FAZAG CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: Semiotécnica de Enfermagem DOCENTE: ENFo.

WALTER NASCIMENTO

ADMISSÃO, ALTA TRANSFERÊNCIA E PASSAGEM DE PLANTÃO I. ADMISSÃO:

É o processo que ocorre quando uma pessoa entra em uma instituição de cuidados à saúde para permanecer por mais de 24h para os cuidados e tratamento. Deve ser feita pelo enfermeiro. A ADMISSÃO ENVOLVE QUATRO PROCESSOS: 1) AUTORIZAÇÃO MÉDICA PRÉVIA: - Atendimento de urgência / emergência; - Encaminhamento eletivo. 2) DEPARTAMENTO DE ADMISSÃO (DADOS PESSOAIS, FORMA DE PAGAMENTO,ETC): - Início do prontuário (n° do registro); - Ficha de admissão com dados pessoais; Forma de Pagamento; Responsável pelo cliente; - Tipo de acomodação/solicitação de vaga; - Notificação à unidade de destino. 3) ATIVIDADES DE ADMISSÃO PELA ENFERMAGEM: - Verificar antes da chegada do paciente ao leito: condições de higienização e manutenção, equipamentos básicos para os primeiros cuidados (suporte de soro, cama com grades, saídas de O2 e aspiração completa, etc.). - Recepcionar o cliente afetuosamente com um sorriso para que se sinta bem recebido e desejado. Apresente–se ao cliente e/ou responsável. - Confirmar a identificação com o prontuário. - Atender às necessidades urgentes (eliminações, dor, conforto, respiração, etc... - Indicar dependências da unidade e explicar as normas e rotinas: horário das refeições, banho, visita médica, atendimento de enfermagem, etc.

.Caso solicite exames.Comunicar aos serviços de interesse sobre a ocupação do leito (nutrição.hospitalar. . humor. médico assistente. hábitos em geral).). etc. .Passar visita médica pelo menos 1x/dia. controles automáticos (cama. documentos. medidas de segurança. . 4) ATIVIDADES MÉDICAS. . cadeira de rodas. objetos de valor.. Observar normas da instituição.Condições gerais (aparência.Preparar o prontuário.Encaminhar ao banho. e oferecer roupa apropriada. Relação em duas vias assinada pelo paciente e/ ou responsável. higiene. . pronto – socorro. carregada). transferência de outra instituição ou outro setor intra. hemodiálise. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ADMISSÃO .Determinar hipótese diagnóstica ou confirmar diagnóstico ( importante para a equipe de enfermagem). .Avaliar as ações anteriores (conforto.Acompanhante (familiar. .Registrar data e hora da admissão. .Realizar o Exame Físico (verificar patologias existentes..Demonstrar a utilização da campainha.). próteses (quando não utilizadas). médico ou especialidade responsável. .Relacionar e guardar roupas.Apresentar aos companheiros de quarto.Tipo de tratamento. manutenção e higienização. . avisar equipe de enfermagem para possível preparo (do paciente e do setor). . alergias. informações coletadas precisas). maca. se necessário. . etc... . . televisão). em uso de. vizinho. . orientações. centro cirúrgico. telefone.Realizar as anotações de enfermagem.Condições de locomoção (deambulando.Realizar prescrição completa e legível. . etc.Procedência (residência. .Preencher completamente os documentos do prontuário e exames solicitados. com auxílio. amigo profissional de saúde). .Verificar e anotar Sinais Vitais. uso de medicações. .

ex: Público para Particular. diurese clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para alimentação. . estado precário de higiene. Refere ser hipertenso e cardiopata. Encontra-se em uso de soroterapia no MSE com boa perfusão. XXX. Enf. desconforto. patologias preexistentes. níveis pressóricos elevados (220/180 mmHg). veio em companhia de sua esposa e funcionário do referido setor e em uso de cadeira de rodas. II.Perda da identidade MODELO DE ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO: 13-02-2012 – 08 h. orientado.Admitido neste setor. TRANSFERÊNCIA DO CLIENTE 1) UMA TRANSFERÊNCIA ENVOLVE: a) A alta de um cliente de uma instituição de saúde para outra. ampicilina e enlatados. etc.Solidão . Encontra-se receptivo ao diálogo. alcoolista há mais ou menos 30 anos e fuma em média 2 maços de cigarro por dia.Medo .). . alergias. febril (38°C). sem sinais de infiltração.Ansiedade .Anotar dados informados pelo paciente ou responsável (indicar fonte de informação): queixas de dor no momento. Relata ser alérgico a dipirona. REG. REAÇÕES COMUNS À ADMISSÃO: . uso de medicações. dispnéico (29 INC/MIN). .Anotar orientações feitas ao cliente ou familiares (jejum. procedente do Pronto-Socorro para submeter-se a tratamento clínico aos cuidados de Dr.COREN-XX XXXXXX.Redução da privacidade . XXX . fenergan. sonda de foley 16 com coletor sistema fechado.Pertences: descrever o que permanece com o cliente. registrar pertences devolvidos (a quem devolveu). . Orientado quanto às rotinas do serviço e a permanecer em jejum a partir das 24 horas para realização de exames laboratoriais. oxigenioterapia sob cateter nasal. com diagnóstico de AVCH e Pneumonia Bilateral. Apresenta-se consciente.Assinar conforme orientação do COREN. coleta de exames.Distúrbio da auto-estima ..

oximetria de pulso. . confirmada a existência de vaga. . Contatada com a enfermeira do referido setor. . . Assinatura e carimbo 13-02-2012-11:05h Entregue à enfermeira da viatura de suporte avançado (XXX) resumo dos procedimentos realizados e cópias dos exames. o mesmo segue com o paciente. confirmar a existência da vaga. Solicitado viatura de transporte avançado.Notificar o setor de contas (instituição particular). ex: CC-UTI – Semi – Intensiva – Enfermaria 2) ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM NA TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES: .Certificar–se de que o paciente e seus familiares estejam informados da necessidade da transferência o mais rápido possível.Devolver todos os pertences ao cliente ou familiares.Entregar o documento (se possível lacrado) de transferência ao responsável da equipe. taquipnéico (30inc/min). . informado sobre o quadro clínico do cliente. . . Encontra-se grave. .Comunicar–se com a instituição ou unidade para onde o paciente será transferido. monitorização cardíaca. .Notificar os setores de higienização. . admissão. sobre a transferência.b) Entre setores da mesma instituição.Enviar o prontuário completo ao setor de contas. taquicárdico (108bpm) níveis pressóricos normais (120/80mmHg).Acompanhar os profissionais de saúde até ao quarto do cliente.Auxiliar na transferência do cliente para a maca ou cadeira de rodas. . . em uso de respirador volumétrico. dos cuidados prestados e necessidades após transferência. (SO2 98%).Manter o prontuário na instituição de origem no caso de uma transferência para outro hospital. Entregue pertences à genitora. do tratamento.Realizar as anotações de enfermagem referentes a alta hospitalar (ver anotações de enfermagem na alta hospitalar). .Questionar ao paciente ou familiares o(s) local(is) de preferência. EXEMPLO DE TRANSFERÊNCIA 13-02-2012-11h Comunicado aos familiares sobre a necessidade de transferência para a UTI do Hospital X. Na transferência entre setores. entubado. normotérmico (36°C).Oferecer um resumo por escrito e verbal das condições do paciente. manutenção.

Deverá ser assinado formulário especial. .Cumprimento de instruções para alta.Auxílio ao paciente para sair da instituição de saúde. . e afixadas ao prontuário. Alta registrada no prontuário com assinatura e carimbo do mesmo. em duas vias. Agendamento de retorno 2.Obtenção de uma ordem médica escrita de alta: Determinada pelo médico assistente. contrariando ordens médicas. Receita médica entregue ao paciente. relatório de referência em prontuário.Resumo das condições gerais do paciente no momento da alta. 3. responsabilizando-o pelos seus atos. EXEMPLO DE REGISTRO: 13-02-2012-11:05h Encaminhado ao Hospital XX para avaliação cardiológica. médico e técnico de enfermagem. com a condição de retornar na data estabelecida. Assinatura e carimbo. .Transportado em ambulância em companhia da enfermeira. 4. TIPOS DE ALTA . B. 6. como: natal. páscoa etc.ALTA CONDICIONAL: Concedida ao cliente em ocasiões especiais. Podendo ocorrer a qualquer momento.Notificação ao escritório de contabilidade. após melhora do quadro clínico ou cirúrgico.ALTA A PEDIDO: Determinada pelo cliente. ENCAMINHAMENTO É um processo no qual o cliente é encaminhado a outro profissional ou instituição na busca de serviço especializado. ETAPAS DA ALTA HOSPITALAR 1. IV. 5. sob cuidados do Técnico Enfermagem XXXX. III. ano novo. a depender da necessidade do cliente. A. ALTA HOSPITALAR: É o processo que ocorre quando uma pessoa sai de uma instituição de cuidados à saúde. Assinatura e carimbo.Solicitação de higienização e serviços afins.ALTA HOSPITALAR OU MELHORADA: Concedida pelo médico assistente.

Realizar as anotações de enfermagem . ALTA HOSPITALAR: ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM . amigos. ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA ALTA HOSPITALAR . . .Condições gerais (nível de consciência.Data e horário .) . medicamentos. algia.Acompanhamento (familiares. . ..ALTA ADMINISTRATIVA: Concedida ao cliente em ocasiões especiais.Orientações realizadas .registrar nome . E. curativos.Locomoção (deambulando. drenos etc . C.Avaliar o tempo do paciente para sair do hospital. após a ciência do médico e assinatura de testemunhas no prontuário.Entregar o prontuário completo ao setor destinado . manutenção.registrar nome) . encaminhamentos) . etc. incluindo próteses . dispositivos. nível de consciência. exercícios. D.Informar aos serviços de: nutrição e dietética.Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição.Conduta tomada . EVASÃO . humor. dietas.Realizar plano de cuidados pós alta(repouso.Avisar o paciente ou responsável imediatamente. quando o mesmo fere as regras da instituição.Confirmar a prescrição escrita da alta hospitalar . retorno. maca ou cadeira de roda) .Verificar a existência ou não de novas ordens médicas que precisem ser executadas antes da saída do paciente.Entrega de pertence.Reunir os pertences do paciente.Comunicar ao serviço social o tipo de transporte necessário . devolver objetos pessoais e exames.Alta a pedido: anotar conforme a seqüência supracitada e registrar como alta a pedido.Notificar ao setor de contabilidade .Horário da ausência .Acompanhar cliente até a saída da instituição. higienização e admissão . curativos.Tipo de alta .

Retirado sonda vesical e orientado a esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade. dietas. respondendo as solicitações verbais.Fazer perguntas sobre informações pertinentes. Assinatura e carimbo 10:20h Saiu de alta hospitalar acompanhado de sua esposa. prevenção de úlceras de decúbito. assegurando a continuidade da assistência de enfermagem A) RECOMENDAÇÕES PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: . É considerado elo no processo do trabalho da equipe com o turno subseqüente. dieta. Contactado o serviço de transporte da instituição sobre a necessidade de viatura de transporte básico para a remoção para a residência. . Orientado quanto aos cuidados com o curativo.Evitar momentos de socialização durante a passagem de plantão. presença de fibrina em região central e granulação em bordas.Registrar as informações relatadas. realização de curativos. Realizado curativo da região sacra com soro fisiológico e dersani. e auxiliar de enfermagem em uso de maca. . PASSAGEM DE PLANTÃO É a passagem de informações entre as equipes de enfermagem nos diferentes turnos. Entregue pertences à genitora. Apresenta hemiparesia à direita. . . movimentação. BEG. Assinatura e carimbo V. e hábitos saudáveis. que se sucedem no período de 24 horas..Otimizar o tempo da passagem do plantão “começar e terminar no horário programado”.Organizar materiais para facilitar o registro das informações recebidas. melhora da comissura labial. EXEMPLO DE HOSPITALAR ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ALTA 13-02-2012 Encontra-se de alta hospitalar melhorada.Comunicação à equipe de saúde e administrativa. B) RELATÓRIO DE ENFERMAGEM O relatório consiste no resumo das condições de cada paciente e a atual situação dos cuidados.Solicitar esclarecimento sobre informações não compreendidas. . Entregue a genitora resumo dos cuidados pós-alta: horário de medicações. . exercícios físicos. consciente.

n° do leito.A posição especial do corpo e nível de atividade. .Falta de clareza dos registros . .1) ROTEIRO DE RELATÓRIO PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: .Tipo e quantidade de líquido intravenoso infundido. idade.Pouco tempo dispensado .Sobrecarga na supervisão . condições do curativo. do medicamento da quantidade.Não valorização D.Reprogramação de exames .O tipo de dieta e o percentual consumido a cada refeição. . .Descontinuidade da assistência . . . CONSEQUENCIAS NA FALHA DE COMUNICAÇÃO NA PASSAGEM DE PLANTÃO: .Ausência de comunicação direta .Atraso no diagnóstico e condutas . nome do médico assistente.Achados anormais.Atrasos de colegas . . DIFICULDADES ENCONTRADAS NA PASSAGEM DE PLANTÃO: . presença ou não de alterações. . .Resultados de exames.Características da solução de continuidade da pele.Documentação insuficiente .Uso de equipamentos especiais ex: bomba de infusão.Mudanças nas prescrições médicas. .Implicações legais.Dificuldade na interpretação da execução dos procedimentos . inclusive os realizados pela enfermeira. . inclusive medicações recém prescritas.Superlotação nas alas .Nome.Aumento na permanência do paciente por mais tempo . C. .Características da dor. do horário da última administração e do resultado alcançado.Total de ingestão hídrica e eliminações.Procedimentos de enfermagem a realizar ou realizados com sucesso ou não ex: punção venosa . .Exames realizados ou programados. .Diagnóstico médico ou procedimento cirúrgico.Omissão de informações .Variações dos sinais vitais.