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SUS DE TODOS: O LEGAL E O REAL POLTICA DE SADE DE ESTADO E DE GOVERNO: A GESTO E O CONTROLE SOCIAL

O Rumo Maior e as Estratgias. As Estratgias Implementadoras do SUS. Consequncias no Cotidiano da Gesto Pblica. Consequncias no Movimento da Reforma Sanitria, nos Conselhos e Conferncias de Sade e nas Entidades da Sociedade Civil. Breve Contextualizao das Tendncias Mundiais. Recomendaes.

Nelson Rodrigues dos Santos Membro do Conselho Consultivo do CEBES, Consultor do CONASEMS e Pres. do IDISA. Agosto/2011

Av. Brasil, 4036 sala 802 - Manguinhos Rio de Janeiro/RJ CEP 21040-361 - Tel: 021-3882-9140/9141 - Fax: 021-2260-3782 E-mail: cebes@cebes.org.br

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RESUMO As polticas pblicas de Estado e de Governo na sade so aqui abordadas sob a percepo de como o poder Executivo vem assumindo sua responsabilidade constitucional de formular e realizar suas estratgias implementadoras desde 1.990: as congruentes e as incongruentes com os princpios e diretrizes constitucionais da seguridade social e da sade. A prtica cotidiana desse contraditrio e sua resultante, sugere a possibilidade real da vigncia de outra poltica pblica de sade, compensatria aos 78% da populao, no afiliada aos planos e seguros privados de sade, e complementar aos 22% afiliados, com acessibilidade estratificada segundo os vrios segmentos sociais. So tambm reconhecidos insuficincias e equvocos na implementao das estratgias, por parte dos gestores e controle social, do movimento da reforma sanitria, e das prprias entidades e movimentos sociais quanto sua politizao. Ao final so apresentadas recomendaes com base na ampliao do debate poltico, envolvendo os poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, o Ministrio Pblico e as entidades e movimentos da sociedade civil.Este texto objetiva consolidar textos anteriores de contribuio ao II Simpsio Nacional do CEBES, Agenda Estratgica para a Sade no Brasil e preparao da 14 Conferncia Nacional de Sade. Palavras-Chave: Rumos do SUS, Poltica Pblica, Poltica de Sade. SIGLAS AB Ateno Bsica ANS Agncia Nacional de Sade CEBES Centro Brasileiro de Estudos de Sade CES Conselho Estadual de Sade CIB Comisso Intergestores Bipartite CIT Comisso Intergestores Tripartite CNS Conselho Nacional de Sade CONASEMS Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade COSEMS Conselho de Secretrios Municipais de Sade EC Emenda Constitucional ESF Equipe de Sade de Famlia INAMPS Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social IRPF Imposto de Renda das Pessoas Fsicas IRPJ Imposto de Renda das Pessoas Jurdicas MAC Mdia e Alta Complexidade MS Ministrio da Sade PIB Produto Interno Bruto SBMFC Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade SUS Sistema nico de Sade

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O RUMO MAIOR E AS ESTRATGIAS Nosso ponto de partida o entendimento do RUMO MAIOR da poltica pblica de sade no pas, ser dado pelos princpios e diretrizes da Constituio Federal/88 e Lei Orgnica da Sade/90. Sua implementao nestes 20 anos realizada pelo poder executivo que tem a prerrogativa legal de formular as estratgias implementadoras dos dispositivos constitucionais e das leis. AS ESTRATGIAS IMPLEMENTADORAS DA POLTICA PBLICA As estratgias congruentes com os princpios e diretrizes do SUS apontam para a mudana do modelo de ateno sade com base nas necessidades e direitos da populao, com fortalecimento da Ateno Bsica projetando sua cobertura at por volta de 90% da populao, sua resolutividade at por volta de 90% das necessidades de sade, e seu papel de ser porta de entrada preferencial e orientadora e ordernadora das linhas de cuidado integral, incluindo a assistncia de mdia e alta densidade tecnolgica. Neste modelo SUS legal o acesso gratuito, humanizado, equitativo, de qualidade e responde ao direito humano de cidadania. Exemplos de estratgias congruentes (implantadas ou em implementao): Elevao contnua e acentuada do componente municipal do financiamento do SUS. Criao das Comisses Intergestores (CIT e CIBs) e ordenamento do processo descentralizador por meio de pactuaes. Criao dos Fundos de Sade e dos repasses fundo a fundo. Implantao da Direo nica em cada ente federado que incluiu a extino do INAMPS. Criao e funcionamento dos Conselhos de Sade em todos os Estados e Muncipios. Inusitada elevao da capacidade gestora e da produtividade na gesto descentralizada (Municpios e Estados) com elevada produo de aes e servios de sade que foi capaz de incluir no sistema pblico, em pouco mais de uma dcada, metade da populao nacional antes excluda de qualquer sistema de sade. Assuno da Ateno Bsica universal, resolutiva, porta de entrada preferencial e estruturante do modelo de ateno com base nas necessidades e direitos da populao.

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Reconhecimento e estmulos a experincias exitosas de implementao do SUS, objeto de mostras nacionais ou estaduais, todas no conseguindo passar do nvel local ou programtico, e grande parte reversvel, mas sempre repostas por outras que passam a ser exitosas. Mais recentemente, o incio das articulaes pactuadas ao nvel regional em funo da diretriz da Regionalizao e alguns avanos ainda iniciais e pontuais no processo da contratualizao de prestadores, alm da criao dos CGRs. A formulao e realizao das estratgias congruentes pelos gestores e conselhos de sade do SUS foi se dando na prtica com a viso inicial de que as dificuldades e reaes contra o SUS legal, prprias dos interesses adquiridos, fossem superadas gradativamente, na medida das foras sociais e polticas do SUS legal, isto , uma construo incremental do SUS, passo a passo. Exemplos de estratgias incongruentes: Retrao contnua nestes 20 anos do financiamento federal, proporcional ao crescimento do financiamento estadual e principalmente do municipal, sendo que em vrios anos o componente federal cresceu menos que o da populao e da inflao. Nosso pas permanece entre os piores financiamentos pblicos de sade no mundo, com apenas 340 dlares pblicos per capita/ano e 3,7% do PIB, de recursos pblicos para o sistema pblico de sade, contra mdia de 2.000 dlares pblicos per-capita/ano e 7 a 8% do PIB, nos pases com sistemas pblicos que do certo, onde por volta de 90% da populao optam pelos servios pblicos e no por planos e seguros privados de sade. Fortssimos subsdios pblicos produo e consumo privados de servios de sade, somando as dedues no IRPF E IRPJ, as isenes tributrias especiais a hospitais privados de grande porte, o cofinanciamento pblico de planos privados totalidade dos servidores e empregados pblicos, dos Poderes Executivo, Legislativo e Judicirio, e o no ressarcimento ao SUS, pelas operadoras privadas de planos de sade, obrigado em lei, dos servios pblicos prestados aos afiliados a essas operadoras. Esses subsdios pblicos somados correspondem anualmente a mais de 25% do faturamento de todas as operadoras privadas, o que d mais de 40% dos gastos anuais do MS e mais de 70% dos recursos federais adicionais se aprovada regulamentao da EC n 29 com 10% da Receita Corrente Bruta Federal para o SUS. Em pesquisa entre 2.003 e 2.007, somente as dedues e isenes (gastos tributrios) na sade cresceram em 73,6% enquanto os gastos do MS cresceram em 49,9%. Blindagem, nestes 20 anos, do Estado, contra sua reforma administrativa e democrtica, estruturando-o para cumprir o disposto na Constituio, especialmente quanto s polticas pblicas voltadas para os direitos sociais de

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cidadania. Permanece a estrutura centralizadora, burocratizada e ineficiente, de Estado Unitrio, com as atividades-meio sufocando as finalsticas e consequentes desperdcios, na administrao pblica direta e autrquica, onde habita a cultura poltica no atendimento dos direitos sociais do finge que paga e finge que trabalha. uma das principais causas das terceirizaes de contratao de recursos humanos com desastrosa precarizao, tanto dos empregados terceirizados (mais de 50% do total) como dos servidores e empregados pblicos estatutrios e celetistas, assim como da continuidade da remunerao de servios assistenciais por produo por meio de perversa tabela de procedimentos e valores, e tambm da terceirizao para entes privados, do gerenciamento de estabelecimentos pblicos de sade, parte deles vendendo servios pblicos no mercado com uma segunda porta de admisso. A formulao e realizao das estratgias incongruentes com os princpios e diretrizes do SUS deram-se nestes 20 anos, sem a participao dos gestores do SUS, nem dos conselhos de sade, e sim, como poltica de Estado e no de Governo, nos Ministrios da Fazenda, da Casa Civil, do Planejamento e do antigo MARE (Administrao e Reforma do Estado), atravessando todos os governos nessas duas dcadas. Esta poltica sugere o Estado como aparelho criador de mercado na produo de bens e servios. CONSEQUNCIAS NO COTIDIANO DO EXERCCIO DA GESTO PBLICA As estratgias congruentes e incongruentes, apesar da grande tenso e conflito entre si, so inexoravelmente realizadas na prtica, de modo simultneo, imbricado e confuso, pelos gestores, prestadores, trabalhadores de sade, com controle pelos conselhos de sade, ressaltando-se, porm, uma resultante marcada pela hegemonia das incongruentes sobre as congruentes, perceptvel por meio de algumas sinalizaes como: Continuidade do modelo da oferta com base nos interesses do mercado de medicamentos, equipamentos, prteses e outros insumos, dos prestadores privados remunerados por produo, o crescimento explosivo de entes privados fornecedores de pessoal de sade aos gestores do SUS, o crescimento do gerenciamento de estabelecimentos pblicos de sade por entes privados e nestes, o crescimento de uma segunda porta de entrada para o mercado, e de acentuado corporativismo em grande parte das categorias profissionais e de especialidades mdicas. Apesar do esforo incansvel de tirar gua das pedras e da experincia e competncia nacional e internacionalmente reconhecidas do CONASEMS, das ESF, do conjunto dos COSEMS, do CONASS, do DAB/MS, da Academia, e da SBMFC, a Ateno Bsica no consegue ter seu desenvolvimento apontado para a Universalidade, mantendo-se abaixo da linha da pobreza, nem para a

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alta resolutividade, e por isso, nem para vir a ser porta de entrada preferencial, perdendo a condio de orientar e ordenar as linhas de cuidado em todos os nveis do sistema, com possibilidade de estabilizar-se, na mdia nacional, em carter apenas compensatrio, o mesmo que parece atingir a assistncia de mdia e alta densidade tecnolgica com alta represso de demanda populao que depende somente do SUS. A Universalidade efetiva parece consolidar-se na Vigilncia em Sade (incluindo a sanitria), na ateno s urgncias (pr-hospitalar e hospitalar) e nas imunizaes, reas de prestao de servios de menor interesse do mercado. A Universalidade na AB e na MAC permanece extremamente inqua e precria, aparentemente se estabilizando nesse patamar. H a possibilidade real do sistema pblico de sade estar se estabilizando em pobre e compensatrio para os 78% da populao no afiliados aos planos privados de sade, e complementar, com acesso facilitado de modo estratificado aos 22% afiliados. Foi neste modelo de ateno da oferta que a gesto descentralizada com controle social, se viu compelida operar nos anos 90, a grande incluso de metade da populao, atuando quase heroicamente com inusitada elevao da produtividade. Neste modelo SUS real o acesso segmentado conforme os estratos sociais, incluindo os afiliados aos planos privados, desigual e desumano aos que s dependem do SUS. Gilson Carvalho, uma das maiores acumulaes, coerncia e guia na militncia da reforma sanitria e do SUS, ao referir-se gerao que adentrou os anos 90 na gesto, no controle social, na academia e nos movimentos sociais, pergunta, com a pureza que lhe peculiar: - em que curvas do caminho perdemos o p e desviamos? No por coincidncia o Relatrio do Banco Mundial (BIRD) de 1.995 j apontava as bases do que viria a ser o SUS real: 1. Desaconselha a Descentralizao com Acesso Universal e Equidade porque no haver recursos governamentais. 2. Prope reviso Constitucional e Institucional para: 2.1. Fortalecer os Estados para assumirem os servios assistenciais clnicos, fugindo da inexperincia e corrupo das Secretarias Municipais de Sade.

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2.2. Assuno pelo governo federal do papel de regulamentar polticas de conteno de custos e de restrio do acesso, e estimular o co-pagamento e a instituio de mercados internos nos sistemas pblicos. 2.3. Extinguir a preferncia s entidades filantrpicas sem fins lucrativos. 2.4. Estimular a ampliao de planos e seguros privados. 2.5. Reduzir os investimentos pblicos em assistncia mdica e enfatizar as aes preventivas. 2.6. Focalizar os servios pblicos populao pobre e para tanto reformar instituies e o sistema financeiro. 2.7. Aumentar a produtividade e limitar a tecnologia ou o acesso tecnologia. (Adaptado da Tese O Banco Mundial e as Poltica de Sade no Brasil nos Anos 90: Um Projeto de Desmonte do SUS Maria Lucia Frizon Rizzoto 2.000). CONSEQUNCIAS NO MOVIMENTO DA REFORMA SANITRIA, NOS CONSELHOS E CONFERNCIAS DE SADE E NAS ENTIDADES DA SOCIEDADE CIVIL No decorrer dos ltimos 20 anos, paralelamente implementao incremental das estratgias congruentes, as dificuldades e reaes contra o SUS foram crescendo e ganhando consistncia e competncia estratgica, que acabou revelando a formulao de outro sistema pblico sob outra lgica, e cooptou a construo incremental do SUS legal, que acabou se tornando compensatrio desse outro sistema. A classe mdia e os trabalhadores formais (do setor privado e setor pblico, servidores e empregados pblicos), nestes 20 anos, migram totalmente para os planos privados, buscando contemplar suas necessidades assistenciais de sade, sob o suporte dos sindicatos, federaes e centrais sindicais. Como parte da sociedade, nestes 20 anos o movimento da reforma sanitria e o controle social no SUS tambm passaram por equvocos, confuses e desvios, ora para o pragmatismo gestor e operacional, ora para o corporativismo, ora para possvel constrangimento de integrantes afiliarem-se a planos privados, ora para cooptaes no exerccio de poder em governos, ora para o elitismo academicista, ora para o apego imobilizante ao marco estruturalista, ora pela desistncia, ou abdicao pelos conselhos de sade, de priorizar sua atuao na formulao de estratgias, sua primeira atribuio legal, etc., incluindo satanizaes entre si. Afora poucas excees, todos os equvocos e desvios so em regra inevitveis, mas reversveis, no complexo aprendizado da militncia pelo SUS legal.

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Houve o descolamento do SUS da condio inicial de meio de realizao do direito universal com qualidade, para a condio atual de sistema pblico delimitado pela lgica da oferta e do mercado, e por isso no devendo ser defendido como est, como uma finalidade em si mesma, o que seria no mnimo ufanista, mas sim resgatar sua origem constitucional, no seu cotidiano e nos posicionamentos polticos pelos seus valores. Vrios sofismas de influncia negativa para a responsabilidade social e pblica do Estado confundem e fragilizam no SUS, lideranas sociais, parlamentares, gestores e conselhos de sade, sofismas estes, cabalmente desmascarados pelas sociedades e Estados de Proteo Social que continuam realizando os melhores sistemas pblicos de sade. (Estados europeus, Canad, Japo, Coria, Austrlia, Nova Zelndia, Costa Rica e outros). Ex.: At as sociedades mais desenvolvidas com os melhores sistemas pblicos de sade, no suportam mais que 9 a 10% do PIB para a sade, e ns j estamos com 8,4%: precisamos elevar a eficincia e qualidade dos gastos.Escamoteamento: dentro dos 9 a 10%, deles h 7 a 8% de origem pblica, e dentro dos nossos 8,4%, h somente 3,7% de origem pblica, o que d, respectivamente, 2.000 dlares pblicos p.c./ano em mdia nessas sociedades, e apenas 340 na nossa. O desafio imediato elevar a eficincia e no o financiamento, nem reformar o Estado; servios; A eficincia deve ser obtida independente da origem do prestador de

O mercado desafoga financeiramente o SUS; O Estado por definio mau gerente dos recursos pblicos, e as entidades privadas, por definio, melhores gerentes; O SUS ficar bom quando conseguir fazer mais com menos. BREVE CONTEXTUALIZAO DAS TENDNCIAS MUNDIAIS Partindo das tendncias mundiais e em nosso pas, verificamos que nos anos 80 revelou-se em escala planetria a hegemonia do capitalismo financeiro especulativo sobre o capitalismo industrial, assim como as consequncias dessa hegemonia sobre os tesouros nacionais e bancos centrais das naes em desenvolvimento e as mais desenvolvidas. Desde ento, os Estados de Proteo Social, com prerrogativa de agente econmico, vem sendo fortemente compelidos a se limitar a rbitro ou gerente das relaes econmicas do mercado e reduzir ou abdicar das polticas pblicas de

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proteo social universalistas como sade, previdncia, educao, meio ambiente e outras. Em nosso pas, que nessa mesma dcada emergia da ditadura, as mobilizaes sociais e a Constituio resistiram e apontaram para o Estado de Proteo Social, seguindo movimento similar das sociedades portuguesa e espanhola que superaram suas ditaduras ao final dos anos 70 (De certo modo, a hegemonia financeira neoliberal aportou em nosso pas a partir de 1989, com uma dcada de atraso). Nestes Estados de Proteo Social a conscincia e mobilizao social em funo dos direitos de cidadania vm resistindo ao retrocesso e pressionando pela reproduo dos pactos sociais com os agentes de mercado que detm o grande capital e seus prepostos no Estado, ainda que estes agentes tenham se fortalecido a partir da crise de 2008. importante lembrar que esses pactos comeam a ser engendrados ao longo das lutas trabalhistas europeias, antes da 1 guerra mundial, sistematizam-se mais no ps-guerra (ver formulao de Dawson na Inglaterra), aps a 2 guerra mundial expandem-se como alternativa ao socialismo sovitico e da Europa oriental, reciclam-se e resistem queda desse socialismo e emergncia do neoliberalismo, e at este momento, crise de 2008 e seus desdobramentos, merecendo acompanhamento cuidadoso na Grcia, Portugal, Irlanda, Espanha e Itlia. Em nosso pas, com grau bem menor dessa conscincia e mobilizao, o conflito Direito Constitucional x Economia Real certamente justifica os seguintes comentrios de Jairo Bisol: (presidente da Associao dos Membros do Ministrio Pblico em Defesa da Sade AMPASA): Diante das grandes mudanas econmicas globais a partir dos anos 80, o Direito mais uma vez revela sua histria de namorar em sua juventude com a Justia, mas acabar casando com o Poder. Ressalvamos aqui o entendimento de Justia nessa citao, como um valor inerente aos poderes Executivo, Legislativo Judicirio, e que vemos a questo do poder originar-se e realizar-se nas disputas de interesses e aspiraes dentro da sociedade, entre suas classes e segmentos, sendo o Estado o palco privilegiado dessas disputas, no poder, mas as ferramentas de exerccio do poder: arrecadao, normatizao, gastos pblicos, polcia, justia, etc. Voltando a Bisol: Onde concentra o poder concentra o embuste, e assim devem ser entendidas a Constituio Federal instituda e a Constituio real, e a Justia acaba por se balizar na normatividade do EstadoPoder. Ao finalizar, vale lembrar que se a nossa poltica de Estado insistir em assemelhar-se ao modelo dos EUA, como % de recursos pblicos de sade no PIB, % de recursos pblicos nos recursos totais para sade, e fortes subsdios pblicos produo e consumo de servios privados de sade, margem de qualquer outra semelhana social, econmica, cultural e histrica, teremos ento, nada mais que uma caricatura do sistema de sade daquele pas. RECOMENDAES O desafio do movimento da reforma sanitria, e das entidades e movimentos da sociedade e das conferncias e conselhos de sade, para resgatar e reconstruir seu significado histrico; eminentemente poltico. Este movimento, prprio da dinmica

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da sociedade, no se esgota, mas transforma-se permanentemente, sempre acumulando novos desafios, como; Politizar-se e integrar-se no esforo do debate geral e amplo da sociedade por um projeto de nao capaz de articular: O desenvolvimento econmico; A democracia participativa; Os movimentos e entidades da sociedade; A realizao de polticas pblicas universalistas com base nos direitos sociais de cidadania por meio de sistemas pblicos de qualidade e eficientes; As transferncias de renda para os estratos sociais excludos com vistas formao do mercado interno e do processo produtivo formal. ATUAR NA REALIZAO DO SUS LEGAL. Todas as estratgias congruentes devem ter sua implementao intensificada com persistncia histrica, mesmo que rudemente prejudicadas ou cooptadas pelas incongruentes, por que o objetivo maior a ser assumido dever ser eminentemente poltico: o esforo pelos avanos tcnicos, gerenciais e operacionais nos possveis espaos, delimitados pelas estratgias incongruentes, devero ser objeto de farta transparncia, informao, divulgao, politizao, acumulao de experincias, de foras e mobilizao, com vistas ao desgaste da hegemonia atual e do seu modelo de sade. Os atores bsicos a serem envolvidos nesse processo seriam os colegiados da gesto descentralizada, os conselhos de sade, as entidades dos usurios e dos trabalhadores de sade, as entidades e lideranas parlamentares, a mdia clssica, a mdia internauta, e as centenas de nichos locais de experincias prticas exitosas e de resistncia ao desmanche do iderio da reforma sanitria, no mbito da micropoltica e do microprocesso de trabalho. ATUAR NAS RELAES COM O PODER LEGISLATIVO. O refro de que o Poder Legislativo a caixa de ressonncia da sociedade historicamente verdadeiro sempre que a sociedade se mobiliza fortemente com conscincia poltica dos seus direitos, e a convocao da Assembleia Nacional Constituinte em 1.986/1.987 se deu sob a fora poltica da sociedade que acabava de derrotar a ditadura, assim como o debate e aprovao do Ttulo da Ordem Social que contm a Seguridade Social, que contm o SUS. Antes, o movimento da reforma sanitria e a Comisso de Sade da Cmara dos Deputados realizaram em 1.979 e 1.982, dois simpsios nacionais sobre poltica de sade, com centenas de participantes, cujo impacto foi decisivo na realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade em 1.986 e nos debates constitucionais. Aps a Constituio, a protelao do Governo de enviar ao Congresso, o projeto de Lei Orgnica da Sade, foi superada pela realizao, em 1.989, de novo simpsio nacional de sade, pela Comisso de Sade da Cmara e as

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entidades da reforma sanitria, cujo relatrio final foi a base das leis 8080 e 8142/1.990. Uma dcada aps, mobilizaes de vrias entidades da sociedade e articulaes e deliberaes do Conselho Nacional de Sade, gerou na Cmara dos Deputados, seminrio com mais de 600 participantes, que levou o Presidente da Repblica a retirar o projeto de lei do Governo, que privatizava todas as empresas pblicas municipais e estaduais de saneamento bsico, e no Senado, o simpsio com mais de 800 participantes, sobre Medida Provisria do Governo, que criava planos privados subsidiados com recursos pblicos, com preos acessveis para a classe mdia baixa, em substituio ao SUS, defendida pelo Ministro da Sade, que redundou na retirada da M.P. Finalmente, novo simpsio sobre poltica de sade, realizado na Cmara dos Deputados, em 2.005, pelas entidades da reforma sanitria, pela Comisso de Seguridade Social e Famlia e Frente Parlamentar da Sade, com mais de 800 participantes, resgatou os princpios e diretrizes do SUS legal contra o SUS real, e respaldou o debate e aprovao do Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. ATUAR PERANTE A POLTICA DE ESTADO E A POLTICA DE GOVERNO. Na implementao do SUS real, a predominncia do impacto das estratgias incongruentes sobre o impacto das congruentes, revela a fora e durao da poltica de Estado acima da poltica de Governo. Por isso os militantes do SUS legal devem manter a necessria clareza onde est a poltica de Estado no cotidiano, onde no devemos ceder, conciliar e tergiversar, alertando e denunciando em todas as ocasies e eventos, e onde est a politica de Governo, que se realiza, na sade, em estreito espao governamental delimitado pela poltica de Estado, sob a pena da equipe do Ministrio da Sade desestabilizar-se ou desestabilizar o Governo. O desafio nesse espao o de acumular aes de governo, objetivando mudar o rumo da poltica de Estado. Exemplos: a) a regulamentao da EC-29 com financiamento federal de pelo menos 10% da receita corrente bruta ou similar, significar a passagem de 340 a por volta de 500 dlares pblicos per-capita/ano (padronizados pelo poder de compra), ou dos atuais 3,7% a por volta de 4,5% do PIB para a sade, ainda muito aqum da mdia de 2.000 e 7 a 8% nos pases com os melhores sistemas pblicos de sade. Contudo, sero capazes de respaldar a retomada do rumo da construo do SUS legal, obviamente, concomitante a efetivao da elevao da eficincia e eficcia da gesto pblica, com nova poltica pblica de recursos humanos, e meta de chegar a mdio prazo, a 1.000 dlares pblicos per-capita/ano, b) reforma da estrutura administrativa do gerenciamento pblico dos servios de sade, ampliando a descentralizao com autonomia gerencial aos distritos e unidades de sade e contrato pblico-pblico de metas e desempenho com base nas necessidades da populao sob controle social, c) reduo escalonada, at a sua eliminao, de todas as formas de subsdios pblicos aos produtores privados de servios de sade e seus consumidores, d) assuno pelo CNS/CIT/ANS do marco regulatrio da relao pblicoprivado ao nvel nacional, e pelos CES/CIB/ANS ao nvel estadual,

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e) elevao da cobertura e resolutividade da Ateno Bsica, por etapas, at por volta de 90% da populao e das necessidades de sade, f) efetivao de pacto e contratualizao exclusiva com o SUS, das entidades privadas de sade sem fins lucrativos, para cumprimento de metas e qualidade segundo as necessidades da populao, definidas pelo gestor do SUS e remuneradas com repasses globais a valores no inferiores aos custos com qualidade, sob anuncia e controle dos conselhos de sade, e g) implantao do carto sade do cidado. Os esforos para a implementao desses desafios nos mais de 20 anos do SUS, constituem prova inequvoca da estreiteza do espao governamental que, com reduzido espao de manobras, mantm curtas as distncias entre o desempenho das equipes que passam pelo MS: das mais passivas ou coniventes com a poltica de Estado, s mais experientes, coerentes e consistentes com o SUS legal, como a atual equipe. Por isso, as lideranas e intelectuais orgnicos do movimento sanitrio e do controle social, podem refletir o que melhor fariam no lugar da equipe do MS. ATUAR NAS RELAES COM O PODER JUDICIRIO, TRIBUNAIS DE CONTAS (LEGISLATIVO) E MINISTRIO PBLICO. Persiste a dvida de como estas instancias do Estado vm, nos mais de 20 anos do SUS, assumindo suas prerrogativas e responsabilidades constitucionais, perante a aplicao dos princpios e diretrizes constitucionais do Direito de Todos e Dever do Estado, da Relevncia Pblica, Universalidade, Igualdade, Integralidade, Descentralizao, Regionalizao e Participao, em funo de: a) o paradoxo do mesmo poder executivo formular e realizar estratgias congruentes e incongruentes com esses princpios e diretrizes, b) a implementao estimulada do aumento da cobertura (Universalidade) e descentralizao com nfase na municipalizao, e desestimulada dos demais princpios e diretrizes, c) a necessidade de novas jurisprudncias referentes aos direitos difusos, coletivos e sociais, alm dos direitos individuais, e d) a evoluo da concepo e das prticas do Estado de Direito. ATUAR NAS RELAES DOS CONSELHOS DE SADE COM AS ENTIDADES E MOVIMENTOS DA SOCIEDADE. Os conselhos e conselheiros de sade, nos 20 anos do SUS, talvez no venham conseguindo ou persistindo na transmisso de informaes e convencimento das entidades e segmentos da sociedade, a respeito das anlises e posicionamentos produzidos e debatidos mensalmente em suas reunies, talvez at as anlises e posicionamentos mais relevantes para a implementao ou no do SUS legal. Sob este ngulo, desenvolveuse possvel descolamento entre os conselhos de sade e as entidades e segmentos da sociedade neles representados. Por outro lado, as estratgias implementadoras do SUS real, incongruentes com os princpios e diretrizes do SUS legal, ao serem formuladas acima dos conselhos de sade e dos prprios gestores do SUS, expem estas duas instncias centrais do SUS, que apesar deste ponto comum, continuam descoladas entre si, sem articular e somar esforos para participar e atuar na formulao dessas

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estratgias. Este duplo descolamento dos conselhos de sade, das entidades e movimentos da sociedade neles representados, no campo da informao, politizao e mobilizao, assim como dos gestores, no campo da atuao na formulao de estratgias, talvez seja uma das questes mais candentes a serem pautadas e superadas nas conferncias e conselhos de sade. Em princpio, a sociedade, suas entidades e movimentos, com conscincia poltica e mobilizao, que rene foras historicamente capazes de influir no rumo das polticas de Estado e de Governo, e em funo disso que devem ser formulados os papis das conferncias e conselhos de sade, sem o equvoco de pretender substituir a prpria sociedade. ATUAR EM PROJETO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO ECONMICO-SOCIAL. Politico: Novo equilbrio entre a democracia representativa e a participativa a favor desta. Reduo e conteno da promiscuidade mafiosa que se avoluma nas relaes Estado Grande Capital Empresarial e entre os poderes Executivo, Judicirio e Legislativo, sob os moldes republicanos do capitalismo de Estado. Na poltica administrativa, a modernizao e simplificao do secular centralismo, burocratismo, desperdcio e ineficincia da maquina estatal, reestruturando-a para gerir e dar conta, com qualidade, das complexas demandas sociais bsicas, sem a atual promiscuidade predatria de terceirizaes privatizantes, nem satanizao de possveis parcerias pblico-privadas de interesse pblico. Econmico: Gerao e incorporao intensiva de cincia/tecnologia/inovao/valor agregado na produo industrial e agropecuria, alternativa inaceitvel dependncia da exportao de matrias primas/comodities. Inverso do estmulo financeiro s importaes e desestmulo s exportaes. Reverso da profunda regressividade do sistema tributrio e fiscal. Investir muito mais nas polticas pblicas de proteo social enquanto estratgia bsica do desenvolvimento econmico. Relativizar a dependncia atual do enorme crescimento da divida pblica sob as maiores taxas de juros e outras taxaes de risco, como grande e nico eixo de controle da inflao; em 2010, o Oramento Geral da Unio destinou 44,93% aos juros, amortizaes e refinanciamento da dvida pblica, 22,12% previdncia social e 9.24% s transferncias aos Estados e Municpios. Permaneceram drasticamente comprimidos os gastos sociais e de investimento no desenvolvimento: 3,9% para a Sade, 2,8% para a Educao, 0,5% para a Segurana, 0,04 para a Energia, 0,7% para transporte, etc.). Social: Implementao de polticas pblicas universalistas de proteo social em reas bsicas como educao, sade, previdncia-social, segurana pblica, habitao e outras, sem prejuzo dos programas de transferncia de renda e ativao do mercado interno. TAREFA Geir Campos Morder o fruto amargo e no cuspir Mas avisar aos outros quanto amargo,

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Cumprir o trato injusto e no falhar Mas avisar aos outros quanto injusto, Sofrer o esquema falso e no ceder Mas avisar aos outros quanto falso; Dizer tambm que so coisas mutveis... E quando em muitos a noo pulsar - do amargo e injusto e falso por mudar Ento confiar gente exausta o plano De um mundo novo e muito mais humano. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Albuquerque, C. e cols. A situao atual do mercado na sade suplementar no Brasil e apontamentos para o futuro - Rev. Cincia e Sade Coletiva v. 13, n. 5 2008 Bahia, L. As contradies entre o SUS universal e as transferncias de recursos pblicos para os planos e seguros privados de sade. - Rev. Cincia e Sade Coletiva v. 13, n. 5 2008 Bahia, L. A questo democrtica na rea da sade no Brasil do sculo 21 Rev. Sade em Debate v. 33, n. 81 2009 Campos, G.W.S. Modo de co-produo Singular do Sistema nico de Sade: impasses e perspectivas Rev. Sade em Debate v. 33, n. 81 2009 Carvalho, Gilson C.M. - Consolidado das Domingueiras www.idisa.org.br CNS MS O Desenvolvimento do SUS: Avanos, Desvios e Reafirmao dos seus Princpios e Diretrizes Publicao - 2002 Fleury, S. Que Proteo Social para Qual Democracia? Rev. Sade em Debate v.34-n.85 Abr/Jun/2010 Fleury, S. Revisitando a questo democrtica na rea da sade: quase 30 anos depois Rev. Sade em Debate v. 33, n. 81 - 2009 Marques, B.M Breve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20 anos depois de sua implantao Rev. Sade em Debate v. 33, n. 81 2009 Paim, J.S. Uma anlise sobre o processo da Reforma Sanitria brasileira Rev. Sade em Debate v. 33, n. 81 2009 Paim, J.S. Direito Universal ao Acesso a Servios de Sade de Qualidade II Simpsio Nacional do CEBES Jul/2011
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Ock Reis, C.O., Andreazzi, M.F.S. e Silveira, F.G. Mercado de Planos de Sade no Brasil: Uma Criao do Estado? Rev. Economia Contempornea, 10 (1), Jan/Abr/2006 Rio de Janeiro Ock Reis, C.O. e Sophia, D.C. Uma crtica privatizao do sistema de sade brasileiro: pela constituio de um modelo de proteo social pblico de ateno sade. Rev. Sade em Debate v. 33, n. 81 2009 Ock Reis, C.O. SUS: O Desafio de ser nico Valor Economico, SP, A 12, 02.Set.2009 Ock Reis, Santos, F.P. Mensurao dos Gastos Tributrios em Sade IPEA Texto Julho/2011 Santos, I.S., O Mix Pblico Privado no Sistema de Sade Brasileiro: Elementos para a Regulao da cobertura Duplicada ENSP/FIOCruz, Tese de Doutoramento, Ago/2009 Santos, I.S.Ug, M.A.D. e Porto, S.M. O mix pblico-privado no sistema de sade brasileiro: financiamento, oferta e utilizao de servios de sade. Rev. Cincia e Sade Coletiva - v. 13, n. 5 2008 Santos, Lenir e Andrade, L. Odorico Vinte Anos do SUS: O Sistema de Sade no Brasil no Sculo 21 Rev. Sade em Debate v. 33, n. 82, 2009 Santos, N.R. A Reforma Sanitria e o Sistema nico de Sade: tendncias e desafios aps 20 anos Rev. Sade em Debate - v. 33, n. 81 2009 Santos, N.R. O Estado que Temos e os Rumos que Queremos. Contribuio para Posicionamento com os novos Governos: Federal e Estaduais. Ver. Sade em Debate v. 34, n. 87 Out/Dez/2010 Com Debatedores e Rplica. Santos, N.R. e Amarante, P.D.C. Organizadores Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade 300 pgs CEBES, 2011 22. Silva, S.F. Sistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo em construo Rev. Sade em Debate - v. 33, n. 81 2009.

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