1 INTRODUO

A hipertenso arterial a doena que mais freqentemente complica a gravidez, e hoje sendo responsvel pelo maior ndice de morbidade e mortalidade materna e perinatal. Nos grandes centros urbanos do nosso pas, tornou-se a causa mais importante de morte materna. a primeira causa de mortalidade materna chegando a 35% dos bitos decorrentes de eclmpsia, hemorragia cerebral, edema agudo dos pulmes, insuficincia renal aguda e coagulopatias A Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (DHEG) o distrbio mais comum na gestao. O diagnstico da DHEG se faz por volta da 20 (vigsima) semana de gestao. A incidncia da DHEG em mdia 5 a 10%, com taxas de mortalidade materna e fetal em torno de 20%. Outras formas de hipertenso arterial podem tambm estar presentes na gestao (hipertenso crnica e hipertenso transitria). A eclmpsia responsvel por uma parcela significativa dos casos de mortalidade materna e perinatal sendo freqentemente associada complicaes de rgos vitais como o Sistema Nervoso Central, o fgado e os rins. Apesar de submetida extensiva investigao nos ltimos anos, a fisiopatologia da eclmpsia continua matria puramente especulativa, sendo sua etiologia desconhecida. O presente trabalho tem a finalidade de proporcionar maior conhecimento sobre esta patologia, apresentando suas principais caractersticas, manifestaes clnicas, complicaes, tratamento e Cuidados de Enfermagem.

2 DEFINIO

A DHEG (Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez) pode ser definida como uma manifestao clnica e laboratorial resultante do aumento dos nveis pressricos em gestantes que na maioria das vezes no apresentavam hipertenso. Como sinnimos existem: Toxemia gravdica ou hipertensiva, pr-eclmpsia, DHEG, Ataque de albumina. Uma vez detectada, necessrio serem tomadas todas as medidas possveis e cabveis para que no advenham suas intercorrncias que so srias e por vezes fatais tanto para a gestante quanto para o feto. Na sua forma pura, caracteriza-se pelo aparecimento, em grvida normotensa, aps a vigsima semana de gestao, da trade sintomtica: hipertenso, proteinria e edema (preclmpsia). uma doena incurvel, exceto pela interrupo da gravidez, e pode evoluir para quadros ainda mais complexos, como, eclmpsia (a trade associada convulso (crises) e/ou coma, sem causa aparente), sndrome HELLP ou CID (coagulao intravascular disseminada). As alteraes hemodinmicas observadas na gravidez normal, que incluem ajustes na fisiologia renal e cardiovascular, no ocorrem na DHEG. A manifestao mais caracterstica dessa doena uma acentuada vasoconstrio arteriolar, que acarreta um aumento da resistncia vascular perifrica e tem como conseqncia imediata o aparecimento da hipertenso. Um dos mecanismos compensatrios da hipertenso consiste na perda de plasma para o espao extravascular, o que resulta no aparecimento de edema. A retrao do volume plasmtico na DHEG, no entanto, pode preceder a hipertenso. Com a evoluo da doena, h um comprometimento da perfuso de vrios rgos, como placenta, rins, fgado, crebro e pulmes. A retrao do volume plasmtico tem tambm como conseqncia a hemoconcentrao, que compromete a velocidade do fluxo sangneo, favorecendo a ativao das plaquetas e a coagulao do sangue. Dessa forma, a hipercoagulabilidade evidenciada na gravidez normal acentua-se enormemente na DHEG. O diagnstico feito por meio da medio da presso arterial. De acordo com o Conselho Brasileiro Sobre Cardiopatia e Gravidez, caracteriza-se hipertenso arterial sistmica (HAS) na gravidez quando a presso arterial sistlica (PAS) estiver 140mmhg e a diastlica (PAD) 90mmhg em duas tomadas, com intervalo de 4h, em repouso, ou quando houver aumento

30mmhg na PAS e/ou aumento 15mmhg na PAD, em relao a conhecidos nveis prvios gestao. As gestantes hipertensas merecem cuidados especiais, exigem seguimento pr-natal diferenciado, exames laboratoriais especficos, avaliao fetal minuciosa e maior possibilidade de hospitalizao durante a gestao, em vista dos riscos maternos e fetais associados. O feto pode evoluir com hipxia, crescimento intra-uterino restrito (CIUR), parto prematuro e morte perinatal. A prematuridade eletiva devido interrupo da gestao por condies intra-uterina adversas ou devido gravidade do quadro clnico materno implica em altos ndices de morbidade e mortalidade perinatal.

2.1 Classificaes da DHEG

A hipertenso a patologia mais freqente e aquela que se acompanha de maior morbimortalidade materna e perinatal. A hipertenso arterial tida como um sinal clnico e no como uma doena, podendo ser secundaria a outras patologias clinicas, tendo sua etiologia desconhecida. A classificao mais utilizada para os estados hipertensivos na gravidez : a) Doena Hipertensiva Especifica da Gestao (DHEG); b) Hipertenso Crnica c) Hipertenso Crnica com Pr-Eclmpsia Sobreposta; d) Hipertenso Transitria ou Gravdica. Dentre todos os tipos encontrados o que mais toma as atenes da rea da sade aquela que aparece na segunda metade da gestao e que desaparece ao trmino do estado gravdico, onde se encaixa a Doena Hipertensiva Especifica da Gestao (DHEG), associada hipertenso, a proteinria e ao edema. A proteinria indicada como a perda de protenas pela urina, sendo um sinal laboratorial muito importante principalmente se aparece associada hipertenso, denotando um caso de pr-eclampsia. Define-se como proteinria na gravidez a presena de 300mg ou mais protena excretada na urina durante uma coleta feita em um tempo de 24 horas, ou 0,3mg por litro de urina.

O edema (aumento de peso), inicialmente o edema oculto, aumento sbito de peso igual ou superior a 500 g/semana. Pode ser tido como um sinal de alerta, pois o edema um fator recorrente da gestao. Alguns autores afirmam que o edema no faz mais parte do diagnostico, pois muitas grvidas em estados normais apresentam edema, mesmo sendo generalizado. Existe ainda a hipertenso que ocorre pela gravidez no final da gestao, durante o trabalho de parto, ou nas primeiras 24 horas de puerprio, desaparecendo nos primeiros 10 dias aps o parto, no sendo acompanhado dos outros sinais e sintomas da pr-eclampsia, sendo conhecida como hipertenso transitria, ou gravdica. Uma forma de hipertenso que regride aps o parto, mas retorna em gestaes subseqentes. A hipertenso pode provocar varias alteraes e disfunes, como alteraes renais, cido rico, alteraes hepticas, hemodinmicas e metablicas, alteraes funcionais, sangneas, reduo de volemia, dos glbulos vermelhos, diminuio dapresso plasmtica, alteraes bioqumicas, de coagulao, colesterol e triglicrides, alteraes endcrinas, placentrias, entre outras. Existem vrias teorias que comprovem o aparecimento da DHEG, sendo elas as principais: teoria da isquemia renal, teoria do aumento da presso abdominal, teoria imunolgica, teoria gentica, teoria da prostaciclnica, teoria da disfuno endotelial e a teoria da isquemia placentria. A DHEG pode ser subdividida em uma escala de complicaes, denominada como: a) Pr-eclmpsia leve; b) Pr-eclmpsia grave; c) Eclmpsia. A pr-eclampsia definida quando existe hipertenso com valores maiores ou iguais a 140x90 mmHg, associado a proteinria e ao edema que no cede com repouso, e apresenta inicio sbito, ou ainda quando h um ganho de 500g ou mais por semana, assim sendo valores referido a pr-eclampsia leve . Ela ocorre em 5% a 8% das gestaes e a principal causa de morte materna e perinatal nos pases em desenvolvimento, sendo que os resultados gestacionais dependem dos seguintes fatores: idade gestacional em que a doena diagnosticada, gravidade da doena, qualidade do atendimento, presena de outras doenas pr-existentes.

Em patologias trofoblsticas gestacional ou hidrpsia fetal pode aparecer antes de 20 semanas. Se no tiver proteinria o diagnostico de hipertenso maior podendo vir acompanhado de cefalia, distrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e o aumento de enzimas hepticas. A pr-eclampsia pode ser classificada em leve ou grave, conforme o comprometimento que apresenta nos critrios: - Presso arterial diastlica igual/maior que 110mmHg; - Proteinria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+ em fita urinria; - Oligria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora); - Nveis sricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL; - Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefalia e distrbios visuais); - Dor epigstrica ou no hipocndrio direito; - Evidncia clnica e/ou laboratorial de coagulopatia; - Plaquetopenia (<100.000/mm3); - Presena de esquizcitos em esfregao de sangue perifrico - Aumento de enzimas hepticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas. Pode tambm sugerir como diagnostico: AVC, sinais de insuficincia cardaca ou cianose e presena de RCIU (restrio de crescimento intra-uterino) e/ou oligohidrmnio. Eclmpsia apresenta convulses tnico-crnicas generalizadas ou coma, que no pode ser atribuda a outras causas, em mulheres com pr-eclampsia; Na pr-eclampsia grave, a presso arterial tida com valor maior ou igual a 160x110 mmHg, ou com qualquer outro sinal como cefalia, alteraes visuais, nuseas, vmitos e dor abdominal (normalmente acima do umbigo), falta de ar, dor plvica, sangramento vaginal, hematria, confuso mental, anemia hemoltica, edema pulmonar, cianose, e proteinria de 3g ou mais nas 24 horas. A eclmpsia definida como a presena de convulses em mulheres com pr-eclmpsia, podendo ser seguida ou no do coma. importante considerar que 75% das mortes por hipertenso na gravidez tm como causa a pr-eclampsia e a eclampsia. Isso lastimvel porque a eclampsia em especial, que uma forma grave da pr-eclampsia, uma patologia que pode ser prevenida desde que se consiga atuar precocemente. A morte da gestante pode ocorrer ser existir complicaes como hemorragia cerebral, edema pulmonar, insuficincia renal, heptica ou respiratria

2.2 Fatores predisponentes para DHEG

Os fatores de riscos para o desenvolvimento da DHEG podem ser visto da seguinte forma: Fatores intrnsecos ou obsttricos: - Paridade sendo quase especfica s primigestas, e raramente reincide em futuras gestaes; - Gravidez mltipla e polidrmnia (maior distenso do tero, correlacionada teoria da isquemia uteroplacentria); - Patologia associada a uma massa placentria (gestao mltipla, mola hidatiforme, isoimunizao ao fator Rh e macrossomia fetal); - Gravidez ectpica avanada.

Fatores Extrnsecos ou no obsttricos: - Histria de familiares com pr-eclmpsia ou eclmpsia; - Nvel scio-econmico devido s deficincias nutricionais e condies precrias de moradia; - Estao do ano como nos meses de julho e agosto, pois a poca onde em alguns lugares frio e a umidade da atmosfera freqente; - Constituio fsica como as mulheres de baixa estatura e obesas; - Raa, mais comum na raa negra, mulheres judias do Iraque e mulumanas; - Idade materna como as primigestas com idade menor que 16 anos e maior de 40 anos; - Hereditariedade, pois a incidncia maior em filhas e netas de mulheres com histria de pr-eclmpticas e eclmpticas; - Diabetes mellitus devido obesidade e as alteraes vasculares que so responsveis pelo maior nmero de incidncias; - Portadoras de Hipertenso Arterial Sistmica. - Tabagismo

Primigestas ou aquelas que apresentaram fatores predisponentes como hipertenso crnica com perda fetal habitual ou diabetes, doenas do colgeno, nefropatia, transplantadas renais, crescimento intra-tero retardado de repetio sem etiologia definida, prematuridade habitual sem etiologia aparente e naquelas em que se identificam os anticorpos antifosfolipdicos. As mulheres mais idosas tm maior probabilidade de ter hipertenso crnica e isso predispe a DHEG. As muito jovens apresentam tambm alto risco, s vezes por ignorncia, por vergonha de uma gravidez ilegtima e por fugir dos cuidados pr-natais. Filhas de mulheres que tem histria de DHEG tambm esto no grupo de risco.

2.3 Manifestaes clnicas da DHEG

O mais importante em termos prticos a diferenciao entre a hipertenso que ocorre antes da 20a semana de gestao ou que a antecede, e a que ocorre pela primeira vez a partir da 20a semana: - Hipertenso crnica e gravidez: gestao que ocorre em pacientes com hipertenso preexistente antes da 20 semana. - DHEG: aps a 20 semana de gravidez. - Hipertenso arterial transitria: hipertenso que ocorre pela 1a vez na gestao ou nas primeiras 24 horas aps o parto, sem a presena dos sinais que definem a pr-eclmpsia ou a hipertenso crnica. Obs.: Hipertenso: PAD (presso arterial diastlica) 90 mmHg e PAS (presso arterial sistlica) 140 mmHg. Diversas alteraes: Alteraes renais: a leso mais caracterstica a endoteliose capilar glomerular, que responsvel por todas as alteraes funcionais existentes, tais como proteinria, reduo de fluxo plasmtico e da filtrao glomerular renal. So leses reversveis aps o trmino da gestao. A diminuio na filtrao glomerular renal (cerca de 30%) constante, assim como a elevao do cido rico (5,5 7,5 mg%), e elevao nos nveis de creatinina, podendo ocorrer tambm isquemia renal.

Alteraes vasculares: o vasoespasmo a alterao fundamental na fisiopatologia da DHEG, determinando resistncia ao fluxo sanguneo e subseqentemente hipertenso arterial. A ocorrncia de leso endotelial, associada hipxia dos tecidos, leva necrose hemorrgica e a outros distrbios vistos na DHEG. H um acrscimo na sntese de prostaglndinas com propriedades vasoconstritoras, reduo na formao de PGI2, e reduo do xido ntrico que um potente vasodilatador secretado pelo endotlio vascular. Alteraes cardiovasculares: reduo do volume intravascular, que normalmente est aumentado na gestao normal; nas pacientes com pr-eclmpsia grave ou eclmpsia, a hipertenso pode se exacerbar e h risco de edema agudo de pulmo como resultado da administrao vigorosa de lquidos na tentativa de expandir o volume sanguneo a nveis prgravdicos. Alteraes hepticas: particularmente na sndrome HELLP, h necrose hemorrgica do tipo periportal, com depsitos de material fibrinide nos sinusides responsvel pelo aumento das enzimas hepticas e dor no quadrante superior direito do abdome. Em alguns casos, pode ocorrer hemorragia intra-heptica com hematoma subcapsular, podendo levar rotura do fgado. Alteraes cerebrais: podem ocorrer convulses, edema cerebral, necrose hemorrgica no crebro ou hemorragia difusa, alm dos trombos plaquetrios intravasculares, que so leses que constituem a causa das convulses. Podem ocorrer alteraes visuais, como amaurose e deslocamento de retina. Alteraes sanguneas: a trombocitopenia a alterao hematolgica mais comumente encontrada na DHEG, podendo causar hemorragia cerebral e heptica subcapsular. H presena de leso endotelial, encontrando-se elevao nos nveis de endotelina I, e reduo nos nveis de antitrombina III. H diminuio no volume plasmtico (hemoconcentrao), e de albumina. Alteraes hidreletrolticas: a gestante com DHEG retm sdio e gua em quantidades superiores as da grvida normal, porm normal a concentrao de eletrlitos no sangue. H presena de edema generalizado. Alteraes no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): o sistema SRAA desempenha papel importante na regulao do tono vascular e da presso sangunea. A angiotensina I, inativa, produzida pelo fgado, e convertida biologicamente em angiotensina II, ativa, pela enzima convertedora da angiotensina, que est ligada ao endotlio vascular. Na gravidez normal, os componentes do SRAA esto aumentados. Na DHEG, a atividade da renina

plasmtica (ARP) e a concentrao de renina no plasma esto diminudos, assim como os nveis de angiotensina II e os de aldosterona. A angiotensina II induz contrao da musculatura lisa e produo de aldosterona, levando reteno do sdio. Alteraes uteroplacentrias: a circulao uteroplacentria est reduzida na DHEG, cerca de 40 a 60%, proporcionando grandes enfartes placentrios, crescimento retardado da placenta e seu deslocamento prematuro, determinando sofrimento fetal e elevado orbiturio perinatal. Pode ocorrer uma reduo de at 50% do consumo de oxignio. A isquemia da placenta tem repercusses hormonais, principalmente queda dos estrognios e do hPL. Ocorre aumento na atividade uterina, sendo o responsvel pela maior incidncia de prematuridade, estando elevada tambm, a sensibilidade do tero ocitocina.

2.4 Tratamento

A pr-eclmpsia e a hipertenso arterial transitria da gestao so formas curveis de hipertenso, pois o parto normalmente elimina as causas da doena. Na hipertenso arterial crnica, a doena geralmente progressiva com risco maternofetal. A primeira droga de escolha no tratamento da DHEG e na hipertenso crnica da grvida a alfa-metildopa que tm mostrado ser uma droga segura, sem efeitos colaterais para o concepto. Na profilaxia da eclmpsia a droga utilizada na maioria das vezes o sulfato de magnsio. Nas emergncias hipertensivas, a escolha recai sobre o nitroprussiato de sdio. O acompanhamento materno-fetal deve ser freqente e rigoroso. - Hospitalizar: avaliar gravidade - Interromper por Parto Vaginal sempre que possvel - Tratar crises HAS com: - Hidralazina 5 mg EV - Nifedipina 10mg VO - Labetalol ou Nitroprussiato de sdio

- Anti-hipertensivos de uso fixo: HAS Crnica ou casos graves - Prevenir Convulses MgSO4: dose ataque IM 10ml(1amp) 50% em cada ndega (s/ sinais premonitrios) ou EV lento 12ml AD + 8ml MgSO4 50% (c/ sinais/convulses); dose manuteno IM 1 amp 50% alternando ndega 4/4h por at 24hs - avaliar diurese, reflexos patelares, FR. - Corticide p/ maturao pulmonar (2 doses 12mg Betametasona IM) 26-34s 2 ciclo 2 semanas sn - Anti-hipertensivos: usar em casos mais graves - TA 160x110, idade 40 anos, HAS h mais de 10 anos; HAS secundria ou com comprometimento de rgos alvo - Metildopa de escolha, B2 seletivos (pindolol, labetalol) boa opo, Hidralazina e Nifedipina contnuos = cefalia, taquicardia. - NO usar: Inibidor ECA, Diurtico (controvrsias) - Ateno ao crescimento fetal se usar anti-hipertensivos.

2.5 Complicaes da DHEG

As complicaes da DHEG afetam muitos sistemas orgnicos, como os sistemas cardiovasculares, renal, hematolgico, neurolgico, heptico e uteroplacentrio; tais como: descolamento da placenta, prematuridade, retardo do crescimento intra-uterino, morte maternofetal, oligria, crise hipertensiva, edema pulmonar, edema cerebral, trombocitopenia, hemorragia, acidente vascular cerebral, cegueira, intolerncia fetal ao trabalho de parto e a Sndrome de HELLP (SH). A Sndrome de HELLP (haemolysis, elevated liver enzyme activity, low platelets) uma grave complicao da gestao caracterizada por: (H) hemlise, (EL) enzimas hepticas elevadas e (LP) baixa contagem de plaquetas. Algumas gestantes desenvolvem somente uma ou duas dessas caractersticas da Sndrome de HELLP. Esse quadro denominado de SH parcial. As manifestaes clnicas podem ser imprecisas, sendo comuns queixas como: dor epigstrica, mal estar geral, nuseas, vmitos, cefalia, dor na parte superior do abdmen, e at sintomas semelhantes a uma sndrome viral inespecfica.

Dado que a maioria desses sintomas comum em gestaes normais e se assemelha aos sintomas de outras doenas, a SH difcil de diagnosticar. O diagnstico precoce , iminentemente, laboratorial e deve ser pesquisado de maneira sistemtica nas mulheres com preclmpsia/eclmpsia e/ou dor no quadrante superior direito do abdmen. Embora a causa da HELLP ainda no seja completamente entendida, a sndrome pode levar insuficincia cardaca e pulmonar, hemorragia interna, hematoma heptico, insuficincia renal aguda, acidente vascular cerebral, eclmpsia e outras complicaes graves que podem levar morte materna. Ela tambm pode levar a placenta a se descolar prematuramente da parede uterina, o que pode resultar em morte fetal. Outras complicaes srias para o feto incluem crescimento uterino restrito e sndrome da angstia respiratria. Aproximadamente 2% das mulheres com a sndrome de HELLP e 8% dos bebs morrem em decorrncia da sndrome. - Tratamento da Sndrome de HELLP: Medidas gerais similares pr-eclampsia grave; Interrupo da gravidez: contra-indicadas as anestesias de conduo (risco de sangramento); USG e TC abdominal esto indicadas para afastar hematoma subcapsular heptico; Na presena de CIVD, administrar plasma fresco e plaquetas se PLQ < 50.000/mm3; Dexametasona 10mg EV 12/12h quando plaquetas < 100.000/mm3.

2.6 Cuidados de Enfermagem para DHEG

- Pr eclmpsia leve: Observao e controles freqentes para prevenir a eclampsia e pr eclampsia; Estimular o respouso no leito em DLE; Controlar os SSVV e BCF; Pesar diariamente; Administrar medicamentos prescritos; Verificar proteinria semanalmente; Encorajar a paciente a exteriorizar suas dvidas e temores;

Aliviar a ansiedade da paciente.

-Pr eclmpsia grave ou eclmpsia: Observar o jejum ou dieta leve; Nunca oferecer lquidos VO a menos que a paciente esteja completamente consciente; Assegurar repouso fsico e psquico; Estabelecer cateterismo venoso; Administrar medicamentos; Estabelecer oxigenoterapia contnua ou intermitente; Estabelecer cateterismo vesical de demora; Medir PVC; Controlar SSVV e BCF; Identificar sinais e sintomas como: nusea e vmitos, cefalia, cianose, sonolncia, irritabilidade; Avaliar reflexo patelar; Manter o material de emergncia pronto e disponvel; Promover a disponibilidade de sangue

- Estgio de coma: Manter em DLE; Manter cabeceira em Fowler 30; Manter as vias areas desobstrudas; Em coma prolongado mudana de decbito 6 x ao dia; Observar e anotar a durao e o carter da convulso; Observar o grau de cianose; Observar o possvel incio de trabalho de parto; Avaliar a evoluo da doena e vitabilidade fetal;

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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