FORMULARIO 102A

RESOLUCIN N NAC-DGERCGC2011-00425

DECLARACIN DEL IMPUESTO A LA RENTA PERSONAS NATURALES Y SUCESIONES INDIVISAS NO OBLIGADAS A LLEVAR CONTABILIDAD

No.

100 IDENTIFICACIN DE LA DECLARACIN 102 AO IMPORTANTE: SRVASE LEER INSTRUCCIONES AL REVERSO 104 105 200 IDENTIFICACIN DEL SUJETO PASIVO RUC 201 0 0 1 202 APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS N. DE FORMULARIO QUE SUSTITUYE N. DE EMPLEADOS EN RELACIN DE DEPENDENCIA

RENTAS GRAVADAS DE TRABAJO Y CAPITAL ACTIVIDADES EMPRESARIALES CON REGISTRO DE INGRESOS Y EGRESOS LIBRE EJERCICIO PROFESIONAL OCUPACIN LIBERAL (INCLUYE COMISIONISTAS, ARTESANOS, AGENTES, REPRESENTANTES Y DEMS TRABAJADORES AUTNOMOS) ARRIENDO DE BIENES INMUEBLES ARRIENDO DE OTROS ACTIVOS RENTAS AGRCOLAS INGRESO POR REGALAS INGRESOS PROVENIENTES DEL EXTERIOR RENDIMIENTOS FINANCIEROS DIVIDENDOS OTRAS RENTAS GRAVADAS 503 504 505

AVALO 481 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 SUBTOTAL 529 + + + + + + + + + + + =

INGRESOS 491 521 522 523 524 525

GASTOS DEDUCIBLES (-) (-) (-) (-) (-) (-)

RENTA IMPONIBLE (INGRESOS - GASTOS DED.)

530 539

(-) = 529-539 549 559 549+559 569 = + =

RENTA IMPONIBLE ANTES DE INGRESOS POR TRABAJO EN RELACION DE DEPENDENCIA SUELDOS, SALARIOS, INDEMNIZACIONES Y OTROS INGRESOS LQUIDOS DEL TRABAJO EN RELACIN DE DEPENDENCIA 541 + 551 (-)

SUBTOTAL BASE GRAVADA OTRAS DEDUCCIONES GASTOS PERSONALES - EDUCACIN GASTOS PERSONALES - SALUD GASTOS PERSONALES - ALIMENTACIN GASTOS PERSONALES - VIVIENDA GASTOS PERSONALES - VESTIMENTA REBAJA POR TERCERA EDAD REBAJA POR DISCAPACIDAD 50% UTILIDAD ATRIBUIBLE A LA SOCIEDAD CONYUGAL POR LAS RENTAS QUE LE CORRESPONDA SUBTOTAL DEDUCCIONES OTRAS RENTAS EXENTAS (INFORMATIVO) INGRESOS POR LOTERAS, RIFAS Y APUESTAS HERENCIAS, LEGADOS Y DONACIONES PENSIONES JUBILARES OTROS INGRESOS EXENTOS SUBTOTAL OTRAS RENTAS EXENTAS RESUMEN IMPOSITIVO BASE IMPONIBLE GRAVADA TOTAL IMPUESTO CAUSADO (-) ANTICIPO PAGADO (=) IMPUESTO A LA RENTA CAUSADO MAYOR AL ANTICIPO DETERMINADO (=) CRDITO TRIBUTARIO GENERADO POR ANTICIPO (-) RETENCIONES EN LA FUENTE QUE LE REALIZARON EN EL EJERCICIO FISCAL (-) CRDITO TRIBUTARIO POR DIVIDENDOS (-) RETENCIONES POR INGRESOS PROVENIENTES DEL EXTERIOR CON DERECHO A CRDITO TRIBUTARIO (-) ANTICIPO DE IMPUESTO A LA RENTA PAGADO POR ESPECTCULOS PBLICOS (-) CRDITO TRIBUTARIO DE AOS ANTERIORES (-) CRDITO TRIBUTARIO GENERADO POR IMPUESTO A LA SALIDA DE DIVISAS (-) EXONERACIN Y CRDITO TRIBUTARIO POR LEYES ESPECIALES SALDO IMPUESTO A LA RENTA A PAGAR SALDO A FAVOR CONTRIBUYENTE ANTICIPO DETERMINADO PRXIMO AO PRIMERA CUOTA ANTICIPO A PAGAR SEGUNDA CUOTA 842-843-846-847-848-849-850-851-852>0 842-843-846-847-848-849-850-851-852<0 50% Impuesto a la Renta Causado Menos Retenciones VALOR IMPUESTO PAGADO 581 582 583 584 586 587 589 + + + + = 570 IDENTIFICACIN DEL CNYUGE (C.I. O PASAPORTE) SUMAR DEL 571 AL 578 INGRESOS 571 572 573 574 575 576 577 578 579

DEDUCIBLE AL PERODO (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) = 580 TOTAL GASTOS PERSONALES SUMAR DEL 571 AL 575 (=)

569-579

832 839 840

= = (-) = = (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) = = = = =

839-840>0 839-840<0

842 843 846 847 848 849 850 851 852 859 869 879 871 872

871+872

PAGO PREVIO (Informativo) DETALLE DE IMPUTACIN AL PAGO (Para declaraciones sustitutivas) INTERS 897 USD IMPUESTO 898 USD MULTA 899

890

USD

VALORES A PAGAR Y FORMA DE PAGO (luego de imputacin al pago en declaraciones sustitutivas) TOTAL IMPUESTO A PAGAR INTERS POR MORA MULTA TOTAL PAGADO MEDIANTE CHEQUE, DBITO BANCARIO, EFECTIVO U OTRAS FORMAS DE PAGO MEDIANTE COMPENSACIONES MEDIANTE NOTAS DE CRDITO DETALLE DE NOTAS DE CRDITO CARTULARES 908 909 N/C No USD 910 911 N/C No USD 912 N/C No 913 USD 915 USD DETALLE DE NOTAS DE CRDITO DESMATERIALIZADAS 916 917 Resol No. USD DETALLE DE COMPENSACIONES 918 919 Resol No. USD 859-898 902 903 904 999 905 906 907 + + + = USD USD USD

DECLARO QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS EN ESTE DOCUMENTO SON EXACTOS Y VERDADEROS, POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD LEGAL QUE DE ELLA SE DERIVEN (Art. 101 de la L.R.T.I.)

FIRMA SUJETO PASIVO NOMBRE : 198 Cdula de Identidad o No. de Pasaporte