KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)

OLEH Dr. MUARA P. LUBIS, Sp.OG NIP: 197510232008121001

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI DIVISI FETO MATERNAL RSUP. H. ADAM MALIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2010

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR ISI

PENDAHULUAN.........................................1 DEFINISI DAN KLASSIFIKASI...................2 ETIOLOGI....................................................4 INSIDENSI...5 PATOFISIOLOGI.........................................5 SUPERFEKUNDASI DAN SUPERFETASI6 LETAK DAN PRESENTASI JANIN....................6 DIAGNOSA...............................................6 DIFFERENSIAL DIAGNOSIS8 PENATALAKSANAAN................................9 CARA PERSALINAN12 KOMPLIKASI..............................................14

DAFTAR PUSTAKA..16

Universitas Sumatera Utara

KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)

PENDAHULUAN
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemeli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya.(9,10,2) Kehamilan kembar dapat didefinisikan sebagai kehamilan dimana 2 atau lebih embrio terbentuk secara simultan.Kehamilan kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Two for the price of one atau Instant family kedengarannya suatu hal yang baik hingga dapat disadari bahwa pada kehamilan kembar dapat terjadi peningkatan seluruh komplikasi obstetrik kecuali post maturitas. Hiperemesis, keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu, kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan perdarahan post partum seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih besar dan resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besar.(1,2,3,4) Kehamilan kembar ini penting untuk dibicarakan karena beberapa sebab : 1. Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan dengan prematuritas , pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan sindroma twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan bahwa angka kejadian mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering dibandingkan hamil tunggal. 2. Faktor resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih besar dibandingkan hamil tunggal. 3. Peningkatan jumlah kembar akhir-akhir ini disebabkan meningkatnya penggunaan obat-obatan pemicu ovulasi. Bayi kembar kedua dapat membawa resiko perinatal yang tinggi akibat dari presentasi sungsang dan lahir dengan aspiksia, yang disebabkan dari kontraksi atau pemisahan

Universitas Sumatera Utara

sebagian plasenta setelah persalinan bayi kembar pertama atau periode yang berkepanjangan dimana infant merasakan efek dari kompresi aortocaval. Berdasarkan hal ini telah menjadi prinsip yang umum untuk mempersingkat kala II persalinan pada bayi kembar dua. Beberapa komplikasi yang bergabung pada kehamilan kembar dapat berkurang atau dicegah bila kehamilan kembar dapat didiagnosa lebih awal. Terdapat beberapa langkah bagi ibu hamil kembar dibantu dengan pusat-pusat kesehatan untuk meningkatkan kesempatan agar bayi dapat lahir sehat.(5,6)

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta (dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta (monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal (kembar siam).(9,11,12)

Gambaran Kehamilan Kembar 7

Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe : 1. Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu Fertilisasi dari 2 ovum oleh 2 sperma

Universitas Sumatera Utara

Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta. Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)

2. Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu : Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula), dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari kembar monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion dan plasenta masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%. Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari), dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik sekitar 4%. Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan amnion sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik, monoamniotik Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis dempetnya.

Beberapa Tipe Kehamilan Kembar Berdasarkan Pembelahan Ovum (7)

Universitas Sumatera Utara

3. Fetus papyraceous Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang Tak berbentuk, mengkerut, dan rata(2,5,7)

ETIOLOGI
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda yaitu kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik. Salah satu atau kedua proses tersebut mungkin berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya. Sebagai contoh , kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari satu sampai empat ovum.9

Universitas Sumatera Utara

INSIDENSI
Kembar terjadi pada 1% dari semua kehamilan dengan dua pertiga (70%) adalah dizigot dan sepertiga (30%) adalah monozigot. Insiden dari kembar bervariasi menurut : Kelompok etnik (1:50 kehamilan ras Afrika, 1 : 80 kehamilan pada ras Caucasia, 1:50 kehamilan pada ras Asia dan paling sedikit pada ras Mongoloid) Usia maternal (2% setelah 35 tahun). Paling tinggi pada wanita yang berusia 37 tahun, dimana terjadi stimulasi hormonal yang maksimal Paritas (2% setelah kehamilan keempat) Metode konsepsi (20% dengan induksi ovulasi) Riwayat keluarga

Insidensi kembar monozigot sama pada semua kelompok etnis dan tidak berbeda oleh usia maternal, paritas maupun metode konsepsi yaitu 3,4/1000 kelahiran. Insidensi untuk kehamilan kembar menurut Hukum Hellin adalah 1 dalam 80n-1 kehamilan, misalnya gemelli 1: 80 kehamilan, triplet 1:802, kuadriplet 1 : 803, dan seterusnya.
(2,5,9,10,12)

PATOFISIOLOGI
Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi bergabungnya ovum dan sperma ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii uterus nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah.(6)

Universitas Sumatera Utara

SUPERFEKUNDASI DAN SUPERFETASI

Superfekundasi mengacu kepada pembuahan dua ovum dalam jangka waktu yang pendek, tetapi bukan pada waktu koitus yang sama dan tidak harus oleh sperma dari pria yang sama. Superfetasi, terdapat interval selama satu atau lebih siklus ovulatorik diantara dua fertilisasi. Superfetasi terjadi akibat ovulasi pada kehamilan yang telah ada sebelumnya yang secara teoritis hanya mungkin terjadi sampai saat rongga uterus lenyap akibat fusi desidua kapsularis ke desidua vera.(9,12)

LETAK DAN PRESENTASI JANIN

Presentasi pada janin kembar adalah : 1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75% 2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45% 3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37% 4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10% 5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%) 6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%) 7. Kedua bayi letak lintang (0,5%) Distribusi dari letak dan posisi janin kembar (dalam %) antara lain :

KEMBAR PERTAMA KEPALA SUNGSANG KEMBAR DUA KEPALA SUNGSANG LINTANG 39 26 8 13 9 4

LINTANG 0,6 0,6 0,6

Tabel 1. Distribusi letak dan posisi janin kembar

DIAGNOSA
Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan tua, dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan penyulit janin multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan multipel tersebut.(9)

Universitas Sumatera Utara

Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenore, uterus bertumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballotement.(5) Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan : a. Anamnesis Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.

b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

c. Pemeriksaan USG Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

Universitas Sumatera Utara

d. Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena bahaya cahaya penyinaran. Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi

Gambar 7. Gambaran USG pada Kehamilan Kembar (6)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Diagnosa banding pada kehamilan kembar : 1. Kehamilan lewat waktu 2. Polihidramnion 3. Tumor fibroid pada uterus, seperti leimioma 4. Kista abdominalis 5. Molahidatiform(7)

Universitas Sumatera Utara

PENATALAKSANAAN
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas : A. Antepartum 1) Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet peningkatan 50-60 pounds. The American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800 kalori/hari)(5,7) 2) Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.(5,7) 3) Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih besar, istirahat akan menolong untuk meningkatkan energi. 4) Pemberian tokolitik segera, jika perlu. (5,6) 5) Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24 minggu a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24 minggu melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk mengetahui tandatanda awal kemungkinan terjadi persalinan preterm. b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan yang dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu. Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling sering dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih baik.

Universitas Sumatera Utara

c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32 minggu, melalui detak jantung janin yang berespon terhadap gerakannya (nonstress test)(5,7) 6) Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis Dengan tujuan : Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus, salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar ini disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin. Evaluasi kelainan kongenital. Deteksi kembar siam. Perbandingan berat janin. Mengetahui presentasi fetus. Deteksi dini adanya twin-twin transfusion. (5,7)

7) Non stress test setelah 32 minggu Mengetahui keadaan janin Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.(7) 8) Konsultasi perinatologi B. Intrapartum Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak. a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan pada kepala bayi. b. Jika presentasi vertex-non vertex : Siapkan SC, atau Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech delivery) Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau melakukan internal podalic version (hal ini dilakukan dengan catatan tidak dijumpai

Universitas Sumatera Utara

 Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version (versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi kedua c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC e. Pada kembar premature : Vertex-vertex : partus per vaginam Vertex-non vertex : Umumnya SC Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC Kembar 3 atau lebih : SC f. Pada locking twins : segera lakukan SC Ada tiga tipe : Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa memasuki pintu atas panggul Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian terbawah Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi A presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua janin saking berhadaphadapan.

Gambar 7. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang (terjadi posisi saling mengunci interlocking)(6) C. Post partum Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia uteri sekunder.

Universitas Sumatera Utara

CARA PERSALINAN
Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada kontraindikasi. Jika pertama : Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi Pasang infus dan cairan intravena Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ (kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin. Periksa presentasi janin : a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor persalinan dengan partograf b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC c. Jika letak lintang, lakukan SC Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sebelum janin kedua dilahirkan. Janin kedua atau janin berikutnya : Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut: a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang c. Pemeriksaan DJJ Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan : a. Presentasi janin kedua b. Keutuhan selaput ketuban c. Adanya prolapsus tali pusat(9,10) Presentasi Verteks 1) Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan 2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah 3) Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin 4) Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3 x 40/10)

Universitas Sumatera Utara

5) Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat tandatanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.(9,10)

Presentasi Bokong Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak mengecil rencanakan partus spontan. 1) Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x 40/10) 2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan bokong sudah turun 3) Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x / menit), lakukan SC 4) Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan SC.(9,10)

Letak Lintang 1) Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar 2) Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi. a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki janin. b. Secara perlahan tarik janin ke bawah c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah 3) Periksa DJJ diantara his 4) Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea 5) Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1 menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III untuk mengurangi perdarahan paska persalinan. KOMPLIKASI(9,11,12,13) Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko

Universitas Sumatera Utara

terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi. Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %. Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy. Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR PUSTAKA 1. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet Gynecol, 1958: 528-41. 2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy. Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in http://www.twinspregnancy/obstetric.html 3. James FM. Anesthetic Considerations for Breech or Twin Delivery. Clinics In perinatology, 1982: 77-94. 4. Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk parturient. Obstet Gynecol, 1987: 951-64. 5. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif technology United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortal;ity Weekly Report, 2002. 6. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December 2004. 7. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice notebook, LLC. 2000. 8. Radiological Society of North America, inc (RSNA). Objectives of Obstetrics Ultrasound : Guidelines for Obstetric Ultrasound. 2005. 9. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri. Edisi 18. McGrawHill Company, Texas, 1999. 10. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa Nugroho e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001. 11. Wiknjpsastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 12. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi. Jilid 1. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Universitas Sumatera Utara