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EFEITOS DA DEPRESSÃO E DOS ANTIDEPRESSIVOS SOBRE A FUNÇÃO SEXUAL

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EFEITOS DA DEPRESSÃO E DOS ANTIDEPRESSIVOS SOBRE A FUNÇÃO SEXUAL* Continuação

Tratamento da disfunção sexual induzida por antidepressivos

Estratégias gerais Assumindo-se que há razões que nos levam a crer que a disfunção sexual existente seja provocada por antidepressivos prescritos (por exemplo, a depressão subjacente melhorou e a função sexual era adequada antes da depressão), vários estratégias devem ser consideradas para diminuição desses efeitos colaterais (ver Tabela 2). A primeira série de estratégias é geral e aplica-se independentemente do antidepressivo descrito: reduzindo a dose, esperando que ocorra tolerância potencial aos efeitos colaterais e mudando para um outro antidepressivo (Gitlin, 1994). Nenhuma destas opções foi avaliada sistematicamente em uma série de casos ou em estudos controlados. Reduzir a dose é a primeira estratégia lógica, assumindo-se que, para alguns pacientes, o limiar para a perda do efeito colateral ocorra em uma dose mais elevada do que a perda do efeito terapêutico. É provável que este enfoque seja mais bem-sucedido com os ISRSs do que com outras classes de antidepressivos, porque os ISRSs mostram uma curva de dose-resposta plana nas doses comumente prescritas (Beasley, Bosomworth e Wernicke, 1990). Devido à longa vida-média da fluoxetina (Lemberger e cols., 1985), podem ser necessárias algumas semanas para avaliar a eficácia e os efeitos colaterais de uma dose menor. Consistente com esta noção, um recente estudo descobriu que somente 13% dos pacientes com efeitos colaterais sexuais da fluoxetina estavam acentuadamente melhores duas semanas após descontinuação da droga (Walker e cols., 1983). Para sertralina e paroxetina, os efeitos de redução da dose devem ser evidentes dentro de 1 a 7 dias devido a menor vida-média destas medicações. De forma anedótica, o desenvolvimento de tolerância aos efeitos colaterais sexuais é inconsistente, porém foi descrito para ambos, inibidores da MAO e ISRSs (Numberg e Levine, 1987; Reimherr e cols., 1993). Entretanto, alguns pacientes pensam que os efeitos colaterais sexuais diminuem, mas não, necessariamente, desaparecem durante muitos meses de utilização de ISRSs (por exemplo, a anorgasmia pode melhorar para tempo retardado para orgasmo [observação clínica pessoal]). A mudança para um antidepressivo diferente é a estratégia geral mais bem documentada para tratar efeitos colaterais sexuais induzidos por antidepressivos. Devido à sua ausência de função serotoninérgica e à evidência de que causa menos disfunção sexual do que outros antidepressivos, o bupropionato tem sido postulado como a opção mais apropriada se ocorrem efeitos colaterais sexuais a partir de outro agente. Dois estudos abertos demonstraram que a mudança para o bupropionato a partir da fluoxetina (Walker e cols., 1993) ou de uma variedade de antidepressivos (Gardner e Johnstone, 1985) resultaram em melhora acentuada da função sexual em mais de 80% dos pacientes tratados. Relatos de casos prévios têm documentado remissão dos efeitos colaterais sexuais quando a desipramina foi substituída pela clomipramina ou imipramina (Quirk e Einarson, 1982; Sovner, 1983), ou quando a imipramina foi substituída pela amoxapina (Shen, 1982). A vantagem de trocar de um ISRS para outro a fim de diminuir os efeitos sexuais é desconhecida.

Apesar dos méritos potenciais da troca de um antidepressivo para outro (especialmente o bupropionato) devido a efeitos colaterais sexuais. Zubieta e Demitrack. presumivelmente. Price e Grunhaus. Por apresentarem tendência de se tornar. Riley e Riley. 1985. 1991). ser reversível dentro de dias após interrupção da medicação. Jacobson. torna-se mais razoável iniciar sua utilização conforme necessário. 1994. 1986) e a ioimbina comparada ao placebo (Price e Grunhaus. McCormick. compreensivelmente. incluindo antidepressivos tricíclicos. 1990. minha própria experiência clínica é menos animadora. somente relatos de casos e séries de casos abertos foram publicados até o momento. Portanto. Notou-se que a ciproheptadina reverte a anorgasmia causada por uma variedade de antidepressivos. do contrário. A ioimbina é um bloqueador alfa-2 pré-sináptico que foi relatada como revertendo os efeitos colaterais sexuais induzidos por antidepressivos em três relatos com 14 pacientes (Hollander e McCarley. Steele e Howell. 1991. 1986. Prescrita para uso quando necessário. 1992. assustados por uma recidiva súbita. enquanto que os outros dois pacientes mostraram recorrência de seu comportamento bulímico (Goldbloom e Kennedy. reiniciar o antidepressivo serotoninérgico e utilizar os antídotos que irei descrever agora poderão ser uma ótima estratégia. 1992. foi ineficaz em reverter os efeitos colaterais sexuais em um estudo de caso único duplo-cego (Goodman e Gilmann. 1988). O antídoto mais comumente preconizado é a ciproheptadina. ela deverá ser tomada 1 a 2 horas antes do efeito esperado. Sovner. A sedação poderá ser grave o suficiente para limitar o uso da medicação. como libido diminuída ou disfunção erétil. 1992). medeiam a sua capacidade pró-orgasmo. para a maioria dos pacientes. 1984. nenhum foi testado de maneira controlada. 1990). 1986. os pacientes para os quais a ciproheptadina for prescrita deverão ser alertados sobre esse possível efeito colateral. A ciproheptadina (2-16 mg/dia) pode ser efetiva quando utilizada conforme necessário. Steele e Howell. Infelizmente. não parecem responder tão bem aos agentes não serotoninérgicos. São as propriedades antiserotoninérgicas da ciproheptadina que. Essas reversões terapêuticas ocorrem dentro de horas até dias após o início da ciproheptadina. Kartz e Rosenthal. Não há relatos sobre sua eficácia (ou falha) em tratar outros efeitos colaterais sexuais. A ciproheptadina é efetiva em tratar tanto homens como mulheres com anorgasmia. os pacientes tornaram-se deprimidos novamente (Feder. assim como quando administrada regularmente. 1991). Ao contrário da . Zajecka e cols. Nove casos foram relatados nos quais a ciproheptadina foi associada com reversão dos efeitos benéficos do antidepressivo. um outro anti-histamínico com perfil biológico e de efeitos colaterais similares exceto quanto aos efeitos antiserotoninérgicos.. de Castro. reduzir a dose e mudar para um antidepressivo diferente não for possível ou for ineficaz. 1992. Goldbloom e Kennedy. inibidores da MAO e ISRS5. mudando para administração diária somente se o esquema de dosagem original mostrar-se ineficaz. Price e Grunhaus. por si só. 1990. Tanto os efeitos centrais (libido aumentada) como os efeitos periféricos (fluxo venoso diminuído a partir do corpo cavernoso em homens) foram propostos como possíveis mecanismos de ação (Nelson. Se esperar. Os efeitos colaterais mais comuns associados com a ciproheptadina quando prescrita para reverter efeitos colaterais sexuais são a sedação e a perda dos efeitos positivos do antidepressivo. 1986). com exceção de dois estudos de casos isolados nos quais a ciproheptadina foi comparada com a droga de referência definidramina (Steele e Howell. Nestes casos. há um número de antídotos específicos. especialmente pacientes com sensibilidade à rejeição e reatividade de humor acentuada. em sete desses casos. 1990). Muitos pacientes obtendo benefícios a partir dos agentes serotoninérgicos. A reversão do efeito antidepressivo parece. 1990. Ohm e Brotman. porque a difenidramina. um antihistamínico com propriedades anti-serotoninérgicas comercializado para o tratamento de distúrbios alérgicos (Cohen. 1991.

Em recente série de casos. Os relatos utilizando amantadina e bupropionato descreveram a reversão da anorgasmia.2 mg. e deverá ser prescrita somente com extrema cautela. 1992. em impressão. e como agente antiviral. 1992. a ioimbina pode apresentar amplo espectro de efeitos positivos na reversão da disfunção sexual. kravitz. d-anfetamina. o agonista parcial da serotonina 1A. 1989). (1994) de que o bupropionato aumentou o interesse e atividade sexuais é consistente com a possibilidade de que o bupropionato possa ser efetivo na redução dos efeitos colaterais sexuais induzidos por antidepressivos. No relato de um caso.7 mg e 16. a impotência erétil e o orgasmo retardado. foi descrita como efetiva em cinco de sete casos quanto à reversão da anorgasmia pela fluoxetina. 11 de 16 pacientes com libido diminuída e anorgasmia induzidas por . Herbstein e Damlouji. O seu presumível mecanismo de ação é a ação direta da dopamina no aumento da atividade sexual. Apesar disso. um agonista dopaminérgico leve indicado para o tratamento da doença de Parkinson. ou o efeito indireto da reversão dos efeitos depletores de dopamina das medicações serotoninérgicas (Balogh. conforme necessário. insônia. Reid e cols. não significativos. Doses únicas efetivas variam entre 2. nas doses de 100 mg/dia ou 100 mg duas vezes ao dia (Balogh e cols. geralmente. Não há relatos descrevendo a eficácia ou os riscos da ioimbina para os efeitos colaterais ao risco de um episódio hipertensivo. Feighner. A amantadina. foi relatado que ela reverte a libido diminuída disfunção erétil. 1988. assim como anorgasmia (Hollander e McCarley. ansiedade. Os efeitos colaterais com a amantadina são. Em duas séries de casos. enquanto que os estimulantes reverteram a libido diminuída e também a disfunção erétil. 1994).. que está indicado para o tratamento da ansiedade. uma dose excessiva de ioimbina (15 mg) causou ejaculação prematura. a ioimbina também foi descrita como efetiva quando administrada. Bitran e Hull. a disfunção erétil e a anorgasmia em três homens tratados com ISRSs (dois casos) e fenelzina (um caso) (Githin.. A d-anfetamina e a pemolina reverteram a libido diminuída. Como a ciproheptadina. as doses de bupropionato prescritas nesta combinação devem ser mantidas relativamente baixas.. pemolina ou bupropionato (Balogh e cols. Segraves. 1987). Jacobson. 1994). 1991. A dose usual. 1992). McCarley.. Gitlin. dentro de dias até poucas semanas. Zajecta e Schaff. a combinação dos inibidores da MAO e estimulantes demonstrou ser efetiva quando prescrita e monitorizada cuidadosamente (Fawcett. urgência miccional. Efeitos positivos foram anedoticamente descritos em 11 pacientes tratados com amantadina. No único caso relatado em que o bupropionato reverteu disfunção sexual. 1987. 1987. Os efeitos colaterais comuns da ioimbina incluem náusea. quando administrada em base regular (conforme utilizado na prática urológica). o uso de estimulantes com inibidores da MAO é uma combinação potencialmente perigosa. em impressão). é de 5. Não foram relatados efeitos colaterais nesses casos. 1992). e sudorese (Hollander. 2 a 4 horas antes do sexo.4 mg três vezes ao dia (Morales e cols. 1992.ciproheptadina. 1992). A estratégia farmacológica mais recentemente relatada para reversão da disfunção sexual induzida por antidepressivos é a buspirona. Os agentes dopaminérgicos são outra estratégia recentemente descrita para o tratamento dos efeitos colaterais sexuais induzidos por antidepressivos. Nelson. Entretanto. ou quando prescrita em um esquema de três vezes ao dia. 13 de 15 pacientes com efeitos colaterais sexuais por fluoxetina ou clomipramina apresentaram respostas positivas a ioimbina. Labbate e Pollack. Jacobson. 1985). O achado de Thase e cols. 1992). durante um período de dez dias (Labbate e Pohlack. conferindo um claro risco para um episódio hipertensivo. 1992. Devido aos ISRSs poderem aumentar os níveis de bupropionato (Peskorn. 75 mg/dia foram utilizados para tratar com sucesso a libido diminuída. Há outros anedóticos não publicados sobre a eficácia do bupropionato. que desapareceu com a redução da dose para 10 mg (Hollander e McCarley. 1992). Hendricks e Kang.

As doses relatadas como bem-sucedidas variaram de 10 a 40 mg. em que ordem e para quais pacientes. 1982. 1987. Não há relatos sobre a eficácia potencial de betanecol no tratamento dos efeitos colaterais sexuais induzidos pelos ISRSs. ou de 30 a 100 mg/dia. Finalmente. então. A utilização terapêutica dos efeitos colaterais sexuais A freqüência geralmente mais elevada de efeitos colaterais sexuais resultantes do uso aumentado de antidepressivos serotoninérgicos deu origem à utilização potencial destes efeitos colaterais para propósitos terapêuticos. demonstrou extraordinária eficácia da paroxetina no tratamento da ejaculação precoce (Waldingerj Hengeveld e Zwinderman. Por exemplo. Essa dificuldade é acentuada pela ausência de dados convincentes. os resultados positivos (especialmente nos relatos de caso) têm maior probabilidade de serem publicados do que os resultados negativos. um agonista colinérgico. Tanto os distúrbios eréteis quanto ejaculatórios foram revertidos. Somente um de seis pacientes precisou reduzir sua dose. Pollack e Rosenbaum. Segraves. Segraves e Maguire 1993). (2) Prescrever antídotos para administração conforme necessária antes de dosagem regular (exceto. Dois estudos controlados documentaram a eficácia da clomipramina em dose baixa (10 a 50 mg/dia) no tratamento de ejaculação precoce (Girgis. Com doses diárias de 20 mg. 1982. 1987. e o número (ou percentual) de pacientes que podem responder a cada um destes tratamentos para os efeitos colaterais sexuais são desconhecidos Minha própria experiência clínica é. aumentando para 40 mg após uma semana. enquanto que um paciente ansioso estará em maior risco de não tolerar a ioimbina ou estimulantes. e (3) Considerar efeitos colaterais para orientar a ordem de tratamento. El-Haggar e ElHermouzy. Segraves. Recentemente. é impossível construir um algoritmo de tratamento coerente para auxiliar os clínicos a decidirem quais tratamentos prescrever. menos positiva do que aquela descrita nesta série de casos. 1986. e latência média da ejaculação intravaginal aumentou de 30 segundos para 10 minutos por 10 semanas. 1995). 1986). Yager. uma diferença altamente significativa. irritabilidade aumentada pela buspirona foi o efeito colateral mais importante. Sorscher e Dilsaver. possivelmente. decididamente. um paciente sensível à sedação poderá ser intolerante com a ciproheptadina. controlado por placebo. Além do mais. No momento. secundária à ejaculação retardada (30 minutos).ISRSs responderam à buspirona em doses de 15 a 60 mg/dia. na ausência de quaisquer comparações entre estes antídotos potenciais para disfunção sexual induzida por antidepressivos. A melhora começou na primeira semana de . relatos anteriores indicaram que o betanecol. as estratégias mais razoáveis são: (1) Empregar estratégias gerais antes de antídotos específicos. na qual somente uma minoria de pacientes parece responder a qualquer medicação. A capacidade de os antidepressivos serotoninérgicos causarem ejaculação retardada e anorgasmia fez de seu uso no tratamento de ejaculação precoce uma exploração natural. Infelizmente. disfunção erétil respondendo a um tipo de tratamento e anorgasmia respondendo a diferentes grupos de agente). 1994). Os efeitos colaterais do betanecol incluem diarréia. cãibras e sudorese excessiva. Paradoxalmente. Pelo menos um paciente respondeu à buspirona administrada conforme necessário (Norden. Saran. Não foram observadas alterações no grupo placebo. no caso da buspirona). Os efeitos positivos mais consistentes e bem documentados têm sido no tratamento da ejaculação precoce e diminuição de comportamentos parafilíacos. poderia reverter a disfunção sexual induzida por tricíclicos e inibidores da MAO (Gross. ligando efeitos colaterais individuais e tratamentos específicos (por exemplo. um estudo bem desenhado. conforme necessário.

1994). CA 90024.tratamento e aumentou gradualmente durante a evolução do estudo. as explicações para estas melhoras variam desde considerar o distúrbio como uma desordem obsessivo-compulsiva. Califórnia. O Dr. O trabalho e a conferência foram parcialmente apoiados por uma bolsa educacional. Dependendo da amostra estudada e da conceituação do distúrbio pelos investigadores. Suite 2200. em Park City Utah. 1991. Kafka e Prentky. Zohar. enquanto mantinham seus interesses e desempenhos sexuais convencionais e consensuais. irrestrita da Smith Kline Beecham Pharmaceuticals. É digno de nota. Kaplan e Benjamin. . Perilstein. que os pacientes em muitos dos casos descritos relataram uma diminuição na intensidade de seus impulsos parafilíacos. EUA. 1991. ocorrida de 6 a 11 de março de 1994. Os antidepressivos serotoninérgicos também foram relatados como bemsucedidos no tratamento de parafilias e adições sexuais não-parafilíacas (Kafka. Consistentemente com outros estudos. fadiga e bocejo foram os principais efeitos colaterais. Gitlin é professor de psiquiatria clínico e diretor do Programa de Distúrbios Afetivos na Faculdade de Medicina da UCLA. entretanto. Los Angeles. Solicitações para reimpressão podem ser enviadas para Dr. ligando a parafilia aos sintomas depressivos como um distúrbio co-mórbido com o ISRS tratando ambas as desordens. Lipper e Friedman. até como o efeito consistente das medicações serotoninérgicas diminuindo a atividade sexual em geral. Los Angeles. *Este trabalho baseia-se em uma apresentação na 16ª Conferência de Inverno em Psiquiatria de Menninger. Gitlin at 300 UCLA Medical Plaza. 1992.

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