Anatomia zbw staych

i stomatologia zachowawcza
w wiczeniach fantomowych
podrcznik dla studentw stomatologii
pod redakcj Danuty Pitowskiej
p s ierw
sto to ma l

zy

o -bo e

czn ogi

Opracowanie redakcyjne, korekta Opracowanie graficzne, DTP

mgr in. Aleksandra Kardas

mgr Tomasz Hankiewicz, dr n. med. Tomasz Maria Kercz

Ilustracje

Aleksandra Ignasiak

Copyright by Bestom DENTOnet.pl Sp. z o.o. 2009 Wydanie I

ISBN 978-83-927915-4-6
BESTOM DENTOnet.pl
ul. Wigury 15a, 90-302 d tel. +48 42 637-02-77 fax +48 42 676-28-27 e-mail: bestom@bestom.pl www.bestom.pl

1 Anatomia zbw staych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Wstp do anatomii zbw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Terminologia uywana do okrelenia powierzchni zbw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Terminologia uywana do okrelenia budowy anatomicznej zbw . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Terminologia zwizana z oznaczaniem zbw w uku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Ukad zbw staych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Siekacze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Siekacze grne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Siekacze dolne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Ky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Ky grne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Ky dolne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Przedtrzonowce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Przedtrzonowce grne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Przedtrzonowce dolne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Trzonowce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Trzonowce grne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Trzonowce dolne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2 Metodyka opracowania ubytkw cz oglna . . . . . . . . . .39 3 Metodyka opracowania i wypeniania ubytkw

- cz szczegowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Ubytki klasy I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Lakowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Poszerzone lakowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Metoda PRR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Wypenianie materiaem zoonym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Wypenianie amalgamatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Ubytki klasy II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Wariant 1 - wypenianie cementem szkojonomerowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Wariant 2 - wypenianie materiaem zoonym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Wariant 3 - wypenianie amalgamatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Wariant 4 - wypenianie amalgamatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Ubytek klasy III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Ubytek klasy IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Ubytki klasy V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Wypenianie materiaem zoonym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Wypenianie amalgamatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

UCZYMY SI Z

ROZDZIA 1

Anatomia zbw staych

ANATOMIA ZBW STAYCH Zewntrzna budowa anatomiczna korzenia zba Ukad zbw staych Prawidowy ukad zbw mlecznych i staych ZBY SIECZNE (SIEKACZE) Siekacze grne, siekacze dolne KY Kie grny, kie dolny PRZEDTRZONOWCE Przedtrzonowce grne Przedtrzonowce dolne TRZONOWCE Trzonowce grne Trzonowce dolne

UCZYMY SI Z

ANATOMIA ZBW STAYCH

uzbieniu czowieka wystpuj dwa rodzaje zbw: mleczne (ang. primary lub deciduous teeth) i stae (ang. permanent teeth). Zby mleczne w liczbie 20 s obecne u dzieci od 2 do 6 roku ycia. 10 zbw znajduje si w szczce i 10 w uchwie. Od 6 roku ycia zaczynaj si wyrzyna pierwsze zby stae i w wieku 12-13 lat uzbienie mleczne zostaje zastpione przez uzbienie stae. W uzbieniu staym s 32 zby.

Zby mleczne mona podzieli na: siekacze, ky i trzonowce (ryc. I-1), a zby stae na: siekacze, ky, przedtrzonowe i trzonowce (ryc. I-2). Jak wynika z przedstawionych rycin, w uzbieniu mlecznym nie ma zbw przedtrzonowych i trzecich zbw trzonowych zwanych zbami smymi lub zbami mdroci. Zby mleczne przypominaj ksztatem zby stae. Istniej jednak do wyrane rnice pomidzy tymi dwoma rodzajami zbw, ktrych znajomo ma due znaczenie praktyczne ze wzgldu na odmienny sposb leczenia.

Ryc . I-1 . Zby mleczne. Widok od strony powierzchni ujcej.

R O ZDZIA 1

UCZYMY SI Z

Ryc . I-2 . Zby stae. Widok od strony powierzchni ujcej.

10

ANATOMIA ZBW STAYCH

Rnice pomidzy zbami mlecznymi a staymi s nastpujce:

Zby mleczne s mniejsze ni zby stae. Czasami jednak rnica wielkoci moe by niewielka. Czynnikiem decydujcym wtedy o rozpoznaniu jest miejsce zajmowane przez zb w uku zbowym. Zby mleczne maj barw biao-niebiesk, a zby stae biao-t. Pomidzy koron a korzeniem (korzeniami) zbw mlecznych znajduje si waek szkliwa (ryc. I-3) otaczajcy koron zwany obrcz zba (ac. cingulum dentis). Korzenie zbw mlecznych s mniejsze i ciesze ni korzenie zbw staych. W trzonowcach mlecznych korzenie s szeroko rozstawione, poniewa obejmuj zawizki zbw staych (ryc. I-3). Zby mleczne mog by rozchwiane. Jest to ruchomo fizjologiczna wynikajca z resorpcji ich korzeni w okresie poprzedzajcym wypadnicie. Rozchwianie zbw staych jest objawem patologicznym. Zby mleczne s ustawione w koci szczki lub uchwy bardziej pionowo ni zby stae.

Ryc . I-3 . Zby trzonowe mleczne.

UCZYMY SI Z

Ryc . I-4 . Schematyczna budowa ka grnego.

ANATOMIA ZBW STAYCH W kadym zbie, zarwno mlecznym jak i staym mona wyrni koron zba (ac. corona dentis), szyjk zba (ac. collum dentis) i korze zba (ac. radix dentis) (ryc. I-4). Zb zbudowany jest z czterech tkanek: szkliwa, zbiny, cementu korzeniowego i miazgi. Miazga wypenia jam zba (ryc. I-5). Szkliwo, zbina i cement korzeniowy s w znacznym stopniu zmineralizowane. Natomiast miazga jest bogato unaczynion i unerwio-

Ryc . I-5 . Pionowy przekrj przez korze i koron grnego ka.

11

R O ZDZIA 1

n tkank czn. Tkanki twarde otaczaj j i chroni przed szkodliwymi czynnikami w jamie ustnej. Szkliwo jest najtwardsz tkank ciaa czowieka. Zawiera 95% hydroksyapatytw wapnia (zwizki nieorganiczne), 4% wody i tylko 1% zwizkw organicznych. Rozwija si z narzdu szkliwotwrczego i jest produktem wyspecjalizowanych komrek nabonkowych tego narzdu zwanych ameloblastami. Jest pochodzenia ektodermalnego. Szkliwo pokrywa anatomiczn koron zba (ryc. I-5). Cement korzeniowy pokrywa cienk warstw (50-100 m) korze zba. Skada si w 65% z hydroksyapatytw wapnia, w 23% ze zwizkw organicznych (gwnie wkna kolagenowe) i w 12% wody. Jego twardo mona porwna do twardoci koci a grubo do gruboci kartki papieru. Zbina jest tward, taw tkank stanowic wikszo tkanek zba (ryc. I-5). Znajduje si pod szkliwem i cementem korzeniowym. W zdrowym zbie nie jest widoczna. Mona j dopiero zobaczy po uszkodzeniu szkliwa przez prchnic, starcie patologiczne lub na zdjciu rtg. Skada si w 70% z hydroksyapatytw szkliwa, w 18% z wkien kolagenowych (zwizki organiczne) i 12% wody. Jest wic tkank twardsz ni cement, ale mniej tward anieli szkliwo. Ma to swoje znaczenie kliniczne. Zbina rozwija si z embrionalnej brodawki zbowej. Jest pochodzenia mezodermalnego. Komrki, ktre tworz zbin nazywaj si odontoblastami. S zlokalizowane w zbie na granicy miazgi i zbiny. Cz zba, w obrbie ktrej szkliwo styka si z cementem korzeniowym nosi nazw szyjki zba lub poczenia szkliwno-cementowego (ang. cemento-enamel junction). Stosunki w obrbie szyjki zba s rne. W 60% przypadkw cement korzenio-

wy zachodzi nieznacznie na szkliwo, w 30% styka si ze szkliwem, a w 10% pomidzy szkliwem a cementem pozostaje odkryta zbina. Ma to rwnie znaczenie kliniczne. Miazga wypenia jam zba. Jest bogato unaczynion i unerwion tkank czn. Za pomoc tzw. pczka naczyniowo-nerwowego miazga czy si przez otwr wierzchokowy (anatomiczny) z koci szczki lub uchwy.

Miazga, podobnie jak zbina, rozwija si z brodawki zbowej. Funkcje miazgi s nastpujce:
1

komrki miazgi odontoblasty stale tworz now zbin (tzw. zbin wtrn); zakoczenia nerwowe miazgi reaguj blem na ciepo, zimno, sodycze, uraz, prchnic, nawiercanie wiertem; naczynia miazgi dostarczaj rodkw odywczych dla odontoblastw, ktre stale produkuj zbin wtrn; miazga moe broni si przed prchnic lub zranieniem i wytwarza przez odontoblasty nowe warstwy zbiny (tzw. zbina reparacyjna).

UCZYMY SI Z

Korona zba anatomiczna jest to ta cz zba, ktra pokryta jest szkliwem. Oprcz pojcia korony anatomicznej istnieje pojcie korony klinicznej i korony protetycznej. Korona kliniczna odnosi si do tej czci zba, ktra jest widoczna w jamie ustnej. U modego pacjenta ze zdrowym przyzbiem, korona kliniczna bdzie pokrywaa si z koron anatomiczn. U pacjenta starszego lub z chorob przyzbia, korona kliniczna bdzie dusza od korony anatomicznej. I odwrotnie, u dziecka z wyrzynajcymi si zbami korona kliniczna bdzie krtsza od korony anatomicznej. Przez koron protetyczn naley rozumie sztuczn koron metalow, porcelanow,

12

ANATOMIA ZBW STAYCH

kompozytow lub akrylow wykonan przez technika dentystycznego.

Terminologia uywana dla okrelenia powierzchni zbw

Zby, zarwno stae jak i mleczne, maj cztery powierzchnie i jeden brzeg, lub pi powierzchni w zalenoci od grupy zbw do ktrej dany zb naley. 1 Powierzchnia zwrcona na zewntrz uku zbowego w zbach przednich nosi nazw powierzchni wargowej, a w zbach przedtrzonowych i trzonowych powierzchni policzkowej. 2 Powierzchnia zwrcona do wntrza jamy ustnej (w kierunku jzyka) nosi nazw powierzchni jzykowej. 3 Powierzchnia zbw bocznych, czyli przedtrzonowcw i trzonowcw, ktra styka si w warunkach prawidowych z tak sam

powierzchni zbw przeciwstawnych nosi nazw powierzchni ujcej lub okluzyjnej. Posiada guzki, ktre uatwiaj ucie pokarmw. Zby przednie (siekacze i ky) nie maj powierzchni ujcej, ale posiadaj brzeg sieczny, ktry suy do odcinania i rozdrabniania pokarmw. Kady zb w warunkach prawidowych ma dwie powierzchnie styczne. Wyjtek stanowi zb mdroci, ktry zajmuje ostatnie miejsce w szeregu zbw szczki lub uchwy. Powierzchnia styczna moe by mezjalna (blisza) lub dystalna (dalsza). Wynika std fakt, e kada powierzchnia dystalna jednego zba dotyka lub jest blisko powierzchni mezjalnej nastpnego zba. Wyjtek stanowi siekacze centralne, ktre stykaj si wycznie powierzchniami mezjalnymi. Jeli istnieje pomidzy nimi przestrze to powstaje tzw. diastema (ryc. I-6). Powierzchnie styczne bywaj rwnie okrelane jako proksymalne.

Ryc . I-6 . Diastema pomidzy centralnymi siekaczami grnymi.

13

R O ZDZIA 1

W celu bardziej precyzyjnego okrelenia pewnych zmian fizjologicznych lub patologicznych zba naley poprowadzi poziome linie przez koron i korze zba. W ten sposb korona zostanie podzielona na: cz przyszyjkow, rodkow, sieczn (lub ujc) (ryc. I-7a). Podobnie dzielc korze uzyskamy cz: przyszyjkow, rodkow i wierzchokow (ryc. I-7a). Podzia liniami pionowymi korony daje nam cz dystaln, rodkow i mezjaln (ryc. I-7b). Na koronie zba rozrnia si szereg kra wdzi. krawd wargowo-mezjaln, krawd wargowo-dystaln, krawd jzykowo-mezjaln, krawd jzykowo-dystaln. krawd policzkowo-mezjaln, krawd policzkowo-dystaln,

3 4 5 6 7 8

krawd jzykowo-mezjaln, krawd jzykowo-dystaln, krawd ujco-policzkow, krawd ujco-jzykow, krawd ujco-mezjaln, krawd ujco-dystaln.

Punkt w ktrym trzy powierzchnie zba stykaj si z sob nosi nazw punktu krawdzi (ang. point angles).

Zby przednie maj cztery krawdzie:

1 2 3 4

Zby boczne maj osiem krawdzi:

1 2

Wanym pojciem ze wzgldw klinicznych jest stosunek dugoci korony do korzenia (ang. rootto-crown ratio). Na przykad stosunek dugoci korony do korzenia ka szczki wynosi 1,56 co oznacza, e korze jest ptora raza duszy od korony (ryc. I-4). Taki zb stanowi dobry filar dla utrzymania odbudowy protetycznej. Natomiast siekacz centralny ma stosunek korony do korzenia zbliony do jednoci (1,16) co oznacza, e korze jest tylko niewiele duszy od korony i taki zb nie stanowi dobrego filaru.

Ryc . I-7a . Podzia poziomy i pionowy ka grnego. Widok od strony wargowej (po lewej stronie), widok od strony mezjalnej (po prawej stronie).

Ryc . I-7b . Podzia poziomy i pionowy trzonowca dolnego. Widok od strony policzkowej (po lewej stronie), widok od strony mezjalnej (po prawej stronie).

14

ANATOMIA ZBW STAYCH

Terminologia uywana do okrelenia budowy anatomicznej zbw

Zby przedtrzonowe i trzonowe posiadaj tzw. guzki zbowe. Liczba, wielko i ksztat guzkw s rne w zalenoci od rodzaju zba. Ky ze wzgldu na obecno jednego guzka na szczycie korony nosz dodatkowo nazw zbw jednoguzkowych. Guzki posiadaj szczyty, krawdzie i stoki guzkw. Szczytem guzka jest jego najwysza cz na powierzchni ujcej zbw trzonowych i przedtrzonowych. Kady guzek ma swoj nazw. Dla przykadu przedtrzonowe posiadaj dwa guzki jeden policzkowy od strony policzka a drugi jzykowy od strony jzyka (ryc. I-8). Kady guzek ma cztery krawdzie i swoim ksztatem przypomina piramid. Guzki poczone s ze sob poprzecznymi grzbietami szkliwnymi, ktre biegn pomidzy guzkami policzkowymi i jzykowymi. Na powierzchni jzykowej zbw przednich wystpuje w 1/3 przyszyjkowej zgrubienie szkliwa cingulum (ac. cingulum dentis). Podobne zgrubienia szkliwa wystpuj na powierzchni policzkowej trzonowcw i wszystkich zbw mlecznych. Na brzegu siecznym wieo wyrznitych zbw staych wystpuj trzy guzki zwane mamelonami (ryc. I-9). W uzbieniu dojrzaym mamelony nie s widoczne, poniewa cieraj si w wyniku kontaktu z przeciwstawnymi zbami. Jeli w wyniku wady zgryzu (np. zgryz otwarty) zby nie kontaktuj si ze sob, mamelony pozostaj widoczne. Na powierzchni wargowej wieo wyrznitych zbw widoczne s tzw. perikimata. S to warstwy szkliwa biegnce w postaci fali poprzecznie do dugiej osi zba. Perikimata, podobne do mamelonw, ulegaj starciu w wyniku jedzenia a nawet szczotkowania zbw.

Ryc . I-8 . Powierzchnia ujca przedtrzonowca grnego pierwszego; x guzek policzkowy przypomina piramid.
UCZYMY SI Z

Ryc . I-9 . Mamelony na brzegu siecznym wyrzynajcych si siekaczy dolnych staych.

Ryc . I-10 . Przedtrzonowiec grny pierwszy.

15

R O ZDZIA 1

Na powierzchni ujcej zbw trzonowych i przedtrzonowych spotyka si liczne bruzdy (ang. grooves). Kady z zbw tej grupy posiada bruzd centraln od ktrej odchodz bruzdy mezjalno-policzkowe, dystalno-policzkowe, dystalno-jzykowe i mezjalno-jzykowe (ryc. I-10). Poza bruzdami wyrnia si zagbienia (ang. fossa) i doki (ang. pits). Najpopularniejszym dokiem jest doek zbowy zwany te otworem lepym (ac. foramen coecum), ktry wystpuje na powierzchni jzykowej siekaczy grnych bocznych i powierzchni policzkowej trzonowcw dolnych. Doki i zagbienia s czsto miejscem, gdzie zaczyna si prchnica.

cal foramina). W tym miejscu naczynia i nerwy wchodz do miazgi zba (ryc. I-5). Poza otworem anatomicznym istnieje tzw. otwr fizjologiczny zwany te poczeniem cementowozbinowym (ang. cemento-dentinal junction), w ktrym, jak na to wskazuje nazwa, cement korzeniowy czy si z zbin. W miejscu tym nastpuje rwnie zwenie kanau korzeniowego (ryc. I-5). Zby przedtrzonowe i trzonowe maj wicej ni jeden korze. Miejsce podziau zba na dwa, trzy korzenie nosi nazw furkacji. Bifurkacja to podzia na dwa korzenie, a trifurkacja na trzy (ryc. I-11).

UCZYMY SI Z

Zewntrzna budowa anatomiczna korzenia zba

Korze anatomiczny zba jest pokryty cementem korzeniowym. Koczy si wierzchokiem, na ktrym czsto jest widoczny (w zbach usunitych) otwr zwany otworem wierzchokowym lub otworem anatomicznym (ang. api-

Terminologia zwizana z oznaczeniem zbw w uku

Jak wspomniano wczeniej, zbw mlecznych jest 20 a staych 32. Rozmieszczenie zbw zarwno w szczce jak i uchwie jest symetryczne.

Ryc . I-11 . Trifurkacja korzeni zba trzonowego grnego i bifurkacja korzeni zba przedtrzonowego grnego.

16

ANATOMIA ZBW STAYCH

Proste oznaczenia zbw dla celw praktycznych i naukowych byo przez wiele lat problemem. W 1861 roku austriacki dentysta Adolf Zsigmondy zaproponowa sposb, ktry szybko przyj si na caym wiecie i do niedawna by jeszcze w Polsce spotykany. Zsigmondy oznaczy zby cyframi od 1 do 8 (od siekacza przyrodkowego do trzonowca trzeciego) dla lewej i prawej strony ciaa w szczce i uchwie. Rozmieszczenie to ilustruje ryc. I-12. Zsigmondy wpisa cyfry w ukad dwch kresek pionowej i poziomej. Kreska pozioma miaa oddziela zby grne od dolnych, kreska pionowa lewe od prawych. Przykadowo, siekacze centralne oznaczono: siekacz grny przyrodkowy 1|, a siekacz grny przyrodkowy |1. W ten sam sposb oznaczono pozostae zby. W Polsce do niedawna stosowano powszechnie system Haderupa z poprawk Allerhanda. W systemie tym poszczeglne zby oznacza si numerami od 1 do 8 podobnie jak w systemie Zsigmondyego, a zby mleczne za pomoc cyfr rzymskich od I do V. Zby szczki oznacza si przez znak plus, zby uchwy przez minus postawiony dla zbw strony prawej po prawej stronie cyfry, a dla strony lewej po jej lewej stronie. W tym systemie centralne siekacze szczki oznaczamy: siekacz grny przyrodkowy prawy: 1+, a siekacz grny przyrodkowy lewy: +1. W ten sam sposb oznaczono pozostae zby. Obecnie istniej dwa systemy oznakowania zbw: tzw. System Midzynarodowy przyjty przez Midzynarodow Federacj Dentystyczn (FDJ) obowizujcy w Europie i System Uniwersalny obowizujcy w USA. W Systemie Midzynarodowym dodano przed cyfr zba, znan z systemu Zsigmondyego, oznakowanie wiartki jamy ustnej, z ktrej zb pochodzi (ryc. I-13, I-14).

ZBY STAE
strona prawa

szczka

strona lewa

876 54 3 21 876 54 3 21

1 2 3 45 678 1 2 3 45 678

uchwa

ZBY MLECZNE
strona prawa

szczka

strona lewa

V IV III II I V IV III II I

I II III IV V I II III IV V

UCZYMY SI Z

uchwa
Ryc . I-12 . System Zsigmondyego.

1 wiartka
18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41

2 wiartka
21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38

3 wiartka

4 wiartka

Ryc . I-13 . Midzynarodowy System Europejski dla zbw staych

5 wiartka
55 54 53 52 51 85 84 83 82 81

6 wiartka
61 62 63 64 65 71 72 73 74 75

7 wiartka

8 wiartka

Ryc . I-14 . Midzynarodowy System Europejski dla zbw mlecznych.

17

R O ZDZIA 1

W tym systemie centralne siekacze szczki oznaczamy:

siekacz grny przyrodkowy prawy: 11 (mleczny: 51) siekacz grny przyrodkowy lewy: 21 (mleczny: 61) W Systemie Uniwersalnym oznacza si zby wycznie za pomoc numerw od 1 do 32. Numer 1 oznacza trzonowiec grny trzeci prawy, a siekacz grny przyrodkowy prawy bdzie mia numer 8, a lewy 9, zby mleczne natomiast oznacza si literami alfabetu od A do T. W Polsce obowizuje System Midzynarodowy FDI. Przed szczegowym opisem budowy zba naley zaznajomi si z tzw. cechami Mhlreitera (ryc. I-15), ktre pozwalaj odrni z ktrej strony zb pochodzi.
S takie trzy cechy:

cecha korzenia, cecha kta. Przez cech wypukoci korony rozumie si wiksz wypuko mezjalnej czci powierzchni wargowej korony zba anieli czci dystalnej (ryc. I-15a). Zachowanie cechy wypukoci korony jest bardzo wane przy odbudowie zba. Naley pamita, e korona jest najbardziej wypuka w poowie wysokoci korony. Odtworzenie prawidowe tej wypukoci materiaem zoonym lub koron protetyczn zapobiega zsuwaniu si pokarmu w kierunku dzisa, co moe prowadzi do uszkodzenia dzisa i stanw zapalnych. Cecha kta dotyczy tylko zbw przednich. Kt jaki tworzy brzeg sieczny zbw przednich z powierzchni styczn mezjaln jest ostry (zbliony do prostego), a ten sam kt od strony dystalnej jest agodnie zaokrglony (ryc. I-15b). Przez cech korzenia naley rozumie odchylenie korzenia od dugiej osi zba w stron z ktrej zb pochodzi (ryc. I-15c).

UCZYMY SI Z

cecha wypukoci korony,

Ryc . I-15 . Cechy Mhleitera, a cecha wypukoci korony, b cecha korzenia, c cecha kta.

18

ANATOMIA ZBW STAYCH

Ukad zbw staych Zby zarwno szczki jak uchwy ustawione s w uku zbowym. Przez uk zbowy rozumie si uszeregowany ukad zbw szczki lub uchwy. W szczce nazywa si on ukiem zbowym grnym, a w uchwie ukiem zbowym dolnym. W uku zbowym zby kontaktuj si ze sob poprzez punkty styczne. Punktw stycznych jest w uku zbowym pitnacie. Okrelajc miejsce styczne jako punkt ma si na myli nie punkt geometryczny, ale miejsce zetknicia si dwch ssiednich zbw. U dzieci i osb modych punkty styczne s zblione do punktw geometrycznych, natomiast u osb dorosych i starych przewanie maj ksztat paszczyzny. Dzieje si tak poniewa zby cieraj si w punktach stycznych na skutek tarcia jednej powierzchni stycznej o drug. Mimo cierania si zbw w punktach stycznych nie powstaj midzy nimi wolne przestrzenie. Dzieje si to na skutek powolnego przesuwania si wszystkich zbw w kierunku paszczyzny porodkowej ciaa. Ruch ten nosi nazw fizjologicznej wdrwki zbw. Skut-

kiem tego uk zbowy skraca si w cigu ycia czowieka nawet o 1,5 cm. Punkty styczne zawsze znajduj si w 1/3 powierzchni siecznej korony lub w 1/3 rodkowej korony. Punkty styczne nigdy nie wystpuj w 1/3 przyszyjkowej korony (ryc. I-16).

Punkty styczne peni w uzbieniu czowieka nastpujce wane funkcje:

stabilizuj zby w uku zbowym, zapobiegaj wtaczaniu jedzenia w kierunku dzisa, co moe prowadzi do prchnicy i chorb przyzbia, chroni brodawki midzyzbowe. Jeli zby nie kontaktuj si ze sob powstaje przestrze zwana diastem (ryc. I-6). Diastemy najczciej powstaj pomidzy zbami siecznymi grnymi. Przestrze znajdujc si pomidzy dwoma kontaktujcymi ze sob zbami mona podzieli na oddzielne nisze midzyzbowe (wargow, policzkow, jzykow, zgryzow i sieczn). Nisze maj ksztat trjkta, ktrego wierzchokiem jest punkt styczny (ryc. I-16).

UCZYMY SI Z

Ryc . I-16 . Siekacze dolne. Punkty styczne, nisze dzisowe, nisze sieczne.

19

R O ZDZIA 1

Ryc . I-17 . I klasa zgryzu wedug Anglea. Brzegi sieczne siekaczy grnych przykrywaj w 1/3 brzegi sieczne siekaczy dolnych.

Ryc . I-18 . I klasa zgryzu wedug Anglea. Odcinek boczny. Guzki policzkowe trzonowcw grnych wchodz w bruzdy mezjalno-policzkowe trzonowcw dolnych.

20

ANATOMIA ZBW STAYCH

Przestrze midzyzbowa skada si z dwch trjktnych nisz midzyzbowych. W przypadku zdrowego przyzbia zajmuje j brodawka midzyzbowa. Niekiedy przestrze ta nazywana jest nisz przyszyjkow lub dzisow. Prawidowo wykonane wypenienie (amalgamat, kompozyt) chroni brodawk midzyzbow przed wtoczeniem przez punkt styczny jedzenia do przestrzeni midzyzbowej. Nisza zgryzowa lub sieczna jest to przestrze przez ktr przechodzi ni dentystyczna aby wej do przestrzeni midzyzbowej (ryc. I-16).

Pozostae cechy klasy I wg Anglea s nastpujce:

brzegi sieczne siekaczy grnych przykrywaj w 1/3 brzegi sieczne siekaczy dolnych (ryc. I-17), zby boczne szczki s nieznacznie cofnite w stosunku do zbw bocznych uchwy (ryc. I-18) a guzek mezjalno-policzkowy pierwszego trzonowca szczki jest ustawiony bezporednio w mezjalno-policzkowej brudzie pierwszego trzonowca uchwy. Wzajemny ukad tych dwch trzonowcw (wyrzynaj si jako pierwsze zby stae) jest kluczowy (ang. key-factor) dla okrelenia I klasy zwarcia. SIEKACZE Siekacze s zbami pooonymi najbliej linii porodkowej ciaa. W szczce znajduj si cztery siekacze: dwa przyrodkowe zwane te siekaczami centralnymi i dwa boczne. W uchwie znajduj si rwnie cztery siekacze: dwa przyrodkowe (centralne) i dwa boczne. Powierzchnie dystalne siekaczy centralnych kontaktuj si z powierzchniami mezjalnymi siekaczy bocznych. Miejsce kontaktu nazywa si punktem stycznym. Brak kontaktu pomidzy siekaczami centralnymi lub centralnymi i bocznymi nazywa si diastem (ryc. I-6). Siekacze peni nastpujc funkcj: odcinaj ksy poywienia (siekacze dolne pracuj jak ruchomy n, siekacze grne s nieruchome), uatwiaj prawidow wymow (ludzie pozbawieni zbw przednich sepleni), ksztatuj zewntrzny zarys warg (funkcja estetyczna),
pomagaj w cofaniu si uchwy po powierzchniach jzykowych zbw szczki (jesz-

UCZYMY SI Z

Prawidowy ukad zbw mlecznych i staych

Zby, zarwno szczki jak i uchwy, s uoone w ksztacie uku. Kada sytuacja w ktrej nastpuje zetknicie si zbw grnych i dolnych nosi miano zgryzu (ac. articulatio). Zgryz powstaje wic podczas mwienia, ucia pokarmw, odgryzania ksw itp. Natomiast zwarcie (ac. occlusio) jest tylko jedn z faz zgryzu. Zachodzi wwczas gdy midzy zbami szczki i uchwy powstaje maksymalna liczba punktw zetknicia. Prawidowy kontakt zbw w zwarciu nazywamy zwarciem idealnym. Zwarcie idealne zostao opisane i sklasyfikowane w pocztkach XX wieku przez Edwarda M. Anglea i okrelone jako klasa I. W tej klasie kady zb uku zbowego kontaktuje si z dwoma zbami uku przeciwstawnego. Wyjtek stanowi zby sme szczki, ktre kontaktuj si tylko z zbami smymi uchwy i siekacze centralne uchwy, ktre kontaktuj si tylko z siekaczami centralnymi szczki.

cze przed kontaktem zbw bocznych).

21

R O ZDZIA 1

Siekacze maj pewne cechy wsplne. Korony ich przypominaj ksztatem duto lub opat. Powierzchnie wargowe s wypuke, a jzykowe wklse. Powierzchnie styczne s trjktne z wierzchokiem zwrconym w kierunku brzegu siecznego. Pomidzy dwoma kontaktujcymi si ze sob za pomoc punktu stycznego zbami powstaje przestrze midzyzbowa przypominajc ksztatem klin. Przestrze ta w warunkach prawidowych wypeniona jest brodawk midzyzbow. Wszystkie siekacze maj pojedynczy, stokowaty korze. U dzieci na brzegu siecznym wieo wyrznitych siekaczy widoczne s trzy zbki zwane mamelonami (ryc. I-9). Wszystkie siekacze maj cztery powierzchnie (wargow, jzykow, mezjaln, dystaln) i jeden brzeg sieczny. W przypadkach patologicznego cierania si zbw, brzeg sieczny zamienia si w powierzchni. Zby sieczne rni si midzy sob szerokoci i dugoci korony, jak rwnie dugoci korzenia. Rnice w dugoci zbw mog dochodzi nawet do 16 mm. Siekacze grne Siekacz grny przyrodkowy (centralny) ma najwiksz spord siekaczy koron, ksztatem podobn do opaty. Powierzchnia wargowa korony jest wypuka. W 1/3 przysiecznej tej powierzchni znajduj si dwie pytkie pionowe bruzdy, ktre oddzielaj trzy lekko wypuke waki szkliwa dzielc powierzchni wargow na cz: mezjaln, rodkow i dystaln (ryc. I-19). Najwiksza wypuko korony znajduje si przewanie w poowie wysokoci korony. Brzeg sieczny jest prosty lub delikatnie zakrzywiony. Cecha wypukoci korony i cecha kta Mhlreitera jest wyranie zaznaczona. Punkt styczny na powierzchni mezjalnej jest

pooony niej (bliej brzegu siecznego) ni na powierzchni dystalnej, gdzie pooony jest bliej dzisa. Powierzchnia jzykowa siekacza centralnego jest wklsa (ryc. I-20). Po obu jej stronach przebiegaj dwa waki szkliwa zwane listwami brzenymi. Listwy te zbiegaj si przy szyjce zba tworzc w tym miejscu tzw. guzek zbowy. Udowodniono, e guzek zbowy jest szcztkow form obrczy zba (ac. cingulum dentis), ktra wystpuje w zbach staych ssakw i zbach mlecznych czowieka. Istnieje wiele odmian morfologicznych guzka zbowego, co potwierdza hipotez o jego szcztkowym pochodzeniu. Powierzchnie styczne s niewielkie. Maj ksztat klina i bez specjalnej granicy przechodz w powierzchnie wargow i jzykow. Natomiast bardzo wyrana granica istnieje na powierzchni stycznej pomidzy szkliwem a cementem korzeniowym. Tworzy j linia szkliwa, wyranie wypuka w kierunku brzegu siecznego (ryc. I-20). Wklso powierzchni jzykowych siekaczy grnych (dobrze widoczna od strony stycznej) odgrywa wan rol przy zamykaniu zbw i ustaleniu tzw. zwarcia centralnego. Po tej powierzchni bowiem w ruchu zwierania szczk przesuwaj si brzegi sieczne siekaczy dolnych. Powierzchnie styczne siekaczy rni si nieznacznie. Powierzchnia mezjalna jest bardziej paska i szersza anieli powierzchnia dystalna. Korze siekacza przyrodkowego (centralnego) jest pojedynczy i ma ksztat wyduonego stoka. Na og jest prosty. Nieznaczne zakrzywienie moe wystpowa tylko w czci wierzchokowej. Na powierzchni mezjalnej korzeni wystpuje w czci rodkowej nieznaczna bruzda.

UCZYMY SI Z

22

ANATOMIA ZBW STAYCH Przecitne wymiary siekacza grnego przyrodkowego (wg Woelfela)

szeroko korony dugo korony dugo caego zba

8,6 mm 11,2 mm 23,6 mm

Siekacz grny boczny jest podobny do siekacza centralnego, jednak znacznie od niego mniejszy. Zb ten cechuje dua rnorodno ksztatw. Czsto stwierdza si wrodzony brak tego zba. Zmienno budowy oraz czsty jego brak pozwala przypuszcza, e podobnie jak zb smy (zb mdroci) naley do zbw zanikajcych.
Rozrnia si trzy gwne odmiany korony siekacza grnego bocznego:
1

Ryc . I-19 . Siekacz centralny szczki. Widok od strony wargowej.

UCZYMY SI Z

Korona podobna do korony siekacza centralnego tylko mniejsza i wsza przydzisowo. Cecha kta zaznaczona (ryc. I-21). Powierzchnia styczna mezjalna jest wyranie wklsa. Powierzchnia styczna dystalna lekko wypuka. Wedug Zuckerlanda taki ksztat korony wystpuje w 30% siekaczy grnych bocznych. Ostatnia odmiana jest odmian szcztkow tego zba. Korona traci charakterystyczny ksztat. Zb wyglda jak mniej lub bardziej zaostrzony sopel lodu (ryc. I-22).

Ryc . I-20 . Siekacz centralny szczki. Widok od strony powierzchni stycznej.

Powierzchnia wargowa siekacza bocznego jest zazwyczaj gadka, ale mog wystpowa na niej dwa podune rowki (zagbienia) podobnie jak w siekaczu centralnym. Zarys korony jest mniej symetryczny ni w siekaczu centralnym. Powierzchnia jzykowa jest wklsa (ryc. I-23), o znacznie uwypuklonych listwach brzenych, tworzcych wyranie zaznaczony guzek zbowy. Pod guzkiem zbowym znajduje si niewielkie zagbienie zwane otworem lepym

Ryc . I-21 . Siekacz boczny. Widok od strony powierzchni wargowej.

23

R O ZDZIA 1

Ryc . I-22 . Siekacz boczny grny w postaci sopla lodu.

(ac. foramen coecum) albo dokiem jzykowym (ac. foveola lingualis). Niekiedy na powierzchni jzykowej w okolicy guzka zbowego wystpuje bruzda podniebienno-dzisowa (ryc. I-23). Miejsca te mog by punktem wyjcia prchnicy. Linia zarysu od strony jzykowej jest wypuka w okolicy guzka zbowego i wklsa od guzka do brzegu siecznego. Wyranie zaznaczona wklso powierzchni jzykowej siekacza bocznego odgrywa wan rol przy zamykaniu zbw i ustalenia tzw. zwarcia centralnego. Korze siekacza grnego bocznego jest pojedynczy, stokowaty duszy ni korze siekacza centralnego. Jego powierzchnie styczne s lekko spaszczone. Cecha kta jest na og wyrana.
Przecitne wymiary siekacza grnego bocznego (wg Woelfela)

szeroko korony dugo korony dugo caego zba Podsumowanie

Ryc . I-23 . Siekacz grny boczny. Widok od strony powierzchni jzykowej. W otworze lepym wypenienie amalgamatowe. Widoczna bruzda podniebienno-dzisowa.

6,6 mm 9,8 mm 22,5 mm

Cechy rnice siekacze centralne od siekaczy bocznych Prawe zby sieczne od lewych mona odrni po cechach: krzywizny korzenia, kta i wypukoci korony. Siekacze boczne
korona mniejsza, wska przyszyjkowo korona mniej symetryczna mezjalny ostry, zaokrglony kt cecha kta wyrana brzeg sieczny skierowany dystalnie w kierunku szyjki otwr lepy czsto cecha krzywizny korzenia wyranie zaznaczona

Siekacze centralne
korona szeroka rwnie przyszyjkowo korona bardziej symetryczna mezjalny prawie prosty kt cecha kta mniej wyrana brzeg sieczny prosty otwr lepy rzadko cecha krzywizny korzenia sabo zaznaczona

24

ANATOMIA ZBW STAYCH

Siekacze dolne Siekacze dolne s najmniejszymi zbami ludzkimi, przy czym przyrodkowe (centralne) s mniejsze ni boczne (ryc. I-24). Korony siekaczy dolnych ksztatem przypominaj duto. Granica pomidzy koron a korzeniem przebiega lini falist z wypukociami dokoronowymi na powierzchniach stycznych a dokorzeniowymi na powierzchni wargowej i jzykowej. Powierzchnia wargowa koron tych zbw jest nieznacznie wypuka. Niekiedy mona na niej zaobserwowa dwie podune bruzdy (podobnie jak w siekaczach grnych). Brzeg sieczny siekaczy centralnych tworzy lini prost i przechodzi prawie pod ktem prostym w powierzchnie styczne. Cecha kta Mhlreitera nie wystpuje wic w siekaczach centralnych dolnych. Czciej pojawia si w siekaczach dolnych bocznych. Niekiedy kt siekacza bocznego utworzony pomidzy brzegiem siecznym a powierzchni styczn dystaln jest zaostrzony i jakby wycignity w kierunku ssiedniego ka. Na brzegach siecznych siekaczy dolnych pojawiaj si czsto tzw. miejsca starte (ang. facet). S one wynikiem kontaktu siekaczy grnych i dolnych w czasie odgryzania pokarmu. Miejsca starte w siekaczach grnych znajduj si na powierzchni jzykowej, a w siekaczach dolnych na powierzchni wargowej. Powierzchnia jzykowa siekaczy dolnych jest trjktna z wierzchokiem skierowanym w stron szyjki zba. Listwy brzene szkliwa s mao wyrane. Guzek zbowy jest sabo zaznaczony. Powierzchnie styczne s rwnie trjktne z wierzchokiem skierowanym do brzegu siecznego.

Korzenie siekaczy dolnych s pojedyncze o charakterystycznym, bardzo wydatnym spaszczeniu powierzchni stycznych w kierunku mezjalno-dystalnym. Natomiast w kierunku wargowo-jzykowym korzenie s szerokie (maj ksztat wstki). W korzeniach siekaczy dolnych bocznych czsto wystpuj dwa kanay, a nie jeden jak w pozostaych siekaczach. Bruzda na powierzchni dystalnej korzeni siekaczy dolnych jest zawsze gbsza, co pozwala odrni zby lewe od prawych. Korzenie siekaczy dolnych centralnych s na og proste, natomiast korzenie siekaczy bocznych wykazuj wyran cech Mhlreitera.

UCZYMY SI Z

Przecitne wymiary siekaczy dolnych (wg Woelfela)

centralnego bocznego

szeroko korony 5,3 mm 5,7 mm dugo korony 8,8 mm 9,4 mm dugo caego zba 20,8 mm 22,1 mm

Ryc . I-24 . Siekacze dolne. Siekacz boczny po stronie lewej, siekacz centralny po stronie prawej.

25

R O ZDZIA 1

Siekacze centralne
korona symetryczna cechy wypukoci korony brak mniejsze od bocznych cechy krzywizny korzenia brak

Siekacze boczne
korona niesymetryczna cecha wypukoci korony wyrana po stronie dystalnej wiksze od centralnych wyrana cecha krzywizny korzenia

Podsumowanie Tabela powyej przedstawia cechy rnice siekacze dolne centralne od siekaczy bocznych. Odrnienie siekaczy grnych od dolnych jest atwe. Grne s wiksze od dolnych. Korony grnych przypominaj opaty, dolnych duto. Korzenie siekaczy grnych s wypuke ze wszystkich stron, a dolnych wyranie spaszczone w kierunku mezjalno-dystalnym. Siekacze prawe od lewych odrnia si na podstawie trzech cech Mhlreitera oraz gbszej bruzdy na korzeniu po stronie dystalnej.

ludzi s jedynymi zbami, ktre pozostaj w jamie ustnej.

Ky peni nastpujce funkcje:

KY Nazwa ky pochodzi od aciskiej nazwy psa (caninus). W uzbieniu czowieka s cztery ky: dwa grne i dwa dolne. S to najdusze zby czowieka (26,4 mm i 25,9 mm odpowiednio: ky grne i dolne). Pooone s w szeregu zbowym za siekaczami w miejscu zaamania uku zbowego. Powierzchnia mezjalna ka kontaktuje si z powierzchni dystaln siekacza bocznego, a powierzchnia dystalna ka kontaktuje si z powierzchni mezjaln pierwszego przedtrzonowa. Ky s zbami, ktre najduej opieraj si popularnym chorobom takim jak prchnica i choroby dzise. U wielu starszych

podtrzymuj minie warg i policzkw, odcinaj i rozdrabniaj ksy poywienia, peni rol ochronn dla przedtrzonowcw i trzonowcw przed poziomymi siami powstajcymi podczas ucia (tzw. prowadzenie na kach), stanowi dobre, mocne filary dla mostw lub protez ruchomych, stanowi dobre, mocne filary dla mostw lub protez ruchomych. Korona kw jest wypuka, rzuca si w oczy w szeregu zbowym. Ky wyrniaj si rwnie od innych zbw bardziej tym kolorem. Korze kw jest pojedynczy, masywny, stokowaty. Ky nie posiadaj zwykle mamelonw, ale brzeg sieczny moe by pokarbowany. Kie grny Powierzchnia wargowa ka grnego (ryc. I-4) zwiksza swoj szeroko od szyjki zba do poowy dugoci korony, po czym zwa si w kierunku brzegu siecznego. Brzeg sieczny nie jest prosty jak u siekaczy, ale zaamany przez pojedynczy guzek pod ktem rozwartym. Guzek jest zakoczeniem waka szkliwnego biegncego przez powierzchni wargow korony od rodka tej powierzchni do brzegu sieczne-

UCZYMY SI Z

26

ANATOMIA ZBW STAYCH

go. Po obu stronach waka znajduj si niewielkie zagbienia. Poduny waek szkliwny dzieli powierzchni wargow na dwie czci: wsz mezjaln i szersz dystaln. Dokadnie w miejscu jego przebiegu przednia cz uku zbowego przechodzi w boczn. Guzek zbowy dzieli brzeg sieczny na dwa odcinki: mezjalny (krtszy) i dystalny (duszy). Powstaje pomidzy tymi odcinkami charakterystyczny kt rozwarty (105o) (ryc. I-4). Powierzchnia jzykowa ka grnego jest wypuka (ryc. I-25). Wyrany, poduny waek szkliwny biegnie od guzka brzegu siecznego do guzka jzykowego. Po obu stronach waka szkliwnego znajduj si dwa pytkie zagbienia. Ky ludzi dorosych najczciej maj paskie powierzchnie jzykowe na skutek fizjologicznego lub patologicznego starcia. Powierzchnie jzykow ograniczaj dwa waki szkliwne: mezjalny i dystalny, ktre cz si w obrbie guzka zbowego (ryc. I-25). Z trzech znajdujcych si na tej powierzchni wakw najbardziej wyranym jest waek jzykowy.

Powierzchnie styczne tworz trjktne paszczyzny (ksztat klina) na skutek ograniczenia je przez dwa wyrane waki szkliwne: jzykowy i wargowy. Podstawa tego trjkta w okolicy szyjki zba jest nieco uwypuklona w kierunku jego wierzchoka, czyli guzka brzegu siecznego (ryc. I-25). Korze ka grnego jest pojedynczy, stokowaty i najduszy ze wszystkich korzeni zbw czowieka (rednio 26,4 mm), ale opisano ky o dugoci 38 mm. Wierzchoek korzenia ka grnego jest bardzo cienki i czsto zakrzywiony w stron dystaln (cecha korzenia). Na powierzchniach stycznych korzenia ka grnego przebiegaj pojedyncze, podune bruzdy. Bruzda na powierzchni dystalnej jest gbsza ni na powierzchni mezjalnej (szczeglnie w kach dolnych). Powierzchnia wargowa korzenia ka grnego jest wypuka i szersza ni powierzchnia jzykowa. Kie dolny Kie dolny przypomina swym ksztatem kie grny, ale jest od niego nieco mniejszy (ryc. I-26). Zasadnicza rnica sprowadza si do ksztatu brzegu siecznego. W kach dolnych guzek brzegu siecznego jest mniej wydatny a nieraz w ogle niewidoczny. Wtedy brzeg sieczny ka dolnego przypomina rwn lini brzegu siecznego siekaczy. Waek szkliwny na powierzchni wargowej jest mniej wydatny, a caa powierzchnia wargowa bardziej gadka i mniej wypuka anieli powierzchnia ka grnego. Korona ka dolnego wydaje si dusza i wsza anieli korona ka grnego. Kolejna rnica pomidzy kem grnym i dolnym dotyczy powierzchni jzykowej, ktra jest wklsa lub nawet paska. Guzek zbowy jest mocno spaszczony.

UCZYMY SI Z

Ryc . I-25 . Widok ka grnego od strony powierzchni jzykowej po stronie lewej i od strony mezjalnej po stronie prawej.

27

R O ZDZIA 1

Cechy kta i wypukoci korony s na og wyrane.

Przecitne wymiary kw wg Woelfela
grny dolny

szeroko korony 7,6 mm 6,8 mm dugo korony 10,6 mm 11,0 mm dugo caego zba 26,4 mm 25,9 mm Ky prawe od lewych odrnia si na podstawie trzech cech Mhlreitera. Powierzchnia styczna mezjalna jest wsza ni dystalna i dlatego jej przejcie w brzeg siecznej ley dalej od szyjki zba anieli powierzchni dystalnej.
Ryc . I-26 . Kie grny (po lewej) i kie dolny (po prawej). Widok od strony powierzchni stycznej.

UCZYMY SI Z

PRZEDTRZONOWCE Terminem przedtrzonowce okrela si zby, ktre znajduj si za kami a przed zbami trzonowymi. Przedtrzonowce zastpuj w uzbieniu staym trzonowce mleczne. Przedtrzonowcw ma czowiek osiem, cztery w szczce i cztery w uchwie. Przedtrzonowce w szczce nosz nazw przedtrzonowcw grnych, a w uchwie przedtrzonowcw dolnych. Przedtrzonowce zajmuj miejsce czwarte i pite liczc od linii porodkowej kadej jamy ustnej. Std nazwy przedtrzonowcw zb czwarty lub pity grny i odpowiednio zb czwarty lub pity dolny. Funkcja przedtrzonowcw polega nie tylko na rozdrabnianiu pokarmw, ale ma rwnie due znaczenie kosmetyczne. Przedtrzonowce podtrzymuj kty ust i policzki, co zapobiega ich opadaniu. Brak przedtrzonowcw grnych jest bardzo widoczny przy umiechu. Korona przedtrzonowcw jest pentagonalna (picioboczna). Powierzchnie policzkowe

Powierzchnia jzykowa ka dolnego, w przeciwiestwie do ka grnego nie ulega starciu w czasie aktu ucia. Powierzchnie styczne ka dolnego maj ksztat klina (podobnie jak ky grne), ale s wsze ze wzgldu na brak wyranego waka szkliwnego na powierzchni jzykowej. Guzek brzegu siecznego w kach grnych odchylony jest w stron wargow w stosunku do dugiej osi zba, a w kach dolnych jzykowo, co sprawia, e korony kw dolnych wydaj si by pochylone w kierunku do jamy ustnej. Korze ka dolnego jest masywny, szeroki, ale krtszy ni korze ka grnego. Na jego powierzchniach: mezjalnej i dystalnej widoczne s gbokie, podune bruzdy. Zazwyczaj bruzda dystalna jest gbsza anieli mezjalna (szczeglnie w kach dolnych). Cecha korzenia jest sabiej zaznaczona w kach dolnych anieli grnych.

28

ANATOMIA ZBW STAYCH

i jzykowe s wypuke. Powierzchnia ujca ma przewanie dwa guzki: policzkowy i jzykowy, oddzielone od siebie bruzd (ryc. I-10). Wyjtek stanowi przedtrzonowce drugie dolne (zby pite), ktre w 54% maj trzy guzki (jeden policzkowy i dwa jzykowe) (ryc. I-27a). Powierzchnie styczne przedtrzonowcw s czworoboczne. Korony tych zbw, patrzc od strony policzkowej s wsze w 1/3 przyszyjkowej anieli w czci ujcej, co sprawia, e przestrze midzy tymi zbami (tzw. przestrze midzyzbowa) poszerza si w kierunku dzisa, natomiast ulega zweniu w kierunku powierzchni ujcej. Przedtrzonowce przewanie maj korze pojedynczy, stokowaty, z wyjtkiem przedtrzonowcw grnych pierwszych, ktre najczciej posiadaj dwa korzenie (policzkowy i jzykowy). W czci wierzchokowej korzenie przedtrzonowcw odchylaj si zwykle w kierunku dystalnym.

Punkty styczne pomidzy przedtrzonowcami s szersze i pooone bardziej w kierunku szyjek zbw anieli w zbach przednich.
Przecitne wymiary grnych przedtrzonowcw
pierwszy drugi

szeroko korony 8,6 mm 7,7 mm dugo korony 13,4 mm 14,0 mm dugo caego zba 21,5 mm 21,2 mm Wszystkie przedtrzonowce s szersze w kierunku policzkowo-jzykowym ni mezjalnodystalnym (korony rednio o 1,2 mm, a korzenie o 2,8 mm).

UCZYMY SI Z

PRZEDTRZONOWCE GRNE Przedtrzonowiec grny pierwszy ma powierzchni policzkow podobn do powierzchni wargowej ssiedniego ka. Jest ona jednak znacznie mniejsza i w obrbie szyjki zba wsza. Przez powierzchni policzkow tego zba przebiega podune uwypuklenie szkliwa dzielce j na dwie czci: mezjaln wsz i dystaln szersz. To uwypuklenie szkliwa koczy si guzkiem, ktry dzieli krawd ujco-policzkow rwnie na dwie czci: mezjaln krtsz, i dystaln dusz. Zb czwarty posiada na og dwa korzenie, natomiast zb pity na og jeden korze (ryc. I-28). Powierzchnia jzykowa jest bardziej wypuka anieli powierzchnia policzkowa. Powierzchnie styczne maj na og ksztat czworoboku. Powierzchnia styczna mezjalna jest nieznacznie wklsa lub paska, dystalna nieco wypuka.Powierzchnia ujca ma ksztat trapezu o duszym boku od strony policzka,

Ryc . I-27 . Przedtrzonowce dolne drugie, a odmiana trzyguzkowa, b odmiana dwuguzkowa. Widok od strony powierzchni ujcej.

29

R O ZDZIA 1

a krtszym od jzyka. Znajduj si na niej dwa guzki oddzielone bruzd przebiegajc w kierunku mezjalno-dystalnym i rozszczepiajc si na kocach w liczne krtkie bruzdki (ryc. I-29). Guzek policzkowy jest zawsze wyszy i szerszy ni jzykowy. Guzki poczone s ze sob wzdu krawdzi powierzchni ujcej listwami brzenymi szkliwa. Na stokach guzkw, w kierunku bruzdy na rodku powierzchni ujcej, przebiegaj w linii rodkowej niewielkie waki szkliwne po jednym na kadym guzku. Waek na guzku policzkowym jest bardziej wypuky ni na guzku jzykowym.
UCZYMY SI Z

Przedtrzonowiec grny pierwszy ma w 80% dwa korzenie: policzkowy i jzykowy. W 19% moe to by jeden korze, a w 1% trzy korzenie: dwa policzkowe i jeden jzykowy. Szerszy kana znajduje si z reguy podniebiennie (kana jzykowy). Przedtrzonowiec grny pierwszy rni si od drugiego poza dwoma korzeniami wikszym od jzykowego guzkiem policzkowym. W zbach przedtrzonowych dolnych te rnice s jeszcze bardziej wyrane. Przedtrzonowiec grny drugi jest nieco mniejszy ni pierwszy (ryc. I-29). Korona jego jest symetryczna i owalna. Guzki: policzkowy i jzykowy s prawie jednakowej wielkoci. Bruzda centralna na powierzchni ujcej jest krtka i posiada mao dodatkowych rowkw. Korze jest pojedynczy w 90%, podwjny w 9%, a potrjny w 1% przypadkw. Niekiedy spotyka si przy wierzchoku pojedynczego korzenia rozdwojenie tworzce odgazienie policzkowe i jzykowe. Korze jest spaszczony w kierunku mezjalno-dystalnym. Na jego stycznych powierzchniach znajduj si gbokie bruzdy. PRZEDTRZONOWCE DOLNE Przedtrzonowce dolne w oglnych zarysach s podobne do przedtrzonowcw grnych. Korony przedtrzonowcw dolnych, widziane od strony policzkowej maj ksztat pentagonalny, picioboczny (ryc. I-30). Widziane od strony powierzchni ujcej s bardziej okrge od powierzchni ujcych przedtrzonowcw grnych (ryc. I-27).

Ryc . I-28 . Przedtrzonowce grne, przedtrzonowiec drugi (po lewej), przedtrzonowiec pierwszy (po prawej). Widok od strony powierzchni policzkowej.

Ryc . I-29 . Przedtrzonowce grne: drugi (po lewej), pierwszy (po prawej). Widok od strony powierzchni ujcej.

Przedtrzonowiec dolny pierwszy jest nieco duszy od przedtrzonowca dolnego drugiego (ryc. I-30). Ma rwnie znacznie wikszy

30

ANATOMIA ZBW STAYCH

guzek policzkowy. Rnica wysokoci midzy guzkami jest wiksza ni w przedtrzonowcu grnym pierwszym. Bruzda przebiegajca w kierunku mezjalno-dystalnym jest porodku przerwana, poniewa w tym miejscu przebiega waek szkliwa czcy obydwa guzki. Czsto zamiast bruzdy spostrzega si dwa mae wgbienia po obu stronach waka (ryc. I-31). Przedtrzonowiec dolny drugi ma koron nieznacznie szersz ni przedtrzonowiec dolny pierwszy. Istniej dwie popularne odmiany powierzchni ujcej przedtrzonowa dolnego drugiego. W odmianie pierwszej (43% tych zbw) istniej dwa guzki: policzkowy i jzykowy (ryc. I-27b). W odmianie drugiej (54,2%) trzy guzki: dwa jzykowe i jeden policzkowy (ryc. I-27a). W 2,8% przypadkw wystpuje odmiana czteroguzkowa. Ksztat powierzchni policzkowej wyej wymienionych odmian jest bardzo podobny. Wikszo przedtrzonowcw, zarwno pierwszych jak i drugich posiada powierzchnie policzkowe gadkie, ale okoo 20% tych zbw ma na tej powierzchni bruzdy. Upodobnienie przedtrzonowcw do trzonowcw nosi nazw molaryzacji (ac. molarisatio). Przedtrzonowce stanowi przejciowy typ zbw od jednoguzkowca (kie) do wieloguzkowca (trzonowiec). Powierzchnia jzykowa przedtrzonowcw jest wypuka, a powierzchnie styczne paskie. Korzenie przedtrzonowcw dolnych s pojedyncze, ale mog posiada wicej ni jeden kana. Odrnianie przedtrzonowcw grnych od dolnych opiera si na charakterystycznym pochyleniu przedtrzonowcw dolnych w kierunku dna jamy ustnej oraz na ksztacie korony i korzenia. Powierzchnie ujce przedtrzonowcw grnych s owalne o duszej osi policzkowo-jzykowej, a dolnych bardziej zaokrglone. Korzenie przedtrzonowcw grnych s

spaszczone w kierunku mezjalno-dystalnym, a dolnych zaokrglone. Ponadto przedtrzonowiec grny pierwszy posiada na og dwa korzenie: policzkowy i jzykowy. Przedtrzonowce prawe od lewych odrnia si na podstawie trzech cech Mhlreitera przede wszystkim dugoci mezjalnych i dystalnych odcinkw krawdzi ujco-policzkowych i gbokoci bruzd na korzeniach. Bruzda na powierzchni dystalnej jest prawie zawsze gbsza ni na powierzchni mezjalnej.

UCZYMY SI Z

Ryc . I-30 . Przedtrzonowce dolne: drugi (po stronie lewej), pierwszy (po stronie prawej). Widok od strony powierzchni policzkowej.

Ryc . I-31 . Przedtrzonowiec dolny pierwszy. Widok od strony powierzchni ujcej.

31

R O ZDZIA 1

TRZONOWCE Za przedtrzonowcami i znajduj si w jamie ustnej zby trzonowe, zwane te trzonowcami . Czowiek powinien mie dwanacie trzonowcw, po sze w szczce i uchwie, po trzy ze strony prawej i lewej. Rozrnia si trzonowce grne i dolne lub pierwsze, drugie i trzecie. Trzonowiec pierwszy nazywany jest rwnie zbem szecioletnim, a drugi dwunastoletnim w zwizku z czasem wyrzynania si tych zbw w jamie ustnej dziecka. Trzonowiec trzeci nazywany jest zbem mdroci (ac. dens sapientiae). Trzonowiec trzeci (jeden lub wicej) nie pojawia si w jamie ustnej u 20% populacji. Zb ten jest ostatnim zbem w uku zbowym. Jego powierzchnia dystalna nie kontaktuje z adnym innym zbem. Zb mdroci sprawia czsto wiele problemw klinicznych ze wzgldu na tzw. utrudnione wyrzynanie i atwe uleganie prchnicy na skutek zalegania pytki nazbnej. Trzonowce s najwikszymi zbami w uzbieniu czowieka. S to zby wieloguzkowe i wielokorzeniowe. Wyrzynaj si w miejscach w ktrych nie byo zbw mlecznych. Ksztat koron maj szecienny, a wymiary tych koron zmniejszaj si stopniowo od trzonowca pierwszego do trzeciego. Rnica wielkoci wystpuje wyraniej w stosunku do zbw grnych anieli dolnych. Trzonowce grne maj na og trzy korzenie: dwa policzkowe i jeden jzykowy, a trzonowce dolne dwa korzenie: mezjalny i dystalny. Funkcja trzonowcw, podobnie jak przedtrzonowcw polega na uciu i rozcieraniu pokarmw, utrzymaniu pionowego wymiaru twarzy co ma due znaczenie estetyczne.

Trzonowce utrzymuj ponadto inne zby w prawidowym pooeniu w uku zbowym. Utrata zbw trzonowych (szeciu w szczce i szeciu w uchwie) powoduje zapadnicie si policzkw i starczy wyraz twarzy. Utrata szeciu lub wicej zbw trzonowych moe spowodowa problemy kliniczne ze stawem skroniowo-uchwowym. TRZONOWCE GRNE Trzonowiec grny pierwszy jest najwikszym trzonowcem szczki. Posiada pi powierzchni: policzkow, jzykow, dwie styczne i powierzchni ujc. Powierzchnie policzkowa i jzykowa s wypuke. Na powierzchni policzkowej widoczna jest pytka bruzda dochodzca prawie do rozwidlenia korzeni (ac. furcatio). Jest ona przedueniem bruzdy powierzchni ujcej. Na powierzchni jzykowej znajduje si rwnie pytka bruzda przechodzca z powierzchni ujcej. Powierzchnia

UCZYMY SI Z

Ryc . I-32 . Trzonowiec grny pierwszy. Guzek Carabellego. Widok od strony powierzchni ujcej

32

ANATOMIA ZBW STAYCH

styczna mezjalna jest nieznacznie wklsa, szersza i wysza ni dystalna, ktra jest nieco wypuka. Korona trzonowca grnego pierwszego posiada trzy due guzki (mezjalno-policzkowy, dystalno-policzkowy i mezjalno-jzykowy). Czwarty guzek (dystalno-jezykowy) jest znacznie mniejszy. Niekiedy (wedug Zuckerkandla w 26%) na powierzchni jzykowej najwikszego guzka mezjalno-jzykowego wystpuje guzek pity tzw. guzek Carabellego (ac. tuberculum Carabelli) (ryc. I-32). Powierzchnia ujca ma ksztat czworoboku. Pomidzy guzkami znajduj si trzy bruzdy: dwie dusze i jedna krtsza, przypominajce liter H. Najwikszy guzek mezjalno-jzykowy jest poczony skonym wakiem szkliwnym z guzkiem dystalno-policzkowym. Jest to cecha charakterystyczna wycznie trzonowcw grnych (ryc. I-32). Trzonowiec grny pierwszy ma na og trzy korzenie: dwa policzkowe i jeden jzykowy (ryc. I-11). Korze policzkowy mezjalny jest wikszy i bardziej spaszczony ni korze policzkowy dystalny. Jego wierzchoek jest zazwy-

czaj zakrzywiony w mniejszym lub w wikszym stopniu dystalnie. Korzenie policzkowe pooone s blisko siebie, natomiast korze jzykowy jest odchylony w stron podniebienia, std te bywa nazywany korzeniem podniebiennym. Korze jzykowy ma ksztat stokowaty. Jego powierzchnia jzykowa jest najszersza i na niej znajduje si poduna bruzda bdca przedueniem bruzdy przebiegajcej na powierzchni jzykowej korony. Bruzda ta stanowi charakterystyczn cech rozpoznawcz trzonowca grnego pierwszego.
Przecitne wymiary trzonowca grnego pierwszego UCZYMY SI Z

dugo caego zba dugo korony zba dugo korzeni

20,9 mm 7,5 mm 13,4 mm

Trzonowiec grny drugi jest nieco mniejszy ni trzonowiec grny pierwszy. Zuckerkandl wyrni trzy odmiany powierzchni ujcej tego zba (ryc. I-33).
1

mina koron trzonowca grnego pierwszego (jest czworoktna). Rnica polega na braku guzka Carabellego lub jest on bardzo may.

Odmiana pierwsza. Korona ksztatem przypo-

Ryc . I-33 . Odmiany trzonowca grnego drugiego. Widok od strony powierzchni ujcej.

33

R O ZDZIA 1

Odmiana druga. Korona ma ksztat trjktny, co jest spowodowane brakiem guzka dystalno-jzykowego. Odmiana trzecia. Korona jest skrcona w kierunku mezjalno-dystalnym, a wyduona w kierunku policzkowo-jzykowym. Powierzchnia ujca ksztatem swoim przypomina owal lub elips. Na powierzchni tej znajduj si cztery guzki. Od strony policzkowej znajduje si pojedynczy guzek, odpowiednik guzka mezjalno-policzkowego od strony jzykowej odpowiednik guzka dystalno-jzykowego. Pomidzy nimi znajduj si dwa stoczone guzki: dystalno-policzkowy i mezjalno-jzykowy.

szczki. Jego budowa morfologiczna wykazuje znaczne rnice, najwiksze jakie spotyka si w uzbieniu czowieka. Tylko w bardzo rzadkich przypadkach osiga wielko trzonowca pierwszego i wtedy na jego powierzchni ujcej moe znajdowa si 6-8 guzkw. Czsto wystpuje w postaci szcztkowej i ma ksztat sopla. U okoo 20% populacji brakuje jednego lub wicej zbw mdroci. Powierzchnia ujca trzonowca trzeciego w 71% przypadkw ma trzy guzki, a w 10% cztery. Pozostae 19% to odmiany nietypowe. Do takich naley typ powierzchni ujcej uksztatowanej promienicie z waeczkw szkliwnych i oddzielajcych je bruzd, ktre zbiegaj si we wsplnym zagbieniu na rodku powierzchni ujcej. Trzonowiec grny trzeci, podobnie jak pierwszy i drugi, ma trzy korzenie: dwa policzkowe i jeden jzykowy. Rnica pomidzy tymi zbami polega na tym, e korzenie trzonowca trzeciego najczciej s ze sob zlane na caej lub prawie caej dugoci. S rwnie krtsze o 2-2,5 mm anieli odpowiednie korzenie trzonowca pierwszego i drugiego. Ponadto charakteryzuje je znaczne zakrzywienie przewanie w kierunku dystalnym. Znaczna zmienno ksztatu koron i korzeni zbw mdroci nie pozwala na opisanie ich typowych postaci. Zmienno ta jest charakterystyczn cech rozpoznawcz tych zbw, wystpujc na skutek ich redukcji w uzbieniu czowieka. Nie jest prawd, e zby mdroci czciej od innych trzonowcw ulegaj prchnicy, poniewa maj mniej zmineralizowane szkliwo. Natomiast prawd jest, e czsta prchnica tych zbw spowodowana jest zaniedbaniami higienicznymi wynikajcymi

UCZYMY SI Z

Trzonowiec grny drugi ma trzy korzenie: dwa policzkowe, korze mezjalno-policzkowy i korze dystalno-policzkowy oraz jeden korze jzykowy. Korzenie trzonowca grnego drugiego s nieco krtsze ni korzenie trzonowca grnego pierwszego. Niekiedy korzenie policzkowe zrastaj si. Korze jzykowy jest nieco duszy od korzeni policzkowych. Ma, podobnie jak korze jzykowy trzonowca grnego pierwszego, ksztat banana, ale jest mniej wygity w kierunku policzkowym.
Przecitne wymiary trzonowca grnego drugiego

dugo caego zba dugo korony

Dugo korzeni

20,0 mm 7,6 mm 12,9 mm 12,1 mm 13,5 mm

mezjalno-policzkowy dystalno-policzkowy jzykowy

Trzonowiec grny trzeci zwany te jest zbem mdroci, bo wyrzyna si pno w wieku 18-20 lat. Jest najmniejszym trzonowcem

34

ANATOMIA ZBW STAYCH

z dalekiego pooenia tych zbw w jamie ustnej i skomplikowanej budowy anatomicznej. TRZONOWCE DOLNE Trzonowce dolne cechuje wiksza stao ksztatu ni grne. Korony wszystkich trzonowcw dolnych maj ksztat prostokta; s w sposb dla nich charakterystyczny szersze w kierunku mezjalno-dystalnym ni przedsionkowo-jzykowym (ryc. I-34). Trzonowce dolne drugie posiadaj cztery guzki: dwa przedsionkowe i dwa jzykowe. Guzki te s prawie tej samej wielkoci. Czsto (w 81% przypadkw) trzonowce dolne pierwsze i trzecie posiadaj may pity guzek, ktry jest pooony dystalnie od strony przedsionkowej. Patrzc na korony trzonowcw dolnych od strony mezjalnej lub dystalnej mona zauway ich pochylenie w kierunku jzykowym. Najbardziej charakterystyczn cech rnic trzonowce grne od dolnych jest liczba korzeni. Trzonowce grne posiadaj trzy korzenie: dwa przedsionkowe i jeden jzykowy, a trzonowce dolne dwa korzenie: mezjalny i dystalny. Korze mezjalny jest nieco duszy ni korze dystalny (ryc. I-35). Powierzchnia przedsionkowa trzonowca dolnego pierwszego ma ksztat trapezu o krtszej podstawie przy szyjce zba. Na powierzchni tej spostrzega si bruzd przechodzc na ni z powierzchni ujcej. Bruzda ta w poowie wysokoci korony koczy si niewielkim zagbieniem, zwanym otworem lepym (ac. foramen coecum). W przypadkach w ktrych powierzchnia ujca trzonowca dolnego pierwszego jest picioguzkowa, na powierzchni policzkowej wystpuj dwa rowki.

Powierzchnia jzykowa jest wypuka. Przebiega na niej krtka bruzda przechodzca z powierzchni ujcej. Bruzda ta siga do 1/3 wysokoci korony. Powierzchnia styczna dystalna jest bardziej wypuka ni mezjalna, ktra jest szersza i bardziej paska. Na powierzchni ujcej znajduje si pi guzkw trzy policzkowe i dwa jzykowe, oddzielone od siebie bruzdami (ryc. I-34). Poza bruzdami gwnymi s rwnie mae bruzdy dodatkowe.
UCZYMY SI Z

Ryc . I-34 . Trzonowce: dolne: drugi (po stronie lewej), pierwszy (po stronie prawej). Widok od strony powierzchni ujcej.

Ryc . I-35 . Trzonowce dolne: drugi (po stronie lewej) i pierwszy (po stronie prawej). Widok od strony powierzchni policzkowej.

35

R O ZDZIA 1

Trzonowiec dolny pierwszy ma dwa korzenie: mezjalny i dystalny. Korzenie s szerokie w kierunku przedsionkowo-jzykowym, a spaszczone w kierunku mezjalno-dystalnym. Na spaszczonych powierzchniach znajduj si podune bruzdy, z wyjtkiem dystalnej powierzchni korzenia dystalnego.
Przecitne wymiary trzonowca dolnego pierwszego

Przecitne wymiary trzonowca dolnego drugiego

dugo caego zba dugo korony

Dugo korzeni

20,6 mm 6,9 mm 13,9 mm 13,0 mm

korze bliszy korze dalszy

dugo caego zba dugo korony

UCZYMY SI Z Dugo korzeni

20,9 mm 7,7 mm 14,0 mm 13,0 mm

mezjalny dystalny

Trzonowiec dolny drugi jest mniejszy ni pierwszy. Ma cztery guzki: dwa przedsionkowe i dwa jzykowe. Guzki s podobnej wielkoci (nieznacznie wiksze od strony jzykowej). Na powierzchni policzkowej tego zba znajduje si zawsze tylko jedna bruzda zakoczona otworem lepym. Bruzda ta oddziela guzek przedsionkowy-mezjalny od przedsionkowego-dystalnego. Powierzchnia ujca jest kwadratowa. Korona trzonowca dolnego drugiego wydaje si by szersza w okolicy szyjki zba ni pierwszego trzonowca. Spowodowane to jest brakiem (w trzonowcu drugim) pitego guzka od strony dystalnej. Podobnie jak trzonowiec dolny pierwszy, trzonowiec dolny drugi ma dwa korzenie: mezjalny i dystalny. W tym przypadku rwnie korze mezjalny jest nieco krtszy od korzenia dystalnego. Korzenie te czsto zbliaj si do siebie, nawet mog by ze sob zronite. Czasami spotyka si trzonowca drugiego z szypukowatym korzeniem dodatkowym (ac. radix endomolaris).

Trzonowiec dolny trzeci jest najmniejszym trzonowcem dolnym. Cechuje go, podobnie jak grny zb mdroci, zmienno ksztatu i wielkoci, jednak w mniejszym stopniu. Naley do grupy zbw ulegajcych zanikowi. Ze wzgldu na swoje pooenie (ostatni w uku zbowym) stwarza liczne problemy kliniczne. Do takich problemw naley utrudnione, ze wzgldu na brak miejsca, wyrzynanie si tego zba. Dlatego dentyci czsto zalecaj usunicie tego zba jako profilaktyk mogcych si pojawi problemw. Z drugiej strony zdrowy i prawidowo wyrznity zb mdroci moe suy jako filar dla uzupenienia protetycznego w przypadku, kiedy nie ma innych zbw trzonowych. Korona dolnego zba mdroci czsto przypomina koron drugiego trzonowca dolnego (z czterema guzkami) lub koron trzonowca dolnego pierwszego (z picioma guzkami). Guzki jzykowe trzonowca dolnego trzeciego s wiksze ni guzki policzkowe. Ta cecha pozwala na odrnienie zbw prawych od lewych. Zarys powierzchni ujcej jest prostoktny lub owalny i szerszy w kierunku mezjalno-dystalnym ni przedsionkowo-jzykowym. Trzonowiec dolny trzeci posiada dwa korzenie: bliszy i dalszy. Korzenie te czsto zlewaj

36

ANATOMIA ZBW STAYCH

si ze sob. Czciej ni korzenie pierwszego i drugiego trzonowca dolnego, korzenie dolnego zba mdroci zakrzywiaj si dystalnie. Zb ten moe mie wicej ni dwa korzenie. Zby mdroci mog przypomina ksztatem powierzchni ujcej zby trzonowe dolne pierwsze lub drugie.
Posiadaj jednak pewne cechy charakterystyczne:
1

2 3

picioguzkowy zb mdroci moe mie koron nieco wiksz ni drugi trzonowiec; korony zbw mdroci s bulwiaste; guzki na powierzchni ujcej le bliej siebie ni u innych trzonowcw; powierzchnia ujca jest mocno pobrudona ze wzgldu na liczne bruzdy; korzenie s krtkie, czsto zlane (szczeglnie w szczce); korzenie s dystalnie zakrzywione w jednej trzeciej wierzchokowej (szczeglnie w uchwie).

37

R O ZDZIA 1

UCZYMY SI Z

38

ROZDZIA 2

METODYKA OPRACOWANIA UBYTKW CZ OGLNA

R O ZDZIA 2

40

METODYKA OPRACOWANIA UBYTKW CZ OGLNA

rchnica zbw (ac. caries dentium) jest procesem polegajcym na demineralizacji i proteolitycznym rozpadzie tkanek twardych zba. Ognisko prchnicowe (ac. focus cariosus) jest pojciem patomorfologicznym okrelajcym zesp zmian mikroskopowych w tkankach twardych. Pocztkowe stadia prchnicy s niezauwaalne i trudne do zdiagnozowania. Wraz z postpem zmian histopatologicznych dochodzi do powstania ubytku, najpierw w szkliwie (lub w cemencie korzeniowym) a potem w zbinie. I. Podziay prchnicy

Prchnica gboka (ac. caries profunda) zmiany obejmuj szkliwo i grub warstw zbiny, ubytek jest oddzielony od komory cienk warstw zbiny.

W zalenoci od stanu zbiny na dnie ubytku mona rozrni trzy sytuacje: - zbina jest cienka, ale zdrowa tzn. twarda, - wystpuj punktowe obszary o zmniejszonej twardoci zbiny, - wystpuje obnaenie miazgi w dnie ubytku.

Podzia WHO Bardzo podobny do wyej przedstawionego jest podzia zaproponowany przez wiatow Organizacj Zdrowia (ang. WHO) uwzgldniajcy rwnie stopie zaawansowania zmian w tkankach zba.
Wyrnia si 4 stadia prchnicy takie jak:

UCZYMY SI Z

W mianownictwie kariologicznym istnieje kilka rnych podziaw prchnicy w zalenoci od przyjtych kryteriw. W Polsce najpopularniejszy jest tzw. podzia kliniczny prchnicy prostej (ac. caries simplex), w ktrym uwzgldniono zasig destrukcji tkanek twardych i odlego dna ubytku od jamy zba.

Podzia kliniczny
1

D1 zmiana wystpujca w szkliwie z nienaruszon powierzchni (bez ubytku) D2 zmiana w szkliwie z minimalnym jego ubytkiem D3 zmiana w obrbie zbiny z ubytkiem tkanek D4 zmiana sigajca miazgi Podzia Groendala Kolejny podzia zaproponowany przez Groendala z modyfikacj Pittsa opiera si na obrazie radiologicznym (zdjcia zgryzowoskrzydowe) prchnicy powierzchni stycznych i wyrnia nastpujce stadia: 0 brak zmian w obrazie radiologicznym, 1 przejanienie obejmujce zewntrznej warstwy szkliwa, 2 przejanienie obejmujce wewntrznej warstwy szkliwa,

Prchnica pocztkowa, plama prchnicowa

(ac. caries incipiens, macula cariosa) zmiany obejmuj tylko powierzchown warstw szkliwa, nie stwierdza si utraty tkanek (nie ma ubytku). Prchnica powierzchowna (ac. caries superficialis) zmiany obejmuj szkliwo w ktrym stwierdza si ubytek. Prchnica rednia (ac. caries media) zmiany obejmuj szkliwo i cz zbiny, ale dno ubytku dzieli od komory gruba warstwa zdrowej zbiny.

41

R O ZDZIA 2

przejanienie obejmujce zewntrznej warstwy zbiny, przejanienie obejmujce wewntrznej warstwy zbiny. II. Klasyfikacje ubytkw prchnicowych Klasyfikacja Blacka

Najbardziej znanym i najczciej uywanym do tej pory by podzia zaproponowany przez amerykaskiego dentyst G.W. Blacka ponad 100 lat temu. Dzieli on ubytki w zalenoci od grupy zbw (przednie i boczne) oraz miejsca wystpowania na powierzchni zba (powierzchnie styczne, zgryzowe, przedsionkowe, jzykowe). Wyrnia si pi klas ubytkw prchnicowych: Klasa I ubytki w zagbieniach anatomicznych tj. na powierzchniach zgryzowych zbw przedtrzonowych i trzonowych, na powierzchniach przedsionkowych zbw trzonowych dolnych i powierzchniach podniebiennych zbw trzonowych grnych oraz na powierzchniach podniebiennych siekaczy grnych bocznych (w tzw. otworach lepych). Klasa II ubytki na powierzchniach stycznych zbw bocznych (trzonowych i przedtrzonowych).
Wyrnia si 4 warianty tych ubytkw:

2 wariant ubytek wystpuje tylko na powierzchni stycznej, ale z powodu obecnoci ssiedniego zba trzeba znie krawd zgryzowo-styczn aby dosta si do ubytku i mc go opracowa. Do tego wariantu zalicza si rwnie ubytki w ktrych na skutek procesu prchnicowego doszo do podminowania lub zniszczenia tej krawdzi. 3 wariant ubytek obejmuje swoim zasigiem powierzchni styczn i zgryzow. 4 wariant rozlegy ubytek obejmujcy obie powierzchnie styczne i powierzchni zgryzow. Klasa III ubytki na powierzchniach stycznych zbw przednich (siekaczy i kw) z zachowaniem kta siecznego. Klasa IV ubytki na powierzchniach stycznych zbw przednich obejmujce kt sieczny. Klasa V ubytki w okolicy 1/3 przyszyjkowej na powierzchniach przedsionkowych i jzykowych wszystkich zbw. W latach pniejszych wprowadzono klas VI obejmujc ubytki wystpujce nietypowo np. na szczytach guzkw lub brzegach siecznych zbw (tzw. ubytki pozaklasowe). Klasyfikacja Monta i Humea W tej klasyfikacji wzito pod uwag nie tylko umiejscowienie ubytku (miejsce ang. site), ale take stopie zaawansowania procesu prchnicowego (stadium ang. stage). Zakwalifikowanie ubytku do danej klasy sugeruje jednoczenie diagnoz (gboko ubytku) oraz sposb postpowania.

1 wariant ubytek wystpuje tylko na powierzchni stycznej zba bez naruszenia krawdzi styczno-zgryzowej (tzw. ubytki jednoosiowe). Warunkiem zakwalifikowania ubytku do tego wariantu jest brak zba ssiedniego i w zwizku z tym moliwo opracowania go od powierzchni stycznej.

42

METODYKA OPRACOWANIA UBYTKW CZ OGLNA Autorzy wyrniaj trzy miejsca (Si od ang. site) wystpowania ubytkw:

Miejsce 1 (Si 1) bruzdy i wszelkie zagbienia anatomiczne na powierzchniach zgryzowych zbw bocznych, przedsionkowych zbw trzonowych dolnych oraz podniebiennych zbw trzonowych grnych i siekaczy grnych. Miejsce 2 (Si 2) powierzchnie styczne wszystkich zbw poniej punktu stycznego. Miejsce 3 (Si 3) obszar przyszyjkowy w 1/3 przydzisowej cznie z odsonitymi powierzchniami korzeni zbw.
Stopie zaawansowania zmiany

Wedug autorw powysza klasyfikacja ma wiele zalet. Przede wszystkim pozwala odnotowa obecno zmian ju na etapie plamy prchnicowej (stadium 0) co jest jednoznaczne z koniecznoci zastosowania metod profilaktycznych (remineralizacja, lakowanie). Wystpowanie zmian o charakterze powierzchownym (stadium 1) jest z zaoenia wskazaniem do stosowania metod oszczdnych, minimalnie interwencyjnych (poszerzonego lakowania lub metody PRR). System nadaje si do wykorzystania w programach komputerowych.
UCZYMY SI Z

(Sta od ang. stage): Stadium 0 (Sta 0) zmiana pocztkowa o charakterze odwracalnym, zachowana cigo szkliwa, ewentualnie zmiana przeziernoci. Stadium 1 (Sta 1) przerwana cigo szkliwa, minimalna utrata zbiny tu przy granicy szkliwno-zbinowej. Stadium 2 (Sta 2) umiarkowane zmiany w zbinie (dua ilo zdrowych tkanek umoliwiajca zachowanie integralnoci pozostaej czci korony i sprostanie obcieniom okluzyjnym). Stadium 3 (Sta 3) ubytek szkliwa i zbiny przekraczajcy 1/3 zewntrznej czci zbiny, osabiona struktura zba (szkliwo podminowane) zagraajca odamaniem fragmentw zba (np. guzkw). Stadium 4 (Sta 4) znaczna utrata tkanek twardych (np. odamanie guzka, brzegu siecznego, krawdzi zgryzowej). W rozpoznaniu podaje si oba parametry np. Si 2/Sta 2 co oznacza umiejscowienie ubytku na powierzchni stycznej (miejsce 2) oraz stadium 2 zaawansowania zmian.

Zaklasyfikowanie ubytku sugeruje jednoczenie sposb postpowania z wykorzystaniem metod adhezyjnych bez jednoznacznego okrelania wymaganego ksztatu ubytku.

Inne klasyfikacje W pimiennictwie mona spotka take inne klasyfikacje ubytkw. Na przykad w podrcznikach amerykaskich dzieli si ubytki w zalenoci od powierzchni na ktrej wystpuj.
Wyrnia si ubytki :

powierzchni gadkich (ang. smooth surface) powierzchni stycznych (ang. approximal surface) powierzchni zgryzowych (ang. occlusal surface) powierzchni korzenia (ang. root surface) III. Metodyka opracowania ubytkw Kolejno czynnoci w trakcie opracowania ubytkw ma due znaczenie kliniczne i jest cile okrelona. Podstawowa metodyka zostaa opracowana przez Blacka i obowizuje

43

R O ZDZIA 2

nadal w odniesieniu do ubytkw opracowywanych pod wypenienia amalgamatowe.

Fazy opracowania ubytku pod amalgamat wg Blacka:

Otwarcie ubytku Stworzenie zarysu 3 Usunicie zbiny prchnicowej 4 Nadanie ksztatu oporowego 5 Opracowanie brzegw ubytku (wygadzenie) 6 Nadanie ksztatu retencyjnego 7 Przygotowanie materiau 8 Umycie i osuszenie ubytku 9 Wypenienie ubytku 10 Opracowanie wypenienia
1 2

rych faz (nadanie ksztatu retencyjnego) a niektre modyfikuje (zasig zarysu, ksztat oporowy, opracowanie brzegw). Zamianie ulega take kolejno fazy 2 i 3. Najpierw naley usun zbin prchnicow, poniewa ksztat i wielko zarysu uzalenia si od wielkoci (rozlegoci i gbokoci) ogniska prchnicowego.
Fazy opracowania ubytkw pod wypenienia adhezyjne:
1 2 3 4 5

Rozpowszechnienie zastosowania materiaw adhezyjnych pozwala na ograniczenie zakresu usuwania tkanek twardych i rezygnacj z niektrych faz podanych przez Blacka. Jest to zgodne z now tendencj w stomatologii zmierzajc do opracowania ogniska prchnicowego w taki sposb, aby usun wycznie tkanki bezpowrotnie zniszczone procesem prchnicowym, czyli zdemineralizowane szkliwo i zainfekowan zbin. Co do zdemineralizowanej zbiny uwaa si, e naley j doszcztnie usun z granicy szkliwno-zbinowej. Dopuszcza si natomiast pozostawienie niewielkiej iloci zdemineralizowanej zbiny na cianie dokomorowej gdy jej usunicie grozioby obnaeniem miazgi. Moliwo zastosowania w takim przypadku preparatw odontotropowych na dno ubytku (tzw. przykrycie porednie), powodujcych uaktywnienie procesw remineralizacyjnych inicjowanych przez komrki zbinotwrcze w miazdze (odontoblasty), pozwala na zachowanie ywej miazgi. Tak wic opracowujc ubytek pod wypenienie adhezyjne odstpuje si od wykonania niekt-

7 8 9

Otwarcie ubytku Usunicie zbiny prchnicowej Nadanie zarysu Nadanie ksztatu oporowego Opracowanie brzegw ubytku (zukonienie) Wymycie i osuszenie ubytku Przygotowanie wypenienia Wypenienie ubytku Opracowanie wypenienia

Tendencja do ograniczania zakresu opracowania ubytkw (tzw. stomatologia mao inwazyjna) jest szczeglnie wyrana w przypadku ubytkw klasy I o niewielkim stopniu zaawansowania. Dysponujc materiaami adhezyjnymi z dodatkiem fluoru moemy zastosowa metody profilaktyczne (lakowanie) lub profilaktyczno-lecznicze (poszerzone lakowanie, metoda PRR) zamiast preparacji tkanek powodujcej ich nieodwracaln utrat (ryc. II-1). IV. Omwienie metodyki Blacka w odniesieniu do wypenie amalgamatowych 1. Otwarcie ubytku Faza ta polega na takim wyciciu (usuniciu nawisw) szkliwa zakrywajcego wlot do ubytku aby uzyska dobr widoczno oraz

44

METODYKA OPRACOWANIA UBYTKW CZ OGLNA

moliwo dalszej preparacji. Zabieg wykonuje si za pomoc wierte diamentowych na turbin w ksztacie kulki lub pomyka. 2. Nadanie zarysu Zarys jest agodn lini czc tkanki zba z przyszym wypenieniem. Wg Blacka kada klasa ubytkw wymaga nadania zarysowi okrelonego ksztatu. Linia zarysu nie powinna si znale w punkcie stycznym oraz w miejscu kontaktu z zbem przeciwstawnym. W zakres zarysu wchodzi tzw. poszerzenie zapobiegawcze polegajce na wycinaniu zdrowych tkanek zba w miejscach mao odpornych i przesuwaniu zarysu do miejsc o wikszej odpornoci (np. w klasie I z bruzd w kierunku stokw guzkw, a w klasie II ze strefy stycznej do nisz midzyzbowych). Zabieg wykonuje si najczciej wiertami diamentowymi na turbin o ksztacie pomyka lub walca. Obecnie zaleca si ograniczenie wycinania tkanek zdrowych, a wielko i ksztat zarysu uzalenia si od stopnia zaawansowania procesu prchnicowego. U pacjentw podatnych na prchnic (z wysokim ryzykiem) wdraa

si dodatkowo metody profilaktyczne takie jak lakowanie bruzd wolnych od prchnicy lub lakierowanie fluorkami naraonych powierzchni.

3. Usunicie zbiny prchnicowej Najwaniejsz zasad przy wykonywaniu tego etapu jest kolejno preparacji tkanek twardych zba. Najpierw usuwamy zbin prchnicow ze cian bocznych, a potem z dna ubytku. Ma to szczeglne znaczenie w ubytkach gbokich, drcych do miazgi, gdy w razie jej obnaenia zapewnia wzgldn ochron przed zainfekowaniem (ubytek jest ju opracowany) i pozwala na niezwoczne wypenienie. Rwnie istotne jest dokadne usunicie zdemineralizowanej zbiny z granicy szkliwnozbinowej co stanowi istotne zabezpieczenie przed powstawaniem prchnicy wtrnej. Zabieg ten wykonuje si za pomoc wierte ryczkowych na mikrosilnik. Wane jest stosowanie wierte o odpowiednim rozmiarze, gdy praca zbyt maymi jest nieefektywna i grozi obnaeniem miazgi w ubytkach gbokich, a uycie zbyt duych moe spowodowa zaklinowanie wierta i uszkodzenie zdrowych tkanek. Naley pamita o chodzeniu wod i powietrzem opracowywanych tkanek, zwaszcza zbiny, w celu ochrony miazgi przed podranieniem spowodowanym przegrzaniem. Ponadto trzeba pamita, e gwnym wyznacznikiem stanu zbiny jest jej twardo. Zbina zdemineralizowana i zainfekowana jest mikka i daje si atwo usun nawet narzdziami rcznymi, a badana zgbnikiem rysuje si. Zbina zdrowa jest twarda i zgbnik przesuwa si po niej jak po szkle

UCZYMY SI Z

Ryc . II-1 . Rnica midzy zasigiem otwarcia bruzd w poszerzonym lakowaniu (linia ciga) a zarysem w ubytkach klasy I pod wypenienie amalgamatowe (linia przerywana)

45

R O ZDZIA 2

Ten etap pracy uznajemy za zakoczony jeli pozostaa w ubytku zbina jest twarda i nie ulega zarysowaniu przy badaniu zgbnikiem. 4. Nadanie ksztatu oporowego Ksztat oporowy nadajemy ubytkowi w celu zabezpieczenia tkanek zba i przyszego wypenienia przed popkaniem na skutek dziaania si wystpujcych w trakcie ucia. W odniesieniu do tkanek zba istotne jest usunicie fragmentw szkliwa niepodpartego zbin (ryc. II-2) oraz obnienie zbyt wysokich i cienkich cian ubytku tak, aby zachowa proporcj wysokoci cian do ich gruboci. W odniesieniu do wypenienia naley uzyska proporcjonalny zakres ubytku do jego gbokoci (ubytki rozlege musz by odpowiednio gbokie). Innymi sowy, wypenienie o duej powierzchni musi by odpowiednio grube, aby mogo sprosta siom ucia. Za minimaln grubo amalgamatu przyjmuje si 2 mm. W przypadku ubytkw dwuosiowych (klasa II) istotne jest take zaokrglenie ciany dokomorowej w miejscu przejcia z powierzchni zgryzowej na styczn co zapobiega powstawaniu niekorzystnych napre i moe doprowadzi do odamania wypenienia (ryc. II-3). Due znaczenie w tych ubytkach ma take

szeroko ciany dodzisowej, ktra jest cian non dla wypenienia. Musi ona mie co najmniej 2 mm szerokoci. Odpowiedniego opracowania wymagaj take brzegi szkliwa tak, aby powierzchnia zba i amalgamat leay w jednej paszczynie, a ciana ubytku z powierzchni zba tworzyy kt 90-110 (tzw. kt powierzchniowo-ubytkowy). Ksztat oporowy jest charakterystyczny dla kadej klasy. Zabieg wykonuje si za pomoc wierte diamentowych na turbin (szkliwo) oraz ryczek i walcw na mikrosilnik (zbina).

5. Opracowanie brzegw ubytku W przypadku wypenie z amalgamatu faza ta polega na wygadzeniu brzegw ubytku. Suy to osigniciu maksymalnego przylegania wypenienia do szkliwa. Nieopracowane brzegi s nierwne i przypominaj w powikszeniu zby piy (ryc. II-4). Te nierwnoci w szkliwie sprawiaj, e materia wypeniajcy nie przylega dokadnie do brzegu ubytku powodujc nieszczelnoci, ktre powikszaj si w trakcie uytkowania wypenienia. Na sku-

Ryc . II-2 .

46

METODYKA OPRACOWANIA UBYTKW CZ OGLNA

UCZYMY SI Z

Ryc . II-3 .

tek dziaania si ucia dochodzi w obrbie linii zarysu do odkruszania zarwno fragmentw materiau jak i szkliwa. W efekcie powstaje szczelina sprzyjajca zaleganiu pytki bakteryjnej i powstawaniu prchnicy wtrnej. Gadzenie brzegw wykonuje si za pomoc wierte diamentowych o malejcej ziarnistoci lub biaych kamieni Arkansas na mikrosilnik. Mona take uy krkw (np. Sof-lex) lub paskw ciernych o drobnym nasypie.

6. Nadanie ksztatu retencyjnego Odpowiedni ksztat retencyjny umoliwia mechaniczne utrzymanie amalgamatu w ubytku i

zabezpiecza go przed wypadniciem w caoci w trakcie ucia. Najlepsze utrzymanie zapewnia ubytek w ktrym ciany boczne s zbiene do wylotu i co si z tym wie powierzchnia zarysu jest mniejsza od powierzchni dna. ciany boczne uksztatowane rwnolegle do siebie (prostopadle do dna) take zapewni dostateczn retencj wypenieniu, dlatego w ubytkach rozlegych nie naley zanadto podcina cian bocznych aby nie osabi tkanek zba. Due znaczenie ma take paskie dno, gdy zabezpiecza wypenienie przed wywaaniem. Dlatego, jeli w ubytku z powodu znacznej gbokoci nie mona uzyska paskiego dna (grozi to obnaeniem miazgi), osiga si to za pomoc podkadu, ktry wyrwnuje nie-

47

R O ZDZIA 2

rwnoci w cianie dokomorowej (ryc. II-5). Dodatkowo mona wykona nacicia retencyjne w zbinie na cianach bocznych ubytku uwaajc aby nie podcina szkliwa na granicy szkliwno-zbinowej i aby nie obnay miazgi wycinajc je zbyt blisko dna. W tej fazie uywa si najczciej wierte na mikrosilnik o ksztacie walca lub odwrconego stoka (w ubytkach redniogbokich). Rowki retencyjne wycina si za pomoc maych wierte ryczkowych lub odwrconych stokw. 7. Wymycie i osuszenie ubytku Ubytek myje si wod destylowan lub sol fizjologiczn i osusza za pomoc dmuchawki. W przypadku ubytkw gbokich naley uy jaowej kuleczki z waty i za pomoc psety delikatnie oczyci ciany ubytku a nastpnie wysuszy rwnie za pomoc wacika.

8. Wypenienie ubytku Pod wypenienia z amalgamatu stosujemy podkady lub specjalne ywice (tzw. amalgambond). Podkad zakadamy tylko na cian dokomorow. ciany boczne, ciana dodzisowa pozostaj wolne od podkadu aby amalgamat mg bezporednio przylega do tkanek zba. W przeciwnym razie moe doj do utraty szczelnoci i powstania prchnicy wtrnej. Jeli ciana dokomorowa jest nierwna to podkad suy do jej wyrwnania co znacznie poprawia ksztat retencyjny. Materia podkadowy przenosi si do ubytku za pomoc zgbnika lub upychada kulkowego i rozprowadza na dnie ubytku.

Ryc . II-4 .

Ryc . II-5 .

48

METODYKA OPRACOWANIA UBYTKW CZ OGLNA

Amalgamat zarabia si we wstrzsarce tu przed wypenieniem. Do ubytku przenosi si go maymi porcjami za pomoc specjalnych nakadaczy lub tzw. pistoletw. Kad porcj naley skondensowa upychadem do amalgamatu starajc si wciska materia w zagbienia retencyjne i dociska do cian bocznych. Pozwoli to uzyska maksymalne przyleganie niezbdne dla szczelnoci wypenienia. Ostatni warstw zakada si z niewielkim nadmiarem, ktry usuwa si zanim materia steje. 9. Opracowanie wypenienia amalgamatowego
Faza ta skada si z nastpujcych etapw:
1 2 3 4

wadzajc analiz warunkw zwarciowych. Polecamy pacjentowi aby delikatnie zagryz po czym ogldamy powierzchni wypenienia. Wszelkie nadmiary i miejsca kontaktu przedwczesnego bd widoczne jako byszczce punkty na powierzchni amalgamatu. Naley zbiera nadmiar materiau do momentu ustpienia tego efektu. Jednoczenie naley stara si odtworzy ksztat anatomiczny zba, a wic uksztatowa stoki guzkw i bruzdy tak jak w zbie naturalnym. Etap koczy wstpne wygadzenie, ktre wykonuje si upychadem do amalgamatu lub kulkowym.
UCZYMY SI Z

odsonicie zarysu dostosowanie do zgryzu nadanie ksztatu anatomicznego polerowanie

Pierwsze trzy etapy wykonuje si od razu po wypenieniu, kiedy materia zaczyna traci plastyczno, uywajc wycznie narzdzi rcznych. Odsonicie zarysu wykonuje si za pomoc paskiego nakadacza lub karwera odcinajc te fragmenty amalgamatu, ktre zasaniaj lini zarysu. Staramy si aby narzdzie przesuwao si jednoczenie po szkliwie i wypenieniu co zapobiegnie powstawaniu nierwnoci na linii zarysu lub zebraniu zbyt grubej warstwy amalgamatu. Dostosowanie do zgryzu polega na zebraniu nadmiarw materiau w miejscach styku z zbami przeciwstawnymi za pomoc karwera lub nakadacza. Miejsca te mona oznaczy za pomoc kalki dentystycznej lub przepro-

Ostateczne opracowanie wypenienia amalgamatowego moe nastpi nie wczeniej ni po 24 godzinach, czyli po cakowitym zwizaniu materiau. Wykonuje si je za pomoc specjalnych wierte tzw. finirw lub kamieni Arkansas. Do wstpnego polerowania powierzchni zgryzowej mona take uy tpych wierte ryczkowych przestawiajc mikrosilnik na obroty w lew stron. Do wygadzania powierzchni stycznej uywa si paseczkw ciernych uwaajc aby nie uszkodzi punktu stycznego. Nastpnie amalgamat poleruje si gumkami. Ostateczne polerowanie wykonuje si za pomoc szczoteczki na mikrosilnik i pumeksu z gliceryn a potem krka filcowego i pasty zarobionej ex tempore z tlenku cynku ze spirytusem. V. Metodyka opracowania ubytku pod wypenienia adhezyjne Wrd materiaw do wypenie dominuj obecnie materiay, ktre utrzymuj si w ubytku dziki adhezji. Samoistn adhezj do tkanek zba wykazuj glasjonomery. Ma-

49

R O ZDZIA 2

teriay zoone (kompozyty) przyklej si do tkanek zba systemami wicymi. Opracowujc ubytki pod te materiay nie musimy tworzy ksztatu retencyjnego. Oszczdza si dziki temu zdrowe tkanki, gdy zakres opracowania ubytku obejmuje jedynie chorobowo zmienione tkanki. Materiay zoone i glasjonomery rni si waciwociami fizycznymi i w zwizku z tym opracowanie pod te materiay rwnie rni si. Opracowanie ubytku pod glasjonomery
4

Cementy glasjonomerowe dziki chemicznej adhezji do tkanek zba wymagaj tylko minimalnego opracowania ubytku. 1 Zawsze opracowanie ubytku powinno si rozpocz od oczyszczenia zba szczoteczk i past. Jeeli wykonamy t czynno po cakowitym opracowaniu ubytku, moemy mie kopoty z dokadnym usuniciem pasty z ubytku, co moe mie wpyw na poczenie wypenienia z zbem. 2 Otwarcie ubytku wykonuje si standardowo kulk lub pomykiem na turbin, cho czsto ubytki s ju otwarte przez proces prchnicowy. 3 Usunicie zbiny prchnicowej i tworzenie zarysu . Szczelno i trwao wypenienia zaley przede wszystkim od jakoci poczenia materiau z tkankami zba. Ta z kolei zaley od stopnia ich zmineralizowania, gdy glasjonomery cz si gwnie z czci mineraln zbiny. Istotne jest zatem dokadne usunicie zbiny prchnicowej ze cian otaczajcych wlot do ubytku. Naley usun zbin prchnicow zainfekowan i zaatakowan pozostawiajc mocno zmineralizowan zbin sklerotyczn. Sprawdzajc zgbnikiem twardo zbiny,

nie pozostaje na niej aden lad (na zbinie zdemineralizowanej pozostaje byszczca kreska). Zarys ubytku osigamy usuwajc zbin zdemineralizowanze cian bocznych, a do momentu, gdy zbina tu pod szkliwem bdzie jasna i twarda. Podminowane (nie podparte zbin) szkliwo naley usun. Dziki temu, e glasjonomery tworz trwae chemiczne poczenie ze zdrow zbin, mona pozostawi w dnie ubytku zbin zdemineralizowan liczc na remineralizacyjne dziaanie materiau i zatrzymanie procesu prchnicowego. Opracowanie brzegu ubytku i nadanie ksztatu oporowego . Wskazaniem do wypenie glasjonomerowych s ubytki nie poddawane duym obcieniom zgryzowym, dlatego najwikszy wpyw na ksztat oporowy ma opracowanie brzegu ubytku. Kt powierzchniowo-ubytkowy, czyli kt utworzony przez powierzchni zba i cian ubytku powinien wynosi 90-110. Brzegi ubytku powinny zosta wygadzone kamieniem arkansasowym lub kamieniami diamentowymi z drobnym nasypem na ktnicy mikrosilnikowej. Ksztat retencyjny . Nie ma znaczenia w przypadku materiaw adhezyjnych. Przygotowanie materiau, wypenienie i opracowanie wypenienia zostanie omwione w rozdziale powiconym materiaom.

W wyjtkowy sposb przygotowuje si do wypenienia tymi materiaami ubytki klinowe. Powierzchowna warstwa zbiny w tych ubytkach jest bardzo mocno zmineralizowana, przypomina warstw sklerotyczn. Z tego powodu ubytki takie jedynie oczyszczamy z osadw, nastpnie wygadzamy szkliwny brzeg ubytku otrzymujc odpowiedni kt powierzchniowo-ubytkowy.

50

METODYKA OPRACOWANIA UBYTKW CZ OGLNA

Opracowanie ubytku pod wypenienia z materiaw zoonych Opracowanie pod materiay zoone rozpoczyna si od oczyszczenia zba. Otwarcie ubytku i sposb usuwania zbiny prchnicowej oraz tworzenie zarysu s podobne do opisanych powyej. Zbin prchnicow usuwa si w pierwszej kolejnoci ze cian bocznych, najpierw usuwajc j tu pod szkliwem. Kiedy zbina okolicy poczenia szkliwno-zbinowego bdzie twarda i jasna naley rozpocz usuwanie gbiej pooonej zbiny prchnicowej ze cian bocznych i na kocu ze ciany dokomorowej. Opracowanie brzegu ubytku i nadanie ksztatu oporowego Niepodparte zbin szkliwo naley usun. W przypadku wypeniania materiaami zoonymi ubytkw prchnicowych w zbach przednich moemy pozostawi niepodparte szkliwo na powierzchni przedsionkowej w celu zapewnienia lepszej estetyki wypenienia. Szkliwny brzeg ubytku naley zukoni (kt powierzchniowo-ubytkowy powinien wynosi okoo 135). Wykonujemy to pomykiem diamentowym z drobnym nasypem na mikrosilnik lub na turbin (przy maych obrotach). Jeeli wypeniamy materiaem zoonym ubytek sigajcy poniej szyjki anatomicznej zba, brzeg dodzisowy znajdujcy si w zbinie lub cemencie korzeniowym powinien by opracowany pod ktem prostym (kt powierzchniowo-ubytkowy okoo 90-110). Ksztat retencyjny Na retencj maj wpyw prawidowe przygotowanie chemiczne powierzchni ubytku

(zastosowanie systemu wicego) oraz zukonienie brzegu. Przygotowanie materiau Materiay zoone wystpuj w wielu kolorach oraz kilku przeziernociach. Dobr koloru uatwiaj kolorniki przygotowane przez producentw materiaw lub uniwersalny kolornik Vita. Kolor naley dobiera porwnujc zwilony zb z komornikiem w wietle dziennym i sztucznym. Przezierno materiau decyduje o estetyce wypenienia w jeszcze wikszym stopni ni jego barwa. Naley naladowa struktur zba wykorzystujc do odbudowy czci zbinowej materiay opakerowe (zbinowe), do odbudowy szkliwa materiay szkliwne (o wikszej przeziernoci). Wypenianie i opracowanie wypenienia
Wypenianie i opracowanie wypenienia zo-

UCZYMY SI Z

stan omwione w rozdziale powiconym materiaom oraz w poszczeglnych rozdziaach omawiajcych opracowanie i wypenianie ubytkw.

51

R O ZDZIA 2

52

UCZYMY SI Z

ROZDZIA 3

Metodyka opracowania i wypeniania ubytkw cz szczegowa

R O ZDZIA 3

54

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

KLASA I wg BLACKA (MIEJSCE 1 wg MOUNTA i HUMEA) Ubytki klasy I znajduj si w zagbieniach anatomicznych zbw (pena definicja w rozdziale 2). Zgodnie z tendencj do ograniczania zakresu opracowywania tkanek twardych zbw oraz z wczeniem metod profilaktycznych (lakowanie) i profilaktyczno-leczniczych (poszerzone lakowanie i metoda PRR) do rutynowego postpowania w ubytkach klasy I, naley w pierwszej kolejnoci okreli stopie zaawansowania prchnicy. Wybr metody postpowania zaley od rozlegoci i gbokoci ubytku. Bardzo przydatna w planowaniu leczenia w tej grupie ubytkw jest klasyfikacja Mounta i Humea (patrz rozdzia 2), gdy uzalenia metod leczenia od stopnia destrukcji tkanek zba.

osad i pytka bakteryjna zakrywaj ujcie bruzdy. Moe to by przyczyn niedokadnego zalakowania i wystpienia nieszczelnoci co spowoduje nieskuteczno zabiegu. Czynno t wykonuje si za pomoc szczoteczki na mikrosilnik (ryc. III-1) i pumeksu (pasty), a potem samej szczoteczki w celu usunicia resztek proszku. Cel Zapoznanie z procedur wytrawiania szkliwa i aplikacji laku szczelinowego. Materiay do opracowania i wypenienia 1 Szczoteczka na mikrosilnik 2 Pasta lub pumeks 3 Wytrawiacz, pdzelek (ryc. III-2) 4 Aplikator do laku (ryc. III-3) 5 Lak szczelinowy (ryc. III-4) 6 Kulka diamentowa na turbin, ewentualnie kamie Arkansas na mikrosilnik 7 Gumka na mikrosilnik Wykonanie
1

UCZYMY SI Z

Zb 35 lakowanie Klasa I, prchnica pocztkowa (caries incipiens) Miejsce 1, Stadium 0 (Si/Sta 1.0)
Wstp

Wskazaniem do lakowania zbw jest brak wykrywalnego wzrokowo ubytku w szkliwie lub widoczna po dokadnym wysuszeniu demineralizacja bruzd lub zagbie anatomicznych w postaci biaych plam lub smug. Postpowaniem z wyboru s wycznie zabiegi profilaktyczne takie jak lakierowanie lakierem fluorkowym lub lakowanie lakami szczelinowymi. Wan czynnoci jest odpowiednie oczyszczenie powierzchni zgryzowej zba a w szczeglnoci bruzd, gdy zalegajcy tam

Oczyci powierzchni zgryzow z osadw za pomoc pumeksu i szczoteczki montowanej na mikrosilnik (ryc. III-5). Nanie wytrawiacz na bruzdy za pomoc pdzelka (naley uwaa aby nie pokrywa kwasem caej powierzchni zgryzowej i niepotrzebnie nie wytrawia zdrowego szkliwa) (ryc. III-6). Spuka po 30 s wod pod cinieniem oraz wysuszy. Naoy lak na powierzchni bruzd pdzelkiem lub specjalnym aplikatorem (ryc. III-7). Rozprowadzi lak za pomoc zgbnika wewntrz bruzdy (pozwala to usun pcherzyki powietrza i dokadne j wypeni) (ryc. III-8).

55

R O ZDZIA 3

Ryc . III-1 .

Ryc . III-2 .

Ryc . III-3 .

Ryc . III-4 .

Ryc . III-5 .

Ryc . III-6 .

Ryc . III-7 .

Ryc . III-8 .

56

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

6 7

8 9

Spolimeryzowa. Dostosowa do zwarcia poprzez zebranie nadmiarw za pomoc kulki diamentowej na turbin lub kamienia Arkansas. Polerowa gumk na mikrosilnik (ryc. III-9). Ocena wykonanego zabiegu.

Ryc . III-9 .

Zb 36 poszerzone lakowanie Klasa I, prchnica powierzchowna (caries superficialis) Miejsce 1, Stadium 1 (Si/Sta 1.1)
Wstp
UCZYMY SI Z

Ryc . III-10 .

Ryc . III-11 .

Wskazaniem do poszerzonego lakowania (fissurotomii) jest stwierdzenie nieprzeziernoci lub podpowierzchniowego przebarwienia widocznego bez osuszania na caym przebiegu bruzd. Bardzo wana w metodyce fissurotomii jest wielko wierta uytego do otwarcia bruzd. Naley stosowa kulki diamentowe na turbin o najmniejszym rozmiarze od 006 do 010 (ryc. III-10) albo pomyk diamentowy o rozmiarze 010 lub specjalne wierto z wglikw spiekanych na turbin o ksztacie pomyka, zwane fissurotomem (ryc. III-11). Uycie zbyt duego wierta zniweczy efekt profilaktyczny, gdy spowoduje niepotrzebne wycicie tkanek zdrowych na obwodzie bruzdy (ryc. III-12). Cel Nauka wykonania poszerzonego lakowania. Materiay do opracowania bruzd 1 Maa kulka diamentowa na turbin (rozmiar od 006 do 010), ewentualnie wierto do fissurotomii (ryc. III-13) 2 Pozostae materiay jak do lakowania

Ryc . III-12 .

57

R O ZDZIA 3

Wykonanie

Ryc . III-13 .

4 5

6 7

Ryc . III-14 .
8

Dokadnie przyjrze si powierzchni zba i ksztatowi bruzd (ryc. III-14). Otworzy bruzd zgodnie z jej przebiegiem za pomoc kulki diamentowej, wycinajc w niej maleki rowek. Nie naley wykonywa adnych ruchw na boki jedynie przesuwa wierto wzdu bruzd (ryc. III-15). Umieci w otwartej brudzie wytrawiacz na 30 s. Wypuka i osuszy. Aplikowa lak z uyciem pdzelka i zgbnika (jak przy lakowaniu). Spolimeryzowa. Opracowa tj. usun nadmiary, dostosowa do zwarcia i wypolerowa. Ocena wykonanego zabiegu (ryc. III-16).

Zb 37 metoda PRR Klasa I, prchnica powierzchowna (caries superficialis) Miejsce 1, Stadium 1 (Si/Sta 1.1)
Wstp
Ryc . III-15 .

Ryc . III-16 .

Wskazaniem do stosowania metody PRR (ang. preventive resin restoration) jest wystpowanie ogniska prchnicowego o niewielkiej rozlegoci, obejmujcego szkliwo i zbin w obrbie bruzdy. Zmiana ma charakter punktowy i nie obejmuje pozostaych bruzd. Zabieg polega na opracowaniu wiertami tylko obszaru objtego procesem prchnicowym i wypenieniu tego ubytku kompozytem. Na koniec wytrawia si wszystkie pozostae bruzdy i wraz z wypenieniem pokrywa lakiem szczelinowym (ryc. III-17).

58

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Cel Nauka opracowania ubytku o bardzo maej rozlegoci obejmujcego tylko szkliwo lub szkliwo i powierzchown cz zbiny. Powtrzenie procedur przygotowania do wypenienia (izolacja od liny, mycie, suszenie, wytrawianie). Nauka procedury wypenienia materiaem kompozycyjnym. Materiay do opracowania i wypenienia 1 Mae kulki diamentowe na turbin 2 Mae wierto ryczkowe na mikrosilnik (rozmiar 012) 3 Wytrawiacz, ywica, kompozyt 4 Upychado kulkowe, zgbnik 5 Pozostae materiay jak do lakowania Wykonanie
1

UCZYMY SI Z

Ryc . III-17 .
4

6 7 8 9 10

11

Ryc . III-18 .

12

Zaznaczy ubytek za pomoc owka w dowolnym miejscu na powierzchni zgryzowej. Otworzy ubytek za pomoc kulki diamentowej na turbin. Zmieni wierto na ryczkowe na mikrosilnik i opracowa starajc si nie powiksza zarysu a jedynie pogbia ubytek imitujc usuwanie zbiny prchnicowej (ryc. III-18). Umy i wysuszy ubytek spronym powietrzem. Odizolowa pole operacyjne od dostpu liny (waeczki, linocig, koferdam). Wytrawi szkliwo (30 s) i zbin (15 s). Puka co najmniej 30 s. Wysuszy. Aplikowa ywic (bond) i spolimeryzowa. Wypeni ubytek kompozytem przy pomocy nakadacza kulkowego (ryc. III-19). Spolimeryzowa wypenienie. Usun nadmiary za pomoc kulki diamen-

59

R O ZDZIA 3

13

14

15

Ryc . III-19 .

16 17 18

19

towej na turbin. Wytrawi ponownie z wczeniem wszystkich bruzd (ryc. III-20). Wypuka i wysuszy wytrawione powierzchnie. Aplikowa lak szczelinowy na powierzchni wypenienia i na wszystkie bruzdy (tak jak przy lakowaniu patrz wiczenie 1) (ryc. III-21). Rozprowadzi lak zgbnikiem (ryc. III-22). Spolimeryzowa. Usun nadmiary, dostosowa do zgryzu za pomoc kulki diamentowej na turbin. Polerowa za pomoc gumki na mikrosilnik.

Ryc . III-20 .

Zb 35 klasa I , prchnica rednia (caries media) Miejsce 1, Stadium 2 (Si/Sta 1.2) Opracowanie i wypenienie ubytku klasy I kompozytem
Wstp Wskazaniem do opracowania ubytku klasy I pod kompozyt jest stwierdzenie rozlegego podpowierzchniowego zmatowienia szkliwa lub przebarwienia widocznego nawet bez osuszania powierzchni bruzd oraz przerwanie cigoci tkanek w kilku punktach na powierzchni zgryzowej. Ubytek po opracowaniu ma ksztat spodka o gadko przechodzcych w siebie cianach. Szeroko zarysu nie powinna przekracza odlegoci midzyguzkowej w kierunku policzkowo-jzykowym. Dopuszcza si pozostawienie szkliwa niepodpartego zbin w miejscach, ktre nie s bezporednio naraone na obcienia zgryzowe.

Ryc . III-21 .

Ryc . III-22 .

60

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Cel Opracowanie i wypenienie kompozytem ubytku obejmujcego zbin. Materiay 1 Kulka diamentowa (rozmiar 012, 014) 2 Wierta ryczkowe na mikrosilnik (rozmiar 012, 014) 3 Wytrawiacz, ywica (bond) 4 Kompozyt do zbw bocznych 5 Lampa polimeryzacyjna 6 Gumka na mikrosilnik
UCZYMY SI Z

Ryc . III-23 .

Wykonanie
1

Ryc . III-24 .

4 5

6 7 8 9

Ryc . III-25 .
10 11

12 13 14

15

Ryc . III-26 .

Zaznaczy wiksze ognisko prchnicowe na powierzchni zgryzowej za pomoc czarnego markera. Otworzy ubytek za pomoc kulki diamentowej, ksztatujc zarys o agodnych ktach (ryc. III-23). Opracowa zbin za pomoc wierte ryczkowych na mikrosilnik. Umy i osuszy ubytek. Wytrawi szkliwo 37% kwasem fosforowym przez 15 s (ryc. III-24). Wytrawi zbin przez kolejne 15 s (ryc. III-25). Wypuka dokadnie z resztek kwasu. Wysuszy za pomoc spronego powietrza. Aplikowa bond za pomoc pdzelka lub aplikatora (ryc. III-26). Spolimeryzowa bond. Wypeni kompozytem polimeryzowanym warstwowo (pojedyncza warstwa nie powinna przekracza 2 mm) (ryc. III-27). Usun nadmiary. Dopasowa do zwarcia (ryc. III-28). Opracowa wypenienie za pomoc kulek diamentowych. Wypolerowa wypenienie za pomoc gumki (ryc. III-29).

61

R O ZDZIA 3

Zb 36 klasa I, prchnica gboka (caries profunda) Miejsce 1, Stadium 3 (Si/Sta 1.3) Opracowanie i wypenienie ubytku klasy I amalgamatem
Wstp
Ryc . III-27 .

Ryc . III-28 .

Ryc . III-29 .

Ryc . III-30 .

Klinicznie stwierdza si ubytek w szkliwie oraz obszary nieprzeziernoci z lub bez przebarwienia pod szkliwem. Zgbnikiem stwierdzamy obecno mikkiej zbiny. Istnieje konieczno usunicia tkanek zniszczonych do granicy ze zdrowymi tj. odpowiednio twardymi. Ubytek jest rozlegy (moe siga odlegoci midzyguzkowej w kierunku policzkowo-jzykowym) i gboki, sigajcy zbiny sklerotycznej w pobliu komory miazgi. Wntrze ubytku ma nierwne, pofadowane dno o rnej gbokoci. Ubytek naley opracowa zgodnie z metodyk Blacka (patrz wstp). Zarys ubytku powinien obejmowa wszystkie bruzdy i siga stokw guzkw z wyjtkiem sytuacji gdy bruzdy s oddzielone od siebie grub warstw zdrowych tkanek. W celu zapewnienia dobrego ksztatu oporowego naley pamita o odpowiedniej proporcji gbokoci ubytku do jego rozlegoci (im rozleglejszy ubytek tym powinien by gbszy) oraz wysokoci cian bocznych do ich gruboci (im ciesze tym nisze). Niezbdne jest wygadzenie brzegw tak, aby amalgamat idealnie przylega do szkliwa w linii zarysu. Ksztat retencyjny uzyskujemy formujc wntrze ubytku za pomoc walca (ubytki rozlege) lub odwrconego stoka (ubytki mniej rozlege). ciany boczne powinny by prostopade do dna ubytku lub lekko zbiene do jego wylotu. Dno ubytku powinno by paskie

62

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Ryc . III-31 .

Materiay 1 Wierta diamentowe na turbin: kulki rne rozmiary, pomyk 2 Wierta stalowe na mikrosilnik: ryczkowe o rozmiarach 012, 014, walec i odwrcony stoek 3 Cement szkojonomerowy na podkad 4 Upychado kulkowe 5 Amalgamat w kapsukach 6 Nakadacz i upychado do amalgamatu 7 Nakadacz paski lub karwery do usuwania nadmiarw
UCZYMY SI Z

Wykonanie
Ryc . III-32 .

Ryc . III-33 .

a przechodzenie cian bocznych w dno ostro zaznaczone (ksztat pudeka ang. box). Jeli dno ubytku po opracowaniu jest nierwne to podkadem uzyskujemy jego wyrwnanie. Dodatkowo moemy zastosowa nacicia retencyjne w zbinie na cianach bocznych (w zakoczeniach bruzd) pamitajc aby nie podcina szkliwa. Cel Nauka metodyki opracowania ubytku klasy I wg Blacka, zakadania podkadu i wypeniania amalgamatem.

Otworzy ubytek kulk diamentow na turbin. 2 Stworzy odpowiedni zarys. 3 Usuwa zbin prchnicow najpierw ze cian bocznych, a potem z dna ubytku za pomoc wierta ryczkowego na mikrosilnik. 4 Wygadzi brzegi ubytku za pomoc pomyka. 5 Uformowa ksztat retencyjny za pomoc odwrconego stoka lub walca (ryc. III-30). 6 Zaoy podkad z cementu szkojonomerowego na dno ubytku (ryc. III-31). 7 Przygotowa amalgamat i wypeni ubytek warstwowo metod kondensacji za pomoc upychada do amalgamatu (ryc. III-32). 8 Odsoni zarys i usun nadmiary amalgamatu za pomoc karwera lub paskiego nakadacza. 9 Dostosowa do zwarcia i nada ksztat anatomiczny narzdziami rcznymi. 10 Ocena wykonanego wypenienia (ryc. III-33).
1

Uwaga: Polerowanie amalgamatu wykonuje si na nastpnej wizycie (nie wczeniej ni po 24 godzinach) patrz rozdzia 2.

63

R O ZDZIA 3

Ubytki klasy II Wariant 1 wypenianie szkojonomerowym Wariant 2 wypenianie zoonym Wariant 3 wypenianie Wariant 4 wypenianie
cementem materiaem amalgamatem amalgamatem

Wariant 1 26-IIM Klasa II opracowanie ubytku M w zbie 26 pod wypenienie z cementu szkojonomerowego
Wstp Obecnie stomatologia zachowawcza nastawiona jest na leczenie prchnicy jako choroby a nie na wymian zakaonych tkanek materiaami do wypenie. Dlatego tak bardzo istotne jest stwierdzenie czy doszo do powstania ubytku, ktry ze wzgldu na zalegajc w nim pytk nazbn naley wypeni, czy jest to jedynie demineralizacja tkanek zba dajca si leczy farmakologicznie. Ocena wielkoci stopnia zaawansowania ogniska prchnicowego, dynamiki rozwoju na powierzchni odsonitej, np. po usuniciu zba ssiedniego jest atwa i nie wymaga bada dodatkowych. W takim przypadku, jeli dojdzie do powstania ubytku na powierzchni stycznej to rozwj prchnicy moe ulec zatrzymaniu. Jeeli jednak z powodu zaniedba higienicznych, wielkoci samego ubytku lub jego niedostpnoci dla szczoteczki pytka nazbna zalega w takim ubytku, naley go opracowa i wypeni. W tym przypadku opracowanie ubytku powinno by jak najbardziej oszczdne, poniewa wypenienie ubytku ma jedynie wyeliminowa moliwo zalegania pytki nazbnej.

Ryc . III-34 .

Ryc . III-35 .

Ryc . III-36 .

Ryc . III-37 .

64

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Cel
1

Przyjcie prawidowej pozycji, podparcie rki i operowanie lusterkiem tak, aby zapewni dobr widoczno ubytku. Precyzyjne opracowane ubytku klasy II M w zbie trzonowym szczki. Nauka zakadania wypenie z cementu szkojonomerowego.

8 9

Wypeni ubytek ywic Block Out i nawietli przez 20 s (ryc. III-38). Wprowadzi zb 26 do uku zbowego. Wyj zb 25 z zbodou (ryc. III-39). Opracowanie

Materiay do opracowania ubytku 1 Kulka diamentowa na turbin nr 014, wierto ryczkowe na mikrosilnik nr 014 i 012 2 Pomyk diamentowy na turbin z drobnym nasypem diamentowym (ty) 3 Krki polerownicze, pomyk Arkansas 4 Ostry owek 5 Czarny marker 6 ywica Block Out Symulacja ubytku prchnicowego 1 Woy zb wraz z zbami ssiednimi do uku zbowego. 2 Narysowa owkiem na powierzchni przedsionkowej i jzykowej poziom lini na wysokoci punktu stycznego (ryc. III-34). 3 Obserwujc w lusterku powierzchnie zgryzowe narysowa na listwach brzenych ssiadujcych zbw lini nad punktem stycznym (ryc. III-35) 4 Wyj zb z uku zbowego i poczy narysowane linie. W ten sposb linie te skrzyuj si w punkcie stycznym (ryc. III-36). 5 Nawierci ubytek na powierzchni stycznej uywajc kulki diamentowej o rozmiarze 14 tak, aby caa kulka zagbia si w zbie. Grny brzeg otworu powinien znajdowa si na wysokoci poziomej linii (ryc. III-37). 6 Zamalowa ubytek czarnym markerem, oraz powierzchni styczn wok ubytku na szeroko 1 mm.

Oczyci powierzchni zba szczoteczk z past. Poszerzy kulk diamentow zarys w takim stopniu, aby umoliwi oczyszczenie cian bocznych z wosku. Usun zbin prchnicow (Block Out) oraz zbin zdemineralizowan (zamalowana na czarno) ze cian bocznych ubytku. Wyj zb z zbodou i odda do oceny (ryc. III-40).

UCZYMY SI Z

Ryc . III-38 .

Ryc . III-39 .

Ryc . III-40 .

65

R O ZDZIA 3

Wypenianie ubytku cementem szkojonomerowym

Wstp Ubytki tego typu, jeli nie s bardzo rozlege (odlego brzegu dozgryzowego do krawdzi styczno-zgryzowej nie jest mniejsza ni 2,5 mm), nie osabiaj znaczco korony zba. Z tego powodu moemy wypeni je cementem szkojonomerowym wykorzystujc adhezj chemiczn do trwaego i szczelnego zabezpieczenia zba. Materiay 1 Wstrzsarka do amalgamatu 2 Kondycjoner 3 Cement szkojonomerowy 4 ywica wiatoutwardzalna 5 Koferdam Wypenianie ubytku 1 Wprowadzi zb 26 do zbodou. 2 Zaoy koferdam (ryc. III-41). 3 ciany ubytku pokry kondycjonerem. 4 Wypuka po 10 s wod. 5 Delikatnie osuszy, aby nie przesuszy zbiny (powinna pozosta byszczca). 6 Wypeni ubytek w caoci szkojonomerem. 7 Nada wypenieniu odpowiedni wypuko zgodn z anatomiczn budow zba (ryc. III-42). 8 Zabezpieczy powierzchni wypenienia ywic. 9 Porwna uzyskany efekt z (ryc. III-43, III-44). 10 Odda zb do oceny.

Ryc . III-41 .

Ryc . III-42 .

Ryc . III-43 .

Ryc . III-44 .

66

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Wariant 2 35-IID Klasa II opracowanie ubytku na powierzchni D w zbie 35 pod wypenienie z materiau zoonego
Wstp Ustawienie gowy pacjenta, pozycja lekarza i podparcie rki jak w wiczeniu poprzednim. Opracowujc ubytek pod wypenienie z materiau zoonego naley zwrci uwag na jego oszczdne opracowanie. Zarys ubytku na powierzchni stycznej nie powinien przekracza obszaru zdemineralizowanego. Na powierzchni zgryzowej zarys powinien by podyktowany jedynie moliwoci dostpu do ubytku. Dostp ma by jak najbardziej oszczdny jednak na tyle duy, aby umoliwi prawidowe usunicie chorych tkanek, opracowanie brzegw ubytku oraz wypenienie.

Cel
1

Umiejtno opracowania ubytku pod wypenienie adhezyjne. Wykazanie rnic w opracowaniu pod wypenienie amalgamatowe i kompozytowe. Umiejtno wykonania zukonienia brzegw ubytku.

Symulacja ubytku prchnicowego 1 Narysowa na powierzchni przedsionkowej i jzykowej poziom lini na wysokoci punktu stycznego (ryc. III-45). 2 Obserwujc w lusterku powierzchnie zgryzowe, narysowa na listwach brzenych ssiadujcych zbw lini nad punktem stycznym (ryc. III-46). 3 Wyj zb z uku zbowego i poczy narysowane linie. Na powierzchni stycznej linie krzyuj si w punkcie stycznym (ryc. III47, III-48). 4 Nawierci ubytek na powierzchni stycznej uywajc kulki diamentowej o rozmiarze 14 tak, aby caa zagbia si w zbie. Grny brzeg otworu powinien znajdowa si na wysokoci linii poziomej (ryc. III-49). 5 Zamalowa ubytek i brzeg wok ubytku na szeroko 0,5 mm czarnym markerem (ryc. III-50). 6 Wypeni ubytek ywic Block Out i nawietli 20 s (ryc. III-51). 7 Wprowadzi zb do uku zbowego (ryc. III-52). Opracowanie Oczyci zb z osadw szczoteczk i past. Zabezpieczy zb ssiedni przez wprowadzenie midzy zby paska metalowego. Docisn pasek do zba ssiedniego drewnianym klinem. Klin ma znajdowa si midzy zbem leczonym a paskiem (ryc. III-53). Rozpocz otwarcie ubytku nad ogniskiem prchnicowym w doku dalszym prowadzc wierto (kulka diamentowa nr 012 na turbinie) rwnolegle do dugiej osi zba (ryc. III-54). Poszerzy nieznacznie zarys ubytku na powierzchni zgryzowej w kierunku przedsionkowym i jzykowym w zakresie umoliwiajcym obserwacj i opracowanie ubytku (ryc. III-55).

UCZYMY SI Z

Materiay do opracowania ubytku 1 Kulka diamentowa na turbin nr 014 (nasyp zielony) 2 Pomyk diamentowy na turbin (nasyp ty) 3 Wierto ryczkowe na mikrosilnik nr 012 4 Ostry owek 5 Czarny marker 6 ywica typu Block Out

67

R O ZDZIA 3

Ryc . III-45 .

Ryc . III-46 .

Ryc . III-47 .

Ryc . III-48 .

Ryc . III-49 .

Ryc . III-50 .

Ryc . III-51 .

Ryc . III-52 .

68

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Ryc . III-53 .

Ryc . III-57 .

UCZYMY SI Z

Ryc . III-54 .

Ryc . III-58 .

Ryc . III-55 .

Ryc . III-59 .

Ryc . III-56 .

Ryc . III-60 .

69

R O ZDZIA 3

Usun zbin prchnicow wiertem ryczkowym nr 012 na mikrosilnik (ryc. III-56, III-57). Usun listw brzen dalsz za pomoc cienkiego pomyka na turbin, prowadzc wierto prostopadle do powierzchni stycznej (ryc. III-58). Przystpi do usuwania uszkodzonego prchnicowo szkliwa z powierzchni stycznej za pomoc bardzo cienkiego pomyka na turbin (ryc. III-59). Opracowa brzegi ubytku pomykiem o drobnym nasypie tak, aby kt powierzchniowoubytkowy wynosi 135. Zukonienie szkliwa powinno by wykonane rwnie na powierzchni dodzisowej. Zarys ubytku powinien obejmowa jedynie zniszczone prchnicowo szkliwo. Wyj zb i odda do oceny (ryc. III-60). Wypenianie Wstp Wypeniajc ubytek materiaem zoonym musimy pamita o kilku zasadach. Klin zakadamy w celu docinicia paska do zba i przez to uszczelnienia ubytku w okolicy przydzisowej a tym samym zabezpieczenia przed powstaniem w tym miejscu nadmiaru materiau oraz w celu lekkiego odseparowania zbw i dziki temu atwiejszego uzyskania punktu stycznego. Przygotowanie chemiczne tkanek zba do adhezyjnego wypenienia musi przebiega zgodnie z zaleceniami producenta systemu czcego. Ubytek wypeniamy warstwami nie wyszymi ni 2 mm. Podczas odbudowy powierzchni zgryzowej naley jej nada ksztat anatomiczny, aby ostateczne wypenienie wymagao jak najmniejszej korekty. Listwa brzena utworzona przez uksztato-

wanie wypenienia powinna znajdowa si na tej samej wysokoci co listwa brzena w zbie ssiednim. Opracowujc wypenienie nie naley uywa kamieni z grubym nasypem, eby nie uszkodzi powierzchni zba. Materiay 1 Ksztatka piercieniowa Nystrma nr II, pasek metalowy z brzuszkiem (najlepiej konturowany) lub ksztatka sekwencyjna typu Palodent 2 Klin drewniany o rednim rozmiarze np. ty lub zielony (Hawe) 3 Nakadacz, upychado kulkowe 4 Kulki z waty, aplikator do bondu, waeczki ligninowe 5 Wytrawiacz, system wicy, materia zoony redniej gstoci 6 Krki polerownicze, kamie arkansasowy w ksztacie pomyka, pomyk na turbin z tym nasypem, kulka na turbin nr 014 z tym nasypem, gumki polerownicze Wypenienie i opracowanie wypenienia 1 Woy zb do zbodou (ryc. III-61). 2 Zaoy koferdam (ryc. III-62). 3 Zaoy ksztatk, pasek ksztatki docisn klinem (ryc. III-63). 4 Zgosi do oceny. 5 Przygotowa chemicznie ubytek do wypenienia materiaem zoonym: wytrawi przez 15 s, wypuka wytrawiacz, lekko osuszy ubytek (jeli stosujemy system IV lub V generacji) (ryc. III-64). 6 Podczas wypukiwania wytrawiacza uywa ssaka. 7 Zastosowa system wicy. 8 Wprowadzi nakadaczem pierwsz porcj materiau. 9 Uywajc upychada kulkowego docisn materia do ciany dodzisowej dbajc o

70

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Ryc . III-61 .

Ryc . III-62 .

UCZYMY SI Z

Ryc . III-63 .

Ryc . III-64 .

Ryc . III-65 .

Ryc . III-66 .

Ryc . III-67 .

Ryc . III-68 .

71

R O ZDZIA 3

Ryc . III-69 .

Ryc . III-70 .

Ryc . III-71 .

Ryc . III-72 .

Ryc . III-73 .

Ryc . III-74 .

Ryc . III-75 .

Ryc . III-76 .

72

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

to, aby nie zamkn pcherzykw powietrza w kcie utworzonym przez brzeg ubytku i pasek. Powierzchnia materiau ma by paska i gadka. Warstwa ta powinna mie grubo okoo 1 mm (ryc. III-65). 10 Spolimeryzowa. 11 Wprowadzi nastpn warstw materiau i docisn dokadnie do ciany jzykowej nacigajc na guzek jzykowy. W ten sposb powstaje skona warstwa odbudowujca stok guzka jzykowego. 12 Spolimeryzowa. 13 Ostatni warstw naoy w ten sam sposb na cian przedsionkow tworzc bruzd i listw brzen (ryc. III-66). 14 Spolimeryzowa. 15 Wysun lekko klin, zdj ksztatk pozostawiajc klin midzy zbami. 16 Dowietli wypenienie od strony przedsionkowej i jzykowej. 17 Wstpnie skorygowa wysoko wypenienia przez porwnanie z zbem ssiednim. 18 Listw brzen (jeli potrzeba) obniy kulk na turbin z drobnym nasypem. 19 Sprawdzi w zwarciu uywajc kalki. 20 Po dopasowaniu wypenienia w zwarciu (pomykiem diamentowym i arkansasowym) opracowa listw brzen krkami ciernymi. Krkami naley opracowa rwnie brzeg przedsionkowy i jzykowy wypenienia (ryc. III-67, III-68). Naley przy tym by bardzo ostronym, aby krek nie wsun si midzy zby niszczc punkt styczny. Powierzchni zgryzow wypenienia wypolerowa gumkami (ryc. III-69). 21 Wyj klin. 22 Nie wyjmujc zba z zbodou zgosi do oceny. Asystent oceni rwnie wypenienie po wyjciu z zbodou (ryc. III-70, III-71, III-72).

Wariant 3 36-IIMO Klasa II opracowanie ubytku MO w zbie 36 pod wypenienie z amalgamatu

Wstp Przed rozpoczciem opracowywania ubytku naley ustawi gow pacjenta tak, aby praca odbywaa si w komfortowych warunkach zarwno dla lekarza jak i pacjenta. Naley pamita o podparciu rki pracujcej. Im blisze zba jest podparcie rki, tym jest ona stabilniejsza i ruchy wierta precyzyjniejsze. Uzyskanie anatomicznego ksztatu odbudowy korony zba i punktu stycznego oraz dokadne opracowanie wypenienia zapewniaj zdrowe przyzbie. Cel
1

UCZYMY SI Z

Prawidowe przygotowanie stanowiska pracy (ustawienie fotela, podgwka). Przyjcie prawidowej pozycji, podparcie i widoczno ubytku, operowanie lusterkiem. Precyzyjne opracowane ubytku klasy II MO w zbie trzonowym uchwy. Wykonanie rowkw retencyjnych.

Materiay do opracowania ubytku 1 Kulka diamentowa na turbin nr 014 (zielony nasyp) 2 Wierto ryczkowe nr 012, 014 3 Pomyk diamentowy na turbin 4 Kamie arkansasowy 5 Walec diamentowy 6 Ostry owek 7 Czarny marker 8 ywica typu Block Out

73

R O ZDZIA 3

Ryc . III-77 .

Ryc . III-78 .

Ryc . III-79 .

Ryc . III-80 .

Ryc . III-81 .

Ryc . III-82 .

Ryc . III-83 .

Ryc . III-84 .

74

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Symulacja ubytku prchnicowego 1 Woy zb wraz z zbami ssiednimi do uku zbowego. 2 Narysowa na powierzchni przedsionkowej i jzykowej poziom lini na wysokoci punktu stycznego (ryc. III-73). 3 Obserwujc w lusterku powierzchnie zgryzowe narysowa na listwach brzenych ssiadujcych zbw lini nad punktem stycznym (ryc. III-74). 4 Wyj zb z uku zbowego i poczy narysowane linie. Na powierzchni stycznej linie te krzyuj si w punkcie stycznym (ryc. III-75). 5 Nawierci ubytek na powierzchni stycznej uywajc kulki diamentowej o rozmiarze 14 tak, aby caa zagbia si w zbie. Grny brzeg ubytku powinien znajdowa si na wysokoci poziomej linii (ryc. III-76). 6 Zamalowa ubytek i brzeg ubytku na szeroko 0,5 mm czarnym markerem i wypeni woskiem (ryc. III-77, III-78). 7 Wprowadzi zb do uku zbowego (ryc. III-79). 8 Nawierci ubytek kulk diamentow na powierzchni zgryzowej w skrzyowaniu bruzd (ryc. III-80). Rozwierci ubytek wiertem ryczkowym na mikrosilnik nr 14. Prowadzi wierto skonie podminowujc powierzchni zgryzow (ryc. III-81, III-82). 9 Zamalowa ciany ubytku czarnym markerem, a nastpnie wypeni ubytek ywic Block Out i nawietli 20 s (ryc. III-83). 10 Wyj zb i zaznaczy brzeg dodzisowy na wysokoci tu poniej namalowanej markerem linii otaczajcej ubytek. Zarys na powierzchni stycznej ma mie ksztat trapezu o szerszej podstawie na brzegu dodzisowym (ryc. III-84). 11 Odda zb do oceny.

Wskazwki 1 Zaznaczy owkiem zarys ubytku na powierzchni zgryzowej wok bruzd: cie 1,5 mm, 3,5 mm wymiar przedsionkowojzykowy w brudzie poprzecznej. 2 Zarys ubytku na powierzchni stycznej powinien wychodzi do nisz midzyzbowych tak, aby by widoczny na szeroko 0,5 mm i nie wykracza poza krawdzie styczne. Zaznaczy zarys owkiem. Opracowanie 1 Wprowadzi zb do zbodou (ryc. III-85). 2 Oczyci zb wodnym roztworem pumeksu (lub past do usuwania osadw) rozprowadzonym szczoteczk na ktnicy mikrosilnikowej. 3 Wprowadzi midzy zby pasek metalowy w celu ochrony powierzchni stycznej zba ssiedniego, docisn go klinem do zba ssiedniego (klin midzy zbem leczonym a paskiem). Klin dociska pasek, ale rwnie odsuwa zb leczony od zba ssiedniego (ryc. III-86). 4 Rozpocz otwarcie ubytku nad ogniskiem prchnicowym w doku bliszym prowadzc wierto (kulka diamentowa na turbinie nr 10) rwnolegle do dugiej osi zba (ryc. III-87). Po dotarciu do ogniska prchnicowego opracowa bruzdy na powierzchni zgryzowej walcem na turbinie lub pomykiem. Na powierzchni zgryzowej wszystkie ciany none powinny by rwnolege do siebie. ciana dokomorowa powinna by paska. 5 Powikszy zarys ubytku w czci bliszej, ale tylko tak, aby moliwe byo usunicie zbiny prchnicowej. Na tym etapie naley pozostawi cienk warstw szkliwa na powierzchni bliszej (ryc. III-88). 6 Usun zbin prchnicow wiertem ryczkowym na ktnicy mikrosilnikowej.

UCZYMY SI Z

75

R O ZDZIA 3

Ryc . III-85 .

Ryc . III-86 .

Ryc . III-87 .

Ryc . III-88 .

Ryc . III-89 .

Ryc . III-90 .

Ryc . III-91 .

Ryc . III-92 .

76

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Wyprowadzi zarys ubytku do nisz, czyli do zaznaczonych owkiem linii, za pomoc cienkiego pomyka. Podczas wykonywania tego rozszerzenia naley pamita o utworzeniu prawidowego kta powierzchniowoubytkowego. Odama (jeli samo nie odpado) szkliwo z powierzchni bliszej za pomoc nakadacza (ryc. III-89). 8 Opracowa za pomoc walca cian dodzisow usuwajc nieodparte zbin szkliwo. ciana dodzisowa powinna by paska i prostopada do ciany dokomorowej i mie szeroko co najmniej 2 mm. 9 Zukoni przejcie cian dokomorowych. Wygadzi brzegi ubytku (po upewnieniu si, e kty powierzchniowo-ubytkowe s prawidowe). Na powierzchni stycznej wykona zabieg krkami ciernymi, a na powierzchni zgryzowej kamieniem arkansasowym na mikrosilniku. 10 Zgosi zb do oceny (ryc. III-90, III-91, III-92).
7

Cel
1 2 3

Umiejtno doboru ksztatki. Umiejtno zaoenia podkadu. Umiejtno waciwego wypeniania zba amalgamatem. Nauka odwzorowania ksztatu anatomicznego.

Materiay Ksztatka piercieniowa i jednocienna Kliny Wstrzsarka do amalgamatu Pistolet do amalgamatu Kalka Ni dentystyczna Wypenianie i opracowanie wypenienia 1 Woy zb do zbodou. 2 Zaoy koferdam. 3 Wprowadzi nitk dentystyczn pomidzy zby (ryc. III-93, III-94). 4 Zaoy ksztatk. Upewni si, e pasek obejmuje zb okoo 1 mm poniej brzegu dodzisowego i wystaje okoo 1 mm powyej listwy brzenej zba ssiedniego. Pasek ksztatki docisn klinem. 5 Zgosi do oceny (ryc. III-95). 6 Zaoy podkad z cementu szkojonomerowego szybko twardniejcego lub cementu tlenkowo-cynkowo-fosforanowego, pokrywajc cian dokomorow poziom i pionow. 7 Odczeka 4 minuty. 8 Wyrwna powierzchni podkadu walcem diamentowym z drobnym nasypem na kocwce mikrosilnikowej. ciana dodzisowa musi by wolna od podkadu. 9 Wprowadza porcje amalgamatu za pomoc pistoletu. 10 Rozpocz wypenianie od czci stycznej dbajc o szczelne wypenienie wszystkich k-

UCZYMY SI Z

Wypenianie ubytku klasy II amalgamatem 36MO

Wstp Prawidowa odbudowa ksztatu anatomicznego zba ma bardzo due znaczenie. Braki odpowiednich punktw stycznych, prawidowych kontaktw w zwarciu mog by przyczyn wielu problemw odczuwalnych przez pacjenta, takich jak stany zapalne przyzbia, wysuwanie zba z zbodou, zaburzenia czynnociowe stawu skroniowo-uchwowego. W ubytkach gbokich, z powodu dobrego przewodnictwa termicznego amalgamatu, naley zaoy podkad. W ubytkach pytkich i redniej gbokoci wystarczy zabezpieczy opracowan zbin systemem wicym.

77

R O ZDZIA 3

Ryc . III-93 .

Ryc . III-94 .

Ryc . III-95 .

Ryc . III-96 .

Ryc . III-97 .

Ryc . III-98 .

78

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

tw (ryc. III-96). 11 Uywajc upychada do amalgamatu dokadnie kondensowa kad porcj w ubytku wykonujc mocne ruchy wcierania w ciany ubytku. 12 Usuwa nakadaczem i ssakiem materia, ktry wydostaje si z ubytku. 13 Wypeni ubytek z lekkim nadmiarem. 14 Odsoni zarys ubytku za pomoc nakadacza zeskrobujc nadmiary ze stokw guzkw (nakadacz powinien by prowadzony wzdu linii zarysu). Nakadaczem i zgbnikiem uksztatowa powierzchni zgryzow (ryc. III-97). 15 Odci nakadaczem nadmiary materiau przy ksztatce tworzc zaokrglon listw brzen. 16 Rozkrci napinacz i uwolni z niego pasek. 17 Wysun delikatnie klin i ruchem koyszcym wysun pasek. 18 Sprawdzi nitk dentystyczn brak nawisw i gadko przechodzenia wypenienia w powierzchni zba. 19 Sprawdzi wysoko wypenienia w zwarciu i ewentualnie skorygowa wysoko wypenienia narzdziami rcznymi (nakadaczem, ekskawatorem). 20 Wygadzi wstpnie wypenienie pocierajc jego powierzchni gadkimi narzdziami rcznymi oraz watk zwilon spirytusem. 21 Zgosi zb do oceny nie wyjmujc go z zbodou (ryc. III-98).

Materiay Jak w wiczeniu poprzednim Symulacja ubytku prchnicowego Wykona ubytki na powierzchni stycznej bliszej, zgryzowej i na powierzchni dalszej podobnie jak w poprzednim wiczeniu. Opracowanie i wypenienie Jak w wiczeniu poprzednim. Ubytek klasy III
UCZYMY SI Z

12-IIIM Klasa III opracowanie ubytku na powierzchni stycznej bliszej w zbie 12

Wstp Generalna zasada jak powinnimy si kierowa leczc prchnic to oszczdno tkanek zba. Jednak w przypadku zbw przednich bardzo wana (a moe dla pacjenta najwaniejsza) jest estetyka wykonanego wypenienia. Mimo rozwoju materiaoznawstwa i coraz lepszych walorw estetycznych materiaw zoonych, ubytki w zbach przednich naley otwiera od powierzchni jzykowej tak, aby bya widoczna jak najmniejsza ilo wypenienia. Nawet w sytuacji, kiedy ubytek jest otwarty przez rozwj prchnicy od strony przedsionkowej, opracowujemy na tej powierzchni tkanki jedynie uszkodzone i jeeli dostp do ubytku jest zbyt may, naley rozway dodatkowe otwarcie od strony jzykowej. Zakres demineralizacji szkliwa na powierzchniach stycznych zbw przednich ma ksztat okrgy w maych ubytkach lub w wikszych trjktny o zaokrglonych ktach z podstaw biegnc rwnolegle do szyjki zba i wierz-

Wariant 37-IIMOD Klasa II opracowanie ubytku MOD w zbie 37 pod wypenienie z amalgamatu
Cel Doskonalenie umiejtnoci opracowywania rozlegych ubytkw zbach trzonowych i wypeniania amalgamatem.

79

R O ZDZIA 3

Ryc . III-99 .

Ryc . III-100 .

Ryc . III-101 .

Ryc . III-102 .

Ryc . III-103 .

Ryc . III-104 .

Ryc . III-105 .

Ryc . III-106 .

80

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

chokiem zbliajcym si do punktu stycznego. W zalenoci od rozlegoci ubytku boki tego trjkta zbliaj si do krawdzi styczno- przedsionkowej i styczno-jzykowej lub je przekraczaj. Cel

6 1

2 3

Opracowanie ubytku na powierzchni stycznej w zbie przednim. Zakadanie waeczkw. Dobr koloru i przeziernoci materiau wypeniajcego.

go, nie przekraczajc krawdzi stycznych. Brzeg dodzisowy ma znajdowa si okoo 1,5 mm nad szyjk anatomiczn zba (ryc. III-102). Zamalowa ubytek cznie z brzegiem na szeroko okoo 0,5 mm czarnym markerem (ryc. III-103). Wypeni ubytek ywic Block Out i nawietli 20 s. Umieci zb w uku zbowym (ryc. III104). Opracowanie ubytku
UCZYMY SI Z

Materiay 1 Kulka diamentowa na turbin nr 012 i 014 (zielony pasek) 2 Wierto ryczkowe na mikrosilnik nr 012 i 014 3 Pomyk na turbin o drobnym nasypie (ty pasek) 4 Kamie arkansasowy 5 Krki polerownicze i gumki 6 Kliny 7 Pasek poliestrowy 8 Materia zoony, system wicy 9 ywica typu Block Out Symulacja ubytku prchnicowego 1 Narysowa na powierzchni przedsionkowej i jzykowej poziom lini na wysokoci punktu stycznego (ryc. III-99, III-100). 2 Zaznaczy punkt styczny na powierzchni stycznej bliszej (ryc. III-101). 3 Wyj zb z zbodou. 4 Nawierci ubytek tu poniej punktu stycznego kulk diamentow nr 012 tak, aby caa zagbia si w zbie. Ubytek powinien znajdowa si bliej krawdzi styczno-podniebiennej ni styczno-jzykowej. Nada ubytkowi ksztat zbliony do trjktne-

1 2

Oczyci zb z osadw szczoteczk i past. Zabezpieczy zb ssiedni paskiem metalowym i rozklinowa zby wsuwajc klin pomidzy leczony zb i pasek metalowy (ryc. III-105). Zlokalizowa ubytek, a nastpnie prowadzc kulk diamentow nr 012 prostopadle do powierzchni zba otworzy ubytek od powierzchni jzykowej. Otwarcie powinno znajdowa si jak najbliej ubytku i jak najbliej listwy brzenej (ryc. III-106). Poszerzy ubytek w stopniu wystarczajcym dla usunicia zainfekowanej zbiny. Z powodw estetycznych nie mona pozostawi przebarwionej na ciemno zbiny na cianie przedsionkowej ubytku, nawet jeli jest ona twarda (ryc. III-107). Zukoni i wygadzi brzegi ubytku pomykiem diamentowym o drobnym nasypie. Zgosi zb do oceny. Wypenienie Dobra kolor i przezierno wypenienia. Zaoy waeczki ligninowe do przedsionka z prawej i lewej strony wdzideka wargi grnej.

81

R O ZDZIA 3

Ryc . III-107 .

Ryc . III-108 .

Ryc . III-109 .

Ryc . III-110 .

Ryc . III-111 .

Ryc . III-112 .

82

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Wprowadzi midzy zby 12 i 11 pasek poliestrowy. Podczas wprowadzania pasek powinien by wygity tak, aby wsun si w kieszonk dzisow wok zba 12. Docisn pasek do leczonego zba drewnianym klinem wprowadzonym od strony podniebiennej (ryc. III-108, III-109). Zgosi do oceny. Wytrawi ubytek 37% kwasem ortofosforowym przez 15 s (jeli stosujemy system wicy IV lub V generacji) (ryc. III-110). Dokadnie wypuka wytrawiacz. Zmieni waeczki w taki sposb, aby warga nie dotykaa do leczonego zba. Wydmucha wod z ubytku tak, aby pozostawi zbin lekko poyskujc (chyba e system wymaga zgodnie z zaleceniami producenta dokadnego wysuszenia). Zastosowa system wicy (ryc. III-111). Wprowadzi nakadaczem niewielk porcj materiau do ubytku. Upchn upychadem kulkowym materia do ciany przedsionkowej i brzegu przedsionkowego. Docisn pasek do powierzchni przedsionkowej zba i nawietli od tej samej strony.

Wprowadzi kolejn porcj materiau, upchn dokadnie upychadem kulkowym. Uksztatowa upychaem kulkowym powierzchni jzykow a nakadaczem krawd styczno-jzykow. Nawietli wypenienie od strony podniebiennej przez lekko dogity pasek. Zgosi zb do oceny. Opracowanie wypenienia 1 Wyj pasek. 2 Uywajc kalki sprawdzi dopasowanie wypenienia w zwarciu. 3 Dopasowa wysoko wypenienia za pomoc kulki arkansasowej, kulki diamentowej o drobnym nasypie lub gumki. 4 Krawd styczno-jzykow opracowa krkami polerowniczymi, podobnie jak powierzchni przedsionkow. 5 Wypolerowa wypenienie gumkami do polerowania (ryc. III-112, III-113). 6 Zgosi zb do oceny.

UCZYMY SI Z

Ubytek klasy IV

Klasa IV opracowanie ubytku / zamanego siekacza przyrodkowego szczki 11D

Wstp Ubytki tego typu powstaj wskutek rozwoju prchnicy na powierzchni stycznej (bardzo rozlege ubytki III klasy) lub wskutek urazu. Naley rozway, czy ubytki takiej wielkoci nie powinny by odbudowywane metod poredni (licwka, korona czciowa). Zazwyczaj jednak wzgldy finansowe (w przypadku rozlegych ubytkw prchnicowych) lub czasowe (w przypadku urazowego uszkodzenia

Ryc . III-113 .

83

R O ZDZIA 3

zba lub odkruszenia si kta siecznego wraz z wypenieniem III klasy) zmuszaj lekarza do wykonania odbudowy bezporedniej. Podczas opracowywania tak rozlegego ubytku naley by bardzo ostronym, gdy s to zazwyczaj gbokie ubytki. Niepodparte zdrow zbin szkliwo na powierzchni przedsionkowej mona pozostawi, jednak w praktyce podczas wykonywania zukonienia szkliwo takie odpada. Jeli do zniszczenia zba doszo na skutek urazu naley sprawdzi ywotno zba, sprawdzi czy nie doszo do urazowego obnaenia miazgi. Poniewa wypenienia ubytkw IV klasy przylegaj do zba na niewielkiej powierzchni w stosunku do swojej objtoci i s mocno obciane podczas odgryzania ksw pokarmu naley zadba o prawidowy ksztat oporowy i w maksymalnie moliwy sposb zwikszy retencyjno ubytku. ciana dodzisowa powinna by w miar paska i prostopada do dugiej osi korony. Zukonienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej powinno by szersze ni zazwyczaj wykonywane. Cel
1

Gumki, krki polerownicze Korona poliestrowa Materia zoony, system wicy Symulacja ubytku 1 Zaznaczy punkt styczny jak w poprzednich wiczeniach (ryc. III-114). 2 Wyj zb z zbodou. 3 Wykona ubytek na powierzchni stycznej dalszej kulk diamentow na turbin nr 016 rozpoczynajc poniej punktu stycznego, nastpnie prowadzi wierto w kierunku brzegu siecznego. Zarys ubytku wyprowadzi na powierzchni przedsionkow i jzykow zniszczy krawdzie styczne oraz kt sieczny. Za pomoc ryczki nr 012 powikszy ubytek w kierunku brzegu siecznego. Wierto prowadzi pod ostrym ktem tak, aby pozostaa cienka warstwa nie podpartego zbin szkliwa (ryc. III-115). Zamalowa otwr czarnym markerem, oraz szkliwo wok ubytku na szeroko okoo 0,5 mm. Ubytek wypeni czciowo ywic Block Out i nawietli 20 s. 4 Zgosi zb do oceny. 5 Ponownie umieci zb w zbodole (ryc. III-116, III-117). Opracowanie 1 Oczyci zb szczoteczk i past. 2 Przystpi do usuwania zbiny prchnicowej od ciany dodzisowej poszerzajc zarys ubytku, jeli jest to niezbdne do dokadnego opracowania ubytku. W nastpnej kolejnoci opracowa cian przedsionkow, jzykow i na kocu dokomorow. 3 Nada ksztat oporowy. ci nawisajce, niepodparte zbin szkliwo na brzegu siecznym. 4 Nada ksztat retencyjny. Jeeli ciana dodzisowa jest ustawiona skonie w kierun-

Zakadanie koferdamu w odcinku przednim. Opracowanie ubytku pod materia zoony ze zwrceniem uwagi na popraw ksztatu retencyjnego. Poznanie waciwoci materiaw zoonych (przezierno) oraz nabycie umiejtnoci estetycznej odbudowy. Nauka wypeniania zbw przednich w koronie poliestrowej.

Materiay Kulka diamentowa na turbin nr 016 Pomyk diamentowy na turbin Wierta ryczkowe na mikrosilnik nr 012 i 016

84

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Ryc . III-114 .

Ryc . III-115 .

UCZYMY SI Z

Ryc . III-116 .

Ryc . III-117 .

Ryc . III-118 .

Ryc . III-119 .

85

R O ZDZIA 3

Ryc . III-120 .

Ryc . III-121 .

Ryc . III-122 .

Ryc . III-123 .

86

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

UCZYMY SI Z

Ryc . III-124 .

Ryc . III-125 .

Ryc . III-126 .

Ryc . III-127 .

Ryc . III-128 .

Ryc . III-129 .

87

R O ZDZIA 3

ku do dzisa opracowa j tak, aby bya prostopada do dugiej osi korony. Zukoni szkliwo pomykiem o drobnym nasypie (ty pasek) (ryc. III-118, III-119, III-120, III-121). Zgosi zb do oceny. Wypenianie

Ryc . III-130 .

4 5

Ryc . III-131 .

Ryc . III-132 .

Dopasowa koron poliestrow tak, aby pokrywaa na szeroko 1 mm brzeg dodzisowy, a jej brzeg sieczny opiera si o zdrowy brzeg zba, oraz odbudowywaa punkt styczny (ryc. III-122). Odbudowywany kt sieczny powinien by podobny do analogicznego kta w zbie jednoimiennym (ryc. III-123). W koronie wykona may otwr na brzegu siecznym przebijajc j od rodka ostrym zgbnikiem (ryc. III-124). Dopasowa kolor i przezierno materiau wypeniajcego. Zaoy koferdam. Dokadnie wywin gum koferdamu nakadaczem tak, aby wprowadzona do kieszonki znajdowaa si poniej brzegu dodzisowego ubytku (ryc. III-125, III-126). Zoy dodatkowo nitk refrakcyjn. Zgosi do oceny koferdam i koron. Przygotowa chemicznie ubytek do wypenienia kompozytem (wytrawienie i pokrycie systemem wicym) (ryc. III-127, III128). Wprowadzi materia do czci korony odpowiadajcej ubytkowi. Najpierw wprowadzi wski pasek materiau transparentnego (do odbudowy brzegu siecznego), nastpnie na powierzchni przedsionkow i styczn pask warstw materiau szkliwnego. Cz podniebienn wypeni materiaem zbinowym. Podczas wypeniania korony materiaem zoonym naley dba o to, aby

88

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

nie zamkn pcherzykw powietrza midzy kolejno wprowadzanymi porcjami materiau. Jeeli ubytek jest rozlegy i gboki mona cz utraconej zbiny odbudowa najpierw materiaem zbinowym z rki (ryc. III-129). 8 Wprowadzi koron na zb. Nadmiar materiau wypywa na pocztku w kierunku szyjki zba, potem powinien wypyn przez otwr w brzegu siecznym. Usun nadmiary materiau nakadaczem lub zgbnikiem (ryc. III-130). 9 Docisn koron dodatkowo klinem (jeli nie jestemy pewni dokadnego jej dopasowania w okolicy szyjki zba) (ryc. III-131). 10 Nawietli wypenienie od strony przedsionkowej i jzykowej. 11 Podwaajc zgbnikiem zdj koron z zba. 12 Dopasowa wysoko wypenienia w zwarciu, wypolerowa. Stara si jak najmniej korygowa powierzchni przedsionkow, gdy po zdjciu korony poliestrowej jest ona idealnie gadka. 13 Zgosi zb do oceny (ryc. III-132, III133).

Ubytki klasy V Wypenianie materiaem zoonym Wypenianie amalgamatem

16 ubytek klasy V Opracowanie i wypenienie ubytku klasy V amalgamatem

Materiay Wierto ryczkowe na mikrosilnik nr 12 i nr 0 Walec diamentowy na turbin Pomyk Arkansas, gumki polerownicze Ostry owek Czarny marker ywica typu Block Out Koferdam Symulacja ubytku prchnicowego 1 Ostrym owkiem narysowa na powierzchni przedsionkowej dwie linie poziome dzielce powierzchni na trzy rwne czci (ryc. III-134). 2 Nawierci ubytek w przydzisowej czci powierzchni przedsionkowej uywajc kulki diamentowej o rozmiarze 14 tak, aby caa kulka zagbia si w zbie. Brzeg dodzisowy otworu powinien znajdowa okoo 1 mm nad dzisem (ryc. III-135). 3 Zamalowa ubytek czarnym markerem, oraz szkliwo wok ubytku na szeroko 1,5 mm w kierunku bliszym i dalszym. W kierunku dozgryzowym zamalowa szkliwo rwnolegle do poziomej linii narysowanej owkiem na szeroko 0,5 mm oraz wzdu brzegu dzisa okoo 1 mm nad nim na tak sam szeroko. Zamalowana powierzchnia ma ksztat owalny (ryc. III-136). 4 Wypeni ubytek ywic Block Out i nawietli 20 s (ryc. III-137). 5 Zgosi zb do oceny.

UCZYMY SI Z

Ryc . III-133 .

89

R O ZDZIA 3

Ryc . III-134 .

Wskazwki Materiay podkadowe (cementy polikarboksylowe i fosforanowe) zarabiamy na gadkiej stronie szklanej pytki opatk metalow. Cementy glasjonomerowe zarabiamy na papierku. Materiay podkadowe zarobione jako liner (posta gstej mietany) przenosimy do ubytku za pomoc upychada kulkowego i rozprowadzamy po cianie dokomorowej. Cementy zarobione jako base (posta kitu) przenosimy nakadaczem i nastpnie ksztatujemy upychaem. Wypenienia amalgamatowe mona polerowa dopiero po upywie co najmniej 24 godzin od wypenienia, dlatego podczas tego wiczenia studenci kocz opracowanie wypenienia na wstpnym wygadzeniu. Ostateczne wypolerowanie wykonaj na nastpnym wiczeniu. Opracowanie 1 Oczyci powierzchni zba szczoteczk z past. 2 Usun zbin prchnicow (Block Out) oraz zbin zdemineralizowan (zamalowana na czarno) ze cian ubytku wiertem ryczkowym na mikrosilnik nr 12. 3 Poszerzy zarys ubytku do granicy zdemineralizowanego szkliwa za pomoc walca diamentowego na turbin (ryc. III-138). Wierto naley prowadzi prostopadle do powierzchni zba tak, aby kt powierzchniowo-ubytkowy wynosi okoo 90. Ubytek ma mie w kadym miejscu t sam gboko co oznacza, e przy wypukoci korony rwnie ciana dokomorowa ma by wypuka. ciany blisza i dalsza s ustawione rozbienie w stosunku do dna ubytku (wynika to z wypukoci korony), a ciany dodzisowa i dozgryzowa s rwnolege do siebie i prostopade do dna ubytku. Przy takim ustawieniu cian ubytek nie ma ksztatu

Ryc . III-135 .

Ryc . III-136 .

Ryc . III-137 .

90

METODYKA OPRACOWANIA I WYPENIANIA UBYTKW CZ SZCZEGOWA

Ryc . III-138 .
6

retencyjnego (ryc. III-139). Wykona rowki retencyjne na cianie dodzisowej i dozgryzowej za pomoc wierta ryczkowego nr 0 lub wierta w ksztacie gwiazdki. Rowki retencyjne musz znajdowa si w zbinie co najmniej 0,5 mm od poczenia szkliwno-zbinowego i od dna ubytku (ryc. III-140, III-141). Wygadzi brzegi ubytku kamieniem arkansasowym na mikrosilnik w ksztacie walca. Zgosi do oceny. Wypenienie
UCZYMY SI Z

1 2

Ryc . III-139 .

Ryc . III-140 .
6

Ryc . III-141 .

Zaoy koferdam. Wyczyci ubytek jaow watk nasczon sol fizjologiczn, osuszy ubytek. Pokry dno ubytku cienk warstw cementu (szkojonomerowego, fosforanowego lub polikarboksylowego). Cement ma przykrywa tylko cian dokomorow i nie zapywa na ciany boczne. Jeeli podczas zakadania podkadu ciany te zostay pokryte cementem, po stwardnieniu naley je oczyci (szczeglnie zwrci uwag na rowki retencyjne). Odczeka kilka minut do penego stwardnienia podkadu. Wprowadzi pierwsz porcj amalgamatu do ubytku (ryc. III-142). Wciera materia w cian dokomorow gruszkowym upychadem do amalgamatu. Upychadem kulkowym wciera amalgamat w kty utworzone przez cian dokomorow i ciany boczne (ryc. III-143). Usuwamy materia, ktry wypyn z ubytku podczas kondensacji. Wprowadzi kolejn porcj materiau. Mocno kondensowa w ubytku. Wprowadzona ilo materiau powinna wystarczy do wy-

91

R O ZDZIA 3

Ryc . III-142 .

Ryc . III-143 .

Ryc . III-146 .

penienia caego ubytku z nadmiarem. Uksztatowa wypuk powierzchni wypenienia za pomoc nakadacza (ryc. III-144).

Ryc . III-144 .

Opracowanie wypenienia 1 Odsoni zarys ubytku usuwajc nadmiary materiau szczeglnie dokadnie w okolicy przydzisowej. 2 Wygadzi wstpnie wypenienie kulk waty nasczon spirytusem. 3 Zdj koferdam. 4 Porwna uzyskany efekt z ryc. III-145, III146. 5 Zgosi zb do oceny.

Ryc . III-145 .

92