DECLARAÇÃO DE CONVÍVIO MARITAL

_____________/___, _____ de ________________ de _________.

À BRADESCO SAÚDE.
Nesta

_________________________________________________, portador do CPF nº
_______________________________ D E C L A R A que convive maritalmente
com o (a) Sr. (a) ____________________________________________, portador
do CPF nº _________________________, nascido em _____/_____/_______,
filho (a) de __________________________________.
Por ser a expressão da verdade, firma a presente DECLARAÇÃO para que surtam
seus devidos efeitos.

__________________________________________________________________
NOME COMPLETO

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