ANEMII

Conf.Dr. Smaranda Arghirescu

Universitatea de Medicina si Farmacie Victor Babes Timisoara, Romania

Definiie
Stare patologic caracterizat prin scderea cu mai mult de 10% sau >2 DS a concentraiei de Hb pe unitatea de volum (sub valorile normale pentru vrsta i sexul respectiv) la care se asociaz scderea Ht i a numrului de eritrocite (H) Practic: -Hb=unitatea funcional a eritrocitului -Hb=anemie chiar dac H=normal; Ht=normal

Cifrele de Hb definitorii pentru diagnosticul anemiilor la diferite etape de vrst

Hb (g/100ml) Nou-nscut la termen <48 ore 2-7 zile 2-3 luni Nou-nscut prematur <48 ore 2-7 zile 2-3 luni Sugar i mica copilrie Precolar colar <16 <14,5 <11 <14 <13,5 <9-10 <11 <11,5 <12 <12 <12,5 <12 <13

Pubertate -fete -biei

Adolescen -fete -biei

 Exist un echilibru ntre formarea hematiilor i distrucia lor Hipoxia de la nivelul esuturilor stimuleaz producia de eritropoetin care stimuleaz producia de hematii Cnd scade producia de H sau crete distrucia de H apare anemia

Clasificarea anemiilor

Pe baza criteriului etiopatogenic anemiile se clasific n:

I. Anemii determinate de scderea produciei eritrocitare II. Anemii determinate de excesul de distrucie sau pierderi eritrocitare

I. Anemii determinate de scderea produciei eritrocitare A. tulburare a proliferrii i diferenierii celulelor stem a). multipotente -anemie aplastic i hipoplastic b). unipotente -boli renale cronice -hipotiroidie -infecii cronice -malnutriie proteic

 B. tulburare a proliferrii i maturrii celulelor cu eritropoiez ineficient a) anomalie a sintezei de ADN cu tulburarea maturrii nucleare -deficit de vitamina B 12 -deficit de acid folic -deficit de thiamin b) anomalie a maturrii citoplasmatice -deficit de sintez a hemului prin: -deficit de fier *anemie feriprin *anemie sideroblastic -deficit porfirinic *porfirie *intoxicaie cu Pb - deficit de sintez a globinei *talasemie

c). mecanism complex: -anemie diseritropoietic -anemii mieloftizice (leucemie, cancer metastazat, etc) -anemii nutriionale -anemia din osteopetroz -mielofibroz -anemia din deficitul sever de vitamina D

II. Anemii determinate de excesul de distrucie sau pierderi eritrocitare

A. Anemii hemolitice, prin: a). anomalii intrinseci -defeciuni de membran -hemoglobinopatii -enzimopatii eritrocitare b). anomalii extrinseci -imunologice -prin agresiune toxic, infecioas, parazitar -prin agresiune mecanic -prin agresiune fizic -prin hiperconsum B. Anemii prin exces de pierderi (anemii posthemoragice)

Pe baza criteriului morfologic anemiile se clasific n:

1. Anemii macrocitare: -megaloblastice anemie prin deficit de vit. B12 anemie prin deficit de acid folic anemia din afeciunile hepatice anemia din hipotiroidie

-nemegaloblastice

2. Anemii normocitare: -anemii hemolitice -anemia posthemoragic acut -anemia cu insuficien medular. 3. Anemii microcitare: -anemia feripriv -sindroamele talasemice -anemii care rspund la piridoxin.

n funcie de capacitatea de regenerare al eritroblatilor, anemiile se clasific n: n:

1. Anemii aregenerative: -prin stimulare medular insuficient anemii din afeciuni renale cronice anemii din endocrinopatii anemii din infeciile cronice -prin rspuns medular insuficient anemii aplastice anemii mieloftizice 2. Anemii regenerative: -cu eritropoiez eficient anemii hemolitice anemia posthemoragic acut -cu eritropoiez ineficient sindroame talasemice anemii prin deficit de vit. B12 i acid folic

Simptomatologie
Paloarea (palme, plante, pavilion ureche) + mucoase (conjunctive, pat unghial) Uneori exist anemie fr paloare Exist paloare fr anemie (mixedem, SN, GNA, colaps, lipotimie, sincop etc.)

Paloare Localizat i/sau circumscris

Generalizat

Tulburare de circulaie local

Reducere a Hb circulante

Tulburare a circulaiei periferice

Infiltraie edematoas

Spasm vascular

Embolie

Anemie

oc, colaps (hemoragic, hipovolemic, anafilactic, septic)

Lipotimie (ortostatic, traumatic)

Boli renale (glomerulonefrit, pielonefrit, s.nefrotic)

Tromboz Tulburri de ritm cardiac (s.AdamStockes, bloc atrioventricular gr.III, tahicardie paroxistic supraventricular) Infecii severe (septicemie, meningit, encefalit)

Mixedem, s.nefrotic

Diagnosticul anemiilor
I.Etapa clinic anamneza (cazuri similare n familie, consum de carne, ou, episoade de icter, prematuritate, genelaritate, episoade diareice trenante) Paloare ca hrtia anemie feripriv sau posthemoragic Tenta icteric + febr + splenomegalie anemie hemolitic Paloare + sd.purpuric i infecios anemie aplastic

II.Etapa de confirmare diagnostic Hb, H, Ht Indici eritrocitari (VEM, HEM, CHEM) Frotiu de snge periferic Cauze: sideremie, CLF, CTF, Bi (direct i indirect), Coombs i proba terapeutic

Principii de tratament
Dac nu e urgen, nu se ncepe tratament pn la gsirea diagnosticului n urgene (anemia posthemoragic, anemia hemolitic) investigaiile se fac dup ce starea de gravitate a trecut (1 sptmn) Tratamentul etiologic este indicat: -fier n anemia feripriv -B12 + acid folic n anemia megaloblastic Tratament patogenetic se indic dac nu avem tratament etiologic (corticoterapie/ imunosupresoare n anemiile hemolitice imunologice; andogenoterapie + transplant medular n anemiile aplastice)

Anemia feripriv
Face parte din anemiile careniale sau nutriionale care au ca forme clinice: -anemia feripriv -anemia megaloblastic (deficit de acid folic + B12) -anemia din carena proteic (marasm, Kvasiorkor) -anemia din deficit de vitamin C -anemia din deficit de vitamin E -anemia din deficit de vitamin B6 -anemia din deficit de Cu, Co, Zn

Definiie
Anemia caracterizat de: -hipocromie (CHEM <30%, HEM <25g) -hiposideremie (Fe seric <60g/100ml) -sideropenie (Fe medular absent sau ) reprezint 80-90% din anemiile careniale cea mai frecvent la sugar i copil

Etiopatogenie
Copilria se caracterizeaz prin: -necesar crescut de Fe -aport sczut de Fe (alimente lactate) -laptele de vac are jumtate din coninutul de Fe al laptelui de mam -absorbia Fe din lapte = 49% vac= 10% -necesarul de Fe = 0,3-1mg/kg/zi

Cauzele carenei de Fier

1.Epuizare rapid a unor rezerve cantitativ reduse: -prematuritate -gemelaritate -caren de fier matern -transfuzie feto-matern -transfuzie feto-fetal -melena intrauterin 2.Aport redus (regim lactat sau lacto-finos prelungit, diversificare incorect, refuzul proteinelor animale n alimentaie)

3.Pierdere crescut prin: -hemoragie cronic (hernie hiatal, polipoz digestiv, parazitoz intestinal, menstre abundente, diverticul Meckel, ulcer gastroduodenal, duplicaii intestinale, epistaxis) -hemosiderinurie -pierdere intestinal selectiv de fier sd. Hoard -exudaie proteic: gastroenteropatie exudativ, sd. nefrotic, diatez exudativ, arsuri -recoltri excesive

 La vrsta de N-N principalele cauze ale anemiilor posthemoragice sunt: -placentare hemoragie eritroplacentar hemoragie retroplacentar placent praevia transfuzie feto-matern transfuzie feto-fetal -ombilicale ruptur de cordon ombilical ligatur defectuoas postexangvinotransfuzie -de cauz postneonatal hemoragie digestiv hemoragie pulmonar hemoragie genital hemoragie nazal

4.Tulburare de absorbie i digestie -global aclorhidrie gastrit atrofic celiakie mucoviscidoz parazitoze intestinale intoleran la dizaharide alte cauze de boli diareice -selectiv boala Riley 5.Necesar crescut -prematuritate -dismaturitate -gemelaritate -pubertate -malformaie cardiac cianogen

Tablou clinic
Semne de anemie (paloare, fatigabilitate, apetit capricios, palpitaii, dispnee) -apar la cteva luni laten -10-15% din cazuri splenomegalie uoar -semne de deficit de Fe (tulburri de cretere, trofice, tulburri digestive, tulburri neuropsihice, pseudomiopatie) -anomalii imune (frecvena a infeciilor)

Explorri
HL cu Hb; H= N; hipocromie Microcitoz, anulocite n semn de int Medulograma: -Fe medular sau absent -hiperplazie eritroblastic -sideroblati <10% -coloraie pentru Fe= fidel Biochimie -sideremie , CLF, CTF -saturaia transferinei <16% -feritina <10ng/ml (N= 30-140)

Forme clinice
Exist 3 grade de severitate
Investigaii Rezerve de fier Fier seric Capacitate total de fixare a Fe Coeficient de saturare a transferinei Raport concentraie hemoglobin/ nr.hematii Protoporfirina eritrocitar Feritina seric Caren prelatent Absente Normal Normal Normal Normal Crescut Sczut Caren latent Absente Sczut Crescut Sczut Normal Crescut Sczut Caren manifest Absente Sczut Crescut Sczut Sczut Crescut Sczut

Diagnostic pozitiv
Microcitoza (VEM <70-80fl) Hipocromie (HEM <27fl; CHEM <30%) Fe seric < 50g/100ml Proba terapeutic (Fe per os: 3mg/kg) la 7 zile criza reticulocitar, apoi crete Hb i Ht

Diagnostic diferenial
Se face cu: -anemia intrainfecioas -sindrom talasemic -anemia sideroblastic congenital dobndit (cancer, ARJ, intoxicaie cu Pb, alcool)

Criterii de diagnostic diferenial al anemiilor hipocrome

Tip de anemie Fier seric Sczut Normal/ crescut Capacitate total de fixare a Fe Crescut Normal Sczut Rezerve medulare de Fe Absent Normal/ crescut Crescute Sideroblati medulari Abseni Normali/ crescui Sczui Anemie feripriv Talasemie

Anemia bolilor inflamatorii Sczut cronice, boli maligne, colagenoze

Anemie sideroblastic congenital

Strile sideroacrestice/ idiopatice i secundare -intoxicaia cu Pb -secundar medicaiei anti TBC -boli de colagen -boli onco-hematologice

Crescut

Sczut

Crescute

Crescui (aspect inelar)

Crescute

Crescut

Sczut

Crescute

Tratament
1.Profilactic -prenatal alimentaie suplimentare de Fe la gravide anemice -intranatal ligatur tardiv a cordonului ombilical (cnd nceteaz pulsaiile) -postnatal alimentaie natural diversificare cnd? medicamente la cei cu caren sever

2.Curativ a).etiologic (regimul alimentar, rezolvarea sngerrilor sau a bolilor digestive) b).transfuzia cu MER de evitat c).tratament cu Fe 4-6mg/kg/zi (max. 180mg/zi) n 3 doze + vitamina C 2-4 sptmni 6 sptmni -Fe se administreaz ntre mese per os -calea i.m. este de excepie (2-3 injecii/sptmn) doza Fe total= (Hbi-Hba)/100 x vol. snge x 3,5 x 1,5/ vol.snge -80ml/kg sau deficit Hb x G x 4 -transfuzia la Hb <4g% cu snge integral sau MER n doz de 20ml/kg/zi

Anemii megaloblastice
Cauze -deficit de B12 i mai frecvent acid folic

Necesarul de vit.B12 n copilrie (1,5/1000 calorii)

Vrsta 0-12 luni 1-3 ani 4-9 ani 10-14 ani Ug/zi 0,3 0,9 1,5 2

Necesarul de acid folic n copilrie Vrsta 0-6 luni 7-12 luni 1-12 ani pubertate Ug/zi 40-50 120 200 400

Etiologie
Deficitul de vitamina B12, excepional de rar n copilrie, este determinat de: -aport deficitar foarte rar -defect de absorbie -defect congenital (boala Imerslung, boala Colle) -deficit de factor intrinsec -competiie: botriocefaloz -boli digestive (stricturi, diverticul, ansa oarb) -tulburare de transport (boala Horrigan)

Deficitul de acid folic

inciden crescut la prematuri, dismaturi i gemeni, la care necesarul n acest factor este mrit. El este condiionat de: -regim carenial n acid folic (consum de lapte de capr) sau lipsa de activare a acidului folic prin hipovitaminoza C (anemia pernicioziform a sugarului alimentat exclusiv cu preparate de lapte praf sterilizate) -defect de absorbie (sindroame diareice trenante) -inactivare a acidului folic (citostatice, antifolice, anticonvulsivante, antimalarice de sintez) -necesar crescut (hemoliz, patologie malign) -cauz dismetabolic: aciduria orotic, sd.Lesch-

Tablou clinic
Paloare glbuie Spasticitate + tulburri de reflectivitate Tulburri sfincteriene i mentale

Diagnostic
n deficitul de vitamina B12 sunt prezente ca manifestri specifice: -concentraie seric de vitamina B12 sczut, sub 120pg/ml (normal: 160-1200pg/ml) -excreie crescut de acid metilmalonic urinar (normal 1-7mg/zi) -testul Schilling indic o excreie sub 7-8% a Co60 sau Co57 (normal: peste 10-30%) -rspuns reticulocitar dup administrarea timp de 7-10 zile de doze fiziologice de vitamin B12 (0,10,3 ug/zi)

 Deficitul de acid folic se caracterizeaz prin: -scderea acidului folic seric sub 3 ug/ml (normal: 3-11 ug/ml) -scderea folatului sangvin total sub 50 ng/ml (normal: 50-150 ng/ml snge) -creterea excreiei de acid formiminoglutamic (FIGLU) peste 17 mg/100ml -proba terapeutic cu doze fiziologice de acid folic de 0,05-0,1 mg/zi i.m. sau 0,125 mg/zi p.o. determin criz reticulocitar

Tratament
Tratamentul se efectueaz: -deficit de vitamin B12, cu vitamina B12 n doz de atac 100 ug/zi pn la obinerea crizei reticulocitare (aprox. 1 sptmn) apoi 100 ug de 2 ori pe sptmn pn la normalizarea tabloului hematologic (aprox. 1 lun), apoi 100 ug lunar pe toat durata persistenei cauzei, uneori pe perioada ntregii viei -n anemiile prin deficit de acid folic cu: acid folic n doz iniial de 10-15 mg/zi p.o. pn la corectarea anemiei, apoi n doz de 1-5 mg/zi p.o. pn la refacerea rezervelor i nlturarea cauzei deficitului

Anemiile aplastice i hipoplastice

Stri patologice caracterizate prin insuficien medular cantitativ citopenie aregenerativ

Etiologie
1.Factori chimici -medicamente (cloramfenicol, fenilbutazona, carbamazepin, citostatice, sruri de aur) -toxice (benzen, insecticide) 2.Factori fizici radiaii ionizante 3.Factori infecioi (VHC, VHB, EBV, HIV, rubeolic, rujeolic, brucella, microbacterii atipice) 4.Factori imunologici (LES, deficite imune) 5.Leucemie, limfom 6.Sd. Congenitale/ ereditare (diskeratoza congenital) 7.Factori necunoscui

Clinic
Debut insidios, astenie, paloare AAanemie; L , Tr (paloare, infecii, purpur simpl hemoragii) AHdoar semnele de anemie

Diagnostic
HL pancitopenie Medulograma: celularitate redus, predomin limfo-plasmo-monocite + Fe excesiv dar fr celule patologice

Criterii de severitate
HL -granulocite <0,5 x 109/l -Tr <20 x 109/l -Ret corectate <1% mduv: hipocelularitate sever sau moderat dar cu mai puin de 30% celule hematopoietice

Diagnostic pozitiv
2 criterii din snge periferic sau 1 criteriu medular

Forme clinice
Din grupa AH fac parte: -anemia Blackfan-Diamond -anemia hipoplastic asociat cu timom -eritroblastopenia tranzitorie acut Owen (din hemolizele cronice) i Gasser (postinfecioas). Din grupa AA amintim: -AA Fanconi -AA Estren-Dameshek -AA din diskeratoza congenital -AA toxic -hemoglobinuria paroxistic nocturn -AA idiopatic, cu o pondere de 50-90% din totalul anemiilor aplastice

Tratament
1.Substitutiv (MER; CUT) 2.Corticoterapie -Prednison 2mg/kg/zi (1-3 spt.) apoi doz de ntreinere (luni ani) -Puls-terapie Metilprednisolon 30-100mg/kg/zi timp de 3 tile (formule refractare) 3.Androgenoterapia (A.Fanconi) -oximetolone 3-6 mg/kh/zi oral -testosteron enantat 10-20mg/kg/spt. i.m. -metiltestosteron 1-2mg/kg/zi oral 4.Splenectomia pentru formele cu hipersplenism 5.Tratamentul imunosupresor (ALG sau ATG) 10-20 ng/kg Ciclosporin 10mg/kg -imunoglobulin i.v. 2g/kg urmat de 0,5g/kg bilunar total 6 luni 6.GM-CSF; IL3 7.Transplant allogen

Anemii hemolitice (AH)

Anemiile hemolitice
Definiie Anemii normocrome, normocitare generate de scurtarea duratei de via a eritrocitelor sub 18-20 zile Clinic -paloare / icter, hepatosplenomegalie -scaune i urini hipercrome

Anemiile hemolitice
Paraclinic -Hb , H , Ret -Bi I -mduv cu hiperplazie eritroblastic Clasificare 1.AH congenitale 2.AH dobndite

AH congenitale
(cauz intraeritrocitar) Microsferocitoza -boal familial congenital -anemie + spleno + icter -retard staturoponderal /litiaz biliar -microsferocite (frotiu), fragilitate osmotic -autohemoliz -tratament: splenectomie

AH congenitale (cauz intraeritrocitar)

Thalasemia major -boal autosomal recesiv; defect de sintez lan beta al Hb deficit Hb A1 -subicter + hepatospleno + anemie precoce -rezisten osmotic -Hb F (20-90%) / Hb A1

AH congenitale (cauz intraeritrocitar)

Thalasemia major tratament -transfuzie MER 2-3 U /4-6 spt.astfel nct Hb 10g% -Chelator de Fe (desferioxamin) se ncepe dup 10-15 U snge -transplant medular allogeneic

AH congenitale (cauz intraeritrocitar)

Deficit de G 6 PD -boal autosomal recesiv legat de cromozomul sexual -pusee hemolitice declanate de droguri oxidante (sulfamide, antipiretice), alimente, infecii -test Brewer, Sass + dozare G-6PD -evoluie favorabil (evit factori declanatori)

AH dobndite
(cauze extraeritrocitare) -majoritatea au mecanism imunologic -clinic: paloare icter, urini hipercrome -hepatospleno-facultativ -markerul imunologic: test Coombs i/ sau aglutinine i hemolizine eritrocitare la cald/ rece -Hb , H , Ret 60%, L , Tr , Bi I -fragilitate osmotic, autohemoliz N -mduv cu hiperplazie eritroblastic

AH dobndite
(cauze extraeritrocitare)
Forme clinice copil 1.Boala hemolitic a N-N -anticorpi materni activi mpotriva eritrocitelor N-N -apare n sistemul AB0, Rh, i rar n Kell 2.AH acut Lederer Brill 3.Sd.Evans (AH + trombocitopenie autoimun) 4.Hb uria paroxistic la rece 5.Boala aglutininelor reci

AH dobndite
(cauze extraeritrocitare)
Tratament -exsangvinotransfuzia (AH N-N) la Bi I >1518mg% -corticoterapia prednison 2-4mg/kg/zi -imunoglobulina i.v. 400-800mg/kg/doz -danazol 6-10mg/kg/zi -imunosupresie (ciclosporin, ciclofosfamid, vincristin) -plasmafereza