ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS

GUIA DE MANEJO
CLINICA DE ARTRITIS Y REHABILITACIÓN (CAYRE)

Las espondiloartropatías seronegativas (EAs) son un grupo heterogéneo de

enfermedades inflamatorias, de origen multifactorial (genético y ambiental), que
comprometen principalmente el esqueleto axial y cursan con factor reumatoide
negativo. Comprenden un amplio espectro de entidades como la espondilitis
anquilosante (EA), Síndrome de Reiter, Artritis psoriásica (APs), espondiloartropatía
asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y espondiloartropatía seronegativa no
diferenciada (EASND),espondiloartropatía juvenil, entesitis crónica, dactilitis crónica,
Acné asociado a artritis (SAPHO).

La incidencia de espondiloartropatía es de 1.9%, presentándose como no diferenciada

en 0.67% y EA 0.86%, el Reiter es poco frecuente.

Las EAs son más frecuentes en los pacientes de sexo masculino, en una proporción de
4:1, aumentando la incidencia en los pacientes que son HLA B27 positivos, llegando a
ser 2%.

El curso de las EAs es variable, el pronóstico es difícil de establecer, pero en las

últimas décadas el pronóstico ha mejorado por factores como la identificación de
formas con poca sintomatología, que anteriormente pasaban desapercibidos, y solo se
diagnosticaban tardíamente cuando se presentaba anquilosis con discapacidad
permanente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Uno de los principales síntomas es el dolor en región lumbar o en el cuadrante supero

interno de los glúteos, con frecuencia alternante o bilateral, de tipo inflamatorio y
además, aumenta con las maniobras de valsalva y se presenta asociado a asociado a
sensación de rigidez matinal.

Otro de los síntomas que se puede presentar hasta en una tercera parte de los
pacientes es la artritis periférica, característicamente es oligoarticular, en las
extremidades inferiores, aunque en algunos casos especialmente en la APs puede ser
poliarticular e incluso con compromiso de manos, que puede ser similar a la artritis
reumatoide.

También puede presentarse dolor en articulaciones condroesternales,

manubrioesternales o esternoclaviculares, que se incrementa con la tos, y en algunos
casos simula el dolor pleurítico.

Los pacientes con EAs pueden presentar además compromiso extraarticular,

especialmente a nivel ocular la uveítis (24-40%en la EA y 15% en el Reiter), a nivel
cardiovascular la aortitis (3.5-10%) y los cambios electrocardiográficos son los más
frecuentes. Menos frecuentemente se presenta enfermedad pulmonar, de tipo
restrictivo o por fibrosis.

El compromiso renal puede estar asociado a toxicidad por los medicamentos como
los AINEs, o asociada a la enfermedad como la nefropatía por IgA y la amiloidosis.
Una de las complicaciones que presenta estos pacientes, especialmente si tienen mala
absorción, es la osteoporosis.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico de la EAs es clínico y radiológico, ya que además de los síntomas

axiales o periféricos, los antecedentes patológicos personales y familiares, se debe
demostrar el compromiso radiológico, especialmente sacroiliacas, o en articulaciones
periféricas como el caso de la APs.

Dada la complejidad de éste grupo de enfermedades, los criterios de clasificación para

EAs más comúnmente usados son los del grupo europeo, que poseen como
características operativas, si se utilizan solo los criterios clínicos, una sensibilidad de
77% y especificidad de 89%, y si además se incluyen los radiológicos la sensibilidad
es de 86% y la especificidad es de 87%. La utilidad de los criterios europeos es que
permiten realizar una aproximación rápida del paciente para orientar el diagnóstico.

Claro está que para cada una de las entidades como espondilitis anquilosante, artritis
psoriásica, síndrome de Reiter, etc. existen criterios propios.

Criterios de Clasificación para EAs (European Spondyloarthropathy

Study Group (ESSG)

Dolor espinal inflamatorio Sinovitis (asimétrica o de predominio

O en miembros inferiores

Y una o más de los siguientes:

- Historia Familiar positiva (EA, psoriasis, artritis reactiva, enfermedad

inflamatoria intestinal)
- Psoriasis (pasada o presente diagnosticada por médico).
- Enfermedad inflamatoria intestinal (pasado o presente confirmada por médico
por radiografía o endoscopia).
- Uretritis o cervicitis (no gonocócica) o diarrea aguda (un mes antes de la
artritis).
- Dolor glúteo alternante (derecho e izquierdo).
- Entesopatía (pasado o presente con dolor en inserción de Aquiles o en tendones
plantares).
- Sacroileitis (bilateral grado 2 – 4 o unilateral grado 3 - 4).

(Dougados; m: Van der Linden, S. Julhin, R. et al. The European Spondyloarthropathy Study Group:
European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of
spondyloarthropathy Arthritis Rheum 1991;34: 1218- 1227.

LABORATORIO

Se debe realizar inicialmente en la consulta de medicina general cuadro hemático,

VSG, Factor Reumatoideo, PCR, Rx tórax, Rx pelvis, y, de acuerdo a los síntomas Rx
de columna lumbar, dorsal o cervical o de la articulación comprometida como manos
en caso de artritis psoriásica.
En algunos casos se deben realizar estudios complementarios como gamagrafía ósea
con índice de sacroiliacas, TAC o Resonancia magnética de sacroilicas.

Si la sospecha clínica es de espondilitis anquilosante, es útil la determinación del HLA

B27, que se presenta en el 80% de los pacientes.

Si se va a iniciar terapia farmacológica se realizarán otros controles como AST, ALT,

Fosfatasa alcalina, Parcial de orina, Creatinina, depuración de creatinina en 24 horas,
proteínas, albúmina, globulinas y Rx Torax, serologías para hepatitis B y C, según el
caso.

Si el paciente presenta factores de riesgo para osteoporosis se realizará densitometría

ósea anual.
Los controles de seguimiento clínico y paraclínico por Reumatología se realizarán
inicialmente en forma mensual y una vez controlado el cuadro agudo del paciente, de
acuerdo a los síntomas y a los medicamentos que reciba, el control será bimensual.

Los controles radiológicos se realizarán de acuerdo a los síntomas del paciente.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser multidisciplinario, que debe incluir terapia física y ocupacional,
manejo quirúrgico, soporte nutricional y apoyo psicológico, valoraciones por
oftalmología si presentan compromiso ocular, así como gastroenterología para los
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y dermatología para los pacientes
con psoriasis.

La terapia farmacológica está encaminada a manejo de dolor que se realiza

especialmente con AINES. Los esteroides se reservan para casos especiales con
compromiso sistémico (uveítis, enfermedad inflamatoria intestinal, compromiso renal).

En los pacientes con compromiso periférico es útil el empleo de medicamentos como

la sulfazalacina o el metotrexate, con la monitorización adecuada para evitar
toxicidad severa.

En los pacientes con EAs que presentan compromiso axial, si son refractarioa a
tratamiento con AINEs y terapia física intensiva, puede ser necesaria la utilización del
Pamidronato en bolos mensuales IV por 6 meses, y en caso de refractariedad se
utilizarían medicamentos biológicos del tipo infliximab o etanercept.
Si el compromiso es localizado o en el caso de las pacientes en embarazo son útiles
las infiltraciones.

En el caso de los medicamentos como citostáticos (metotrexate) y biológicos

( etanercept, infliximab) se debe previamente realizar estudio complementario para
infecciones tal como la prueba de tuberculina, Rx torax, Rx senos paranasales, focos
sépticos dentarios y anticuerpos anti nucleares y ADN.

Medicamen Monitorización Específica

to
AINES Tensión arterial, CH, VSG PdeO, Creatinina, AST, ALT* Depuración de
creatinina (anual si es normal)
Corticoides Tensión arterial, Densitometría osea.Colesterol, HDL, Triglicéridos,
Glicemia. Vigilancia de infecciones.
Metotrexate CH, VSG, AST, ALT, Fosfatasa Alcalina *
Sulfazalacin CH, VSG AST, ALT, Fosfatasa Alcalina*
a
Etanercept* CH, VSG AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. Vigilar infecciones.*
*
Infliximab** CH, VSG AST, ALT, Fosfatasa Alcalina. P de O. Vigilar infecciones*
*GGT, proteinas albúmina y globulinas si hay alteración de aminotranferasas
Según el cuadro clínico en el caso de los
**Según el cuadro clínico se solicitarán controles de AAN y anti ADN.

SEGUIMIENTO

En el seguimiento del paciente con EAs se evalúan en la consulta parámetros clínicos

como dolor con escala análoga visual o numérica de 0 a 100, rigidez matinal en
minutos, manifestaciones extraarticulares, y para evaluar la actividad de la
enfermedad se pueden aplicar instrumentos como el BASDAI y para valorar el impacto
de la enfermedad en la calidad de vida se utilizan escalas como el BASFI.

En cuanto a las pruebas paraclínicas es necesario evaluar la actividad de la

enfermedad con cuadro hemático, VSG, PCR, y las pruebas complementarias de
acuerdo a los medicamentos que reciba en paciente. En casos de sospecha de
infección se realizarán las pruebas complementarias o en los casos severos
hospitalización.
Si el paciente tiene factores de riesgo para osteoporosis se debe solicitar
densitometría ósea tipo DEXA anualmente.

Los controles varían de acuerdo a la severidad de los síntomas y los medicamentos

que reciba en paciente.

VERSION ESPAÑOLA DEL CUESTIONARIO BASDAI (INDICE DE ACTIVIDAD

EN ESPONDILITIS ANQUILOSANTE).

Las siguientes preguntas se refieren a cómo se ha sentido usted EN LA ULTIMA

SEMANA. Por favor, conteste haciendo una marca vertical en las líneas que aparecen
debajo de las preguntas. Tenga en cuenta que mientras más a la izquierda quiere decir
que se ha encontrado MEJOR y mientras más a la derecha significa que se ha
encontrado PEOR.

1.-¿Cuánta fatiga o cansancio ha tenido usted?.

NINGUNA__________________________________________MUCHISIMA

2.-¿Cuánto dolor ha tenido usted en cuello, espalda o caderas debido a la Espondilitis

Anquilosante?.
NINGUNO__________________________________________MUCHISIMO

3.-¿Cuánto dolor o inflamación ha tenido usted en las otras articulaciones (sin contar
cuello, espalda y caderas)?.
NINGUNA__________________________________________MUCHISIMA

4.-¿Cuánto malestar ha tenido usted en las partes de su cuerpo que le duelen al

tocarlas o presionarlas?.
NINGUNA__________________________________________MUCHISIMA

5.-¿Cuánta rigidez matutina ha tenido usted al despertarse?.

NINGUNA__________________________________________MUCHISIMA

6.-¿Cuánto tiempo le dura la rigidez matutina desde que se levanta?.

HORAS____________________________________________HORAS
0 1/2 1 11/2 2
VERSION ESPAÑOLA DEL CUESTIONARIO BASFI PARA ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE

A continuación se le indican una serie de actividades. Por favor, marque una raya
vertical en la línea situada debajo de cada actividad, de acuerdo con su situación EN
LA ULTIMA SEMANA. Tenga en cuenta que mientras más a la izquierda significa que se
ha sentido MEJOR y que le ha sido más FACIL realizar esa actividad; mientras más a la
derecha quiere decir que se ha encontrado PEOR y que le ha resultado más DIFICIL o,
incluso, IMPOSIBLE realizar dicha actividad.

1.-Ponerse los calcetines o medias sin ayuda.

FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

2.-Recoger un bolígrafo del suelo sin ayuda, inclinándose hacia adelante (doblando la
cintura).
FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

3.-Coger de una estantería un objeto situado por encima de su cabeza, sin ayuda.
FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

4.-Levantarse de una silla sin apoyar las manos ni utilizar ninguna otra ayuda.
FACIL__________________________________________IMPOSIBLE
5.-Estando acostado sobre la espalda, levantarse del suelo sin ayuda.
FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

6.-Estar a pie firme sin apoyarse en nada durante 10 minutos y no tener molestias.
FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

7.-Subir 12 ó 15 escalones sin agarrarse al pasamanos ni usar bastón o muletas

(poniendo un pie en cada escalón).
FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

8.-Mirarse un hombro girando sólo el cuello (sin girar el cuerpo).

FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

9.-Realizar actividades que supongan un esfuerzo físico como ejercicios de

rehabilitación, trabajos de jardinería o deportes.
FACIL__________________________________________IMPOSIBLE

10.-Realizar actividades que requieran dedicación plena durante todo el día (en casa o
en el trabajo).
FACIL__________________________________________IMPOSIBLE
 FLUJOGRAMA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON EAs

Historia completa y examen físico

con hallazgos que sugieran la
Médico posibilidad de EAs: dolor espinal
General inflamatorio, sinovitis en MMIIs,
antecedentes de psoriasis, EII

CH,VSG, PCR, Factor

Reumatoideo, Rx Pelvis

Remisión a Reumatología

Complementar estudio de Si no se confirma diagnóstico→

acuerdo al compromiso Estudio complementario.
Inicio de tratamiento Se inicia manejo sintomático
Control por Medicina General

Control mensual o bimensual De acuerdo a la evolución

de acuerdo a la severidad
del cuadro y a la terapia
farmacológica.
Evaluación de la actividad de
la enfermedad y calidad de
vida.
nueva remisión por Medicina
General cada 6 meses o de
acuerdo a la evolución y al
criterio médico.