SÍNDROME DE SJÖGREN

Guía de Diagnostico y Manejo

Rubén Darío Mantilla. MD

Yesid Muñoz. MD
Juan C. Rueda. MD

DEFINICIÓN

El Síndrome de Sjogren (SS) es una enfermedad crónica, auto inmune, caracterizada

por la resequedad de mucosas, principalmente oral (xerostomia) y ocular
(xeroftalmia), debido a la disminución o ausencia de secreciones glandulares (1). La
hiposecreción glandular es el resultado de mecanismos tanto de interacción celular
(infiltrado linfoplasmocítico) como humoral (auto anticuerpos y mediadores
inflamatorios solubles). El carácter auto inmune de la enfermedad es dado por la
presencia de autoanticuerpos, algunos de ellos con propiedades patogénicas
probadas; por la ausencia de un agente etiológico conocido, y por las características
histopatológicas. En efecto, para caracterizar un paciente con SS se debe confirmar el
carácter inflamatorio de la resequedad mediante el análisis histopatológico de las
glándulas salivares, en donde, necesariamente, se observa un infiltrado
linfoplasmocítico benigno, focal, periductal, y con una magnitud importante en la
mayoría de los acinos examinados. Esta inflamación puede ser responsable del
aumento de volumen de las glándulas salivares (parótidas u submaxilares).

Inicialmente definido como una exocrinopatía autoinmune, el SS es considerado

actualmente una epitelitis auto inmune, dado que el epitelio de las glándulas
exocrinas es el blanco de la respuesta inflamatoria. Por esta razón, prácticamente
todas las glándulas exocrinas se pueden ver afectadas en un paciente con SS. La
respuesta inflamatoria local es el origen de mediadores solubles que, una vez en
circulación, son responsables de los síntomas y signos extra-glandulares o no-
exocrinos. El SS es una enfermedad sistémica, con importante repercusión sobre el
estado físico, psicológico y social.
No obstante, no todo paciente con síntomas secos sufre de SS.

SÍNTOMAS SECOS
Xeroftalmia
Las personas que tienen xerosftalmia sienten irritación, quemazón y tienen la
sensación de arena en los ojos; los párpados pueden adherirse entre sí. La xeroftalmia
es un problema relativamente común y poco diagnosticado que puede ser el resultado
de varias condiciones tales como la edad y el uso de ciertos medicamentos. Aunque la
xeroftalmia se observa con más frecuencia en las personas de edad, personas jóvenes
también pueden tener este síntoma. Es importante recordar que tener el ojo seco no
es normal, y que cerca del 60% de las personas que consultan al oftalmólogo por ojo
seco sufren de SS.

Xerostomia
El componente oral del SS está caracterizado por una sensación de sequedad
acompañada de sed y dificultad para masticar. La boca seca se puede acompañar
también de cambios en la voz, la que puede tornarse ronca y/o débil, también se
puede hacer difícil la deglución. Más allá del problema obvio inicial de la sequedad,
pueden presentarse otros síntomas no tan evidentes. A veces puede disminuirse la
agudeza del gusto, la cual puede o no estar asociada con la alteración del olfato.
Cuando hay sequedad, hay una mayor posibilidad de desarrollar caries y enfermedad
periodontal.
Además de la xerostomia y xeroftalmia, los pacientes con SS pueden presentar otros
síntomas secos como xerodermia (piel seca) xeromicteria (sequedad de la mucosa
nasal), etc.

POR QUÉ ES IMPORTANTE EL SS?

1. Alta prevalencia (-2% de la población adulta).

2. Es una enfermedad sistémica
3. Afecta considerablemente la calidad de vida.
4. Su diagnóstico es subestimado
5. Tiene tratamiento (multidisciplinario)
Diagnóstico diferencial del compromiso oral y ocular del SS

Parotidomegalia Xerostomía Xerosftalmia

Infecciosa Sialoadenitis Medicamentosa
Viral crónica
Paperas Enfermedades
Influenza Medicamentosa oculares
Virus de Epstein-Barr
Cosackie Atropína y similares Conjuntivitis crónica
Cytomegalovirus Betabloquedaores Dermatitis bulosa
VIH Antihistamínicos Blefaritis crónica

Bacteriana Fibromialgia Fibromialgia

Streptococcus
Staphylococcus Deshidratación Xeroftalmia senil

Micótica Infecciosa Neurológica

Histoplasmosis
Actinomicosis Xerostomía senil Compromiso del V y
VII
Tuberculosis Respiración oral Pares

Sarcoidosis Neurológica Enfermedad del

grefón
Amilosis Esclerosis múltiple Contra el huésped
Parkinson
Metabólica/Endocrina Depresión Fibrosis quística
Post-radioterapia
Dislipidemia Viral
Pancreatitis crónica Congénita Metabólica
Cirrosis hepática
Diabetes miellitus Aplasia de Hipovitaminosis A
Acromegalia glándulas Diabetes
Desnutrición salivares
Hipovitaminosis A, B6, C Adicción al
computador
Parotiditis recurrente
del niño
 Tumoral
Tumor mixto
Linfoma
Leucemia linfoide
crónica.
AUTOANTICUERPOS

Una de las características de auto inmunidad es la presencia de autoanticuerpos. La

mayoría (85%) de los pacientes con SS presentan anticuerpos antinucleares (AAN) en
el suero, siendo los patrones homogéneo y moteado los más frecuentemente
observados. También se observa factor reumatoideo (FR) en cerca del 50% de los
pacientes (independientemente de las manifestaciones articulares o de sí se trata de
un SS secundario a la artritis reumatoidea). Los pacientes con sospecha de SS que
presentan AAN deben ser investigados para anticuerpos anti Ro/SS-A y anti-La/SS-B.
De la misma manera se debe solicitar el análisis de anticuerpos anti-DNA nativo y
anti-Sm. Estos dos últimos autoanticuerpos están ausentes en el SS y son
característicos del lupus eritematoso sistémico (LES).

Los anticuerpos anti-Ro se unen a dos proteínas relacionadas entre sí, de un peso
molecular de 60 y 52 kD unidas al ácido ribonucleico (ARN) en el citoplasma humano.
La función biológica de las proteínas Ro es desconocida. Los anticuerpos anti-La
reconocen una fosfoproteína nuclear de 47 kD, que funciona como factor auxiliar en la
fase terminal de la trascripción, induciendo cambios conformacionales en la ARN
polimerasa III. La prevalencia de los anticuerpos anti-Ro en sueros de pacientes con
SS primario varía entre el 40 y 80%, y la presencia de los anticuerpos anti-La varía
entre el 30 y 60%. Estos rangos entre la seroprevalencia se deben a los diferentes
métodos usados para detectar dichos anticuerpos. Los métodos inmunoenzimáticos
(ELISA) ofrecen una buena ayuda diagnóstica dada su alta sensibilidad y especificidad.
Si bien la presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B son de ayuda
diagnóstica, los niveles de éstos no varían significativamente durante el curso de la
enfermedad, por lo tanto su determinación repetida no es necesaria en el seguimiento
clínico. Uno de los avances más recientes en la comprensión de los mecanismos de
hiposecreción glandular ha sido la demostración de anticuerpos anti-receptores
muscarínicos en suero de pacientes con SS.

Definición de subgrupos de compromiso exocrino y su relación con las

manifestaciones clínicas del SS

Subgru Compromiso Patología Fisiopatología Síntomas

po
 Oral Sialoadenitis Hiposialia Xerostomia
Estomatitis sicca
Ocular Dacrioadenitis Hiposecreción Xeroftalmia
Queratoconjuntivitis
Sicca
Nasal Rinitis sicca Hiposecreción Xeromicteri
a
Exocrin Laringo- Laringo-traquelitis Hiposecreción Xerotráque
o de traqueal sicca a
superfic Tos seca
ie Faringo- Faringitis sicca Hiposecreción Faringitis
esofágico Esofagitis sicca Disfagia
Cutáneo Dermatitis sicca Hiposecreción Xerodermia
sebácea
Genital Vaginitis sicca No evidencia de Vagina
glándulas seca
exocrinas Dispareuni
a
Pulmonar Bronquitis, Enf. Obstructiva Tos seca
Alveolitis, Enf. Intersticial Disnea
Pneumonitis
intersticial
Gastrointestin Gastritis (atrófica) A/hypoclorida Epigastralgi
Exocrin al a
o
Pancreático Pancreatitis Hiper/hipoamilas Subclínico
interno
emia
Renal Nefritis intersticial Acidosis tubular Subclínico
Hepatobiliar Hepatitis, colangitis Transaminitis, Subclínico
↑ Fosfatasas
Alcalinas

DIAGNOSTICO

Para diagnosticar el SS hay varias pruebas disponibles. Ellas incluyen un examen

cuidadoso de los ojos, la medida de la producción lagrimal, de la saliva, el examen de
las glándulas salivares menores para determinar la presencia de infiltrado
inflamatorio. Este último examen, es el principal criterio de diagnóstico, siempre y
cuando su realización e interpretación sean adecuadas. También se debe examinar la
presencia de autoanticuerpos séricos.

Existen varios criterios de clasificación diagnóstica de la enfermedad, de los cuales los

europeos son los más utilizados actualmente. Cuando se aplican estos criterios y se
consideran 4 de los 6, siendo el sexto la presencia de anticuerpos anti-Ro/SS-A o anti-
La/SS-B, su sensibilidad es del 93.5 % y su especificidad del 94%. Existen otros
criterios de clasificación con menor sensibilidad y similar especificidad a la de los
europeos; sin embargo, no han sido validados. Nuestro grupo utiliza los criterios
Europeos exigiendo la positividad de la biopsia de glándulas salivares, puesto que, al
menos el 15% de los pacientes con SS pueden escapar a la detección de
autoanticuerpos por los métodos utilizados rutinariamente

En la mayoría de los casos los síntomas secos son los que motivan la consulta del
paciente. Sin embargo, dado que estos síntomas pueden ser subestimados, no es raro
que el SS sea diagnosticado delante de un paciente con compromiso distinto a la
xerostomía o xeroftalmia.
1. La biopsia es esencial para el diagnóstico del síndrome de Sjogren primario en
pacientes que no presenten claros síntomas secos, o en quienes se sospeche
síndrome de Sjogren primario y no se detecten autoanticuerpos.

2. El puntaje por focos es el número de células mononucleares (en su mayoría

linfocitos) que se observan en un campo de 4 mm². Un “foco” de 1 equivale a 50
células/4 mm². Un puntaje de 2 a 100, y así sucesivamente hasta 10. Cuando el
infiltrado ocupa la totalidad del campo, equivale a un puntaje de 12. El puntaje por
focos es una medición semicuantitativa de severidad de la SAF, sin ser por sí solo
diagnóstico. Los resultados de la biopsia deben aplicarse al componente oral y no al
síndrome completo

3. El diagnóstico histopatológico debe distinguir la SAF de la SAC en una muestra

adecuada que contenga al menos cuatro acinos. La SAF corresponde a un infiltrado
mononuclear focal con al menos un foco inflamatorio. La SAC corresponde a un
infiltrado disperso e inferior a un foco

4. Los aspectos de SAC tales como los observados en sialoadenitis esclerosante, o en

las obstrucciones glandulares no deben ser considerados parte del Síndrome de
Sjogren, ni su estado terminal

5. La biopsia puede revelar otras enfermedades que semejan clínicamente el

Síndrome de Sjogren (sarcoidosis, amiloidosis, linfoma)

Abreviaciones SAF: sialoadenitis focal, SAC: sialoadenitis crónica, SS:

síndrome de Sjogren.

Criterios para la clasificación del SS

1. Síntomas oculares
Definición: respuesta positiva a al menos una de las siguientes:
Ha tenido usted diariamente, persistentemente, la molestia de ojos secos durante
más de tres meses?
Tiene usted la sensación recurrente de arena en los ojos?
Usa usted lágrimas artificiales más de tres veces al día?

2. Síntomas orales
Definición: respuesta positiva a al menos una de las siguientes:
Ha tenido usted diariamente la sensación de boca seca durante más de tres meses?
Ha tenido usted persistentemente o recurrentemente, aumento del tamaño de las
glándulas salivares?
Toma usted frecuentemente líquidos para facilitar la deglución de alimentos
sólidos?

3. Signos oculares
Definición: Evidencia objetiva de compromiso ocular, determinada por el resultado
positivo de al menos una de las siguientes 2 pruebas:
Prueba de Schirmer (< 5 mm in 5 minutos)
Prueba de rosa de bengala (> 4)

4. Características histopatológicas
Definición: Puntaje por focos >1 en la biopsia de glándulas salivares accesorias

5. Compromiso de glándulas salivares

Definición: Evidencia objetiva de compromiso salivar, determinada por el resultado
positivo de al menos 1 de las siguientes 3 pruebas:
Gamagrafia salivar (hipocaptación)
Sialografía de parótida
Flujo salivar sin estímulos disminuido (< 1.5 ml in 15 minutos)

6. Autoanticuerpos
Definición: Presencia, en suero, de al menos uno de los siguientes:
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos anti-Ro/SSA o anti- La/SSB
Factor reumatoideo

SS PRIMARIO O SECUNDARIO?

El origen de las enfermedades auto inmunes es incierto y hasta la fecha no hay un

factor etiológico responsable de estas. De otra parte, muchas de las enfermedades
reumatológicas auto inmunes tales como el lupus eritematoso sistémico (LES), la
artritis reumatoidea (AR), la escleroderma (ESP) y la dermatomiositis (DPM), pueden
compartir síntomas y signos similares y, en ocasiones, más de una enfermedad
autoinmune puede presentarse en un mismo paciente. Por estas razones, en algunos
casos, el diagnóstico del SS puede ser difícil y prestarse a confusión.

El SS puede observarse asociado a otra enfermedad autoinmune, en particular a la AR

(SS secundario); o presentarse aisladamente como entidad única (SS primario).
Aunque estas dos formas diferentes de SS presentan síntomas secos, pueden asociar
distintos signos y síntomas sistémicos. De la misma manera, sus características
inmunogenéticas son diferentes.

SS PRIMARIO

Los pacientes con SS primario (SSp) padecen más severamente el compromiso ocular
y oral, y pueden presentar autoanticuerpos sin desarrollar ninguna otra enfermedad.
Los síntomas de compromiso de otras mucosas son más importantes en el SSp que en
el secundario. La parotidomegalia también es más frecuente en el SS primario que en
el secundario.

El SSp afecta principalmente a la mujer, entre la cuarta y la quinta década de la vida,

no obstante, puede observarse en niños (SS juvenil) y en hombres, con similares
características clínicas. El comienzo del SS es insidioso. La principal forma de
presentación en adultos es con síntomas secos, mientras la parotidomegalia es la
forma de presentación más frecuente del SSp juvenil. La enfermedad tiene una
presentación y curso similar en todo el mundo. Factores tales como la etnia y la
situación geográfica no afectan su expresión clínica.

En una tercera parte de los pacientes, el SSp se manifiesta por compromiso sistémico
(exocrino-interno o no exocrino), es decir por manifestaciones distintas a la xerostomia
o xeroftalmia. El curso de la enfermedad puede ser variable, con periodos de
exacerbación y mejoría. Determinar el estado de actividad del SS es difícil. A
diferencia de otras enfermedades auto inmunes reumatológicas, el clínico no cuenta
con herramientas validadas para el seguimiento de pacientes con SS.

Un análisis prospectivo de 261 pacientes con SSp confirmó el carácter benigno de la

enfermedad (8). La principal complicación del SSp es la transformación linfomatosa
maligna, principalmente linfoma tipo no hodgking de linfocitos B. A pesar de que el
riesgo relativo de ésta transformación sea alto, la frecuencia real de linfoma es inferior
al 10%, habiéndose reportado principalmente en pacientes con SSp.

Manifestaciones “sistémicas” del SS primario

Además de comprometer las mucosas oral y ocular, el SS puede comprometer

cualquier otra mucosa. Por lo tanto, gran parte de las complicaciones “sistémicas” o
“extraglandulares”, tales como el compromiso pulmonar, digestivo o renal no son otra
cosa que la extensión de la misma enfermedad. El compromiso articular, cutáneo,
hematológico, vascular y del sistema nervioso, es consecuencia de la intensidad del
estado inflamatorio de la enfermedad, del estímulo y activación de linfocitos B, del
infiltrado linfoplasmocitario local y de su repercusión sistémica mediada por
autoanticuerpos y otros mediadores solubles (citoquinas, óxido nítrico, hormonas).

Síntomas constitucionales no son raros en los pacientes con SSp, en particular la

astenia. Las artralgias inflamatorias, de articulaciones de manos y rodillas, el
compromiso de piel, el fenómeno de Raynaud y la fotosensibilidad, son las
manifestaciones más frecuentemente registradas . Si bien el compromiso “sistémico”
puede ser subclínico, éste puede ser manifiesto de manera importante en cerca del
20% de los pacientes, aun luego de varios años de haberse diagnosticado la
enfermedad.

SS secundario

Significa que el paciente presenta SS y otra enfermedad autoinmune reumatológica.

La enfermedad más comúnmente encontrada en los pacientes con SS secundario es la
AR. Es importante señalar, que el principal síntoma articular del SSp es la artralgia
inflamatoria. La artritis, menos frecuente, suele ser intermitente, y compromete
articulaciones de manos y rodillas principalmente. Una sinovitis persistente de
metacarpofalángicas en un paciente con SSp sugiere una AR. Por lo general el SS que
acompaña a la AR es de aparición posterior y tardía a la artritis (varios años). No
obstante, en niños y en algunos adultos, el SS puede preceder a la AR. De otra parte,
tal como se mencionó anteriormente, no todo paciente con AR y síntomas secos tiene
SS.

Es frecuente que el reumatólogo sea solicitado para evaluar pacientes con artralgias y
FR o AAN positivos. Además de la AR puede tratarse también del LES o de una ESP.
Tanto el FR como los AAN pueden estar presentes en estas enfermedades, y también
en el SSp en pacientes mayores de 70 años es similar a la presentación de la
enfermedad en adultos menores, estos pacientes pueden presentar similitudes con el
LES de presentación tardía.

CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS

Mientras no se conozcan las causas de las enfermedades auto inmunes y no se

dispongan de estudios prospectivos a lo largo plazo, la taxonomía de éstas será
inexacta. No obstante, factores hormonales, genéticos, psico-endocrinos e infecciosos
pueden contribuir en ciertos casos en el desarrollo de auto inmunidad. La alta
prevalencia del SSp en mujeres, así como de la mayoría de enfermedades auto
inmunes, permitió el desarrollo de la endocrino-inmunología y de los estudios que
mostraron que los estrógenos son inmunoestimulantes mientras los andrógenos son
inmunosupresores.

La asociación familiar en ciertos casos de SS ha estimulado la investigación de

asociación genética del SS. La mayoría de estudios se han centrado en la asociación
al haplotipo ancestral (HLA-A1, Cw7, B8, C4AQ0, BfS, C4B1, DR3, DQ2), sin embargo,
esta asociación no es específica. Varios genes parecen contribuir en la susceptibilidad
al SS. De la misma manera, genes protectores de auto inmunidad y mecanismos
represores de expresión genética son importantes.

Dentro de los agentes infecciosos incriminados en la patogénesis del SS primario

ciertos virus han atraído la atención de los investigadores, particularmente aquellos
con características sialotrópicas o linfotrópicas, principalmente el virus Ebstein Barr
(EBV), el virus de la hepatitis viral C (HVC), los retrovirus. Un capítulo posterior analiza
la posible etiología viral del SS.

IMPACTO DEL SS

El SS es una enfermedad frecuente. Diversos estudios han mostrado que su

prevalencia, en la población general, es del 0.5 al 2.7%. Otros estudios han mostrado
prevalencias mayores, entre el 3 y el 4%. No obstante, a pesar de su frecuencia, el SS
es una enfermedad poco diagnosticada. Generalmente, el diagnóstico del SS es tardío,
puesto que los síntomas secos pueden ser subestimados tanto por los pacientes como
por el médico.

Dado el carácter crónico y complejo de los síntomas y signos, el SS tiene un afecto

adverso sobre el estado físico, psicológico y social. En un estudio controlado por edad
y sexo, realizado en 25 pacientes con SSp, aplicamos un cuestionario que involucró
medidas sobre el estado de salud clínico- CLINHAQ-(27), comorbilidad y número de
visitas al médico durante el último año.

Los resultados mostraron un significativo deterioro del estado de salud de las

pacientes y un requerimiento mayor de consultas médicas al año (12.2 ± 1 vs. 3.5 ±
0.3. OR: 3.3 IC95%:1.4-8p = 0.007), siendo el odontólogo y el reumatólogo los
especialistas más frecuentemente consultados .Posteriores estudios, que han aplicado
otros cuestionarios, como el Sf-36, han mostrado resultados similares. Además de la
fatiga y del estado depresivo, la dispareunia es otro de los factores que intervienen en
el empobrecimiento del estado de salud de las pacientes con SS.

En conclusión, muchos son los progresos que se han hecho en cuanto el conocimiento
de los mecanismos fisiopatológicos, expresión clínica y tratamiento del SS, la mayoría
de los cuales están resumidos en este libro. Su diagnóstico temprano y manejo
multidisciplinario son requisitos para la mejoría de los pacientes.

VISION INTEGRAL DEL PACIENTE

La mayoría de los pacientes con Síndrome de Sjogren (SS) presentan síntomas secos y
artralgias. Aproximadamente el 5% desarrolla linfoma maligno. Entre estos dos
extremos, una tercera parte de los pacientes puede presentar compromiso persistente
exocrino interno o no exocrino. Algunos pueden presentar compromiso visceral
importante ( vasculitis, compromiso pulmonar o nefritis).

El SS es una enfermedad todavía poco reconocida. Algunos médicos pacientes

desconocen la importancia de sus síntomas y sus signos. Es importante enfatizar que
el SS afecta considerablemente la calidad de vida. Por lo tanto, la educación, la
prevención de complicaciones, la sustitución de secreciones glandulares, el estímulo
de estas y la inmunointervención son las estrategias generales que se deben tener en
cuenta en el manejo integral de los pacientes.

Todas estas estrategias deben ser consideradas simultáneamente. Cada paciente debe
ser evaluado en función de la intensidad y extensión de sus signos y síntomas, y
tratado consecuentemente. (1)
Los pacientes con SS deben ser vistos regularmente por un reumatólogo, un
oftalmólogo y un odontólogo. Necesitan ser informados acerca de la naturaleza de su
enfermedad y las metas del tratamiento. Además, deben evaluarse regularmente para
detectar algún deterioro o cambios significativos en el curso de su enfermedad y la
aparición de síntomas debidos a efectos secundarios de los medicamentos o
condiciones asociadas, como hipotiroidismo o depresión.

COMPROMISO EXOCRINO

La producción de lágrimas de saliva requiere la interacción de funciones neuronales,

vasculares y, por supuesto, glandulares (figura 25-1). La neurotransmisión de las
glándulas salivares y lagrimales está bajo el control del sistema nervioso
parasimpático, cuyo neurotransmisor es la acetilcolina (Ach), y sus fibras nerviosas
son colinérgicas. Las fibras del VII par, o facial, constituyen la cuerda del tímpano, que
inerva a los ganglios que se encuentran sobre las glándulas submaxilares y
sublinguales. Las fibras parasimpáticas posganglionares provenientes de los ganglios
esfenopalatino y auditivo inervan el esfínter del iris, músculo ciliar, glándulas
salivares y lagrimales, y glándulas mucosas de nariz, boca y faringe. Estas fibras
incluyen también nervios vasodilatadores para los órganos mencionados.

Los receptores colinérgicos son de dos tipos, nicotínicos y muscarínicos. Los

receptores nicotínicos son canales iónicos con compuerta de ligando, y su activación
produce un incremento rápido de la permeabilidad celular al Na+ y al Ca²+,
despolarización y excitación. En contraste, los receptores acoplados con proteína G, y
actúan por dos sistemas de señales de segundo mensajeros distintos. Existen 5 tipos
de receptores muscarínicos denominados M1 a M5. (2)

El receptor M3 se encuentra principalmente en glandular lagrimales y salivares. Este

receptor, al igual que el M1 a M5 activa a la proteína Gq/11, que es la encargada de la
estimulación de la actividad de la fosfolipasa C. El resultado es la hidrólisis de
polifosfatos del fosfatidilinositol (componente de la membrana plasmática) para que
se formen polifosfatos de inositol consecuentemente se movilice Ca²+, intracelular.
La estimulación sistémica de la producción lagrimal salivar tiene como fundamento el
uso de agonistas muscarínicos.

La clave del tratamiento del ojo seco es la lubricación por medio del uso de lágrimas
artificiales, las cuales pueden usarse tan frecuente como sea necesario, previniendo la
ulceración corneal conjuntivitis. Existe una variedad de gotas disponibles, las cuales
se diferencian principalmente en la viscosidad.
El tratamiento de la xerostomía asociada al SS es difícil. Sin embargo, varias medidas
deben ser tomadas en cuenta:
1. métodos que aumenten el flujo salivar uso de sustitutos de saliva
2. eliminación o reemplazo de factores y drogas que contribuyen a la disminución
de las secreciones salivares (respiración oral, cigarrillo, drogas anticolinérgicas)
3. prevención y tratamiento de las caries dentales, y
4. diagnóstico y tratamiento de la candidosis oral.

La mayoría de los pacientes descubren que llevar agua o gomas de mascar sin azúcar
es de gran utilidad, al igual que la ingesta de líquidos abundantes con las comidas.

El bajo nivel de humedad en ambientes con aire acondicionado, climas secos y

cigarrillo pueden aumentar los síntomas secos. El aumento de la humedad de las vías
aéreas superiores con el uso de spray o irrigaciones de solución salina y
humidificadores en la noche pueden reducir los síntomas respiratorios aliviar la
respiración oral. El estímulo del flujo salivar lagrimal puede ser inducido con agentes
parasimpaticomiméticos como la pilocarpina y la cevimelina.
No hay tratamiento efectivo para la parotidomegalia persistente. El dolor, fiebre o
eritema, sugieren infección sobreagregada, cuyo tratamiento incluye amoxicilina 500
mg.- ácido clavulánico 125 mg. Cada 8 horas por 7 días, calor local y antiinflamtorios
no-esteroideos (AINE). La radiación local y las drogas citotóxicas no son efectivas y,
por el contrario, son potencialmente peligrosas.
Bajas dosis de esteroides han tenido resultados variables. Si la glándula permanece
dolorosa o aumentada de volumen se debe descartar linfoma. En estos casos, deben
ser considerados los factores de riesgo de linfoma y una biopsia.

El tratamiento de la xeroderma incluye el uso tópico de cremas libres de alcohol

lociones humectantes. La sequedad vaginal debe tratarse con lubricantes estériles.
Empíricamente, utilizamos dosis altas (1200 U/d) de vitamina E (α Tocoferol), dada sus
propiedades antiastringente, antioxidante analgésica. (3) La xerotráquea puede
mejorar con el manejo general de la xerostomía con el uso de mucolíticos
(Bromhexina).

El uso de AINE e inmunomoduladores sistémicos para el manejo de los síntomas secos

ha sido empírico (ciclosporina, interferón, antimaláricos, metotrexate, sulfasalazina,
azatioprina, corticoesteroides). Los pocos estudios reportados, recientemente
revisados por Van der Reijden et al. (4), muestran que no hay estudios con suficiente
poder estadístico para hacer una recomendación válida.

Tabla 1. Manejo de compromiso exocrino en SSp

Manifestación Tratamiento
Afección ocular19-21 Substitutos de lagrimas artificiales
Gotas de suero autólogo (experimental)
Estimuladores de secreción de lagrimas (cevimelina,
pilocarpina)
Terapia inmunosupresora y/o inmunomoduladora
(ciclosporina gotas)
Procedimientos quirúrgicos (tapones lagrimales y bombas
de lagrimas)
Complicaciones orales22-
30
Substitución de saliva
Xerostomia Estimuladores de secreción de saliva
Terapia inmunosupresora y/o inmunomoduladora
Cuidado dental rutinario, fluoruro, nutrición
Caries Tópico: nistatina 3 veces/día por 1 semana
Candidiasis Sistémico: ketoconazol 200-400 mg/dia o fluconazol 50-
100 mg/dia o itraconazol 100 mg/dia, por 2 semanas
Compromiso respiratorio Humidificación
alto30 Prevención de infecciones
Compromiso
gastrointestinal30 Inhibidores de la bomba de protones, suplemento con
Gastritis atrófica vitamina B12
Dieta libre de gluten
Enfermedad celiaca

COMPROMISO NO EXOCRINO

EL compromiso inflamatorio y/o vascular se observa frecuentemente en pacientes con

SS primario (75%) (5), del cual el más frecuente es el compromiso articular. A
continuación, resumiremos nuestras observaciones con respecto al compromiso
articular y su tratamiento.
Compromiso articular
Este compromiso es frecuente en el SSp. Las artralgias inflamatorias lo son mucho
más que la artritis (evidencia de sinovitis al examen físico). En un grupo de 95
pacientes con SSp evaluamos las características de aquellos que presentaron
compromiso articular (tabla 2); este fue un estudio transversal en el que se utilizaron
métodos y criterios previamente establecidos. (5)

Característicamente, los pacientes con SS se presentan con artralgias de

articulaciones de manos y rodillas, en ocasiones asimétricas. En todos los casos de
artritis, las radiografías muestran ausencia de erosiones óseas. Nuestros resultados
confirmaron previas observaciones que indican una asociación del compromiso
articular con el fenómeno de Raynaud y la presencia de hipotiroidismo. No
observamos, por el contrario, asociación entre la presencia del factor reumatoideo
(total o IgA) ni alelos específicos del HLA clase II con las manifestaciones articulares.

El manejo del compromiso articular en el SS incluye el uso de analgésicos y AINE. Los

antimaláricos, por sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias (tabla 3), son
utilizados regularmente con excelente tolerancia a dosis no mayores de 6 mg/k/d de
hidroxicloroquina o en su defecto, 4 mg/k/d de cloroquina. El uso de la
hidroxicloroquina en el SS ha mostrado ser eficaz en el tratamiento del compromiso
articular así como la reducción de los niveles séricos de inmunoglobulinas. (7, 8) No
obstante, los antimaláricos no han sido eficaces en el manejo de los síntomas secos.

Los corticoesteroides y drogas inmunosupresoras se utilizan solo para tratar

manifestaciones sistémicas severas incluyendo compromiso pulmonar, renal,
vasculitis y miositis. No se recomiendan para el tratamiento de ojos secos y boca
seca. La tabla 4 resume el efecto de la terapia inmunomoduladora y/o
inmunosupresora en el manejo de síntomas secos.

Otras manifestaciones extraglandulares

El manejo de otras manifestaciones extraglandulares comunes asociadas al SS se
resumen en la tabla 5.

Tabla 2. Compromiso articular (CA) en el SS primario.

Se evaluaron 95 pacientes mujeres. Las artralgias (43%) fueron mas frecuentes que la
artritis (24%). NS: no significativo, NA: no aplicable, SNP: sistema nervioso periférico,
FR: factor reumatoideo.

Característica SSp y CA N=64 SSp sin CA

N=31
Edad, años 49.4 ±1.6 51±2.4
Duración del SSp 6.6±0.6 6.5±1.2
Inicio No-Exocrino 44% 3%
Artralgias 64% NA
Artritis 36% NA
Órgano-Interno 30% 16%
Vascular-Inflamatorio 100% 26%
SNC/SNP 14% 6.5%
 Cutáneo Inflamatorio 13% 16%
F. de Raynaud 33% 13%
Leucopenia 11% 19%
Hipotiroidismo 33% 16%
Anti-Ro/SS-A 70% 73%
Anti-La/SS-B 32% 43%
FR Total 37/58 64% 12/21 57%
FR IgA
HLA-DRB1*04
HLA-DRB1*0301 24/34 71% 5/12 41%
HLA-DRB1*15
HLA-DQB1*0201 22% 18%
HLA-DQB1*0602 23% 28%
6% 19%
56% 52%
10% 19%
*p<0.05. El resto de las comparaciones fueron no significativas.

CO-MORBILIDAD
Al menos el 15% de los pacientes con SSp puede presentar una enfermedad asociada,
entre las cuales la fibromialgia, la depresión, el hipotiroidismo no-autoinmune y la
hipertensión arterial son las más frecuentes.

Tabla 3. Principales propiedades inmunomoduladoras de los antimaláricos

(6)
• Estabilización de membranas lisosomales.
• Inhibición de quimiotaxis y fagocitosis por parte de PMN.
• Inhibición de la producción de fibronectina e histamina.
• Antiagregación plaquetaria.
• Inhibición de síntesis de autoanticuerpos
• Inhibición de la respuesta proliferativa de linfocitos estimulados.
• Inhibición de la actividad asesina natural (NK)
• Inhibición de la formación de complejos inmunes

Fibromialgia
Este síndrome doloroso ha sido observado en pacientes con SSp en un promedio del
25%(9, 10), así como en otras enfermedades autoinmunes reumatológicas como el
lupus eritematoso sistémico (24%) (11, 12), y la artritis reumatoidea (14%) (13), así
como también en osteoartrosis (70%). De otra parte, a pesar de que algunos
pacientes con fibromialgia puedan presentar síntomas secos, fenómeno de Raynaud, y
anticuerpos antinucleares (14), la prevalencia de SS en pacientes con fibromialgia es
inferior al 10% (15). Por lo tanto, en pacientes en los que se sospeche fibromialgia
que presenten síntomas secos y/o AAN, la biopsia de glándulas salivares ha permitido
establecer un diagnóstico correcto.

Una biopsia de glándulas salivares con un puntaje por focos >1 es altamente
específica del SS (16). El diagnóstico patológico diferencial más frecuente es la
sialoadenitis crónica, que puede observarse en pacientes con fibromialgia y síntomas
secos que no corresponden a un SS.

Tabla 4. Efecto de la terapia inmunomoduladora y/o inmunosupresora

en el manejo de síntomas secos
Agente Formulación y dosis Efecto
Ciclosporina31 5 mg/kg/día Mejoría subjetiva de xerostomia
Retardo en la evolución de
lesiones histopatológicos
No mejoría objetiva
Topico (gotas) 2/día Mejoría objetiva y subjetiva
Metotrexate31 0.2 mg/kg/semanal Mejoría subjetiva, mas no
objetiva
Azatioprina31 1 mg/kg/día No se ha detectado mejoría
Efectos adversos
Corticoesteroid Sistemico Evidencia limitada de mejoría
31
es Local Induce lesiones corneales
Hidroxicloroqui 200 mg/día No mejoría en síntomas secos
na31, 32 Inhibición del receptor glandular
de la actividad de la
colinesterasa
D- Primeros 3 meses 250 Mejoría parcial de síntomas
penicilamina31 mg/día, siguientes 3 secos
meses 500 mg/día
31
Infliximab 3 mg/kg en semanas 0, No se ha detectado mejoría
2, 6 y luego cada 8
semanas
Etanercept31 25 mg SC 2/semana No se ha detectado mejoría
31
Interferon-α 150 UI 3/día por 24 Mejoría en síntomas oculares y
semanas (vía orales, aumenta flujo de saliva
oromucosa)
Analogos de los Zidovudina 250 mg Mejoria significativa en
31
nucleosidos 2/día síntomas secos y medidas
objetivas
Rituximab33, 34 375 mg/m2/semanal por Mejoría de características
4 semanas (IV) inmunohistopatologicas y
mediciones subjetivas, aumenta
función salival en pacientes con
función salival residual;
aumenta la incidencia de
anticuerpos antiquimericos
humanos asociado con
características de enfermedad
del suero

Depresión
La depresión y el dolor coexisten con frecuencia, sobre todo en enfermedades
crónicas, como el SS. En ocasiones, la depresión se presenta como consecuencia de
un cuadro doloroso. Otras veces, el dolor puede ser síntoma de una depresión o
puede verse amplificado a causa de una depresión. La depresión en pacientes con SS
es frecuente.

La interrelación entre el dolor u la depresión es una cuestión compleja y de difícil

sistematización.
El dolor es un fenómeno subjetivo, de origen no siempre claramente delimitado, que
no se ciñe a la mera nocicepción o a la idea simplista de una lesión fácilmente
identificable. Depresión y dolor se presentan con frecuencia en el mismo paciente.

En ocasiones el dolor es un síntoma de la depresión. Otras veces, aparecen síntomas

o cuadros depresivos en pacientes con procesos dolorosos. Para explicar este cierto
parentesco se ha invocado a mecanismos psicológicos, psicopatológicos y
neuroquímicos, así como la intervención de los sistemas fisiológicos de respuesta al
estrés en ambos procesos. No está claro el motivo de la frecuente presencia conjunta
de los dos síndromes. La valoración de un paciente con un cuadro doloroso de origen
nítidamente somático incluye la de su estado mental, y no debe considerarse que la
depresión o los síntomas depresivos aislados sean una consecuencia inexorable del
proceso patológico que desencadenó el dolor (17). Los pacientes con SS deben ser
evaluados para depresión y tratados consecuentemente, evitando el uso de
medicamentos con efectos anticolinérgicos que puedan exacerbar los síntomas secos
(18).

Tabla 5. Manejo de manifestaciones extraglandulares en el SS

Manifestación Modalidad terapéutica principal

Fatiga35
Musculoesqueletica35, 36
Fenómeno de Raynaud37, 38
Vasculitis30, 39, 40
Linfoma33, 30-41
Compromiso parenquimatoso
Riñón
Glomérulonefritis mediada por
complejos inmunes42
Nefritis intersticial, disfunción
tubular o acidosis tubular30
Hígado
Cirrosis biliar primaria30
Hepatitis autoinmune43
Pulmón
Compromiso bronquial
bronquioalveolar
(asintomático)44
Enfermedad pulmonar
intersticial (raro)35
Compromiso neurológico
Compromiso del sistema
nervioso central45
Antidepresivos triciclitos (con
precaución), ejercicio, terapia miofascial
Anti-inflamatorios no estaroideos,
hidroxicloroquina, metotrexate
Evitar exposición al frío o estrés,
bloqueadores de canales de calcio
Prednisolona (0.5-1.0 mg/kg/día)
Ciclofosfamida (0.5-1.0 g/m2/mes)
Plasmaferesis
Rituximab (375 mg/m2/semanal por 4
semanas)
Análogos nucleósidos, rituximab (terapia
estándar para linfoma)
Prednisolona (0.5-1.0 mg/kg/día)
Ciclofosfamida IV (0.5-1.0 g/m2/mes)
Potasio y carbonato de sodio vía oral (3-
12 g/día)
Acido ursadeoxicolico
Corticoesteroides, prednisolona (0.5-1.0
mg/kg/día)
Azatioprina (2 mg/kg/día)
y/o Poco efecto de esteroides y β-agonistas
Prednisolona (0.5-1.0 mg/kg/día)
Azatioprina (2 mg/kg/día)
Pulso de esteroides (1 g m-prednisolona
por 3 días seguidos)
Prednisolona (0.5-1.0 mg/kg/día)
Ciclofosfamida (0.5-1.0 g/m2/mes)
Azatioprina (2 mg/kg/día)
 Neuropatía periférica39, 46, 47 Prednisolona (0.5-1.0 mg/kg/día)
Ciclofosfamida (0.5-1.0 g/m2/mes)
Azatioprina (2 mg/kg/día)
Plasmaferesis
Gammaglobulina IV
Rituximab (375 mg/m2/semanal por 4
semanas)

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