DIABETES MELITUS 1- Conhecer a fisiopatologia do DM que se desenvolve na gravidez 2- Conhecer os mtodos de rastreio e diagnstico do DMG 3- Conhecer as complicaes DEFINIO

Toda tolerncia glicose, de qualquer intensidade, com inicio ou deteco pela primeira vez durante a gestao, com necessidade ou no de insulina. FISIOPATOLOGIA a)Alteraes Hormonais Os hormnios da gravidez, principalmente o hormnio lactogenio placentrio-hPL, sintetizado pela placenta em fatores crescentes. Ele exerce um forte antagonismo ao da insulina. Os estrognios, progesterona, cortisol e prolactina tambm. b)Alteraes Metablicas Resistencia ao da insulina pelos hormnios acima citados. Catabolismo acentuado, devido as necessidades do concepto. Anaboismo Facilitado COMPORTAMENTO DO DM NA GESTAO A necessidade de insulina e conseqentemente a Cetose e cetoacidose, vo ser progressiva at o termo. No puerprio ocorre queda brusca da necessidade de insulina por uma reduo abrupta dos hormnios contrainsulnicos. Alteraes Maternas: Glicosria, ITUA, Pielonefrite, Candidase Vaginal, Leses Vasculares, PrEclampsia. Complicaes Gestacionais: Abortamento (Devido complicaes do DM); Mortes Fetais tardias devido uma hipoxemia de consumo; Polidramnia devido a maior diurese fetal. Complicaes Fetais: -Anomalias Congnitas: Cardacas (Transposio de grandes vasos, CIV, Coarctao da aorta) Nervosas (Anencefalia, Meningocele, Hidrocefalia, Espinha bfida), Renais (Agenesias) e REGRESSO CAUDAL. -Distrbios do crescimento: Na Macrossomia, peso >4kg, a hiperglicemia fetal adquirida da me faz com que o pncreas fetal produza mais insulina, causando efeitos anablicos, provocando aumento da produo de protenas, lipdios, e do glicognio corpreo.

-Distcia de espduas: definida como a dificuldade na liberao dos ombros fetais durante o parto vaginal de feto em apresentao ceflica. Pode ocorrer em qualquer gestao, porm tem maior incidncia nos fetos macrossmicos. -CIUR -Sofrimento Fetal -Prematuridade Complicaes Neonatais -Sindrome da Angustia Respiratria: reduo na produo de surfactante devido os altos nveis de insulina fetal. -Hipoglicemia Neonatal: Devido a hiperinsulinemia fetal -Hipocalcemia -Hiperbilirrubinemia -Policitemia -Risco de Diabetes na vida futura: 1/3 dos filhos de me diabticas tero DM2 em at 17 anos. FATORES DE RISCO >35 anos Deposio central de gordura Baixa estatura >1,50m Antecedentes obsttricos Obesidade ou ganho excessivo de peso na gestao Histria Familiar em parentes de 1 grau Crescimento fetal excessivo, polidramnio, toxemia gravdica

RASTREIO:
TTO 75 Jejum 1h 2h 95 180 155

Glicemia de Jejum >= a 85mg/dL at 125 e/ou Fatores de Risco =

Glicemia de Jejum >= 126 mg/dL em 2 amostras = DIABETES GESTACIONAL

RASTREAMENTO POSITIVO

Repetir Glicemia de Jejum Rastreamento Negativo Na 24-28 semana

AVALIAO MATERNA -Hemoglobina glicosilada -Funo Renal -Pesquisa de proteinuria -Avaliao tireoidiana -EAS + CULTURA AVALIAO FETAL -Mtodos clnicos -USG -Cardiotocografia -Doppler Obsttrico CONSULTAS No 1 trimestre realizar consultas de 15/15 dias, a partir da 36 dever ser semanal. TERAPIA Nutricional: 30-35Kcal/Kg/dia (peso pr-gestacional) 40-50% carboidratos/ 20% de protena/ 30-40% de gordura no saturada Dieta fracionada em 5-6 refeies dirias Exerccios Fsicos: Caminhadas regulares e/ou flexo dos braos por 20 min/dia. 60% das gestantes com DMG podem manter-se euglicemicas somente com dieta e atividade fsica. Farmacolgicos: Hipoglicemiantes orais no devem ser utilizados na prtica clnica at estudos demonstrarem sua segurana. Insulinoterapia est indicada se aps de 2 semanas de dieta os nveis glicmicos permanecerem elevados, ou seja, glicemia de jejum maior ou igual a a 95mg/dL e 1 hora psprandial maior ou igual a 140mg/dL. As doses iniciais devem ser de 0,3 a 0,5U/Kg/dia, preferencialmente em mais de uma dose diria. Dividir o total de unidades em duas ou trs doses iguais de insulina NPH, aplicadas s 7h e 22h, ou s 7h, 12h e 22h. O objetivo da terapia com insulina manter os nveis de glicemia capilar 95mg/dL em jejum; 100mg/dL antes das refeies; 140mg/dL uma hora ps-prandial; e 120mg/dL duas horas ps-prandial. Durante a noite, os nveis glicmicos no podem ser menores que 60mg/dL.

MOMENTO DO PARTO -As gestantes com timo controle metablico e sem intercorrncias da gravidez podem aguardar a evoluo espontnea para o parto. -O parto pode ser antecipado naquelas gestantes com controle metablico inadequado, vasculopatia, nefropatia ou histria de natimorto anterior. -Em gestantes com diabetes de difcil controle e/ou comprometimento fetal, recomenda-se utilizar corticoide para maturao pulmonar fetal. -Em gestantes diabticas insulino-dependentes com vasculopatia o parto ser realizado impreterivelmente at a 38a semana. -A via do parto uma deciso obsttrica, sendo necessrio estimar o peso fetal por avaliao clnica e ultrassonogrfica. Se o peso fetal estimado por ultrassonografia for maior ou igual a 4.500g, pode-se considerar a realizao de cesariana. -Durante o trabalho de parto deve-se estar atento para a evoluo no partograma. A presena de distrbios de parada ou demora podem ser os primeiros sinais de uma desproporo fetoplvica, diminuindo-se o limiar para realizao de cesariana para minimizar a ocorrncia de distocia de ombro e outras leses de parto. PS-PARTO A maioria das pacientes no ir precisar continuar com a Insulinoterapia, ento suspende e faz uma glicemia capilar ou srica: se normal, reavaliar entre 6-12 semanas ps-parto com TOTG75.