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GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

Gua Clnica HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL DEL PREMATURO

2005

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GRUPO DE EXPERTOS COORDINACIN Dra. Enrica Pittaluga

Neonatloga Hospital Dr. Stero del Ro, SSMSO Integrante Comisin Nacional Seguimiento Prematuro Miembro Sociedad Chilena de Pediatra Enfermera Encargada de Programa Infantil, MINSAL

EU Cecilia Reyes

ASESORA Sociedad Chilena de Otorrinolaringologa Mdicos integrantes de las subcomisiones de trabajo o o o o o o o o o o o Dr. Jos Luis Pinto (ORL) Dra. Mariela Torrente (ORL) Dra. Gloria Ribalta (ORL) Dr. Sergio Sanhueza(ORL) Dr. Marcos Goycoolea (ORL) Dr Gonzalo Bonilla (ORL Dr. lvaro Valenzuela (ORL) Dr Luis Dentone (ORL) Dr. Eugenio Echeverra (ORL) Dra Carolina Hernndez ( Fisiatra) Dr. Eduardo Pea (ORL)

Fonoaudilogos o Cristian Godoy o Nora Gardelcic o Marta Arrocet o Rodrigo Morales o Marcelo Daz o Pedro Moraga Tecnlogos Mdicos o Pamela Torres Educadores Diferenciales en Trastornos de la Audicin o Claudia Delucchi o Ana Maria Buzeta o Alejandra Polanco o Lucia Rojas o Marcela Morales Magster en Salud Pblica o Dr. Adolfo Llanos

Grupo Trabajo MANUAL HIPOACUSIA FONASA-MINSAL-JUNAEB-FONADIS

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INDICE

1. 2. 3. 4. 5.

Glosario de Trminos Prologo Decreto Supremo Garantas Explicitas en Salud Antecedentes Hipoacusia como Enfermedad a. Definicin b. Clasificacin c. Impacto i. Bio-psico social: ii. De Calidad De Vida d. Caractersticas de La Hipoacusia en el Nio i. Manifestaciones clnicas: ii. Aspectos teraputicos iii. Efectos cognitivos

6. Manejo clnico y plan de intervencin Screening Sospecha Diagnstica Confirmacin Diagnstica Algoritmos de Diagnstico Diagnstico diferencial Tratamiento o Audfonos o Implante Coclear Rehabilitacin Seguimiento de nios con hipoacusia en tratamiento y seguimiento de poblacin de riesgo con screening normal

7. Anexos 8. Bibliografa

9. Niveles de Evidencia y de Recomendacin (Revisin sistemtica rpida y la de UFRO)

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1.- Glosario de Trminos

Hipoacusia: disminucin del umbral auditivo. Hipoacusia de conduccin: impedimento a la llegada del sonido al rgano de Corti. Hipoacusia neurosensorial: alteracin en el rgano de Corti y/o nervio coclear. Examen refiere: resultado es informado por la mquina como REFER. Esto indica resultado negativo y sospecha de hipoacusia. Examen pasa: resultado es informado por la mquina como PASS. Indica audicin normal. Otitis media con efusin: presencia de derrame mucoso en la cavidad del odo medio. Sinnimos: mixiosis, efusin, derrame, OME. CAE: conducto auditivo externo Edad gestacional: se refiere al nmero de semanas de gestacin al nacer Edad corregida: a la edad cronolgica se le resta el nmero de semanas faltantes para completar un embarazo de tmino. En general se corrige a 40 semanas Ototxicos: cualquier medicamento tiene el riesgo potencial de ser cocleotxico, pero se describen fundamentalmente furosemida, amikacina. Hiperbilirrubinemia: se entiende como tal un nivel srico de bilirrubina total que determine tratamiento, ya sea con luz o exanguneo-transfusin. EOA: emisiones otoacsticas PEAT: potenciales evocados auditivos de tronco cerebral. PEAAT potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automatizados ABR: potenciales evocados auditivos de tronco cerebral. (sigla en ingls) AABR: potenciales evocados auditivos de tronco cerebral automatizados. Ganancia: mejora del umbral auditivo con el uso de audfonos. MAV: mtodo auditivo verbal.

3.- DECRETO SUPREMO GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL DEL PREMATURO

Definicin: Corresponde a un dficit auditivo igual o mayor a 35- 40 decibeles HL, determinado por examen de potenciales auditivos evocados de tronco cerebral, que afecta al paciente en forma bilateral. El prematuro de menos de 1500 g. y/o 32 semanas de Edad Gestacional est ms expuesto a dao de la va auditiva debido fundamentalmente a Infecciones congnitas (TORCH), ventilacin mecnica por ms de 48 horas, uso de medicamentos ototxicos, hiperbilirrubinemia y asfixia neonatal . Patologas Incorporadas: quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la terminologa mdica habitual:

Hipoacusia neurosensorial, bilateral

a. Acceso: Beneficiarios Prematuros, de menos de 1.500 gramos al nacer y/o menores de 32 semanas de gestacin, a partir de la entrada en vigencia de este Decreto. Todos tendrn acceso a screening auditivo. Con Screening alterado, tendrn acceso a confirmacin diagnstica. Con confirmacin diagnstica, tendrn acceso a tratamiento. b. Oportunidad: Diagnstico Dentro de 3 meses de Edad Corregida. Tratamiento Audfonos: dentro de 6 meses de Edad Corregida. Ciruga coclear segn indicacin mdica Seguimiento Dentro de 14 das desde el alta. c. Proteccin Financiera:

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4.- ANTECEDENTES

El siguiente documento se elabor por un grupo de expertos en el mbito de la audicin infantil con el propsito de desarrollar un programa de pesquisa precoz de hipoacusia neurosensorial, a nivel nacional, partiendo en una primera etapa con una poblacin acotada de alto riesgo como son los prematuros de muy bajo peso. Se establecen las pautas para el screening, estudio diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin basado en las recomendaciones internacionales. Esta gua es informativa no pretende reemplazar el juicio mdico frente a cada caso especfico

La audicin es la va principal para adquirir el lenguaje oral, uno de los atributos humanos ms importantes. (Las seas, gestos, movimientos son otras formas de lenguaje). El lenguaje permite a los seres humanos la comunicacin a distancia y a travs del tiempo ha tenido una participacin decisiva en el desarrollo de la sociedad y sus numerosas culturas. El lenguaje es el medio por el cual los nios simbolizan la realidad y pueden separarse de ella, permitiendo el adecuado desarrollo del pensamiento y con ello la adquisicin del conocimiento humano. Dado que pensamiento, lenguaje y habla, como medio de expresin, estn ntimamente ligados la sordera es un impedimento grave cuyos efectos transcienden ampliamente la imposibilidad de hablar. Todos los estudios al respecto demuestran que las personas afectadas por una hipoacusia sin implementacin auditiva y con diagnstico tardo, padecen de un escaso o nulo desarrollo del lenguaje oral lo que incide en un sano desarrollo cognitivo, afectivo y social. Lo anterior se hace patente en los mbitos escolares, familiares, sociales. FUNDAMENTOS La deficiencia auditiva es una discapacidad no visible, los nios pueden responder a la luz, los movimientos, ruidos de alta intensidad o a las vibraciones, dando la falsa sensacin de estar escuchando. La dificultad en el diagnstico se hace an mayor cuando las deficiencias auditivas son moderadas. Actualmente, en nuestro pas, el promedio de edad en el cual se hace el diagnstico sin contar con programas de deteccin precoz es alrededor de los 3 aos. Es precisamente hasta los dos o tres aos el "periodo crtico cuando existe en el ser humano la mayor plasticidad neuronal y con ello se establecen las bases del desarrollo del lenguaje y de la comunicacin. De ah que sea absolutamente indispensable actuar para que el nio adquiera la mayor cantidad posible de estructuras comunicativas y lingsticas durante el periodo en que se encuentra sicolgica y biolgicamente, mejor preparado para ello. MAGNITUD DEL PROBLEMA Prdidas auditivas permanentes infantiles afectan alrededor de 133 por cada 100.000 nios siendo 112 de origen congnito, el resto corresponde a las hipoacusias de aparicin 9 tarda y/ o adquiridas (Davis A., A critical review of the role of neonatal hearing screeningin in the detection of congenital hearing impairment. Health Tecnol Assess 1997) Algunos autores sugieren que las prdidas auditivas adquiridas continan aumentando hasta los 9 aos alcanzando una prevalencia de 205/100.000 Basado en publicaciones extranjeras se estima que aproximadamente 1-2 de cada 1000 14( nacidos vivos estara afectado con hipoacusia congnita bilateral severa a profunda JAMA 2001, 286; Universal Newborn Hearing Screening, summary of evidence), siendo esta cifra 10 veces superior ( 1-2 %) en las poblaciones con factores de riesgo. Si extrapolamos estas cifras al nmero total de nacimientos que ocurren al ao en Chile, esperaramos entre 250 a 500 recin nacidos afectados con Hipoacusia bilateral congnita, Del total de nios portadores de hipoacusia el 50% estara dado por nios con factores de riesgo siendo los prematuros menores de 32 semanas y / o menores de 1500 gramos un 13 grupo especfico de mayor vulnerabilidad .

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Datos de la prevalencia de hipoacusia congnita en Chile no han sido establecidos. Cifras publicadas por la Comisin Nacional de Seguimiento del Prematuro muestran una prevalencia 10 de Hipoacusia en el menor de 1.500g de 3.4%. Existen dos reportes de prevalencia en centros hospitalarios del rea metropolitana, en relacin a Hipoacusia en recin menores nacidos menores de 1500 g, uno en el rea Occidente entre 11 los aos 1999 y 2001 que muestra una prevalencia de 2,2% (2 de 88 pacientes) y el otro en 12 el rea Sur Oriente que muestra una prevalencia de 1,7% de HSN (3 de 181 pacientes) Este programa pretende ser un primer paso hacia la implementacin de un programa nacional de pesquisa universal de hipoacusia congnita en Chile, considerando partir en una primera etapa en un grupo seleccionado dentro de los nios de riesgo auditivo Se estima que se detectaran alrededor de 60-80 nios hipoacsicos prematuros por ao

JUSTIFICACIN PROGRAMAS SENSORIONEURAL

DE

DETECCIN

TEMPRANA

DE

SORDERA

Programas de deteccin temprana de hipoacusia sensorioneural congnita bilateral han sido 13 avalados por la Academia Americana Peditrica (Pediatrics 1999;103: 527-529), el Reino 15 16 Unido (Arch Dis Child 2000;83:377-383) y la Unin Europea (Eur J Pediatr 1999;158:95-96) 2 El informe del Joint Commitee of Infant Hearing (JCIH) del ao 2000 promueve la deteccin e intervencin precoz de los nios con deficiencias auditivas a travs de programas estatales multidisciplinarios e integrados. Los problemas auditivos deberan ser reconocidos y habilitados tan tempranamente en la vida como sea posible para aprovechar la plasticidad del sistema sensorial en desarrollo. La intervencin temprana, antes de los seis meses de vida, es considerada elemental en maximizar el perodo sensitivo del desarrollo para prevenir los retrasos frecuentemente observados en nios con moderada /severa prdida auditiva as como en aquellos con prdida 17 profunda en una etapa crtica en la adquisicin del lenguaje. (Neuroplasticidad en la recuperacin de la lesin cerebral infantil autores Dr. Lio Mau, Dra. Sequeiro Yoshinaga-Itano, 2000, Seminars in Hearing 21, p. 309].) Los recientes avances en la tecnologa han permitido el diagnstico precoz de hipoacusia en el perodo post natal utilizando mtodos objetivos para el screening auditivo neonatal y evaluaciones audiolgicas posteriores que permiten elaborar un diagnstico antes de los 3 meses para iniciar una intervencin por el equipo de salud y por los educadores especializados en nios sordos antes de los 6 meses de edad. Las recomendaciones de calidad de los programas de deteccin temprana incluyen: el cubrir satisfactoriamente a no menos del 95% de la poblacin objetivo el protocolo escogido debe tener una tasa de falsos positivos no mayor del 4% Otros componentes bsicos de la evaluacin incluye el conocer la proporcin de recin nacido que no pasaron el screening auditivo neonatal , quienes tuvieron una evaluacin diagnstica a los 3 meses, y aquellos que fueron enrolados en programas de intervencin temprana antes de los 6 meses. No tener falsos negativos La mayora de los programas ofrecen protocolos de screening en 2 etapas, en el cual aquel RN que falle la primera pesquisa es re-evaluado antes del alta o despus de alta (dentro de las primeros 10 semanas) con EOA o PEAT automatizado y se enva a evaluacin audio lgica solamente si falla el segundo examen; metodologa que ha demostrado ser efectiva en disminuir el nmero de falsos positivos. Existen numerosos estudios evaluando programas de deteccin temprana de sordera a nivel hospitalario y estatal. En una revisin sistemtica realizada por Thompson DC y col 14 (JAMA 2001; 286: 2000-2010) los autores identificaron 10 estudios publicados entre 1994 y 2000 los cuales proveen informacin sobre la efectividad de programas de deteccin de sordera sensorioneural bilateral en trminos de cobertura de poblacin objetivo, en lograr el diagnstico temprano de sordera al igual que las tasas de falsos positivos y valor predictivo positivo del screening.
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Una revisin ms reciente del tema de Yoshinaga-Itano, describe la efectividad de los programas de deteccin temprana en disminuir la edad de diagnstico e implementacin de ayudas auditivas. Antes de la implementacin de los programas de deteccin temprana de hipoacusia, la edad promedio de diagnstico era sobre los 2 aos; con la introduccin de los programas se redujo a 5-7 meses.
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EVIDENCIA DE MEJORA EN EL LENGUAJE. La evidencia actual que relaciona la deteccin de sordera antes de los 6 meses de vida, seguida por intervencin antes de 12 meses de vida con mejora en el desarrollo del lenguaje y habilidades cognitivas en pacientes con prdida significativas de la audicin ha sido evaluada por varios autores Yoshinaga- Itano y Apuzzo realizaron un anlisis retrospectivo de 69 nios agrupados segn edad de identificacin en el cual se encontr que los nios identificados entre el nacimiento y los 2 meses de edad tenan mejor resultado en cuanto a desarrollo y lenguaje a los 40 meses versus los diagnosticados ms tardamente. Este trabajo se replic en el ao 98 (Yoshinaga- Itano) con una muestra ms representativa, 150 nios, la mayora proveniente del programa del estado de Colorado de los cuales 72 nios fueron identificados antes de los 6 meses y 78 despus de los 6 meses. Los nios enrolados antes de los 6 meses de vida tuvieron resultados significativamente mejores que los nios enrolados entre los 13 y 36 meses, con mejor puntuacin en rendimiento del lenguaje receptivo y expresivo. Esta mejora se observ en nios con inteligencia normal independiente de la situacin socioeconmica, sexo, grado de hipoacusia, modo de comunicacin y presencia de otras discapacidades. Su rendimiento fue comparable a sus pares oyentes. No est claro an si estas ventajas demostradas a los 36 meses se mantienen en edades posteriores lo que hace importante evaluar el resultado ms all de los 3 aos Un 13 estudio realizado por Moeller en 112 nios, observa los efectos de la intervencin temprana a los 5 aos de vida, de los mltiples factores mencionados previamente se encontr que el grado de compromiso de la familia y la edad de enrolamiento a la terapia explicaban el mejor rendimiento en los test de vocabulario y habilidades de raciocinio a los 5 aos , siendo en general sus conclusiones similares con las de Yoshinaga en el mejor resultado con el enrolamiento antes de los 11 meses de vida. En una revisin reciente del tema por Yoshinaga, seala que si bien no existe nivel de evidencia basada en estudios controlados aleatorizados, los reportes existentes demuestran que aquellos nios con sordera significativa que fueron detectados tempranamente y sin presencia de otras discapacidades tienen alrededor de un 80% de probabilidad de tener desarrollo del lenguaje normal en los limites inferiores durante sus primeros 5 aos de vida. Este nivel de lenguaje no ha sido anteriormente reportado en la literatura sin la implementacin de programas de deteccin y rehabilitacin temprana. El realizar estudios controlados que asignen grupos de screening aleatoriamente es muy costoso de realizar debidos la baja prevalencia del problema y a los numerosos factores confundentes para controlar.

VARIABLES INTERVINIENTES EN EL XITO DE ADQUISICIN DEL LENGUAJE. Adems de la intervencin temprana existen otros factores que pueden afectar el desarrollo del lenguaje en estos pacientes incluyendo la constitucin squica del menor, el compromiso de la familia y sus relaciones, la presencia y severidad de otras anomalas o del cuidado peditrico.

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SEGUIMIENTO Independiente del resultado del screening neonatal todo nio prematuro por ser perteneciente a la poblacin de riesgo debe ser vigilado o seguido desde el punto de vista audiolgico hasta 19 los 3 aos (Hearing Assesment in Infants and Children: Recommendation Beyond neonatal Screening) para vigilar la hipoacusia de aparicin tarda, progresiva, trastornos auditivos fluctuantes de odo medio e hipoacusias auditivas neurales. Segn el estudio de Cone Wesson ( Ear and hearing 2000 ), 1 cada 56 nios identificados con hipoacusia neurosensorial permanente tiene evidencias de ser hipoacusia de aparicin tarda durante el primer ao de vida. Los recin nacidos que han sido hospitalizados en UCI presentan mayor incidencia de alteraciones de odo medio y de hipoacusias neurosensoriales de aparicin tarda (Yoon P.J. PriceM; Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003)

Las recomendaciones para los nios con factores de riesgo son monitoreo audiolgico cada 6 meses hasta los 3 aos Los factores de riesgo para hipoacusia de aparicin tarda son: 1. sospecha de los padres o cuidadores en cuanto a audicin, lenguaje y/o retraso del desarrollo 2. historia familiar de hipoacusia en la infancia (Grunsfat 1996) 3. estigmas fsicos asociados a Sndromes genticos que presentan dficit auditivos 4. Sndromes asociados a hipoacusia neurosensorial de aparicin tarda tales como : neurofibromatosis, osteopretosis, Usher 5. Otitis recurrente con efusin a lo menos por 3 meses 6. Infecciones postnatales asociadas a prdidas auditivas ej. Meningitis (Ostdama, Graus & Stein, 1983) 7. Infecciones intrauterinas tales como Citomegalovirus, Rubeoala, herpes, toxoplasmosis, sfilis (TORCH) 8. Antecedentes de exanguneo transfusiones 9. Sndromes asociados a deficiencias auditivas 10. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso 11. Traumatismo de peasco 12. Otitis media recurrente 13. Otitis media recurrente con efusion por lo menos durante 3 meses (Stool y col,1994) El Joint COMMITE recomienda tambin el seguimiento y monitoreo auditivo de las hipoacusias unilaterales, estos pacientes se encuentran en riesgo de presentar hipoacusia de 8 aparicin tarda o hipoacusias neurosensoriales bilaterales progresivas. (Bess 1998, Ear and Hearing,)

EXAMEN DE ELECCIN EN EL RECIEN NACIDO PREMATURO EXTREMO. Para screening o pesquisa universal de audicin se ha recomendado por la Academia Americana de Pediatra el uso tanto de emisiones otoacsticas (EOA) como de potenciales evocados auditivos automatizados de tronco cerebral (PEAAT) ya que ambos tendran 3 sensibilidad y especificidad semejantes ( Newborn and infant hearing loss: detection and intervention. Pediatrics 1999, 103:527). Las EOA no identifican patologa exclusiva de clulas ciliadas internas o trastornos de conduccin central, que podran ascender hasta al 10% de la poblacin de pacientes con hipoacusia neurosensorial. Existe evidencia en la literatura de que en recin nacidos prematuros menores de 1500 gr., pueden presentar un dao histopatolgico 5 del odo interno que comprometera en forma selectiva a las clulas ciliadas internas (Amatuzzi M.G.; Northrop C.; Liberman C.; Thornton A.; Halpin C.; Herrmann B.; et als. Selective inner hair cell loss in premature infants and cochlea pathological patterns from neonatal intensive care unit autopsies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001, 127:629-636.) Tambin se han descrito falsos negativos para las emisiones otoacsticas en patologas como el citomegalovirus, hiperbilirrubinemia y meningitis bacteriana En base a estos antecedentes esta comisin decidi recomendar el uso de potenciales auditivos automatizados de tronco cerebral como mtodo de pesquisa en la poblacin de recin nacidos de muy bajo peso.

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5.- HIPOACUSIA

COMO ENFERMEDAD

Definicin, dficit auditivo, uni o bilateral, que se traduce en umbrales de audicin mayor a 20 decibeles (dB) SL. Clasificacin Segn parte del odo afectada Hipoacusia de transmisin: la zona alterada es la encargada de la transmisin de la onda sonora. La causa se sita en el odo externo o medio, tambin las producidas por lesin de la trompa de Eustaquio, que es un conducto que une el odo medio con la rinofaringe. Hay una deficiencia de la transformacin de energa en forma de ondas sonoras a ondas hidrulicas en el odo interno por lesiones localizadas en el odo externo y/o en el odo medio. Hipoacusia Sensorioneural o neurosensorial: la alteracin est en el odo interno y/o en la va auditiva central. Se llama tambin Hipoacusia de percepcin. Existe una alteracin en las clulas sensoriales o en las vas nerviosas que conducen el estmulo hacia el sistema nervioso central. Cualquier sordera superior a 60 dB indica una prdida sensorioneural pura o mixta. Mixta. Prdida auditiva cuya naturaleza es parcialmente neurosensorial y parcialmente conductiva.

Segn la causa Hereditarias genticas: constituyen al menos el 50% de los casos: Recesivas: los padres son portadores de la enfermedad pero no son hipoacsicos Dominantes: constituye el 10% de las hipoacusias; uno de los padres es portador del gen afecto y es hipoacsico.

Adquiridas: Prenatales: enfermedades de la madre durante el embarazo pueden ser causa de Hipoacusia en el nio, Entre las ms graves nos encontramos con la rubola materna, infeccin por Citomegalovirus, herpes, toxoplasmosis, varicela, alcoholismo, etc. Neonatales: Traumatismo durante el parto, anoxia neonatal (falta de oxgeno), prematuridad, ictericia (aumento de a bilirrubina en la sangre ) Postnatales: otitis y sus secuelas, fracturas de peasco, afecciones del odo interno y nervio auditivo, ototoxicidad por drogas, meningitis y encefalitis, tumores, etc.

Segn el momento de aparicin Prelocutivas: se adquieren antes de la aparicin del lenguaje. Postlocutivas: se adquieren despus de haber desarrollado el lenguaje entre 2-5 aos y son de mejor pronstico

los

Segn intensidad: Sociedad Britnica de Audiologa y Asociacin Britnica de profesores de sordos, 1988) Leves: 20 40 dB Moderadas: 41 70 dB Severas: 71- 95 dB Profundas: sobre 95 dB

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Sntomas El desarrollo motor temprano, las primeras adquisiciones psicosociales e incluso el lenguaje expresivo hasta los 8 meses pueden ser normales en nios hipoacsicos, (se describe que hasta alrededor de los 6 meses el balbuceo en los nios sordos es normal perodo en el que se detiene debido a que no se retroalimenta) por lo que es muy difcil la valoracin. Es muy importante realizar exploraciones completas para la deteccin temprana de un problema de audicin. EVENTOS IMPORTANTES en la audicin de un beb ( Clnica John Tracy) Del nacimiento hasta los tres meses... Se sorprende, o brinca cuando hay un sonido fuerte repentino Se exalta, despierta o llora cuando alguien habla o produce ruido Reconoce su voz y se tranquiliza cuando usted habla De tres meses hasta los seis meses... Voltea su mirada hacia los sonidos que le interesan Parece escuchar Se despierta fcilmente con los sonidos De seis meses hasta los doce meses... Voltea hacia los sonidos suaves Entiende "No" y "Adis" A los doce meses... Tratamiento El papel de los padres adquiere en este caso una importancia singular, ya que la familia es el mayor y ms eficaz estmulo psicolgico afectivo y didctico de la persona con discapacidad a lo largo de su desarrollo, especialmente en edades tempranas. Padres y profesionales deben actuar conjuntamente, ya que el pronstico depende en gran parte de la habilidad y el compromiso de cada uno de los implicados. Mdico Fundamental como medida preventiva (tratamiento adecuado de las diferentes enfermedades que pueden conducir a una Hipoacusia). Quirrgico Su rol es fundamental en la patologa de odo medio. Con respecto a la patologa de odo interno est limitada al implante coclear. Dice sus primeras palabras como: "Pa-Pa," "Ma-Ma," o "Adis"

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Prtesis Cuando se confirma un dao auditivo irreversible deben implementarse audfonos para posibilitar la maduracin de las vas auditivas y el desarrollo del nio; en los primeros aos de vida se obtienen los mayores progresos intelectuales y lingsticos como consecuencia de una estimulacin auditiva pertinente. Para el buen uso del audfono este debe ser adecuado a la perdida auditiva del nio, as como estar correctamente calibrado. El molde debe ajustar cmodamente en el pabelln y conducto auditivo del menor. Por lo tanto la eleccin de la prtesis es fundamental para el xito de la estimulacin, no pudiendo primar en su eleccin otros criterios que no sean los tcnicos. El uso continuo de la prtesis requiere del aprendizaje del nio y de sus padres, que, con apoyo de los profesionales, debern convertir este elemento, en una necesidad diaria y permanente del nio en todas sus actividades. La actitud de los padres, por lo tanto es fundamental y determinante tanto para la aceptacin de la prtesis por parte del nio como para su cuidado y uso ms eficaz. Los padres deben ser informados sobre las posibilidades auditivas reales de su hijo y del rendimiento con la prtesis. Si bien la posibilidad de percibir los sonidos del habla facilitar el proceso de desarrollo del lenguaje oral, se debe tener presente que el nio solo comenzar a identificar los sonidos, saber lo que significan y responder adecuadamente mediante un proceso de rehabilitacin sistemtica. El desarrollo del lenguaje y del habla estar dado, por lo tanto por mltiples factores intervinientes. Siempre que haya una prdida auditiva bilateral debe implementarse una amplificacin biaural para reproducir los procesos naturales y nos permite aprovechar al mximo la audicin residual y posibilita un desarrollo fisiolgico natural que nos da dos odos como va de ingreso (estereofonia) y una zona de procesamiento a nivel cerebral, favoreciendo la discriminacin de palabras mediante la capacidad de diferenciar la figura del fondo auditivo y la localizacin de la fuente sonora. (discriminacin en ruido) Implantes cocleares Las personas que padecen una sordera profunda, carecen de clulas ciliadas, o stas han sido seriamente daadas y no estn funcionando adecuadamente. El implante coclear, es un dispositivo electrnico que realiza la funcin de estas clulas ciliadas daadas o ausentes, al proporcionar un estmulo elctrico a las neurofibras restantes a travs de una fila de electrodos insertada quirrgicamente dentro de la cclea a travs de la ventana redonda. El implante Coclear es reconocido por la Asociacin Mdica Americana y la Academia de Otorrinolaringologa de Cabeza y Cuello como tratamiento estndar para personas que presentan una prdida auditiva severa a profunda que no obtienen beneficio de un audfono. El implante coclear recoge el habla y otros sonidos a travs de un micrfono y enva estas seales hacia el procesador de habla donde estos estmulos son filtrados, analizados y codificados en estmulos elctricos los que son mandados a la antena de transmisin. Esta antena enva las seales codificadas a travs de una seal de radio frecuencia al receptor estimulador ubicado bajo la piel quien transforma la seal a pulsos elctricos con los cuales se estimula la fila de electrodos, estimulando as el nervio auditivo quien lleva la informacin a la corteza cerebral donde estos impulsos son interpretados como habla. El implante coclear NO CURA la sordera ni restaura la audicin a nivel normal, es simplemente un auxiliar auditivo que le permite a la persona sorda or.

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6.- MANEJO CLINICO Y PLAN DE INTERVENCIN Etapas a. Etapa de sospecha de Hipoacusia: b. Etapa de diagnstico c. Etapa de Implementacin Audfonos Implante Coclear d. Etapa de Rehabilitacin e. Etapa de Seguimiento POBLACIN OBJETIVO La poblacin a intervenir sern todos los nios prematuros menores de 32 semanas de edad gestacional y/o menor de 1500 gramos que egresen vivos de las unidades de Neonatologa del pas. De acuerdo a cifras publicadas por la Comisin Nacional de Seguimiento del Prematuro se estima que alrededor de 2000 nios egresaran vivos de las unidades de Neonatologa en los cuales alrededor del 3 % presentaran deficiencias auditivas permanentes bilaterales (60-80 casos por ao )

METODOLOGA El Programa contempla 5 fases o etapas que abarcan desde el perodo neonatal con la Sospecha precoz de Hipoacusia Neurosensorial en la poblacin de riesgo, se contina con la etapa de estudio y confirmacin diagnstica de la hipoacusia en la poblacin con examen positivo en screening para continuar con la etapa de Implementacin o Tratamiento en los casos confirmados de hipoacusia neurosensorial bilateral (implementacin de audfonos y/o implante coclear ) hasta su insercin a una Rehabilitacin fonoaudiolgica que le permita su insercin escolar integrada. Se considera adems la etapa de Seguimiento hasta los 3 aos de edad para los nios con hipoacusia uni o bilateral y para la poblacin que pasa el screening pero presenta factores de riesgo auditivo neonatal

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a. ETAPA DE SCREENING
PACIENTE
INICIO

PROFESIONAL NEONATOLOGIA

PROFESI0NAL ORL

AUDIOLOGA

SEGUIMIENTO PREMATUROS
1

RN Pret <32 y/o<1500

1 SCREENING AUDITIVO Previo al alta

PEAT AUT E T A P A CITACION 2 SCREENING REFIERE

NORMAL

RN Pret <32 y/o<1500 NORMAL

SEGUIMIENTO DESARROLLO LENGUAJE EN POLICLINICO DE PREMATURO

S C R E E N I N G

2 PEAT
AUTOMATIZADO

NORMAL

RETRASO LENGUAJE

REFIERE NORMAL APLICA PROTOCOLO ESTUDIO. AUDITIVO ENTRE LAS 8 -12 SEM EC
EVAL AUDIOLOGICA

SI
INTERCONSULTA AUDIOLOGIA

INTERCONSULTA AUDIOLOGIA

ALTERADA

A Pg.2

PGINA 1

1. Se realizar examen de screening auditivo o pesquisa de hipoacusia a todos los nios prematuros menores de 1.500g y/o menores de 32 semanas de gestacin previo al alta de los centros de neonatologa (aproximadamente 34-36 semanas edad gestacional corregida). 2. Se designar un profesional de salud a cargo de la etapa de screening auditivo neonatal responsable de realizar el examen, pudiendo ser la matrona, enfermera, tecnlogo mdico o fonoaudilogo. el cual deber trasladarse si fuera necesario al lugar donde se encuentre el paciente hospitalizado para realizar el examen de screening y dar cumplimiento al programa. 3. El profesional responsable de la etapa de screening estar a cargo de la supervisin, coordinacin, realizacin de los exmenes de screening, completar los registros, efectuar la interconsulta y dar las citaciones al servicio de Otroorrino cuando corresponda 4. El examen de eleccin en los prematuros son los potenciales automatizados de tronco cerebral realizado en ambos odos Este examen ser realizado con el nio en sueo fisiolgico. El lugar donde se realice este procedimiento debe estar aislado del ruido externo, no es necesario cabina sonorizada 5. El resultado del examen debe registrarse en: ficha del paciente, epicrisis de alta y registro interno de la Unidad adems de los documentos propios del AUGE

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6. Los nios que no pasan este primer examen sern citados a un 2 examen de potenciales evocados auditivo automatizados, ambulatorio, 2 a 4 semanas post alta. 7. El profesional responsable del 2 examen es el mismo encargado de la etapa de screening auditivo neonatal

8. Si el examen de potenciales evocados auditivos automatizado es normal en ambos odos se califica como PASA , y continuar su control en el programa de seguimiento de prematuro vigilando el desarrollo del lenguaje 9. los nios que REFIERE (no pasa el examen de screening auditivo en uno o en ambos odos) deben ser derivados a los servicios de Otorrinolaringologa con una interconsulta a fonoaudilogo o tecnlogo mdico en audicin para su estudio y seguimiento por sospecha de hipoacusia. La fecha de la evaluacin por especialista y exmenes debe estar reservada previo al alta y ser consignada en la hoja de interconsulta.

b. ETAPA DE ESTUDIO DIAGNSTICO

PACIENTE
INICIO

SERVICIO OTORRINO

AUDIOLOGA

CENTRO SEGUIMIENTO PREMATUROS

De Pg.1

RN Pret <32 y/o<1500 SCREENING ALTERADO ( PEAT AUTOMATIZADO) O SOSPECHA DE HIPOACUSIA EN CENTRO DE SEGUIMIENTO

APLICA PROTOCOLO ESTUDIO. AUDITIVO ENTRE LAS 8 -12 SEM EC

PEAT EXTENDIDO

NORMAL

SEGUIMIENTO 1

ALTERADO

E T A P A
ALTERADA NORMAL
IMPEDANCIOMETRIA

E S T U D I O
A Pg 3. ALTERADO A Pg.4 PGINA 2 INTERCONSULTA MEDICO ORL REPETIR 2 PEAT EN 1 MES

NORMAL A Pg.

Implementar Audifonos

Paciente que Refiere Bilateral y/o con sospecha policlnico de seguimiento de prematuro

de hipoacusia enviado desde

el

1. Todos los nios menores de 1.500 g y/o menores de 32 semanas con examen de screening alterado BILATERAL y/o con sospecha de hipoacusia en el policlnico de seguimiento de prematuro sern citados en los servicios de otorrinolaringologa para su estudio. Sern evaluados con potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEAT) 2. Se realizar potenciales auditivos extendidos, bajo condiciones de sueo fisiolgico

17

3.

El examen se realizar aislado del ruido exterior, no es necesario una cmara insonorizada. Se recomienda la evaluacin por mdico ORL previo al PEAT a. Con un estimulo clic a 70 0 75 dB nH evaluar respuesta en relacin a morfologa y latencia de las ondas I, III, V, I- III, III-V, I-V b. Obtener a 30 o 35 dB nHL respuesta a estimulo clic para evaluar latencia y morfologa de onda V .

4. Si el examen es: PEAT Normal, sern dados de alta de la etapa de estudio audiolgico y vigilados en su desarrollo de lenguaje en los policlnicos de seguimiento de prematuros.

PACIENTE

PROFESI0NAL NIVEL TERCIARIO OTORRINOLARINGOLOGO

De Pg.2

AUDIOLOGA

CENTRO SEGUIMIENTO PREMATUROS

RN Pret <32 /<1500 con PEAT EXTENDIDO ALTERADO E IMPEDANCIOMETRIA ALTERADA

EVALUACIN ORL OTOMICROSCOPIA Normal

PRESENCIA LIQUIDO EN OIDO MEDIO

Esperar 1 mes

Repetir 2 PEAT EXT

NORMAL

SEGUIMIENTO

E T A P A E S T U D I O

Alterado

IMPLEMENTAR AUDFONOS

A Pg.4

REPETIR EVALUACION OTOMICROSCOPIA

Normal

PERSISTE LIQUIDO EN OIDO MEDIO

TIMPANOCENTESIS SEGN CONDICIONES DEL PACIENTE + PEAT EXT ANTES 7 DIAS

PEAT Alterado Compatible con HNS

Hipoacusia Conduccion ( Otitis Media con Efusin)

SEGUIMIENTO ORL

PEAT NORMAL

PGINA 3

Si PEAT Anormal + Impedanciometra hipoacusia mixta. o o

con curva B sin reflejo, sugiere

El paciente debe ser evaluado por mdico otorrinolaringlogo con oto microscopia, Citar a control ORL al mes. Si al 2 o 3 control por ORL con otomicroscopa persiste imagen sugerente de efusin en el odo medio se debe considerar realizar una puncin transtimpnica bajo anestesia general si las condiciones del paciente lo permiten con el objeto de eliminar el factor lquido en el odo medio Posterior al procedimiento (puncin timpnica) repetir el examen de potenciales extendidos ( PEAT), antes de 7 das

18

o o

Si el resultado del PEAT post puncin timpnica

es sugerente de una hipoacusia neurosensorial bilateral el paciente completar su estudio para confirmacin diagnstica para la implementacin de audfonos antes de los 6 meses de edad corregida segn se detalla en la etapa de implementacin.

Si es normal sugiere hipoacusia de conduccin, el paciente debe ser manejado de acuerdo a protocolo existente de hipoacusia conduccin del servicio de otorrinolaringologa.

Paciente que Refiere Unilateral Si PEAT resulta alterado unilateralmente se informar a los padres y se darn las medidas de prevencin respecto al odo sano. El paciente queda en control en el Servicio de ORL

Si PEAT Anormal + Impedanciometra Normal , sugiere hipoacusia neurosensorial. o El paciente debe ser evaluado por mdico otorrino o Repetir segundo examen de PEAT extendido 1 mes despus o Si 2 PEAT resulta alterado sugerente de hipoacusia neurosensorial bilateral ser derivado para completar estudio con audiometra a campo libre

Profesional responsable de la evaluacin audiolgica ser el mdico otorrino en conjunto con fonoaudilogo y/o tecnlogo mdico en ORL. Un profesional del equipo debe hacerse cargo de la supervisin, coordinacin y registros de la etapa de estudio, debiendo mantener actualizada la informacin sobre los resultados de los exmenes de los nios ingresados a seguimiento audiolgico El diagnstico una vez confirmado, ser planteado a la familia por el mdico otorrino, para instaurar una terapia antes de los 6 meses edad corregida y al profesioanal que se har cargo de la rehabilitacin Se debe derivar a los padres a equipo especializado para apoyo psicolgico y evaluacin socio econmica por asistente social

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c.- Etapa de Implementacin: Audfonos

PACIENTE
INICIO

AUDIOLOGA

REHABILITACIN

De Pg. 3 RN Pret <32 /<1500 CON HIPOACUSIA SENSORIONEURAL . HIPOACUSIA CONDUCCION SEGUIMIENTO EN ORL SEGUN RECOMENDACIONES SOCIEDAD

HSN UNILATERAL E T A P A I M P L E M E N T A C I O N

SEGUIMIENTO EN SERVICIO ORL ANUAL HASTA LOS 3 -4 AOS EN QUE SE PUEDA REALIZAR AUDIOMETRA CONVENCIONAL

HSN BILATERAL _ o = a 35 -40 dB Hl .

IMPLEMENTACION AUDIFONOS ENTRE LOS 3 A 6 MESES EC

TERAPIA AUDITIVA

SEGUIMIENTO ORL ( **) ESTUDIO ETIOLOGICO

PAG 5

Audiometra Campo Libre Con y sin Audifonos

PAG 6 PGINA 4

Se equipar con audfono los nios que sean portadores de hipoacusia neurosensorial bilateral, La implementacin ser en forma bilateral (24). Littman TA; Blakenship KK; Koening JA. Fitting hearing aids on infants and children: a primer for otolaryngologists. Otolaryngol Clin N Am 2002, 35: 791-801. En caso de coexistir una otitis media con efusin, esta patologa debe resolverse previo a la instalacin del audfono. Si esta patologa se presenta durante el proceso de rehabilitacin, debe corregirse con plazo mximo de un mes. Segn normas de cada servicio de ORL.

20
PACIENTE
INICIO

AUDIOLOGA

REHABILITACIN

De Pg.4 RN Pret <32 /<1500 CON HIPOACUSIA SENSORIONEURAL .

HSN BILATERAL.

ETAPA I 7 DIAS

TOMA DE MOLDES

E T A P A I M P L E M E N T A C I O N

AUDIOMETRIA CAMPO LIBRE SIN AUDIFONOS BUSCAR UMBRALES DE REFLEJO A TONO PURO Y A LA VOZ DE ACUERDO A ESTO DAR RECETA AUDIFONO POR ORL

ETAPA II

ENTREGA MOLDES Y AUDIFONO

AUDIOMETRIA CAMPO LIBRE CON AUDIFONOS

SEGUIMIENTO 7 dias de uso 14 dias 28 dias 2 meses de uso 3 meses de uso 6 meses de uso

AUDIOMETRIA A CAMPO LIBRE Y CALIBRACION 28 DAS 2 MESES 3 MESES 6 MESES

APLICAR 1 SET BATERIA EVALUACION DE TERAPIA AUDITIVA

PGINA 5 PAG 6

Prueba de Audfono Entre los audfonos licitados se seleccionar aquel que se adapte mejor a las caractersticas auditivas del paciente. Se realizar una audiometra a campo libre sin audfonos para buscar umbrales de reflejo a tono puro y a la voz. . Se realiza toma de moldes Se implementar con audfonos ambos odos, . Sesin de Entrega del Audfono y Moldes: (7-10 das post toma moldes) 1. Control Electroacstico del Audfono: Se deber constatar el ptimo funcionamiento del audfono a travs de la medicin de sus caractersticas electroacsticas con Equipo Analizador de Audfono Digital. 2. Programacin del audfono: se har en base a los exmenes de PEAT y Audiometra a campo libre .Se programar la ganancia y salida mxima del audfono seleccionado. 3. Pruebas de verificacin de ganancia con audfono: Es necesario verificar con Audiometra a Campo Libre por Respuesta Refleja o Condicionada o Pruebas de ganancia de insercin/In situ los niveles de amplificacin que el nio est recibiendo, adems, verificar posible intolerancia a los ruidos de elevada intensidad. Nivel de Deteccin de voz y Pruebas de Discriminacin, en lo posible. 4. Orientaciones en el uso y cuidado del audfono: Informar, ensear y orientar a los padres en la colocacin y uso del audfono, posibles fallas del molde, limpieza del molde, uso de los accesorios y set de limpieza. (Realizar Protocolo que especifique que deben observar los padres para informar en prximos controles). Derivacin a Equipo Rehabilitador: Los padres debern ser orientados inmediatamente al Equipo Rehabilitador (fonoaudilogo o educador diferencial en trastorno de Audicin y Lenguaje ) para comenzar el programa de intervencin temprana y si fuese posible el profesional estar presente en la sesin de entrega de audfonos

Sesin de Control de uso de Audfono: Las Sesiones de control y readaptacin de audfono debern realizarse contando con los antecedentes de la Sesin de Entrega.

21
Se elaborar una Pauta de Registro de Conductas auditivas del nio que se entregar a los padres durante la Sesin de Entrega del Audfono y los padres debern acudir a los controles con esta Pauta, que ser la que orientar al Tecnlogo Mdico en ORL o Fonoaudilogo a cargo, en las modificaciones necesarias que debern ser realizadas a la programacin del audfono. Es indispensable que el rehabilitador acompae al nio y sus padres en todas las sesiones de control de audfono o enve Informe Standard. 1. Verificacin del funcionamiento del audfono: El profesional a cargo deber cerciorarse que el audfono est en ptimas condiciones tcnicas. 2. Programacin del audfono: Se realizarn modificaciones a la ganancia y/o salida mxima del audfono de acuerdo a los resultados que se haya observado con la programacin anterior, para ello se requiere el equipo de calibracin digital. La informacin recabada por el profesional a cargo ser fundamental en este proceso. Se realizarn preguntas a los padres y se discutir la Pauta de Observacin de Conductas Auditivas. 3. Pruebas de verificacin de ganancia con audfono: Es necesario verificar con Audiometra a Campo Libre o Pruebas de ganancia de insercin/In situ los niveles de amplificacin que el nio est recibiendo, adems, verificar posible intolerancia a los ruidos de elevada intensidad. 4. Orientaciones en el uso y cuidado del audfono: Durante las sesiones posteriores a la Entrega del audfono se verificar el manejo que los padres tienen del audfono y su cuidado. Si es necesario se volver a informar, ensear y orientar a los padres en la postura del audfono, posibles fallas del molde, limpieza del molde, uso de los accesorios y set de limpieza. 5. Informacin del Equipo Rehabilitador: El rehabilitador a cargo del Programa de Estimulacin Temprana del menor informar de los cambios evidenciados y las necesidades relativas a modificaciones en la programacin de los audfonos de acuerdo a las observaciones realizadas durante el proceso terapetico. Las Sesiones de Control debern tener la siguiente frecuencia: - Entrega de Audfono - Control 1: a los 7 das de uso - Control 2: a los 14 das de uso audfono - Control 3: a los 28 das de uso - Control 4: a los 2 meses de uso - Control 5: a los 3 meses de uso - Control 6: a los 6 meses de uso

6. Seguimiento Audfono A los 3 aos evaluar si el nio requiere cambiar de audfono.El Programa volver a comenzar:- Sesin de Entrega, - Control Semestral hasta los 6 aos - Control anual a los 7 aos Es necesario que el menor tenga un Control con mdico ORL al menos una vez al ao (adems de las ocasiones en que sea explcitamente derivado por Equipo de Seguimiento) junto a una evaluacin Audiolgica para precisar sus umbrales auditivos. - Al ao Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral - A los 2 y 3 aos Audiometra a Campo Libre por Refuerzo Visual - A los 4, 5, 6, 7 aos Audiometra Tonal completa

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Etapa de Implementacin: IMPLANTE COCLEAR

La aprobacin de los implantes cocleares para nios ha significado que mucho de los nios con hipoacusias severas y profundas tengan una posibilidad real y comprobadamente eficaz de adquirir lenguaje oral a travs del canal auditivo

La deteccin precoz de la hipoacusia y el inicio a temprana edad del uso de audfonos, junto a una terapia auditivo verbal , permiten obtener resultados extraordinarios. Sin embargo existe un grupo de pequeos, que se estima cercano al 10% de los casos de hipoacusia, en los que la ayuda que le brindan los audfonos es insuficiente, por lo que se debe recurrir al Implante Coclear. En aquellos casos que despus de transcurridos 6 meses de uso adecuado y consistente de audfonos, donde el terapeuta a cargo no consigne beneficios con stos o ha llegado a una etapa estacionaria en el desarrollo de las habilidades auditivas y lingusticas se considerar postularlo al programa de implantes cocleares de acuerdo a normativa vigente. Una de las principales bases del programa, debe ser la cuidadosa seleccin de los pacientes y su adecuada rehabilitacin; . La ciruga de Implante Coclear debe ser realizada por un otlogo de experiencia en ciruga de odo y acreditado para este tipo de intervenciones. El programa de implantes cocleares, consta de tres fases. En cada una de ellas es preciso contar con la colaboracin de diversos especialistas como otorrinolaringlogos, neurofisilogos, neurorradilogos, siclogos bioingenieros, audilogos y fonoaudilogos. Todos ellos trabajando en equipo de forma coordinada, contribuyen a desarrollar el programa de implantes cocleares. A continuacin se describir cada fase del implante coclear: Criterios Seleccin de Pacientes: Ver anexos Protocolo de Expectativas Los implantes cocleares solo estn indicados en nios que padecen sordera profunda bilateral neurosensorial y que no reciben beneficio con el uso del audfono en conjunto con una adecuada amplificacin y participacin en un programa de de habilitacin auditivo verbal son candidatos los pacientes con un desarrollo de su proceso de rehabilitacin dentro de un cdigo oral. Los nios que estn nicamente dentro de un proceso de lenguaje manual, no son candidatos. Las familias de los nios deben estar motivadas para aceptar el implante y se les debe explicar todos los riesgos y las expectativas apropiadas de la intervencin quirrgica. Antes de considerar la ciruga, el paciente se debe someter a una completa evaluacin cocleovestbular incluyendo audiometras tonal y vocal, impedanciometra, potenciales evocados auditivos, estudio radiolgico de hueso temporal, con TAC valoraciones sicolgica y neurolgica. Estos exmenes deben ser realizados por un equipo mdico de otlogos, neurlogos, y personal especializado en la rehabilitacin de pacientes sordos y con problemas de lenguaje. No es recomendable operar pacientes con otomastoiditis, la infeccin se debe eliminar y controlar antes de la ciruga; Los odos secos y sin antecedentes de otitis son candidatos ideales. Los candidatos deben participar en un programa educativo de rehabilitacin auditiva verbal

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CONTRAINDICACIONES: 1. Contraindicaciones mdicas. 2. Sordera debida a lesin en el nervio acstico o ausencia de ste 3. Infeccin del odo medio. 4. Osificacin de la cclea.) 5. Ausencia de Cclea. 6. Beneficio significativo con ampliacin auditiva.(audfono) 7. Patologa psiquitrica severa como autismo 8. Trastornos de conducta severos con autoagresin 9. Hiperactividad severa 10. Habilidades de aprendizaje nulas o muy reducidas 11. Convulsiones con muchos espasmos 12. Enfermedades malignas con expectativas de vida reducida 13. Expectativas irreales de la familia (esto puede ser una contraindicacin momentnea y se debe trabajar con una psicloga para su superacin)

Ciruga del implante Coclear Esta ciruga se practica bajo anestesia general, por incisin retroauricular amplia. . Esta ciruga se practica bajo anestesia general, por incisin retroauricular La ciruga debe ser realizada por un otocirujano con acreditacin para realizar este tipo de ciruga. sta tiene una duracin de tres a cinco horas y no presenta riesgos o complicaciones mas que otras intervenciones del odo. El paciente permanece hospitalizado durante 48 horas y sale del hospital con una herida retroauricular que cicatrizas en dos o tres semanas. Luego del alta mdica e idealmente a la cuarta semana postoperacin, se realiza el encendido y primera calibracin del implante a la vez que se ensea el uso de las partes externas de ste. Con un primer mapa audible se puede iniciar la rehabilitacin.

24
A. CARACTERISTICAS DE LOS CENTROS DE IMPLANTE COCLEAR

1. Del Centro Hospitalario: El Centro debe cubrir una necesidad del Ministerio de Salud para el correcto funcionamiento del programa y cumplir con los siguientes requisitos: a. Hospital tipo A o Centro Privado con Servicio de Otorrinolaringologa que cuente con al menos 1 otorrinolaringlogo debidamente acreditado en ciruga de implante coclear. Esta certificacin del cirujano necesariamente debe ser otorgada por las empresas fabricantes de los implantes, ya que stas autorizan la venta del implante slo si el especialista que realiza la ciruga est acreditado por ellos. b. Servicio de Otorrinolaringologa con instrumental completo para microciruga de odo e instrumental especfico para implantes cocleares. c. Centro con apoyo de Servicio de Pediatra y UCI Peditrica.

2. Del Equipo Profesional: Se requiere un equipo multidisciplinario que sea capaz de atender la demanda de la poblacin asignada, y estar integrado por los siguientes profesionales: a. Al menos 1 otorrinolaringlogo capacitado en ciruga de implante coclear, responsable de la indicacin, acto quirrgico y posterior seguimiento que permita valorar sus resultados. b. Audilogo capacitado para realizar las pruebas audiolgicas intraquirrgicas, activacin del implante (encendido) y la programacin de electrodos. c. Fonoaudilogo y/o educadora diferencial especialista en trastornos de la audicin, capacitadas para la rehabilitacin y para participar en la seleccin de los pacientes. d. Psiclogo clnico Este equipo ser, adems, el responsable de coordinar la rehabilitacin del nio con la rehabilitadora de su regin de origen, cuando el caso as lo requiera. Los profesionales de los puntos b, c y d no necesariamente deben trabajar en el Centro Hospitalario, pero s deben tener estrecha vinculacin con el Centro para conformar un equipo con el otorrinolaringlogo.

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D.-Etapa de Rehabilitacin Auditiva

PACIENTE TERAPIA AUDITIVA SECUNDARIO ORL de pg. 4 ANALISIS TERAPEUTICO OTRAS METODOLOGAS

<32 y /o <1500 CON AUDIFONO

ETAPA I INTERVENCION FREC: 1 vez por semana min. 16 sesiones Tiempo estimado 4 a 6 meses

Aplicar 1 SET batera de Evaluacin

T E R A P I A A U D I T I V A

Objetivo Logrado Objetivo NO Logrado EVALUAR

ETAPA II DE INTERVENCIN 1 a 2 aos

FAMILIA PSICOSOCIAL

AMPLIFICACION

DAOS ASOCIADOS

ASISTENTE SOCIAL SALUD MENTAL

OTORRINO CANDIDATO IMPLANTE COCLEAR

EVALUACION OTROS PROFESIONALES CANDIDATO A OTRAS TERAPIAS PGINA 6

De los mtodos actualmente utilizados en Chile para la rehabilitacin de los nios sordos, el mtodo auditivo verbal (MAV), ha sido muy eficaz para desarrollar lenguaje oral con cualidades de voz lo ms cercana a lo normal, permitiendo a la hora de integrar a los nios al mundo de los oyentes, puesto que contempla su incorporacin a escuelas comunes para completar su rehabilitacin. Este mtodo entrega todas las herramientas necesarias para una pronta y adecuada integracin de los nios con trastornos auditivos. Etapa de Rehabilitacin Auditiva Etapa I: Desde confirmacin de la Hipoacusia hasta cumplir las 16 primeras sesiones de tratamiento.

Es necesario iniciar la atencin desde la confirmacin de la Prdida auditiva an cuando el nio no est implementado. (Se supone que a los 6 meses deben estar implementados con audfonos) Frecuencia: Una vez a la semana, con una duracin de una hora cronolgica con participacin de los padres o sustitutos. Lugar: Centro de Atencin al Prematuro del Ministerio de Salud. Este perodo contempla un mnimo de 16 sesiones a cargo del fonoaudilogo u otro profesional afn con especializacin en atencin temprana junto a un psiclogo. Las 4 primeras sesiones corresponden a una evaluacin inicial. Estas 16 sesiones estn detalladas en anexoEl tiempo estimado de duracin de esta etapa es de 4 a 6 meses.

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Se dar informacin oral y escrita sobre la audicin, lenguaje, comunicacin, metodologas de tratamientos, se entregar apoyo, asesora y contencin a los padres y al grupo familiar. Se realizar una sesin en la casa para conocer la realidad y dar indicaciones ms atingentes.

Despus de estas 16 sesiones, se aplica el 1 set de batera de evaluacin para determinar canal de adquisicin del lenguaje y decidir la terapia a futuro (seas, auditivo/verbal, etc.) y el apoyo psicolgico que se dar. El nmero de las sesiones psicolgicas depender de las necesidades de cada familia. 1 set de Batera de Evaluacin: (Anexo N) Evaluacin Oro facial Ev. Anatmica y de Funciones prelingsticas Evaluacin de Lenguaje, Habla y Comunicacin Evaluacin de Conductas Comunicativas y Escala de Etapas de Desarrollo MUSS Voz Evaluacin de Percepcin Acstica Deteccin de los 6 sonidos del test de Ling (a, u, i,s,ch,m) IT-MAIS Escala: Edades auditivas- verbales

Evaluacin Psicolgica Bayley Otras pruebas que deben definir las psiclogas Evaluacin clnica de todas estas reas

En aquellos nios que presenten objetivos logrados segn esta evaluacin se debe tomar una decisin en conjunto a la familia sobre la metodologa a seguir. Pueden continuar con la etapa II de intervencin o derivarse a otras metodologas o alternativas de tratamiento. Para aquellos nios que no presenten los objetivos logrados segn esta evaluacin se evaluar los posibles factores involucrados que podran corresponder a uno de los siguientes: 1.- Factores familiares/sociales: Derivar a un asistente social y/o psiclogo (Por ejemplo en casos de disfunciones familiares o falta de asistencia a las terapias por motivos econmicos). Si cumple luego de esta evaluacin los requisitos para continuar en terapia auditiva vuelve a la etapa de decisin. Si no cumple con requisitos se deriva a otras metodologas. 2.- Amplificacin: Derivar a ORL para evaluacin (Ej.: otitis crnica). Una vez solucionado el problema vuelve a la etapa de decisin continuando el flujo grama. Si el nio no presenta beneficios con el uso sistemtico de audfonos o presenta un plateau en el desarrollo de sus habilidades auditivas y lingsticas, despus de 6 meses de terapia consistente, se derivar a protocolo para evaluar candidatura para recibir un implante coclear. El que no es candidato se deriva a otra metodologa de tratamiento. Aquel nio implantado vuelve a la Etapa II de Intervencin. 3.- Presencia de Otros dficit: Derivar a otros profesionales que determinarn si requiere de otras intervenciones. Si cumple requisitos vuelve a la etapa de decisin. Si no cumple requisitos se deriva a otras metodologas.

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Etapa II: Cumplida esta primera evaluacin y tomada la decisin de continuar en Terapia Auditiva hasta los 24 meses de edad corregida
PACIENTE TERAPIA AUDITIVA SECUNDARIO ORL de pg.6 ANALISIS TERAPEUTICO OTRAS METODOLOGAS

<32 y/o <1500 CON AUDIFONO

ETAPA II INTERVENCION FREC: 1 vez por semana HASTA LOS 24 MESES

APLICAR 2 SET batera de Evaluacin

T E R A P I A A U D I T I V A

Objetivo Logrado Objetivo NO Logrado

ETAPA III DE INTERVENCION 2-4 aos de edad FREC: 2veces por semana

FAMILIAR PSICOSOCIAL

AMPLIFICACION

DAOS ASOCIADOS

ASISTENTE SOCIAL SALUD MENTAL

OTORRINO

EVALUACION OTROS PROFESIONALES PGINA 7

Frecuencia: Una vez a la semana, con una duracin de una hora cronolgica con participacin de los padres o sustitutos. Lugar: Centro de Atencin al Prematuro del Ministerio de Salud.

Cada 3 meses se revisan y replantean junto a los padres los objetivos de la terapia y al final de esta etapa II se realiza una evaluacin completa con informe escrito (5 reas), por el terapeuta y la psicloga.

2 set de Batera de Evaluacin: Anexo N3 Evaluacin Orofacial Ev. Anatmica y de Funciones prelingsticas Evaluacin de Lenguaje, Habla y Comunicacin Evaluacin de Conductas Comunicativas, Escala de Desarrollo Voz Evaluacin de Percepcin Acstica MAIS MUSS Test de Ling ESP verbal baja Escala: Edades auditivas- verbales Evaluacin Psicolgica Bayley Otras pruebas que deben definir las psiclogas Observacin Clnica de todas las reas

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Aquellos nios que presenten objetivos logrados segn esta evaluacin continuarn con la etapa III de intervencin. Aquellos nios que no presenten los objetivos logrados segn esta evaluacin nuevamente se evaluar los posibles factores involucrados que podran corresponder a uno de los siguientes: 1.- Factores familiares/sociales: Continan las dificultades ya sea sociales y/o psicolgicas. Derivar a Escuela de sordos con lengua de seas o Escuela Especial. 2.-Amplificacin: Derivar a ORL para evaluacin (Ej: otitis crnica). Se sigue con procedimiento anterior por posibilidad de Implante Coclear. Si se implanta vuelve a etapa III de intervencin. 3.- Presencia de Otros dficit: Derivar a otros profesionales que determinarn junto al terapeuta tratante si requiere de otras intervenciones o Escuela Especial.

Etapa III: Desde los 2 a los 4 aos de edad

PACIENTE TERAPIA AUDITIVA ANALISIS TERAPEUTICO de pg.7 OTRAS METODOLOGAS

<32 y/ o <1500 CON AUDIFONO

ETAPA III INTERVENCIO 2-4 aos de edad FREC: 2veces por semana

T E R A P I A A U D I T I V A

APLICAR 3 SET BATERA DE EVALUACIN 3 AOS

EVOLUCIN AUDICION Y LENGUAJE ACORDE A EDAD AUDITIVA

SIN EVOLUCION AUDICION Y LENGUAJE ACORDE A SU EDAD AUDITIVA

INGRESA A JARDIN INFANTIL CONTINUA CON TERAPIA FREC: 2 VECES POR SEM

ESCUELA DE SORDOS CON LENGUA DE SEAS O ESCUELA ESPECIAL

ETAPA IV INTERVENCION 4 -7 aos Escolaridad Regular con integracin Tera`pia especfica 1 vez por semana Con evaluacin anual

SUPERVISION cada 3 meses Hasta los 4 aos, cada 6 meses hasta los 7 aos

7 aos Ev . Final ALTA

PGINA 8

Frecuencia: 2 sesiones semanales con una duracin de 45 minutos cada una. Lugar: Centro de Atencin al Prematuro A los 3 aos se aplica el 3 set batera de evaluacin. El nio que presente un buen desarrollo de habilidades auditivas y del lenguaje se integrar a jardn infantil continuando sus dos sesiones de terapia en el Centro de Atencin al Prematuro hasta los 4 aos. El menor que no posea las caractersticas necesarias para integrarse a la escolaridad regular, deber iniciar su escolaridad en escuela de sordos con lengua de seas o escuela diferencial con grupo de sordos, continuando su intervencin en dicha institucin. Se supervisa en el Centro de Atencin al prematuro cada 3 meses con enfermera que realiza el control de seguimiento. La escuela determinar el momento de integrar al nio a escolaridad comn. 3 set de Batera de Evaluacin Anexo N4 Se realiza una evaluacin completa una vez al ao (A los 3 y a los 4 aos) Evaluacin Orofacial Ev. Anatmica y de Funciones Prelingsticas Evaluacin de Lenguaje, Habla y Comunicacin

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T.E.C.A.L. S.T.S.G. (expresivo) TEPROSIF Test de Articulacin a la repeticin Bley Voz Evaluacin de Percepcin Acstica P.I.P S P.I.P C-10 P.I.P - V Evaluacin Psicolgica Bayley Otras pruebas que deben definir las psiclogas Evaluacin Clnica de todas las reas

Etapa IV: Desde los 4 a los 7 aos de edad (para nios integrados al sistema escolar regular) Frecuencia: Contina con terapia especfica 1 sesin semanal con programa de Integracin Escolar.

Lugar: Centro de Atencin al Prematuro.

Se realiza una evaluacin anual completa con informe escrito en las 5 reas.

Aquel nio que asiste a Escuela Especial, el tratamiento ser realizado en dicha institucin determinando los profesionales a cargo, lo que el nio requiere en cuanto a frecuencia y duracin de sesiones.

4 set de Batera de Evaluacin Anexo N5 De los 4 a los 7 aos se evala en forma completa al nio 1 vez al ao con esta batera. Aquel nio que asiste a Escuela Especial se supervisa en el Centro de Atencin al prematuro cada 6 meses con enfermera, lo que coincide con la etapa de seguimiento. Evaluacin Orofacial (Ev. Anatmica y de Funciones prelingsticas) Evaluacin de Lenguaje, Habla y Comunicacin T.E.C.A.L. S.T.S.G. TEPROSIF Test de Articulacin a la repeticin Voz Evaluacin de Percepcin Acstica P.I.P. C-20. C25, C-50 Matriz de Vocales y Consonantes OFA-N GASP Evaluacin Psicolgica Bayley Otras pruebas que deben definir las psiclogas

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Observacin Clnica de todas las reas Otras actividades Se realizar un taller al ao para padres, con el objetivo de formacin y contactarse con otros padres. Condiciones Sala en los Centros de Atencin Al Prematuro: Sala pequea, sonoamortiguada, alfombra, mesa y sillas pequeas, juegos (muecas, tacitas, animales, autos, plasticina, etc.), radio, materiales (lpices, pegamentos, cartulinas, tijeras, etc.. Set de chequeo de audfonos (estetoclip, probador de pila, perita para humedad, pilas de repuesto)

Rehabilitacin de los nios con implante coclear. Debe ser realizado por profesionales acreditados con experiencia en el tema. La colaboracin del paciente, los familiares y la terapeuta del lenguaje, son definitivos para lograr el xito de la rehabilitacin, y la incorporacin del paciente sordo a la comunidad de oyentes

Todos los pacientes que reciben un implante coclear, deben iniciar un proceso de rehabilitacin auditiva que se inicia en el momento en que el audilogo programa el procesador. La rehabilitacin la realiza un fonoaudilogo o terapeuta del lenguaje debidamente capacitado. En el proceso de rehabilitacin, se involucra a todos los profesionales intervinientes, a la familia y al plantel educativo como formadores del nio El trabajo en el mbito de las familias es primordial en todos los niveles, y ms an en los estratos pobres en los cuales las necesidades son mayores. La rehabilitacin del nio con implante coclear, busca el desarrollo del habla y del lenguaje a travs de la audicin. El tiempo promedio de la rehabilitacin, varia segn las caractersticas individuales del paciente pero en promedio es aproximadamente de cuatro aos. La rehabilitacin lleva al nio con implante coclear a apropiarse de los sonidos del entorno y del lenguaje, permitindole un desarrollo lingstico que a su vez lo hace participe del medio que lo rodea. El desarrollo del lenguaje lo hace tener acceso a la educacin regular. El proceso de integracin se da con las garantas que pueden tener los nios oyentes de su medio.

31

e. ETAPA DE SEGUIMIENTO
ANALISIS TERAPEUTICO de pg.1 IMPLEMENTACION REHABILITACION CENTRO SEGUIMIENTO PREMATUROS

TERAPIA AUDITIVA

SEGUIMIENTO AUDIOLGICO RN PRET <32 Y/O<1500 CON SCREENING NORMAL + FACTORES DE RIESGO

APLICA PROTOCOLO SEGUIMIENTO AUDITIVO

E T A P A D E S E G U I M I E N T O

OTOEMISIONES 9-12 MESES EC O AUDIOMETRIA?

NORM AL

ANORM AL

ALTA

APLICA PROTOCOLO ESTUDIO. AUDITIVO

A pg.3

PGINA 9

Si bien los mtodos de screening son altamente confiables, es posible que se desarrolle una hipoacusia sensorioneural dentro de los 24 primeros meses de vida. En este caso los mtodos de pesquisa informan una audicin normal en el perodo de recin nacido. Particularmente sensibles a esta situacin son los nios con antecedente de meningitis bacteriana, TORCH, traumatismo encfalo craneano y malformaciones craneofaciales, tambin se ha descrito en el contexto de hipoacusias congnitas no sindromticas en los cuales se recomienda repetir PEAT antes de los 6 meses EC En aquellos pacientes con antecedentes de riesgo auditivo e podrn usar exmenes objetivos fisiolgicos para evaluar audicin segn la disponibilidad de recursos ( PEAAT, PEAT) Se recomienda monitorizar la audicin en todos los recin nacidos de muy bajo peso, independiente del resultado del screening neonatal cada 6 meses hasta los 24 meses de edad corregida. Con evaluaciones de desarrollo y adquisicin de lenguaje Para el alta del seguimiento audiolgico se exigir una audiometra (convencional) normal.

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VIGILANCIA PROGRAMA Se refiere a la monitorizacin de las acciones en las diferentes etapas, capacitacin, registro de datos, rescate de pacientes, etc. Evaluacin del Programa de acuerdo a los indicadores de calidad establecidos internacionalmente.

El programa se evaluar teniendo como base los indicadores de calidad: a) Tasa de poblacin en la cual se realiz primera fase del screening (intrahospitalaria) b) Tasa de pacientes que fallaron el primer screening y se refirieron a evaluacin. c) Tasa de pacientes quienes acudieron a evaluacin diagnstica. d) Tasa de pacientes diagnosticados con hipoacusia neurosensorial antes de los 6 meses e) Prevalencia de hipoacusia neurosensorial congnita bilateral en la poblacin evaluada. f) Tasa de pacientes con diagnstico de hipoacusia neurosensorial con ayudas auditiva. g) Tasa de paciente en rehabilitacin al ao de edad.

33
8.- BIBLIOGRAFIA 1. Maternal and Child Health Bureau, U.S. Department of Health and Human Services (2000) Healthy People 2010: National Health Promotion and Disease Prevention Objectives. Washington, D.C.: Public Health Service Objective 28.11. 2. Joint Committee on Infant Hearing: Year 2000 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention, American Journal of Audiology, Vol. 9, 9-29, June 2000. 3. American Academy of Pediatrics Policy Statement: Newborn and Infant Hearing Loss: Detection and Intervention (RE9846), Pediatrics 1999, 103 (2), 527-530. 4. Yoshinaga-Itano, C., Sedey, A., Couldter, D. K., Mehl, A. L. (1998). Language of early and later identified children with hearing loss. Pediatrics, 102, 1161-1171. 5. Amatuzzi M.G.; Northrop C.; Liberman C.; Thornton A.; Halpin C.; Herrmann B.; et als. Selective inner hair cell loss in premature infants and cochlea pathological patterns from neonatal intensive care unit autopsies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001, 127:629-636. 6. Salata JA; Jacobson JT; Strasnick B. Distortion-product otoacoustic emissions hearing screening in high risk newborns) Otolaryngol Head Neck Surg 1998, 118:37-43. 7. Valkama A.M.; Laitakari K.T.; Tolonen E.U.; Vyrynen M.R.H.; Vainionp L.K.; Koivisto M.E. Prediction of permanent hearing loss in high-risk preterm infants at term age. Eur J Pediatr 2000, 159:459-464). 8. Bess FH Childeren with minimal sensoroneural Hearing Loss: prevalence , educacional Performance and functional state . Ear and Hearing 1998,19 9. Davis A., A critical review of the role of neonatal hearing screeningin in the detection of congenital hearing impairment. Health Tecnol Assess 1997 10. Boletn Minsal N1 ao 2000) 11. Seguimiento audiolgico del recin nacido prematuro extremo. Trabajo presentado en el Congreso Chileno de Otorrinolaringologa, 2003 12. Rev. Chil Pediatra 2002, 73: 348-356 entre 1994 y 1996 13. Pediatrics 1999; 103:527-529 14. JAMA 2001, 286; Universal Newborn Hearing Screening, summary of evidence 15. Arch Dis Child 2000;83:377-38

16. Eur J Pediatr 1999;158:95-96 17. Neuroplasticidad en la recuperacin de la lesin cerebral infantil autores Dr. Lio Mau, Dra. Sequeiro Yoshinaga-Itano, 2000, Seminars in Hearing 21, p. 309].) 18. Joint Comit on Infant Hearing 1994 Position Statement Pediatrics Vol 95 1January 1995 19. Hearing Assesment in Infants and Children: Recommendation Beyond neonatal Screening Pediatrics Vol 11 No 2 February 2003

34
9.- ANLISIS DE LA EVIDENCIA MDICA El anlisis de la evidencia mdica en hipoacusia fue solicitado a la Universidad de la Frontera

Metodologa: 9.1- Fuentes Medline (base de datos de la Nacional Library of Medicine de EE.UU.) Liliacs (base de datos de la literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud). Cochrane Library. Universidad de Oxford. Health Tecnology Assessment Database. (Internations Network of Agencies for Health Technology Assessment- INAHTA y Universidad de York. Database of Abstracts of reviews of Effectiveness (DARE) Guas Clnicas y estudios disponibles 9.2- Filtros Metodolgicos Tiempo: Hasta 5 aos (bsqueda 1), hasta 10 aos (bsqueda 2 on line) y 30 aos (Guas clnicas). - Humanos. - Idioma ingls y espaol. - Tipo de estudios: Tipo de estudios Nmero de estudios (resultado) Revisiones sistemticas Meta-anlisis Ensayos Clnicos controlados Cohortes Retrospectivos Series de casos Revisiones Clnicas Guas Clnicas (GPC) Total 9.3 Contenidos: Se incluyeron estudios que abarcaran todas las edades de la poblacin peditrica y para las intervenciones que no contara con la evidencia exclusiva de la poblacin peditrica se incluy evidencia en la poblacin adulta o mixta. Estudios efectuados en cualquier pas, incluyendo Chile. Que incluyeran en la evaluacin factores preventivos, de riesgo, de tamizaje, de diagnstico, de efectividad teraputica, de seguridad y calidad de las intervenciones. Las intervenciones se definieron con relacin a las preguntas clnicas de inters, para calificar la relevancia del estudio en esta revisin y decidir su inclusin.

Calificacin de la Evidencia Nivel 1 2 3 4 5 6 Descripcin Revisiones Sistemticas de ensayos randomizados metodolgicamente vlidos; ensayos clnicos randomizados de alto poder que estn libres de sesgos mayores. Revisiones sistemticas de ensayos randomizados o ensayos clnicos randomizados sin los resguardos metodolgicos apropiados para evitar sesgos. Revisiones Sistemticas de estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos; estudio de cohorte o casos y controles con bajo riesgo de sesgo. Estudios de cohorte o casos y controles con alto riesgo de sesgo, confusin o azar y de que la relacin no sea causal. Estudios no analticos, ejemplo: series de casos, reporte de casos. Opinin de expertos, en ausencia de la evidencia de los niveles antes mencionados.

35

Grados de recomendacin de la Evidencia

Grados de recomendacin AA A B

Nivel de evidencia sobre la cual se Significado con relacin a la intervencin basa Al menos 1 evidencia del nivel 1 con Hay evidencia ptima para recomendarla. un desenlace clnicamente significativo Al menos 1 evidencia del nivel 1 Hay buena evidencia para recomendarla. Evidencias del nivel 2. La revisin sistemtica debe ser sometida a la aprobacin del grupo de consenso. Evidencias del nivel 3 o 4 que deben ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso. La evidencia es insuficiente o no existe. Hay evidencia aceptable para recomendarla.

Despus de analizar las evidencias disponibles con relacin a los posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervencin. Los estudios disponibles no sirven como evidencia, pero el grupo de consenso considera que la intervencin es favorable y la recomienda.

La evidencia existente fue categorizada 1 A, que significa al menos 1 evidencia proveniente de revisiones sistemticas de ensayos randomizados.

Reference List (1) Insinga RP, Laessig RH, Hoffman GL. Newborn screening with tandem mass spectrometry: examining its cost-effectiveness in the Wisconsin Newborn Screening Panel. J Pediatr JID - 0375410 2002 Oct; 141(4):524-31. (2) Johnson JL, Weirather Y, Sia CC, Okamoto J, Shapiro B. Universal newborn hearing screening: a goal being achieved in Hawaii. Hawaii Med J JID - 2984209R 2002 Feb; 61(2):26-30. (3) Keren R, Helfand M, Homer C, McPhillips H, Lieu TA. Projected cost-effectiveness of statewide universal newborn hearing screening. Pediatrics JID - 0376422 2002 Nov; 110(5):855-64.

36

10.- ANEXOS Anexo 1.- Indicadores asociados a sordera

En recin nacidos (0 28 das)

Historia familiar de sordera neurosensorial infantil hereditaria. Infeccin intrauterina (citomegalovirus, rubola, sfilis, herpes y
toxoplasmosis). Anomalas craneofaciales, anomalas morfolgicas del pabelln auricular y el conducto auditivo. Peso al nacer inferior a 1500 gramos. Aumento de la bilirrubina que exija transfusin sangunea. Medicaciones txicas para el odo. Meningitis bacteriana. Ventilacin mecnica durante por lo menos 5 das. Hallazgos asociados a una enfermedad que incluya sordera neurosensorial o de conduccin

En nios de 29 das a 3 aos Asociados a sordera neurosensorial tarda: o Historia familiar de presentacin tarda. sordera neurosensorial infantil de

Infeccin intrauterina como citomegalovirus, rubola, sfilis, herpes y toxoplasmosis.

o Enfermedades neurodegenerativas. Asociados a sordera de conduccin: o Otitis media de repeticin o persistente con derrame. o o Deformidades anatmicas. Enfermedades neurodegenerativas.

37

ANEXO 2. Pautas de ponderacin para seleccin de pacientes candidatos a Implante Coclear (Cuadros 1 13):

Antecedentes generales
Alto impacto (5 puntos ) Moderado impacto ( 3 puntos ) ( 3 puntos Leve impacto Leve impacto (1 punto) (1 punto) Mnimo impacto Mnimo impacto (0 punto ) (0 punto

Antecedentes Generales ( Pediatras/ Educadores Diferenciales / 1. Edad de pacientes prelinguales . 2. Tiempo de privacin auditiva post lingual. < 2 aos Entre 2 y 5 aos

Fonoaudilogos )
> 5 aos y > 5 aos y < 7 aos

> 7 aos

< 2 aos

2- 10 aos

10 -15 aos

> 15 aos

Categora 6 3. Categora de Percepcin del Habla ( Beneficio con uso de audfonos ) Comprensin de frases en formato abierto

Categoras 5 y 4 Reconocimiento de palabras en formato abierto de temas conocidos. Reconocimiento de consonantes (5) o de vocales (4)

Categora 3 y 2 Inicio de identificacin de palabras en formato cerrado (3 ) Percepcin de entonacin, duracin (2).

Categora 1 y 0 Deteccin de sonidos (1 ) o ausencia de esta capacidad en condiciones de comunicacin normal ( 0 )

..

Con observaciones como candidato

Antecedentes audiolgicos, anatmicos y otolgicos (ORL / Audilogos)

Restos Acsticos
Alto impacto (5 puntos) Moderado impacto (3 puntos) Leve impacto Leve impacto (1 punto) (1 punto) Mnimo impacto Mnimo impacto (0 punto) (0 punto)

Antecedentes audiolgicos , anatmicos y otolgicos ( ORL / Audilogos )

4. Restos acsticos : Audicin residual bilateral y promedio de prdida auditiva : PEATC, Emisiones Oto Acsticas y Audiometra Tonal Liminar.

Onda V en 90 / 95 dB bilaterales

Onda V entre 95 y 110 dB bilaterales

Onda V dudosa entre 95 y 110 dB bilaterales Ausencia de respuesta

Ausencia de respuesta con otoferlina (-) Presencia de respuesta

Ausencia de respuesta

Ausencia de respuesta

Promedio 85 y 90 dB HL ISO bilateral

Promedio 90- 110 dB HL 90ISO bilateral

. Promedio 110 - 120 dB HL ISO bilateral

Promedio > 120 dB HL ISO bilateral

No recomendable como candidato .

Con observaciones como candidato

38

Rendimiento con Audfonos

Alto impacto (5 puntos) Moderado impacto (3 puntos ) Impacto Leve (1 punto ) Mnimo impacto (0 punto )

Antecedentes audiol gicos , anat micos y otol gicos ( ORL / Audi logos ) gicos,

5. Rendimiento con aud audfonos adecuados en campo libre.

Rendimiento dentro de la curva de inteligibilidad del Lenguaje entre 125 a 500 Hz

Rendimiento dentro de la curva de inteligibilidad del Lenguaje entre 125 a 1000 Hz

Rendimiento dentro de la curva de inteligibilidad del Lenguaje entre 125 a 2000 Hz

Rendimiento dentro de la curva de inteligibilidad del Lenguaje entre 125 a 4000 Hz

6. Estructura y funcionalidad del o do medio y mastoides.

Normal

Otitis media aguda u otitis serosa recurrente

Otitis media crnica inactiva. Cirug a radical abierta en odo medio crnico

Otitis media crnica activa

Candidato objetable de no modificar esta variable

Alto impacto impacto (5 puntos)

Moderado impacto (3 puntos )

Impacto Leve (1 punto )

Mnimo impacto (0 punto )

Antecedentes audiol gicos , anat micos y otol gicos ( ORL / Audi logos ) gicos,

7. Estructura anat mica del o do interno.

Normal

Malformaciones menores

Cavidades comunes. Osificaci n coclear.

Ausencia de cclea y / o nervio auditivo

No re ne condiciones bsicas

Con observaciones como candidato

39

Antecedentes Familiares
Gran impacto (5 puntos ) Impacto Moderado Impacto Moderado (3 puntos ) Impacto Leve (1 punto) Bajo impacto Bajo impacto (0 punto)

Antecedentes familiares ( Psiquiatras / Psic

logos ) REGULAR Ambiente familiar desfavorable. Acentuadas carencias en la capacidad de los padres en este rol INSUFICIENTE Familia con escasa responsabilidad y/ o colaboraci n ESCASO O NULO Ambiente familiar sin apoyo para una eventual rehabilitaci n del paciente

8. Estructura y apoyo familiar.

OPTIMO Adecuada integraci n y din mica familiar. Oportuno apoyo en este rol.

BUENO Aceptable integraci n familiar con moderada din mica ante la problem tica del paciente. REGULAR Familia responsable pero con limitadas posibilidades de colaboraci n

9. Adherencia de la Familia a la posterior Rehabilitaci n.

REAL Familia colaboradora y responsable

NULA Familia sin motivaci n

Candidato objetable de no modificar esta variable

Entrevista estructurada por siquiatra y psiclogo Complemento con Test MMPI

Antecedentes Familiares
Gran impacto (5 puntos ) Impacto Moderado Impacto Moderado (3 puntos ) Impacto Leve (1 punto) Bajo impacto Bajo impacto (0 punto)

Antecedentes familiares ( Psiquiatras / Psic

logos ) Conocimientos adecuados y realistas pero expectativas afectadas por compromiso emocional . Informaci n inadecuada e
inmodificable

10. Expectativas de la familia.

Conocimientos adecuados y expectativas realistas.

Informaci n contrapuesta y expectativas irreales

con expectativa irreal estructurada

INADECUADA

11. Evaluaci n Psicol gica y/o Psiqui trica de la familia. Compromiso emocional y / o afectivo.

ADECUADA Sin compromiso emocional que afecte la percepci n de expectativas y continuidad de la rehabilitaci n

REGULAR Compromiso emocional reactivo que desvirt a las expectativas

INSUFICIENTE Compromiso emocional que interfiere la rehabilitaci n globalmente

Severo compromiso emocional. Presencia de patolog a siquitrica no compensada

Con observaciones como candidato

Candidato objetable de no modificar esta variable

Entrevista estructurada Complemento con Test MMPI

40

Evaluacin Psicomtrica
Gran impacto (5 puntos ) Impacto Moderado Impacto Moderado (3 puntos ) Impacto Leve (1 punto) Bajo impacto Bajo impacto (0 punto)

Antecedentes cl nicos psiqui tricos y psicol gicos del paciente ( Psiquiatras / Psic

logos )

12 .

Rendimiento Intelectual (CI) evaluado a trav s de pruebas viso motoras o MMPI.

CI Normal o en rangos superiores

CI medio

CI l mite

Retardo Mental en cualquiera de sus grados

13. .Rendimiento Intelectual intraescalas en el plano viso - motor .

Plano VM arm nico

Plano VM levemente disarm nicas .

Plano VM disarm nicas .

Plano VM severamente disarm nicas

Test de Bender o MMPI Escala de CI de Weschler para pre escolarares WPPSI y de Leiter para nios. Observacin clnica de la Conducta

Evaluacin Psicolgica
Gran impacto (5 puntos ) Impacto Moderado Impacto Moderado (3 puntos ) Impacto Leve (1 punto) Bajo impacto Bajo impacto (0 punto)

Antecedentes cl nicos psiqui tricos y psicol gicos del paciente ( Psiquiatras / Psic

logos )

14.

Evaluaci n Psicol gica y / o Psiqui trica

Personalidad en rangos de normalidad en funci n de evaluaciones escogidas.

Personalidad disarm nica .

Trastornos severos de personalidad no modificables con terapia adecuada

Patolog a psiquitrica mayor no modificable con terapia adecuada

Con observaciones como candidato

No recomendable como candidato

Test de Bender o MMPI Escala de CI de Weschler para pre escolares WPPSI Test de Leiter Test de Raven Observacin clnica de la conducta

41

Patologas Asociadas
Gran impacto (5 puntos) Impacto Moderado Impacto Moderado (3 puntos) Impacto Leve (1 punto) Bajo impacto (0 punto)

Antecedentes cl nicos y de rehabilitaci n asociados ( Neur logos / Educadores Diferenciales / Fonoaudi Fonoaudi logos ) 15. Patolog as asociadas. NINGUNA Patolog as neurol neurol gicas o motoras moderadas BUENAS . Dentro de la norma. Satisface las posibilidades de rehabilitaci n Mltiples Incapacidades leves Alteraciones neurolgicas severas

16. Habilidades para el aprendizaje (pensamiento anal gico, organizaci n perceptual , categorizaci n, memoria y atenci n)

EXCELENTE . Representa un real apoyo a una terapia de reeducaci n y rehabilitaci n audio- verbal.

REGULARES Menores a la norma. Interfiere parcialmente las posibilidades de rehabilitaci n.

DEFICIENTE Perturba
extensamente

su opci n para rehabilitar se

Test de Bender

Candidato objetable de no modificar esta variable.

Escala de CI de

Weschler para pre escolarares WPPSI

Sesiones de Juegos Simblicos Diagnsticos

Protocolo de Expectativas
Gran impacto (5 puntos ) Impacto Moderado Impacto Moderado (3 puntos ) Impacto Leve (1 punto) Bajo impacto Bajo impacto (0 punto)

Antecedentes cl nicos y de rehabilitaci n asociados ( Fonoaudi logos / Profesoras Diferenciales / Terapeutas Ocupacionales)

17. Habilidades b sicas para la comunicaci n audio- oral .

Destacadas habilidades para la comunicaci n audio- verbal

Habilidades adecuadas para la comunicaci n audio - verbal

Presencia de T.E.L . que interfieren parcialmente el desarrollo de habilidades para la comunicaci n audio- verbal

Presencia de trastornos de la comunicaci n que dificultan poderosamente el desarrollo de habilidades .

18. Conducta y/o hbitos de trabajo seg n edad y tipo de escolaridad.

Colabora adecuadamente

Colabora por tiempos breves

Colabora muy limitadamente por irrupci n de conductas perturbadoras

No colabora

No recomendable como candidato

Candidato objetable de no modificar esta variable

42

Rehabilitacin
Gran impacto (5 puntos) Impacto Moderado Impacto Moderado (3 puntos) Impacto Leve (1 punto) Bajo impacto (0 punto)

Antecedentes cl nicos y de rehabilitaci n asociados ( Fonoaudi logos / Terapeutas Ocupacionales / Profesoras Diferenciales ). Acceso pleno a un programa de reeducaci n audio- verbal Profesionales con formaci n y experiencia 20. Disponibilidad de servicios de asistencia escolar complementarios a la terapia Limitado acceso a un programa de reeducaci n audio - verbal Personal con formaci n y experiencia limitada. Limitados Acceso a educaci n especial sin opci opcin de reeducaci n audio- verbal Sin acceso Ausencia de profesionales con formaci n especializada

19. Disponibilidad de rehabilitaci n y/o educaci n especial.

Completos

Escasos

Inexistentes

Candidato objetable de no modificar esta variable

Factores Ponderados
Valoracin Antecedentes Generales (Peditras / ORL / / Educadores diferen ( 0-5) 1. Edad de pacientes prelinguales. 5 2. Tiempo de privacin auditiva post lingual. 5 3. Categora de percepcin del habla. 5 Puntos antecedentes Generales Antecedentes Audiolgicos, Anatmicos y Otolgicos ( ORL / Audilogos / Radilogos) 4. Restos acsticos 5. Rendimiento con audifonos en campo libre (Acceso a sonidos del lenguaje con prtesis externas). 6. Estructura y funcionalidad del odo medio y mastoides. 7. Estructura anatmica del odo interno. Valoracin ( 0-5) 5 5 Ponderacin Prelingual 4% 2% Ponderacin 25% 12% 5% Puntaje 1,25 0,6 0,25 2,10 Puntaje Prelingual 0,2 0,1

5 5

2% 5%

0,1 0,25 0,65

Puntos antecedentes audiolgicos, anatmicos y otolgicos Antecedentes familiares (Psiquitras / Psicolgos) 8. Estructura y apoyo familiar 9. Adherencia de la familia a la posterior rehabilitacin 10. Expectativas de la familia 11. Ev. Psicolgica y/o Psiquitrica de la familia. Compromiso emocional y/o afectivo Puntos antecedentes familiares Valoracin ( 0-5) 5 5 5 5 Ponderacin Prelingual 5% 4% 2% 5%

Puntaje 0,25 0,20 0,10 0,25 0,80

43

Factores Ponderados
Antecedentes clnicos psiquitricos y psicolgicos (Psiquiatras / 12. Rendim iento Intelectual (CI) evaluado a travs de pruebas visom otoras o MMPI. 13. Rendim iento intelectual intraescalas en el plano visom otor. 14. Evaluacin psicolgica y siquitrica Valoracin ( 0-5) 5 Ponderacin Prelingual 4% Puntaje

0,20

4%

0,20

4%

0,20 0,60

Puntos antecedentes clnicos psiquitricos y pisicolgicos Valoracin Antecedentes clnicos y de rehabilitacin asociados (Neurlogo ( 0-5) 15. Incapacidades asociadas 16. Habilidades para el aprendizaje. 17. Habilidades bsicas para la com unicacin audiooral. 18. Conducta y/o hbitos de trabajo segn edad y tipo de escolaridad 19. Disponibilidad de rehabilitacin y/o educacin especial. 20. Disponibilidad de servicios de asistencia com plem entarios a la terapia. 5 5 5 5 5 Ponderacin Prelingual 3% 2% 2% 1% 8%

Puntaje 0,15 0,10 0,10 0,05 0,40

1%

0,05 0,85 5,00

Puntos antecedentes clnicos y de rehabilitacin asociados PUNTAJE TOTAL

44

ANEXO 3: ALGORITMOS SEGUIMIENTO (FLUJOGRAMAS 1 AL 10)

DE

ETAPAS

DE

DIAGNSTICO,

TRATAMIENTO

PACIENTE
INICIO

PROFESIONAL NEONATOLOGIA

PROFESI0NAL ORL

AUDIOLOGA

RN Pret <32 y/o<1500

1 SCREENING AUDITIVO Previo al alta

PEAT AUT E T A P A CITACION 2 SCREENING REFIERE

NORMAL

RN Pret <32 y/o<1500 NORMAL

SEGUIMIENTO DESARROLLO LENGUAJE EN POLICLINICO DE PREMATURO

S C R E E N I N G

2 PEAT
AUTOMATIZADO

NORMAL

RETRASO LENGUAJE

REFIERE NORMAL APLICA PROTOCOLO ESTUDIO. AUDITIVO ENTRE LAS 8-12 SEM EC
EVAL AUDIOLOGICA

SI
INTERCONSULTA AUDIOLOGIA

INTERCONSULTA AUDIOLOGIA

ALTERADA

A Pg.2

PGINA 1

45

PACIENTE
INICIO

SERVICIO OTORRINO

AUDIOLOGA

De Pg.1

RN Pret <32 y/o<1500 SCREENING ALTERADO (PEAT AUTOMATIZADO) O SOSPECHA DE HIPOACUSIA EN CENTRO DE SEGUIMIENTO

APLICA PROTOCOLO ESTUDIO. AUDITIVO ENTRE LAS 8-12 SEM EC

PEAT EXTENDIDO

NORMAL

SEGUIMIENTO 1

E T A P A
IMPEDANCIOMETRIA

ALTERADO

E S T U D I O
ALTERADO A Pg 3. PGINA 2 A Pg.4 INTERCONSULTA MEDICO ORL REPETIR 2 PEAT EN 1 MES NORMAL A Pg. ALTERADA NORMAL

Audiometra Campo Libre

46

PACIENTE
INICIO

SERVICIO OTORRINO

AUDIOLOGA

De Pg.1

RN Pret <32 y/o<1500 SCREENING ALTERADO (PEAT AUTOMATIZADO) O SOSPECHA DE HIPOACUSIA EN CENTRO DE SEGUIMIENTO

APLICA PROTOCOLO ESTUDIO. AUDITIVO ENTRE LAS 8-12 SEM EC

PEAT EXTENDIDO

NORMAL

SEGUIMIENTO 1

E T A P A
IMPEDANCIOMETRIA

ALTERADO

E S T U D I O
ALTERADO A Pg 3. PGINA 2 A Pg.4 INTERCONSULTA MEDICO ORL REPETIR 2 PEAT EN 1 MES NORMAL A Pg. ALTERADA NORMAL

Audiometra Campo Libre

47
PACIENTE
INICIO

AUDIOLOGA

REHABILITACIN

De Pg. 3 RN Pret <32 /<1500 CON HIPOACUSIA SENSORIONEURAL . HIPOACUSIA CONDUCCION SEGUIMIENTO EN ORL SEGUN RECOMENDACIONES SOCIEDAD

E T A P A I M P L E M E N T A C I O N

HSN UNILATERAL

SEGUIMIENTO EN SERVICIO ORL ANUAL HASTA LOS 3 -4 AOS EN QUE SE PUEDA REALIZAR AUDIOMETRA CONVENCIONAL O PEAT

HSN BILATERAL o = a 35-40 dB Hl .

IMPLEMENTACION AUDIFONOS ENTRE LOS 3 A 6 MESES EC

TERAPIA AUDITIVA

SEGUIMIENTO ORL ( **) ESTUDIO ETIOLOGICO

PAG 5

Audiometra Campo Libre Con y sin Audifonos

PAG 6 PGINA 4

48
PACIENTE
INICIO

AUDIOLOGA

REHABILITACIN

De Pg.4 RN Pret <32 /<1500 CON HIPOACUSIA SENSORIONEURAL .

HSN BILATERAL.

ETAPA I 7 DIAS

TOMA DE MOLDES

E T A P A I M P L E M E N T A C I O N

AUDIOMETRIA CAMPO LIBRE SIN AUDIFONOS BUSCAR UMBRALES DE REFLEJO A TONO PURO Y A LA VOZ DE ACUERDO A ESTO DAR RECETA AUDIFONO POR ORL

ETAPA II

ENTREGA MOLDES Y AUDIFONO

AUDIOMETRIA CAMPO LIBRE CON AUDIFONOS

SEGUIMIENTO 7 dias de uso 14 dias 28 dias 2 meses de uso 3 meses de uso 6 meses de uso

AUDIOMETRIA A CAMPO LIBRE Y CALIBRACION 28 DAS 2 MESES 3 MESES 6 MESES

APLICAR 1 SET BATERIA EVALUACION DE TERAPIA AUDITIVA

PGINA 5 PAG 6

49
PACIENTE TERAPIA AUDITIVA SECUNDARIO ORL de pg.4 ANALISIS TERAPEUTICO OTRAS METODOLOGAS

<32 y /o <1500 CON AUDIFONO

ETAPA I INTERVENCION FREC: 1 vez por semana min. 16 sesiones Tiempo estimado 4 a 6 meses

T E R A P I A A U D I T I V A

Aplicar 1 SET batera de Evaluacin

DEFINIR OBJETIVO LOGRADO Objetivo Logrado Objetivo NO Logrado EVALUAR

ETAPA II DE INTERVENCIN 1 a 2 aos

FAMILIA PSICOSOCIAL

AMPLIFICACION

DAOS ASOCIADOS

FALTA TRABAJAR LA PARTE DE SALUD MENTAL

ASISTENTE SOCIAL SALUD MENTAL

OTORRINO CANDIDATO IMPLANTE COCLEAR

EVALUACION OTROS PROFESIONALES CANDIDATO A OTRAS TERAPIAS PGINA 6

50
PACIENTE TERAPIA AUDITIVA SECUNDARIO ORL de pg.6 ANALISIS TERAPEUTICO OTRAS METODOLOGAS

<32 y/o <1500 CON AUDIFONO

ETAPA II INTERVENCION FREC: 1 vez por semana HASTA LOS 24 MESES

T E R A P I A A U D I T I V A

APLICAR 2 SET batera de Evaluacin

Objetivo Logrado Objetivo NO Logrado

ETAPA III DE INTERVENCION 2-4 aos de edad FREC: 2veces por semana

FAMILIAR PSICOSOCIAL

AMPLIFICACION

DAOS ASOCIADOS

ASISTENTE SOCIAL SALUD MENTAL

OTORRINO

EVALUACION OTROS PROFESIONALES PGINA 7

51
PACIENTE TERAPIA AUDITIVA ANALISIS TERAPEUTICO de pg.7 OTRAS METODOLOGAS

<32 y/ o <1500 CON AUDIFONO

ETAPA III INTERVENCIO 2-4 aos de edad FREC: 2veces por semana

T E R A P I A A U D I T I V A

APLICAR 3 SET BATERA DE EVALUACIN 3 AOS

EVOLUCIN AUDICION Y LENGUAJE ACORDE A EDAD AUDITIVA

SIN EVOLUCION AUDICION Y LENGUAJE ACORDE A SU EDAD AUDITIVA

INGRESA A JARDIN INFANTIL CONTINUA CON TERAPIA FREC: 2 VECES POR SEM

ESCUELA DE SORDOS CON LENGUA DE SEAS O ESCUELA ESPECIAL

ETAPA IV INTERVENCION 4-7 aos Escolaridad Regular con integracin Tera`pia especfica 1 vez por semana Con evaluacin anual

SUPERVISION cada 3 meses Hasta los 4 aos, cada 6 meses hasta los 7 aos

7 aos Ev. Final ALTA

PGINA 8

52
TERAPIA AUDITIVA
ANALISIS TERAPEUTICO de pg.1 IMPLEMENTACION REHABILITACION

SEGUIMIENTO AUDIOLGICO RN PRET <32 Y/O<1500 CON SCREENING NORMAL + FACTORES DE RIESGO

APLICA PROTOCOLO SEGUIMIENTO AUDITIVO

E T A P A D E S E G U I M I E N T O

OTOEMISIONES 9-12 MESES EC O AUDIOMETRIA?

NORMAL

ANORMAL

ALTA

APLICA PROTOCOLO ESTUDIO. AUDITIVO

A pg.3

PGINA 9

53

PROCESO DE EVALUACIN,INTERVENCIN QUIRRGICA Y REHABILITACIN PARA IMPLANTE COCLEAR

E/S
DER IVAC IN DEL PA CIE NTE

ORL
EN TREVISTA INICIAL: OR L

OTROS
EX MENES D E EVAL UAC IN

AUDIOLOGO

1. P rogram a de Det ecci n P recoz de Hipoacusia SI SA N 2. ORL I nst it uci onales, de Hospit ales Mi nisterial es Regional es y E xtrasist em a . 3. Audi logos 4. Pedi atras I nstit ucionales, de Hospi tal es Mini st eriales Regional es y E xtrasist em a 5. Mdicos generales 6. Fonoaudi logos 7. Prof esores Esc . de sordos 8. Pacient es im plant ados 9. ONG o Corporaciones 10. P adres de pact es. sord os

NO

Candid at o P ot enci al

SI EVAL UAC IN GRU PAL

E valuacin A udiol gica E valuacin Radi ol gica E valuacin F onoaudiolg ica E valuacin P sicolgica E valuacin P siquit rica

EVAL UAC ION ORL

T iene indicaci n de I. C.?

SI

NO

FIN

Cum ple requisitos y expect ativas bsicas?

SI NO Vac una cin Mo delo de I.C. Fech a de I.Qu ir. Exm . pre op erat . INTERVE NC. QUIRU RGIC A

C ON TROL POST OPERAT. OR L

E NSE ANZA U SUAR IO -FAMILIA

Equ ipo q ui rrgico Telem etr a d e respuest a neural Moni toreo del n ervio f acial Pre lingual es: 2 a 4 aos P ost li nguales: 6 m eses a 1 ao.

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