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Milton Jr.

Neckel

OBSTETRCIA

Medicina - FAG

Hemorragias da Primeira Metade da Gestao


Principais Causas
Abortamento; Gravidez ectpica; Neoplasia trofoblstica gestacional.

Definio abortamento
OMS/FIGO: O abortamento definido como a interrupo da gestao antes de 20-22 semanas completas, com concepto pesando menos de 500 gramas. MEDICINA LEGAL: indispensvel o dolo, a inteno consciente e livre de eliminar o concepto. necessria a morte ocorrida in tero ou aps a expulso, como consequncia da imaturidade. Peso e idade do concepto no importam, diferindo as definies obsttrica e mdicolegal. A expulso do ovo pode no ocorrer. Fundamental determinar-lhe a morte, o que vem a ser sinnimo de interromper a gravidez.

Incidncia
Sub-clnico: quando ocorre antes da prxima falha menstrual, possui uma incidncia de 50%; Clnico: quando ocorre aps gravidez confirmada pela dosagem do -hcg e/ou USG, possui uma incidncia de 15 a 20%; Alteraes cromossmicas: ocorrem com menos de 10 semanas e acontece por uma seleo natural.

Entidades clnicas do aborto


Ameaa de aborto: Conceito: Hemorragia transvaginal com ou sem clicas, sem histria de eliminao de tecidos ou rotura de membranas; Colo: imprvio; USG: integridade e regularidade do saco gestacional, BCF presentes. Abortamento inevitvel (ou Trabalho de Abortamento): Conceito: Hemorragia vaginal com clicas, sangue em cavidade vaginal oriundo do OCE e/ou presena de lquido amnitico; Ao toque: colo prvio (OCI). Abortamento incompleto: Conceito: Hemorragia vaginal com clicas e eliminao de tecidos; Especular: cogulos e tecidos sendo eliminados pelo OCE em vagina, colo aberto.
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Aborto completo: Conceito: pequeno sangramento pelo OCE, tero contrado no exame bi manual, colo fechado; USG: mostrando cavidade uterina vazia. Aborto retido: Conceito: sangramento discreto intermitente ou ausente, colo fechado, tero menor que o esperado para a IG; USG: saco gestacional ntegro, e ausncia de BCF. Aborto sptico: Conceito: Sangramento transvaginal, colo aberto, febre sem outras causas e secreo purulenta ou ftida, com hipersensibilidade abdominal, uterina e anexial.

Etiologia dos abortamentos


Fatores genticos So as causas mais comuns de abortamentos, correspondem por cerca de 50 a 60 % dos abortamentos espontneos clnicos e subclnicos, sendo trissomias as aneuploidias mais encontradas e as mais frequentes so as do cromossomo 16. Infeces sistmicas Rubola, toxoplasmose, hepatites virais, clamdia, ureaplasma e micoplasma, sfilis (perdas tardias). Doenas maternas Diabetes melito (principalmente se estiver mal controlada no perodo da concepo); Hipertireoidismo ou hipotireoidismo; Doenas cardiovasculares ou renais, hipertenso arterial sistmica crnica, doenas do tecido conjuntivo (LES). Fatores uterinos Incompetncia istmo-cervical: uma causa de abortamento tardio, onde o feto no retido at o fim da gestao porque o colo no se mantm fechado; Miomatose: principalmente os do tipo submucoso; Cicatriz uterina prvia, tero unicorno, bicorno, didelfo ou septado; Sinquias uterinas: sndrome de Asherman, que decorre por agresses s camadas mais profundas do endomtrio, como curetagem vigorosas e repetidas, o diagnstico feito por histeroscopia e o tratamento por lise endoscpica. Fatores imunolgicos. Sndrome do Anticorpo Antifosfolpide.

Patogenia
A hemorragia na decdua basal leva a necrose tecidual que funciona como foco irritante que estimula as contraes miometriais que determinam maior descolamento placentrio.

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Fatores de Risco
Idade materna avanada; Uso de lcool; Uso de gs anestsico; Uso excessivo de cafena; Tabagismo; Uso de cocana; Nova gestao aps 3 a 6 meses do parto anterior; Uso de DIU; Medicaes: misoprostol, retinides, metotrexate, AINE; Mltiplos abortamentos provocados prvios; Abortamento espontneo prvio.

Condutas de acordo com as formas clnicas


Ameaa de aborto Ocorre em 25% de todas as gestaes, a probabilidade de evoluo para abortamento espontneo de 50%, caracteriza-se por sangramento transvaginal de pequena intensidade, podendo persistir por dias ou semanas, normalmente acompanhado de dor lombar e em baixo ventre. Ao exame ginecolgico o colo esta fechado, e o tero encontra-se com tamanho esperado para idade gestacional. A princpio, o tratamento ambulatorial devendo internar somente se instvel hemodinamicamente (sangramento transvaginal importante). Deve-se indicar repouso relativo e abstinncia sexual at parada do sangramento e/ou das clicas, prescrever antiespasmdicos se necessrio e fornecer apoio psicolgico. Caso fator Rh -: administrar imunoglobulina anti-Rh (Matergan 1 ampola IM (300 mg). A ultrassonografia dever ser solicitada em todos os casos de ameaa de abortamento, para: Atestar a presena do embrio com batimentos cardacos positivos no interior da cavidade uterina; Afastar a possibilidade de ovo cego e de gestao extrauterina, bem como de abortamento incompleto (restos ovulares). Abortamento inevitvel Caracteriza-se pela presena de um ovo integro, porm invivel, quase sempre precedido por um perodo de ameaa de abortamento. Ao exame ginecolgico o colo do tero est aberto e a bolsa amnitica pode estar herniada para o canal cervical, existe a presena de sangramento vaginal que pode ser intensa, associado existe dor em clica cclica em baixo ventre e regio lombar. Na ultrassonografia, observa-se sinais de descolamento decidual com formao de hematomas retrocorial, saco gestacional irregular e ausncia de BCF. Em 70% dos casos que ocorrem at 8 semanas, a resoluo espontnea no prazo de 72 horas, porm a paciente deve ser internada e submetida a hidratao venosa para corrigir a volemia e, nos casos que no se resolveram espontaneamente deve-se instituir o
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esvaziamento uterino, e se houver manipulao da cavidade uterina administra-se antibioticoterapia profiltica. Deve-se prescrever imunoglobulina anti-Rh (Matergan 1 ampola IM), para prevenir aloimunizao em pacientes Rh negativo. Abortamento completo Caracteriza-se pela expulso espontnea e total do feto e dos anexos, que clinicamente se caracteriza pela parada ou diminuio sbita do sangramento e das clicas, sendo mais frequente antes da 8 semana de gestao. No exame ginecolgico, ao toque o tero encontra-se contrado e pequeno para a idade gestacional, e o colo, fechado na maioria das vezes. Se questionada a mulher refere eliminao de material amorfo pela vagina. Na ultrassonografia, observam-se imagens compatveis com cogulos. O mdico deve encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial, e nas gestantes Rh negativo, deve-se administrar a imunoglobulina anti-Rh. Abortamento incompleto Dois quadros clnicos so compatveis: abortamento incompleto com colo fechado e abortamento incompleto com colo aberto. Pode caracteriza-se pela presena de material ovular no exame fsico ginecolgico e o colo aberto com sangramento e clicas moderadas sendo chamado de abortamento em curso; em outro caso pode ocorrer expulso espontnea do feto e dos anexos, que clinicamente se caracteriza pela parada ou diminuio sbita do sangramento e das clicas, sendo o diagnstico feito exclusivamente pelo encontro de restos ovulares na ultrassonografia. Em ambos os casos o tero menor do que o esperado para a idade gestacional e a conduta deve ser o esvaziamento uterino. A dosagem de -hcg costuma ser negativa. Na ultrassonografia, observam-se ecos endometriais amorfos e mal definidos. Resumo na conduta de abortamento inevitvel, completo e incompleto Internar e estabilizar os sinais vitais; Solicitar HMG, VDRL, TS e USG transvaginal; Se Hb < 7 ou VG < 21, transfundir concentrado(s) de hemcias; Se Rh negativo, Matergan 1 ampola IM; Curetagem (exceto no aborto completo); Se IG > 12 sem: SG 5% 500 ml + ocitocina 20 U EV 20 gotas/min (antes do procedimento).

Abortamento retido Definido pela interrupo da gravidez com reteno do ovo morto por perodo prolongado, caracterizando-se por regresso dos sintomas da gravidez, exceto pela amenorria persistente. O volume uterino se estabiliza ou involui. Na ultrassonografia, visualiza-se irregularidade do saco gestacional, alteraes da vescula vitelnica e ausncia dos BCF. Deve repetir o exame 15 dias aps a realizao do primeiro para confirmar o diagnstico.
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Conduta: 1. Solicitar hemograma, fibrinognio, KPTT, TAP e TS; 2. Se < 12 sem: curetagem, se > 12 sem: macroinduo iniciar 20 U ocitocina + 500 ml SG5%, acrescentando 10 U a cada 100 ml de soro infundido, at obter contraes eficazes; 3. Misoprostol: 100 mcg (4 comprimidos de 25 mcg) via vaginal 6/6 h; 4. Pode-se esperar eliminao do concepto at 15 dias (manuseio conservador ambulatorial); 5. Ou seja, o tratamento consiste no esvaziamento uterino. Aborto sptico uma complicao do abortamento incompleto, associada frequentemente manipulao da cavidade uterina em tentativas de provocar o abortamento. Inicia-se pela endometrite e se no tratado adequadamente, pode progredir para peritonite, choque sptico, insuficincia renal, coagulopatia, sndrome do sofrimento respiratrio e morte materna. Na ultrassonografia, observam-se imagens de restos ovulares e/ou de colees purulentas no fundo de saco de Douglas. Conduta: 1. Internao hospitalar; 2. Controle rigoroso de SSVV e dbito urinrio; 3. Solicitar HMG, TAP e KPTT, PU, TS. Casos graves: creatinina, transaminases, bilirrubinas, hemocultura, Raio-x de trax e abdome; 4. Ocitocina + antibitico (4 h antes do esvaziamento); 5. Ampicilina 1 g EV 6/6H + Gentamicina 240 mg/dia + Metronidazol 500 mg EV 8/8 h. 6. Curetagem, at sendo possvel necessidade de histerectomia (infeco uterina macia, abscesso plvico ou falha de tratamento). Na alta hospitalar 1. Sulfato ferroso VO; 2. Evitar relaes sexuais at o fim do sangramento e evitar duchas ou tampes vaginais pelo risco de infeco; 3. Retorno para reviso em 30 dias na UBS; 4. Recomenda-se intervalo de pelo menos 3 meses para prxima gestao e uso de cido flico neste perodo.

Legislao do abortamento no Brasil


Aceito em 2 situaes (Art. 128 do Cdigo Penal). 1. Se no h outro meio de salvar a vida da me; 2. Se a gravidez resultar de estupro e o aborto precedido do consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal.

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Prenhez Ectpica
Definio
a gravidez ectpica quando o ovo (blastocisto) se implanta fora do tero (endomtrio), e ela pode ocorrer nas tubas uterinas, ovrio e na cavidade abdominal.

Incidncia
A prevalncia 0,3 a 1% de todas as gestaes; Mais frequente em mulheres com idade acima de 30 anos e nas que j conceberam anteriormente, esse grupo representa 80-90% dos casos; Mesmo em grandes centros, a prenhez ectpica pode ser considerada a terceira causa mais frequente de bito materno; Nos EUA considerado um problema de sade pblica, sendo a primeira causa de mortalidade materna no primeiro trimestre de gravidez; A localizao mais frequente na trompa uterina que chamada de prenhez tubria.

Formas de apresentao e localizaes


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Fmbrica (4,6%); Ampular (> 85%); stmica (12,1%); Intersticial (1-3%); Ovariana (1-2%); Cervical (0,2%); Abdominal (< 1%); Ligamento Largo.

Etiologia
Quando o trnsito do ovo para o tero for lentificado, obstrudo ou sua capacidade de implantao for antecipada tem um risco da ocorrncia de prenhez ectpica.

Patognese
Tudo que embargue, mecanicamente, ou alongue o trnsito do ovo para a cavidade uterina pode ser causa de prenhez ectpica, so mais comuns: Doena inflamatria plvica: principalmente salpingites e endossalpinges, principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae; Endometriose; Cirurgias anteriores: plsticas, ligaduras tubrias, uteropexias e abortamentos provocados; Hipertransmigraes (externa e interna): transito lento favorecendo a implantao antes da chegada cavidade uterina. Externa quando a migrao do ovo vai de um lado ao outro, mas seguindo a via abdominal (extra-uterina); interna quando a migrao do ovo corre de uma trompa para a trompa oposta (casos com ovarectomia sem salpingectomia); DIU;
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Fertilizao in vitro combinada ovulao induzida.

Fatores de risco
Raa negra; Gravidez ectpica anterior; Tabagismo; 1 intercurso sexual com menos de 18 anos; Falha anticoncepcional; Cesariana anterior; Uso de ACO com progestognio exclusivamente.

Formas de apresentao: clnica e evoluo


Prenhez ovariana Representa menos de 2% dos casos, a implantao pode ser superficial (ovo permanece na periferia da gnada) ou profunda (fecundao ocorre no prprio folculo, antes da postura, ficando o ovo circundado pela gnada). A prenhez ovariana pode evoluir com: Rotura precoce com passagem do ovo p/ cavidade peritoneal, levando a hemorragia no grave; Ovo pode permanece in situ, envolvido por cogulo sanguneo (mola ovrica); Pode haver a reabsoro total do mesmo; Porm a continuao da gravidez at viabilidade fetal (extremamente raro). Prenhez cervical a implantao do ovo no canal cervical, representa a forma menos comum de prenhez ectpica; Cursa com sangramento vaginal indolor e ao exame fsico observa-se colo alargado ou distendido hiperemiado ou ciantico. Raro ultrapassar 20 semanas de gestao, porque quase sempre necessita de interveno cirrgica devido ao sagramento. Prenhez abdominal O ovo implanta-se em qualquer ponto do abdome e nos diferentes rgos que o peritnio visceral reveste. A gestao pode evoluir com morte ovular precoce com reabsoro ou at mesmo ao crescimento e maturao at o termo, apesar de 50% evoluem para morte fetal ou morte a partir do 4 ms, isso ocorre devido s ms condies de irrigao sangunea nos locais onde ocorre a nidao. Prenhez tubria responsvel por 95-98% dos casos de prenhez ectpica, sendo mais frequentemente ampular e em seguida stmica. Na gravidez ectpica esta ampular ou stmico, ocorrem todas as modificaes da gravidez normal, inclusivamente as modificaes da vulva e da vagina. A tuba uterina se divide nos seguintes segmentos de proximal a distal:
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Interstcio; stimo; Ampola; Infundbulo; Frimbras.

Sintomas clssicos de gravidez ectpica so: Dor abdominal Amenorria; Sangramento vaginal. Possveis evolues: Rotura tubria: o ovo esta localizado no istmo e ocorre intensa hemorragia interna; Abortamento: quando o ovo tem localizao ampular, ocorrendo queda dele na cavidade abdominal, causando hemorragia intracavitria discreta; Evoluo aguda: Representa 30% dos casos de prenhez tubria, geralmente a localizao stmica, ocorrendo normalmente nas primeiras semanas de maneira espontnea. A rotura se associa a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilaca ou hipogstrio, com choque hipovolmico. Pode ocorrer dor cervical, escapular ou no ombro pela irritao do nervo frnico (sinal de Laffon). O abdome torna-se doloroso palpao, podendo ter uma massa abdominal no local da rotura ou equimose periumbilical (sinal de Cullen). O sangramento vaginal esta presente na maioria dos casos e ocorre pela interrupo do suporte hormonal ao endomtrio aps a rotura da tuba, e ele pode ser escasso e escurecido, intermitente ou contnuo. Ao exame ginecolgico, existe dor e desconforto mobilizao do colo uterino e abaulamento do fundo de saco de Douglas (sinal de Proust). Esse abaulamento resultado do sangue acumulado no fundo de saco posterior, levando a sensao de peso em reto e bexiga, dor evacuao e mico (hematocele de Douglas). Para investigao de sangramento na suspeita de gravidez ectpica pode ser feita a culdocentese. Evoluo subaguda: Representa 70% dos casos de prenhez tubria, geralmente na poro ampular. Nesses casos no ocorre rotura tubria, mas sim a separao parcial do trofoblasto e da placenta decorrente da distenso da trompa, a separao incompleta j que o trofoblasto fica aderido camada muscular da trompa provocando hemorragia intraperitoneal persistente. Sintomas: nuseas, vmitos, distenso abdominal, abdome doloroso palpao, leucocitose e estado subfebril. Dor mobilizao do colo e presso do fundo de saco.
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Critrios de diagnstico
Deve ser suspeitada em toda paciente que apresente dor plvica aguda com histria de atraso ou irregularidade menstrual; -hcg plasmtico positivo; USG transvaginal: ausncia de saco gestacional, pseudo saco gestacional, massa complexa anexial com lquido livre na cavidade peritoneal; Culdocentese; Progesterona srica Doppler: patologia ovariana neovascularizao; Laparoscopia ou laparotomia.

Conduta na prenhez ectpica


Controle rigoroso dos sinais vitais maternos; Hemograma, TAP, KPTT e TS; Prenhez ectpica ntegra: laparoscopia, laparotomia ou tratamento medicamentoso (Methotrexate); Prenhez ectpica rota: laparotomia.

Indicao Methotrexate (50 mg IM dose nica):


Paciente sem abdome agudo; Gestao inicial (< 6 sem); Dimetro do saco gestacional inferior a 3,5 cm; Ausncia de BCF.

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Doena Trofoblstica Gestacional (DTG)


Introduo
A DTG ocorre em cerca de 1 para cada 10 mil gestaes; definida como o surgimento da proliferao anormal do trofoblasto, que se apresenta por blastomas originrios do tecido de revestimento das vilosidades corinicas, sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto. So tumores produtores de gonadotrofinas. uma das neoplasias mais curveis, mesmo em formas avanadas.

Classificao
Mola hidatiforme. Corioadenoma Destruens. Coriocarcinoma. Tumor trofoblstico do stio placentrio. Mola completa Mola incompleta Mola invasora (corioadenoma destruens) Coriocarcionma Tumor trofoblstico do stio placentrio.

Benigna: Mola Hidatiforme Maligna: Tumor trofoblstico gestacional

Fatores de risco
Idade maior que 40 anos; Intervalo interpartal curto; Sndrome de ovrios policsticos; Abortamentos prvios; Mola hidatiforme anterior; Inseminao artificial; Tabagismo; Uso de ACO.

Fatores de proteo
Gestao anterior normal.

Mola hidatiforme
Conceito: ocorre degenerao hidrpica das vilosidades corinicas associado a hiperplasia dos elementos trofoblsticos; uma condio benigna; Possui maior incidncia no oriente, populao pobre, desnutridos e mulheres acima dos 40 anos; Ocorre em 2/3 das gestaes anembrionadas;

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Pode ser de dois tipos: Parcial; Total (ou Completa). Mola parcial Representa 75% das gestaes molares; Nesse caso verifica-se a existncia de feto e/ou mnio; Caritipo triploide o mais frequentemente encontrado: 2n de origem paterna e 1n de procedncia materna, 69XXY, 69XXX, 69XYY. Mola completa. Representa 25% das gestaes molares; Caracteriza-se pela eliminao de grandes vesculas e pela ausncia de feto e/ou mnio; Em relao a gentica a mola sempre tem um caritipo diplide e todos os cromossomos so de origem paterna, ou seja, apresentam natureza androgentica; 96% das vezes ela homozigtica: caritipo 46XX (fertilizao de vulo por um espermatozoide 23X que por duplicao do genoma da origem a um embrio com cromossomo totalmente de origem paterna, fenmeno esse chamado de andrognese); 4% heterozigtica. Caritipo 46XY (fertilizao do vulo por dois espermatozoides distintos, 23X e 23Y, possui um risco de 20% de evoluo para tumores agressivos). Quadro clnico Gestose: nuseas e vmitos; Toxemia gravdica: hipertenso arterial, edema, proteinria, se aparecer antes das 24 semanas, sugere mola hidatiforme; Hemorragia intermitente, com aumento de volume de forma gradual levando a anemia; Corrimento sanguinolento abundante; Existe a emisso de vesculas que considerado um sinal patognomnico da doena; tero em sanfona: tero cresce pelas hidtides, vai contraindo e diminuindo, at expulsar o contedo e parar de sangrar. DIAGNSTICO -hcg maior que 100.000 UI sugerem mola hidatiforme; USG do 1trimestre. Difcil diagnstico: mola incompleta, presena de embrio; USG do 2 trimestre. Vesculas, imagem em favo de mel (ou flocos de neve), cistos tecalutenicos maiores que 5 cm; Corioadenoma destruens. Evoluo em 16% dos casos. Coriocarcinoma. Evoluo em 2,5% dos casos.

Corioadenoma destruens (mola invasiva)


Corresponde a 70-90% dos casos de tumor trofoblstico gestacional; Ele invade a parede miometrial e produz metstase, mas mantm histologicamente a estrutura vilositria o que diferencia ele do coriocarcinoma;
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Pode regredir espontaneamente. Raro. Quase todos iniciam como mola hidatiforme. Mas pode se originar de gravidez normal, ectpica, molar e abortamento.

Coriocarcinoma
a forma maligna da doena trofoblstica e representa 10-30% dos casos de tumor trofoblstico gestacional; Origem de qualquer tipo de gestao prvia (normal, ectpica ou molar); Em geral toma todo o tero invadindo peritnio; Histologicamente no h vilosidades, sendo notados trofoblastos anaplsicos; No diagnstico a maioria apresenta metstase hematognica para: 1. Pulmes; 2. Vagina; 3. Crebro; 4. Fgado. Quadro clnico: 1. Histria de gravidez recente principalmente molar com sangramento persistente; 2. O tero encontra-se aumentado; 3. -hcg aumentado.

TUMOR TROFOBLSTICO DO STIO PLACENTRIO


um tumor raro que compromete o tero, endomtrio e miomtrio; Pode ser benigno ou maligno; constitudo de clulas intermedirias do citotrofoblasto, com presena de clulas produtoras de gonadotrofinas e prolactina; Ele se desenvolve no local de implantao placentria anos aps uma gravidez a termo que representa a maior parte dos casos, ou tambm nos casos de gestao molar ou abortamento; Diagnstico: 1. Longo tempo aps ltima gestao 2. -hcg baixo. Suspeita: 1. Sangramento atpico; 2. Gestao anterior de longa data; 3. USG com contedo uterino atpico, espessamento do endomtrio. Para os casos de tumor trofoblstico do stio placentrio devem ser solicitados. 1. USG; 2. -hcg; 3. Raio-X de trax; 4. Hemograma; 5. T3, T4, TSH; 6. TGO, TGP e creatinina; Tratamento: esvaziamento uterino, e envio do material para antomo patolgico.
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