A - Identificao do (a) aluno (a) Escola (preencher a lpis): Unidade Bsica de Sade mais prxima (a lpis): Nome: Matrcula

do posto: Data de Nascimento: __ / __ / __ Nome do Pai: Nome da Me: Responsvel: Endereo (a lpis): B - Dados do calendrio vacinal Sexo: ( ) M ( )F

Telefone (a lpis): Telefone (a lpis): Telefone (a lpis):

Atualizado ( )

Atrasado ( )

Sem informao ( )

C - Dados sobre o (a) aluno (a)

1. O aluno (a) vive com:

pais ( ) s pai ( ) s me ( ) outros ( ) ____________________________________

2. O parto foi:

normal ( ) cesrea ( ) frceps ( ) prematuro ( ) catapora ( ) meningite ( ) hepatite ( ) dengue ( ) pneumonia ( ) ALERGIAS: na pele ( ) alimentar ( ) bronquite ( ) rinite ( ) outra ( ) __________ SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

3. Doenas que j teve:

4. Teve problemas no crescimento? 5. Teve atraso no desenvolvimento? 6. Tem alguma dificuldade de: 7. Tem ou teve problema no corao? 8. Faz acompanhamento desse problema?

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________ enxergar ( ) falar ( ) ouvir ( ) andar ( ) movimentar braos e pernas ( ) SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

SIM ( ) NO ( ) Onde? __________________

9. Tem alergia a algum medicamento? 10. Tem intolerncia a lactose? 11. Tem intolerncia ao glten? 12. Tem alguma deficincia? 13. Usa alguma prtese? 14. Tem ou teve desmaio ou convulso? 15. Toma alguma medicao? 16. acompanhado por causa disso? 17. Tem diabetes? 18. Faz tratamento por causa disso? 19. Tem algum problema na coluna? 20. J teve alguma fratura? 21. Tem dificuldades para caminhar? 22. J se submeteu a alguma cirurgia? 23. Tem problema com peso?

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

SIM ( ) NO ( )

SIM ( ) NO ( )

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( ) Qual?_ ______________ Para qu? __________________ SIM ( ) NO ( ) Onde? ___________________

SIM ( ) NO ( )

SIM ( ) NO ( )

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

SIM ( ) NO ( )

SIM ( ) NO ( ) Qual? ___________________

SIM ( ) NO ( )

24. J esteve internado? 25. Faz algum tratamento especializado? D - Outras observaes

SIM ( ) NO ( ) Por qul? ________________ psiclogo ( ) fonoaudilogo ( ) terapia ocupacional ( ) outro ( ) Qual? ________________________

Pai ou responsvel: ____________________