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ADMISSÃO DO PACIENTE aula de valten

ADMISSÃO DO PACIENTE aula de valten

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FAZAG CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: Semiotécnica de Enfermagem DOCENTE: ENFo.

WALTER NASCIMENTO

ADMISSÃO, ALTA TRANSFERÊNCIA E PASSAGEM DE PLANTÃO I. ADMISSÃO:

É o processo que ocorre quando uma pessoa entra em uma instituição de cuidados à saúde para permanecer por mais de 24h para os cuidados e tratamento. Deve ser feita pelo enfermeiro. A ADMISSÃO ENVOLVE QUATRO PROCESSOS: 1) AUTORIZAÇÃO MÉDICA PRÉVIA: - Atendimento de urgência / emergência; - Encaminhamento eletivo. 2) DEPARTAMENTO DE ADMISSÃO (DADOS PESSOAIS, FORMA DE PAGAMENTO,ETC): - Início do prontuário (n° do registro); - Ficha de admissão com dados pessoais; Forma de Pagamento; Responsável pelo cliente; - Tipo de acomodação/solicitação de vaga; - Notificação à unidade de destino. 3) ATIVIDADES DE ADMISSÃO PELA ENFERMAGEM: - Verificar antes da chegada do paciente ao leito: condições de higienização e manutenção, equipamentos básicos para os primeiros cuidados (suporte de soro, cama com grades, saídas de O2 e aspiração completa, etc.). - Recepcionar o cliente afetuosamente com um sorriso para que se sinta bem recebido e desejado. Apresente–se ao cliente e/ou responsável. - Confirmar a identificação com o prontuário. - Atender às necessidades urgentes (eliminações, dor, conforto, respiração, etc... - Indicar dependências da unidade e explicar as normas e rotinas: horário das refeições, banho, visita médica, atendimento de enfermagem, etc.

amigo profissional de saúde).Realizar o Exame Físico (verificar patologias existentes.Passar visita médica pelo menos 1x/dia. centro cirúrgico. transferência de outra instituição ou outro setor intra.hospitalar. . .Realizar prescrição completa e legível..Determinar hipótese diagnóstica ou confirmar diagnóstico ( importante para a equipe de enfermagem). documentos.Acompanhante (familiar. com auxílio. 4) ATIVIDADES MÉDICAS. humor. manutenção e higienização. pronto – socorro. médico ou especialidade responsável. higiene. Relação em duas vias assinada pelo paciente e/ ou responsável. uso de medicações.Procedência (residência. orientações. telefone. objetos de valor. em uso de. . .Preparar o prontuário. etc.. informações coletadas precisas). etc. . .Preencher completamente os documentos do prontuário e exames solicitados. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ADMISSÃO . carregada). . alergias. avisar equipe de enfermagem para possível preparo (do paciente e do setor).). vizinho.. . hábitos em geral). .Condições de locomoção (deambulando.. se necessário.Apresentar aos companheiros de quarto. médico assistente.Registrar data e hora da admissão. Observar normas da instituição.Verificar e anotar Sinais Vitais.). .Demonstrar a utilização da campainha. etc.Comunicar aos serviços de interesse sobre a ocupação do leito (nutrição.Relacionar e guardar roupas. cadeira de rodas. televisão). . . . . . medidas de segurança.Condições gerais (aparência.Tipo de tratamento. próteses (quando não utilizadas).Caso solicite exames. . hemodiálise.Encaminhar ao banho. maca.Avaliar as ações anteriores (conforto. controles automáticos (cama. .Realizar as anotações de enfermagem. . e oferecer roupa apropriada. . .

com diagnóstico de AVCH e Pneumonia Bilateral. orientado. procedente do Pronto-Socorro para submeter-se a tratamento clínico aos cuidados de Dr.Admitido neste setor. registrar pertences devolvidos (a quem devolveu). ampicilina e enlatados. Encontra-se receptivo ao diálogo. .Medo .).Anotar dados informados pelo paciente ou responsável (indicar fonte de informação): queixas de dor no momento. II. TRANSFERÊNCIA DO CLIENTE 1) UMA TRANSFERÊNCIA ENVOLVE: a) A alta de um cliente de uma instituição de saúde para outra. etc.Pertences: descrever o que permanece com o cliente. Enf. sonda de foley 16 com coletor sistema fechado.. REAÇÕES COMUNS À ADMISSÃO: . alergias.Perda da identidade MODELO DE ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO: 13-02-2012 – 08 h.Ansiedade . . . alcoolista há mais ou menos 30 anos e fuma em média 2 maços de cigarro por dia.COREN-XX XXXXXX. oxigenioterapia sob cateter nasal.Solidão . desconforto. REG.Anotar orientações feitas ao cliente ou familiares (jejum.Distúrbio da auto-estima . patologias preexistentes. Encontra-se em uso de soroterapia no MSE com boa perfusão. coleta de exames. sem sinais de infiltração. estado precário de higiene. XXX. dispnéico (29 INC/MIN). Orientado quanto às rotinas do serviço e a permanecer em jejum a partir das 24 horas para realização de exames laboratoriais. febril (38°C). fenergan. Apresenta-se consciente. veio em companhia de sua esposa e funcionário do referido setor e em uso de cadeira de rodas. XXX . níveis pressóricos elevados (220/180 mmHg). .Redução da privacidade . uso de medicações.Assinar conforme orientação do COREN. Relata ser alérgico a dipirona. ex: Público para Particular. diurese clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para alimentação. Refere ser hipertenso e cardiopata.

Realizar as anotações de enfermagem referentes a alta hospitalar (ver anotações de enfermagem na alta hospitalar). Solicitado viatura de transporte avançado. sobre a transferência.Acompanhar os profissionais de saúde até ao quarto do cliente.Entregar o documento (se possível lacrado) de transferência ao responsável da equipe. . Entregue pertences à genitora. informado sobre o quadro clínico do cliente.Auxiliar na transferência do cliente para a maca ou cadeira de rodas. monitorização cardíaca. entubado. ex: CC-UTI – Semi – Intensiva – Enfermaria 2) ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM NA TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES: . do tratamento. . Encontra-se grave. Na transferência entre setores. .Manter o prontuário na instituição de origem no caso de uma transferência para outro hospital. oximetria de pulso.Notificar os setores de higienização. . . . . . confirmar a existência da vaga. Assinatura e carimbo 13-02-2012-11:05h Entregue à enfermeira da viatura de suporte avançado (XXX) resumo dos procedimentos realizados e cópias dos exames. dos cuidados prestados e necessidades após transferência. o mesmo segue com o paciente.Questionar ao paciente ou familiares o(s) local(is) de preferência. taquipnéico (30inc/min). confirmada a existência de vaga. .Oferecer um resumo por escrito e verbal das condições do paciente. EXEMPLO DE TRANSFERÊNCIA 13-02-2012-11h Comunicado aos familiares sobre a necessidade de transferência para a UTI do Hospital X. normotérmico (36°C). admissão.Notificar o setor de contas (instituição particular). Contatada com a enfermeira do referido setor. .Enviar o prontuário completo ao setor de contas. .Comunicar–se com a instituição ou unidade para onde o paciente será transferido.b) Entre setores da mesma instituição. taquicárdico (108bpm) níveis pressóricos normais (120/80mmHg). . em uso de respirador volumétrico. . manutenção.Certificar–se de que o paciente e seus familiares estejam informados da necessidade da transferência o mais rápido possível.Devolver todos os pertences ao cliente ou familiares. (SO2 98%).

ALTA HOSPITALAR: É o processo que ocorre quando uma pessoa sai de uma instituição de cuidados à saúde. IV. Deverá ser assinado formulário especial. B.Resumo das condições gerais do paciente no momento da alta. . médico e técnico de enfermagem.Solicitação de higienização e serviços afins.Auxílio ao paciente para sair da instituição de saúde. 6. páscoa etc. ENCAMINHAMENTO É um processo no qual o cliente é encaminhado a outro profissional ou instituição na busca de serviço especializado.ALTA HOSPITALAR OU MELHORADA: Concedida pelo médico assistente. Podendo ocorrer a qualquer momento. EXEMPLO DE REGISTRO: 13-02-2012-11:05h Encaminhado ao Hospital XX para avaliação cardiológica. III. a depender da necessidade do cliente. Assinatura e carimbo.ALTA CONDICIONAL: Concedida ao cliente em ocasiões especiais. relatório de referência em prontuário.Cumprimento de instruções para alta. responsabilizando-o pelos seus atos. ETAPAS DA ALTA HOSPITALAR 1. 5.ALTA A PEDIDO: Determinada pelo cliente. em duas vias. Assinatura e carimbo. como: natal. Alta registrada no prontuário com assinatura e carimbo do mesmo. . ano novo. TIPOS DE ALTA . Receita médica entregue ao paciente. 3. contrariando ordens médicas. sob cuidados do Técnico Enfermagem XXXX.Obtenção de uma ordem médica escrita de alta: Determinada pelo médico assistente.Transportado em ambulância em companhia da enfermeira. Agendamento de retorno 2. A.Notificação ao escritório de contabilidade. após melhora do quadro clínico ou cirúrgico. e afixadas ao prontuário. . 4. com a condição de retornar na data estabelecida.

registrar nome . após a ciência do médico e assinatura de testemunhas no prontuário. devolver objetos pessoais e exames. curativos. D.Locomoção (deambulando. . manutenção. curativos. . humor.Avaliar o tempo do paciente para sair do hospital.registrar nome) . amigos..Reunir os pertences do paciente. dispositivos.Comunicar ao serviço social o tipo de transporte necessário . . ALTA HOSPITALAR: ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM . .ALTA ADMINISTRATIVA: Concedida ao cliente em ocasiões especiais. maca ou cadeira de roda) .Acompanhamento (familiares.Alta a pedido: anotar conforme a seqüência supracitada e registrar como alta a pedido. etc. EVASÃO . higienização e admissão .Tipo de alta .Realizar plano de cuidados pós alta(repouso.Horário da ausência . E.Confirmar a prescrição escrita da alta hospitalar .Informar aos serviços de: nutrição e dietética. drenos etc . encaminhamentos) .Conduta tomada .Avisar o paciente ou responsável imediatamente.Entregar o prontuário completo ao setor destinado .Entrega de pertence. quando o mesmo fere as regras da instituição.Acompanhar cliente até a saída da instituição.Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição. algia. medicamentos.Orientações realizadas . nível de consciência. dietas.Realizar as anotações de enfermagem . ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA ALTA HOSPITALAR . C. exercícios. incluindo próteses .Data e horário .Verificar a existência ou não de novas ordens médicas que precisem ser executadas antes da saída do paciente.Condições gerais (nível de consciência. retorno.Notificar ao setor de contabilidade .) .

dieta. melhora da comissura labial. . realização de curativos. . . . presença de fibrina em região central e granulação em bordas.Comunicação à equipe de saúde e administrativa. . movimentação. Retirado sonda vesical e orientado a esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade. Assinatura e carimbo V.Otimizar o tempo da passagem do plantão “começar e terminar no horário programado”.Registrar as informações relatadas. exercícios físicos. É considerado elo no processo do trabalho da equipe com o turno subseqüente. prevenção de úlceras de decúbito. consciente. PASSAGEM DE PLANTÃO É a passagem de informações entre as equipes de enfermagem nos diferentes turnos. Apresenta hemiparesia à direita. EXEMPLO DE HOSPITALAR ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ALTA 13-02-2012 Encontra-se de alta hospitalar melhorada.Solicitar esclarecimento sobre informações não compreendidas. assegurando a continuidade da assistência de enfermagem A) RECOMENDAÇÕES PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: .Fazer perguntas sobre informações pertinentes. que se sucedem no período de 24 horas.Organizar materiais para facilitar o registro das informações recebidas.. Entregue pertences à genitora. Realizado curativo da região sacra com soro fisiológico e dersani. respondendo as solicitações verbais. dietas. e auxiliar de enfermagem em uso de maca. Orientado quanto aos cuidados com o curativo. B) RELATÓRIO DE ENFERMAGEM O relatório consiste no resumo das condições de cada paciente e a atual situação dos cuidados. e hábitos saudáveis. Entregue a genitora resumo dos cuidados pós-alta: horário de medicações.Evitar momentos de socialização durante a passagem de plantão. Contactado o serviço de transporte da instituição sobre a necessidade de viatura de transporte básico para a remoção para a residência. Assinatura e carimbo 10:20h Saiu de alta hospitalar acompanhado de sua esposa. . BEG.

Características da dor.Descontinuidade da assistência . CONSEQUENCIAS NA FALHA DE COMUNICAÇÃO NA PASSAGEM DE PLANTÃO: . n° do leito.Total de ingestão hídrica e eliminações. . .Dificuldade na interpretação da execução dos procedimentos .Sobrecarga na supervisão .Nome.Procedimentos de enfermagem a realizar ou realizados com sucesso ou não ex: punção venosa . .Superlotação nas alas . . .Pouco tempo dispensado . idade.Falta de clareza dos registros .Tipo e quantidade de líquido intravenoso infundido. inclusive os realizados pela enfermeira. do horário da última administração e do resultado alcançado. nome do médico assistente. C. presença ou não de alterações. . .O tipo de dieta e o percentual consumido a cada refeição.Omissão de informações . .Não valorização D. DIFICULDADES ENCONTRADAS NA PASSAGEM DE PLANTÃO: .Implicações legais.Variações dos sinais vitais.Aumento na permanência do paciente por mais tempo .Exames realizados ou programados. .Resultados de exames. . .Diagnóstico médico ou procedimento cirúrgico.Atraso no diagnóstico e condutas .Reprogramação de exames .Características da solução de continuidade da pele.Achados anormais.1) ROTEIRO DE RELATÓRIO PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: .Documentação insuficiente . .Ausência de comunicação direta .Mudanças nas prescrições médicas. condições do curativo. do medicamento da quantidade. .A posição especial do corpo e nível de atividade.Uso de equipamentos especiais ex: bomba de infusão. . inclusive medicações recém prescritas.Atrasos de colegas .

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