilegal desses produtos; e para proteger a populao dos riscos do tabagismo passivo. Nesse contexto, os mais de 15 anos de atuao a frente do programa de controle do tabagismo conferiu ao INCA o status de referncia nacional para elaborao de pareceres tcnicos e de exposio de motivos, assim como para subsidiar processos e projetos de leis envolvendo diferentes aspectos do controle do tabagismo. Isso tem lhe permitido atuar no sentido de influenciar os avanos nas polticas intersetoriais, sobretudo nas de mbito legislativo e econmico. Paralelamente, atividades de lobby e a participao ativa do INCA como Secretaria Executiva da Comisso Nacional para Implementao da Conveno Quadro tem potencializado grandes avanos intersetoriais alcanados at o momento. Algumas reas merecem destaque: Regulao dos produtos de tabaco Em 1995, ao enviar para o Canad uma amostra das 5 marcas de cigarros mais

vendidas e produzidas no Brasil, para anlise dos teores de substncias txicas, o Ministrio da Sade/INCA deu um importante passo no sentido de mobilizar aes legislativas para regulamentar os derivados do tabaco. Em 1996, com a ampla divulgao na mdia dos resultados que mostraram que os nveis de vrias das substncias analisadas estavam muito acima dos teores mximos estipulados em outros pases, o Ministrio da Sade/INCA exps publicamente a necessidade de regulamentao dos contedos dos cigarros. Nessa ocasio, foi elaborado um documento onde foram feitas uma srie de recomendaes no sentido de que fossem criados mecanismos legislativos que obrigassem os fabricantes ou importadores de cigarros a informar ao Ministrio da Sade sobre os contedos dos seus produtos e a divulgarem essas informaes nas embalagens dos derivados do tabaco. Tambm foi recomendado que fossem criados mecanismos pelo governo para fiscalizar e inspecionar e normatizar as metodologias de anlise, dentre outras ( Brasil Ministrio da Sade, 2000). Essa

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importante ao foi a mola propulsora para subsequentes avanos no mbito do controle e fiscalizao dos derivados de tabaco no Brasil O primeiro deles foi a insero da regulamentao, controle e fiscalizao dos cigarros, cigarrilhas, charutos e qualquer outro produto derivado do tabaco dentre as atribuies da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) criada atravs da Lei Federal n. 9.782, de 26/01/99. Atravs dessa medida tem sido possvel ao Ministrio da Sade regular os produtos de tabaco no que se refere aos seus contedos, emisses, embalagens e s atividades de promoo dos mesmos. Dentre os avanos que sucederam esse importante marco no controle do tabagismo no Brasil, destacamos: Determinao de limites mximos aos teores de alcatro, nicotina e monxido de carbono, que devem ser respectivamente 10mg, 1mg e 10mg comercializados no Brasil. Proibio do uso de descritores de produtos como light, ultralight, suave, baixos teores ou outros descritores que passem para o consumidor uma falsa idia de que existem produtos menos nocivos que outros. Obrigatoriedade da insero em uma das laterais das embalagens de produtos de tabaco da seguinte frase: Este produto contm mais de 4.700 substncias txicas, e nicotina que causa dependncia fsica ou psquica. No existem nveis seguros para consumo dessas substncias Adoo de medida que obriga que as companhias de tabaco registrem apresentem relatrios anuais sobre os produtos que e comercializam no Brasil, para cigarros

acompanhados de informaes sobre vendas e caractersticas fsico qumicas dos mesmos. Essa Resoluo tambm obriga cada empresa a pagar uma taxa de cadastro a ANVISA, no valor de R$100.000,00 por ano, para cada marca comercializada no Brasil. Esse recurso tem como objetivo financiar a criao de um banco de dados para armazenamento das informaes que as companhias de tabaco so obrigadas a dar, construir um laboratrio que permita as anlises necessrias a fiscalizao do cumprimento das medidas acima, assim como financiar pesquisas sobre os efeitos biolgicos da dependncia de nicotina.

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O banimento da propaganda dos produtos de tabaco. O banimento de propagandas e atividades de promoo de produtos de tabaco tanto

diretas como indiretas tem a importante funo de reduzir os estmulos para a iniciao principalmente entre jovens litgio, e reduzir a aceitao social do tabagismo. Inmeros para atingir crianas e adolescentes atravs de documentos internos de grandes transnacionais de tabaco, tornados pblicos devido a mostram que estratgias propaganda e outras atividades de promoo so consideradas vitais para a viabilidade econmica do negcio de vender tabaco:
Atingir o jovem pode ser mais eficiente mesmo que o custo para atingi-los seja maior, porque eles esto desejando experimentar, eles tm mais influncia sobre os outros da sua idade do que eles tero mais tarde, e porque eles so muito mais leais a sua primeira marca Escrito por um executivo da Philip Morris em 1957 (Campaign for Tobacco Free Kids & Action On Smoking And Health, 2001) importante saber tanto quanto possvel sobre os padres de tabagismo dos adolescentes. Os adolescentes de hoje so os potenciais consumidores regulares de amanh, e a grande maioria dos fumantes comea a fumar na sua adolescncia ... Devido ao nosso grande espao de mercado entre os fumantes mais jovens, a Philip Morris sofrer mais do que qualquer outra companhia com o declnio do nmero de adolescentes fumantes. Memorando enviado por um pesquisador da Philip Morris, Myron E. Johnston para Robert B. Seligman, Vice Presidente de pesquisa e desenvolvimento da Philip Morris, 1981 . (Campaign for Tobacco Free Kids & Action On Smoking And Health, 2001) Um cigarro para o iniciante um ato simblico. Eu no sou mais a criana da minha me, eu sou forte, eu sou um aventureiro, eu no sou quadrado... A medida em que a fora do simbolismo psicolgico diminui, o efeito farmacolgico assume o papel de manter o hbito Rascunho de relatrio do Quadro de Diretores da Phillip Morris, 1969 (Campaign for Tobacco Free Kids & Action On Smoking And Health, 2001)

Embora a indstria do tabaco alegue publicamente que a presso dos pares e no a propaganda que induz os jovens a comear a fumar, os seus documentos internos e as evidncias mostram que a presso dos pares faz parte de um ciclo onde adolescente que pressionam seus colegas muitos a comear a fumar, aderiram ao tabagismo

seduzidos pelas fabulosas propagandas que sutilmente inserem o ato de fumar como parte do universo adolescente, revestido de toda uma simbologia de passagem para o mundo adulto, envolvida numa aura de sucesso e liberdade.

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Diante desse cenrio o governo brasileiro tem investido em estratgias para banir a propaganda. Esse processo teve incio em 1995 atravs da restrio do horrio de INCA tem transmisso de propagandas de tabaco. O Ministrio da Sade atravs do

desempenhado importante papel nesse processo e em especial na mobilizao da sociedade civil para a converso do Projeto de Lei que deu origem a Lei Federal 10.167 aprovada em dezembro de 2000, que propunha o banimento de toda propaganda e patrocino de produtos de tabaco. Apesar de toda a presso contrria que houve naquela ocasio, hoje a legislao brasileira probe a propaganda na TV, radio, revistas, jornais e outdoors; probe a distribuio de amostras grtis e probe a propaganda de cigarros relacionando cigarros a esportes. Por impedimentos constitucionais a propaganda ainda mantida nos pontos internos de venda. Posteriormente, foram agregando-se outros avanos como a proibio da propaganda por meio eletrnico como internet, uma vez que aps a implementao da Lei, as companhias de tabaco passaram a considerar e usar a internet como ponto de venda, e fazer propaganda atravs dela. Como contraposio a essa estratgia o governo incluiu na legislao uma definio de pontos internos de venda, deixando claro que a internet no considerada ponto de venda e portanto no pode ser veculo de propaganda:
... parte interna do local de venda: rea fisicamente delimitada localizada no interior do estabelecimento comercial destinada venda de produtos derivados do tabaco e seus acessrios. ... A rede mundial de computadores ( internet) no considerada local de venda de produtos derivados de tabaco, sendo portanto, vedada a oferta er venda de qualquer destes produtos por este meio em todo o territrio nacional.( ANVISA Resoluo RDC, no 15 de janeiro de 2003 http://www.anvisa.gov.br

A promoo de eventos culturais e esportivos por produtos de tabaco est proibida desde janeiro de 2003, exceto para eventos internacionais que tenham sede em mais de um pas. O banimento desse tipo de atividade dever ocorrer a partir de setembro de 2005. Alm disso, a partir de 2003 todos os eventos internacionais ocorridos ou transmitidos para o Brasil, que tenham patrocnio de produtos de tabaco, passaram obrigatoriamente a ter suas transmisses, inclusive treinos ou ensaios, acompanhadas de contrapropagandas e mensagens de advertncias. (Brasil, Ministrio da Sade/INCA 2003 e)

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As embalagens dos produtos de tabaco como veculo de comunicao de risco e estmulo para cessao de fumar: imagens de advertncias sanitrias e outras estratgias . A importncia dessa medida se d por diferentes aspectos. Em primeiro lugar ela

tem a funo de se contrapor a uma importante estratgia de marketing, uma vez que as embalagens dos produtos de tabaco so engenhosamente elaboradas para atrair o fumante atravs de cores, formas e nomes de marcas bastantes sugestivos. Em segundo lugar, as embalagens tambm foram e continuam sendo um importante veculo para passar mensagens subliminares com o objetivo de tranqilizar o fumante a cerca dos riscos de fumar. Essa estratgia passou a ser usada de forma intensa a partir da segunda metade do sculo XX quando o conhecimento cientfico sobre os riscos do tabagismo comeou a ser difundido na sociedade (Kozlowski & Pilliteri 2001; Pollay & Dewhirst,. 2001; Shiffman, et al.2001). A prpria indstria do tabaco reconhece, em seus documentos internos que as estratgias de marketing potencializadas pela capacidade do tabaco em causar dependncia criam um forte elo entre o fumante e os maos de sua marca preferida ((Kozlowski & Pilliteri 2001; Pollay & Dewhirst,. 2001). Os maos de cigarros esto presentes em todos os momentos da vida de um fumante, em situaes de prazer e satisfao, assim como em momentos de tristeza e conflitos. Muitas vezes, o fumante acende o seu cigarro como um ato reflexo e vrios estmulos sociais funcionam como um gatilho para esse ato, tais como tomar um cafezinho, ler, desenvolver atividades intelectuais, dentre outras. Por outro lado, a literatura tem demonstrado que a abordagem cognitivo comportamental est entre as abordagens cuja eficcia para cessao de fumar comprovada a luz da cincia atual. Esse tipo de abordagem envolve um processo, cujo primeiro passo fazer o fumante conhecer a real dimenso dos riscos e danos causados pelo tabaco (Fiore et al., 2000). Muitos ex-fumantes relatam que para conseguir ficar sem fumar durante os momentos de fissura, recorrem a uma visualizao mental de um pulmo ou outro rgo danificado pelo tabaco ou mesmo de uma pessoa prxima que tenha sofrido de alguma doena grave relacionada ao tabagismo.

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Considerando esse contexto, fica

claro que os prprios produtos de tabaco

poderiam funcionar como um importante veculo para comunicao do risco do tabagismo. Alm de reforar o conhecimento e a dimenso do risco que causa para a sade, mensagens de advertncias fortes nas embalagens, principalmente quando ilustradas por imagens, poderiam tambm quebrar a atrao e os gatilhos que fazem com que um fumante acenda seus cigarros em diferentes situaes do seu dia. Ou seja, elas poderiam fazer o fumante pensar duas vezes antes de acender automaticamente cada cigarro do seu dia. Uma outra importante funo dessa medida, se d em nvel mais geral, j que mensagens de advertncias fortes, ilustradas por imagens, poderiam quebrar a aura positiva que foi criada em torno dos produtos de tabaco durante dcadas e assim contribuir para mudar as representaes sociais do tabagismo, ainda positivas em muitas sociedades. Sabemos que as crenas culturais e individuais sobre o efeito de uma droga psicoativa so importantes determinantes da disseminao de seu uso numa sociedade. Essas crenas so o resultado de diferentes influncias, incluindo a prpria experincia individual com o uso da droga, valores pessoais, dentre outras. No entanto, um dos elementos mais importantes na representao social do uso de uma droga o contexto ou a influncia do ambiente social e cultural na expectativa sobre os efeitos da droga (Marlatt, 1993; Hennenfield , 1993). No caso do tabaco, dados do Banco Mundial mostram que especialmente em pases em desenvolvimento, onde a socializao das informaes sobre os efeitos deletrios do tabagismo ainda limitada, o conhecimento das pessoas sobre esses efeitos parcial e subestimado. Como resultado, 80% do consumo global de tabaco concentra-se em pases em desenvolvimento. Na China, onde vivem 25% dos fumantes do mundo, 61% dos adultos fumantes, que participaram de uma pesquisa em 1996, disseram que os cigarros causavam pouco ou nenhum prejuzo para a sade. Os dados do Banco Mundial tambm mostram que mesmo em pases desenvolvidos onde geralmente os fumantes tm maiores informaes sobre os riscos, o julgamento sobre a dimenso desses riscos menor e menos bem estabelecido do que entre os no fumantes (World Bank, 1999). Por isso, esse tipo de estratgia representa um dos mais importantes componentes para as aes de controle do tabagismo.

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No Brasil a utilizao dos maos como veculo para informar a sociedade, sobretudo os fumantes sobre os riscos do tabagismo antiga. A primeira mensagem de advertncia foi introduzida em agosto de 1988 com uma nica mensagem: O Ministrio da Sade adverte: Fumar faz mal a sade. Ao longo dos anos essa medida tornou-se progressivamente mais forte, at culminar com as atuais mensagens de advertncia ilustradas por fotos. A atual medida que obriga a insero de imagens de advertncias nos maos foi lanada em maio de 2001, tendo entrado em vigor em fevereiro de 2002 . A mesma regulamentada atravs da Medida Provisria (MP) n. 2.134-30 (24 de maio de 2001) que determinou que o material de propaganda e as embalagens de produtos fumgenos derivados do tabaco, exceto as destinadas exportao, devero conter advertncias acompanhadas de imagens que ilustrem o seu sentido. A Resoluo da ANVISA n. 104 complementa a MP 2134-30, regulamentando essas mensagens nas embalagens e no material de propaganda dos produtos fumgenos derivados do tabaco. Cabe a ANVISA, respaldada tecnicamente pelo Ministrio da Sade/ INCA, determinar as advertncias que devero ser veiculadas, o espao que devem ocupar nas embalagens, suas caractersticas grficas assim como as caractersticas das imagens que as ilustraro. Vale salientar que essa definio clara e regulada por lei tem garantido ao Ministrio da Sade a possibilidade de se contrapor s estratgias da indstria do tabaco para minimizar a visibilidade das mensagens. Esse um dos aspectos mais importantes dessa medida j que as primeiras mensagens de advertncias foram resultantes de acordos voluntrios entre o governo e as companhias de tabaco, o que permitiu que durante anos as companhias colocassem as mensagens onde quisessem, do tamanho que quisessem e com a visibilidade que quisessem ( Figuras 1 e 2 ).
Figura 1 Cartes com propaganda dentro dos maos: uma das respostas da Indstria do Tabaco as advertncias com fotos nos maos de cigarros

Figura 2 - Campanha Fume com Moderao

FREE mudou de roupa

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Essa estratgia confirmada atravs de documentos internos da indstria do tabaco. Em 1994, a British American Tobacco (BAT) fez uma anlise de atributos da marca Marlboro, a mais vendida no mundo e produzida pela sua concorrente Philip Morris. O documento dessa anlise foi distribudo para as suas afiliadas, dentre elas a Souza Cruz. Essa anlise ilustra como a indstria do tabaco tem trabalhado para deliberadamente reduzir a visibilidade das mensagens de advertncia. Dentre os atributos considerados positivos nessa anlise, tais como design e cores, estava a forma como as mensagens de advertncias foram inseridas: ... posicionamento inteligente e uso de cores ( dourado discreto) tm garantido um impacto mnimo no design geral e uma legibilidade mnima para o fumante (BAT Competitor Activity Report, 1994 Bates no 301724407/408). A mesma medida que obriga a insero das imagens, tambm obriga a insero do nmero de telefone do Disque Pare de Fumar nas embalagens e no material de propaganda dos produtos derivados do tabaco. Ou seja, alm das informaes sobre o risco, esse servio telefnico gratuito coloca a disposio da populao a abordagem cognitiva comportamental breve. Vrios indicadores tm demonstrado que essa medida oferece um potencial efeito para a reduo do consumo. O primeiro deles refere-se a reao das prprias companhias de tabaco que passaram a utilizar artifcios grficos para prejudicar a visibilidade dessas imagens para o fumante. Logo depois que os primeiros maos de cigarro comearam a circular com as imagens de advertncias em fevereiro de 2002, a indstria do tabaco rapidamente reagiu inserindo dentro do mao pequenos folhetos do mesmo tamanho das advertncias, ilustrados com imagens bonitas e com uma superfcie autocolante, para estimular os fumantes a cobrirem as imagens. Outra ao foi promover a venda de cigarreiras a preos muito baixos junto com maos de cigarros ( Figuras 3 e 4).
Figura 3 Antigas mensagens de advertncia

Medida resultante de um acordo voluntrio Pouca visibilidade Nenhuma definio do local a ser inserido nem da rea a ser coberta pela mensagem

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Figura 4 - Atuais mensagens de advertncias com fotos

No existem nveis seguros para o consumo dessas substncias

Nmero do Disque Pare de Fumar

O segundo indicador refere-se a dados que mostram uma boa receptividade da populao essa medida. Em abril de 2002, o Instituto Datafolha realizou uma pesquisa com 2.216 pessoas acima de 18 anos em 126 municpios. Apoiaram a medida 77% dos no fumantes e 73% dos fumantes. Alm disso 67% dos fumantes disseram ter sentido vontade de deixar de fumar. Do grupo de fumantes de baixa renda, 73% disseram ter sentido vontade de deixar de fumar ao ver as fotos nos maos. Corroboraram com os achados do Datafolha, os dados de uma grande pesquisa realizada pelo prprio Disque Pare de Fumar da Ouvidoria do Ministrio da Sade, entre maro e dezembro de 2002. Essa pesquisa envolveu disseram que as 89.305 entrevistas, sendo que 80% dos entrevistados eram fumantes. Do total dos entrevistados , 92% apoiaram a medida, 79% fotos das advertncias deveriam ser mais chocantes e 90% tiveram conhecimento sobre o nmero do servio Disque Pare de fumar atravs dos maos. Alm disso depois que o nmero do Disque Pare de Fumar passou a circular nos maos de produtos de tabaco, a quantidade de ligaes aumentou em torno de 300%. Considerando os dados que sugerem que a populao espera por imagens mais contundentes que as atuais, que existem muitas outras informaes sobre os riscos que precisam ser divulgadas e que preciso estar renovando as mensagens e suas imagens porque com o tempo esse tipo de medida tende a perder o seu impacto inicial, o Ministrio

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da Sade lanou em outubro de 2003 uma medida para substituir as atuais mensagens e imagens por outras mais contundentes, dando um prazo at de julho de 2004 para a substituio das atuais imagens pelas novas ( Figura 5). .
Figura 5 - Promoo de cigarreiras: uma das respostas da Indstria do Tabaco as advertncias com fotos nos maos de cigarros

Tambm passou a proibir que a indstria do tabaco de associar ao nome das marcas de seus produtos um nmero ou o nome de cor. Essa medida teve como objetivo neutralizar as estratgias de companhias de tabaco que depois da proibio da utilizao dos descritores de marcas como os termos lights, suave, e similares, passaram a utilizar cores ou nmeros associados ao nome de marcas ( Ex Hollywood Blue; Free One) como forma de manter uma sutil e falsa comunicao para seus consumidores de que existem produtos menos nocivos que outros (Figura 6).
Figura 6 . Mensagens de advertncias nos maos que entraro em vigor em 2004

A prpria Conveno Quadro para Controle do tabaco no seu artigo 11 coloca como uma das obrigaes dos pases signatrios a insero de advertncias sanitrias, fortes e de boa visibilidade nas embalagens de produtos de tabaco.

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Nesse contexto, quanto maior o espao que a mensagem ocupa nos maos, maior o poder que ela tem de comunicar o risco. O Ministrio da Sade optou por esse tipo de estratgia tambm porque reconhece que a fora da mensagem deve ser proporcional a intensidade do risco que o tabagismo traz. Hoje sabe-se que o tabagismo aumenta em 20 vezes o risco de cncer de pulmo entre fumantes. Tambm est bastante claro que no existem nveis seguros para o seu consumo, pois mesmo entre fumantes leves (fumam de 1 a 9 cigarros/dia) as taxas de cncer de pulmo so em mdia 6 vezes maiores do que entre no fumantes (IARC, 1986; Doll e Peto,1994).
Proteo da populao aos riscos do tabagismo passivo.

As pesquisas sobre tabagismo passivo que se acumularam durante a dcada de 80 levou a publicao em 1986 de num importante relatrio de consenso a respeito dos riscos do tabagismo passivo pela US National Academy of Sciences National Research Council e pelo Ministrio da Sade dos Estados Unidos. O relatrio do Ministrio da Sade dos Estados Unidos trouxe trs grandes concluses: 1. 2. O tabagismo passivo causa de doenas, inclusive cncer de pulmo em no fumantes saudveis. Os filhos de pais fumantes quando comparados com os filhos de no fumantes apresentam uma maior freqncia de infeces respiratrias, mais sintomas respiratrios e taxas ligeiramente menores de aumento da funo pulmonar a medida em que o pulmo amadurece. 3. A simples separao de fumantes e no fumantes dentro de um mesmo espao areo pode reduzir, mas no elimina, a exposio de no fumantes poluio tabagstica ambiental. Hoje est comprovado que os efeitos imediatos da exposio da poluio tabagstica ambiental no se limita apenas aos efeitos de curto prazo como irritao nasal e nos olhos, dor de cabea, irritao na garganta, vertigem, nusea, tosse e problemas respiratrios. Eles tambm se relacionam ao aumento , entre os no fumantes, do risco de cncer de pulmo e de vrias outras doenas relacionadas ao tabagismo.

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Estudos de meta-anlise mostram que, entre no fumantes expostos de forma crnica poluio tabagstica ambiental, o risco de desenvolver cncer de pulmo 30% maior do que entre os no fumantes no expostos (Hackshaw et al, 1997). J os riscos de doenas cardiovasculares entre no fumantes expostos poluio tabagstica ambiental so 24% maior do que entre os no expostos (Law at al, 1997). Nos EUA, estima-se que a exposio poluio tabagstica ambiental responsvel por 50.000 mortes anuais de no fumantes, das quais cerca de 3.000 decorrem de cncer de pulmo (U. S. Environmental Protection Agency, 1993) . No Reino Unido estima-se que morram cerca de 12.000 pessoas por ano devido ao tabagismo passivo (Repace, 2003) . Os efeitos do tabagismo passivo tambm decorrem da exposio nos ambientes de trabalho. As maiores vtimas so os trabalhadores no fumantes que devido as circunstncias de seu trabalho so obrigados a se exporem poluio tabagstica ambiental durante a jornada de trabalho, como o caso de comissrios de bordo, trabalhadores de restaurantes, bares, boates ou outros locais, onde h um grande afluxo de fumantes e no se respeita a legislao que probe fumar em ambientes pblicos fechados. No Reino Unido estima-se que o nmero de mortes por tabagismo passivo entre trabalhadores da indstria seja 3 vezes maior do que devido a outras causas ocupacionais ( Repace, 2003). No Brasil, a Lei 9294/96 que probe fumar em ambientes pblicos fechados representa um importante avano para esse aspecto do controle do tabagismo. No entanto, essa lei ainda no cumprida em diversos locais pblicos devido a falta de fiscalizao e de uma maior conscincia sobre os reais riscos do tabagismo passivo. Essa dificuldade, tambm resulta de atividades da prpria indstria do tabaco que tem financiado cientistas para levantar dvidas e polmicas sobre resultados de pesquisas realizadas por renomadas instituies sobre os riscos do tabagismo passivo, e tambm tem organizado campanhas apelativas onde usa o discurso de liberdade, de respeito a diferena e da Convivncia em Harmonia. (PAHO, 2002b). Alm desses tipos de campanhas, e da busca de parceria com setores hoteleiros e de estabelecimentos como bares e restaurantes, a indstria do tabaco tem atuado propondo mecanismos ventilatrios pouco eficazes para garantir que as pessoas continuem a fumar em ambientes fechados.

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Documentos internos de grandes companhias de tabaco pem em evidncia como isso funciona:
Uma outra questo importante que afeta a aceitao ( de fumar) o tabagismo passivo. Nossa atual iniciativa desafiar toda a rea com o baixo risco epidemiolgico. Existem experts externos de reputao que acreditam que essa uma cincia altamente imprecisa e ns estamos encontrando meios de exprimir essas preocupaes. (Britihs American Tobacco ,1986) (Campaign for Tobacco Free Kids & Action On Smoking And Health (Ash) 2001) O objetivos da campanha da Philip Morris dirigida a pesquisadores, a mdia e ao governo para se contrapor ao estudo do International Agency on Research on Cancer (IARC) sobre os riscos do tabagismo passivo: Retardar o progresso e/ou a liberao do Objetivos da campanha da Philip Morris dirigida a pesquisadores, a mdia e ao governo para se contrapor ao estudo do International Agency on Research on Cancer (IARC) sobre os riscos do tabagismo passivo; Retardar o progresso e/ou a liberao do estudo; Interferir nas suas concluses e declaraes oficiais de seus resultados; Neutralizar possveis resultados negativos do estudo, particularmente o seu uso como um instrumento regulatrio; Contrapor-se ao potencial impacto do estudo na poltica governamental, opinio pblica e aes por empregados e patres (Philip Morris, 1993) (Campaign for Tobacco Free Kids & Action On Smoking And Health (Ash) 2001)

Muitas pessoas tm sido levadas a crer que a fumaa ambiental do cigarro (FAC) fator de risco ou causa de doenas em no-fumantes. As pesquisas cientficas analisadas, em conjunto, no so suficientes e conclusivas para afirmar que a FAC esteja associada a uma maior incidncia de doenas respiratrias e cardacas ou cncer de pulmo. (http:www.souzacruz.com.br )

Segundos importantes agncias internacionais de sade, as opes defendidas pela indstria do tabaco, tais como separao em um mesmo ambiente de reas para fumantes e no fumantes dentro de um mesmo sistema de ventilao ou mesmo o aumento da troca de ar, atravs de um sistema especial de ventilao, no elimina a exposio dos no fumantes e mesmo nveis baixos de exposio s substncias carcinognicas da fumaa resultam em um maior risco de cncer. Alm do que questionvel sob o ponto de vista das atuais polticas de preservao de energia vigentes no planeta (IARC, 1986, Repace, 1993) Por isso um dos grande desafios do Programa Nacional de Controle do Tabagismo nesse campo mobilizar a sociedade para que a Lei Federal 9294/96 seja respeitada em todo o Pas.

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Em 2004, em alguns estados tem havido uma mobilizao que tem gerado o cumprimento dessa Lei. Por exemplo no Distrito Federal uma grande mobilizao iniciada pelo Ministrio Pblico Distrital tem levado ao cumprimento dessa Lei em shopping centers, restaurantes, bares, no aeroporto e outros ambientes pblicos fechados (Correio Brasiliense,02/03/2004 e 10/03/2004). Iniciativa semelhante est tambm acontecendo no Rio Grande do Sul (Espao Vital www.espavovital.com.br 19/03/2004). Esse cenrio coloca em evidncia a eficincia das estratgias adotadas pelo PNCT no sentido de socializar o conhecimento cientfico, adotar estratgias para estimular o controle social e buscar a parceria com a sociedade civil organizada.
Reduzir o acesso de menores de idade aos produto de tabaco.

Um outro grande desafio para o programa a reduo do acesso dos jovens aos produtos de tabaco que depende de uma forte e ampla regulao das estratgias de venda, da poltica de preos dos produtos de tabaco e do controle do mercado ilegal de tabaco. Hoje , apesar da legislao brasileira ser bastante clara no que se refere a proibio de venda de produtos de tabaco a menores, tornar essa medida efetiva nem sempre tem sido possvel. Muitos adolescentes ainda adquirem facilmente o produto em padarias, em bares, em danceterias e outros estabelecimentos onde so vendidos. A ampla venda de produtos falsificados ou contrabandeados em camels tambm facilitam o acesso dos menores, quer pelos preos ainda mais baixos do os dos cigarros vendidos no mercado legal, quer pela facilidade de aquisio do produto sem verificao de documento que comprove a idade. Nesse sentido, alm do Estatuto da Criana e do Adolescente que j prev esse tipo de proibio, algumas medidas intersetoriais complementares vm sendo tomadas. Por exemplo, a proibio da mensagem dbia S para adultos ou S para maiores de 18
anos que hoje a indstria do tabaco voluntariamente coloca nos maos de cigarros,

criando um sutil apelo de fruto proibido e de transgresso para o jovem. Atravs de regulao da ANVISA, essas mensagena nas embalagens de cigarros e outros produtos de tabaco ser substituda em agosto de 2004 por uma mensagem dirigida ao vendedor:

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Venda proibida a menores de 18 anos. Lei 8069/1990. PENA: deteno de seis meses a dois anos e multa.

Outra estratgia para facilitar a aquisio dos produtos de tabaco principalmente de cigarros, tem sido a sua venda atravs de mquinas automticas, comuns em muitos pases como a Sua, os Estados Unidos, a Finlndia, Peru dentre outros. Estudos nos EUA tm demonstrado que essa tem sido uma das formas de aquisio mais freqentes por menores de idade, mesmo onde existe legislao proibindo a venda a menores ( CDC, 1994 ; FDA 1999). No Brasil, recentemente descobriu-se que havia a inteno de importao desse tipo de mquina. No entanto, a ento Comisso Nacional para Controle do Tabaco deu partida a uma exposio de motivos para a criao de um Projeto de Lei do Executivo proibindo a venda de derivados de tabaco atravs de mquinas automticas assim como a importao das mesmas. Esse projeto encontra-se em tramitao no Congresso Nacional . No aspecto preo dos produtos sobretudo de cigarros como forma de facilitar o acesso dos jovens aos produtos, ainda existem grandes desafios a serem enfrentados. O cigarro brasileiro um dos mais baratos do mundo. Atualmente a marca mais cara custa cerca de US$ 1,00 e o preo mdio dos cigarros nacionais situa-se em torno de US$ 0,46 ( Brasil - Ministrio da Sade, 2003 a) . Um recente estudo da OMS coloca o Brasil como o 6o cigarro mais barato do mundo ( Guidon et al, 2002; Brasil - Ministrio da Sade, 2003 c). Portanto, torna-se fundamental que sejam adotadas medidas de preos no Brasil, a fim de tornar os cigarros menos acessveis especialmente para os jovens. No entanto, a implementao dessa medida tem sido limitada pelo receio de que o aumento de preo dos produtos de tabaco especialmente o de cigarros gere um aumento do contrabando, pois o Brasil um dos pases que mais tem sofrido o impacto do mercado ilegal de cigarros. A Secretaria da Receita Federal (SRF) estima que 35% do mercado brasileiro abastecido por cigarros ilegais e considera que esse fato resulta da diferena de tributao do cigarro brasileiro em relao aos cigarros de pases vizinhos. No Brasil, o mao de cigarros tributado em cerca de 73,3% do seu valor, enquanto na Argentina essa tributao de 67%, no Uruguai de 67% e, no Paraguai, 13% (Brasil - Ministrio da Sade , 2003 c).

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Dessa forma no mercado ilegal podem ser encontrados cigarros ainda mais baratos do que no mercado formal. Enquanto no mercado legal o preo mdio de U$ 0,46 no mercado ilegal o preo mdio de U$0,30 (Brasil - Ministrio da Sade , 2003 c) Segundo a SRF as perdas tributrias alcanam US$ 650 milhes ao ano, recursos estes que deixam de ser captados pelo Governo Federal, impedindo que sejam destinados para outros fins, inclusive para financiar o tratamento pelo SUS de doenas tabaco relacionadas. Atravs da Secretaria de Receita Federal, e do Ministrio da Justia, o governo brasileiro tem investido em aes para coibir o contrabando de cigarros no Brasil que desde 1992 vem aumentando substancialmente. Para combater esta prtica ilegal de comrcio, em 1998 o Governo suspeitando de que as companhias de tabaco recorriam a prtica de exportaes fantasmas, j que os impostos no incidiam sobre os cigarros destinados para exportao, passou a taxar a exportao de cigarros para os pases da Como Amrica Central e do Sul, inclusive o Caribe em 150% (Decreto N 2876).

resultado, o volume de exportaes de cigarros caiu e aumentou consideravelmente o volume de exportao de folhas de fumo para os pases fronteirios. Paralelamente houve um importante crescimento do nmero de fbricas de produtos de tabaco: somente no Paraguai, onde at 1995, existiam duas fbricas, este nmero cresceu para 22 em 2001. Estas empresas passaram a importar a folha de fumo do Brasil para process-la e transform-la em cigarros que passaram a entrar ilegalmente no Brasil. Por isso, em 2000, o Governo ampliou a alquota de 150% do imposto de exportao (Decreto N 3646 e N 3647) para a exportao de folhas de fumo, papel para a fabricao de cigarros, cilindros para os filtros, quando estes so destinado aos pases da Amrica do Sul. Em 1999, embora o governo tenha reduzido em cerca de 20% o principal imposto que incide sobre produtos de tabaco ( imposto sobre produto industrializado - IPI) no houve reduo do nvel de contrabando. Essa experincia sugere que o corte de impostos por si s tem pouco efeito na reduo do contrabando, corroborando com estudos do Banco Mundial que apontam que os determinantes do contrabando esto alm do comportamento de impostos e preos, estando mais relacionado ao crime organizado que poltica de preos e impostos adotada em um pas (World Bank, 1999).

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Essa questo bastante complexa e representa um importante desafio para o controle do tabagismo, pois depende de uma ao integrada entre os pases envolvidos nos fluxo de mercado ilegal de cigarros.

3. CONSIDERAES FINAIS:

Hoje nenhum pas pode mais deixar de reconhecer que aes para controlar o tabagismo devem ser centrais aos seus programas de desenvolvimento. Nesse sentido o Governo Brasileiro nacionalmente tem investido esforos para articular um Programa de Controle do Tabagismo intersetorial e abrangente. E,

apesar de todas as dificuldades que o Brasil enfrenta por ser um pas produtor de tabaco , por ser um pais em desenvolvimento, por ter que lidar com as constantes e sofisticadas estratgias de grandes transnacionais de tabaco para minar as aes de controle do tabagismo, muitos so os indicadores de que estamos avanando. A queda de 32% no consumo anual per capita de cigarros entre 1989 e 2002 , os resultados de um recente estudo no municpio do Rio de Janeiro que mostrou uma queda na prevalncia de fumantes de 30% em 1989 para 21% em 2001 ( Brasil Ministrio da Sade/INCA, 2003 ), a evidncia de que o fumante brasileiro um dos mais motivados do mundo a deixar de fumar no mundo ( Gigliotti, 2002) e de que h um grau elevado de conscincia na populao sobre os riscos do tabagismo e do tabagismo passivo ( Brasil Ministrio da Sade/INCA 2003 ) so dados animadores que mostram que a poltica de controle do tabagismo no Brasil encontra-se no caminho certo. Diante desse cenrio, torna-se cada vez mais evidente que os patamares j alcanados e os desafios ainda a serem enfrentados dependem do envolvimento de todos os setores sociais, governamentais e no governamentais, pois o tabagismo uma doena cujo controle no depende da existncia de vacinas, antibiticos, quimioterpicos e sim da vontade e envolvimento de toda a sociedade.

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