FAZAG CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: Semiotécnica de Enfermagem DOCENTE: ENFo.

WALTER NASCIMENTO

ADMISSÃO, ALTA TRANSFERÊNCIA E PASSAGEM DE PLANTÃO I. ADMISSÃO:

É o processo que ocorre quando uma pessoa entra em uma instituição de cuidados à saúde para permanecer por mais de 24h para os cuidados e tratamento. Deve ser feita pelo enfermeiro. A ADMISSÃO ENVOLVE QUATRO PROCESSOS: 1) AUTORIZAÇÃO MÉDICA PRÉVIA: - Atendimento de urgência / emergência; - Encaminhamento eletivo. 2) DEPARTAMENTO DE ADMISSÃO (DADOS PESSOAIS, FORMA DE PAGAMENTO,ETC): - Início do prontuário (n° do registro); - Ficha de admissão com dados pessoais; Forma de Pagamento; Responsável pelo cliente; - Tipo de acomodação/solicitação de vaga; - Notificação à unidade de destino. 3) ATIVIDADES DE ADMISSÃO PELA ENFERMAGEM: - Verificar antes da chegada do paciente ao leito: condições de higienização e manutenção, equipamentos básicos para os primeiros cuidados (suporte de soro, cama com grades, saídas de O2 e aspiração completa, etc.). - Recepcionar o cliente afetuosamente com um sorriso para que se sinta bem recebido e desejado. Apresente–se ao cliente e/ou responsável. - Confirmar a identificação com o prontuário. - Atender às necessidades urgentes (eliminações, dor, conforto, respiração, etc... - Indicar dependências da unidade e explicar as normas e rotinas: horário das refeições, banho, visita médica, atendimento de enfermagem, etc.

amigo profissional de saúde). transferência de outra instituição ou outro setor intra... documentos. alergias. etc.Verificar e anotar Sinais Vitais. carregada). . objetos de valor. cadeira de rodas.Demonstrar a utilização da campainha. medidas de segurança. .Acompanhante (familiar.Preencher completamente os documentos do prontuário e exames solicitados. informações coletadas precisas).Comunicar aos serviços de interesse sobre a ocupação do leito (nutrição. .Condições gerais (aparência. Relação em duas vias assinada pelo paciente e/ ou responsável. higiene. Observar normas da instituição. em uso de. uso de medicações. .Procedência (residência. .Realizar as anotações de enfermagem. controles automáticos (cama.hospitalar. televisão).. . 4) ATIVIDADES MÉDICAS. manutenção e higienização.).Avaliar as ações anteriores (conforto. . humor.. . vizinho.Realizar o Exame Físico (verificar patologias existentes. pronto – socorro.Tipo de tratamento. . . maca. próteses (quando não utilizadas). com auxílio. hábitos em geral). ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ADMISSÃO . médico assistente.Caso solicite exames. etc. orientações.).Preparar o prontuário. . . avisar equipe de enfermagem para possível preparo (do paciente e do setor). .Registrar data e hora da admissão.Passar visita médica pelo menos 1x/dia. .Condições de locomoção (deambulando. . . hemodiálise. . médico ou especialidade responsável. centro cirúrgico. . telefone.Apresentar aos companheiros de quarto. .Determinar hipótese diagnóstica ou confirmar diagnóstico ( importante para a equipe de enfermagem). . etc. e oferecer roupa apropriada.Encaminhar ao banho.Relacionar e guardar roupas.Realizar prescrição completa e legível. se necessário.

fenergan. TRANSFERÊNCIA DO CLIENTE 1) UMA TRANSFERÊNCIA ENVOLVE: a) A alta de um cliente de uma instituição de saúde para outra.Anotar dados informados pelo paciente ou responsável (indicar fonte de informação): queixas de dor no momento.. XXX.Redução da privacidade . Orientado quanto às rotinas do serviço e a permanecer em jejum a partir das 24 horas para realização de exames laboratoriais. desconforto. sonda de foley 16 com coletor sistema fechado. Relata ser alérgico a dipirona. . estado precário de higiene. etc. Encontra-se receptivo ao diálogo.Solidão . Apresenta-se consciente.Perda da identidade MODELO DE ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO: 13-02-2012 – 08 h. dispnéico (29 INC/MIN). ampicilina e enlatados. Encontra-se em uso de soroterapia no MSE com boa perfusão. procedente do Pronto-Socorro para submeter-se a tratamento clínico aos cuidados de Dr. alcoolista há mais ou menos 30 anos e fuma em média 2 maços de cigarro por dia.Distúrbio da auto-estima .Anotar orientações feitas ao cliente ou familiares (jejum. patologias preexistentes. coleta de exames. oxigenioterapia sob cateter nasal. sem sinais de infiltração.COREN-XX XXXXXX. uso de medicações.Admitido neste setor. orientado.). Refere ser hipertenso e cardiopata. Enf. . veio em companhia de sua esposa e funcionário do referido setor e em uso de cadeira de rodas. registrar pertences devolvidos (a quem devolveu). alergias. REG. II. ex: Público para Particular. com diagnóstico de AVCH e Pneumonia Bilateral. febril (38°C).Medo . diurese clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para alimentação.Assinar conforme orientação do COREN.Pertences: descrever o que permanece com o cliente. XXX . níveis pressóricos elevados (220/180 mmHg).Ansiedade . REAÇÕES COMUNS À ADMISSÃO: . . .

(SO2 98%).Notificar o setor de contas (instituição particular). admissão. .Certificar–se de que o paciente e seus familiares estejam informados da necessidade da transferência o mais rápido possível. . Entregue pertences à genitora. .Realizar as anotações de enfermagem referentes a alta hospitalar (ver anotações de enfermagem na alta hospitalar). . oximetria de pulso. Contatada com a enfermeira do referido setor. monitorização cardíaca. Assinatura e carimbo 13-02-2012-11:05h Entregue à enfermeira da viatura de suporte avançado (XXX) resumo dos procedimentos realizados e cópias dos exames. ex: CC-UTI – Semi – Intensiva – Enfermaria 2) ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM NA TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES: . manutenção. taquicárdico (108bpm) níveis pressóricos normais (120/80mmHg).Comunicar–se com a instituição ou unidade para onde o paciente será transferido. entubado. taquipnéico (30inc/min). . dos cuidados prestados e necessidades após transferência. . . confirmar a existência da vaga.Questionar ao paciente ou familiares o(s) local(is) de preferência. Solicitado viatura de transporte avançado. .Notificar os setores de higienização.Acompanhar os profissionais de saúde até ao quarto do cliente.Devolver todos os pertences ao cliente ou familiares. . Na transferência entre setores. EXEMPLO DE TRANSFERÊNCIA 13-02-2012-11h Comunicado aos familiares sobre a necessidade de transferência para a UTI do Hospital X. . .Manter o prontuário na instituição de origem no caso de uma transferência para outro hospital. do tratamento. normotérmico (36°C). sobre a transferência. Encontra-se grave.Entregar o documento (se possível lacrado) de transferência ao responsável da equipe. informado sobre o quadro clínico do cliente. .Enviar o prontuário completo ao setor de contas. .Oferecer um resumo por escrito e verbal das condições do paciente. o mesmo segue com o paciente.Auxiliar na transferência do cliente para a maca ou cadeira de rodas. confirmada a existência de vaga. em uso de respirador volumétrico.b) Entre setores da mesma instituição.

4. ENCAMINHAMENTO É um processo no qual o cliente é encaminhado a outro profissional ou instituição na busca de serviço especializado. páscoa etc.ALTA CONDICIONAL: Concedida ao cliente em ocasiões especiais. contrariando ordens médicas. ETAPAS DA ALTA HOSPITALAR 1. em duas vias. 3. relatório de referência em prontuário.Cumprimento de instruções para alta. ano novo. Agendamento de retorno 2.Obtenção de uma ordem médica escrita de alta: Determinada pelo médico assistente.Notificação ao escritório de contabilidade. a depender da necessidade do cliente.ALTA A PEDIDO: Determinada pelo cliente. Assinatura e carimbo. . IV. 5. Assinatura e carimbo.Auxílio ao paciente para sair da instituição de saúde. . responsabilizando-o pelos seus atos. EXEMPLO DE REGISTRO: 13-02-2012-11:05h Encaminhado ao Hospital XX para avaliação cardiológica. 6. ALTA HOSPITALAR: É o processo que ocorre quando uma pessoa sai de uma instituição de cuidados à saúde. após melhora do quadro clínico ou cirúrgico.Solicitação de higienização e serviços afins. Podendo ocorrer a qualquer momento. como: natal. B. A. e afixadas ao prontuário. III.Resumo das condições gerais do paciente no momento da alta. TIPOS DE ALTA . Deverá ser assinado formulário especial. . Alta registrada no prontuário com assinatura e carimbo do mesmo. com a condição de retornar na data estabelecida.ALTA HOSPITALAR OU MELHORADA: Concedida pelo médico assistente. Receita médica entregue ao paciente. sob cuidados do Técnico Enfermagem XXXX.Transportado em ambulância em companhia da enfermeira. médico e técnico de enfermagem.

Comunicar ao serviço social o tipo de transporte necessário .Confirmar a prescrição escrita da alta hospitalar . retorno.Reunir os pertences do paciente. curativos.Orientações realizadas . dietas. humor.Data e horário . EVASÃO . higienização e admissão .Acompanhamento (familiares.Realizar plano de cuidados pós alta(repouso.Entregar o prontuário completo ao setor destinado . D. amigos. .Realizar as anotações de enfermagem . . C. . maca ou cadeira de roda) .Conduta tomada .ALTA ADMINISTRATIVA: Concedida ao cliente em ocasiões especiais.Avaliar o tempo do paciente para sair do hospital.. após a ciência do médico e assinatura de testemunhas no prontuário. incluindo próteses . etc. curativos.Acompanhar cliente até a saída da instituição.Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição. medicamentos.Alta a pedido: anotar conforme a seqüência supracitada e registrar como alta a pedido.registrar nome .Horário da ausência . ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA ALTA HOSPITALAR .registrar nome) . quando o mesmo fere as regras da instituição. E. ALTA HOSPITALAR: ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM . drenos etc .Tipo de alta . manutenção.Informar aos serviços de: nutrição e dietética.) .Notificar ao setor de contabilidade . exercícios. . dispositivos. algia. encaminhamentos) . devolver objetos pessoais e exames. nível de consciência.Condições gerais (nível de consciência.Verificar a existência ou não de novas ordens médicas que precisem ser executadas antes da saída do paciente.Avisar o paciente ou responsável imediatamente.Entrega de pertence.Locomoção (deambulando.

assegurando a continuidade da assistência de enfermagem A) RECOMENDAÇÕES PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: .Otimizar o tempo da passagem do plantão “começar e terminar no horário programado”.Registrar as informações relatadas. realização de curativos. Orientado quanto aos cuidados com o curativo. dietas. . melhora da comissura labial. presença de fibrina em região central e granulação em bordas. Entregue pertences à genitora. e hábitos saudáveis.Evitar momentos de socialização durante a passagem de plantão. que se sucedem no período de 24 horas.Solicitar esclarecimento sobre informações não compreendidas. Apresenta hemiparesia à direita. prevenção de úlceras de decúbito. É considerado elo no processo do trabalho da equipe com o turno subseqüente. B) RELATÓRIO DE ENFERMAGEM O relatório consiste no resumo das condições de cada paciente e a atual situação dos cuidados.Organizar materiais para facilitar o registro das informações recebidas. . . Realizado curativo da região sacra com soro fisiológico e dersani. movimentação. EXEMPLO DE HOSPITALAR ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ALTA 13-02-2012 Encontra-se de alta hospitalar melhorada. . Contactado o serviço de transporte da instituição sobre a necessidade de viatura de transporte básico para a remoção para a residência. . respondendo as solicitações verbais. Retirado sonda vesical e orientado a esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade.Comunicação à equipe de saúde e administrativa. PASSAGEM DE PLANTÃO É a passagem de informações entre as equipes de enfermagem nos diferentes turnos. e auxiliar de enfermagem em uso de maca. BEG.Fazer perguntas sobre informações pertinentes. Entregue a genitora resumo dos cuidados pós-alta: horário de medicações. exercícios físicos. . consciente.. dieta. Assinatura e carimbo 10:20h Saiu de alta hospitalar acompanhado de sua esposa. Assinatura e carimbo V.

. inclusive medicações recém prescritas.A posição especial do corpo e nível de atividade.Diagnóstico médico ou procedimento cirúrgico.1) ROTEIRO DE RELATÓRIO PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: . CONSEQUENCIAS NA FALHA DE COMUNICAÇÃO NA PASSAGEM DE PLANTÃO: .Reprogramação de exames . do medicamento da quantidade. . . . nome do médico assistente.Características da dor. .Uso de equipamentos especiais ex: bomba de infusão.Dificuldade na interpretação da execução dos procedimentos .Procedimentos de enfermagem a realizar ou realizados com sucesso ou não ex: punção venosa .Documentação insuficiente . .Omissão de informações . do horário da última administração e do resultado alcançado. DIFICULDADES ENCONTRADAS NA PASSAGEM DE PLANTÃO: .Nome. presença ou não de alterações.Atraso no diagnóstico e condutas . . . . C. .Exames realizados ou programados.Variações dos sinais vitais.Achados anormais.Falta de clareza dos registros . . .Aumento na permanência do paciente por mais tempo .Total de ingestão hídrica e eliminações. .Ausência de comunicação direta . idade. n° do leito.Pouco tempo dispensado .Implicações legais.Resultados de exames.Sobrecarga na supervisão .Atrasos de colegas .Tipo e quantidade de líquido intravenoso infundido.Características da solução de continuidade da pele.O tipo de dieta e o percentual consumido a cada refeição.Mudanças nas prescrições médicas. inclusive os realizados pela enfermeira. .Não valorização D.Descontinuidade da assistência .Superlotação nas alas . condições do curativo.

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