CADASTRO DE BOLSAS / ANO 2012

DADOS DA BOLSA
Tipo de Bolsa: MONITORIA / PROGRAD
Incio: _____/ _____/_____

Trmino: _____/_____/_____

Orientador: ____________________________________________________________________________
Local de desenvolvimento das atividades: _____________________________________________________________

DADOS DO ALUNO BOLSISTA

Campus: Bauru

Unidade Universitria: __________________________________________________

Curso: :__________________________________________________________________________________________
Ano de Ingresso:___________ Ano e termo que est cursando: ________________ perodo: __________________
Nome: :__________________________________________________________________________________________
CPF: :_______________________________ RG: ___________________________________RA: ________________
Conta Corrente Banco do Brasil: Agncia: ______________________ Conta: __________________________
Data de nascimento: _____/_____ /______

Sexo: (

) FEM.

) MASC.

Endereo: _______________________________________________________________________________________
N ___________________________________ Complemento: _____________________________________________
Bairro: ___________________________________________________
CEP: ________________________________
Cidade: _________________________________________Estado: _________________________________________
Telefone/Celular:

) ____________________________ (

) ______________________________________

E-mail:.__________________________________________________________________________________________

DADOS DA FAMLIA
Nome dos Pais: ___________________________________________________________________________________
Endereo: :___________________________________________________N _________________________________
Complemento: ___________________________________Bairro: __________________________________________
CEP:________________________Cidade: ______________________Estado: ________________________________
Telefone/Celular: (

) ____________________________________________________________________________

E-mail: __________________________________________________________________________________________

Pr-Reitoria de Extenso Universitria da Unesp Rua Quirino de Andrade, 215 - 10 andar 01049-010 So Paulo - SP Fone: (11) 5627-0264/0267 Fax: (11) 5627-0122/123