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Grossi dos Santos, Lcia; Meirelles Motta, Juliana; Bechelany Dutra, Maria Cristina Acompanhamento teraputico e clnica das psicoses Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, vol. 8, nm. 3, septiembre, 2005, pp. 497-514 Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental So Paulo, Brasil
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=233017541007

Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental ISSN (Versin impresa): 1415-4714 psicopatologiafundamental@uol.com.br Associao Universitria de Pesquisa em Psicopatologia Fundamental Brasil

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ano VIII, n. 3, set/ 2 0 05

SADE MENTAL

Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., VIII, 3, 497-514

Acompanhamento teraputico e clnica das psicoses*

Lcia Grossi dos Santos Juliana Meirelles Motta Maria Cristina Bechelany Dutra

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O artigo apresenta o acompanhamento teraputico como modalidade clnica no tratamento da psicose, criada a partir da reforma psiquitrica e que vem se firmando no contexto da desospitalizao psiquitrica. Alm de um estudo histrico do surgimento desse dispositivo clnico, o trabalho pretende discutir as funes do acompanhamento teraputico, a sua particularidade dentro do trabalho de equipe no tratamento da psicose e seu papel na reinsero social do psictico. Palavras-chave: Acompanhamento teraputico, clnica, psicose

* Este artigo resultado de um projeto interdisciplinar (Psicopatologia e Psicanlise)

financiado pelo Programa de Pesquisa e Iniciao Cientfica (PROPIC) da Universidade FUMEC. Grupo de pesquisa vinculado ao Ncleo de Pesquisa em Psicanlise e Sade Mental da Universidade FUMEC.

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Introduo O presente artigo retrata a pesquisa intitulada Acompanhamento Teraputico como dispositivo clnico na reinsero social do psictico, desenvolvida como projeto interdisciplinar financiado pelo Programa de Pesquisa e Iniciao Cientfica (PROPIC) da Universidade FUMEC, iniciada em maro de 2003 e concluda em fevereiro de 2004. Inicialmente, com o objetivo de conhecer mais profundamente e organizar as informaes hoje disponveis sobre o tema do Acompanhamento Teraputico, realizamos uma extensa pesquisa bibliogrfica. Posteriormente, um questionrio foi elaborado e aplicado a 14 Acompanhantes Teraputicos vinculados a instituies psiquitricas pblicas e privadas atualmente em exerccio em Belo Horizonte: seis psiclogos ligados Clnica Urgentemente; seis psiclogos do Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio ( PAIPJ ) junto ao Frum de Belo Horizonte, que se mantiveram nessa instituio a partir de estgios durante a graduao; e dois Terapeutas Ocupacionais que se estabeleceram como Acompanhantes Teraputicos a partir da prtica institucional com psicticos. Com este questionrio, utilizando o mtodo da anlise do discurso, buscamos descrever o perfil do profissional responsvel pelo Acompanhamento Teraputico em Belo Horizonte, enfocando dados como sua formao profissional, o nmero de casos acompanhados e seus diagnsticos, a forma de encaminhamento, as relaes do Acompanhante Teraputico1 com o paciente e com os outros profissionais envolvidos no tratamento e suas concepes acerca de suas funes.

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Histrico Segundo Ayub (1996), o primeiro trabalho de Acompanhamento Teraputico, dataria de 1937, quando Sechehaye, psicanalista sua, teria treinado uma enfermeira para cuidar de uma paciente esquizofrnica. Nesse momento, evidentemente, o Acompanhamento Teraputico representava to
1. Utilizaremos a partir de agora a abreviao AT para designar o Acompanhante Teraputico.

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simplesmente uma possibilidade de interveno clnica e no uma prtica instituda dentro do campo da sade mental. Barretto (1997) e Martin et al. (1993), por sua vez, afirmam que Acompanhamento Teraputico como o conhecemos hoje, teria surgido na Argentina, no final da dcada de 1960. Com uma pesquisa mais aprofundada neste aspecto histrico, Reis Neto (1995) confirma esta origem mostrando que o AT, inicialmente chamado de Amigo Qualificado, era um dos protagonistas de uma equipe especializada que integrava o CETAMP (Centro de Estudos e Tratamento de Abordagem Mltipla em Psiquiatria), dirigida pelo dr. Eduardo Kalina. O trabalho do CETAMP era feito sem vinculao necessria a qualquer estabelecimento psiquitrico, embora ele se associasse algumas vezes s comunidades teraputicas. O aparato conceitual deste trabalho a teoria psicanaltica, embora haja na experincia do CETAMP uma ruptura com a ortodoxia tcnica vigente na Argentina de orientao kleiniana (Reis Neto, 1995). O interesse maior na experincia do CETAMP era que nela o AT figurava entre os outros profissionais, sem qualquer relao de subordinao. Neste sentido, era uma experincia que antecipava o que hoje chamamos de prtica feita por muitos. Em 1971, duas psiclogas da equipe do CETAMP publicam o livro Acompanhantes teraputicos e pacientes psicticos, numa primeira tentativa de elaborao terica sobre a prtica do Acompanhamento Teraputico. O livro, publicado no Brasil em 1985, parece ter preenchido um vcuo terico sobre essa prtica e, dando certa visibilidade ao trabalho do AT , passa a ser referncia obrigatria para aqueles que trabalhavam na funo de acompanhar o psictico das mais variadas maneiras. Assim, uma nomeao e uma caracterizao mais estrita do papel do AT surgem como resultado do trabalho desenvolvido e formalizado no CETAMP. Desde ento o AT se firmou como uma modalidade no tratamento da sade mental, tambm no Brasil. Um dos aspectos dominantes desta prtica, destacados por Mauer e Resnizky (1985), era a noo de abordagem mltipla, vinculada, de certo modo, idia de trabalho em equipe. O AT nunca trabalha sozinho, ele ter ao menos um outro profissional comprometido com o tratamento do paciente acompanhado. A Clnica Pinel de Porto Alegre, comunidade teraputica inspirada no modelo de comunidades teraputicas americanas, foi a primeira a utilizar essa nova figura, na poca sob o nome de Atendente Psiquitrico, cuja funo era auxiliar os pacientes psicticos internos. O Atendente Psiquitrico entrava em ao sempre que o carter teraputico da comunidade falhasse, ajudando o sujeito a participar da comunidade. Podemos pensar que esta era uma forma de reinsero, mas cuja nfase clnica era a comunidade. A comunidade era pensada como fonte de relaes saudveis. No se sabe ao certo se a criao da figura do Atendente Psiquitrico na Clnica Pinel se deu por influncia das comunidades teraputicas

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de Buenos Aires ou se esta clnica foi pioneira neste aspecto, pois h uma contemporaneidade em relao introduo deste agente na Argentina e no Brasil, particularmente no Rio Grande do Sul. O trabalho da Clnica Pinel, segundo a pesquisa de Reis Neto, foi pioneiro no Brasil e muito influenciou a criao em 1969, no Rio de Janeiro, da Clnica Villa Pinheiros, centro de tratamento inspirado na psiquiatria dinmica com sustentao terica psicanaltica. A experincia da Villa Pinheiros representou um marco na prtica do Acompanhamento Teraputico no Brasil, na medida em que o Auxiliar Psiquitrico da Villa deixou de trabalhar exclusivamente no interior da instituio psiquitrica e conseguiu levar o acompanhamento para fora do hospital. Na Villa, a importncia da relao do sujeito na comunidade teraputica vai dando lugar importncia da relao deste com o fora da clnica, havendo assim uma ampliao do campo social (Reis Neto, 1995). Entretanto, de se destacar que neste momento o Auxiliar Psiquitrico encontrava-se ainda vinculado instituio hospitalar e o trabalho envolvia pacientes que se encontravam internados. O Auxiliar Psiquitrico tinha as mais variadas funes: medicar, conter, entreter, acompanhar o paciente em atividades fora do hospital, como visitas famlia, passeios, licenas e ajud-lo na reorganizao de suas atividades durante o perodo da internao. Do ponto de vista terico, pouco se pensou sobre a problematizao do uso dos auxiliares e o que isso representava; tratava-se apenas de um recurso que mostrava uma certa eficcia emprica (ibid.). Simultaneamente ao trabalho realizado dentro da comunidade teraputica, alguns psiquiatras comearam a indicar o Auxiliar Psiquitrico a seus pacientes, durante os momentos de crise, com o intuito de se evitar internaes. O Auxiliar Psiquitrico permanecia assim, 12 ou 24 horas junto ao paciente, fazendo revezamento com companheiros de equipe em turnos que variavam de quatro a seis horas, alternados com enfermagem noturna. Como instrumento clnico, o Auxiliar Psiquitrico participava no estabelecimento do diagnstico e de estratgias de tratamento, colaborando de maneira decisiva nos projetos teraputicos. Foi reconhecido como um pesquisador de campo que testava a capacidade do sujeito de relacionar-se com o outro do social, avaliando aquelas reas que se encontravam mais comprometidas e mais adaptadas, registrando reaes adversas, sendo capaz de perceber motivaes e projetos. Como podemos perceber, h algo nessa prtica que sempre diferenciou o lugar do auxiliar do da enfermagem. O Auxiliar precisava deixar de lado um nome que o fazia permanecer numa posio de subordinao e adotar um outro que lhe conferisse uma maior autonomia. Entretanto, com o passar do tempo, a designao de Amigo Qualificado, proposta pelo grupo do CETAMP, que apontava para um trabalho amistoso e assistencial, passou a no se adequar quilo que realmente representava

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o trabalho, principalmente por no delimitar a relao assimtrica que havia entre o terapeuta e o paciente. O ttulo Amigo Qualificado foi abandonado, desta vez dando lugar denominao AT. interessante notar que, concomitante a estas mudanas de denominaes, h uma espcie de delimitao do perfil do AT. Se antes no se exigia do Auxiliar Psiquitrico nenhum tipo de conhecimento especfico, atualmente todos os profissionais que realizam o Acompanhamento Teraputico so do campo psi, vindos da psiquiatria ou da psicologia e, mais raramente, da terapia ocupacional. Como ressalta Ribeiro (2002): Tal mudana de nome vem no s dar um testemunho de modificao na clnica da psicose como tambm cobrar do acompanhante o seu novo endereo, ou seja, o lugar onde ele se situa nessa clnica e de onde ele fala (p. 79). Posteriormente a esta iniciativa realizada no Rio de Janeiro, constata-se a abertura de comunidades teraputicas com a presena da figura do Auxiliar Psiquitrico tambm em So Paulo, com a criao, em 1979, do Hospital Dia A Casa. So Paulo vai se destacar no cenrio nacional principalmente nos anos 1990 com a publicao dos trabalhos da equipe de Acompanhantes no livro A rua como espao clnico. Esse livro testemunha uma certa vontade de independncia histrica do grupo de So Paulo. Podemos verificar isso no texto de Porto e Sereno (1991) em que os autores reconhecem a existncia de um trabalho semelhante na Argentina, mas afirmam que as formulaes desenvolvidas pelo grupo de A Casa baseiam-se unicamente naquilo que foi acumulado na experincia prtica em dez anos de trabalho, desde que o Acompanhamento Teraputico foi introduzido no Hospital-Dia. Segundo Greco (2000), as primeiras experincias com acompanhantes teraputicos em Belo Horizonte surgiram simultaneamente implantao de comunidades teraputicas (Centro Psicoteraputico, Centro Teraputico Comunitrio Santa Margarida), em meados dos anos 1970. Essas experincias foram conduzidas por psiquiatras/psicanalistas na sua atividade clnica, mas sem qualquer forma de institucionalizao. O interesse dos profissionais e estudantes pela atividade do AT foi desvalorizado no meio psi de orientao lacaniana, pela afirmao de que o acompanhante no ocupava o lugar do analista, prestandose apenas s identificaes imaginrias, como se essa modalidade teraputica contribusse ainda mais para a alienao do sujeito. S a partir de 1997, com o trabalho da equipe da Clnica Urgentemente, o AT recupera seu prestgio dentro do tratamento das psicoses e incita os profissionais a formularem hipteses tericas sobre este dispositivo clnico que tem se afirmado como elemento importante na possibilidade de estabilizao dos pacientes. A Urgentemente foi fundada por um grupo de profissionais que trabalhava na rede pblica de sade mental, dentro da perspectiva da Luta Antimanicomial

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e da reforma psiquitrica. A proposta inicial era criar uma moradia protegida e um hospital-dia. Mas a questo do deslocamento dos pacientes, ou seja, da circulao dos pacientes pelo espao que liga a rede de atendimento (ambulatrio, consultrio) moradia, colocou de forma contundente a necessidade de um profissional que pudesse acompanhar esses pacientes. No incio so aceitos profissionais formados em Psicologia ou Terapia Ocupacional que se submetem superviso dos profissionais da clnica e a uma superviso geral de Nelson Carrozo, da clnica A Casa de So Paulo. Sentindo necessidade de preparar melhor os profissionais para esta atividade, cuja particularidade a de ser dificilmente delimitada, talvez tanto quanto a prpria psicose, a Urgentemente cria, a partir de 1998, um curso de formao de dois anos para estes profissionais. O curso conjugava prtica supervisionada e discusso clnica com disciplinas de psicopatologia, psicofarmacologia, psicanlise e sistmica, enfocando a psicose. Estes profissionais sero recomendados de acordo com o projeto teraputico proposto pela equipe clnica. Mesmo funcionando como profissionais liberais, os acompanhantes teraputicos trabalham na perspectiva da rede, ou seja, o seu projeto teraputico deve estar inserido no projeto teraputico da equipe. Existem critrios clnicos para a recomendao da incluso do AT no tratamento da psicose. Os servios da Urgentemente so demandados pelos psiquiatras no apenas no momento de sada do hospital, mas no momento de crise, tentando evitar a internao. Desse modo ela pode ser descrita como uma clnica particular que trabalha dentro da perspectiva da rede e do movimento de desospitalizao. Em Belo Horizonte, temos ainda nos hospitais psiquitricos da rede pblica uma clientela que no possui uma necessidade de tratamento em regime de internao, porm no apresenta possibilidades de reinsero familiar ou social. nesse contexto do servio pblico de sade mental, enfrentando o desafio da desospitalizao, que o AT surge como um elemento fundamental na passagem do hospital para a casa (moradia protegida), na busca de uma interao do paciente psictico com seu contexto social. A Prefeitura de Belo Horizonte implantou o Programa de Desospitalizao Psiquitrica (PDP), a partir da criao de moradias protegidas que contam com o trabalho de estagirios para o servio de acompanhamento teraputico. O Programa de Ateno Integral ao Paciente Judicirio aparece tambm como lugar de demanda dos servios do AT que fazem a mediao entre a instituio jurdica e a instituio de tratamento psiquitrico. O Hospital Raul Soares tambm vem utilizando esse dispositivo para pacientes internados. Estes dados parecem apontar para o reconhecimento, por parte dos rgos pblicos municipais, da eficcia destes servios na perspectiva da reinsero social do psictico.

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Funes do Acompanhamento Teraputico Como vimos acima, o Acompanhamento Teraputico foi se diferenciando daquele trabalho mais ortopdico do Auxiliar Psiquitrico e foi ganhando maior amplitude em sua atuao, bem como autonomia e respeito por parte dos outros profissionais da equipe. Entretanto, falar de sua funo no parece ser tarefa fcil. A funo do AT de difcil abordagem na medida em que sua tarefa, na maioria das vezes, objetivamente definida pelo profissional que reivindica seu trabalho. Vale destacar que muitas vezes os efeitos do atendimento extrapolam o objetivo inicial a partir do qual se deu a indicao, da as dificuldades contidas neste mbito. Talvez possamos afirmar que sua funo tambm pode variar, alm do aspecto apontado acima, a partir da concepo terica com a qual a equipe que trata do paciente trabalha, na medida em que o Acompanhamento Teraputico , de maneira geral, indicado pelos profissionais que conduzem o tratamento do paciente, ou seja, seu psiquiatra ou psicoterapeuta. Encontramos no trabalho da pesquisa bibliogrfica diversos artigos que abordam as funes do AT a partir do estudo de casos clnicos individualizados, estas sendo, portanto, mutveis de acordo com o caso em questo: seu diagnstico, o projeto teraputico, o momento de tratamento. Parece tratar-se de consenso entre os diversos autores que o Acompanhamento Teraputico prioritariamente indicado para pacientes com grave desorganizao psquica ou com dificuldades de integrao social. Dentro desta lgica, o trabalho do AT seria indicado para pacientes psicticos, neurticos graves, drogaditos, alcolatras e portadores de sndrome de Down. Neste sentido a principal funo do AT poderia ser definida como a de facilitador da insero social. Apesar da multiplicidade de casos, algumas observaes so comuns na maioria dos textos lidos. Uma delas diz respeito s diferenas deste mtodo em comparao com os outros mtodos psicoterpicos convencionais no que concerne ao setting. O setting do Acompanhamento Teraputico nunca ser um setting definido, como o o consultrio do psiquiatra ou do terapeuta: seu setting ambulante. O AT circula no hospital, na rua e em casa. Participa da dinmica familiar como observador ou mesmo fazendo intervenes; vai com o paciente ao cinema, ao clube, ao banco ou s compras. Vai academia, auxilia na escola ou mesmo nas atividades mais ntimas, como o cuidado com a higiene. Mauer e Resnizky preocuparam-se em especificar um elenco de oito funes desempenhadas pelo AT . Como o livro pretende ser um manual introdutrio a uma estratgia clnica, ele enumera as funes sem discutir muito os limites ou os problemas de determinadas afirmativas. Procura ser o mais direto

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possvel lanando mo de exemplos em alguns dos itens. Podemos dizer que at os dias de hoje esse foi o nico texto que apresentou as funes do AT dessa forma. Outros textos apresentam uma certa trajetria do trabalho do AT sempre apoiada no exemplo clnico, mas nenhum dos textos consultados prope uma outra lista de funes. Consideramos portanto importante retomar esse elenco de funes: 1. Conter o paciente. No sentido de ser continente, oferecer-se como suporte tal qual um agasalho humano. 2. Oferecer-se como modelo de identificao. 3. Emprestar o ego. 4. Perceber, reforar e desenvolver a capacidade criativa do paciente. 5. Informar sobre o mundo objetivo do paciente. 6. Representar o terapeuta. 7. Atuar como agente ressocializador. 8. Servir como catalisador das relaes familiares. Podemos comentar estas funes dividindo-as em dois grupos: um primeiro grupo daquelas que tornaram-se um certo consenso (qualificamos como consenso aquilo que aparece reiteradamente no s na bibliografia consultada como nas entrevistas feitas pela equipe da pesquisa) composto pelas funes de nmero 4, 5 e 7. A possibilidade de desenvolver estas funes apia-se no fato de o AT ter um contato mais intenso com o acompanhado, circulando com ele nos espaos de sua existncia. Digamos que estas funes poderiam se aplicar idealmente a todos os casos. Do ponto de vista clnico, por mais que varie a orientao terica, todos concordam em dizer que o AT tem uma viso privilegiada do paciente, pode trazer informaes precisas e valiosas para a equipe, que ele pode favorecer o desenvolvimento das pontencialidades do psictico sustentando a dimenso desejante do sujeito e ajudando a diminuir suas inibies; nesse sentido ele realmente um agente ressocializador. Um segundo grupo, que chamaremos de funes polmicas, poderia ainda ser subdivido em dois: as funes 1, 2, 3 que dizem respeito relao acompanhante/acompanhado e as funes 6 e 8 que dizem respeito a um terceiro, ou seja, um outro que tem uma relao com este acompanhado. Analisando mais de perto as trs primeiras funes podemos afirmar que existe a uma orientao que privilegia o ego, tomando claramente o acompanhante como aquele que possui um ego saudvel, um ego a ser imitado. Parece-nos, aqui, que as autoras refletem uma orientao terica dominante nos Estados Unidos e conhecida como Psicologia do ego. Reis Neto (1995), fazendo a crtica do texto de Mauer e Resnizky, lembra a dimenso de trocas intersubjetivas inerente a toda relao humana, mas adverte para o carter de sugesto que pode dominar a relao impedindo o

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desenvolvimento de uma certa autonomia do paciente. Alm disso, lembra que o termo identificao no suficientemente precisado pelas autoras. Lembremos que o processo de identificao foi trabalhado por Freud em vrios momentos de sua obra (1914 em Sobre o narcisismo: uma introduo; 1917 em Luto e melancolia; 1921 em Psicologia de massas e anlise do ego; e 1923 em O ego e o id, principalmente). A identificao para Freud um ponto de ligao essencial entre o sujeito e o social. Lacan, desde o incio de sua obra, mostra que a identificao comporta um ponto de alienao (O Estgio do espelho como formador da funo do eu, 1936/1946). A questo seria, ento, o que deve ser essa identificao para que ela no seja uma simples sugesto, ou seja, para que o AT no funcione como um ideal a ser imitado, mas, ao contrrio, impulsione um trabalho de autonomia do sujeito? Oferecer-se como modelo ou emprestar o Ego podem ser maneiras de falar desse corpo a corpo do AT com o acompanhado, que sempre difcil j que se trata de um paciente para o qual os recursos teraputicos tradicionais falharam. Reis Neto argumenta com preciso que a nica forma de lidar com os impasses dessa relao pens-los sob a tica da transferncia (que quase sempre ganha contornos erotomanacos ou persecutrios nos casos de psicose). A questo relevante seria ento a do manejo da transferncia, o que vai depender dos recursos do prprio AT. Quanto questo de representar o terapeuta (funo nmero 6), ela tambm levanta vrios problemas. Se no h realmente uma hierarquia do saber na equipe a qual pertence o AT, no h porque pensar em representao. Os vnculos do paciente com os membros da equipe sero singulares, marcados por traos transferenciais especficos. nesse ponto que consideramos importante pensar a noo de rede. Fazem parte da rede aqueles com os quais o paciente mantm um vnculo importante. No se sabe de antemo a quem o paciente vai dirigir suas questes e quais so os pontos dessa rede que melhor contribuem para o processo de ressocializao. Do mesmo modo, a ltima das funes, a de ser catalisador das relaes familiares, uma funo que no pode ser definida a priori para o AT. A famlia tambm pode perceber o AT na vertente persecutria, invasiva e, neste caso, importante que ele possa contar com outros elementos da equipe para a relao mais direta com a famlia. preciso reconhecer o mrito do texto de Mauer e Resnizky, que ao tentar definir as funes do AT , rene uma srie de questes a serem enfrentadas teoricamente por aqueles que se dedicam prtica e formalizao deste trabalho no campo da Sade Mental. Mas lembremos que as autoras definem o AT a partir

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de uma perspectiva da assistncia social, apesar de reconhecerem que o profissional que exerce esta funo deve ter uma formao clnica, sobretudo a propsito do funcionamento psquico das psicoses.

Fundamentao terica Um outro tpico a ser discutido diz respeito fundamentao terica deste trabalho. A prtica do Acompanhamento Teraputico nos dias de hoje reconhecidamente orientada pela psicanlise. O Acompanhamento Teraputico nasce justamente da introduo das comunidades teraputicas que fazem a crtica ao modelo de atendimento da psiquiatria clssica e propem um modelo teraputico baseado no vnculo interpessoal e no mais exclusivamente na conteno medicamentosa e na excluso. A psicanlise , sem dvida, a grande referncia terica que orienta a prtica clnica destas novas instituies. O crescimento da demanda em relao aos servios do Acompanhamento Teraputico aumentou muito com o movimento da luta antimanicomial. A criao de Centros de Referncia em Sade Mental, de moradias protegidas para os pacientes sem condies de retorno s famlias, abriu o campo da Sade Mental para o AT que, antes, tinha sua atuao restrita a pacientes de clnicas particulares ou pacientes graves em tratamento psiquitrico. Hoje um grande nmero de estudantes de psicologia vem fazendo estgio em Acompanhamento Teraputico. Os cursos de psicologia entram ento como parceiros do servio pblico disponibilizando estudantes e supervisores. Esta prtica, no entanto, deve propiciar o debate terico. Sabemos que Freud tinha restries aplicao da psicanlise teraputica das psicoses, porm isso nunca impediu que ele se interessasse pelo que a psicose podia ensinar em termos do funcionamento psquico. a partir do estudo da psicose de Schreber que Freud constri uma psicologia do eu e uma nova teoria da libido. Alguns dos primeiros seguidores de Freud, como Jung e Abraham dedicavam-se ao tratamento de psicticos. Os primeiros tempos do movimento psicanaltico produziram textos importantes sobre a psicose, mas em Melanie Klein, Winnicott e Lacan que os psiquiatras e psicanalistas que se dedicam hoje ao tratamento das psicoses buscaram recursos tericos para orientar e formalizar sua prtica. Percebemos que aqueles que escrevem sobre o tema do Acompanhamento Teraputico hoje, no Brasil, esto orientados predominantemente pela teoria lacaniana ou pela winnicottiana. Aqueles que se orientam por Winnicott se apiam na funo da me suficientemente boa, aquela que encarna o meio externo adequado ao

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desenvolvimento psquico do sujeito. Para Winnicott, no perodo de dependncia absoluta, ou seja, de 0 a 6 meses, a me quem faz a sustentao desse novo ser: manipula seu corpo e apresenta o objeto externo num clima de segurana para o beb. Tanto a dependncia absoluta quanto a separao progressiva, momento em que se constitui o objeto transicional, so conduzidas exclusivamente pela me. A psicose resultaria dos distrbios desta relao inicial entre me-filho. Segundo esta orientao, a relao do psictico com o AT , retomaria os passos dessa relao inicial, ou seja, o AT desempenharia a funo de sustentao (holding) permitindo ao psictico construir com segurana o espao transicional entre mundo interno e externo que , segundo Winnicott, o espao da cultura. Esta orientao dominante nos trabalhos publicados pela equipe de acompanhantes de A Casa em So Paulo. A partir de outros parmetros, a teoria lacaniana oferece vrios conceitos importantes para se pensar a psicose. O primeiro deles o estdio do espelho que aponta na prpria formao do eu, a alienao fundamental ao campo do Outro sob a forma da identificao imaginria. Em segundo lugar, temos a retomada por Lacan da importncia do pai na constituio do sujeito. A ausncia da funo paterna apontada desde os Complexos familiares, como algo que, segundo Lacan, define o psictico. ainda a preocupao de Lacan em formalizar a psicose que o leva, nos anos 1950, a elaborar uma teoria do sujeito que delimite essa funo paterna em termos de significante e significao. Assim, Lacan define a psicose como forcluso do significante Nome-do-pai, significante necessrio operao simblica da castrao: faltando o Nome-do-pai, no h produo da significao flica que situa o sujeito na partilha dos sexos, ou seja, a castrao no se inscreve no inconsciente. A funo do pai enquanto significante seria a de transmitir a lei simblica. Nos anos 1970, temos ainda uma novidade terica: Lacan retoma a funo do significante em relao ao problema da satisfao pulsional e a incidncia da pulso de morte e, atravs do conceito de gozo, situa um limite para o simblico e, portanto, para a funo paterna. Os sujeitos teriam recursos imaginrios e simblicos para tratar esse gozo que, por comportar uma satisfao, no deixa de ser mortfero. Os profissionais que se orientam pela teoria lacaniana hoje, pensam o trabalho do AT como um dispositivo de regulao do gozo do sujeito e uma forma de apresentar um Outro no invasivo, tambm regulado por uma lei que lhe exterior. Encontramos esta orientao nos trabalhos produzidos no Rio de Janeiro e Belo Horizonte (Ribeiro (2002), Greco (2000). Vrios textos pesquisados (Maia e Pirim, 1997; Greco, 2000; Ribeiro, 2002) demonstram clara preocupao em buscar uma fundamentao terica para o Acompanhamento Teraputico. Como j foi ressaltado, trata-se de um novo

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campo de atuao na Sade Mental que se encontra ainda em construo. Um fundamento terico que permitisse balizar esta prtica desejvel.

Resultados da pesquisa Quanto formao dos psiclogos que trabalham com acompanhamento teraputico, constatamos que ela est vinculada a estgios na rea de Sade Mental que renem prticas muito distintas como as oficinas teraputicas, atendimentos de urgncia e Acompanhamento Teraputico e, na sua maioria, estavam relacionados com a disciplina de Psicopatologia. Os profissionais de Terapia Ocupacional entrevistados relataram que foi a partir de sua prtica em instituies pblicas (Instituto Raul Soares e Hospital Galba Veloso), ligadas ao movimento de reformulao dos manicmios regido pela reforma psiquitrica, que foram desenvolvendo esse trabalho de Acompanhamento Teraputico inicialmente com pacientes internos e depois com pacientes indicados por psiquiatras na clnica privada. Assim, no h propriamente um perfil muito claro do que se exigiria em termos de formao profissional/acadmica para o exerccio desta atividade. A importncia dos estgios e do prprio tempo de convvio com a psicose mostrase fundamental at mesmo na clareza discursiva dos entrevistados. ntida tambm a importncia de uma orientao terica que possibilite o sujeito se guiar na compreenso do fenmeno psictico. Constatamos que, em Belo Horizonte, temos entre os Acompanhantes uma predominncia da orientao lacaniana; alguns evocaram a contribuio da Psicologia Sistmica para um maior esclarecimento das relaes familiares. Trs pontos foram verificados durante a anlise das entrevistas: a definio de AT , a concepo do tratamento e a relao com a rede e sua eficcia na reinsero social do psictico. A concepo de AT foi amplamente discutida pelos profissionais entrevistados e algumas vezes essa idia do que o acompanhante cedeu lugar para o que ele faz, onde atua, qual o seu lugar na sade mental. Relacionamos o discurso dos ATs sobre sua funo com algumas definies tericas e percebemos que algumas funes estavam presentes em todos os discursos; outras eram citadas por alguns entrevistados com graus diferenciados de clareza. As funes que dizem respeito relao acompanhante/acompanhado foram abordadas por todos os entrevistados. Ficou claro que a freqncia dos encontros e a intimidade maior que se estabelece no Acompanhamento Teraputico implicam uma responsabilidade clnica muito grande. Alguns deram bastante n-

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fase questo da presena fsica do AT que funciona, em muitos casos, como uma presena apaziguadora, no apenas por sua disponibilidade, mas por se distinguir das outras formas de relao, sejam as familiares ou as teraputicas. Um dos entrevistados usou a expresso o paciente comea a usar muletas fazendo aluso funo de suporte do Acompanhamento Teraputico que tem, no entanto, uma outra face: o perigo da manuteno da dependncia. As muletas sero necessrias, desde que no se tornem imprescindveis, ou seja, o sujeito deve poder se libertar dessas muletas. As funes de perceber, reforar e desenvolver a capacidade criativa do paciente, informar sobre o mundo objetivo e atuar como agente ressocializador, fazem parte de um grupo funcional presente no discurso de todos os entrevistados. Isso parece ser conseqncia do fato de o AT ter um contato mais intenso com o acompanhado, circulando com ele nos espaos de sua existncia. Os ATs no se consideram representantes de um outro profissional, ao contrrio, parecem destacar que a relao entre acompanhante e acompanhado, por ser mais freqente, favorece a instalao de laos transferenciais que muitas vezes transformam o AT no elemento mais importante da equipe de tratamento. Os efeitos da transferncia na psicose, segundo os entrevistados, devem ser manejados no apenas pelo prprio AT, mas pela equipe como um todo, tendo em vista o projeto teraputico do paciente. Podemos perceber que a idia de representao foi trocada pela idia de rede. Outra caracterstica dessa modalidade clnica de trabalho foi citada pelos entrevistados de todas as categorias como sendo de primordial importncia para a concepo de AT: o setting do Acompanhamento Teraputico. Para eles, tratase de uma modalidade clnica que no tem lugar fixo, o AT se move, se desloca e essa forma e esse espao em que o profissional trabalha que define o trabalho. Por estar envolvido numa outra perspectiva de espao e de tempo em relao ao paciente, o AT funciona como um facilitador do projeto teraputico, assim ele pode ir casa do sujeito, ver como funciona a dinmica desse sujeito com a famlia, fazer uma ponte e ligar a equipe famlia e ao sujeito. Alguns acentuam a dimenso da reinsero social dizendo que o setting do Acompanhamento Teraputico a sociedade, as ruas, museus, praas. Para eles, importante fazer o paciente conviver no ambiente da sociedade, estar no mundo com eles. Alguns classificaram o AT como um clnico de rua, um elo entre tratamento e insero. A concepo de rede levantada anteriormente pode ser abordada a partir da definio de um trabalho clnico que leva em conta o lugar do sujeito no tecido social. uma prtica que visa a relao do sujeito com o outro tanto na sua dimenso simblica quanto na imaginria. Na rede se trabalha o particular do sintoma em relao ao universal que se apresenta para ele no social. Todos os

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pontos de uma rede representam vnculos importantes que o sujeito mantm; o AT s vezes pode ser o principal vnculo estabelecido devido ao tipo de contato que muito prximo e malevel. Mas justamente essa proximidade exige que haja outros pontos de referncia transferencial para que o trabalho no se inviabilize pelo assdio do paciente. Ento, na rede, a idia hierarquizada do trabalho com psictico perde seu lugar; aqui o AT estaria sempre ligado a um projeto teraputico junto a outros profissionais, sendo supervisionado e se reunindo com a equipe. O trabalho com a rede ajuda a avaliar os objetivos propostos no incio do tratamento e retific-los de acordo com as sadas e impasses que o prprio sujeito vai apresentando. A rede tecida por vrios personagens que vo desde o padeiro da esquina, o psiquiatra que controla a medicao, at as instituies freqentadas no decorrer do tratamento. Carlo Vigano prope um novo pensamento sobre o trabalho que se opera em rede. Ou seja, a prtica da recepo, a rede que sustenta os servios, que sustenta o acolhimento, que sustenta o acompanhamento. Assim, a novidade seria quando se considera que quem d a direo do percurso o prprio sujeito, o que se coloca uma transferncia que vai permitir que um sintoma seja tratado na rede como uma escolha, como um ato do sujeito, um tratamento clnico de transferncia. Essa prpria se constituindo como uma ligao social. Parte-se de um ponto para mudar o texto que se fala, que se queixa, o nexo, a relao com o mundo. Prope-se um novo esquema de trabalho em rede onde existe um sujeito clnico que se relaciona com o Outro por diversos caminhos, onde a transferncia enlaa vrios objetos e possui vrias setas. Entre os entrevistados, os que mantm vnculo com a clnica Urgentemente foram os que mais deixaram transparecer a importncia da rede formada no tratamento das psicoses, talvez por trabalharem com casos mais graves em que o sujeito demanda um tratamento mais intenso devido s dificuldades graves de relacionamento. Trabalhando na perspectiva de evitar internaes, ou pelo menos minimiz-las, os ATs possibilitam que haja uma certa ponte entre os espaos de tratamento podendo diminuir a fragmentao que o psictico, s vezes, enfrenta. O AT est no intervalo entre um lugar e outro, entre a casa e o hospital-dia, por exemplo. uma espcie de agente da mobilizao do paciente. Alguns deram nfase importncia de um servio como a porta de entrada, servio de acolhimento e encaminhamento que auxilia no trabalho do AT para no sobrecarreg-lo em relao s questes com a famlia ou mesmo com o psiquiatra. No PAIPJ o trabalho de rede aparece, mesmo no se utilizando com rigor esse conceito. As entrevistas no revelam com clareza, mas mostram discusses de casos no Instituto Raul Soares e no PAIPJ durante as supervises. A rede aparece nos nomes das instituies que acolhem o sujeito, na famlia e tambm no prprio trabalho em equipe do Servio de Psicologia.

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Em algumas entrevistas no h uma referncia direta rede, mostrando apenas que h uma perspectiva de trabalho compartilhada com outros profissionais. Podemos constatar isso em frases em que o AT apresenta as condies de aceitao de um paciente: O paciente deve estar em psicoterapia e em uso de medicao, A famlia tem que ter uma orientao sobre o que est acontecendo com seu familiar, H conversas eventuais com o mdico. Quando h algo a ser discutido, discute-se. A concepo sobre a reinsero, de modo geral, aparece como uma orientao da poltica pblica da sade, respondendo aos anseios da sociedade civil e dos profissionais ligados Sade Mental que se mobilizaram durante dcadas contra a excluso dos portadores de sofrimento psquico grave. Porm, nas entrevistas alguns apontaram o fato de que o ideal da reinsero encobre de algum modo a dimenso clnica que deve prevalecer como diretriz no tratamento da psicose. A reinsero social deve, segundo a maioria dos depoimentos, ser orientada pelas possibilidades e limites do sujeito, ou seja, a clnica deve, em certo sentido, prevalecer sobre a poltica. Em muitos casos no adianta criar expectativas de que o sujeito vai conseguir estudar ou trabalhar; o projeto teraputico deve favorecer as possibilidades que o prprio sujeito apresenta. Nesse sentido, como o AT est presente junto ao sujeito em vrios momentos e distintas situaes, ele est em posio de escutar algo a respeito dos interesses do sujeito e propor algumas atividades, mesmo aquelas que nunca estiveram no seu horizonte. Em uma das entrevistas, aparece a idia de que o sujeito psictico tem uma insero social, a de louco, irresponsvel; nesse caso cabe ao AT promover a reinsero do sujeito, fazendo um trabalho de mudana de posio no s do psictico, mas desse Outro social que o toma como incapaz. Os entrevistados se dividiram entre os conceitos de insero e reinsero. Em algumas entrevistas apareceu claramente que o objetivo do AT a reinsero social e que esse objetivo geralmente alcanado. Outros dizem no acreditar em reinsero, mas em uma insero, j que consideram que o psictico est quase sempre excludo e no inserido socialmente. Os Terapeutas Ocupacionais afirmam trabalhar muito a ressocializao na rede de relaes entre as pessoas e das pessoas com as coisas, buscando sadas que possam conciliar o indivduo com a sociedade. A sociedade, segundo eles, muito impiedosa, ela rejeita o sujeito que apresenta certos sintomas e isso dificulta o convvio, portanto o trabalho do AT descobrir qual sintoma impede a ressocializao e tentar conciliar o indivduo com a sociedade. Segundo eles, o AT ajuda tambm a administrar a vida do paciente fora dos locais onde circulam apenas usurios dos servios de Sade Mental. O AT procuraria circular no ambiente da sociedade, colocando o paciente no mundo, em movimento, descobrindo suas aptides e principalmente promovendo sua autonomia, mesmo

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que relativa. Tenta promover sua volta para casa agindo independentemente da famlia, mas isso tudo em consonncia com a rotina do sujeito, fazendo adequaes possveis. Conclumos que ainda so poucos os profissionais que se dedicam a esse trabalho em Belo Horizonte. Por outro lado, h um grande nmero de estagirios dos cursos de Psicologia (FUMEC, Newton Paiva e PUC) trabalhando como AT junto aos CERSAM s (Centro de Referncia em Sade Mental) e s moradias protegidas da Prefeitura (Programa de Desospitalizao Psiquitrica). O Acompanhamento Teraputico no se define como profisso, mas como modalidade clnica no campo da Sade Mental. Podemos dizer ainda que o AT o agente mobilizador por excelncia da poltica de desospitalizao e de reinsero social do psictico. Em conformidade com a bibliografia consultada, as entrevistas mostraram que o Acompanhamento Teraputico um dispositivo clnico indicado para os casos mais graves de psicose, representando mais um dos recursos teraputicos disponveis na clnica da reforma psiquitrica orientada para o fim dos internamentos em hospitais psiquitricos e tratamento em servios substitutivos. Trata-se de uma modalidade clnica na qual o trabalho de reinsero prioridade. Constatamos que apesar da particularidade dos projetos teraputicos que incluem o Acompanhamento Teraputico, h uma clara orientao no sentido de levar o paciente a apropriar-se do espao pblico, visando sua incluso no tecido social e seu lugar como cidado. Agradecimentos Agradecemos a participao, nesta pesquisa, de Annamaria Batista Nogueira, Juliana Barbosa Dutra (ex-alunas da FUMEC de quem partiu a idia da pesquisa); Anglica Costa Pereira e Daniela Gurgel Peixoto (bolsistas de Iniciao Cientfica da Universidade FUMEC); Ednei Soares de Oliveira Jnior e Anlia Fernandes (alunos voluntrios da Universidade FUMEC). Agradecemos tambm ao PROPIC, nas pessoas dos professores Srgio Laia e Eduardo Lima.

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Resumos
El artculo presenta al acompaamiento teraputico como una modalidad clnica en el tratamiento de la psicosis, creada a partir de la reforma psiquitrica y que en el contexto de des-hospitalizacin psiquitrica viene ocupando un espacio cada vez mayor. Adems del estudio histrico del surgimiento de este dispositivo clnico, el presente trabajo pretende discutir las funciones del acompaamiento teraputico, su particularidad dentro del trabajo de equipo en el tratamiento de las psicosis y su rol en la reinsercin social del sujeto psictico. Palabras claves: Acompaamiento Teraputico, clnica, psicosis Cet article prsente laccompagnement thrapeutique comme une modalit clinique du traitement de la psychose. Cette modalit, cre partir de la rforme psychiatrique, simpose dans le contexte du traitement des psychoses, hors du cadre des hpitaux psychiatriques. Au-del dune tude historique sur le surgissement de ce dispositif clinique, ce travail envisage de mettre en discussion les fonctions de laccompagnement thrapeutique, sa particularit au sein du travail dquipe et son rle dans la rinsertion sociale du psychotique. Mots cls: Accompagnement thrapeutique, clinique, psychose The paper presents the therapeutic accompaniment as a clinic modality in the treatment of psychosis created after the psychiatry reform. So far, it has been very successful in the new field of off hospital psychiatric. As a historical study of this clinic paradigm this paper intends to discuss the functions of the therapeutic accompaniment, its particularity in the network on psychosis and its role in the social insertion of the psychotic. Key words: Therapeutic accompaniment, clinic, psychosis

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Verso inicial recebida em novembro de 2004 Aprovado para publicao em fevereiro de 2005