FAZAG CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: Semiotécnica de Enfermagem DOCENTE: ENFo.

WALTER NASCIMENTO

ADMISSÃO, ALTA TRANSFERÊNCIA E PASSAGEM DE PLANTÃO I. ADMISSÃO:

É o processo que ocorre quando uma pessoa entra em uma instituição de cuidados à saúde para permanecer por mais de 24h para os cuidados e tratamento. Deve ser feita pelo enfermeiro. A ADMISSÃO ENVOLVE QUATRO PROCESSOS: 1) AUTORIZAÇÃO MÉDICA PRÉVIA: - Atendimento de urgência / emergência; - Encaminhamento eletivo. 2) DEPARTAMENTO DE ADMISSÃO (DADOS PESSOAIS, FORMA DE PAGAMENTO,ETC): - Início do prontuário (n° do registro); - Ficha de admissão com dados pessoais; Forma de Pagamento; Responsável pelo cliente; - Tipo de acomodação/solicitação de vaga; - Notificação à unidade de destino. 3) ATIVIDADES DE ADMISSÃO PELA ENFERMAGEM: - Verificar antes da chegada do paciente ao leito: condições de higienização e manutenção, equipamentos básicos para os primeiros cuidados (suporte de soro, cama com grades, saídas de O2 e aspiração completa, etc.). - Recepcionar o cliente afetuosamente com um sorriso para que se sinta bem recebido e desejado. Apresente–se ao cliente e/ou responsável. - Confirmar a identificação com o prontuário. - Atender às necessidades urgentes (eliminações, dor, conforto, respiração, etc... - Indicar dependências da unidade e explicar as normas e rotinas: horário das refeições, banho, visita médica, atendimento de enfermagem, etc.

cadeira de rodas. . maca.Tipo de tratamento. . etc.. centro cirúrgico.Passar visita médica pelo menos 1x/dia. higiene.Realizar o Exame Físico (verificar patologias existentes. informações coletadas precisas).Realizar as anotações de enfermagem.Condições de locomoção (deambulando. .Relacionar e guardar roupas. humor. se necessário. . . telefone.). . controles automáticos (cama. . . carregada). Observar normas da instituição. . .Avaliar as ações anteriores (conforto.Caso solicite exames. pronto – socorro. .Determinar hipótese diagnóstica ou confirmar diagnóstico ( importante para a equipe de enfermagem). ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ADMISSÃO . com auxílio. em uso de.Apresentar aos companheiros de quarto.. 4) ATIVIDADES MÉDICAS.Encaminhar ao banho.hospitalar. televisão). . hemodiálise. avisar equipe de enfermagem para possível preparo (do paciente e do setor). etc. medidas de segurança. orientações.Condições gerais (aparência. documentos.Verificar e anotar Sinais Vitais. manutenção e higienização. vizinho.Procedência (residência. . hábitos em geral). . próteses (quando não utilizadas).Demonstrar a utilização da campainha. objetos de valor.Realizar prescrição completa e legível. alergias. . e oferecer roupa apropriada.Preencher completamente os documentos do prontuário e exames solicitados. . médico assistente.). . etc. Relação em duas vias assinada pelo paciente e/ ou responsável. médico ou especialidade responsável. . uso de medicações...Registrar data e hora da admissão. amigo profissional de saúde).Comunicar aos serviços de interesse sobre a ocupação do leito (nutrição. .Acompanhante (familiar.Preparar o prontuário. transferência de outra instituição ou outro setor intra. .

). . . estado precário de higiene. . patologias preexistentes. REAÇÕES COMUNS À ADMISSÃO: .Redução da privacidade . Apresenta-se consciente. oxigenioterapia sob cateter nasal. sonda de foley 16 com coletor sistema fechado.Anotar orientações feitas ao cliente ou familiares (jejum. alcoolista há mais ou menos 30 anos e fuma em média 2 maços de cigarro por dia.Pertences: descrever o que permanece com o cliente. Encontra-se receptivo ao diálogo. Encontra-se em uso de soroterapia no MSE com boa perfusão. sem sinais de infiltração. desconforto.Distúrbio da auto-estima . Relata ser alérgico a dipirona. REG. XXX.Medo . XXX . febril (38°C). coleta de exames.Anotar dados informados pelo paciente ou responsável (indicar fonte de informação): queixas de dor no momento.COREN-XX XXXXXX. Refere ser hipertenso e cardiopata. veio em companhia de sua esposa e funcionário do referido setor e em uso de cadeira de rodas.Admitido neste setor. Enf. Orientado quanto às rotinas do serviço e a permanecer em jejum a partir das 24 horas para realização de exames laboratoriais.Assinar conforme orientação do COREN.Perda da identidade MODELO DE ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO: 13-02-2012 – 08 h. etc. orientado. dispnéico (29 INC/MIN). uso de medicações.Solidão . ex: Público para Particular. registrar pertences devolvidos (a quem devolveu). alergias. diurese clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para alimentação. com diagnóstico de AVCH e Pneumonia Bilateral. II. níveis pressóricos elevados (220/180 mmHg).. procedente do Pronto-Socorro para submeter-se a tratamento clínico aos cuidados de Dr. fenergan. . ampicilina e enlatados.Ansiedade . TRANSFERÊNCIA DO CLIENTE 1) UMA TRANSFERÊNCIA ENVOLVE: a) A alta de um cliente de uma instituição de saúde para outra.

entubado. oximetria de pulso. Contatada com a enfermeira do referido setor. .b) Entre setores da mesma instituição. monitorização cardíaca.Certificar–se de que o paciente e seus familiares estejam informados da necessidade da transferência o mais rápido possível. normotérmico (36°C). . .Notificar o setor de contas (instituição particular).Enviar o prontuário completo ao setor de contas. confirmada a existência de vaga.Questionar ao paciente ou familiares o(s) local(is) de preferência. . . ex: CC-UTI – Semi – Intensiva – Enfermaria 2) ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM NA TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES: .Comunicar–se com a instituição ou unidade para onde o paciente será transferido. manutenção. Solicitado viatura de transporte avançado. Assinatura e carimbo 13-02-2012-11:05h Entregue à enfermeira da viatura de suporte avançado (XXX) resumo dos procedimentos realizados e cópias dos exames. Encontra-se grave. admissão. confirmar a existência da vaga. EXEMPLO DE TRANSFERÊNCIA 13-02-2012-11h Comunicado aos familiares sobre a necessidade de transferência para a UTI do Hospital X. Na transferência entre setores. Entregue pertences à genitora. . (SO2 98%). dos cuidados prestados e necessidades após transferência.Auxiliar na transferência do cliente para a maca ou cadeira de rodas.Manter o prontuário na instituição de origem no caso de uma transferência para outro hospital.Realizar as anotações de enfermagem referentes a alta hospitalar (ver anotações de enfermagem na alta hospitalar). informado sobre o quadro clínico do cliente. . em uso de respirador volumétrico.Entregar o documento (se possível lacrado) de transferência ao responsável da equipe. taquicárdico (108bpm) níveis pressóricos normais (120/80mmHg).Notificar os setores de higienização. sobre a transferência.Oferecer um resumo por escrito e verbal das condições do paciente. taquipnéico (30inc/min). . o mesmo segue com o paciente. . .Acompanhar os profissionais de saúde até ao quarto do cliente.Devolver todos os pertences ao cliente ou familiares. . do tratamento. . .

Cumprimento de instruções para alta. Deverá ser assinado formulário especial. e afixadas ao prontuário. médico e técnico de enfermagem. ano novo. IV.Resumo das condições gerais do paciente no momento da alta. responsabilizando-o pelos seus atos. Assinatura e carimbo. sob cuidados do Técnico Enfermagem XXXX. a depender da necessidade do cliente. ALTA HOSPITALAR: É o processo que ocorre quando uma pessoa sai de uma instituição de cuidados à saúde. B. 6. ENCAMINHAMENTO É um processo no qual o cliente é encaminhado a outro profissional ou instituição na busca de serviço especializado. Receita médica entregue ao paciente.ALTA HOSPITALAR OU MELHORADA: Concedida pelo médico assistente. páscoa etc.Solicitação de higienização e serviços afins. III. . TIPOS DE ALTA . relatório de referência em prontuário. com a condição de retornar na data estabelecida. após melhora do quadro clínico ou cirúrgico. 4.Transportado em ambulância em companhia da enfermeira. Agendamento de retorno 2. ETAPAS DA ALTA HOSPITALAR 1. contrariando ordens médicas.Obtenção de uma ordem médica escrita de alta: Determinada pelo médico assistente. Assinatura e carimbo. EXEMPLO DE REGISTRO: 13-02-2012-11:05h Encaminhado ao Hospital XX para avaliação cardiológica. A.ALTA A PEDIDO: Determinada pelo cliente. Podendo ocorrer a qualquer momento. em duas vias. . como: natal. 3. 5.ALTA CONDICIONAL: Concedida ao cliente em ocasiões especiais.Auxílio ao paciente para sair da instituição de saúde. Alta registrada no prontuário com assinatura e carimbo do mesmo. .Notificação ao escritório de contabilidade.

Condições gerais (nível de consciência.registrar nome) .ALTA ADMINISTRATIVA: Concedida ao cliente em ocasiões especiais. etc. ALTA HOSPITALAR: ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM .Acompanhar cliente até a saída da instituição..Comunicar ao serviço social o tipo de transporte necessário .Alta a pedido: anotar conforme a seqüência supracitada e registrar como alta a pedido. incluindo próteses . humor. dietas.Realizar plano de cuidados pós alta(repouso. exercícios. EVASÃO . D. dispositivos. C. algia. .Orientações realizadas . devolver objetos pessoais e exames.Acompanhamento (familiares.Realizar as anotações de enfermagem . quando o mesmo fere as regras da instituição.Conduta tomada .Horário da ausência .Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição.Verificar a existência ou não de novas ordens médicas que precisem ser executadas antes da saída do paciente. manutenção. retorno. E. . curativos. após a ciência do médico e assinatura de testemunhas no prontuário. nível de consciência. curativos.Avaliar o tempo do paciente para sair do hospital. encaminhamentos) .registrar nome .Entrega de pertence.Data e horário .Avisar o paciente ou responsável imediatamente.Reunir os pertences do paciente.Informar aos serviços de: nutrição e dietética. drenos etc .Tipo de alta . higienização e admissão . . maca ou cadeira de roda) .Entregar o prontuário completo ao setor destinado . medicamentos. amigos.Confirmar a prescrição escrita da alta hospitalar . .Locomoção (deambulando.Notificar ao setor de contabilidade . ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA ALTA HOSPITALAR .) .

Apresenta hemiparesia à direita. .Comunicação à equipe de saúde e administrativa. consciente.Evitar momentos de socialização durante a passagem de plantão. É considerado elo no processo do trabalho da equipe com o turno subseqüente. B) RELATÓRIO DE ENFERMAGEM O relatório consiste no resumo das condições de cada paciente e a atual situação dos cuidados.Otimizar o tempo da passagem do plantão “começar e terminar no horário programado”. . respondendo as solicitações verbais. Realizado curativo da região sacra com soro fisiológico e dersani. Orientado quanto aos cuidados com o curativo. que se sucedem no período de 24 horas. Entregue pertences à genitora. dietas. movimentação. . realização de curativos. e auxiliar de enfermagem em uso de maca. .Registrar as informações relatadas. .Organizar materiais para facilitar o registro das informações recebidas. e hábitos saudáveis. melhora da comissura labial. assegurando a continuidade da assistência de enfermagem A) RECOMENDAÇÕES PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: . BEG. presença de fibrina em região central e granulação em bordas.Fazer perguntas sobre informações pertinentes. dieta. Assinatura e carimbo 10:20h Saiu de alta hospitalar acompanhado de sua esposa. Contactado o serviço de transporte da instituição sobre a necessidade de viatura de transporte básico para a remoção para a residência.Solicitar esclarecimento sobre informações não compreendidas. Retirado sonda vesical e orientado a esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade. . Assinatura e carimbo V. PASSAGEM DE PLANTÃO É a passagem de informações entre as equipes de enfermagem nos diferentes turnos. Entregue a genitora resumo dos cuidados pós-alta: horário de medicações.. EXEMPLO DE HOSPITALAR ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ALTA 13-02-2012 Encontra-se de alta hospitalar melhorada. prevenção de úlceras de decúbito. exercícios físicos.

Documentação insuficiente . . . DIFICULDADES ENCONTRADAS NA PASSAGEM DE PLANTÃO: . .Resultados de exames.Tipo e quantidade de líquido intravenoso infundido.Exames realizados ou programados.Mudanças nas prescrições médicas. .Atrasos de colegas .Sobrecarga na supervisão .Achados anormais. do horário da última administração e do resultado alcançado. inclusive os realizados pela enfermeira. C.Variações dos sinais vitais. presença ou não de alterações.Dificuldade na interpretação da execução dos procedimentos . idade.Reprogramação de exames .Características da solução de continuidade da pele.Não valorização D. do medicamento da quantidade.Total de ingestão hídrica e eliminações. .Diagnóstico médico ou procedimento cirúrgico.Uso de equipamentos especiais ex: bomba de infusão.Omissão de informações .Pouco tempo dispensado .Aumento na permanência do paciente por mais tempo .Ausência de comunicação direta . .Implicações legais. . .Características da dor. . CONSEQUENCIAS NA FALHA DE COMUNICAÇÃO NA PASSAGEM DE PLANTÃO: .Descontinuidade da assistência .Nome.O tipo de dieta e o percentual consumido a cada refeição. nome do médico assistente. .Falta de clareza dos registros . n° do leito. .Superlotação nas alas .Procedimentos de enfermagem a realizar ou realizados com sucesso ou não ex: punção venosa . . .Atraso no diagnóstico e condutas .1) ROTEIRO DE RELATÓRIO PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: . condições do curativo. inclusive medicações recém prescritas.A posição especial do corpo e nível de atividade. .

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