FAZAG CURSO DE ENFERMAGEM DISCIPLINA: Semiotécnica de Enfermagem DOCENTE: ENFo.

WALTER NASCIMENTO

ADMISSÃO, ALTA TRANSFERÊNCIA E PASSAGEM DE PLANTÃO I. ADMISSÃO:

É o processo que ocorre quando uma pessoa entra em uma instituição de cuidados à saúde para permanecer por mais de 24h para os cuidados e tratamento. Deve ser feita pelo enfermeiro. A ADMISSÃO ENVOLVE QUATRO PROCESSOS: 1) AUTORIZAÇÃO MÉDICA PRÉVIA: - Atendimento de urgência / emergência; - Encaminhamento eletivo. 2) DEPARTAMENTO DE ADMISSÃO (DADOS PESSOAIS, FORMA DE PAGAMENTO,ETC): - Início do prontuário (n° do registro); - Ficha de admissão com dados pessoais; Forma de Pagamento; Responsável pelo cliente; - Tipo de acomodação/solicitação de vaga; - Notificação à unidade de destino. 3) ATIVIDADES DE ADMISSÃO PELA ENFERMAGEM: - Verificar antes da chegada do paciente ao leito: condições de higienização e manutenção, equipamentos básicos para os primeiros cuidados (suporte de soro, cama com grades, saídas de O2 e aspiração completa, etc.). - Recepcionar o cliente afetuosamente com um sorriso para que se sinta bem recebido e desejado. Apresente–se ao cliente e/ou responsável. - Confirmar a identificação com o prontuário. - Atender às necessidades urgentes (eliminações, dor, conforto, respiração, etc... - Indicar dependências da unidade e explicar as normas e rotinas: horário das refeições, banho, visita médica, atendimento de enfermagem, etc.

Registrar data e hora da admissão.). . amigo profissional de saúde). médico ou especialidade responsável. etc.. vizinho.Caso solicite exames.Apresentar aos companheiros de quarto. Relação em duas vias assinada pelo paciente e/ ou responsável.Passar visita médica pelo menos 1x/dia. avisar equipe de enfermagem para possível preparo (do paciente e do setor). médico assistente. . carregada). . . se necessário. documentos. ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ADMISSÃO . .Demonstrar a utilização da campainha. .Preencher completamente os documentos do prontuário e exames solicitados. . . transferência de outra instituição ou outro setor intra. medidas de segurança. etc.Procedência (residência. alergias. .hospitalar. . próteses (quando não utilizadas).Acompanhante (familiar. .Determinar hipótese diagnóstica ou confirmar diagnóstico ( importante para a equipe de enfermagem). orientações.Tipo de tratamento. manutenção e higienização.Condições de locomoção (deambulando. higiene. com auxílio.Realizar prescrição completa e legível. . humor. televisão). .. . hábitos em geral). telefone.Encaminhar ao banho. cadeira de rodas. 4) ATIVIDADES MÉDICAS. objetos de valor. em uso de.Avaliar as ações anteriores (conforto. . Observar normas da instituição. controles automáticos (cama. etc. hemodiálise.Realizar as anotações de enfermagem.Relacionar e guardar roupas.. informações coletadas precisas).). centro cirúrgico. uso de medicações..Condições gerais (aparência. maca.Preparar o prontuário.Verificar e anotar Sinais Vitais. . . . . e oferecer roupa apropriada.Realizar o Exame Físico (verificar patologias existentes. . pronto – socorro.Comunicar aos serviços de interesse sobre a ocupação do leito (nutrição.

estado precário de higiene. dispnéico (29 INC/MIN).Redução da privacidade .).Solidão . sonda de foley 16 com coletor sistema fechado. ex: Público para Particular. Refere ser hipertenso e cardiopata. . com diagnóstico de AVCH e Pneumonia Bilateral.Pertences: descrever o que permanece com o cliente. II. veio em companhia de sua esposa e funcionário do referido setor e em uso de cadeira de rodas.Anotar orientações feitas ao cliente ou familiares (jejum. Apresenta-se consciente.Assinar conforme orientação do COREN.COREN-XX XXXXXX. .Perda da identidade MODELO DE ANOTAÇÃO DE ADMISSÃO: 13-02-2012 – 08 h. ampicilina e enlatados. REAÇÕES COMUNS À ADMISSÃO: . orientado.Distúrbio da auto-estima . Enf.Anotar dados informados pelo paciente ou responsável (indicar fonte de informação): queixas de dor no momento.Admitido neste setor. coleta de exames. patologias preexistentes. procedente do Pronto-Socorro para submeter-se a tratamento clínico aos cuidados de Dr. uso de medicações. Orientado quanto às rotinas do serviço e a permanecer em jejum a partir das 24 horas para realização de exames laboratoriais. desconforto. níveis pressóricos elevados (220/180 mmHg).Ansiedade . diurese clara sem sedimentos e sonda nasoenteral para alimentação. REG. alcoolista há mais ou menos 30 anos e fuma em média 2 maços de cigarro por dia. febril (38°C). . XXX . sem sinais de infiltração. registrar pertences devolvidos (a quem devolveu). Relata ser alérgico a dipirona. XXX. Encontra-se em uso de soroterapia no MSE com boa perfusão. etc.Medo . . oxigenioterapia sob cateter nasal. Encontra-se receptivo ao diálogo. TRANSFERÊNCIA DO CLIENTE 1) UMA TRANSFERÊNCIA ENVOLVE: a) A alta de um cliente de uma instituição de saúde para outra. fenergan. alergias..

.Acompanhar os profissionais de saúde até ao quarto do cliente.Auxiliar na transferência do cliente para a maca ou cadeira de rodas. dos cuidados prestados e necessidades após transferência.Notificar o setor de contas (instituição particular).Realizar as anotações de enfermagem referentes a alta hospitalar (ver anotações de enfermagem na alta hospitalar). o mesmo segue com o paciente. taquicárdico (108bpm) níveis pressóricos normais (120/80mmHg). . . admissão. Solicitado viatura de transporte avançado.Manter o prontuário na instituição de origem no caso de uma transferência para outro hospital. (SO2 98%). . .Devolver todos os pertences ao cliente ou familiares.b) Entre setores da mesma instituição. Na transferência entre setores. oximetria de pulso.Enviar o prontuário completo ao setor de contas. confirmada a existência de vaga. . . normotérmico (36°C). . confirmar a existência da vaga. Encontra-se grave.Notificar os setores de higienização. . informado sobre o quadro clínico do cliente. Entregue pertences à genitora. em uso de respirador volumétrico. do tratamento. monitorização cardíaca.Entregar o documento (se possível lacrado) de transferência ao responsável da equipe. . EXEMPLO DE TRANSFERÊNCIA 13-02-2012-11h Comunicado aos familiares sobre a necessidade de transferência para a UTI do Hospital X. sobre a transferência.Comunicar–se com a instituição ou unidade para onde o paciente será transferido.Oferecer um resumo por escrito e verbal das condições do paciente. entubado.Questionar ao paciente ou familiares o(s) local(is) de preferência. . taquipnéico (30inc/min). ex: CC-UTI – Semi – Intensiva – Enfermaria 2) ORIENTAÇÕES DE ENFERMAGEM NA TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES: . manutenção.Certificar–se de que o paciente e seus familiares estejam informados da necessidade da transferência o mais rápido possível. . Assinatura e carimbo 13-02-2012-11:05h Entregue à enfermeira da viatura de suporte avançado (XXX) resumo dos procedimentos realizados e cópias dos exames. . Contatada com a enfermeira do referido setor.

Alta registrada no prontuário com assinatura e carimbo do mesmo. . A. . 5. contrariando ordens médicas. e afixadas ao prontuário. 4. ETAPAS DA ALTA HOSPITALAR 1. após melhora do quadro clínico ou cirúrgico. com a condição de retornar na data estabelecida. III. relatório de referência em prontuário. 3. como: natal. Assinatura e carimbo.Auxílio ao paciente para sair da instituição de saúde. em duas vias. IV.Cumprimento de instruções para alta. Assinatura e carimbo. a depender da necessidade do cliente.ALTA A PEDIDO: Determinada pelo cliente. Receita médica entregue ao paciente. ano novo.Transportado em ambulância em companhia da enfermeira. páscoa etc. TIPOS DE ALTA . .Notificação ao escritório de contabilidade. sob cuidados do Técnico Enfermagem XXXX. Deverá ser assinado formulário especial. EXEMPLO DE REGISTRO: 13-02-2012-11:05h Encaminhado ao Hospital XX para avaliação cardiológica.Resumo das condições gerais do paciente no momento da alta. responsabilizando-o pelos seus atos. Agendamento de retorno 2. médico e técnico de enfermagem.Solicitação de higienização e serviços afins.ALTA HOSPITALAR OU MELHORADA: Concedida pelo médico assistente.Obtenção de uma ordem médica escrita de alta: Determinada pelo médico assistente. Podendo ocorrer a qualquer momento. ALTA HOSPITALAR: É o processo que ocorre quando uma pessoa sai de uma instituição de cuidados à saúde. ENCAMINHAMENTO É um processo no qual o cliente é encaminhado a outro profissional ou instituição na busca de serviço especializado. 6.ALTA CONDICIONAL: Concedida ao cliente em ocasiões especiais. B.

Conduta tomada . . humor.Condições em que o paciente se encontrava antes da evasão (roupa própria ou da instituição. quando o mesmo fere as regras da instituição.Tipo de alta . nível de consciência.Verificar a existência ou não de novas ordens médicas que precisem ser executadas antes da saída do paciente. dietas. após a ciência do médico e assinatura de testemunhas no prontuário.Avisar o paciente ou responsável imediatamente. .Notificar ao setor de contabilidade . encaminhamentos) . incluindo próteses .registrar nome) .Acompanhamento (familiares. curativos.Confirmar a prescrição escrita da alta hospitalar . C.registrar nome .Orientações realizadas . retorno. E. drenos etc . medicamentos. devolver objetos pessoais e exames. manutenção.) . algia. D. ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NA ALTA HOSPITALAR .Entregar o prontuário completo ao setor destinado .Informar aos serviços de: nutrição e dietética.Data e horário .Avaliar o tempo do paciente para sair do hospital.. amigos.Realizar plano de cuidados pós alta(repouso. higienização e admissão . dispositivos.Condições gerais (nível de consciência.Entrega de pertence. ALTA HOSPITALAR: ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM . EVASÃO . curativos.Acompanhar cliente até a saída da instituição. etc. maca ou cadeira de roda) .ALTA ADMINISTRATIVA: Concedida ao cliente em ocasiões especiais.Alta a pedido: anotar conforme a seqüência supracitada e registrar como alta a pedido.Horário da ausência .Locomoção (deambulando.Comunicar ao serviço social o tipo de transporte necessário . exercícios. .Reunir os pertences do paciente. .Realizar as anotações de enfermagem .

Evitar momentos de socialização durante a passagem de plantão. PASSAGEM DE PLANTÃO É a passagem de informações entre as equipes de enfermagem nos diferentes turnos. .Fazer perguntas sobre informações pertinentes. assegurando a continuidade da assistência de enfermagem A) RECOMENDAÇÕES PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: . melhora da comissura labial. consciente. EXEMPLO DE HOSPITALAR ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NA ALTA 13-02-2012 Encontra-se de alta hospitalar melhorada.Registrar as informações relatadas. Orientado quanto aos cuidados com o curativo. e hábitos saudáveis. Assinatura e carimbo V. presença de fibrina em região central e granulação em bordas.Organizar materiais para facilitar o registro das informações recebidas. e auxiliar de enfermagem em uso de maca. Retirado sonda vesical e orientado a esvaziar a bexiga sempre que sentir vontade. . BEG.Comunicação à equipe de saúde e administrativa. .Solicitar esclarecimento sobre informações não compreendidas. dieta. . B) RELATÓRIO DE ENFERMAGEM O relatório consiste no resumo das condições de cada paciente e a atual situação dos cuidados. .Otimizar o tempo da passagem do plantão “começar e terminar no horário programado”.. dietas. que se sucedem no período de 24 horas. Entregue pertences à genitora. respondendo as solicitações verbais. Contactado o serviço de transporte da instituição sobre a necessidade de viatura de transporte básico para a remoção para a residência. exercícios físicos. É considerado elo no processo do trabalho da equipe com o turno subseqüente. Entregue a genitora resumo dos cuidados pós-alta: horário de medicações. Apresenta hemiparesia à direita. Assinatura e carimbo 10:20h Saiu de alta hospitalar acompanhado de sua esposa. realização de curativos. Realizado curativo da região sacra com soro fisiológico e dersani. movimentação. . prevenção de úlceras de decúbito.

.Omissão de informações . .Aumento na permanência do paciente por mais tempo .Dificuldade na interpretação da execução dos procedimentos .Achados anormais. .Resultados de exames.Tipo e quantidade de líquido intravenoso infundido.Diagnóstico médico ou procedimento cirúrgico.Ausência de comunicação direta . C.Mudanças nas prescrições médicas.1) ROTEIRO DE RELATÓRIO PARA A PASSAGEM DE PLANTÃO: .Uso de equipamentos especiais ex: bomba de infusão. . presença ou não de alterações.Procedimentos de enfermagem a realizar ou realizados com sucesso ou não ex: punção venosa . condições do curativo. .Falta de clareza dos registros .Atraso no diagnóstico e condutas .Superlotação nas alas .Nome.Não valorização D. . n° do leito.Total de ingestão hídrica e eliminações.Pouco tempo dispensado . .Exames realizados ou programados. do horário da última administração e do resultado alcançado.Características da dor. do medicamento da quantidade. idade. CONSEQUENCIAS NA FALHA DE COMUNICAÇÃO NA PASSAGEM DE PLANTÃO: . . .Atrasos de colegas . inclusive medicações recém prescritas.Implicações legais. DIFICULDADES ENCONTRADAS NA PASSAGEM DE PLANTÃO: . . . nome do médico assistente. .Sobrecarga na supervisão .Descontinuidade da assistência . .Variações dos sinais vitais.O tipo de dieta e o percentual consumido a cada refeição. inclusive os realizados pela enfermeira.Documentação insuficiente .A posição especial do corpo e nível de atividade.Características da solução de continuidade da pele. .Reprogramação de exames .

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