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E! Etapas do processo de Enfermagem: Avaliao = Histria de sade/Anamnese + Exame Fsico Diagnstico de Enfermagem NANDA = problemas de sade reais e potenciais + resultados esperados Planejamento = Plano de cuidados / prescrio de Enfermagem (intervenes NIC) Implementao = atualizao do plano de cuidados + realizao das atividades prescritas Evoluo = avaliar respostas do pcte frente s prescries de Enfermagem = compar-las com os resultados esperados. OU ENTO Modelo SODIA: S Subjetivo: o que o pcte relata verbalmente; O Objetivo: o que o enfermeiro tem condies de avaliar usando tcnicas especficas para o exame fsico; D Diagnstico de Enfermagem (NANDA); I Interveno: atividades de enfermagem em prtica (NIC); A Avaliao: avaliao dos resultados obtidos aps a interveno de enfermagem (NOC). ANAMNESE Identificao do pcte (I): nome, sexo, raa, estado civil, religio, data e local de nascimento, procedncia, escolaridade e profisso e tipo sanguneo. Queixa principal (QP): motivo pelo o qual o pcte procurou o sercio de sade = pq o senhor est hospitalizado? Histria da doena atual (HDA): descrio dos sintomas sentidos pelo pcte desde o surgimento do problema de sade, h qto tempo surgiram os sintomas, a intensidade, durao, localizao e freqncia dos mesmos; alvio destes sintomas; hospitalizaes relacionadas ao presente problema; outros dados sobre a doena, como fatores relacionados. Antecedentes fisiolgicos e/ou patolgicos (AFeP): doenas da infncia; desenvolvimento; alergias; outras doenas desenvolvidas; hospitalizaes e/ou cirurgias anteriores; medicamentos usados, descrevendo quais, posologia e durao do tto. Histria patolgica familiar (HPF): questionar sobre doenas de pais, irmos e cnjuges, principalmente as crnico-degenerativas, infectocontagiosas e neoplasias. Hbitos de vida (HV): questionar sobre lazer e recreao, sono e repouso, atividade fsica, alimentao e hidratao, eliminaes, tabagismo etilismo ou drogadio, vida sexual. Histria scio-econmica (HSE): moradia, saneamento, animais domsticos, com quem mora, quem o provedor dos recursos financeiros da famlia, relaes intrafamiliares. EXAME FSICO
movimento das asas do nariz, secrees, leses, ou epistaxe), seios paranasais (realizar palpao = hipersensibilidade), ouvidos (forma, higiene, presena de cerume e qtdade, leses e sinais flogsticos), boca (colorao da mucosa oral, hlito, lbios, gengivas, dente, uso de prteses), lngua (deve apresentar superfcie rugosa, recoberta por papilas e levemente esbranquiada superfcie lisa, hiperimeada e hipertrofia das papilas) avaliar tambm, a vula, palato mole, orofaringe e amgdalas (apresentam-se pqnas ou ausentes nos adultos, exceto em casos de inflaao), pescoo (mobilidade, simetria, aumento da tireide, veias jugulares, pulo carotdeo, palpar linfonodos = dor, ou gnglios). o Avaliao cardaca: pulsos, FC, e PA; inspeo do precrdio = pulsaes normais e anormais e avaliao do ictus cordis; palpao do precrdio = qdo no visvel, o ictus cordis pode ser palpado no 5 espao intercostal; ausculta = avaliao das bulhas cardacas, auscultando os 4 focos:
Caracterizar os sons auscultados qto ao ritmo, simetria. o Avaliao pulmonar: FR, padro respiratrio (eupineico, bradpineico, taquipneico, apnia, dispnia, etc.), amplitude da respirao (profunda ou superficial, ausculta de pice a base bilateralmente = murmrios vesiculares ou ridos adventcios (roncos, sibilos, crepitantes). o Avaliao abdominal: inspeo = forma abdominal, cicatriz umbilical, etc; palpao = hipersensibilidade/dor, contorno de rgos (fgado e bao- este palpvel em casos normais); percurso = predomnio de sons timpnicos, exceto em regies onde tenham rgos como fgado, bao ou vsceras preenchidas por fezes lquidos; ausculta: verificar a presena dos rudos hidroareos (de 5 a 35/min), se esto aumentados, diminudos ou se h rudos (leo paraltico). o Extremidades: verificao de pulsos (MSs e MIs bilateralmente), integridade da pele (lees, curativos), mobilidade, perfuso, temperatura, presena de dispositivos intravenosos (gotejamento e composio da medicao infundida), uso de prteses ou rteses. o SINAIS VITAIS: estes podem ser descritos no final ou no incio do documento, ou ento distribudos com seus sistemas correspondentes. FC FR PA T
HISTRIA DE SADE