Vacunacin e Inmunizaciones en el nio.

Dr. Bolvar Quito Riera. Dra. Edith Villamagua J. La palabra inmunidad deriva del latn inmunitas, que se refiere a la exencin de cargas civiles o persecucin legal que los senadores romanos tenan como privilegio durante el desempeo de su cargo. Este trmino se utiliza tambin para referirse a la observacin, ya muy antigua, de que los individuos que han sufrido ciertas enfermedades infecciosas estn exentas de volver a padecerlas. Vacunacin: Administracin de cualquier vacuna o toxoide (toxina inactivada) para la prevencin de enfermedades. Inmunizacin: Induccin artificial de inmunidad mediante vacunacin (Inmunizacin activa) o administracin de anticuerpos (inmunizacin pasiva). Objetivos de la inmunizacin. 1. La inmunizacin activa estimula el sistema inmunitario para sintetizar anticuerpos y producir una respuesta inmunitaria tipo celular para proteger al organismo de microorganismos infecciosos. 2. La inmunidad pasiva proporciona proteccin temporal mediante la administracin de anticuerpos producidos fuera del individuo. Ejemplo a travs de la administracin de inmunoglobulinas o a travs del paso de los anticuerpos por va transplacentaria al feto. Tipos: Incluyen: vacunas, toxoides, antitoxinas e inmunoglobulinas derivados de donantes humanos o animales. Las inmunoglobulinas pueden ser elaboradas actualmente a partir de anticuerpos monoclonales. Contenido de las vacunas: Los mtodos de inmunizacin activa se basan en la administracin de: a. microorganismos vivos atenuados que inducen una respuesta inmunitaria ms parecida a la que se produce como consecuencia de la enfermedad; b. microorganismos inactivados o sin toxicidad, extractos o productos recombinantes especficos (vacuna de hepatitis B) . En las inactivadas o muertas hay microorganismos completos inactivados ( clulas completas contra tosferina y hepatitis A); exotoxinas sin toxicidad ( toxoide diftrico y tetnico), antgenos proteicos purificados ( vacunas acelulares contra tosferina y hepatitis B), polisacridos (vacuna antimeningoccica capsular); polisacridos capsulares conjugados con protenas portadoras( vacuna conjugada con Hib y neumococo) y componentes de microorganismos ( vacunas con subunidades de la gripe). Determinantes de la respuesta inmunitaria. La respuesta es variable ya que sta depende genticamente y del polimorfismo del complejo principal de histocompatibilidad (CPH). La respuesta depende de: edad, nutricin, sexo, anticuerpos preexistentes, va de administracin.

Respuesta inmunitaria a los antgenos vacunales. Los anticuerpos formados en respuesta a las vacunas pueden ser de cualquier tipo de inmunoglobulina. Los anticuerpos ms activos son los que inactivan: a. Productos proteicos txicos solubles de bacterias (antitoxinas); b. Facilitan la fagocitosis y digestin intracelular de las bacterias (opsoninas), c. Interaccionan con componentes del complemento srico para lesionar la membrana bacteriana y su bacterilisis (lisinas); d. Impiden la proliferacin de virus ; e. Impiden su adherencia. Los antgenos requieren la interaccin de las clulas B y T para generar respuesta inmunitaria por tanto se conocen como antgenos T (timo) dependientes; algunos inician la proliferacin de clulas B y la produccin de anticuerpos sin ayuda de las clulas T y son T-independientes. La respuesta requiere un perodo de latencia de 7-10 das o ms .Al inicio el tipo de anticuerpos son IgM. luego IgG. Conservacin y manipulacin de las vacunas La enorme repercusin que han tenido en la salud infantil las inmunizaciones es algo evidente y ampliamente demostrado, pero es necesario ser conscientes de que el xito de una campaa de vacunacin depende no slo de que las vacunas hayan sido correctamente fabricadas, sino de que se haya respetado rigurosamente un a serie de normas de almacenamiento, transporte y conservacin, de forma que el producto llegue a su destino en las condiciones adecuadas. Los errores es este aspecto pueden llevar al fracaso de una campaa de vacunacin bien organizada por la inactivacin e ineficacia de las vacunas dispensadas, adems de a un aumento de la reactogenicidad local producida por las vacunas mal conservadas. Las vacunas son sensibles a las variaciones de temperatura y, dependiendo de la naturaleza del producto, pueden alterarse al ser expuestas a variaciones de la misma .Ciertas vacunas como la polio oral (OPV), sarampin y fiebre amarilla son muy sensibles al calor. Otras como la DPT, polio in activada (IPV), hepatitis B, gripe y Haemophilus influenzae b , en cambio, se inactivan con la congelacin. Cadena de fro: Se denomina cadena de fro al complejo sistema de conservacin, manejo, transporte y distribucin de las vacunas que asegura su conservacin en condiciones adecuadas de luz y temperatura, garantizando su imnunogenicidad, desde su salida del laboratorio fabricante hasta la administracin al paciente. Est compuesta por dos partes :cadena fija, lugar donde se almacenan las vacunas hasta su utilizacin, representada por los frigorficos y congeladores, y la cadena mvil, compuesta por vehculos frigorficos y contenedores o neveras porttiles que son utilizados por el transporte. Tambin consta de tres niveles de intervencin: el laboratorio fabricante, los centros de recepcin y los puntos de vacunacin. Almacenamiento de las vacunas: Para asegurar el buen funcionamiento del frigorfico, que suele llevar incorporado el congelador, es imprescindible respetar una serie de recomendaciones:

Instalar la heladera a la sombra y lejos de toda fuente de calor, a unos 15 cm como mnimo de la pared y del techo, en posicin perfectamente nivelada. Verificar si los burletes de goma de las puertas mantienen adecuada hermeticidad. Los frigorficos se mantendrn a temperaturas entre +2C y +8C, y los congeladores por debajo de los 0C. Se dispondr de dos termmetros, situando uno en el interior del frigorfico y otro en el del congelador, para poder verificar que la temperatura interior es la adecuada. Colocar en el interior del congelador acumuladores de fro (bolsas ice-pack) y botellas llenas de agua salada o de suero fisiolgico en los estantes inferiores del frigorfico. Estos acumuladores internos de fro ayudan a estabilizar la temperatura interna el frigorfico y en caso de avera pueden mantener el fro durante 6-12 horas. No ocupar ms de la mitad del espacio disponible y dejar espacios vacos entre las cajas, con el fin de permitir la circulacin de fro. Deben estar conectados a la red general, no a derivaciones, para evitar desconexiones accidentales. Estarn dotados de termostato, entre +2C y +8C. Cada centro deber asegurarse que aquel sistema garantice un mejor control y vigilancia de la temperatura. En funcin de las caractersticas del centro de vacunacin y del nmero de dosis almacenadas en el mismo, estar o no indicado disponer de sistemas especiales de alarma y de generadores elctricos de emergencia que se pondrn en marcha en caso de avera trmica. Indicar en la puerta del frigorfico y en sus puntos de conexin a la red elctrica la necesidad de NO ABRIR Y NO DESCONECTAR. En caso de que esto se produjera accidentalmente, estarn el lugar visible las instrucciones de lo que se debe hacer para evitar la prdida de las vacunas almacenadas en ese momento. Instalar un termmetro dentro del frigorfico dejndolo permanentemente dentro y a la vista, y verificar todos los das al llegar la temperatura que marca. Se har un registro escrito de los controles de temperatura que se realizarn una o dos veces al da. Se descongelar el frigorfico peridicamente y siempre que el grosor de la escarcha sea superior a 1 cm, porque su acmulo disminuye la capacidad frigorfica. Mientras se descongela, las vacunas sern guardadas en otro refrigerador o en una nevera de transporte monitorizando la temperatura. No se almacenar en el frigorfico de las vacunas ningn tipo de material, como comida, material radioactivo ,etc. Debe estar dedicado exclusivamente a la conservacin de vacunas para evitar que la puerta se abra con ms frecuencia de la admitida (ms de 4 a 6 veces al da). No guardar nunca las vacunas en las puertas del frigorfico ni del congelador, ya que es el lugar donde la temperatura es ms alta y se producen las mayores oscilaciones. Evitar abrir la puerta innecesariamente. Colocar las vacunas que se conservan refrigeradas en el interior del frigorfico, en los estantes centrales y lo bastante lejos del congelador para que no se congelen. Es conveniente guardar en el estante de menor temperatura (generalmente el superior) las vacunas de virus vivos (polio oral, triple vrica) y en el estante de menos fro el resto.

Las temperaturas liofilizadas en las que el disolvente se suministra en paquetes independientes, stos pueden almacenarse a temperatura ambiente, fuera del refrigerador para ahorrar espacio, salvo que existan otras indicaciones del fabricante. Vacunas que deben ser retiradas despus de su constitucin Retirar rpidamente los viales multidosis abiertos que estn caducados o contaminados. Retirar, a las 24 horas de abrirlos, los viales que no contienen agentes bacteriostticos. Retirar la vacuna triple vrica a las 8 horas de reconstituida. Retirar la vacuna contra varicela a los 30 minutos de reconstituida. Retirar la vacuna DPT-Hib a las 24 horas de reconstituida. Recomendacin de vacunacin. Todos los nios deben vacunarse contra difteria, tos ferina, poliomielitis, sarampin parotiditis, rubola, Hib, streptococus neumoniae, hepatitis B y varicela La primera dosis de hepatitis B debe iniciarse al nacer los lactantes de madres con antgeno de superficie positivo (HBsAg) o en los 2 primeros meses de vida si la madre es negativa para hepatitis B. Acontecimientos adversos de la vacunacin. Son de diversa intensidad y la persona aunque vacunada puede presentar la enfermedad. Las reacciones pueden ser a antgenos protectores, componentes de los microorganismos, protenas animales introducidas durante la fabricacin de la vacuna., antibiticos, conservantes. Las manifestaciones ms frecuentes son: 1 Fiebre 2. Dolor en la zona de aplicacin, 3. Convulsiones, 4. Reacciones alrgicas severas (Anafilaxia luego de una primera dosis), 5. Encefalopata, 6. Colapso vascular 7. Llanto inconsolables de > de 3 horas de duracin. PLAN DE VACUNACIN
Edad vacuna Nac 1m 2m 4m 6m 12m 15 m 18 24m 4-6 aos 11-12 aos 14-16 Aos

Hepatitis B Difteria ttanos Tosferina a+ Hib + Hepatitis B (pentavalen te) Polio Inactivada o Polio oral SRP

Hep. si es + Pentav Pentav Pentav DTPa DTPa Td Td

VPI o VPI o VPI o polio polio polio oral oral oral SRP1

VPI o polio oral

SRP2

Varicela

Varice la VNC VNC VNC H.A. Desde los 6 meses luego al mes VCN H.A. Al ao de la segunda

Antineumoc cica Hepatitis A Gripe

Tipos de vacunas. Generalidades sobre vacunas.

a. Cuando el intervalo de tiempo establecido en el calendario, es mayor, no reduce las concentraciones finales de anticuerpos; por lo tanto no se debe reiniciar vacuna o agregar vacunas adicionales, sino continuar con las dosis que le corresponde. b. La administracin de vacunas con un intervalo muy corto al recomendado, pueden disminuir la respuesta y estas dosis deben ser consideradas no vlidas. c. No se deben administrar simultneamente con inmunoglobulinas excepto la polio oral, fiebre amarilla y fiebre tifoidea preparada con la cepa Ty21a. El intervalo entre un antgeno vivo y la administracin de una inmunoglobulina es de dos semanas. d. Si se administra primero gammaglobulina se debe aplazar la vacuna triple vrica al menos 3 meses; 5 meses si es varicela y hasta 8 a11 meses si se han empleado altas dosis va intravenosa. e.Si el paciente recibe dosis altas de corticoides (2 mg/kg/da) durante ms dos semanas, se debe esperar 1 mes despus de terminar el tratamiento para administrar una vacuna por virus vivo. f. Las vacuna de microorganismos inactivados o de toxoide pueden se administradas con inmunoglobulinas antes, durante o despus. g. En general, todas las vacunas deben retrasarse, si el nio tiene una enfermedad aguda, moderada o severa con o sin fiebre, hasta que este asintomtico. Infecciones menores (como otitis media, infecciones de vas areas superiores, diarrea) con o sin fiebre no son motivo para retrasar las vacunas. h. Siempre que sea posible se administrar una sola vacuna inmunizante por miembro i. No inmunizar en zonas donde se observen signos locales de inflamacin. j. Respetar el intervalo mnimo entre dos dosis de una misma vacuna o entre dos productos biolgicos distintos. k. Siempre administrar las dosis completas de vacunas. l. Los nios prematuros sern vacunados segn el calendario vigente, teniendo en cuenta su edad actual y no su fecha de nacimiento prevista, excepto para la vacunacin frente a la hepatitis B en donde los nios menores de 2000 gr. donde la vacunacin se iniciar al alcanzar ese peso, salvo que la madre sea HbsAg (+) Contraindicaciones y precauciones en la inmunizacin. Contraindicaciones : En al actualidad son muy pocas las contraindicaciones absolutas de vacunacin. Una contraindicacin absoluta es la condicin en el receptor de una vacuna que aumente enormemente el riesgo de reaccin adversa seria. Una vacuna no ser administrada cuando una contraindicacin est presente. Precauciones: Una precaucin es la condicin en el receptor de una vacuna que podra aumentar el riesgo de reaccin adversa seria o que podra comprometer la capacidad de la vacuna en producir inmunidad. Contraindicaciones absolutas generales para todas las vacunas 1.- Reaccin anafilctica a dosis previas de la vacuna 2.- Reaccin anafilctica previa a alguno de los componentes de la vacuna. Precauciones generales para todas las vacunas 1.- Enfermedad aguda, moderada o grave con o sin fiebre. 2.- Alergia al ltex.

Vacuna BCG.
Segn la OMS, en el ao 2002, un tercio de la poblacin mundial est infectada, 8 millones de casos nuevos ocurren cada ao y casi 2 millones mueren anualmente ( 98% son del los pases en vas de desarrollo), Esta vacuna se empez a usar en humanos desde el ao 1921 Son 4 las cepas que ms se utilizan: la francesa, danesa, la Glaxo y la japonesa. Se deriva de la Mycobaterium Bovis, vienen liofilizadas, en frascos de 10-20 dosis y debe conservarse entre 2-8 grados. Una dosis de 0.1ml de la vacua reconstituida contiene 0.1 mg de peso hmedo de BCG y entre 50.000 y 1 milln de unidades viables. Se debe protegerles de la luz, conservarse entre 0-8 grados y una vez reconstituida puede ser usada entre 6-8 horas. La vacuna parece prevenir sobre todo la diseminacin hematgena desde el foco primario antes que la infeccin pulmonar primaria. Su proteccin parece ser del orden del 50% para las formas pulmonares, de 60-80% para las extrapulmonares (miliar y meningitis) y mas del 80% para la TBC bacteriolgicamente documentada Evolucin postvacunal. La evolucin natural en un nio o persona que no ha tenido contacto previo con el bacilo tuberculoso , y que no es hipersensible a la tuberculina, generalmente presenta los siguientes eventos: Al administrarla por va intradrmica se forma una ppula que permanece 15 a 30 minutos ; 2 a 3 semanas despus se forma un ndulo eritematoso en el sitio de la aplicacin que puede aumentar en 1 a 2 semanas ms, el cual puede abscedarse y formarse una pequea lcera que sellar espontneamente en unas pocas semanas (4-8 semanas), dejando una cicatriz queloide generalmente menor a 10 mm de tamao, est cicatriz est ausente en 10 a 20% vacunados ,sin que esto se correlacione con falta de proteccin. Puede dar pruebas falsamente positivas al PPD de hasta un 5-10% en menores de 1 ao, Si el nio es revacunado la frecuencia de falsos positivos puede alcanzar el 30-50%.La vacuna BCG raramente puede producir un PPD mayor a los 15 mm La ausencia de reactividad al PPD despus de la vacuna es frecuente sin que signifique falta de proteccin.. Desde 1995 la OMS no recomienda usar una segunda dosis. Indicaciones. R N, donde la TB es un problema de salud. Nios PPD negativos que pertenecen a zonas o grupos de riesgo de infeccin ( riesgo anual de infeccin mayor de 1%) Contraindicaciones: Inmunidad comprometida (SIDA, leucemia, linfoma, proceso maligno) Uso de corticoides, antimetabolitos, radiacin) Mujeres gestantes. Cuando vacunar. Neonatos o a cualquier edad. Dosis y va

O.05 ml para los recin nacido y 0.1 ml para las otras edades. La va es intradrmica y en el hombro derecho. Se puede administrar concomitantemente con otras vacunas.

Difteria, Ttanos y Tosferina.

Epidemiologa.

Estas enfermedades tienen distribucin universal, su frecuencia ha disminuido por las

campaas permanentes y universales que se realizan. Es una vacuna en la que se asocia toxoides diftrico y tetnico absorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio y una suspensin de cultivo de microorganismos en fase I de bordetella pertussis inactivada por formalina o calor. Las vacunas acelulares de pertussis contienen toxina de pertussis inactivadas por mtodos qumicos o por tcnica de gentica molecular. La difteria ha disminuido en forma importante, aunque en el ao de 1994 en el Ecuador se identific 400 casos y en otros pases en forma espordica han aparecido pequeas epidemias. En relacin con el ttanos se ha observado tasas muy bajas, sin embargo se reporta que en el mundo cerca de 1 milln de muertes de neonatos por esta causa. La tos ferina con el uso de la vacuna celular estndar combinada con toxoide tetnico y diftrico usado desde 1940 ha dado como resultado una disminucin de la frecuencia de esta enfermedad, sin embargo en las Amricas en el ao de 1998 se reportaron 11.833 casos sobre todo en EEUU y Canad. Tipo de vacunas Actualmente de usan vacunas combinadas mltiples Triple acelular de adolescentes y adultos: dtpa. Cudruple celular y acelular: DTP/Pa+ Hib DTP/ Pa+ HVB Quntuple celular y acelular: (cudruple + IPV) DPT/Pa +Hib + IPV Quntuple celular y acelular: (cudruple + HB) DPT +Hib + HB Sxtuple acelular DTPa + Hib + HB + IPV

que

incluyen:

Eficacia e inmunogenicidad. Se considera que la fraccin pertussis tiene una eficacia de 70-90% en los tres primeros aos con las 4 dosis luego disminuye pudiendo aumentar el riesgo de presentar la enfermedad. Con las vacunas acelulares la produccin de anticuerpos se dan en el 90% con ttulos similares a los encontrados en los que reciben la vacuna celular clsica de pertussis. En las fracciones tetnica y diftrica es muy elevada la proteccin, llegando hasta un 100% en la prevencin del ttanos neonatal. Efectos secundarios. Locales: tumefaccin, dolor; abscesos estriles (6-10/ milln) pero no requieren de tratamiento. Efectos generales: fiebre, malestar, anorexia, llanto persistente < de 3 horas vmitos. Todas las reacciones son provocadas por el componente pertussis y se presentan dentro de las 48 horas luego de la vacuna. La vacunacin con el componente acelular es menos reactognica Complicaciones. Igualmente en relacin con el componente pertussis, se pueden presentar:

-Episodios de somnolencia, llanto persistente; -Temperatura muy alta sobre 40.5: -Convulsiones; -Episodios de hipotona e hiporreactividad; -Encefalopata en las primeras 72 horas. Dosis. Se utilizan 5 dosis de acuerdo a esquema antes citado.

Vacuna de la Polio
Aunque la erradicacin de la polio no fue conseguida, la enfermedad ya fue eliminada en tres regiones: continente americano (1994); oeste del pacfico (2000) y Europa (2002).Es importante recordar que la eliminacin regional de la polio no elimina el riesgo de importar el virus salvaje debido a su falta de erradicacin en el mundo; por tanto no se debe descuidar sus controles, la vacunacin y la vigilancia epidemiolgica. VacunasLa vacuna OVP es una mezcla de virus vivos atenuados del tipo 1-2-3 que carecen de neurovirulencia. El tipo 1y 2 son genticamente estables; en cambio el tipo 3 es menos estable y en muchos casos revierte al estado salvaje. Siendo este el que ha dado lugar a brotes en pases desarrollados e incluso formas paralticas en contactos susceptibles. La forma oral puede producir inmunidad humoral (sistmica) como inmunidad en las mucosas (local) En los tres o cuatro primeros das produce IgM srica, que desaparece a los 3-4 meses, al mismo tiempo comienza la produccin de anticuerpos tipo IgG humorales que persisten toda la vida. La tonsilectoma disminuye los niveles de IgA secretora, disminuyendo la resistencia al virus salvaje. El antgeno vacunal se excreta por las heces durante varias semanas. Esquema de vacunacin. Dos gotas, tres dosis el primer ao con intervalo de 2 meses, un refuerzo al ao y a los 4-5 aos. Efectos adversos: parlisis flcida asociada a la vacuna (PFAV) y la parlisis por virus circulante derivados de la vacuna (cVDPV), son sumamente bajos 1/ 4.1 milln de dosis en la India. La vacuna IPV. Utiliza los serotipos 1.2.3 y la seroconversin es del 99-100%. La duracin de la inmunidad luego de terminar la vacunacin completa es de 10 aos Dosis. Tres dosis IM o subcutnea, con intervalo entre la 1 y la segunda de dos meses y entre la 2 y tercera dosis de 6-12 meses En los lactantes se puede usar 2-4-6 meses con dos o tres dosis, de acuerdo con el esquema que se adopte con refuerzos en el segundo ao y al entrar en la escuela. Parece que hasta el momento lo mejor sera administrar al inicio dos dosis de IVP seguido de dosis oral para reducir el riesgo de parlisis flcida asociada a la vacuna.

Vacuna de Hepatitis B
Epidemiologa. La frecuencia de la infeccin es alta, existe 2 billones de personas infectadas en el mundo y 350 millones de personas con infeccin crnica. Vacunas contra la hepatitis B. El objetivo de la vacunacin es prevenir la infeccin crnica, sus secuelas y el estado de portador. El objetivo secundario es evitar la infeccin aguda. La vacunas son efectivas en un 95% a 98% en la prevencin de infecciones crnicas luego de la administracin de las tres dosis. Actualmente se usan vacunas obtenidas por tcnicas de recombinacin gentica del DNA que han permitido obtener el HBsAg del VHB en diversas clulas especialmente la levadura comn (Saccharomyces Cerevisiae). La recombinacin del gen que codifica HbsAg en stas clulas, permite obtener partculas de HbsAg casi idnticas a las encontradas en el plasma de las personas infectadas. El producto es altamente seguro porque la levadura se ingiere diariamente como componente del pan y la cerveza y por lo tanto es difcil que se produzca reacciones de tipo anafilctico. Este tipo de vacunas son las que se usan en Ecuador y Latinoamrica. Los ttulos protectores se comienzan a encontrar a las dos semanas de la segunda dosis, considerando ttulos protectores los iguales o superiores a 10 mUI/ml de anti HBs. Deben conservarse entre +2 y +8 C La eficacia es menor frente a infeccin por mutantes de escape, pacientes con inmusupresin y con hemodilisis. Perfil de seguridad. Es excelente y las reacciones no son superiores al 3-5% y se caracteriza por induracin local, dolor en el punto de la inyeccin. Algunas reacciones generales son: febrculas, nausea, vomito, diarreas, dolor abdominal. Menos frecuentemente: erupciones, prurito, urticaria. Las menos frecuentes se caracterizan por: broncoespasmo, angioedema. etc. Indicaciones: Todo recin nacido, lactante o adolescente. Mujeres embarazadas en el tercer trimestre si son HBsAg negativas Casos especiales de riesgo: Nios y adolescentes no vacunados anteriormente; En programas de transplante, hemodilisis, varn hemoflico Contactos familiares con portadores crnicos de HbsAg; Calendario de vacunacin. Puede ser: recin nacidos y lactantes: 0-2-4 meses, 2-4-6 meses. En los prematuros y peso bajo, no deben administrarse hasta que alcancen los 2000 gr, salvo que sean hijos de madres HBsAG positivos. En los recin nacidos con < de 2000 gramos se recomienda una cuarta dosis (0-2-4-6). Frente a interrupciones se debe proseguir la vacunacin y no reiniciar.

Vacuna de HiB
Epidemiologa. Las infecciones invasoras por Hib afectan sobre todo a nios menores de 5 aos, teniendo un mayor impacto en las clases ms pobres. Segn la OMS es responsable de ms de 350.000 muertes por neumona y de 250.000 muertes por meningitis al ao. Actualmente se usan vacunas conjugadas entre un polisacrido capsular PRP y una protena transportadora que es diferente para cada tipo de vacuna, que facilita la formacin de anticuerpos por el sistema inmunolgico de los nios pequeos. Algunas se han ligado a toxoide diftrico, tetnico, etc. Indicaciones, esquema de vacunacin y reacciones adversas. Las vacunas conjugadas de Hib se hallan indicadas en todos los nios menores de 5 aos y en mayores con factores de riesgo como: asplenia anatmica o funcional, infeccin por VIH y SIDA. La vacunas de Hib debe administrarse concomitantemente o en forma combinada con otras vacunas en dosis de 2 si se trata del tipo PRP-OPM o tres dosis del tipo PRP-T o PRP-CRM y una dosis de refuerzo entre los 15 18 meses. ESQUEMA DE VACUNACIN CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B. Edad en meses al momento Nmero de dosis entes de Dosis de refuerzo Edad en de la primera dosis los 12 meses meses 2-6 3 dosis de PRP-T o PRP- 15-18 meses CRM Dos dosis de PRP-OMP 12 a18 meses 7-11 2 15 a 18 mese 12-14 1 15-18 meses 15 o ms 1 -Algunos pases no recomiendan el refuerzo en el segundo ao.

Vacuna de Sarampin, Rubola y Parotiditis.

Vacuna contra Sarampin. La enfermedad se halla controlada en los pases desarrollados, en cambio es causa de importante morbimortalidad en los pases de vas de desarrollo. En Amrica en el ao del 2003 se report 31.588 casos, de los cules se confirmaron 105 casos en 6 pases. La administracin de la vacuna tiene una eficacia del 95% cuando se administra despus de los 12-15 meses. Si se administra antes de esta edad, la eficacia es menor por interferencia con los anticuerpos transmitidos de la madre Esta vacuna se administra por va subcutnea y una vez abierto el frasco su validez es de 8 horas.

Vacuna de la Rubola.
La infeccin en la poblacin en general tiene caractersticas de benignidad; sin embargo cuando reproduce en mujeres embarazadas, especialmente en el primer trimestre del

embarazo, puede provocar malformaciones congnitas fetales (Sndrome de Rubola congnita). En estos pacientes la excrecin del virus por nasofaringe y por orina puede durar hasta 1 ao. La eficacia de las vacunas disponibles es del 95-98%. Cuando se administra despus del ao de edad y su duracin parece ser por toda la vida. Se recomienda una segunda dosis a los 4-6 aos.

Vacuna contra la Parotiditis.

Es una infeccin ms frecuente en invierno y primavera. Su gravedad se intensifica sobre todo en el adulto. La seroconversin cuando se administra despus de los 12 meses es igual al 95-98% y dura toda la vida.

Vacuna triple vrica.

Generalmente se usa una vacuna triple vrica compuesta de virus atenuados contra el sarampin, rubola y parotiditis pertenecientes a varias cepas de acuerdo al laboratorio que lo fabrica y comercializa. Las cepas de sarampin y parotiditis se cultivan ms frecuentemente en fibroblastos de embrin de gallina mientras la cepa Wistar RA27/3 de rubola atenuada se cultiva en clulas diploides humanas. Se deben mantener a una temperatura de 2- 8 C y una vez reconstituida utilizarse dentro de las 8 horas; la va de administracin, subcutnea. Se debe usar despus de los 12 meses y la seroconversin es del 95 para sarampin, parotiditis y 98% para rubola. Reacciones colaterales. Por cultivarse en embrin de pollo, puede darse reacciones de hipersensibilidad a los derivados del huevo por tanto no debe administrarse a pacientes con historia de anafilaxia al huevo. Menos frecuentemente se producen: afecciones articulares, inflamacin de la partida, prpura trombocitopnica. Se recomienda dos dosis: una entre 12-15 meses y una segunda entre 4- 10 aos.

Vacuna de la varicela.
En Latinoamrica se producen anualmente cerca de 800.000 mil casos. El 87% se presenta entre los 2-10 aos de edad. Todas derivan de la cepa Oka., vacuna de virus vivos atenuados desarrollados inicialmente en Japn. La vacuna produce inmunogenicidad humoral y celular en ms del 95%. Cuando se administra en mayores de 13 aos la inmunogenicidad es del 80% por lo que se debe administra dos dosis. Cerca del 2-3% de los vacunados hacen la enfermedad pero, como formas muy leves, con menos de 50 lesiones. Efectos secundarios. Un 20% pueden tener: dolor, eritema y lesiones ppulo-vesiculares. Indicaciones: Mayores de 12 meses hasta los 13 aos adolescentes y adultos susceptibles.

Contraindicaciones. En todos los nios sensibles a la neomicina. No se debe administra en mujeres embarazadas, en nios con SIDA y con alguna inmunodeficiencia. No debe administrarse aspirina entre las dos dosis o 6 semanas despus de administrar la ltima dosis, El riesgo de varicela Zoster en pacientes vacunados es menor que en los pacientes luego de la infeccin natural.

Vacuna de la Hepatitis A.
Es una enfermedad que produce gran impacto sobre todo en comunidades pobres y que viven en hacinamiento. La resistencia del virus al calor permite ser viable en alimentos cocidos al vapor y, el medio cido, le permite sobrevivir en condimentos y aderezos cidos. La prevencin de la enfermedad se puede realizar de una manera activa o pasiva La administracin de inmunoglobulina (IG) se ha utilizado como medida preexposicin (viajeros) o tras la exposicin (familiares de un paciente infectado). Si se administra antes de la exposicin o dentro de las dos semanas posteriores a la exposicin, la IG es efectiva en el 85% en la prevencin de la enfermedad. Se ha ensayado el uso concomitante de IG con la vacuna y la eficacia ha sido mayor. La mayora de las vacunas de hepatitis A tienen un esquema de dos dosis IM.; una primera vacuna, seguida de una de refuerzo a los 6 -12 meses. La eficacia de la vacuna se halla entre el 95-100% segn diversos autores; incluyendo un efecto rebao es decir disminucin de la enfermedad en los grupos no vacunados cercamos a los que recibieron la vacuna. Efectos secundarios. Son bien toleradas, pero se puede observar: fiebre, erupcin, nusea, cefalea y reaccin local. Indicaciones: Vacuna universal, en control de brotes, profilaxis postexposicin (se puede vacunar dentro de las 2 primeras semanas, puesto que el tiempo de incubacin es de 28 das), grupos de riesgo. Contraindicaciones: no se recomienda rutinariamente antes del primer ao de edad.

Vacuna contra el neumococo.

El neumococo son colonizadores comunes del aparato respiratorio superior del humano, declinando de acuerdo con la edad especialmente en las poblaciones urbanas. En los nios de edad preescolar se hallan entre un 8-60%; en escolares 29- 35%; y en adolescentes 9-25%. En los adultos sin hijos, el 6% son portadores, mientras que el 1829% se hallan colonizados, si tienen hijos. El riesgo de enfermedad invasora y su resistencia creciente son algunos de los factores que han estimulado la investigacin de vacunas. En Latinoamrica la resistencia a penicilina fue de 28.5%; 17,3% intermedia y del 11.1% alta con variacin en los distintos pases como Mxico que es de 25, 8%.Los genes asociados a la resistencia se pueden transferir de un serotipo a otro o puede alterar su estructura capsular mediante intercambio gentico y transformarse en otro serotipo.

Se usan dos tipos de vacunas: vacunas de polisacridos capsulares no conjugadas y de polisacridos conjugadas. Las vacunas antineumoccicas de polisacridos capsulares. Estn constituidos por 23 serotipos distintos de polisacridos capsulares conteniendo 25 mcg de cada uno de ellos, disueltos en solucin salina isotnica. Cada polisacrido es obtenido de manera separada y combinada en el producto final. Algunos serotipos tienen reaccin cruzada con los serotipos neumococos contenidos en la vacuna, determinando una cobertura contra ms del 90% de las infecciones invasivas de neumococo. Se administra 0.5ml como dosis nica IM o subcutnea en nios mayores de 2 aos y adultos. Esta vacuna produce una respuesta inmunitaria T-independiente, por lo que no es recomendable en menores de dos aos. Indicaciones: No se recomienda en programas masivos de inmunizacin de la poblacin en general y en menores de 2 aos debido a su baja inmunogenicidad y a su rpido descenso de los anticuerpos tras la vacunacin. Se recomienda en nios con una edad superior a 2 aos y con factores de riesgo como: a. Asplenia anatmica o funcional. b. Ancianos mayores de 60 aos. c. Individuos con riesgo de depresin inmunolgica (nefrticos, VIH, alcoholismo crnico, enfermedades malignas, trasplantes de rganos). d. Pacientes con trasplante coclear. e. Enfermedades crnicas: pulmonares, cardiopatas, diabetes mellitus, cirrosis heptica. Contraindicaciones: a. No en infecciones aguda. b. Anafilaxia a dosis previas. c. En caso de esplenectoma programada debe administrarse dos semanas previas a la operacin. No en pacientes que vayan a ser sometidos a medicacin altamente inmunosupresora como quimioterapia, corticoides o radioterapia. Vacunas antineumoccicas de polisacridos conjugados. Los polisacridos que se comportan como antgenos independientes de la clula T, al ser conjugados con una protena (a la que se le denomina carrier o transportador) se convierte en antgeno T dependiente. En esta vacunas, los polisacridos de diversas serotipos de neumococos se unen a diversas protenas transportadores como CRM197, toxoide diftrico, tetnico, y protena de la membrana externa del H influenzae no tipable. Al momento existen vacunas heptavalentes (7 polisacridos conjugados), nonavalentes (9), 11 valentes. Inmunogenicidad y eficacia. Los lactantes desarrollan anticuerpos entre el 90-100%, luego de la administracin de tres dosis sin embargo la respuesta es diferente en los diversos serotipos. Los prematuros y de bajo peso alcanzan niveles de anticuerpos similares a los nios nacidos a trmino. La eficacia para prevenir enfermedad invasora es superior al 95% y parece mantenerse al paso del tiempo.

Produce tambin inmunidad de grupo ya que se observa ciada de la tasa de infeccin invasora no solamente en los vacunados sino incluso en los que fueron vacunados y viven cerca. Calendario de vacunacin. Edad a la primera dosis Serie primaria Dosis adicionales (meses) Tres dosis, / 2 meses 1 dosis a los 12-15 meses 2-6 meses Dos dosis / 2 meses 1 dosis a los 12-15 meses 7-11 Dos dosis/ 2 meses 12-23 1 dosis. 2- 5 aos Nios con asplenia, Dos dosis, separados por intervalo de dos meses drepanocitosis, enfermedades crnicas inmunodepresin. Puede administrarse conjuntamente con otras vacunas pero en sitios diferentes por va intramuscular. Indicaciones: a. Menores de 2 aos. b. Nios de 2-5 aos con las siguientes alteraciones: anemia de clulas falciformes, con VIH, inmunodepresin, deficiencia de clulas B, T, fracaso renal, leucemias, linfomas. Enfermedades crnicas: respiratorias, cardacas, renales, diabetes mellitus. Reacciones adversas: Son en general leves y se han descrito: eritema, induracin de la zona de puncin, fiebre.

Vacunacin contra el rotavirus.

Los rotavirus de acuerdo a las protenas de su cpside interna, se subdividen en grupos (A-F).Los que causan ms del 95% de las infecciones en humanos, pertenecen al grupo A.Los del grupo B y C causan infecciones en menor proporcin. Dentro del grupo A existen varios grupos antignicos de acuerdo a las diferencias antignicas d dos protenas de la cpside externa: VP7 y VP4.Es la causa ms frecuente de diarrea, vmito y/o fiebre en nios. La primera infeccin es la que asocia con sntomas importantes. Al momento se considera que cerca de 440.000 mueren anualmente en el mundo por esta infeccin. El VP7 y VP4 son los nicos antgenos virales con capacidad de inducir la formacin de anticuerpos. La lactancia materna protege contra infecciones por rotavirus probablemente asociado a anticuerpos IgA anti rotavirus. Vacuna anti- rotavirus. Si bien al las primeras vacunas tuvieron que ser retiradas del mercado por su asociacin con el riesgo de provocar invaginacin intestinal, las actuales vacunas han pasado las

diversas fases de la investigacin para ser aceptadas y lanzadas al mercado especialmente latinoamericanoActualmente en el mercado nacional existe la vacuna Rotarix que tiene las siguientes caractersticas: CARACTERSTICAS DE LA VACUNA ROTARIX CARACTERISTICAS Virus Humano cepa 89-12/Rix4414 atenuada Valencia Monovalente Serotipo(s) P1A[8]G1 Forma de administracin Oral Nmero de dosis 2 Edad sugerida 2-6 meses

Vacuna contra la fiebre amarilla La fiebre amarilla es una enfermedad causada por el flaivirus.la infeccin la trasmiten los mosquitos Aedes aegypti. Cuando afecta a personas que viven en reas endmicas, la infeccin es asintomtica o produce cuadros leves o moderados. En cambio, puede producir casos severos con una mortalidad que oscila entre el 20 y el 60% cuando afecta a viajeros no inmunizados. El riesgo estimado en este grupo es de 1 caso por cada mil viajeros por mes de estada y el riesgo de morir es de 1 caso de cada cinco mil viajeros por estada. Epidemiologa El virus es endmico en algunas reas tropicales de las Amricas ( Bolivia, Brasil, Venezuela, Ecuador, Per ,etc.).La incidencia de esta enfermedad es 10 veces menor en las Amricas que en frica. La vacuna de la fiebre amarilla es una suspensin liofilizada de virus vivos atenuados, luego de ser reconstituida permanece viable por el lapso de una hora. Son altamente inmunognicas (seroconversin del 95.7%) y su efectividad es mayor al 98%.La duracin de la inmunidad podra persistir por ms de 30 aos, sin embargo las reglamentaciones internacionales sugieren la revacunacin despus de los 10 aos. Una dosis nica de 0.5 ml aplicada por va subcutnea brinda proteccin desde los 10 dias de aplicada. La conservacin de la vacuna es entre 2C y 8 C. El diluyente debe estar almacenado a temperatura ambiente. Indicaciones Esta vacuna es la nica sujeta a reglamentacin internacional. Es una vacuna que se indica a partir de los 9 meses de edad.viajeros que ingresan o salen de zonas endmicas o epidmicas. La vacuna contra la fiebre amarilla se puede administrar simultneamente con cualquier vacuna. La gammaglobulina no afecta la respuesta de la vacuna. Contraindicaciones Embarazadas Huspedes inmunocomprometidos Menores de 4 meses HIV con severo estado de inmunosupresin Mujeres que amamantan. Reacciones adversas

Entre el 2 y el 5% de los vacunados pueden sufrir algn efecto adverso entre el 5 y 10 da posvacunacin: Reacciones locales: eritema y dolos. Leves 0-8% Excepcionalmente encefalitis en menores de 4 meses Reacciones sistmicas : febrcula (4.5%), mialgias (10.2%), cefaleas (14.6%) Reacciones de hipersensibilidad inmediata : erupciones urticarianas. Viscerotropismo.

BIBLIOGRAFA 1. Tregnaghi, M Dr. y Ceballos, A y col. Manual de Vacunas de Latinoamrica. Asociacin Panamericana de Infectologa. ed3. 2005. 2. Behrman, R, MD, Kliegman, R; Jonson, H. Tratado de Pediatra de Nelson. Ed McGraw- Hill Interamericana. Ed 16. Mxico. 2001.Pag 1186 a 1194. 3. Nolte, M. Vacunas. Pediatra: el nio sano el nio enfermo. Ed. Grupo Gua S.A. Argentina 2003 pag.121-130.