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INCISIONESestilo de subttulo del Haga clic para modificar el patrn QUIRRGICAS EN CIRUGA DE TRAX

Dr. Lenard Rodrguez Dr. Francisco Ayes 2012


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Generalidades
La seleccin del abordaje adecuado para los

procedimientos torcicos es crtico para realizar una intervencin segura y efectiva.

Una seleccin incorrecta de la incisin

resultar en exposicin inadecuada y conlleva a una operacin inefectiva o difcil que puede acarrear complicaciones intra operatorias muchas veces con desenlace fatal.
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Generalidades
La Tomografa Computarizada (TC) ha

permitido tener en cuenta previo a la ciruga; situaciones de ndole anatmico que eventualmente podran complicar o facilitar un procedimiento por un abordaje especfico y as, planear incisiones alternativas o la extensin o modificacin de las ya planeadas.

Esto es de especial importancia en la era de


3/26/12 las operaciones

mnimamente invasivas.

Generalidades
Hoy en da es preferible utilizar dos incisiones

para realizar una reparacin o reseccin con seguridad que extender incisiones que daen estructuras o distorsionen la anatoma y fisiologa de los distintos compartimientos (incisiones traco abdominales por ejemplo que con su extensin daan irreparablemente el diafragma).

La comprensin de las relaciones de las


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estructuras intra torcicas con las referencias

Posicin y profilaxis
La mayora de los procedimientos quirrgicos

del trax se realizan con el paciente en decbito lateral.

Esta posicin podra causar dao a las estructuras nerviosas por compresin o estiramiento dado que el paciente no se posiciona por si mismo.
Un rollo axilar se coloca para liberar la presin

sobre el hombro y el plexo braquial. Una 3/26/12 almohada o un suero de 2 litros deber ser

Posicin y profilaxis

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DESVENTAJAS VENTAJAS

TORACOTOMA POSTERO LATERAL


procedimientos torcicos

Exposicin excelente para la mayora de los El tiempo invertido en realizar la incisin Seccin de msculos que inhabilita el uso de

los mismos en colgajos si es requerido


Mayor tiempo para la recuperacin
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N DE LA INCISI N

Se inicia la incisin en un punto intermedio entre el borde interno de la escpula y la lnea para vertebral

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La distancia del vrtice de la escpula es de 2 pulgadas

Se sigue el espacio intercostal (5) hasta la lnea axilar anterior

Esto da una orientacin en 3/26/12 la herida. Sde

Toracot oma PL Tcnica La incisin


tradicional requiere seccionar los msculos dorsal ancho y serrato anterior.

La tcnica

alternativa es 3/26/12separacin la

Toracot oma PL Tcnica

Tcnica alternativa con reseccin de costilla (til en pacientes con parrila costal estrecha o ancianos)

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Toracotoma PL Tcnica
El cierre por planos inicia con las suturas peri

costales o trans costales (generalmente tres) con material de sutura absorbible grueso (0, 1 2)

Los planos musculares se aproximan con

sutura continua con material absorbible 2-0

3/26/12 Los tubos de trax se colocan alejados de la

Se recomienda la colocacin de 2 tubos de

Toracotoma PL Tcnica

trax (uno apical y otro basal) en procedimientos de la pared torcica o pulmonares extensos en los que la fuga area o el sangrado deben ser considerados

La colocacin de 2 tubos reduce las

complicaciones del espacio pleural y disminuye sustancialmente la estancia hospitalaria


Chapter 25, page 392 and Chapter 41, page 573

3/26/12 Thomas W.; LoCicero, Joseph; Reed, Carolyn E.; Feins, Richard H. General Thoracic Surgery, 7th Edition 2009 Shields, MD,

Toracotoma PL Derecha

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Exposicin de tercio medio de esfago, cayado de la cigos e hilio pulmonar derecho va PL DER

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Toracotoma PL izquierda

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Exposicin de domo diafragmtico e hiato esofgico va PL IZQ

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Exposicin de esfago distal aorta descendente y bronquio

Dr. Rodrguez HE 2011

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Dr. Rodrguez HE 2010

TORACOTOMA AXILAR
INDICACIONES Procedimientos lobares menores o apicales
VENTAJAS

Solo se seccionan los msculos intercostales Menor tiempo para la recuperacin En caso de requerir mayor exposicin, se

reseca la costilla ms accesible


3/26/12 No recomendado para el cirujano inexperto u

Toracotoma axilar

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A AXILA R

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TCNI CA

Este procedimiento es especialmente til en mujeres para evitar el dao tisular o la cicatrizacin alrededor de la mama

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Acceso al pex pulmonar a travs de una toracotoma axilar

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TORACOTOMA ANTERO LATERAL


Se realiza en decbito supino con menos

compromiso de la funcin cardio-pulmonar

Antes del advenimiento de la toracoscopia

video asistida, era la incisin de eleccin para las biopsias pulmonares

Complementa el abordaje de una ciruga de


3/26/12 esfago

iniciada en abdomen

paciente se posiciona con un rollo en la region torcica para elevar la zona quirrgica . 3/26/12

Toracotoma AL Tcnica El

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Toracotom a AL Los Tcnica msculos

pectorales se dividen con electro cauterio. El espacio intercostal se incide en el borde superior de la costilla inferior del mismo.

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Si se prev una reseccin o procedimiento extenso, se recomienda cortar los cartlagos costales del espacio para aumentar la exposicin. Esto requiere la ligadura de los vasos intercostales y seccin del nervio intercostal. 3/26/12

Toracotoma AL

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Toracotoma AL Derecha

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Acceso al pulmn a travs de una toracotoma Antero Lateral Derecha

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Toracotoma AL Izquierda

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ESTERNOTOMA MEDIA
La esternotoma media es la incisin torcica

ms comn y se usa para casi toda la ciruga cardiaca

Es la incisin de eleccin para procedimientos

pulmonares bilaterales como ciruga de metstasis y tumores mediastinales anteriores

Menos frecuentemente se usa para 3/26/12

timectoma, correccin trans pericrdica de

Esternotoma media
DESVENTAJAS VENTAJAS
Rapidez en apertura las estructuras hiliares Pobre exposicin de y cierre

posteriores (principalmente las de los lbulos Excelente exposicin del mediastino anterior inferiores)
Exposicin comprometida del esfago medio

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otom a Media El Tcnic paciente se coloca en a


posicin supina con los brazos extendido s o al lado del tronco de 3/26/12

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Esternotoma Media Tcnica

Se divide

la fascia pectoral y el periostio con cauterio

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el ligamento 3/26/12 interclavic

Se corta

hacer demasiada presin con el separador en orden de no fracturar las costillas altas o producir dao 3/26/12 neurolgico

Esterno toma Media Debe Tcnica evitarse

TRACO-ESTERNOTOMA (HEMI CLAMSHELL)


Esta incisin provee exposicin adecuada de

la parte superior del trax y mediastino antero superior

El abordaje de la arteria Innominada es la

indicacin ms comn. Tambin es til para tumores del pex pulmonar y columna crvico - torcica
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COESTE RNOT El paciente OMA se coloca


en posicin supina.
La incisin

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se extiende desde el borde 3/26/12 superior

CO ESTE RNOT OMA Incisin de


eleccin para las lesiones de la arteria innominad a y la primera porcin de 3/26/12 la

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TORACO ESTERNOTOMA TRANSVERSA (CLAMSHELL)


Actualmente se reserva para el trasplante

bilateral de pulmn.
Tambin es utilizada para la ciruga de

metstasis bilaterales y para masas mediastinales de gran tamao.

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RNOT OMA TRAN La SVER incisin se hace a SA nivel del 4 5 TCNI EIC y se diseca el CA esternn.
Se

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disecan y 3/26/12 ligan

Traco esternotoma transversa tcnica

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Traco esternotoma transversa tcnica

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lesin cardiaca oculta en pacientes con herida pre 3/26/12 cordial o

PERIC RDIC A Procedimi ento SUBrpido y XIFOI seguro para DEA descartar

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Ventana pericrdica subxifoidea

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Ventana pericrdica subxifoidea

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INCISI ONES ESPEC IALES Toracoto


ma AL en 3er EIC Izquierdo:

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Control de hemorragia de arteria subclavia izquierda

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TORACOSTOMA CON TUBO


La colocacin de un tubo de trax por

toracostoma es

un procedimiento rpido y seguro que se realiza en la sala de Emergencia.


Drenar aire o liquido del espacio pleural Introduccin de sustancias esclerosantes para
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prevenir recurrencia de derrame o

INDICACIONES TERAPEUTICAS NEUMOTORAX Espontaneo Secundario

NEUMONIA + DERRAME EMPIEMA ABSCESO PULMONAR ROTO NEOPLASIAS IATROGNICO derrame para neoplsico derrame por extensin directa a la pleura CVC VMA Biopsia pulmonar/pleural cerrado penetrante infarto pulmonar embolismo pulmonar TB

TRAUMATISMO TORCICO (Hemotrax y/o neumotrax) HEMOTRAX NO-TRAUMTICO

QUILOTRAX DERRAME POR ENFERMEDADES CRNICAS cardiaca renal heptica ESCLEROTERAPIA

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CIRUGIA TORACICA

da tubos 28F 32F para la mayora de las indicacion es de toracosto ma 3/26/12

COST OMA CON En general se TUBO recomien

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Toracostoma con tubo Tcnica Insercin habitual:


5 EIC entre LAA y LAM

1. Evita estructuras

musculares 2. Ms cmodo 3. Menos doloroso 4. Ms esttico 5. Drena aire o liquido 3/26/12

Toracostoma con tubo Tcnica Colocacin


alternativa: 2 EIC LMC
1. Colocacin

imposible, difcil o dolorosa en 5EIC 2. Drenaje auxiliar 3. Sistema de lavado o instilacin de trombolticos
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Toracostoma con tubo Tcnica

Se infiltra el 5 EIC diseca en tnel

entre las4 EIC para hasta el LAA y LAM la introduccin del tubo

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Toracostoma con tubo Tcnica

El tubo se introduce haciaprev En casos en los que se el pex

adherencias independiente de la la pulmonar pleuro-pulmonares, toracotoma digitallo indique condicin que est indicada

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Tcnica recomendada para guiar el tubo por la toracostoma

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Tcnica alternativa con trcar (ideal para

Toracostoma con tubo Tcnica


Evitar los vendajes de gasa alrededor del tubo Cubrir con vendajes transparentes adhesivos

o dejar descubierto
Fijar el tubo a la pared abdominal
3/26/12 Asegurar el conector o crpula al conectar el

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Si bien existen muchas tcnicas para la

Toracostoma con tubo Tcnica de extraccin

fijacin del tubo, es ms seguro para su extraccin realizar una sutura en U con Nylon 2-0 independiente a la fijacin para as cerrar la toracostoma y evitar el uso de apsitos gruesos o vaselinados

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CIRUGA DE TRAX Y CUELLO HOSPITAL ESCUELA 2011 2012 EQUIPO: 1 Dr. Francisco Ayes ME CT 2 Dr. Carlos Daz ME CG 3 Dr. Yasser Rizo ME CG 4 Dr. Lenard Rodrguez ME 5 Dr. Jorge Martnez ME

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