FAZAG CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: Semiotécnica de Enfermagem DOCENTE: ENFo.

WALTER NASCIMENTO

ADMISSÃO, ALTA TRANSFERÊNCIA E PASSAGEM DE PLANTÃO I. ADMISSÃO:

É o processo que ocorre quando uma pessoa entra em uma instituição de cuidados à saúde para permanecer por mais de 24h para os cuidados e tratamento. Deve ser feita pelo enfermeiro. A ADMISSÃO ENVOLVE QUATRO PROCESSOS: 1) AUTORIZAÇÃO MÉDICA PRÉVIA: - Atendimento de urgência / emergência; - Encaminhamento eletivo. 2) DEPARTAMENTO DE ADMISSÃO (DADOS PESSOAIS, FORMA DE PAGAMENTO,ETC): - Início do prontuário (n° do registro); - Ficha de admissão com dados pessoais; Forma de Pagamento; Responsável pelo cliente; - Tipo de acomodação/solicitação de vaga; - Notificação à unidade de destino. 3) ATIVIDADES DE ADMISSÃO PELA ENFERMAGEM: - Verificar antes da chegada do paciente ao leito: condições de higienização e manutenção, equipamentos básicos para os primeiros cuidados (suporte de soro, cama com grades, saídas de O2 e aspiração completa, etc.). - Recepcionar o cliente afetuosamente com um sorriso para que se sinta bem recebido e desejado. Apresente–se ao cliente e/ou responsável. - Confirmar a identificação com o prontuário. - Atender às necessidades urgentes (eliminações, dor, conforto, respiração, etc... - Indicar dependências da unidade e explicar as normas e rotinas: horário das refeições, banho, visita médica, atendimento de enfermagem, etc.

Realizar as anotações de enfermagem. . maca. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ADMISSÃO . Observar normas da instituição. transferência de outra instituição ou outro setor intra.Comunicar aos serviços de interesse sobre a ocupação do leito (nutrição. com auxílio.Acompanhante (familiar. . humor. documentos. se necessário. .Registrar data e hora da admissão. orientações. controles automáticos (cama. pronto – socorro. etc.Realizar prescrição completa e legível. . . informações coletadas precisas). manutenção e higienização.Condições de locomoção (deambulando. . telefone. . etc. vizinho.Procedência (residência.Encaminhar ao banho. amigo profissional de saúde).Verificar e anotar Sinais Vitais. . .Tipo de tratamento. . . médico ou especialidade responsável. .Relacionar e guardar roupas. higiene.Passar visita médica pelo menos 1x/dia. médico assistente. alergias. medidas de segurança. . próteses (quando não utilizadas).. avisar equipe de enfermagem para possível preparo (do paciente e do setor).Preencher completamente os documentos do prontuário e exames solicitados. Relação em duas vias assinada pelo paciente e/ ou responsável.Demonstrar a utilização da campainha. .Condições gerais (aparência.Avaliar as ações anteriores (conforto.). uso de medicações. . em uso de. 4) ATIVIDADES MÉDICAS. . cadeira de rodas.Caso solicite exames.Determinar hipótese diagnóstica ou confirmar diagnóstico ( importante para a equipe de enfermagem). etc.). .. .hospitalar.Preparar o prontuário.Apresentar aos companheiros de quarto. objetos de valor. . televisão). centro cirúrgico. hemodiálise.Realizar o Exame Físico (verificar patologias existentes.. . e oferecer roupa apropriada.. carregada). hábitos em geral).

. XXX .Anotar orientações feitas ao cliente ou familiares (jejum. . sonda de foley 16 com coletor sistema fechado. . Orientado quanto às rotinas do serviço e a permanecer em jejum a partir das 24 horas para realização de exames laboratoriais. alergias. REAÇÕES COMUNS À ADMISSÃO: . coleta de exames. ampicilina e enlatados.Anotar dados informados pelo paciente ou responsável (indicar fonte de informação): queixas de dor no momento.Redução da privacidade . TRANSFERÊNCIA DO CLIENTE 1) UMA TRANSFERÊNCIA ENVOLVE: a) A alta de um cliente de uma instituição de saúde para outra.). dispnéico (29 INC/MIN). .Solidão . registrar pertences devolvidos (a quem devolveu). XXX. .COREN-XX XXXXXX.Assinar conforme orientação do COREN. etc. Enf.Pertences: descrever o que permanece com o cliente. patologias preexistentes. orientado.Distúrbio da auto-estima . Refere ser hipertenso e cardiopata. oxigenioterapia sob cateter nasal.Ansiedade . veio em companhia de sua esposa e funcionário do referido setor e em uso de cadeira de rodas. febril (38°C). ex: Público para Particular. REG. desconforto. Encontra-se em uso de soroterapia no MSE com boa perfusão. fenergan. Apresenta-se consciente. estado precário de higiene. II. com diagnóstico de AVCH e Pneumonia Bilateral. sem sinais de infiltração.Admitido neste setor. níveis pressóricos elevados (220/180 mmHg). procedente do Pronto-Socorro para submeter-se a tratamento clínico aos cuidados de Dr.Medo . uso de medicações. Relata ser alérgico a dipirona. Encontra-se receptivo ao diálogo. alcoolista há mais ou menos 30 anos e fuma em média 2 maços de cigarro por dia.Perda da identidade MODELO DE ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO: 13-02-2012 – 08 h. diurese clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para alimentação.

Certificar–se de que o paciente e seus familiares estejam informados da necessidade da transferência o mais rápido possível. . oximetria de pulso. informado sobre o quadro clínico do cliente. . . .b) Entre setores da mesma instituição.Manter o prontuário na instituição de origem no caso de uma transferência para outro hospital. . . EXEMPLO DE TRANSFERÊNCIA 13-02-2012-11h Comunicado aos familiares sobre a necessidade de transferência para a UTI do Hospital X.Auxiliar na transferência do cliente para a maca ou cadeira de rodas.Notificar os setores de higienização.Comunicar–se com a instituição ou unidade para onde o paciente será transferido.Notificar o setor de contas (instituição particular). . .Realizar as anotações de enfermagem referentes a alta hospitalar (ver anotações de enfermagem na alta hospitalar). . entubado. taquipnéico (30inc/min). . confirmada a existência de vaga. o mesmo segue com o paciente.Acompanhar os profissionais de saúde até ao quarto do cliente. Solicitado viatura de transporte avançado.Devolver todos os pertences ao cliente ou familiares. taquicárdico (108bpm) níveis pressóricos normais (120/80mmHg). Assinatura e carimbo 13-02-2012-11:05h Entregue à enfermeira da viatura de suporte avançado (XXX) resumo dos procedimentos realizados e cópias dos exames. sobre a transferência.Questionar ao paciente ou familiares o(s) local(is) de preferência. (SO2 98%). do tratamento. confirmar a existência da vaga. normotérmico (36°C).Enviar o prontuário completo ao setor de contas. . Encontra-se grave. Entregue pertences à genitora.Oferecer um resumo por escrito e verbal das condições do paciente. ex: CC-UTI – Semi – Intensiva – Enfermaria 2) ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM NA TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES: . . Contatada com a enfermeira do referido setor. Na transferência entre setores. manutenção. admissão. em uso de respirador volumétrico. monitorização cardíaca. .Entregar o documento (se possível lacrado) de transferência ao responsável da equipe. dos cuidados prestados e necessidades após transferência.

Obtenção de uma ordem médica escrita de alta: Determinada pelo médico assistente.Auxílio ao paciente para sair da instituição de saúde. médico e técnico de enfermagem. Podendo ocorrer a qualquer momento.Notificação ao escritório de contabilidade. 4. relatório de referência em prontuário. contrariando ordens médicas. ENCAMINHAMENTO É um processo no qual o cliente é encaminhado a outro profissional ou instituição na busca de serviço especializado. como: natal. .Cumprimento de instruções para alta. responsabilizando-o pelos seus atos. 5. TIPOS DE ALTA . A. em duas vias. com a condição de retornar na data estabelecida. Receita médica entregue ao paciente. a depender da necessidade do cliente. ETAPAS DA ALTA HOSPITALAR 1. EXEMPLO DE REGISTRO: 13-02-2012-11:05h Encaminhado ao Hospital XX para avaliação cardiológica. Assinatura e carimbo.Transportado em ambulância em companhia da enfermeira. e afixadas ao prontuário. páscoa etc. Deverá ser assinado formulário especial.ALTA HOSPITALAR OU MELHORADA: Concedida pelo médico assistente. 3. Assinatura e carimbo.ALTA A PEDIDO: Determinada pelo cliente. . Agendamento de retorno 2. . Alta registrada no prontuário com assinatura e carimbo do mesmo. após melhora do quadro clínico ou cirúrgico. sob cuidados do Técnico Enfermagem XXXX. 6. ALTA HOSPITALAR: É o processo que ocorre quando uma pessoa sai de uma instituição de cuidados à saúde.Solicitação de higienização e serviços afins.ALTA CONDICIONAL: Concedida ao cliente em ocasiões especiais. B.Resumo das condições gerais do paciente no momento da alta. IV. ano novo. III.

dispositivos. encaminhamentos) . ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA ALTA HOSPITALAR .Comunicar ao serviço social o tipo de transporte necessário . devolver objetos pessoais e exames. medicamentos. . curativos.Locomoção (deambulando. nível de consciência.Orientações realizadas . drenos etc .Horário da ausência . exercícios.Conduta tomada .Tipo de alta . E. ALTA HOSPITALAR: ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM . incluindo próteses .Entregar o prontuário completo ao setor destinado .Informar aos serviços de: nutrição e dietética.Avaliar o tempo do paciente para sair do hospital.Data e horário . higienização e admissão . etc. . D.registrar nome .) .Acompanhamento (familiares.registrar nome) .Confirmar a prescrição escrita da alta hospitalar . . maca ou cadeira de roda) . humor. curativos. retorno. manutenção. amigos.Realizar plano de cuidados pós alta(repouso. EVASÃO . C. após a ciência do médico e assinatura de testemunhas no prontuário. dietas.Notificar ao setor de contabilidade .Avisar o paciente ou responsável imediatamente.ALTA ADMINISTRATIVA: Concedida ao cliente em ocasiões especiais.Realizar as anotações de enfermagem ..Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição.Acompanhar cliente até a saída da instituição. algia. .Verificar a existência ou não de novas ordens médicas que precisem ser executadas antes da saída do paciente.Reunir os pertences do paciente.Condições gerais (nível de consciência.Alta a pedido: anotar conforme a seqüência supracitada e registrar como alta a pedido. quando o mesmo fere as regras da instituição.Entrega de pertence.

dieta. Realizado curativo da região sacra com soro fisiológico e dersani. . Orientado quanto aos cuidados com o curativo.Organizar materiais para facilitar o registro das informações recebidas. Entregue a genitora resumo dos cuidados pós-alta: horário de medicações. . Retirado sonda vesical e orientado a esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade. melhora da comissura labial. movimentação. exercícios físicos. É considerado elo no processo do trabalho da equipe com o turno subseqüente. EXEMPLO DE HOSPITALAR ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ALTA 13-02-2012 Encontra-se de alta hospitalar melhorada. Assinatura e carimbo V. Assinatura e carimbo 10:20h Saiu de alta hospitalar acompanhado de sua esposa.Registrar as informações relatadas. respondendo as solicitações verbais. assegurando a continuidade da assistência de enfermagem A) RECOMENDAÇÕES PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: . Apresenta hemiparesia à direita. Contactado o serviço de transporte da instituição sobre a necessidade de viatura de transporte básico para a remoção para a residência. que se sucedem no período de 24 horas. presença de fibrina em região central e granulação em bordas.Fazer perguntas sobre informações pertinentes.Solicitar esclarecimento sobre informações não compreendidas.Evitar momentos de socialização durante a passagem de plantão. . dietas. BEG. consciente. . PASSAGEM DE PLANTÃO É a passagem de informações entre as equipes de enfermagem nos diferentes turnos. .Comunicação à equipe de saúde e administrativa. realização de curativos. Entregue pertences à genitora. B) RELATÓRIO DE ENFERMAGEM O relatório consiste no resumo das condições de cada paciente e a atual situação dos cuidados. .Otimizar o tempo da passagem do plantão “começar e terminar no horário programado”.. prevenção de úlceras de decúbito. e hábitos saudáveis. e auxiliar de enfermagem em uso de maca.

do horário da última administração e do resultado alcançado. .Implicações legais. . CONSEQUENCIAS NA FALHA DE COMUNICAÇÃO NA PASSAGEM DE PLANTÃO: . DIFICULDADES ENCONTRADAS NA PASSAGEM DE PLANTÃO: .Falta de clareza dos registros .Achados anormais. inclusive medicações recém prescritas.Total de ingestão hídrica e eliminações. .Omissão de informações .Variações dos sinais vitais. .Superlotação nas alas . . . do medicamento da quantidade.Sobrecarga na supervisão .Resultados de exames. .Reprogramação de exames .Documentação insuficiente .Não valorização D.Mudanças nas prescrições médicas.Atraso no diagnóstico e condutas . condições do curativo.O tipo de dieta e o percentual consumido a cada refeição. .Diagnóstico médico ou procedimento cirúrgico.Procedimentos de enfermagem a realizar ou realizados com sucesso ou não ex: punção venosa .Exames realizados ou programados.Nome.Pouco tempo dispensado .Características da solução de continuidade da pele.Atrasos de colegas .Ausência de comunicação direta .A posição especial do corpo e nível de atividade. idade. . .Características da dor.Tipo e quantidade de líquido intravenoso infundido. .Dificuldade na interpretação da execução dos procedimentos . n° do leito.1) ROTEIRO DE RELATÓRIO PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: . . nome do médico assistente. .Aumento na permanência do paciente por mais tempo .Uso de equipamentos especiais ex: bomba de infusão.Descontinuidade da assistência . . inclusive os realizados pela enfermeira. C. presença ou não de alterações.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful