Microbiologia

Streptococcus

(continuao da aula anterior)

Cocos Gram positivos: Micrococcus

So agentes da populao microbiana normal da pele, mucosa e orofaringe; Mecanismos de virulncia no so conhecidos, portanto, para j so aparentemente inofensivos e raramente implicados em doena; quando so isolados temos de saber se devemos ou no valorizar, o que depende do contexto clnico; So microrganismos que existem na vida livre, no ambiente, ao contrrio dos Staphylococcus que vimos na aula anterior; As colnias so muito coloridas, avermelhadas, tm muito pigmento, o que no acontecia com os Staphylococcus;

Microrganismos mais frequentemente isolados

Nas estatsticas, os Staphyloccocus so os organismos mais frequentemente isolados nos laboratrios de microbiologia e so a maior fatia dos agentes que ns isolamos no hospital.

Em termos de resistncia aos antimicrobianos, os Staphylococcus j so na sua maioria produtores de beta-lactamases, tanto os Staphylococcus aureus como os Staphylococcus coagulase negativo, o que os torna resistentes maioria dos beta-lactmicos. Estes s seriam sensveis, ento, quelas penicilinas que so resistentes s beta-lactamases, aqui um exemplo a oxacilina ou meticilina (no laboratrio ensaiamos a meticilina, mas equivale susceptibilidade oxacilina). Entre ns, a percentagem de resistncia oxacilina enorme e maior do que a da maior parte dos pases da Europa; so os tais MRSAs resistentes meticilina. Resistncia vancomicina ainda no temos, mas estamos com ateno porque de facto pode aparecer. J apareceu uma ou outra estirpe isolada no mundo mas entre ns ainda no. s vezes o nico frmaco que temos disponvel e bastante txico, tem alguns problemas, mas ainda temos susceptibilidade vancomicina.

Concluses
Em suma, os Staphylococcus: cocos de Gram positivo; catalase positivo; habitantes normais da pele e das mucosas, embora tambm a possam dar problemas e invadir se tiverem portas para entrar (fissuras, feridas); mecanismos de patogenicidade: estruturais (parede do Gram +, cpsula), mas so sobretudo grandes produtores, para o meio extracelular, de hemolisinas e outras toxinas muito resistentes teraputica grande existncia de MRSAs, sobretudo a nvel hospitalar. (Hoje a aula j de Streptococcus e Enterococcus, mas Enterococcus s vamos falar na prxima aula.) Dantes metidos no mesmo grupo, os Enterococcus eram uma espcie de Streptococcus, Mas hoje em dia detectaram-se muito mais diferenas do que semelhanas entre os dois grupos e isso justificou fazer-se um gnero parte.

Streptococcus
Objectivos: Vamos ver as caractersticas gerais, algumas particularidades de epidemiologia, os mecanismos de patogenicidade mais importantes, as principais doenas e como fazer o seu diagnstico. Caractersticas gerais: so cocos Gram positivos; ao contrrio dos Staphylococcus que estavam permanentemente em aglomerado, aqui vo estar em cadeia ou aos pares (tipicamente, no quer dizer que seja patognomnico) so capsulados, no esporulados e imveis (como os Staphylococcus) a grande diferena que so todos catalase negativos (e ento quando temos um coco Gram positivo a primeira coisa que temos a fazer a catalase, se for positiva um Staphylococcus, se for negativa um Streptococcus ou um Enterococcus); grupo diversificado, alguns podem ser comensais outros por si s so normalmente patognicos e invasores; grande variabilidade na patogenicidade e na susceptibilidade a antimicrobianos; os Streptococcus de uma maneira geral so muito susceptveis aos antimicrobianos ao contrrio dos Enterococcus que so dos microrganismos mais resistentes (estas e outras diferenas justificaram a separao, mas foram sobretudo estudos genticos que vieram a separar estes dois grupos).

Classificao dos Streptococcus: So os microrganismos cuja classificao e identificao mais complexa. Em termos de Staphylococcus, a identificao era bioqumica, ou seja o comportamento para determinados acares e determinas protenas. O que vai identificar os S. aureus dos outros a coagulase, que tambm uma prova bioqumica, mas mesmo dentro dos Staphylococcus coagulase negativo fazamos uma bateria de provas bioqumicas para os identificar. Nos Streptococcus a classificao mais complexa e dizemos que mista: 1. serve-se muito do aspecto das colnias e uma das coisas muito importantes o padro hemoltico dos Streptococcus, so beta-hemolticos se provocam uma hemlise total, -hemolticos, se provocam uma hidrlise parcial, ou no hemolticos (isto ajuda logo a agrupa-los); 2. Rebeca Lancefield estudou muito bem a composio antignica da parede e dividiu-os por vrios grupos; era bom se pudessemos encaix-los todos nestes grupos, mas h alguns Streptococcus que no tm antignios tpicos na parede, ou seja no conseguiram ser classificados por esta classificao, portanto alguns tm o padro hemoltico e a composio antignica, outros no tm o padro antignico especfico; 3. ainda algumas provas bioqumicas, mas novamente nem todos so passveis de serem classificados por provas bioqumicas. Portanto, uma classificao complexa, mista e normalmente nos laboratrios de rotina baseada na hemlise, antignios da parede, quando possvel, e propriedades bioqumicas. A nvel de investigao, a gentica d uma grande ajuda na classificao. Mecanismos de patogenicidade: Alguns so parecidos com os dos Staphylococcus. Tm uma constituio estrutural idntica dos Gram positivos: cpsula, j vimos como era um importante mecanismo; parede com protenas, carbohidratos e grande quantidade de peptidoglicano, tal como os Staphylococcus; 2

tm na sua constituio o cido lipoteicoico que muito importante na adeso (o primeiro passo para haver patogenicidade haver adeso); tm ainda uma protena M, que muito antignica, ou seja, faz despertar muito uma reaco imunolgica; h mesmo alguns Streptococcus que foram destitudos de protena M e deixaram de ter potencial de patogenicidade; curiosamente uma protena imunognica que faz com que o nosso organismo produza anticorpos que muitas vezes vo ter um efeito contraproducente porque para alm de neutralizar a protena, que era o objectivo da produo de anticorpos, vo eles mesmo atacar estruturas do nosso organismo, portanto, h aparentemente algumas semelhanas antignicas entre os Streptococcus e algumas estruturas do nosso organismo, da que vamos ter algumas doenas que so no s infecciosas mas imunolgicas, ou seja, doenas auto-imunes; tal como os Staphylococcus (fiquem com a ideia de que Gram positivos = grandes produtores de toxinas extracelulares), so capazes de produzir toxinas terrveis e superantignicas que vo dar doenas sistmicas, mas tambm enzimas como a estreptoquinase que digere a fibrina, a estreptodornase ou desoxirribonucleases muito responsveis por destruio do tecido e invaso pela bactria, hialuronidases que destroem o tecido conjuntivo e as tais hemolisinas que degradam os glbulos rubros, neste caso tambm designadas por streptolisinas (enzimas produzidas pelos Streptococcus; muitos so produtores de -hemlise, mas no s, tambm podem ser produtores de -hemlise).

Streptococcus pyogenes do grupo A

O Streptococcus pyogenes um Streptococcus do grupo A porque a estrutura antignica da sua parede aglutina com o grupo A na classificao de Rebeca Lancefield. Caractersticas gerais: Responsvel pelas amigdalites bacterianas que todos ns j tivemos; muitas aparecem-nos com pus na garganta, exsudados, mas no muito fcil na clnica descobrir se ter origem bacteriana ou vrica, mas importante colocar a hiptese de ser este Streptococcus, fazer o diagnstico e tratar cedo para evitar as complicaes que vamos ver; o maior reservatrio a mucosa oral e nasal; no se sabe bem porque que podemos ser portadores do S. pyogenes e no h problema nenhum, mas de repente, por alguma quebra no sistema imunolgico, ele consegue levar a sua avante e infectar; h muitos sertipos e isso importante porque ns vamos produzir anticorpos contra um sertipo dos S. pyogenes, o que pode impedir de termos este tipo de infeces, mas depois podemos ter outra infeco por um S. pyogenes serologicamente diferente; um dos agentes mais agressivos; esto descritas vrias protenas: protena F (ligao fibronectina), protena M (que para alm de antifagoctica, tambm muito imunognica);

Patologia causada por S. pyogenes: faringite/amigdalite (+ frequente nos jovens e nas crianas) com aspecto exsudado, pus, portanto so cocos piognicos; quando se olha para a garganta e se vm bolas de pus a favor de ser uma doena bacteriana, mas tambm pode no ser uma colheita importante para distinguir; infeces da pele (o imptigo), erisipelas, celulite, fascete; (estas doenas tambm poderiam ser provocados pelos Staphylococcus, sobretudo o aureus; aqui as diferena so sobretudo as faringites/amigdalites que so mais devidas aos Streptococcus do que propriamente ao aureus) tambm pode dar doenas sistmicas como pneumonia, bacteriemia e febre no ps-parto.

Doenas devido s toxinas: escarlatina muitas vezes aps uma faringite, uma infeco pelo Streptococcus, este agente pode ser lisogenizado por um bacterifago, que lhe passa material gentico, e faz com que ele produza a toxina; portanto h estirpes que so lisognicas, ou seja, que tm este Fago no seu interior, e estirpes que no; muitas vezes temos a amigdalite e fica por ali, outras vezes, se tivermos esta estirpe lisognica, podemos ter mais tarde a escarlatina; A escarlatina tem como aspecto: rubor na face, que se espalha depois por todo o trax e que depois passa a descamao fina que parece lixa; Portanto, causada pelo Streptococcus pyogenes se for parasitada pelo Fago, conseguindo produzir a toxina que causa a escarlatina; sndrome de choque txico, parecido com o do Staphylococcus, que d uma falncia multiorgnica e muitas vezes mortal;

Doenas ps-estreptoccicas imunolgicas: Felizmente so relativamente raras. Em termos de tratamento j no vamos recorrer a antimicrobianos, vamos tratar sintomaticamente com anti inflamatrios porque os anticorpos no se tratam com antibiticos. J passou a infeco bacteriana e isto uma consequncia de ter havido produo de anticorpos contra a bactria. Muitas vezes formam imunocomplexos que se vo depositar a nvel renal produzindo glomerulonefrite ps-estreptoccica ou so anticorpos que tm tanta semelhana com as nossas clulas, nomeadamente com as clulas do miocrdio, que vo originar a tal febre reumtica, que pode ser s aguda ou deixar sequelas para toda a vida. glomerulonefrite ps-estreptoccica normalmente 1 a 3 semanas aps a pessoa ter tido uma amigdalite, uma faringite, uma infeco que pode ser tambm cutnea pelo Streptococcus, vai haver deposio de imunocomplexos no rim. a teoria mais recente, embora j se tenha falado em serem os prprios anticorpos a atingirem o rim. A reaco antignio-anticorpo do tipo chave-fechadura e a formao dos tais imunocomplexos que se depositam no rim do uma insuficincia renal com edema, hematria, proteinria e at hipertenso; Os Streptococcus tm muitos sertipos e so os sertipos 12, 49, 55 e 57 que mais frequentemente do glomerulonefrite (no preciso estarem a decorar estes nmeros at porque normalmente no exame bacteriolgico no vm mencionados os sertipos do Streptococcus, interessa perceberem que h muitos sertipos e que felizmente temos muitas amigdalites e no vamos ter sempre glomerulonefrites); portanto, alguns tm antignios mais problemticos que do uma resposta imunolgica mais complexa; No frequente a recidiva de glomerulonefrite ao contrrio da febre reumtica; febre reumtica est atribuda a anticorpos anti-estreptolisina O; a estreptolisina O tem antignios, um dos quais faz despertar a formao de anticorpos anti-estreptolisina O. importante saber o nome porque muitas vezes um teste que se pede: doseamento de anticorpos anti-estreptolisina O. Mas h outros anticorpos: anti-laminina, anti-colagnio, e outras macromolculas, em suma anticorpos que se produzem contra tecidos do nosso organismo. H sobretudo reaco cruzada com os tecidos cardacos, musculo-esquelticos; por vezes d dores articulares, febre, endocardite, portanto h uma inflamao das membranas cardacas e muitas vezes poliartralgias que podem ser to agudas (isto + frequente nas crianas) que impedem uma criana de andar, embora possam ser tambm assintomticas.

3% dos indivduos com faringite estreptoccica no tratada ou mal tratada desenvolvem febre reumtica; felizmente temos as nossas amigdalites e nem sempre desenvolvemos febre reumtica porque mais uma vez s alguns sertipos que vo dar origem produo de anticorpos que agridem as nossas membranas, neste caso o 1, 3, 5, 6, e 18 so os mais frequentes. Porqu mal tratada ou no tratada? Porque como vocs sabem, a resposta imunolgica demora algum tempo a desenvolver, embora comece mal haja contacto com o agente. No entanto, importante comear rapidamente o tratamento antibacteriolgico (embora por vezes o diagnstico entre vrus e bactria seja difcil de estabelecer). Se conseguirmos debelar a infeco menos provvel que a resposta imunolgica ocorra e a amigdalite tem poucas consequncias, enquanto que a febre reumtica pode ter consequncias muito graves. Cerca de 1% das crianas em idade escolar podem ter febre reumtica; Ao contrrio das glomerulonefrites, est descrito que esta doena ocorre mais aps infeces respiratrias; no est descrito que infeces cutneas possam dar febre reumtica; Podem ocorrer surtos mltiplos de febre reumtica; por exemplo: tive uma amigdalite, tenho um processo de febre reumtica, e posso ter vrias vezes porque os Streptococcus so banais, comensais e temos contacto com muitos sertipos ao longo da vida. E vocs sabem que uma segunda reaco imunolgica, quando j se conhece o agente, muito mais violenta. Assim, se uma criana teve febre reumtica, tem riscos de a ter novamente e a segunda vez muito mais grave do que a primeira. O tratamento normalmente uma teraputica sintomtica porque no faz sentido nenhum na febre reumtica, na fase em que j desapareceu a amigdalite, estar a tratar com antimicrobianos, embora isto seja um erro frequentssimo; e mais, s vezes feito o doseamento de anticorpos anti-estreptolisina O, v-se que tem um valor muito elevado, porque muitas vezes so crianas que fazem amigdalites de repetio, e tratam com penicilina. Claro que os anticorpos ficam na mesma, no ? Em pessoas que tiveram febre reumtica, para evitar que tenham outro surto, faz-se profilaxia da febre reumtica, ou seja, os indivduos fazem uma dose mensal, normalmente de penicilina de longa durao (os Streptococcus pyogenes ainda so dos que tm mantido mais susceptibilidade penicilina). Se a pessoa mesmo assim tiver uma amigdalite tem de tratar com uma dose mais elevada. At quando que se deve fazer profilaxia? Isto tambm vai variando com as edies do Harrison. A epidemiologia comea a ser muito importante na rotina e ns vamos fazer at achar que vale a pena, ou seja, enquanto o benefcio for maior que o risco. Sabe-se que as infeces estreptoccicas so muito mais frequentes at vida adulta e por isso at aos 25, 30 anos vale a pena; no quer dizer que a pessoa no possa depois ter uma infeco por Streptococcus, mas se j mais raro, no compensa tanto. Se uma pessoa que teve febre reumtica ficar com algumas sequelas, uma nova estreptococia, que pode ser provocada por uma manobra dentria (os Streptococcus existem muito na boca), pode ser mortal. Se se produzirem novamente anticorpos que vo lesar o tecido cardaco, pode ocorrer insuficincia cardaca. Portanto, faz-se profilaxia com antimicrobianos. Em suma: na fase aguda trata-se com anti-inflamatrios e com repouso porque interessa tratar a inflamao. Se tratarem a inflamao ela passa a fibrose e uma vlvula fibrosada fica deficiente e acaba por deixar de funcionar ou prejudica a circulao. Ficando documentada a febre reumtica faz-se profilaxia de novas crises de febre reumtica at vida adulta. Se ainda assim tiver estreptoccias, estas tratam-se com antimicrobianos numa dose mais elevada que a profiltica.

Streptococcus agalactiae ou S. do grupo B

Caractersticas gerais: pode colonizar de forma assintomtica; 5

pode ser muito grave nas crianas e sobretudo os recm nascidos so muito susceptveis; por isso faz-se o rastreio das grvidas no final da gravidez para ver se so portadoras de S. agalactiae; apesar deste microrganismo no constituir nenhum problema para a me, faz-se a descontaminao para a criana no ser contaminada, o que ocorre geralmente na altura do parto, podendo ter uma septicemia por S. agalactiae, que se for tratada no deixa sequelas nenhumas, mas se no for pode ser mortal. fazem adeso, citotoxicidade, invaso e bacteriemia. Causa ento doena sistmica, mas que acontece sobretudo nos RN; na maioria so -hemolticos, mas por vezes tambm so -hemolticos, pelo que no podemos usar a hemlise para pesquisar os S. agalactiae.

Doenas provocadas pelo S. do grupo B: podem dar qualquer doena desde infeces cutneas a infeces mais invasivas; so sobretudo as grvidas, com quem temos de ter algum cuidado, e mais precisamente na altura do parto, dado que a contaminao do recm nascido pode dar bacteriemia, meningite e pneumonia ( a grande preocupao do S. do grupo B); faz-se rastreio, na altura do parto, s 35 a 37 semanas para evitar que a criana seja contaminada. Se fizermos um rastreio e no houver tempo para tratar, por exemplo devido a um parto pr-termo, prefere-se fazer cesarianas em vez de via baixa porque na altura do parto que a criana contaminada. Mas como ns costumamos dizer qualquer bactria pode dar doena em qualquer localestas so apenas as mais frequentes.

Streptococcus dos grupos C e G

-hemolticos Podem ser oportunistas e existir na populao microbiana normal mas tambm esto descritas doenas por estes Streptococcus, desde septicemia, faringites, otites, sinusites

Streptoccus bovis
Muitas vezes aglutina com sertipo B da Rebeca Lancefield Tambm responsvel por septicemia e endocardites

H muitos Streptococcus que do principalmente doena nos animais e no tm sido encontrados em patologia humana.

Streptoccus viridans
Existem como comensais na boca, mas tambm tm sido responsabilizados por patologia (h quem os responsabilize pela crie dentria) Streptococcus viridans diz respeito a um grande conjunto de Streptococcus no qual se incluem: -S. mutans -S. anginosus - S. salivarius So normalmente -hemolticos (provocam a hemlise parcial dos glbulos rubros) mas podem ser nohemolticos Existem no tubo digestivo, desde a boca at mesmo ao intestino, e tambm a nvel urogenital 6

Podem provocar crie dentria em alguns indivduos, embora muitos indivduos apresentem Streptococcus viridans na boca e no apresentam crie dentria (crie dentria uma doena multifactorial, mas se h alguma bactria directamente a ela ligada, essa bactria o Streptococcus viridans) Pode estar associado infeces abdominais, sobretudo ps-cirrgicas Possvel associao a endocardites

Streptoccus pneumoniae
Tambm chamado pneumococcus So Streptococcus que aparecem muitas vezes dois a dois so diplococos So lanceolados (um pouco alongados) So sempre -hemolticos (hemlise parcial) caracterstica importante no diagnstico diferencial

Podemos ser portadores de S. pneumoniae sem ter qualquer problema (e se fizssemos uma zaragatoa da mucosa nasal ou orofaringe identificar-se-ia esta bactria). Ainda assim, este tipo de Streptococcus tem sido responsabilizado por patologia, particularmente em crianas e idosos (embora qualquer indivduo possa ser afectado). A infeco bastante frequente. Factores de risco para infeco por S. pneumoniae: Normalmente a patologia instala-se aps uma infeco, por exemplo vrica, que predispe o indivduo para infeco por S. pneumoniae Patologias respiratrias como a DPCO (doena pulmonar crnica obstrutiva) Alcoolismo Diabetes Insuficincia renal crnica Insuficincia cardaca Factores de Patogenicidade: cpsula proeminente enzimas comuns a outros Streptococcus outras enzimas, nomeadamente a pneumolisina (que uma enzima hemoltica e dermonecrtica) carbo-hidrato C que leva ao aumento da quantidade de Protena C reactiva. O doseamento de protena C reactiva constitui um indicador de infeco, embora no necessariamente pelo S. pneumoniae. produo um grande nmero de protenas de adeso produo protena IgA secretora (protease que leva destruio das mucosas, favorecendo a invaso do hospedeiro por S. pneumoniae) produo de perxido de hidrognio (embora o S. pneumoniae no seja a nica bactria capaz de tal)

Doenas frequentemente causadas por S. pneumoniae ou pneumococcus pneumonia broncopneumonia meningite (a bactria pode invadir o hospedeiro pela mucosa nasal e depois atravessar a placa crivosa do etmide, sendo esta a via pela qual causa meningite) septicemia (se a bactria conseguir alcanar a corrente sangunea e a se desenvolver) infeces respiratrias altas (otites, sinusites, conjuntivites) 7

Diagnstico laboratorial de ESTREPTOCOCIAS

Colheita do produto: dependente da patologia que o indivduo apresenta: Se um indivduo apresenta uma amigdalite, faz-se uma zaragatoa da amgdala. Caso se trate de uma pneumonia faz-se colheita das secrees e, normalmente, tambm hemoculturas (porque, sobretudo no indivduo febril, h bactrias que entram em circulao). Numa suspeita de meningite colhe-se liquor. Em relao suspeita de infeco por Streptococcus B numa grvida faz-se colheita de exsudado vaginal por zaragatoa. H outras maneiras, para alm das tradicionais, de se fazer o diagnstico em microbiologia. Uma delas pela utilizao de anticorpos especficos para cada tipo de Streptococcus. Por exemplo, para identificao do S. pyogenes (Streptococcus do grupo A), usual pedir-se teste com anticorpos anti grupo A. frequente os clnicos pedirem testes com anticorpos especficos em casos de infeces respiratrias. Pedem teste para o tipo de anti-streptolisina O, por exemplo. O importante saber interpretar o teste efectuado, ou seja, no se tratam anticorpos com penicilina, ou com qualquer tipo de antibitico! Em bacteriologia, os passos de anlise laboratorial so sempre idnticos e devemos reter o esquema de base de anlise no laboratrio, que acaba, portanto, por ser aplicvel a todo o tipo de bactrias (veremos depois que na parasitologia e na micologia as coisas j se processam de uma forma um pouco diferente). Uma vez chegado o produto ao laboratrio devemos olhar para ele uma vez que o aspecto macroscpico da amostra importante. Se a amostra apresentar um aspecto purulento suspeita-se de uma infeco por um coco Gram positivo. Se a amostra apresentar um aspecto muito lmpido possivelmente no vai crescer nada em cultura e pode at nem se tratar de uma infeco bacteriana. De salientar que o aspecto macroscpico no exclui nem confirma nenhuma suspeita embora nos d algumas indicaes e seja importante analis-lo. Microscopia: Segue-se o exame microscpico: A partir do produto que colhemos faz-se um Gram (que j vimos nas aulas prticas). Permite dizer se se trata de um coco ou de bacilo, se Gram positivo ou Gram negativo. No das bactrias em discusso nesta aula, tratar-se-iam de cocos Gram positivo, e por estarem dispostos 2 a 2, diplococos, ou em cadeia teriam todas as caractersticas a favor de serem Streptococcus. O exame microscpico d-nos vrias pistas importantes para a identificao da bactria, embora resultados negativos no excluam a infeco. Exame Cultural: o passo seguinte no diagnstico laboratorial em bacteriologia. H que pensar inicialmente no que precisamos para que as nossas bactrias cresam, qual o meio mais indicado. Os Streptococcus so bactrias muito exigentes que s crescem em meios de cultura muito ricos (ao contrrio dos Staphylococcus que, como discutido na ltima aula, crescem em qualquer meio de cultura, at 8

num meio muito rico em sal). Neste aspecto, os Streptococcus tambm contrastam com os Enterococcus, assunto da prxima aula, que tambm j no so to exigentes quanto ao meio de cultura. Os Streptococcus normalmente exigem meios com sangue. Assim usa-se o agar-sangue e o agarchocolate, sendo o ltimo muito bom para se semear Streptococcus uma vez que o meio mais rico em nutrientes pelo facto dos glbulos rubros estarem hemolisados. Os Streptococcus tambm crescem bem em gelose-sangue e gelose-chocolate. Quando temos uma infeco por Streptococcus geralmente preferimos gelose (ou agar) sangue a gelose (ou agar) chocolate para que se possa estudar o padro hemoltico (o agar e gelose sangue so meios diferenciais, ao contrrio do agar e gelose chocolate que no permitem distinguir as bactrias que so hemolticas das que no so hemolticas). Assim o exame cultural de Streptococcus deve-se fazer num meio diferencial (como o agar-sangue) para que possamos distinguir os -hemolticos, dos -hemolticos e dos no hemolticos. O facto de, por exemplo, sabermos que um Streptococcus -hemoltico no permite identificar a espcie em causa mas j permite excluir, por exemplo, o S. pneumoniae (que sempre -hemoltico). De acordo com o diferente padro hemoltico dos vrios Streptococcus, o aspecto da cultura ser distinto. Numa cultura de Streptococcus -hemolticos esperamos encontrar, num meio com sangue, uma zona transparente a rodear as colnias, uma vez ocorrer hemlise total. Em relao aos -hemolticos espera-se um aspecto esverdeado das culturas. O padro hemoltico , portanto, muito importante numa primeira anlise das colnias. Sabendo que um Streptococcus em anlise -hemoltico, possvel distinguir-se a espcie pelo padro de aglutinao com anticorpos de Lancefield. Tratando-se de um Streptococcus -hemoltico, como o Streptococcus pneumoniae, este no produz aglutinao com nenhum padro de anti-soro da Rebecca Lancefield. Quando estamos perante uma colnia de bactrias que so cocos Gram positivos, catalase negativos, hemolticos, vamos fazendo aglutinaes com os anticorpos de Lancefield (com o A, o B, com o C), para tentarmos identificar a colnia em questo: Se sofrer aglutinao com A trata-se de um Streptococcus pyogenes Se aglutinar com o B um Streptococcus agalactiae ou, se aglutinar com C pode-se dizer que se trata de um Streptococcus do Grupo C. Faz-se assim uma espcie de eliminao de hipteses. Se desta forma no for possvel fazer a identificao (j que algumas estirpes de Streptococcus no aglutinam com nenhum dos Streptococcus conhecidos) necessrio fazer-se uma bateria de provas bioqumicas.

Streptococcus do Grupo A

As colnias de Streptococcus do grupo A so colnias -hemolticas, que aglutinam com soro anti-A (e essas provas so suficientes para a sua classificao no necessrio mais nenhum tipo de prova). H ainda a possibilidade de realizar outro tipo de prova, mais clssica: a susceptibilidade bacitracina. A bacitracina um anti-microbiano que neste momento no se usa para tratar doentes mas que se usa para ajudar na identificao do Streptococcus pyogenes. O que se faz neste tipo de teste semear a bactria a identificar num disco de papel impregnado com este anti-microbiano. A presena, no final do teste, de qualquer halo de inibio indicativa de que se trata de um Streptococcus do grupo A. 9

De notar que os Streptoccus dos grupos B, C, D, no so inibidos pela bacitracina. Este tipo de prova demora cerca de 24 horas e apenas nos indica se os Streptococcus em anlise pertencem ou no ao grupo A. Com as provas com anti-soros a pesquisa mais rpida, mas a prova com a bacitracina mais barata e uma prova clssica. Pode ser til, por exemplo na investigao do microorganismo causador de uma amigdalite, situao em que apenas valorizamos a identificao de Streptococcus do grupo A, j que os outros Streptococcus pertencem populao microbiana normal. Porm, naquelas situaes em que queremos identificar todos os tipos de Streptococcus o mais indicado fazer-se imediatamente as provas com anti-soros.

Streptococcus do grupo B

Em relao aos Streptococcus do grupo B, por exemplo S. agalactiae, so normalmente colnias hemolticas embora haja algumas descries de colnias que no o so e que levaram a um sub-diagnstico. Neste momento h um meio cromognico, que um meio de cultura que normalmente tambm selectivo (inibe alguma populao microbiana normal). Este meio permite tambm fazer provas bioqumicas; cora de roxo quando se trata de um Streptococcus -hemoltico, do grupo B, numa prova que no faz identificao pela hemlise, sendo uma forma mais prtica de identificao. Pelo mtodo clssico far-se-ia em primeiro lugar a hemlise das colnias seguida da seleco das colnias -hemolticas e sua aglutinao com anticorpos para o grupo B. O teste de CAMP um teste clssico, neste momento j ultrapassado. Este teste de CAMP consiste em semear no centro de uma placa com meio de cultura um Staphylococcus aureus (que uma bactria hemoltica) e depois semear sua volta os Streptococcus que queremos identificar. Neste tipo de teste s os Streptococcus do grupo B produzem um fenmeno de aumento da hemlise do Staphylococcus aureus. A este aumento da hemlise produzida pelo Staphylococcus aureus chama-se fenmeno CAMP +. De salientar que apenas os Streptococcus do grupo B produzem esta caracterstica banda de hemlise. Este teste demora 24 horas e s nos indica se o Streptococcus ou no do grupo B, pelo que poderia ser til nos exames a grvidas, embora a aglutinao seja sempre mais rpida j que imediata. Outro tipo de prova disponvel o teste do hipurato, que tambm obsoleto neste momento, mas que est sempre descrito nos livros. Os Streptococcus do grupo B so os nicos que so hipurato positivo. Tratase ento uma prova um pouco ultrapassada pela facilidade com que se dispe de anticorpos monoclonais e se fazem reaces de aglutinao. No podemos esquecer a importncia de pesquisar Streptococcus do grupo B em grvidas, prova presente nos protocolos de todas as gravidezes pelas 35, 36 semanas em que se faz um zaragatoa para determinar se a grvida ou no portadora destes Streptococcus. Se a me for portadora, estamos perante uma situao que em princpio no tem consequncias para a grvida, mas que implica a descontaminao da me antes do parto, para evitar a infeco do recm-nascido. A identificao destas bactrias pode ser feita em meio gelose-sangue, salvaguardando sempre que o Streptococcus do grupo B nem sempre so -hemolticos. Os meios de Todd so uns caldos que tambm se usam para identificao destes Streptococcus. O procedimento consiste em semear uma zaragotoa no caldo e depois transferir para um meio de gelosesangue. O caldo inibidor para a populao microbiana normal, favorecendo o crescimento e a riqueza em Streptococcus do grupo B (tratando-se, portanto de um meio de enriquecimento).

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De entre todas estas possibilidades indicadas, o mais indicado para a identificao de Streptococcus do grupo B o meio cromognico porque, uma vez semeada directamente a colnia e obtido um aspecto roxo da cultura, identifica-se imediatamente a bactria como um Streptococcus do grupo B. Streptococcus pneumoniae

Em relao ao Streptococcus pneumoniae, s suspeitamos da sua presena quando obtemos colnias de cocos Gram+, catalase+, -hemolticas. No tm aglutinao com os anticorpos especficos da Rebecca Lancefield. Vrias provas podem ser feitas: - Susceptibilidade optoquina, que no um medicamento, mas que um frmaco com que se impregna um disco de papel que se coloca sobre colnia -hemoltica previamente semeada. Se obtivermos um halo de inibio superior a 15 mm podemos dizer que se trata de um S. pneumoniae. uma maneira prtica de fazer esta identificao, mas se o resultado for negativo, no sabemos de que microorganismo se trata. A nvel de secrees, nas quais s valorizamos o Streptococcus pneumoniae esta uma prova muito prtica. - Outra prova clssica e muito til a lise em presena de sais biliares. Esta prova feita em meia hora, e consiste em colocar a bactria num caldo com sais biliares. Se no fim do tempo do teste o caldo estiver lmpido significa que houve lise completa e pode-se dizer que se trata de um Streptococcus pneumoniae. - Tambm podem ser usadas baterias de provas bioqumicas mas que do alguns problemas porque nem sempre permitem uma correcta identificao, pelo que normalmente se recorre s provas anteriormente referidas. Em relao ao S. bovis ou aos Streptococcus dos grupos B e C, identificamo-los muito bem usando anti-soros especficos de grupo.

Diagnstico Laboratorial: Em microbiologia, para alm do exame cultural, tambm possvel fazer-se a identificao de microorganismo por pesquisa de antignios de cada um dos tipos de Streptococcus. Tal mtodo permite dar uma resposta mais rpida ao clnico que pretende conhecer o microorganismo que causou uma determinada patologia. Este tipo de teste tem uma sensibilidade baixa, mas como a sua especificidade elevada, pelo que se o teste der um resultado positivo uma grande ajuda na identificao. Neste momento ainda possvel fazer um teste para pesquisa de antignios, carbo-hidrato C, de S. pneumoniae na urina. Este teste caracteriza-se por uma sensibilidade reduzida mas por uma boa especificidade. Tambm possvel pesquisar-se cidos nucleicos. O grande problema deste tipo de testes que a pesquisa tem de ser dirigida para um determinado microorganismo.

No esquecer que a pesquisa de anticorpos anti-streptolisina O, muito pedida, tem um valor relativo. o que se deve pedir quando h suspeita de febre reumtica. O ideal pedir dois doseamentos deste anticorpo, em semanas consecutivas, e o aumento da quantidade destes anticorpos a favor de tratar-se de febre reumtica.

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Susceptibilidade aos Antimicrobianos: Neste momento, qualquer bactria que isolada no laboratrio obriga a fazer um teste de susceptibilidade aos antimicrobianos porque os padres de susceptibilidade so cada vez menos previsveis. Os Streptococcus, sobretudo os -hemolticos, so ainda dos microorganismos mais susceptveis penicilina, que acaba por ser o frmaco de eleio para tratar, por exemplo, uma amigdalite. J comea a haver resistncia eritromicina, que um frmaco muitas vezes administrado em alternativa penicilina. O S. pneumoniae um pouco uma excepo, porque para este microorganismo j h mais resistncia. A resistncia pode ser devida a uma alterao das protenas especficas s quais se ligam os antimicrobianos. A resistncia pode ser de alto nvel ou de baixo nvel. Quando de baixo nvel pode-se administrar uma dose mais agressiva de antimicrobiano para regular a infeco. Os Streptococcus so normalmente susceptveis s cefalosporinas de 3 gerao e ainda rancomicina. Streptococcus -hemolticos so ainda muito resistentes, os outros tipos j nem tanto. Em relao aos pneumococos h uma vacina disponvel que est indicada para os indivduos de grupos de risco: idosos, debilitados e imunodeprimidos (aqueles em maior risco ter estas infeces).

FIM

Aula desgravada por: Marina Felicidade Dias Neto Marta Filipa de Oliveira Ferreira

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