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Medicina - FAG
Definio abortamento
OMS/FIGO: O abortamento definido como a interrupo da gestao antes de 20-22 semanas completas, com concepto pesando menos de 500 gramas. MEDICINA LEGAL: indispensvel o dolo, a inteno consciente e livre de eliminar o concepto. necessria a morte ocorrida in tero ou aps a expulso, como consequncia da imaturidade. Peso e idade do concepto no importam, diferindo as definies obsttrica e mdicolegal. A expulso do ovo pode no ocorrer. Fundamental determinar-lhe a morte, o que vem a ser sinnimo de interromper a gravidez.
Incidncia
Sub-clnico: quando ocorre antes da prxima falha menstrual, possui uma incidncia de 50%; Clnico: quando ocorre aps gravidez confirmada pela dosagem do -hcg e/ou USG, possui uma incidncia de 15 a 20%; Alteraes cromossmicas: ocorrem com menos de 10 semanas e acontece por uma seleo natural.
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Aborto completo: Conceito: pequeno sangramento pelo OCE, tero contrado no exame bi manual, colo fechado; USG: mostrando cavidade uterina vazia. Aborto retido: Conceito: sangramento discreto intermitente ou ausente, colo fechado, tero menor que o esperado para a IG; USG: saco gestacional ntegro, e ausncia de BCF. Aborto sptico: Conceito: Sangramento transvaginal, colo aberto, febre sem outras causas e secreo purulenta ou ftida, com hipersensibilidade abdominal, uterina e anexial.
Patogenia
A hemorragia na decdua basal leva a necrose tecidual que funciona como foco irritante que estimula as contraes miometriais que determinam maior descolamento placentrio.
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Fatores de Risco
Idade materna avanada; Uso de lcool; Uso de gs anestsico; Uso excessivo de cafena; Tabagismo; Uso de cocana; Nova gestao aps 3 a 6 meses do parto anterior; Uso de DIU; Medicaes: misoprostol, retinides, metotrexate, AINE; Mltiplos abortamentos provocados prvios; Abortamento espontneo prvio.
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esvaziamento uterino, e se houver manipulao da cavidade uterina administra-se antibioticoterapia profiltica. Deve-se prescrever imunoglobulina anti-Rh (Matergan 1 ampola IM), para prevenir aloimunizao em pacientes Rh negativo. Abortamento completo Caracteriza-se pela expulso espontnea e total do feto e dos anexos, que clinicamente se caracteriza pela parada ou diminuio sbita do sangramento e das clicas, sendo mais frequente antes da 8 semana de gestao. No exame ginecolgico, ao toque o tero encontra-se contrado e pequeno para a idade gestacional, e o colo, fechado na maioria das vezes. Se questionada a mulher refere eliminao de material amorfo pela vagina. Na ultrassonografia, observam-se imagens compatveis com cogulos. O mdico deve encaminhar a paciente para acompanhamento ambulatorial, e nas gestantes Rh negativo, deve-se administrar a imunoglobulina anti-Rh. Abortamento incompleto Dois quadros clnicos so compatveis: abortamento incompleto com colo fechado e abortamento incompleto com colo aberto. Pode caracteriza-se pela presena de material ovular no exame fsico ginecolgico e o colo aberto com sangramento e clicas moderadas sendo chamado de abortamento em curso; em outro caso pode ocorrer expulso espontnea do feto e dos anexos, que clinicamente se caracteriza pela parada ou diminuio sbita do sangramento e das clicas, sendo o diagnstico feito exclusivamente pelo encontro de restos ovulares na ultrassonografia. Em ambos os casos o tero menor do que o esperado para a idade gestacional e a conduta deve ser o esvaziamento uterino. A dosagem de -hcg costuma ser negativa. Na ultrassonografia, observam-se ecos endometriais amorfos e mal definidos. Resumo na conduta de abortamento inevitvel, completo e incompleto Internar e estabilizar os sinais vitais; Solicitar HMG, VDRL, TS e USG transvaginal; Se Hb < 7 ou VG < 21, transfundir concentrado(s) de hemcias; Se Rh negativo, Matergan 1 ampola IM; Curetagem (exceto no aborto completo); Se IG > 12 sem: SG 5% 500 ml + ocitocina 20 U EV 20 gotas/min (antes do procedimento).
Abortamento retido Definido pela interrupo da gravidez com reteno do ovo morto por perodo prolongado, caracterizando-se por regresso dos sintomas da gravidez, exceto pela amenorria persistente. O volume uterino se estabiliza ou involui. Na ultrassonografia, visualiza-se irregularidade do saco gestacional, alteraes da vescula vitelnica e ausncia dos BCF. Deve repetir o exame 15 dias aps a realizao do primeiro para confirmar o diagnstico.
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Conduta: 1. Solicitar hemograma, fibrinognio, KPTT, TAP e TS; 2. Se < 12 sem: curetagem, se > 12 sem: macroinduo iniciar 20 U ocitocina + 500 ml SG5%, acrescentando 10 U a cada 100 ml de soro infundido, at obter contraes eficazes; 3. Misoprostol: 100 mcg (4 comprimidos de 25 mcg) via vaginal 6/6 h; 4. Pode-se esperar eliminao do concepto at 15 dias (manuseio conservador ambulatorial); 5. Ou seja, o tratamento consiste no esvaziamento uterino. Aborto sptico uma complicao do abortamento incompleto, associada frequentemente manipulao da cavidade uterina em tentativas de provocar o abortamento. Inicia-se pela endometrite e se no tratado adequadamente, pode progredir para peritonite, choque sptico, insuficincia renal, coagulopatia, sndrome do sofrimento respiratrio e morte materna. Na ultrassonografia, observam-se imagens de restos ovulares e/ou de colees purulentas no fundo de saco de Douglas. Conduta: 1. Internao hospitalar; 2. Controle rigoroso de SSVV e dbito urinrio; 3. Solicitar HMG, TAP e KPTT, PU, TS. Casos graves: creatinina, transaminases, bilirrubinas, hemocultura, Raio-x de trax e abdome; 4. Ocitocina + antibitico (4 h antes do esvaziamento); 5. Ampicilina 1 g EV 6/6H + Gentamicina 240 mg/dia + Metronidazol 500 mg EV 8/8 h. 6. Curetagem, at sendo possvel necessidade de histerectomia (infeco uterina macia, abscesso plvico ou falha de tratamento). Na alta hospitalar 1. Sulfato ferroso VO; 2. Evitar relaes sexuais at o fim do sangramento e evitar duchas ou tampes vaginais pelo risco de infeco; 3. Retorno para reviso em 30 dias na UBS; 4. Recomenda-se intervalo de pelo menos 3 meses para prxima gestao e uso de cido flico neste perodo.
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Prenhez Ectpica
Definio
a gravidez ectpica quando o ovo (blastocisto) se implanta fora do tero (endomtrio), e ela pode ocorrer nas tubas uterinas, ovrio e na cavidade abdominal.
Incidncia
A prevalncia 0,3 a 1% de todas as gestaes; Mais frequente em mulheres com idade acima de 30 anos e nas que j conceberam anteriormente, esse grupo representa 80-90% dos casos; Mesmo em grandes centros, a prenhez ectpica pode ser considerada a terceira causa mais frequente de bito materno; Nos EUA considerado um problema de sade pblica, sendo a primeira causa de mortalidade materna no primeiro trimestre de gravidez; A localizao mais frequente na trompa uterina que chamada de prenhez tubria.
Etiologia
Quando o trnsito do ovo para o tero for lentificado, obstrudo ou sua capacidade de implantao for antecipada tem um risco da ocorrncia de prenhez ectpica.
Patognese
Tudo que embargue, mecanicamente, ou alongue o trnsito do ovo para a cavidade uterina pode ser causa de prenhez ectpica, so mais comuns: Doena inflamatria plvica: principalmente salpingites e endossalpinges, principalmente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae; Endometriose; Cirurgias anteriores: plsticas, ligaduras tubrias, uteropexias e abortamentos provocados; Hipertransmigraes (externa e interna): transito lento favorecendo a implantao antes da chegada cavidade uterina. Externa quando a migrao do ovo vai de um lado ao outro, mas seguindo a via abdominal (extra-uterina); interna quando a migrao do ovo corre de uma trompa para a trompa oposta (casos com ovarectomia sem salpingectomia); DIU;
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Fatores de risco
Raa negra; Gravidez ectpica anterior; Tabagismo; 1 intercurso sexual com menos de 18 anos; Falha anticoncepcional; Cesariana anterior; Uso de ACO com progestognio exclusivamente.
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Sintomas clssicos de gravidez ectpica so: Dor abdominal Amenorria; Sangramento vaginal. Possveis evolues: Rotura tubria: o ovo esta localizado no istmo e ocorre intensa hemorragia interna; Abortamento: quando o ovo tem localizao ampular, ocorrendo queda dele na cavidade abdominal, causando hemorragia intracavitria discreta; Evoluo aguda: Representa 30% dos casos de prenhez tubria, geralmente a localizao stmica, ocorrendo normalmente nas primeiras semanas de maneira espontnea. A rotura se associa a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilaca ou hipogstrio, com choque hipovolmico. Pode ocorrer dor cervical, escapular ou no ombro pela irritao do nervo frnico (sinal de Laffon). O abdome torna-se doloroso palpao, podendo ter uma massa abdominal no local da rotura ou equimose periumbilical (sinal de Cullen). O sangramento vaginal esta presente na maioria dos casos e ocorre pela interrupo do suporte hormonal ao endomtrio aps a rotura da tuba, e ele pode ser escasso e escurecido, intermitente ou contnuo. Ao exame ginecolgico, existe dor e desconforto mobilizao do colo uterino e abaulamento do fundo de saco de Douglas (sinal de Proust). Esse abaulamento resultado do sangue acumulado no fundo de saco posterior, levando a sensao de peso em reto e bexiga, dor evacuao e mico (hematocele de Douglas). Para investigao de sangramento na suspeita de gravidez ectpica pode ser feita a culdocentese. Evoluo subaguda: Representa 70% dos casos de prenhez tubria, geralmente na poro ampular. Nesses casos no ocorre rotura tubria, mas sim a separao parcial do trofoblasto e da placenta decorrente da distenso da trompa, a separao incompleta j que o trofoblasto fica aderido camada muscular da trompa provocando hemorragia intraperitoneal persistente. Sintomas: nuseas, vmitos, distenso abdominal, abdome doloroso palpao, leucocitose e estado subfebril. Dor mobilizao do colo e presso do fundo de saco.
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Critrios de diagnstico
Deve ser suspeitada em toda paciente que apresente dor plvica aguda com histria de atraso ou irregularidade menstrual; -hcg plasmtico positivo; USG transvaginal: ausncia de saco gestacional, pseudo saco gestacional, massa complexa anexial com lquido livre na cavidade peritoneal; Culdocentese; Progesterona srica Doppler: patologia ovariana neovascularizao; Laparoscopia ou laparotomia.
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Classificao
Mola hidatiforme. Corioadenoma Destruens. Coriocarcinoma. Tumor trofoblstico do stio placentrio. Mola completa Mola incompleta Mola invasora (corioadenoma destruens) Coriocarcionma Tumor trofoblstico do stio placentrio.
Fatores de risco
Idade maior que 40 anos; Intervalo interpartal curto; Sndrome de ovrios policsticos; Abortamentos prvios; Mola hidatiforme anterior; Inseminao artificial; Tabagismo; Uso de ACO.
Fatores de proteo
Gestao anterior normal.
Mola hidatiforme
Conceito: ocorre degenerao hidrpica das vilosidades corinicas associado a hiperplasia dos elementos trofoblsticos; uma condio benigna; Possui maior incidncia no oriente, populao pobre, desnutridos e mulheres acima dos 40 anos; Ocorre em 2/3 das gestaes anembrionadas;
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Pode ser de dois tipos: Parcial; Total (ou Completa). Mola parcial Representa 75% das gestaes molares; Nesse caso verifica-se a existncia de feto e/ou mnio; Caritipo triploide o mais frequentemente encontrado: 2n de origem paterna e 1n de procedncia materna, 69XXY, 69XXX, 69XYY. Mola completa. Representa 25% das gestaes molares; Caracteriza-se pela eliminao de grandes vesculas e pela ausncia de feto e/ou mnio; Em relao a gentica a mola sempre tem um caritipo diplide e todos os cromossomos so de origem paterna, ou seja, apresentam natureza androgentica; 96% das vezes ela homozigtica: caritipo 46XX (fertilizao de vulo por um espermatozoide 23X que por duplicao do genoma da origem a um embrio com cromossomo totalmente de origem paterna, fenmeno esse chamado de andrognese); 4% heterozigtica. Caritipo 46XY (fertilizao do vulo por dois espermatozoides distintos, 23X e 23Y, possui um risco de 20% de evoluo para tumores agressivos). Quadro clnico Gestose: nuseas e vmitos; Toxemia gravdica: hipertenso arterial, edema, proteinria, se aparecer antes das 24 semanas, sugere mola hidatiforme; Hemorragia intermitente, com aumento de volume de forma gradual levando a anemia; Corrimento sanguinolento abundante; Existe a emisso de vesculas que considerado um sinal patognomnico da doena; tero em sanfona: tero cresce pelas hidtides, vai contraindo e diminuindo, at expulsar o contedo e parar de sangrar. DIAGNSTICO -hcg maior que 100.000 UI sugerem mola hidatiforme; USG do 1trimestre. Difcil diagnstico: mola incompleta, presena de embrio; USG do 2 trimestre. Vesculas, imagem em favo de mel (ou flocos de neve), cistos tecalutenicos maiores que 5 cm; Corioadenoma destruens. Evoluo em 16% dos casos. Coriocarcinoma. Evoluo em 2,5% dos casos.
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Pode regredir espontaneamente. Raro. Quase todos iniciam como mola hidatiforme. Mas pode se originar de gravidez normal, ectpica, molar e abortamento.
Coriocarcinoma
a forma maligna da doena trofoblstica e representa 10-30% dos casos de tumor trofoblstico gestacional; Origem de qualquer tipo de gestao prvia (normal, ectpica ou molar); Em geral toma todo o tero invadindo peritnio; Histologicamente no h vilosidades, sendo notados trofoblastos anaplsicos; No diagnstico a maioria apresenta metstase hematognica para: 1. Pulmes; 2. Vagina; 3. Crebro; 4. Fgado. Quadro clnico: 1. Histria de gravidez recente principalmente molar com sangramento persistente; 2. O tero encontra-se aumentado; 3. -hcg aumentado.