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* Nome Completo: * E-mail: Origem: Cidade / Estado Est. Civil: * Data de Nascimento: Dia Mes nasc. Ano nasc. Nome Completo do Pai Nome Completo da Me * Ident. N/rgo emissor N no ICQ + Apelido * Horrios p/ Consulta Deseja marcar 1 consulta p/: Dia Mes Ano * Nvel Cultural: * Condio Scio-Econmica: Pessoal Familiar * N de Irmos: Relao com irmos: * CPF

Desempenho escolar:

Relaes Sociais:

Religio e como a pratica:

Grau de Conhec. Psicanlise:

Enfermidade que possui

Enfermidade que padeceu

Leses prov. enfermidades

Acidentes que padeceu

Cirurgias que padeceu

Medicamentos? Quais?

Quantidade de Amigos Hbitos (ex. Roer unha, etc. Passatempos preferidos

Medos

* Porque deseja a anlise?

Outras informaes que desejar fornecer ou detalhar:

Contrato Analtico / Condies de Atendimento On-Line:

1. A Anlise on-line respeitar a tica Psicanaltica em todo o seu teor, principalmente no que tange ao Sigilo Profissional. 2. Os dias e horas das consultas/atendimentos sero combinadas entre as partes. 3. O atendimento tem a durao de 50 minutos. Se a sesso/atendimento for interrompida por razes imprevistas (quedas de energia, problemas com os provedores, etc.) a concluso do atendimento ser combinada assim que for possvel o restabelecimento de comunicao entre as partes. 4. Enviar por e-mail uma cpia da sua Carteira de Identidade (lado da foto) e o nmero do seu

CPF {este procedimento tem a finalidade prpria de preservar atendimentos a menores). 5. O honorrio para a primeira consulta/entrevista (R$ 50,00) dever ser previamente depositado, pelo menos 24 horas anteriores ao horrio agendado. 6. Aps a 1a. consulta/entrevista, os honorrios combinados subseqentes devero ser depositados mensalmente pelo total das sesses / atendimentos vencidas. 7. Sero cobradas as consultas em que os Clientes deixam de comparecer sem aviso prvio de 24 horas anteriores ao horrio agendado. 8. No caso de impedimentos da psicanalista ou do paciente (analisando), o atendimento ser suspenso provisoriamente com o aviso prvio de pelo menos 10 dias de antecedncia. 9. Deve o analisando tomar as devidas providncias sobre Segurana online 10. DECLARAO
Declaro que estou ciente e concordo com o estipulado no site http://w w w .psicanalise.online.nom.br, sua metodologia e condies para os atendimentos psicanalticos on-line, bem como de todas as situaes relativas a Segurana e Sigilo Profissional do atendimento, sendo de minha total responsabilidade os

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