Penatalaksanaan TB pada anak BAB I PENDAHULUAN

Tata laksana TB yang ada pada program nasional saat ini baru untuk orang dewasa saja, sedangkan angka TB dengan sputum BTA positif pada anak-anak diperkirakan masih tinggi di masyarakat. Angka perawatan TB berat (TB milier, meningitis TB, TB paru berat dll) di berbagai rumah sakit juga masih tinggi. Angka kejadian dan prevalensi TB anak di Indonesia belum ada. Hal ini karena sulitnya diagnosis TB anak. Dengan penelitian indeks tuberkulin dapat diperkirakan angka kejadian dan prevalensi TB anak.1 Masalah yang dihadapi dalam tata laksana TB anak adalah karena diagnosis sulit, Pengobatan lama dan belum ada vaksin yang betul-betul baik. Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas. Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB. Pada anak, sulit didapatkan spesimen diagnostik yang dapat dipercaya. Sekalipun spesimen dapat diperoleh, pada pemeriksaan mikrobiologik, mikrooganisme penyebab jarang ditemukan pada sediaan langsung dan kultur. Di negara berkembang, dengan fasilitas tes Mantoux dan foto roentgen paru yang masih kurang, diagnosis TB anak menjadi lebih sulit.1 Karena sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment. Dilain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan undertreatment. Hal tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah orang dewasa dengan sputum basil tahan asam positif, sehingga penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan TB dewasa. Akibatnya, penanganan TB anak kurang diperhatikan.1

Page 1

Penatalaksanaan TB pada anak BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Definisi Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat di pisahkan antara

pemberian medikamentosa, penataan gizi, dan linkungan sekitarnya. Pemberian medikamentosa tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua penderita tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, serta pengawasan terhadap jadwal pemberian obat, keykinan bahwa obat di minum, dsb.1, Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit menular yang umum dan sering mematikan yang disebabkan oleh mikobakterium, biasanya Mycobacterium tuberculosis pada manusia.

Tuberkulosis biasanya menyerang paru-paru tetapi juga dapat mempengaruhi bagian lain dari tubuh. Hal ini menyebar melalui udara, ketika orang yang memiliki penyakit batuk, bersin, atau meludah. Kebanyakan infeksi pada manusia dalam hasil infeksi, asimtomatik laten, dan sekitar satu dari sepuluh infeksi laten pada akhirnya berkembang menjadi penyakit aktif, yang jika dibiarkan tidak diobati membunuh lebih dari setengah dari korban.3 2.2 Epidemiologi Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yang kembali muncul dan menjadi masalah, terutama di Negara maju, salah satunya adalah TB. WHO memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia (2 miliar orang), telah terinfeksi oleh M. tuberkulosis, dengan angka tertinggi di Afrika, Asia, dan Amerika latin.1 Tuberkulosis masih merupakan penyebab utama kematian di Negara berkembang . Data memperlihatkan bahwa penyakit ini paling terkonsentrasi di pusat-pusat kota metropolitan, disini presentase bermakna penduduk yang tinggal di lingkungan miskin yang memudahkan penularan penyakit ini.4

Page 2

Penatalaksanaan TB pada anak 2.2.1 Morbiditas dan Mortalitas.2 Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5 % sampai 6 % dari total kasus TB. Di negara berkembang, tuberkulosis pada anak berusia <15 tahun adalah 15 % dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju, angkanya lebih kecil yaitu 5-7 %. Peningkatan jumlah kasus TB di berbagai tempat pada saat ini diduga disebabkan oleh beberapa hal, yaitu : 1. Diagnosis yang tidak tepat 2. Pengobatan yang tidak adekuat 3. Program penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat 4. Infeksi endemik virus HIV 5. Migrasi penduduk 6. Pengobatan sendiri 7. Meningkatnya kemiskinan 8. Pelayanan kesehatan kurang memadai Tuberkulosis anak merupakan faktor penting di negara-negara berkembang karena jumlah anak berusia dibawah 15 tahun adalah 40-50 % dari jumlah populasi. Menurut perkiraan WHO tahun 1999, jumlah kasus TB baru di Indonesia adalah 583.000 orang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 140.000 orang per tahun. WHO memperkirakan bahwa TB merupakan penyakit infeksi yang paling banyak menyebabkan kematian anak dan dewasa. Karena sulitnya menegakkan diagnosis TB pada anak, data TB sangat terbatas termasuk di Indonesia. Untuk mengatasinya WHO sedang membuat konsensus diagnosis di berbagai negara. Dengan adanya konsensus ini diharapkan tidak terjadi lagi overdiagnosos atau underdiagnosis. . 2.2.2 Prevalensi tuberkulin positif Uji tuberkulin adalah uji yang di lakukan untuk mendeteksi infeksi M. Tuberkulosis, dapat juga dipergunakan untuk mengukur prevalens infeksi. Dari prevalens infeksi dapat di
Page 3

Penatalaksanaan TB pada anak ketahui annual risk of tuberculosis infections (ARTI) dengan metode konversi. ARTI merupakan salah satu parameter epidemiologi untuk menentukan beban penyakit TB (burden of tuberculosis).2 2.2.3 Faktor resiko.1 Terbagi atas faktor resiko infeksi dan faktor resiko progresi infeksi menjadi penyakit ( resiko penyakit ). Resiko Infeksi TB Faktor resiko terjadinya infeksi TB antara lain adalah : anak yang memiliki kontak dengan orang dewasa dengan TB aktif, daerah endemis, penggunaan obat-obat intravena, kemiskinan, serta lingkungan yang tidak sehat. Faktor resiko infeksi TB pada anak yang terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang infeksius. Berarti, bayi dari seorang ibu dengan BTA sputum positif memiliki resiko tinggi terinfeksi TB. Semakin dekat bayi tersebut dengan ibunya, makin besar pula kemungkinan bayi tersebut terpajan percik renik ( droplet nuclei ) yang infeksius. Resiko timbulnya transmisi kuman dari orang dewasa ke anak-anak akan lebih tinggi jika pasien dewasa tersebut mempunyai BTA sputum yang positif, terdapat infiltrat luas pada lobus atas atau kavitas, produksi sputum banyak dan encer, batuk produktif dan kuat, serta terdapat faktor lingkungan yang kurang sehat, terutama sirkulasi udara yang tidak baik. Resiko Penyakit TB Orang yang telah terinfeksi kuman TB, tidak selalu akan mengalami sakit TB. Berikut ini adalah faktor-faktor yang dapat menyebabkan progresi infeksi TB menjadi sakit TB. Faktor Resiko pertama adalah usia. Anak 5 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk mengalami progresi infeksi menjadi sakit TB, mingkin karena imunitas selulernya belum berkembang sempurna. Resiko sakit TB ini akan berkurang sesuai dengan bertambahnya usia.

Page 4

Penatalaksanaan TB pada anak Tabel 1. Resiko sakit tuberculosis pada anak yang terinfeksi Tuberkulosis Faktor resiko

Umur saat infeksi Primer (tahun) <1 1-2 2-5 5-1 >10

Tidak sakit

TB paru

TB diseminata (milier,meningitis)

50% 75-80% 95% 98% 80-90%

30-40% 10-20% 5% 2% 10-20%

10-20% 2-5% 0,5% <0,5 <0,5%

Faktor resiko yang lain adalah konversi tes tuberkulin dalam 1-2 tahun terakhir, malnutrisi, keadaan imunokompromais, keganasan, transplantasi organ, pengobatan immunosupresi, diabetes mellitus, gagal ginjal kronik, dan silikosis. Faktor yang tidak kalah penting pada epidemiologi TB adalah status ekonomi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunian, pengangguran, dan pendidikan yang rendah. 2.3 Etiologi Agen tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis,

Mycobacterium bovis dan Mycobacterium africanum. Basil tuberkel adalah batang lengkung, gram positif lemah, pleomorfik, tidak bergerak, tidak membentuk spora, panjang sekitar 2-4 m. Mereka dapat tampak sendiri-sendiri atau dalam kelompok pada spesimen klinis yang diwarnai atau media biakan. Mereka merupakan aerob obligat yang tumbuh pada media sintetis yang mengandung gliserol sebagai sumber karbon dan garam amonium sebagai sumber nitrogen. Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu 37-41C, menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Mikobakterium tumbuh lambat, waktu pembentukkannya adalah 12-24 jam. Isolasi dari spesimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu dan uji

Page 5

Penatalaksanaan TB pada anak kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. Namun pertumbuhan dapat dideteksi dalam 13 minggu pada medium cairan selektif. Gambar 1. Etiologi TB

TB droplet nuclei

12/27/2011

12

2.4

Patogenesis.1,2 Paru merupakan port dentree lebih dari 98 % kasus infeksi TB. Karena ukurannya yang

sangat kecil, kuman TB dalam percik renik ( droplet nuclei ) yang terhirup, dapat mencapai alveolus. Masuknya kuman TB ini akan segera diatasi oleh mekanisme immunologik nonspesifik. Makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan biasanya sanggup menghancurkan sebagian besar kuman TB. Akan tetapi, pada sebagian kecil kasus, makrofag tidak mampu menghancurkan kuman TB dan kuman akan bereplikasi dalam makrofag. Kuman TB dalam makrofag yang terus berkembang-biak, akhirnya akan menyebabkan makrofag mengalami lisis, dan kuman TB membentuk koloni di tempat tersebut. Lokasi pertama koloni kuman TB di jaringan paru disebut fokus primer Ghon. Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran
Page 6

Penatalaksanaan TB pada anak ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, kelenjar limfe regional yang membesar (limfadenitis) dan saluran limfe yang meradang (limfangitis). Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut masa inkubasi. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada penyakit lain yaitu waktu yang diperlukan mulai dari masuknya kuman hingga timbulnya gejala. Masa inkubasi TB biasanya berlangsung dalam waktu 4-8 minggu dengan rentang waktu antara 2-12 minggu. Dalam masa inkubasi tersebut kuman tumbuh hingga mencapai jumla 103104, yaitu jumlah yang cukup untuk merangsang respon imunitas seluler. Selama mingguminggu awal infeksi, terjadi pertumbuhan logaritmik kuman TB sehingga jaringan tubuh yang awalnya belum tersensitisasi terhadap tuberkulin, mengalami perkembangan sensitivitas. Pada saat terbentuknya kompleks primer inilah, infeksi TB dinyatakan telah terjadi. Hal tersebut ditandai ditandai dengan terbentuknya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu timbulnya respon positif terhadap uji tuberkulin. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin masih negatif. Setelah kompleks primer terbentuk, imunitas seluler tubuh terhadap TB telah terbentuk. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan. Setelah imunitas seluler terbentuk, fokus primer di jarinagn paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan encapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe regional membentuk kompleks primer. Sedangkan pada penyebaran hematogen, kuman TB masuk ke dalam sirkulasi darah dan meyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adlah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (occult hematogenis spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh
Page 7

Penatalaksanaan TB pada anak tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang memiliki vaskularisasi baik, misalnya otak, tulang, ginjal, dan paru sendiri. Di berbagai lokasi tersebut kuman TB akan bereplikasi dan membentuk kolini kuman sebelum terbentuknya imunitas seluler yang akan membatasi pertumbuhannya. Setelah dibatasi oleh imunitas seluler, kuman tetap hidup dalam bentuk dorman. Fokus ini tidak langsung berlanjut menjadi penyakit tetapi berpotensi menjadi fokus reaktivasi. Fokus potensial ini disebut sebagai fokus Simon. Bentuk penyebaran hematogen lain adalah penyebarab hematogenik generalisata akut ( acute generalized hematogenic spread ). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut TB diseminata yang timbul 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Bentuk penyebaran hematogen yang jarang terjadi adalah protracted hematogenic spread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu fokus perkijuan menyebar ke saluran vaskuler di dekatnya sehingga sejumlah kuman TB akan masuk dan beredar dalam darah Gambar 2. Patogenesis pada TB

droplet nuclei inhalation

alveoli
intracellular replication of bacilli

ingestion by PAMS

destruction of PAMS Tubercle formation primary focus Lymphogenic spread lymphangitis

destruction of bacilli

Hilar lymph nodes lymphadenitis

hematogenic spread acute hematogenic spread occult hematogenic spread

multiple organs remote foci

primary complex

CMI
12

disseminated primary TB

2/15/2012 Figure. Pathogenesis of primary tuberculosis

Page 8

Penatalaksanaan TB pada anak

Gambar 3. Penyebaran hematogen

Penyebaran hematogen

2.5

Diagnosis.2 Diagnosis paling tepat adalah ditemukannya basil TB dari bahan yang diambil dari pasien

misalnya sputum, bilasan lambung, biopsy, cairan serebrospinal, cairan pleura, tetapi pada anak hal ini sulit dan jarang didapat, sehingga sebagian besar diagnosis TB anak didasarkan atas gambaran klinis, gambaran radiologis dan uji tuberkulin, pemeriksaan laboratorium dan pada foto rontgen dada. Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosa pasti disebabkan oleh 2 hal, yaitu; Sedikitnya jumlah kuman(paucibacillary) Jumlah kuman TB di secret bronkus pasien anak lebih sedikit daripada dewasa karena lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kelenjar limfe hilus dan parenkim paru bagian perifer, juga tingkat kerusakkan parenkim paru tidak seberat pada dewasa. Kuman BTA baru dapat dilihat dengan mikroskop bila jumlahnya paling sedikit 5.000 kuman dalam 1 ml dahak

Page 9

Penatalaksanaan TB pada anak Sulitnya pengambilan sputum Pada anak walaupun batuknya berdahak, biasanya dahak akan ditelan sehingga diperlukan bilasan lambung yang diambil melalui nasogastrik tube (NGT) dan harus dilakukan oleh petugas yang berpengalaman. Dahak yang representatif untuk dilakukan pemeriksaan mikroskopik adalah dahak yang kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan dengan volume 3-5 ml. Untuk itu penting memikirkan adanya TB pada anak kalau terdapat keadaan atau tandatanda yang mencurigakan. Pada seorang anak harus dicurigai adanya TB kalau: a. b. c. Kontak erat(serumah) dengan penderita TB dengan sputum BTA (+) Terdapat reaksi kemerahan setelah penyuntikkan BCG dalam 3-7 hari Terdapat gejala umum TB

2.5.1 Manifestasi klinik.3,5 Faktor yang berperan adalah kuman TB, penamu, serta interaksi antara keduanya. Faktor kuman bergantung pada jumlah kuman dan virulensi, sedangkan factor penjamu bergantung pada usia dan kompetensi imun serta kerentanan penjamupada awal terjadinya infeksi. Anak kecil sering kali tidak menimbulkan gejala walaupun sudah tampak pembesaran kelenjar hilus pada foto thoraks. Manifestasi klinis terbagi dua, yaitu manifestasi sistemik dan manifestasi spesifik organ/local. Manifestasi klinis TB dapat muncul secara berurut sehimgga dari studi wallgreen dan peniliti lain, dapat disusun suatu timetable terjadinya TB di berbagai organ. Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberculin biasanya positif dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini jarang di jumpai pada anak. Sakit TB dapat terjadi kapan saja dalam tahap ini.TB millier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB, begitu juga meningitis TB. TB pleura terjadi dalam 3-6 bulan pertama setelah infeksi TB. TB tulang dan sendi terjadi dalam tahun pertama walaupun dapat terjadi dalam tahun
Page 10

Penatalaksanaan TB pada anak kedua dan ketiga. Tb ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun kemudian. Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB terjadi dalam 5 tahun petama, terutama pada 1 tahun pertama, dan 90% kematian karena TB terjadi dalam tahun pertama setelah diagnosis TB.

Gambar 4. Timetable munurut wallgreen

Complications of focus 1. Effusion 2. Cavitation 3. Coin shadow

Complications of nodes 1. Extension to bronchus 2. Consolidation 3. Hyperinflation

MENINGITIS OR MILIARY in 4% of children infected under 5 years of age
LATE COMPLICATIONS Renal & Skin Most after 5 years BRONCHIAL EROSION 3-9 months

Most children become tuberculin sensitive

Uncommon under 5 years of age 25% of cases within 3 months 75% of cases within 6 months

A minority of children experience : 1. Febrile illness 2. Erythema Nodosum 3. Phlyctenular Conjunctivitis

PRIMARY COMPLEX Progressive Healing Most cases

Incidence decreases As age increased

BONE LESION Most within 3 years

infection

4-8 weeks

3-4 weeks fever of onset

12 months

Resistance reduced : 1. Early infection (esp. in first year) 2. Malnutrition 3. Repeated infections : measles, whooping cough streptococcal infections 4. Steroid therapy

24 months

Development Of Complex GREATEST RISK OF LOCAL & DISEMINATED LESIONS

DIMINISHING RISK
But still possible 90% in first 2 years

- Manifestasi sistemik. Adalah gejala yang bersifat umum dan tidak spesifik karena dapat di sebabkan berbagai penyakit atau keadaan lain. Sebagaian besar anak yang terkena TB tidam menunjukan gejala dan tanda selama beberapa waktu. Sesuai dengan kuman TB yang lambat membelah, manifestasi klinis TB umumnya berlangsung lambat dan perlahan. Salah satu gejala yang sering teerjadi adalah demam. - Manifestasi spesifik organ/local Manifestasi klinis spesifik bergantung pada organ yang terkena , misalnya kelenjar limfe, susnan saraf pusat, tulang dan kulit.

Page 11

Penatalaksanaan TB pada anak TB tulang dan sendi Tulang punggung (spondilitis): gibbus Tulang panggul (koksitis):pincang Tulang lutut:pincang Tulang kaki dan tangan dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang, sulit membungkuk. TB otak dan susunan saraf pusat : Menigitis.Dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun. TB paru Tidak khas Tidak selalu ada batuk dan produksi sputum seperti pada orang dewasa Tanda cairan di dada Dada sakit

TB abdomen/usus Diare persisten tidak sembuh dengan pengobatan diare Benjolan-benjolan dalam abdomen Tanda cairan di abdomen

TB Mata Konjungtivitis fliktenularis Tuberkel koroid(hanya terlihat dengan funduskopi)

TB Diseminasi Mengenai banyak organ tubuh dengan gejala demam lama, mual, muntah, diare, biru, sesak napas dll. 2.5.2 pemeriksaan penunjang.3,4 Uji tuberkulin Nilai diagnostik tinggi, sensitivitas dan spesifisitas >90% - Cara mantoux, IK 0,1 ml PPD RT-23 2 TU atau PPD S 5TU di volar lengan bawah. - Pembacaan 48-72 jam setelah pnyuntikkan
Page 12

Penatalaksanaan TB pada anak - Diukur Indurasi yang timbul, bukan hiperemi - Dilaporkan dalam millimeter. Bila tidak timbul indurasi sama sekali, hasilnya dilaporkan 0 mm, jangan negative - Interpretasi : Diameter 0-4 mmuji tuberkulin negative Diameter 5-9 mmpositif meragukan (k/M.atipik dan BCG, atau memang infeksi TBC) Diameter 10 mmpositif Gambar 5. Uji tuberkulin (Mantoux tes)

Pada balita yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 10-15 mm masih mungkin karena BCG-nya selain karena infeksi TB alamiah. Bila ukuran 15 mm, lebih mungkin karena infeksi TB alamiah. Uji tuberkulin positif pada: 1.Infeksi alamiah TB infeksi TB tanpa sakit Infeksi TB dan sakit TB Pasca terapi TB

Page 13

Penatalaksanaan TB pada anak 2.Imunisasi BCG 3.Infeksi M.atipik/M.leprae Uji tuberkulin negatif pada: 1.Tidak ada infeksi TB 2.Masa inkubasi infeksi TB 3.Anergi/penekanan sistem imun Tabel 2. Klasifikasi indivindu berdasarkan status tuberkulosis kelas Pajanan (kontak dengan Pasien tb aktif) Infeksi (uji tuberculin positif) Sakit (uji tuberculin, klinis dan penunjang positif) 0 1 2 3 + + + + + +

Page 14

Penatalaksanaan TB pada anak Tabel 3. Sebab-sebab hasil positif palsu dan negatif palsu pada uji tuberkulin mantoux Positif palsu Penyuntikan salah Interpretasi tidak betul Reaksi silang dengan Mycobacterium atipik Negatif palsu Masa inkubasi Penyimpanan tidak baik dan penyuntikan salah Interpretasi tidak beul Menderita tuberkulosis luas dan berat Disertai infeksi virus ( campak, rubella, cacar air, influenza, HIV) Demam Malnutrisi Sarkoidosis Psoriasis uremia kekurangan komplemen

Radiologis -Gambaran rontgen paru pada TB tidak khas -Rontgen paru normal (tidak terdeteksi)tidak menyingkirkan diagnosis TB jika klinis dan pemeriksaan penunjang lain mendukung -Pemeriksaan rontgen paru saja tidak dapat digunakan untuk mendianosis tubekulosis Secara umum gambaran rontgen sugestif TB:(sebaiknya PA dan lateral) Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrate Konsolidasi segmental/lobar milier
Page 15

Penatalaksanaan TB pada anak kalsifikasi,atelektasis,kavitas Efusi pleura

Bila ditemukan gambaran klinis ringan, namun gambaran radiologis berat, harus dicurigai TB. Serologis Pada anak, terutama anak kecil, sulit mendapatkan specimen untuk untuk pemeriksaan basil TB. Karena sulitnya maka dicari alternatif yang mudah pelaksanaanya yaitu pemeriksaan serologis (pemeriksaan imunitas humoral). Selain itu pada awalnya dengan pemeriksaan serologis diharapkan dapat membedakan antara infeksi dan sakit TB. Namun sampai saat ini belum ada satupun pemeriksaan serologis yang dapat memenuhi harapan itu. Beberapa pemeriksaan serologis yang ada diantaranya PAP TB, mycobat, ICT dan lain-lain. Semua pemeriksaan ini masih dalam taraf penelitian untuk pemakaian klinis praktis. Patologi anatomik 1. Gambaran granuloma; perkijuan atau area nekrosis kaseosa ditengah granuloma. 2. Sel datia langhans 3. Spesimen: limfadenopati kolli, dengan biopsy aspirasi jarum halus/FNAB.Namun sulit dibedakan dengan infeksi M.atipik dan limfadenitis BCG (nelson edisi 15) Bakteriologis Diagnosis kerja TB biasanya dibuat berdasarkan gambaran klinis, uji tuberculin dan gambaran radiologis paru. Diagnosis pasti kalau ditemukan kuman tuberculosis pada pemeriksaan mikrobiologis. Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari 2 macam yaitu pemeriksaan mikroskopis hapusan langsung untuk menemukan basil tahan asam (BTA) dan pemeriksaan biakan kuman M.tuberkulosis.

Page 16

Penatalaksanaan TB pada anak 2.6 Penegakan diagnosis.1 Pada uraian diatas terlihat bahwa tidak ada satupun data klinis maupun penunjang selain pemeriksaan bakteriologis yang dapat memastikan diagnosis TB perlu analisis kritis terhadap sebanyak mungkin fakta. Diagnosis TB tidak dapat ditegakkan hanya dari anamnesis, pemeriksaan fisis atau pemeriksaan penunjang tunggal misalnya hanya dari pemeriksaan radiologis. Karena sulitnya menegakkan diagnosis TB pada anak, banyak usaha membuat pedoman diagnosis TB dengan sistem skoring dan alur diagnostik.Misalnya pedoman yang dibuat oleh WHO,Stegen and jones, dan UKK Pulmonologi PP IDAI. Jika dijumpai pasien dengan gambaran milier, kavitas atau efusi pleura pada foto rontgen, terdapat tanda-tanda bahaya, seperti kejang, kaku kuduk dan penurunan kesadaran, serta tanda kegawatan lain, misalnya sesak napas; pasien harus dirawat inap di rumah sakit. Sedangkan bila dijumpai gibbus dan koksitis, pasien harus dikonsultasikan ke bedah ortopedi dan neurologi anak.Tatalaksana yang lebih lengkap pada keadaan-keadaan khusus diatas, dapat dilihat pada Bab Tuberkulosis dengan keadaan khusus. Untuk mendiagnosis TB di sarana yang memadai, sistem skoring digunakan sebagai uji tapis. Setelah itu dilengkapi dengan pemeriksaan penunjang lainnya, seperti bilasan lambung (BTA dan kultur M.tuberkulosis), patologik anatomi, pungsi pleura, pungsi lumbal,CT-scan, funduskopi, serta foto Rontgen tulang dan sendi.

Page 17

Penatalaksanaan TB pada anak

Tabel 4. Sistem nilai diagnosis TB anak

Sistem nilai diagnosis TB anak

Penemuan

Nilai
+3 +3 +3 +2 +2 +2 +2 +1 +1 +1 +1 -1

BTA (+) / biakan M.tb (+) Granuloma TB (PA) Uji tuberkulin 10 mm atau lebih Gambaran rontgen sugestif TB Pemeriksaan fisis sugestif TB Uji tuberkulin 5-9 mm Konvensi uji tuberkulin dari (-) ke (+) Gambaran rontgen tidak spesifik Pemeriksaan fisis sesuai TB Granuloma non spesifik Umur < 2 tahun BCG dalam 2 tahun terakhir

Jumlah nilai :

12 34 56 >7

sangat tidak mungkin TB mungkin TB perlu pemeriksaan lebih lanjut sangat mungkin TB praktis pasti TB

Sistem skoring : Penurunan BB merupakan gejala umum yg sering ditemui, yg disebut penurunan BB adalah apabila terjadi penurunan 2 bulan berturut-turut. Demam lama: >/= 2 minggu, tanpa sebab yang jelas. 2.7 Tata laksana.1,2,3 Tatalaksana TB pada anak merupakan suatu kesatuan yang tidak dapat di pisahkan antara pemberian medikamentosa, penataan gizi, dan linkungan sekitarnya. Pemberian medikamentosa tidak terlepas dari penyuluhan kesehatan kepada masyarakat atau kepada orang tua penderita tentang pentingnya minum obat secara teratur dalam jangka waktu yang cukup lama, serta pengawasan terhadap jadwal pemberian obat, keykinan bahwa obat di minum, dsb.

Page 18

Penatalaksanaan TB pada anak

2.7.1. Medikamentosa Obat TB yang digunakan Obat TB utama ( first line) saat ini adalah rifampisisn, INH, pirazinamid, etambutol, dan streptomisin. Obat TB lain (second line) adalah PAS, viomisisn, sikloserin, etionamid, kanamisin, dan kpriomisisn, yang digunakan jika terjdi multridrug resistance (MDR). Rifampisisn dan INH merupakan obat pilihan utama dan di tambah dengan pirazinamid. Etambutol dan streptomisin. Isoniozid (INH) Bakterisid dan bakterostatik Efektif pada intrasel dan ekstrael kuman Dapat melalui LCS, cairan pleura, asites, ASI Dosis 5-15 mg/kg/hari, maks 300 mg/hari, 1x pemberian bila diberikan bersama rifampisin dosis maks 10 mg/kg/hari Efek toksik:hepatotoksik dan neuritis perifer.INH tidak dilanjutkan bila kadar SGOT/SGPT > 3x normal atau manifestasi klinis hepatitis(kuning, mual, muntah, sakit perut) INH di metabolisme malalui asetilasi di hati. Pirazunamid Bakterisid intrasel pada suasana asam Dapat melalui LCS, cairan dan jaringan tubuh efek samping; hepatotoksik, anoreksia, iritasi saluran cerna Dosis 15-30 mg/kg/hari, maks 2 gram/hari

Etambutol Jarang diberikan pada anak, karena toksik pada mata EMB tidak diberikan pada anak yang belum dapat dilakukan pemeriksaan penglihatan EMB dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan resisten obat lain dosis 15-20 mg/kg/hari, maks 1,25 gram/hari, dosis tunggal

Streptomisin
Page 19

Penatalaksanaan TB pada anak Bakterisid dan bakterostatik kuman ekstrasel pada keadaan basa atau netral Jarang digunakan, namun penting pada resisten obat Dosis 15-40 mg/kg/hari, maks 1 gram/hari,IM Sangat baik melewati selaput otak yang meradang, namun tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang Efek toksik:gangguan tinitus dan pusing.KI pada wanita hamil

Tabel 5. Obat antituberkulosis (OAT) yang biasa dipakai dan dosisnya

Nama obat Isoniazid

Dosis harian (mg)kg)hr) 5-15

Dosis maksimal (mg)kg)hr) 300

Efek samping Hepatitis,neuritis perifer,hipersensiti fitas. Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopeni, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna merah oranye kemerahan. Toksisitas hepar, atralgia, gastrointestinal. Neuritis optic, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau, hipersensitivitas, gastrointestinal. Ototoksik, nfrotoksik.

Rifampisin

10-20

600

Pirazinamid

15-30

2000

Etambutol

15-20

1250

steptomicin 15-40 1000

* Bila INH dikombinasi dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari.
Page 20

Penatalaksanaan TB pada anak ** rifampisisn tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavaibilitas rifampisin

Panduan obat TB Prinsip dasar pengobatan TB : minimal 2 macam obat, 6-12 bulan Pengobatan dibagi dalam 2 fase : Fase intensif (2 bulan pertama); RHZ Fase lanjutan;RH Pada TB berat (pulmonal/ekstrapulmonal);TB milier, Meningitis TB, TB tulang dan lain-lain: Fase intensif minimal 4 macam obat; (RHZE/S) Fase lanjutan; RH selama 10 bulan

Diberikan kortikosteroid (prednison) 1-2 mg/kg/hari, dibagi 3 dosis selama 2-4 minggu dosis penuh, dilanjutkan tappering off 2-4 mgg.

Fixed Dose Combination (FDC) Untuk megatasi masalah ketidakpatuhan pasien untuk meminum obat maka dibuat suatu sediaan obat kombinasi dalam dosis yang telah ditentukan. Keuntungan penggunaan FDC dalam pengobatan adalah sebagai berikut : Meyederhanakan pengobatan dan mengurangi kesalahan penulisan resep Meningkatkan penerimaan dan kepatuhan pasien Memungkinkan petugas kesehatan memberikan pengobatan standar dengan tepat Mempermudah pengelolaan obat Mengurangi kesalahan penggunaan obat TB Mengurangi kemungkinan kegagalan pengobatan dan terjadinya kekambuhan Pengawasan minum obat menjadi lebih mudah dan cepat Mempermudah penentuan dosis berdasarkan berat badan.

Page 21

Penatalaksanaan TB pada anak

Tabel 6. Dosis kombinasi TB pada anak Berat badan (kg) 5-9 10-19 20-32 Catatan Bila BB > 33 kg dosis disesuaikan dengan tabel 7 (perhatikan dosis maksimal) Bila BB < 5 kg sebaikny di rujuk ke RS Obat harus diberikan secara utuh. Evaluasi Hasil Pengobatan Dilakukan setelah 2 bulan Apabila respons baik; gejala klinis hilang, BB naik, obat diteruskan Apabila respons kurang baik; gejala masih ada, BB tetap, OAT terus sambil merujuk ke sarana yang lebih tinggi atau konsulen paru anak Evaluasi Efek samping pengobatan Efek samping jarang terjadi bial dosis INH tidak > 10 mg/kg/hari dan rifampisin tidak > 15 mg/kg/hari Hepatotoksisitas; SGOT/SGPT 5X normal Bilirubin total > 1,5 mg/dl Peningkatan SGOT/SGPT berapapun, disertai anoreksia, ikterus, nausea, muntah Bila peningkatan enzim transaminase >5x, OAT stop

2 bulan RHZ (75/50/150 mg) 1 tablet 2 tablet 4 tablet

4 bulan RH (75/50 mg) 1 tablet 2 tablet 4 tablet

Cek ulang setelah 1 minggu penghentian

OAT Nilai laboratorium normal

Multi-Drug Resistant (MDR-TB) MDR-TB:M.tbc yang resisten terhadap 2 atau lebih OAT biasanya INH dan Rifampisin Penyebab:
Page 22

Penatalaksanaan TB pada anak Pemakaian obat tunggal Pencampuran obat yang tidak dilakukan secara benar Kurangnya kepatuhan minum obat

1.7.2. Non-medikamentosa.1 Pendekatan DOTS Hal yang paling penting pada tata laksana tuberculosis adalah keteraturan minum obat.Pasien TB biasanya telah menunjukkan perbaikan beberapa minggu setelah pengobatan sehingga merasa telah sembuh dan tidak melanjutkan

pengobatan.Lingkungan social dan pengertian yang kurang mengenai tuberculosis dari pasien serta keluarganya tidak menunjang keteraturan pasien untuk minum obat. Kepatuhan pasien dikatakan baik bila pasien minum obat sesuai dengan dosis yang ditentukan dalam paduan pengobatan.Kepatuhan pasien ini menjamin keberhasilan pengobatan dan mencegah resistensi.Salah satu upaya untuk meningkatkan kepatuhan pasien adalah dengan melakukan pengawasan langsung. Gambar 6. Strategi DOTS

DOTS Directly Observed Treatment Shortcourse 5 komponen strategi DOTS menurut WHO: 1. Komitmen politis pengambil keputusan, termasuk dana 2. Diagnosis TB dg pemeriksaan dahak scr mikroskopis* 3. Pengobatan dg OAT jangkapendej dg pengawasan langsung PMO (pengawas minum obat) 4. Kesinambungan penyediaan OAT dg mutu terjamin 5. Pencatatan pelaporan baku utk mempermudah pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB * pada anak dg skoring (DOTS modifikasi)

Page 23

Penatalaksanaan TB pada anak Sumber penularan dan case finding Apabila kita menemukan seorang anak dengan TB, maka harus dicari sumber penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB.Sumber penularan adalah orang dewasa yang menderita TB aktif dan melakukan kontak erat dengan anak tersebut.Pelacakkan dilakukan dengan cara pemeriksaan radiologis dan BTA

sputum.Selain itu perlu dicari pula anak lain disekitarnya yang mungkin tertular dengan cara uji tuberculin. Sebaliknya jika ditemukan pasien TB dewasa aktif maka anak di sekitarnya atau yang kontak erat harus ditelusuri ada atau tidaknya infeksi tuberkulosis. Pelacakkan tersebut dilakukan dengan cara anamnestik, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu uji tuberculin. Aspek Sosial Ekonomi Keterkaitan TB dengan masalah sosial ekonomi sangatlah erat. Pengobatan TB secara adekuat memerlukan biaya yang cukup besar. Selain itu diperlukan penanganan gizi yang baik. Edukasi ditujukan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui tentang tuberkulosis. Pasien TB anak tidak perlu diisolasi karena sebagian besar TB pada anak tidak ditularkan pada anak yang lain. Pencegahan 1. BCG Imunisasi BCG diberikan pada usia sebelum 2 bulan.Dosis untuk bayi sebesar 0.05 ml dan untuk anak 0,10 ml diberikan intrakutan di daerah insersi otot deltoid kanan .Bila BCG diberikan pada usia lebih dari 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberculin lebih dulu.Insidens TB anak yang mendapat BCG berhubungan dengan kualitas vaksin yang digunakan, pemberian vaksin, jarak pemberian vaksin dan intensitas pemaparan infeksi.BCG efektif untuk mencegah milier, meningitis dan spondilitis TB pada anak.BCG memberikan perlindugan terhadap milier TB, meningitis TB, TB tulang dan sendi dan kavitas sedikitnya 75%.BCG ulangan tidak dianjurkan mengingat efektivitas perlindungannya hanya 40%.BCG relative aman, jarang ada efek samping serius, yang
Page 24

Penatalaksanaan TB pada anak sering ditemukan ulserasi local dan limfadenitis.Kontraindikasi pemberian imunisasi BCG:defisiensi imun, infeksi berat, luka bakar 2.Kemoprofilaksis Kemoprofilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB pada anak, sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah aktifnya infeksi sehingga anak tidak sakit.Pada kemoprofilaksis primer diberikan INH dengan dosis 5-10

mg/kg/bb/hari, dosis tunggal, pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi(uji tuberkulin negative).Obat dihentikan bila sumber kontak sudah tidak menular lagi dan anak ternyata tetap tidak infeksi(setelah uji tuberkulin ulangan). Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum sakit, ditandai dengan uji tuberculin positif, klinis, dan radiologis normal.Anak yang mendapat kemoprofilaksis sekunder adalah usia balita, menderita morbili, varisela dan pertusis mendapat obat imunosupresif yang lama(sitostatik dan kortikosteroid), usia remaja dan infeksi TB paru, konversi uji tuberculin dalam waktu kurang dari 12 bulan. 2.8 Tata laksana dengan keadaan khusus.1,3 Pada bagian ini akan di bahas beberapa keadaan khusus serta penatalaksanan pada TB anak seperti TB pulmonal, TB pada perinatal, dan TB dengan HIV. 2.8.1. Tuberculosis milier Tyberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 37% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi ( dapat mencapai 255 pada bayi). Terjadinya TB miier dipengangurhi oleh 3 faktor, yaitu kuman M TB

(jumlah dan virulensi), status imunologis penderta(nonspesifik dan spesifik) dan faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari, perumahan yang padat, polusi udara, merokok dan penggunaan alcohol, obat bius serta sosio ekonomi). TB milier diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang hilang timbul, pasien tampak sakit berta dalam beberapa hari, tetapi tanda dan gejala dari saluran
Page 25

Penatalaksanaan TB pada anak pernafasan belum ada. Demam kemudian bertambah tinggi dan berlangsung terus menerus tanpa di serati gangguan saluran pernafasa. Beberapa minggu kemudian pada hamper di semua organ akan terbentuk tuberkel difus multiple, terutama di paru, limpa harti dan sumsum tulang. Penatalaksanaan Penatalaksanaan TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisisn selam 2 bulan pertama, dilnjutkan dengan iosniazid selama 4-6 bulan sesuai dengan perkembangan kloinis. Kortikosteroid (prednisone) diberikan pada TB milier , meningitis TB, perikarditis TB, efusi pleura dan peritonitis TB. Prednisone diberikan dengan dosis 1-2 mg/kg BB/ hari selama 4-8 minggu kemudian diturunkan perlahan-lahan hingga 2-6 minggu kemudian. 2.8.2. Tuberculosis ekstarapulmonal 1. Tuberculosis kelenjar Infeksi tuberculosis pada kelenjar limfe superfisialis yang di sebut dengan scrofula, merupakan bentuk TB ekstrapulmonal yang sering terjadi .Gejala dan tanda sistemik yang muncul biasanya hanya demam yang tidak terlalu tinggi. Tes tuberculin kulit biasanya menunjukan hasil yang positif. Penatalaksanaan

Pengobatan limfadenitis TB adalah dengan obat antituberkulosis 3 macam (rifampisisn, INH, pirazinamid). INH, rifampisisn dan pirazinamid di berikan selam 2 bulan pertama, sedangkan rifamposisn dan INH dilanjutkan sampai 6 bulan pertama. Selainn itu penanganan supoerif seperti perbaikan gizi perlu diperhatikan.

2. Tuberculosis pleura Efusi pleura adalah penumpikan abnormal cairan dalam rongga pleura. Salah satu etiologi yang perlu di pikirkan bila menjumpai kasus efusi pleura adalah tuberculosis.

Page 26

Penatalaksanaan TB pada anak Bermanifestasi sebagai demam akut diserati batuk nonproduktif (94%) dan nyeri dada (78%) tanpa peningkatan lekosit darah tepi. Penurunan berat badan dan malaise dapat dijumpai demikian juga dengan menggigil Penatalaksanaan

Terapi pleuritis TB sama dengan terapi TB paru, bila respon terhadap terapi baik, suhu turun dalam 2 minggu terapi, serta cairan pleura diserap dalam 6 minggu. Steroid dapat memperpendek fase demam dan mempercepat penyerapan cairan serta mencegah perlekatan, walaupun rasio manfaat dan resiko penggunaannya belum diketahui pasti.

3. Tuberculosis tulang/sendi Tuberculosis tulang atau sendi merupakan suatu bentuk infeksi tuberculosis ekstrapulmonal yang mengenai tulang atau sendi. Manifestasi klinis yang tarjadi tidak khas dan biasanya lambat sehingga lambat untuk didiagnosis sudah dalam keadaan lanjut. Selain dijumpai gejala umum TB pada anak, dapat dijumpai gejala spesifik berupa bengkak, kaku, kemerahan dan nyeri pada pergerakan. Tidak jarang hanya gejala pembengkakan saja yang dikeluhkan.. Penatalaksanaan

Tatalaksana TB tulang dan sendi adalah dengan obat antituberkulosis rifampisisn, INH, PZA, dan etambutol. Rifampisisn dan INH diberikan selama 12 bulan, sedangkan PZA dan etambutol diberiakn selam 2 bulan pertama. Selain medikamentosa terapi suportif juga dapat diberikan.

4. Tuberkulosa sistem saraf pusat. Tuberculosis pada system saraf pusat ditemukan dalam 3 bentuk; meningitis, tuberkuloma, araknoiditis spinalis, gejala dan tanda meningitis TB dapat dibagi menjadi 3 fase. Fase prodormal berlangsung 2-3 minggu, ditandai dengan malaise, sefalgia, demam tidak tinggi, dan dapat dijumpai perubahan kepribadian. Fase meningitik sebagai fase berikutnya dengan tanda neurologis yang lebih nyata seperti meningismus, sefalgia hebat, muntah, kebingungan, dan nyata kelainan saraf kranialis

Page 27

Penatalaksanaan TB pada anak dalam berbagai derajat, fase paralitik merupakan fase percepatan penyakit, gejala kebingungan berlanjut ke stupor dan koma, kejang, dan hemiparesis. Penatalaksaan

Terapi segera di berikan tanpa ditunda lagi bila ada kecurigaan klinis ke arah meningitis TB. Terapi sesuai dengan konsep baku yaitu 2 bulan fase intensif dengan 4 obat, INH, dan rifampisisn dan PZA, serta etambutol. Dilanjutkan dengan 2 obat, INH dan rifampisisn hinngga 12 bulan. Bukti klinis kloinis mendukung penggunaan stroid pada meningitis TB sebagai terapi ajuntivitus. Steroid yang dipakao prednoson dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, 4 minggu dosis penuh dan 4 minggu penurunan dosis bertahap (tapering off).

5. Tuberculosis kulit Tuberculosis kulit dapat melalui dua mekanisme, pertama infeksi primer atau inokulasi langsung kuman TB di kulit, dan yang kedua TB pasca primer salah satunya adalash limfadaenitis TB yang pecah ke kulit. Di antar TB kulit, secara klinis skrofuloderma merupakan yang paling khas dan merupakan manifestasi TB dui kulit yang paling sering di jumpai pada anak. Skrofuloderma terjadi akibat penjalaran perkontinuitum dari kelenjar getah bening yang terkena TB Penatalaksanaan

Tatalaksana skrofuloderma sama dengan sama dengan tatalaksana TB paru pada anak yaitu dengan pemberian OAT berupa rifampisisn, INH, dan pirazinamid. Lama pemberian OAT pada skrofuloderma berbeda dengan TB paru yaitu pemberian rifampisisn dan INH selama 6 bulan sedangkan pirazinamid tetap 2 bulan. Untuk tatalkasana local/topical tidak ada yang khusus, cukup dengan kompres atau hygiene yang baik 6. Tuberkulosa mata Pada mata umunya mengenai konjungtiva dan kornea shingga sering disebut konjungtifitis fliktenularis (KF) adalah penyakit pada konjungtifitis dan kornea yang ditandai terbentuknya satu atau lebih nodul infalmasi yang disebut flikten pada daerah limbus.

Page 28

Penatalaksanaan TB pada anak Manifestasi klinisKF dapat berupa iritasi, nyeri, lakrimasi, dan fotofobia serta dapat mengeluarkan sekret mata. Gambaran khas KF adalah berupa nodus kecil berwarna putih/merah muda pada konjungtiva disertai hiperemis di sekitarnya. Penatalaksaan

Tatalaksana KF tidak terlepas dari tatalaksana TB pada anak secara keseluruhananya yaitu pemberian obat anti tuberculosis yaitu rifampisin, INH, dan pirazinamid. Dosis dan lama pemberian obat sama dengan pengobatan TB paru, pemberian kortikosteroid topical mempinyai efek yang baik.tindakan keratoplasti dilakukan apabila telah terjadi komplikasi parut pada kornea.

2.8.3. Tuberculosis perinatal infeksi TB pada neonatus dapat terjadi secara congenital (prenatal) selama proses kelahiran (natal) maupun transmisi pascanatal ooleh ibu pengidap TB aktif. Manifestasi klinis TB congenital dapat timbul segera setelah lahir atau pada minggu ke-2-3 kehidupan. Gejala TB congenital sulit dibedakan dengan sepsis neonatal sehingga sering terjadi keterlambatan dalam mendiagnosis.. gejala yang sering timbul adalah distress pernafasan, hepatosplenomegali, dan demam. Gejala lain yang dapat ditemukan antara lain prematuritas, berat lahir rendah, sulit minum, letargi, dan kejang. Bias didapatkan abortus/kematian bayi. penatalaksanaan Tatalksana TB pada neonatus mempunyai cirri tersendiri yaitu melibatkan beberapa aspek seperti aspek ibu, bayi, dan lingkungan. Ibu harus ditatalaksana dengan baik untuk menghindari penularan selanjutnya. Selain itu harus dicari sumber lain dalam lingkunganya serta memperbaiki kondisi lingkungan. Tatalksana pada bayi adlah dengan membeerikan obat OAT berupa rifampisisn dan INH selama 9-12 bulan,sedangkan pirazinamid selam 2 bulan. ASI tetap diberikan dan tidak perlu kuatir akan kelebihan dosis OAT karena kandungan OAT dalam ASI sanagat kecil.

Page 29

Penatalaksanaan TB pada anak 2.8.4. Tuberculosis dengan HIV Meningkatnya prevalensi HIV membawa dampak peningkatan insidens TB serta masalah TB lainya, misalnya TB diseminata (milier) TB ekstrapulmonal, serta-multi drugs resistance HIV menyebabkan imunokompromais pada anak sehingga diagnosis dan tata laksana TB pada anak menjadi lebih sulit karena faktor-faktor berikut: beberapa penyakit yang erta kaitanya dengan HIV, termasuk TB banyak mempunyai kemiripan gejala. Intrepertasi uji tuberculin kurang dapat di percaya.anak yang menderita imunikopromais mungkin menunjukan sebernanya telah terinfeksi TB. Anak yang kontak dengan orang tua pengidap HIV dengan sputum BTA positif mempunyai kemungkinan terinfeksi TB maupun HIV. Jika hal iini terjadi, penatalaksanaan Pengobatan TB pad anak HIV belum di tetapkan secara pasti sampai saat ini. Kebanyakan ahli berpendapat untuk memberikan paling sediklit 3 macam obat, misalnya rifampisisn, INH, dan pirazinamid pada bulan pertama, diikuti dengan pemberian rifampisin dan INH. Totallama pemberian OAT adalah 9 bulan. Obat keempat yaitu etambutol atau streptomisin diberikan pada TB diseminata atau jika terdapat resistensi. Tatalaksana TB pada anak denagn HIV yang sedang atau yang akan mrndapatkan pengobatan antiretroviral harus dilakukan lebih hati-hati dan memperhatikan interaksi antara obat-obat yang diberikan. Interaksi antara obat TB dan antiretroviral dapat menyebabkan pengobatan HIV ataupun TB menjadi tidak efektif, serta bertambahnya resiko toksisitas. dapat terjadi kesulitan dalam piata laksanaan dan hasil yang negative meskipun

mempertahankan kepatuhan pengobatan.

Page 30

Penatalaksanaan TB pada anak 2.9 Tata laksana tuberculosis pada sarana terbatas.1 Berdasarkan keterangan sebelumnya bahewa mendiagnosis TB anak sulit dilakukan karena gejalanya tidak khas, dibuatlah suatu kesepakatan penanggulangan TB anak oleh beberapa pakar. UKK pulmonologi PP IDAI telah membuat consensus Nasional Diagnosis dan Tatalaksana TB pada aanak yang telah tersebar luas dan telah diadopsi oleh Departemen

Kesehatan menjadi prigram pemberrantasan TB secara nasional. Penurunan berat badan merupakan gejala umum yang sering dijumpai pada TB anak. Umumnya penderita TB anak mempunyai berat badan dibawah garis merah atau bahkan gizi buruk. Dengan alas an tesebut, kriteria penurunan berat badanmenjadi lebih penting. Yang dimaksud penurunan berat badan dalam hal ini adalah apabila terjadi penurunan dalam dua bulan berturut-turut. Table 7. system scoring diagnosis tuberkolis anak di sarana kesehatan terbatas

parameter Kontak TB

0 Ttidak jelas

1 (-) atau tidak tahu

2 Kavitas (+) BTA tidak jelas

Uji tuberkulin

Berat badan/keadaan gizi Demam tanpa sebab jelas Batuk Pembesaran kelenjar limfe kolli, aksilla, inguinal Pembengkaka n tulang/sendi panggul, lutut, >2 minggu

Klinis gizi buruk (BB/U<60 )

>3 minggu >1cm, jumlah >1, Tidak nyeri

Ada pembengkakan

Page 31

Penatalaksanaan TB pada anak falang Foto rontgen thoraks Normal/tida k jelas Pembesaran kelenjar Konsolidasi segmental/loba atelektasis Kalsifikasi + infiltrate Pembesaran kelenjar + infiltrat

Jika ditemukan keadaan di bawah ini, rujuk ke RS Foto rontgen menunjukan gambaran millier, kavitas, efusi pleura Gibbus, koksitis Tanda bahaya: Kejang, kaku kuduk Penurunan kesadarn Kegawatn lain, misalnya sesak nafas

Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, mka dilakukan pembobotan dengan system scoring. Pasien dengan jumlah skor yang lebih atau sama dengan 6 (>6), harus di tatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT (obat anti tuberculosis). Alur tatalaksana pasien TB anak dapat dilihat pada gambar 7. Gambar 7. Alur diagnosis dan tatalaksana TB anakdi puskesmas

Skor 6 Beri OAT 2 bulan terapi

Respons (+) Terapi TB diteruskan

Respons (-) Terapi TB diteruskan Rujuk ke RS untuk evaluasi

Gambar 2. Alur diagnosis dan tatalaksana TB anak di puskesmas

Page 32

Penatalaksanaan TB pada anak Paduan pengobatan Prisip dasar pengobatan TB adalah minimal 2 macam obat dan diberikan dalam waktu relatif lama (6-12 bulan). Tujuanya adalah untuk mencegah resistensi. Pengobatan TB dibagi dalam 2 fase intensif (2 bulan pertama) dan sisanya sebagai fase lanjutan. OAT pada anak diberikan setiap hari bukan 3 kali dalam seminggu. Susunan paduan OAT pada anak adalah 2RHZ/4RH yaitu fase intensif terdiri dari rifampisisn, INH, dan pirazinamid yang diberikan setiap hari selama 2 bulan (2RHZ), dan fase lanjutan terdiri dari rifampisin dan INH yang diberikan setiap hari selam 4 bulan. Unutk mempermudah pemberian OAT sehingga meningkatkan keteraturan minum obat, paduan OAT di sediakan dalam bentuk paket kombipak. Satu paket kombipak dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Kombipak untuk anak berisi obat fase intensuf, yaitu rifampisisn (R) 75 mg, INH (H) 50 mg dan pirazinamid (Z) 150mg, serta obat fase lanjutan, yaitu R 75mg dan H 50 mg daklam satu paket. Di tempat dengan sarana kesehatan yang lebih memadai untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani pengobatan yang relatif lama dengan jumlah obat yang banyak, telah di buat suatu FDC (fixed dose combination

), yaitu kombinasi beberapa OAT di dalam satu tablet. FDC ini dubuat dengfan beberapa kmposisi rifampisin, INH, dan pirazinamid, masing-masing

75mg/50mg/150mg untuk 2 bulan pertama, sedangkan untuk fase 4 bulan berikutnya terdiri dari rifampisin dan INH masing-masing 75mg dan 50mg.dosis yang dianjurkan dapat dilihat dalam tabel 7.

Page 33

Penatalaksanaan TB pada anak BAB III KESIMPULAN

Masalah TB pada ank adalah masalah diagnosis karena belum adanya prosedur diagnostic yang menjadi true gold standart. Hal ini juga akan berdampak juga dalam terapi, yaitu dalam menentukan kriteria sembuh atau penghentian terapi. Kekeliruan, kesalahan, ketidaktepatan yang lazim terjadi pada TB anak, dapat ditemukan dalam diagnosis dan terapi. Pada diagnosis yaitu terhadap gejala kliis dan pemeriksaan penunjang, sedangkan pada terapi yaitu regimen dan evaluasi terapi. Selayaknya kita harus menelaah secara kritis terhadap hal-hal tersebut, sehingga pifak pada TB anak dapat kita hilangkan atau paling tidak diminimalkan

Page 34

Penatalaksanaan TB pada anak

DAFTAR PUSTAKA

1. Nastiti N Rahajoe, Darfioes Basir, Makmuri MS, Cissy B Kartasasmita: Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak 2005, Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi IDAI. 2. Nastiti N Rahardjo, Bambang, Darmawan, Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi ke-2. Jakarta: Badan Penerbit IDAI 2011. 3. Behrman, Kliegman, Arvin : Ilmu Kesehatan Anak 2 edisi 15, Nelson, Penerbit Buku Kedokteran, EGC. 4. Depkes RI. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2002. Diakses tanggal 25 des 2011. Di kutip dari : www.slideshare.net/mbagiansah 5. Rahajoe N.N : Program Nasional TB anak, Artikel, Buletin IDAI No.08 Th XVII, September 1998

Page 35